Khi NT có mùi n ng th ng g p trong tình tr ng NK... Hình 3: Escherichia coli E.coli.
Trang 11
T V N
Trong khi xư h i ngày càng phát tri n thì các mô hình b nh t t c ng ngày càng đa d ng Do v y làm cho tình tr ng quá t i b nh vi n (BV) ngày càng tr m
tr ng Hi n nay t i Vi t Nam, t l ng i b nh(NB)/gi ng b nh là 488/1 (20,5
gi ng /1 v n dân) v t quá ch tiêu 185 ng i /gi ng (303 ng i /gi ng), t l
i u d ng ( D) trên 1 Bác s (BS) là 1,9-2,5 ít h n so v i quy đ nh 1,1-2,5
D/BS (3-3,5 D/BS) [6] Tình tr ng quá t i đang làm cho môi tr ng BV m t d n
tính an toàn T i M có kho ng 2 tri u ng i m c nhi m khu n ( NK) BV/n m, kéo theo 5-10% ng i khác b nh h ng, chi phí vào kho ng 5-10 t USD và kho ng
90.000 ng i t vong có liên quan đ n NK BV[2] T i Vi t Nam, s ngày n m vi n
t ng thêm 8, chi phí t ng thêm 2 tri u VN [2]
Là m t BV tuy n Trung ng, Vi t c c ng không tránh kh i tình tr ng
quá t i này i n hình t i khoa Ph u thu t Ti t ni u (TN), t l D/BS là 1,53/1 (20/13), thi u g n m t n a s D so v i quy đ nh (3/1-3,5/1)[6], t ng kh i l ng
ch m sóc NB là 242,5 gi /ngày, m i D ph i làm vi c trung bình 12,125 gi / ngày,
g p kho ng 1,5 l n (8 gi /ngày) theo quy đ nh m i đ m b o đ c ch t l ng ch m sóc ng i b nh (NB)[11] Khoa TN là khoa ngo i chuyên đi u tr v các b nh h
TN nên h u h t NB khi ti n hành ph u thu t đi u đ c thông ti u ph c v cho quá
trình đi u tr Mà theo Trung H i: “Vi c v sinh các thông ti u không t t là
nguyên nhân chính gây ra tình tr ng nhi m khu n sau ph u thu t”[7]. Hi n nay, trung bình c 1 NB vào vi n thì có 2 ng i nhà (NN) vào theo ch m sóc Trong quá trình đi u tr , nhân viên y t (NVYT) thiên v ch m sóc y khoa còn NN thiên v
ch m sóc dinh d ng và v sinh V y k t qu ch m sóc đi u tr cho NB ph thu c vào hai bên là NVYT và NN Trong khi ch t l ng ngu n l c c a ngành y t ngày càng t ng, thay b ng các d ng c y t có th dùng l i đ c thì các BV đư đ a vào s
d ng các d ng c dùng m t l n có tính đ m b o vô khu n, ti t khu n cao thì l i
ch a có bi n pháp tri t đ nào phòng và ki m soát NK t phía NN Khi vi c ch m sóc ng thông không đ m b o thì vô tình NN đư gây NK cho NB
Trang 2Theo chúng tôi tìm hi u đ c thì các công trình nghiên c u v v n đ NK
m i ch t p chung vào t l NK, t l NK do các thao tác c a NVYT, so sánh t l nhi m do các d ng c k thu t v i nhau hay phân l p các lo i VK gây ra NK BV
nh ng h u nh ch a có tác gi nào ti n hành nghiên c u v NK BV đ c gây ra do
NN ch m sóc NB
V y đ D có th đ nh h ng đ c các y u t gây ra NK t phía NN tham gia ch m sóc và có cách phòng, ki m soát t t, c ng nh l ng giá đ c ki n th c
ch m sóc thông ti u c a NN sau khi đ c D h ng d n, chúng tôi quy t đ nh th c
hi n đ tài nghiên c u: “Nh n th c ch m sóc thông ti u c a ng i nhà ch m sóc
Trang 3Th n là c quan chính c a h TN, nhi m v ch y u là s n xu t NT, bài xu t
các ch t th i c a quá trình chuy n hóa và gi v ng h ng đ nh n i môi [5] M i
ng i có hai qu th n, n m sau phúc m c, tr c thành b ng sau và trong kho ng liên s n XII đ n đ t s ng th t l ng III Th n ph i th p h n th n trái do n m d i gan ng i tr ng thành, th n có màu nâu nh t và hình h t đ u d t, n ng 135-150g, dài kho ng 10cm, r ng kho ng 5cm và dày kho ng 2,5 cm, có hai c c (trên,
d i), 2 b (trong, ngoài) và hai m t (tr c, sau) c c trên hai th n có hai tuy n
th ng th n n v c u trúc c a th n là các Nephron Ch c n ng c a Nephron là
l c máu t o thành NT[3], [17],[5]
1.1.2 Ni u qu n
Ni u qu n là ng nh d n NT t th n đ n bàng quang, dài 25-28 cm, đ ng kính 3-5 mm Ni u qu n n m sau phúc m c, ch y d c theo 2 bên c a c t s ng th t
l ng và chia làm hai đo n là đo n b ng và đo n ch u, m i đo n dài kho ng 13 cm
Hình 1 : H t t ni u
Trang 4i d c chi u dài c a ni u qu n có 3 v trí h i th t h p là v trí n i v i b th n, t i v trí qua eo trên b trong th t l ng to và v trí qua thành bàng quang [5]
1.1.3 Bàng quang
Bàng quang là m t c quan r ng, có ch c n ng l u tr NT tr c khi đ c bài xu t ra ngoài qua ni u đ o Bàng quang n m sau x ng mu, tr c tr c tràng nam, bàng quang n m trên tuy n ti n li t n gi i, ti p giáp phía trên bàng quang
là t cung Bàng quang g m m t đ nh, m t thân và m t đáy Hình d ng và kích
th c ph thu c vào l ng NT ch a trong nó Bàng quang ch a đ c l ng NT t i
đa là kho ng 3 lít C m giác bu n ti u xu t hi n khi có t 250-300ml NT tr lên
Ho t đ ng c a bàng quang đ c chi ph i b i th n kinh giao c m và đ i giao c m
[17]
1.1.4 Ni u đ o
Ni u đ o là đo n cu i c a h TN có nhi m v d n NT t bàng quang ra ngoài c th Ni u đ o nam dài h n n Ni u đ o n dài kho ng 4cm và m vào âm
h l ni u đ o ngoài, l ni u đ o n m gi a âm v t và âm h Do đo n ni u đ o
ng n và kho ng cách gi a l ni u đ o r t g n l h u môn nên ph n d b NK TN khi v sinh không s ch và đúng cách Ni u đ o nam gi i ngoài nhi m v d n NT còn có vai trò d n tinh trùng, ni u đ o nam dài kho ng 20cm L p niêm m c có đ c tính chun giãn và có nhi u h c, nhi u tuy n nh n, đây là đi u ki n r t thu n l i cho
VK c trú khi NK x y ra Khi b viêm nhi m, NB th ng ph i đi u tr lâu dài, t n kém và d tr thành b nh m n tính[17]
Trang 55
t ng, ch thi u các ch t hòa tan có phân t l ng l n không qua đ c màng l c
NT đ u đ vào các ng th n và đi vào quá trình tái h p thu đ thành NT chính th c các ng th n, ch t đ c h p thu hoàn toàn, ch t đ c h p thu m t ph n, ch t không đ c h p thu, ch t đ c bài ti t thêm ra đ cu i cùng t o thành NT chính
ch t kích thích… Tính ch t: bình th ng
NT trong, không có l ng c n, có mùi nh Thu c, th c n, đ u ng có th làm thay
đ i mùi c a NT Khi NT có mùi n ng th ng g p trong tình tr ng NK
PH: 4,6-8, đ ng (-), đ m (-) Máu: bình th ng trong NT không có máu,
NT có l n máu khi có ch n th ng, b nh lý h TN Bình th ng NT không có VK, khi có ≥ 105
VK /ml là d u hi u c a NK [5]
1.2.2 Quá trình bài xu t NT
NT chính th c đ c đ vào b th n đi theo ni u qu n và xu ng bàng quang Khi NT đ t kho ng 250-300ml, bàng quang b t đ u kích thích, t o xung đ ng th n kinh h ng tâm t i trung khu ph n x ti u ti n t y s ng T i đây, l nh co c thành bàng quang đ c truy n xu ng theo dây th n kinh đ i giao c m gây c m giác bu n
ti u Khi l ng NT gây áp su t đ l n nó s làm giãn c th t tr n c bàng quang và gây ph n x ti u ti n Nh ng ngay c khi có c m giác bu n ti u thì NT v n đ c
gi l i trong bàng quang do trung khu c ch ti u ti n v não ho t đ ng liên t c
Ch khi có đi u ki n thu n l i nh đ a đi m, th i gian, hoàn c nh h p lý cho vi c
ti u ti n thì trung khu kích thích c a v não m i kích thích trung khu kích thích và
Hình 2 : N c ti u
Trang 6kìm hãm trung khu c ch c u nưo đ ng th i gây giưn c th t vân làm c bàng quang m đ y NT ra ngoài c th qua ni u đ o
Nh ng y u nh h ng t i s bài xu t NT
Tr ng l c c vùng đáy ch u, c bàng quang, c b ng
T c ngh n đ ng ti u: ch n th ng th n, u phì đ i, s i TN
Nhi m trùng đ ng ti u: NK ni u đ o, bàng quang, th n…
Ph u thu t: do nh h ng c a thu c mê, đau, m t máu, m t d ch
Ngoài ra còn nhi u y u t khác nh : l ng d ch m t đi, ch đ n u ng, dùng
ch t kích thích, t th đi ti u, th i gian đi ti u, thai k , ch đ v n đ ng…
đ i[2] T l này thay đ i theo m t s y u t nh : tu i, gi i, trình đ v n hóa, môi
tr ng s ng,…N gi i m c nhi u h n nam gi i (4:1) do niê đ o n ng n h n nam
tu i càng cao t l m c càng l n, n gi i đ tu i 30 có t l m c cao h n 2 l n
so v i đ tu i 20 và cao h n 10 l n khi đ tu i 60[2] Nguyên nhân gây b nh
ch y u tr em là Proteus chi m 82% và ng i l n ch y u là do E.coli gây ra
T i M , m i n m v n có 8-10 tri u ng i m c[2] NK TN c ng đư làm t ng chi phí
y t công c ng lên t i 1 t USD T i n (1991), có 32,8% (n=1.048) NK, trong
đó E.coli chi m t l cao nh t 12,6% [19] n n m 1996, có 33,9% (n=702 b NK
huy t) NK TN và t l E.coli là 52% Trong khi đó t i Thái Lan (1989) t l này là
17% (n=1.255 NK BV) có NK TN [15] [13],[8]
Trang 77
T i Vi t Nam
Là m t n c đang phát tri n, Vi t Nam c ng có nh ng đi m t ng đ ng v
d ch t NK v i th gi i T l m c và tái m c n cao h n nam Bên c nh đó, ý
th c th c hành v sinh kém đ ng th i m t s n i ng i dân th ng xuyên ph i ngâm mình trong n c khi làm vi c đư làm t ng t l NB NK TN T l NK ngày càng t ng c v m c đ và lo i VK gây b nh T i BV Vi t Nam Th y i n-Uông
Bí (1990-1995), có 26,9% (n=1.527) d ng tính v i VK, trong đó E.coli chi m t l
cao nh t 52,6%[14] Trong khi đó t i BV B ch Mai (1994) có t i 26,6% (n=1.078)
b NK[6] T i BV Trung ng Hu (1995-1998) có 22,4% (n=3.078) NK trong đó E.coli 45,1%, P.aeruginosa 23,5%, nhóm Enterobacter spp 11,6% và S.aureus
9,5%.[11] [13],[8]
1.3.2 Ch n đoán vƠ đi u tr
Ch n đoán
H i ch ng bàng quang: ti u bu t, ti u r t, ti u máu, ti u m cu i bãi
H i ch ng nhi m trùng: s t cao, b ch c u ni u nhi u (>5.000 BC/phút)
có NK TN do tr c khu n m xanh thì NB ph i dùng kháng sinh nhi u h n, m nh
h n, th i gian đi u tr kéo dài ngày h n 7-10 ngày [15] Th i gian dùng kháng sinh
càng lâu, s l ng k t h p kháng sinh càng nhi u càng làm t ng t l kháng kháng sinh c a VK và càng làm t ng nguy c gây ch t các VK có l i v i c th ng th i làm t ng kh n ng g p tác d ng ph c a thu c v i NB
Trang 81.3.3 Nhi m khu n ti t ni u b nh vi n
Theo T ch c Y t th gi i (WHO) đ nh ngh a NK BV là nh ng NK “m c
ph i trong th i gian đi u tr t i b nh vi n mà th i đi m nh p vi n ho c tr c đó
không th y có y u t nhi m khu n hay b nh nào Nhi m khu n xu t hi n sau
48 gi sau khi nh p vi n th ng đ c coi là nhi m khu n b nh vi n”[2] Khi NK
BV x y ra v i h TN thì đ c coi là NK TN BV
Theo các BS khoa NK BV Vi t c thì tình tr ng quá t i NB là m t trong
nh ng nguyên nhân d n đ n nhi u khó kh n trong công tác ch ng NK B nh vi n quá ch t trong khi nhu c u c a NB ngày càng t ng, vi c cách ly c ng nh ch ng lây nhi m gi a các NB khó th c hi n…
Lo i VK th ng g p
Escherichia Coli (E.coli): NK
TN do Ecoli là r t ph bi n, t l tái phát cao, n d m c h n nam do đ ng
N ng n h n Bên c nh đó, vi c thông
ti u làm gi m ho c m t đi các ph n
ng sinh lý bình th ng c a h TN
c ng là y u t thu n l i t o đi u ki n hình thành NK E.coli t đ ng h u môn xâm nh p vào h TN gây ra tình tr ng viêm Tình tr ng NK s n ng n h n khi
VK đi lên th n, h u qu có th x y ra là suy th n, NK huy t và NB có nguy c t vong cao E coli không ch là VK đ ng đ u trong nguyên nhân gây NK TN mà còn
là VK kháng l i v i nhi u lo i kháng sinh T i Vi t Nam hi n nay, các lo i thu c kháng sinh nhóm quinon, cephalosporin th h 3,4 đang đ c dùng trong đi u tr
NK TN r t nhi u nh ng đư xu t hi n nhi u ch ng E.coli đ kháng l i v i kháng
sinh này và t l ngày càng cao 55-70%[13] c bi t đư xu t hi n ch ng VK E.coli, Klebsiella đ kháng toàn b các kháng sinh nhóm -lactam, cephalosporin
th h 3,4 gây r t nhi u khó kh n trong đi u tr [2]
Hình 3: Escherichia coli (E.coli)
Trang 9t i h TN hay suy gi m các ch c n ng
c a các b ph n h TN t o đi u ki n thu n l i NK v i P.areuginosa P.areuginosa đư t ng tính đ kháng v i gentamycin t 45% (1994) lên 87% (1997)
[15] Các lo i kháng sinh đang b kháng v i t l cao nh : cephalothin 100%,
gentamycin 80%, amikacin 57% [16] …
H u qu c a NK BV mang l i
NK s gi m s c đ kháng c a c th NB, t o đi u ki n thu n l i cho các
b nh khác phát tri n ng th i, NB kéo dài th i gian đi u tr lên g p 2- 4 l n Theo Onclu O và CS (2003), th i gian đi u tr t i vi n t ng thêm 18 ngày, chi phí t ng
thêm 502 USD[18] T i BV B ch Mai (2008) thì s ngày n m vi n t ng thêm 8,2 và
chi phí phát sinh thêm 2 tri u VND[10] Khi NB ph i kéo dài th i gian đi u tr s làm s NN túc tr c ch m sóc t ng theo, làm gia t ng tình tr ng quá t i BV NK x y
ra làm NB ph i kéo dài th i gian c ng nh t ng lo i kháng sinh s d ng ây c ng
là nguyên nhân làm t ng t l kháng kháng sinh c a VK NVYT c ng vì đó mà t ng
th i gian ph i nhi m v i b nh
1.4 Ch m sóc NB sau ph u thu t h TN có thông ti u
1.4.1 Nh n đ nh ng i b nh
Nh n đ nh t t c h th ng c quan m t cách toàn di n v hình dáng, ch c n ng, phát hi n nh ng b t th ng x y ra: H hô h p (Th , m i, ng c, vùng khí qu n), h tim m ch (tim, s giãn m ch d i da), h tiêu hóa (mi ng, h ng, l ng và lo i th c
n trong ngày, b ng, h u môn, đ i ti n, phân), h da (màu s c, s c t , s phân b
m ch d i da, s xu t huy t, các t n th ng), h c –x ng- kh p (m c đ v n
Hình 4: Tr c khu n m xanh
(P.areuginosa)
Trang 10đ ng, chi, kh p, c , l ng), h th n kinh-tâm th n (m c đ tri giác, h p s , m t, c ,
ph n x ), h da: Màu s c (h ng, nh t nh t, tím tái…), s c t da, phân b m ch, s
xu t huy t d i da, các t n th ng, tình tr ng v t ph u thu t…
Lo l ng s i tái phát liên quan đ n thi u ki n th c v b nh và ch đ n
Nguy c NK TN BV liên quan đ n n m lâu t i gi ng, kh n ng t ch m sóc
b h n ch …
K t qu mong đ i
NB không b ch y máu sau ph u thu t do ch đ v n đ ng không h p lý
NB không sút cân trong th i gian n m vi n
NB và NN có thêm thông tin v b nh, thông tin v ch đ n theo b nh lý
Hình 5 : Ng i b nh có thông ti u
Trang 11Thông c m v i tình tr ng NB, t o đi u ki n thu n l i cho NB nói ra lo l ng
c a mình T o đi u ki n cho NN chia s s lo l ng c a mình v NB, nh ng khó
kh n NN g p ph i trong quá trình ch m sóc thông ti u giúp NB
T v n giáo d c s c kh e
H ng d n NN k t h p cùng NVYT theo dõi tình tr ng NB và theo dõi các
d u hi u b t th ng x y ra v i NB: tình tr ng đau, ch y máu, bu n nôn, nôn, r i
lo n gi c ng , r i lo n tiêu hóa T v n v ch đ dinh d ng c a NB cho NN: Ch
đ loưng đ n đ c, th c n d tiêu, h p kh u v và theo ch đ b nh lý c a NB, thay
đ i th c đ n, b sung thêm rau xanh, c , qu , u ng nhi u n c (u ng n c g p đôi)
và h n ch n m n Khi NB n kém, h ng d n NN giúp NB n qua sonde (theo ch
đ nh c a BS)
V i b nh lý s i TN: t v n NB h n ch th c n, đ u ng ch a nhi u calci (tôm, cua, cá, tr ng, nho, m n, cà phê…) khi NB b s i calci, calci oxalate ho c phostphate N u b s i acid uric, NB nên n rau đ u, rau c i, h n ch h i s n, th c
n lên men, ph t ng đ ng v t nh m làm t ng đ ki m trong NT … [15]
T v n cho NB và NN h p tác cùng NVYT đ m b o v sinh cho NB
V sinh r ng mi ng: súc mi ng, đánh r ng 2-3 l n/ngày, sáng (sau khi d y),
t i (tr c khi ng )…V sinh thân th : lau ng i, t m, v sinh móng, g i đ u…
Ch m sóc thông ti u: T v n, h ng d n NN h p tác cùng NVYT trong quá trình ch m sóc thông ti u giúp NB trong các thao tác: Theo dõi th tích và x NT,
Trang 12luôn gi túi ch a NT luôn d i m c bàng quang, v sinh b ph n sinh d c NB và
h tr NB di chuy n khi có thông ti u nh m đ m b o cho h thông ti u luôn kín,
s ch và NT ch y theo m t chi u…
1.4.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc
1.4.4.1 Ch m sóc ng i b nh 24 gi đ u sau ph u thu t v
Theo dõi d u hi u sinh t n: M ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th
Theo dõi s d ch ra: D ch sonde d dày, n c ti u và các d n l u khác (S
1.4.4.2 Ch m sóc ng i b nh sau 25 gi sau ph u thu t v
i u d ng theo dõi NB theo các m c nh ch m ph n ch m sóc 24 gi đ u sau ph u thu t 3 l n/ ngày (Theo b ng ph n ph l c 5)
t t trong đ m b o dinh d ng cho NB, có th c hành t t trong v sinh
r ng mi ng, thân th và ch m sóc thông ti u cho NB…
K t qu ch m sóc không đ t (Khi không đ t đ c k t qu mong đ i)
Khi k t qu ch m sóc không đ t c n xem xét l i k ho ch ch m sóc và l p k
ho ch m i và th c hi n theo h ng h p lý h n
Trang 1313
2.1 i t ng nghiên c u
i t ng nghiên c u là t t c NN tham gia ch m sóc thông ti u giúp NB sau
ph u thu t và thông ti u đ c đ t trong quá trình ph u thu t
2.1.1 Tiêu chu n l a ch n
Tham gia ch m sóc thông ti u giúp NB trong 3 ngày sau ph u thu t
ng ý tham gia nghiên c u
Ph n thông tin chung g m: Thông tin v NB (tên, tu i, tình tr ng s t trong ngày), thông tin c a đ i t ng tham gia nghiên c u (Tên, tu i, gi i, ngh nghi p, n i s ng, trình đ h c v n)
Ph n ki n th c g m: Ki n th c chung (10 câu t câu 1 đ n câu 10) Ki n
th c ch m sóc (14 câu t câu 1 đ n câu 14)
Ph n nh ng khó kh n g p ph i trong quá trình ch m sóc thông ti u g m 6 câu t câu 1 đ n câu 6
Trang 142.2.2 Các bi n s nghiên c u
Chúng tôi kh o sát đ i t ng nghiên c u b ng các bi n: c đi m chung,
ki n th c chung, ki n th c ch m sóc thông ti u, nguyên nhân gây khó kh n khi
ch m sóc thông ti u
2.2.3 Cách ch m đi m ki n th c
Ph n ki n th c chung: G m 10 câu M i câu tr l i đúng đ c 1 đ m, tr
l i sai đ c 0 đi m i m đ t là t 5 -10, đi m không đ t là t 0-4
Ph n ki n th c ch m sóc: G m 14 câu M i câu tr l i đúng đ c 1 đ m,
tr l i sai đ c 0 đi m i m đ t là t 7 -14, đi m không đ t là t 0-6
2.3 X lý s li u
Toàn b s li u thu th p đ c s đ c ki m tra đ xác minh tính đ y đ , tính
h p l c a phi u, sau đó đ c mã hóa và x lý b ng ph n m m SPSS 16.0
2.4 o đ c nghiên c u
Vi c th c hi n nghiên c u đư đ c s đ ng ý c a Ban lưnh đ o tr ng i
h c Th ng Long c ng nh Ban lưnh đ o BV Vi t c và khoa Ph u thu t TN
i t ng nghiên c u đ c gi i thích rõ ràng v m c đích nghiên c u, s
đ m b o bí m t nh ng thông tin h cung c p và đ ng ý tham gia nghiên c u
Nh ng s li u thu th p đ c s đ c gi kín và ch ph c v cho m c đích nghiên c u, k t qu nghiên c u đ c dùng đ đ a ra đ nh h ng nâng cao ch t
l ng ch m sóc thông ti u cho NB
2.5 Th i gian vƠ đ a đi m nghiên c u
Nghiên c u đ c ti n hành t tháng 4 n m 2012 đ n tháng 5 n m 2012 t i khoa Ph u thu t TN BV Vi t c
Th i gian thu th p s li u: T 1/4 -30/5/1012
a đi m nghiên c u: Khoa Ph u thu t TN BV Vi t c
Trang 15N 49,17%
Bi u đ 1: c đi m v gi i