VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GAN 2016, Võ Tấn Đức Bộ môn chẩn đoán hình ảnh Đại học Y dược TP.HCM

Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan • Tầm soát: – Nguyên tắc: hình ảnh học và test huyết thanh – dễ đo đạc, phổ biến, – lập lại nhiều lần,

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ

BỆNH GAN

Võ Tấn Đức

Bộ môn chẩn đoán hình ảnh Đại học Y dược TP.HCM Email: duc.vt@umc.edu.vn

DÀN BÀI

1 GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

2 VAI TRÒ TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN

ĐOÁN UNG THƯ GAN

3 LÀM GÌ KHI PHÁT HiỆN TÌNH CỜ MỘT TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ

GiỚI THIỆU CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

trong chẩn đoán bệnh gan

3 CHT với chất tương phản đặc hiệu mô (gan-mật)

4 CHT đặc biệt: đàn hồi, tưới máu, phổ

Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan

• Tầm soát:

– Nguyên tắc:

hình ảnh học và test huyết thanh

– dễ đo đạc, phổ biến, – lập lại nhiều lần, ít xâm nhập, – dễ chấp nhận

» thầy thuốc và bệnh nhân

Chọn lựa đầu tiên

Vai trò các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư gan

Chẩn đoán

• Kết hợp

– Siêu âm (SA)

– X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

– Cộng hưởng từ (MRI)

– AFP

• Sinh thiết

• Siêu âm

– Là kỹ thuật chọn lựa đầu tiên theo dõi BN nguy cơ cao – SA với chất tương phản (contrast-enhanced ultrasound - CEUS): bắt tương phản mạnh trong u thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì cửa và thì muộn  phát hiện 91-96% u giàu tưới máu động mạch

– Hạn chế: mỗi lần tiêm tương phản chỉ khảo sát 1 tổn

thương và chưa được FDA công nhận (VN chưa có)

Chẩn đoán

• X quang cắt lớp điện toán (CT scan)

– Tổn thương giảm đậm độ trước tiêm – Bắt tương phản mạnh thì động mạch – Thải thuốc ở thì tĩnh mạch/ thì muộn

Chẩn đoán

Chẩn đoán MRI với chất tương phản đặc hiệu cho gan

 Khám phá đặc tính riêng tế bào HCC không có tb

Kupffer chức năng và tb gan bình thường (trừ HCC biệt hóa tốt) 2 nhóm:

– superparamagnetic iron oxide (SPIO)  đích là hệ võng-nội mô

– Tác nhân đặc hiệu tế bào gan  tb gan hấp thu và bài tiết qua mật

• Tăng độ chính xác: độ nhạy 81-94%, PPV 81-100%

• Đánh giá chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh

UT gan rất quan trọng, đóng vai trò quyết

định các chiến lược điều trị triệt để (RFA, PT cắt gan, ghép gan)

• Hiện nay, siêu âm: phát hiện tổn thương

• Tổn thương phát hiện qua siêu âm theo dõi cần được khảo sát thêm bằng XQCLĐT và/ hoặc MRI có tiêm tương phản

Chẩn đoán

• Hệ thống phân giai

đoạn theo Hội ung

thư gan lâm sàng

Làm gì khi phát hiện khối u gan

TSTCs

CT gan thì tĩnh mạch  nhiều nốt nhỏ đậm độ thấp, khả năng:

+ nang: đđ nước, bờ viền rõ

+ hemangioma: bắt TP dạng nốt ngoại vi / đm, lan dần vào trong

+ di căn: không đồng nhất, bờ không đều, bắt TP ở ngoại vi

kém hơn đđ ở đm

TSTCs

• Nguyên tắc: TSTCs ở những người không

có bệnh lý ác tính biết trước được xem là

• Đừng nói: “không thể loại trừ di căn”

• Kể cả K vú không có di căn gan lúc phát hiện, khả năng

di căn gan về lâu dài rất thấp

Tổn thương giàu mạch nuôi

2 hướng tiếp cận:

• Không can thiệp gì:

– Hemangioma – FNH

– Adenoma nhỏ

• Cần can thiệp:

– Adenoma > 5cm – Ác: HCC, fibrolamellar HCC, di căn

∆≠ các tt MM:

– Phình mạch / giả phình mạch – Rò cửa – chủ

– > 1cm: nốt viền / ĐM  lan dần, chậm, hướng về trung tâm, giảm đđ dần, nhưng vẫn cao > các khoang mm / gan

Hemangioma nhỏ

Bắt thuốc mạnh toàn bộ thì động mạch Đậm độ # ĐMCB trên các thì

MRI > CT: p/h các tt nhỏ tưới máu kém

Tiếp cận 2:

• Bắt thuốc dạng “ửng sáng mao mạch” (capillary blush) do giàu mạng mao mạch trong mô u  bắt thuốc toàn bộ sớm, mạnh, nhưng đđ thấp hơn các khoang mạch máu (hemangioma); bắt thuốc hơi chậm và đđ thấp hơn ĐMCB  thì ĐM muộn:

• Khi đã loại trừ hemangioma, TT đặc – giàu mạch nuôi :

• MRI: khối t/h thấp nhẹ trên T1Ws, cao nhẹ

FNH

• Kiểu bắt thuốc “ửng sáng mao mạch” /

điển hình:

– ĐM: bắt mạnh, sáng đồng nhất (đđ < ĐMCB),

đa thùy + sẹo trung tâm đđ thấp

– TMcửa: đồng đđ nhu mô gan

– Muộn: sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc, đđ

> nhu mô gan

Lưu ý: FNH nhỏ có thể không thấy được sẹo

trung tâm trên HAH lẫn GPB

Hình CT: 2 FNH to và nhỏ nằm cạnh nhau, cùng tính chất: bắt thuốc mạnh / ĐM, đồng đđ thì TM-C và muộn; ngược lại, sẹo trung tâm đđ thấp / ĐM & TM-C, bắt thuốc ở thì muộn

Hemangioma điển hình:

Hình MRI: khối tín hiệu thấp / T1Ws, cao nhẹ /T2Ws với trung tâm cao mạnh hơn; bắt thuốc kiểu capilary blush với sẹo trung tâm bắt thuốc ở thì muộn

Hemangioma không điển hình:

Hình CT: khối dạng đa thùy, phát triển ngoài gan:

- t.đm: bắt thuốc kiểu capilary blush,

- t.TMcửa và muộn: đđ thấp nhẹ so nhu mô gan /, sẹo trung tâm

không bắt thuốc , vách xơ bắt thuốc / muộn, không vỏ bao

Hemangioma nhỏ, điển hình trên SA và CHT FNH to hình ảnh không điển hình trên SA, điển hình trên CHT với nhiều sẹo trung tâm và vách xơ bắt thuốc ở thì muộn

FNH nhỏ: tín hiệu gần như đồng với gan trên T1W và T2W, thấy rõ hơn trên T1 GRE

Bắt gadolinium mạnh, đồng nhất, đa thùy với vách và sẹo trung âm nhỏ chưa bắt/ ĐM; trên thì cân bằng: đồng tín hiệu nhu mô gan

Nốt phát hiện tình cờ chỉ thấy được dạng nốt bắt thuốc mạnh, đồng nhất ở thì động mạch trên hình CTA  Hình MRI: đồng tín hiệu trên T1Ws, cao nhẹ trên T2Ws, bắt gadolinium mạnh, đồng nhất thì động mạch và đồng tín hiệu trên các thì sau đó  FNH nhỏ

BN ♂, 19t (A): CT không thuốc có

đóng vôi (B): bắt thuốc mạnh không

đồng nhất / ĐM (C): wash-out, tăng

bắt thuốc sẹo trung tâm, vách xơ hình

nan hoa, vỏ bao / muộn 10p (D): sẹo

trung tâm và vách xơ t/h thấp / T2W

Khối u to, đa thùy, lệch tâm, sẹo trung tâm, vách nan hoa Bờ lồi,

đa cung, lấm tấm vùng tẩm nhuận mật

Adenoma chảy máu dưới bao

Adenoma chứa mỡ:

US: khối echo kém CT: không bắt thuốc mạnh / các thì

MRI: cao/T1 in phase, T2W; thấp / T1 opposed và T1 xóa mỡ Capillary blush

Di căn giàu mạch nuôi

• U nguyên phát giàu mạch nuôi: u nội tiết (t.giáp, carcinoid), u

tb thận, vài loại carcinoma vú

• Thường hiện diện cùng lúc nốt bắt thuốc kém lẫn mạnh

• Những u lớn thường không đồng nhất do hoại tử trung tâm

∆≠ Các u giàu mạch nuôi