Giải phẫu thanh quản

bài viết về giải phẫu chi tiết, đầy đủ cho thanh quản phù hợp với chuyên nghành tai mũi họng phẫu thuật đầu cổ và một số ứng dụng trong lâm sàng cho việc khám, chẩn đoán, phẫu thuật và tiên lượng bệnh nhân được tổng hợp bởi Dr.chán

Giải phẫu thanh quản – ung thư thanh quản

1. Giải phẫu thanh quản

1.1. Đại cương

Thanh quản là một phần của đường dẫn khí, nằm giữa hầu họng và khí quản, kích thước trung bình từ 35-45mm, ngang mức đốt sống cổ III-VI Thanh quản tham gia vào các chức năng: hô hấp, phát âm, nuốt và bảo vệ 1.2. Phôi thai học

Tuần thứ tư của thai kì, hình thành nếp thanh khí quản ở phía bụng của hầu -> lõm sâu tạo thành ống thanh khí quản ngăn cách với hầu và thực

quản, đầu phôi của ống tạo thành thanh quản và khí quản, đuôi ống tạo thành phế quản và nụ chồi của phổi

Biểu mô lót mặt trong có cùng nguồn gốc với biểu mô đường hô hấp

Liên quan chặt chẽ với nhau nên dị tật ở vùng hầu và thực quản đều có liên quan đến thanh khí quản

1.3. Cấu trúc – hình thể

1.3.1.Cấu trúc

Gồm 4 thành phần cơ bản: khung sụn, màng và các dây chằng, cơ, niêm mạc phủ

1.3.1.1. Khung sụn

Bao gồm các sụn đơn và sụn đôi

Sụn đơn: sụn giáp, nhẫn, thanh thiệt

Sụn đôi: sụn phễu, chêm, sừng, thóc

1.3.1.1.1. Sụn giáp (thyroid cartilage)

Gồm hai mảnh, gặp nhau ở 2/3 trước dưới tạo nên lồi thanh quản

(Adam’s apple), bờ trên có khuyết giáp trên (superior thyroid notch),

góc nhị diện mở ra sau góc này càng lớn thì khả năng bộc lộ và kiểm soát mép trước trong vi phẫu thanh quản càng thuận lợi, bình thường

ở nam 900 và ở nữ 1200

Phía sau cánh sụn giáp có sừng trên, khớp với sừng lớn xương móng tạo thành khớp giáp móng Chổ nối sừng trên với cánh sụn giáp là lồi

củ trên – trên nó 1cm có động mạch và thần kinh thanh quản trên

đi qua màng giáp móng

Mặt bên sụn giáp có đường xiên (oblique line) chổ bám của các cơ

ức-giáp, giáp-móng và khít hầu trên

1.3.1.1.2. Sụn nhẫn (cricoid cartilage)

Nằm dưới sụn giáp, hình chiếc nhẫn

Vòng nhẫn (3-4mm) quay ra phía trước, mặt nhẫn (20-30mm) quay ra phía sau

Có hai mặt khớp, với sừng dưới sụn giáp và nền sụn phễu

1.3.1.1.3. Sụn thanh thiệt – sụn nắp (epiglottis cartilage) Hình như chiếc lá nằm chéo sau trên gốc lưỡi và xương móng trước thanh quản

Kết nối với các cấu trúc lân cận thông qua:

- Dây chằng móng – thanh thiệt (hyoepiglottic ligament)

- Dây chằng - giáp thanh thiệt (thyroepiglottic ligament) chia sụn

thành hai phần: phần trên đáy hố lưỡi thanh thiệt và phân thành sau

của khoang giáp móng thanh thiệt - PES (pre – epiglottic space )

- Nếp phễu thanh thiệt (aryepiglottic fold)

Bề mặt sụn thanh thiệt có nhiều lỗ

Niêm mạc phủ phía trên tạo thành ba nếp một nếp giữa (median glossoepiglottic fold) và hai nếp bên (lateral glossoepiglottic)

1.3.1.1.4. Sụn phễu (arytenoid cartilage)

Nhỏ, có dạng tháp 3 mặt, 1 đỉnh, 1 đáy

Nằm phía sau thanh quản, đáy khớp với sụn nhẫn, đỉnh đỡ sụn sừng Mỏm cơ hướng ra sau ngoài cho cơ nhẫn phễu sau bám ở bên, cơ nhẫn phễu bên bám ở trước

Mỏm thanh nằm ngang ra trước là nơi bám của dây chằng thanh âm

1.3.1.1.5. Sụn sừng (coniculate cartilage) và sụn chêm (cuneiform

cartilage)

Sụn sừng là cặp sụn nhỏ, mềm dẻo khớp với đỉnh của sụn phễu

Sụn chêm là cặp sụn mềm dẻo ở hai bên nếp phễu thanh thiệt, đội hai nếp này thành gờ trắng ngay trước sụn phễu, không khớp với sụn nào khác

Những sụn này góp phần gia cố thêm cho nếp phễu thanh thiệt

1.3.1.2. Màng và các dây chằng

1.3.1.2.1. Ngoại lai

Màng giáp móng (thyrohyoid membrane), dây chằng giáp móng giữa (median thyrohyoid ligament) và bên (lateral thyrohyoid

ligament) – có thể xuất hiện thêm sụn thóc ở dây chằng giáp móng

hai bên

Màng nhẫn khí quản (cricotracheal mambrane)

Dây chằng móng – thanh thiệt (hyoepiglottic ligament)

1.3.1.2.2. Nội tại

Dây chằng - giáp thanh thiệt (thyroepiglottic ligament)

Màng tứ giác (quqdragular membrane) :

- Nối từ bờ bên sụn nắp tới sụn nhẫn

- Bờ trên và bờ dưới dày lên tạo thành nếp phễu thanh thiệt (aryepiglottic fold) và nếp tiền đình (vestibular fold).

Màng nhẫn giáp – nón đàn hồi (conus elasticus)

- Cạnh dưới gắn với bờ trên sụn nhẫn

- Cạnh trên bắt đầu từ sụn giáp chạy về phía sau đến mấu thanh

của sụn phễu, dầy lên ở mặt ngoài tạo nên dây chằng thanh

âm (vocal ligament)

- Dây chằng nhẫn – giáp giữa (median cricothyroid ligament)

1.3.1.2.3. Các khớp

- Khớp nhẫn – giáp cho phép sụn giáp chuyển động trượt ra

trước làm căng dây thanh

- Khớp nhẫn - phễu cho phép sụn phễu chuyển động quay theo

trục đứng và trượt trên sụn nhẫn

1.3.1.3. Các cơ

Gồm:

- Các cơ ngoại lai phân làm hai nhóm

+ Các cơ nâng thanh quản

+ Các cơ hạ thanh quản

- Các cơ nội tại phân làm ba nhóm

+ Cơ khép thanh môn

+ Cơ mở thanh môn

+ Cơ căng dây thanh

1.3.1.3.1. Các cơ ngoại lai

1.3.1.3.1.1. Cơ nâng thanh quản

- Các cơ trên móng: nhị thân, cằm – móng, hàm - móng, trâm – móng có tác dụng nâng xương móng và hạ xương hàm dưới

- Các cơ nâng hầu: trâm hầu, vòi hầu, khẩu cái hầu có tác dụng nâng hầu và thanh quản trong quá trình nuốt

1.3.1.3.1.2. Cơ hạ thanh quản

- Các cơ dưới móng: ức - móng, ức - giáp, vai – móng hạ thấp xương móng và thanh quản

1.3.1.3.2. Các cơ nội tại

1.3.1.3.2.1. Cơ căng dây thanh

- Cơ nhẫn-giáp (cricothyroid muscle) gồm hai bó thẳng và xiên,

tăng khoảng cách giữa góc sụn giáp và mẫu thanh sụn phễu  làm dây thanh căng ra, đóng góp một phần vào khép dây thanh chi phối bởi nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên

1.3.1.3.2.2. Cơ khép dây thanh đều được chi phổi bởi nhánh khép

thần kinh quặt ngược thanh quản.

- Cơ giáp-phễu (thyroarytenoid muscle) gồm hai bó

+ Bó ngoài góc trước sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu, khi

co làm dây thanh ngắn lại thanh môn khép + Bó trong (cơ dây thanh) từ góc trước sụn giáp đến mấu thanh khi co làm dây thanh ngắn lại dày lên

- Cơ nhẫn-phễu bên (lateral cycroarytenoid muscle) khi co làm

dây chằng thanh âm dài ra khép thanh môn

- Cơn liên phễu (transverse arytenoid muscle) khi co làm hai sụn

phễu lại gần nhau

1.3.1.3.2.3. Cơ mở

- Cơ nhẫn-phễu sau (posterior cricoarytenoid muscle) từ mặt

sau sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu hai bên  co cơ làm mở

thanh môn được chi phối bởi nhánh mở thần kinh quặt

ngược.

1.3.1.4. Các khoang cạnh thanh quản

1.3.1.4.1. Khoang giáp-móng-thanh thiệt (PES)

- Hình phễu, chứa mỡ và các đường dẫn lưu bạch huyết, ngoài ra còn có các tiểu nang

- Giới hạn:

+ Trước: phần trên sụn giáp, dây chằng giáp móng + Sau: phần dưới sụn thanh thiệt và màng tứ giác + Trên: dây chằng móng thanh thiệt

+ Hai bên liên tiếp với khoang cạnh thanh môn + Dưới dây chằng giáp thanh thiệt

- Ung thư ở mép trước có thể lan ra khoang này

1.3.1.4.2. Khoang cạnh thanh môn

- Liên tục với vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất

- Giới hạn:

+ Trước ngoài sụn giáp

+ Dưới trong nón đàn hồi

+ Trên trong băng thanh thất và màng tứ giác + Sau niêm mạc xoang lê

- Chứa đựng cơ giáp nhẫn và cơ thanh âm, liên tiếp với PES 1.3.1.5. Niêm mạc bám

- Bọc bởi biểu mô trụ có lông chuyển, riêng bờ tự do dây thanh bọc bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa

- Có các tuyến chế tiết nhầy 1.4. Cấp máu – chi phối thần kinh

1.4.1.Cấp máu

1.4.1.1. Động mạch

Gồm hai động mạch:

- Động mạch thanh quản trên tách ra từ động mạch giáp trên

(nhánh của động mạch cảnh ngoài) ở ngang mức xương móng,

đi cùng với nhánh trong thần kinh thanh quản trên qua

màng giáp móng (1cm trên trong lồi củ trên sụn giáp)

- Động mạch thanh quản dưới tách ra từ động mạch giáp dưới

(từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn) chui qua cơ khít hầu dưới

1.4.1.2. Tĩnh mạch

Đi cùng động mạch:

- Tĩnh mạch thanh quản trên  tĩnh mạch giáp trên  tĩnh mạch cảnh trong

- Tĩnh mạch thanh quản dưới  tĩnh mạch giáp dưới  tĩnh mạch cánh tay đầu trái

1.4.1.3. Bạch huyết

Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ nông và sâu

- Bạch huyết thượng thanh môn phong phú, dẫn lưu về nhóm II hai bên và nhóm III cùng bên

- Bạch huyết tầng thanh môn nghèo nàn, kém phát triển

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu qua ba thân chính

+ Thân trước xuyên qua màng nhẫn giáp tói hạch nhóm III,

IV, VI + Hai thân sau qua màng nhẫn khí quản dẫn lưu vào hạch nhóm VI,VII

1.4.1.4. Thần kinh

Chi phối bởi hai dây thần kinh tách ra từ dây thần kinh X:

+ Nhánh trong chi phối cảm giác cho thanh quản phần

trên dây thanh khi tổn thương gây mất cảm giác vùng nền lưỡi và phần trên thanh quản gây nuốt khó nuốt sặc + Nhánh ngoài chi phối cho cơ nhẫn giáp nếu tổn thương

làm dây thanh bị chùng, bờ ngoằn nghoèo tiếng nói khàn, nhỏ

- Thần kinh quặt ngược thanh quản chi phối cho các cơ nội tại

còn lại của thanh quản và cảm giác mặt dưới dây thanh nếu tổn thương làm mất di động sụn phễu và dây thanh cùng bên, cảm giác thanh quản vẫn còn

2. Ung thư thanh quản