Hiệu quả của flour hóa nước máy tại thành phố hồ chí minh từ năm 1990 đến năm 2012

Năm 2003, một dự án nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình này sau 12 năm đã được thực hiện dưới sự phối hợp của các chuyên viên Nha Khoa Công Cộng tại thành phố Hồ Chí Minh để xe

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HOÀNG TRỌNG HÙNG

HIỆU QUẢ CỦA FLUOR HÓA NƯỚC MÁY

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (TỪ NĂM 1990 ĐẾN NĂM 2012)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG TRỌNG HÙNG

HIỆU QUẢ CỦA FLUOR HÓA NƯỚC MÁY

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (TỪ NĂM 1990 ĐẾN NĂM 2012)

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG-HÀM-MẶT

MÃ SỐ: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học::

PGS.TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN

TS NGÔ ĐỒNG KHANH

Thành phố Hồ Chí Minh, NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong luận án được đảm bảo tính trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.”

Tác giả

Hoàng Trọng Hùng

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Fluor hóa nước máy 4

1.2 Đo lường tình trạng sâu răng 18

1.3 Tình trạng răng nhiễm fluor 23

1.4 Đo lường chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ răng miệng 26

1.5 Đánh giá kinh tế y tế của các chương trình chăm sóc SKRM 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3 Biến nghiên cứu 46

2.4 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 48

2.5 Công cụ thu thập dữ liệu 48

2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin 48

2.7 Xử lý dữ liệu và phân tích thống kê 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 52

3.2 Hiệu quả giảm sâu răng sữa 55

3.3 Hiệu quả giảm sâu răng vĩnh viễn 65

3.4 Tình trạng răng nhiễm fluor sau fluor hóa nước máy 73

3.5 Child-OIDP của trẻ 12 tuổi tại Tp.HCM năm 2012 85

3.6 Tổn phí – lợi ích của fluor hóa nước máy tại Tp.HCM 92

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97

4.1 Đặc điểm về vùng và mẫu nghiên cứu 97

4.2 Hiệu quả giảm sâu răng sữa của fluor hóa nước máy tại Tp.HCM 101

4.3 Hiệu quả giảm sâu răng vĩnh viễn của fluor hóa nước máy 108

4.4 Tình trạng răng nhiễm fluor sau fluor hóa nước máy tại Tp.HCM 120

4.5 Child-OIDP của trẻ 12 tuổi giữa F+ và F- của Tp.HCM 131

4.6 Tổn phí – lợi ích của fluor hóa nước máy tại Tp.HCM 135

KẾT LUẬN 141

KIẾN NGHỊ 145 CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CDC Centers for Disease Control

and Prevention

Trung Tâm dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ

CFI Community Fluorosis Index Chỉ số nhiễm fluor cộng đồng

sinh hoạt hàng ngày của trẻ em

viễn

WHO World Health Organization Tổ Chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Những hướng dẫn về nồng độ fluor trong nước theo những điều

kiện khí hậu khác nhau

5 1.2 Kết quả nghiên cứu thử nghiệm fluor hóa nước máy tại 4 cặp

r1) theo các yếu tố vùng cư ngụ, giới tính và năm điều tra

57

3.8 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát về mối liên quan của

smt-mr ở trẻ 3 tuổi với năm điều tra và vùng cư ngụ (có hiệu chỉnh

theo giới tính của trẻ)

3.11 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát về mối liên quan của

smt-mr ở trẻ 5 tuổi với năm điều tra và vùng cư ngụ (có hiệu chỉnh

theo giới tính của trẻ)

61

3.12 Thay đổi smt-r và smt-mr của trẻ 8 tuổi 63 3.13 Mô hình hồi quy logistic của tỷ lệ phần trăm trẻ 8 tuổi có sâu

răng (smtr  1) với các yếu tố vùng và năm điều tra (có hiệu

chỉnh theo giới tính của trẻ)

64

3.14 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát về mối liên quan của

smt-mr ở trẻ 8 tuổi với năm điều tra và vùng cư ngụ (có hiệu chỉnh

theo giới tính của trẻ)

65

3.15 Thay đổi SMT-R và SMT-MR của trẻ 12 tuổi 67 3.16 Mô hình hồi quy logistic của tỷ lệ phần trăm trẻ 12 tuổi có sâu

răng (SMTR  1) với các yếu tố vùng và năm điều tra (có hiệu

chỉnh theo giới tính của trẻ)

68

3.17 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát về mối liên quan của

SMT-MR ở trẻ 12 tuổi với năm điều tra và vùng cư ngụ (có hiệu chỉnh

theo giới tính của trẻ)

chỉnh theo giới tính của trẻ)

3.20 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát (GLMS) của SMT-MR ở

trẻ 15 tuổi theo vùng điều tra, năm điều tra và giới tính của trẻ

72

3.21 Tỷ lệ % nhiễm fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên của trẻ 8 tuổi

theo vùng, năm điều tra và giới tính của trẻ

73

3.22 Điểm số trung bình và ý nghĩa cộng đồng của CFI ở trẻ 8 tuổi

theo vùng, giới tính và năm điều tra

75

3.23 Mô hình hồi quy logistic của tỷ lệ phần trăm trẻ 8 tuổi có nhiễm

fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên (DEAN1) với các yếu tố vùng

và năm điều tra (có hiệu chỉnh theo giới tính của trẻ)

76

3.24 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát về mối liên quan của CFI ở

trẻ 8 tuổi với năm điều tra và vùng cư ngụ (có hiệu chỉnh theo

giới tính của trẻ)

76

3.25 Tỷ lệ % nhiễm fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên của trẻ 12 tuổi

theo vùng và năm điều tra

77

3.26 Điểm số CFI trung bình của trẻ 12 tuổi theo vùng và năm điều tra 79 3.27 Mô hình hồi quy logistic của tỷ lệ phần trăm trẻ 12 tuổi có nhiễm

fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên (DEAN1) với các yếu tố vùng

và năm điều tra (có hiệu chỉnh theo giới tính của trẻ)

80

3.28 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát (GLMs) của chỉ số CFI ở

trẻ 12 tuổi theo vùng điều tra, năm điều tra có hiệu chỉnh với giới

tính của trẻ

80

3.29 Tỷ lệ % nhiễm fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên của trẻ 15 tuổi

theo vùng và năm điều tra

82

3.30 Điểm số CFI trung bình của trẻ 15 tuổi theo vùng và năm điều tra 83 3.31 Mô hình hồi quy logistic của tỷ lệ phần trăm trẻ 15 tuổi có nhiễm

fluor răng mức độ rất nhẹ trở lên (DEAN1) với các yếu tố vùng

và năm điều tra (có hiệu chỉnh theo giới tính của trẻ)

84

3.32 Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát (GLMS) của chỉ số CFI ở

trẻ 15 tuổi theo vùng điều tra, năm điều tra có hiệu chỉnh với giới

tính của trẻ

84

3.33 So sánh tỷ lệ % trẻ 12 tuổi có các vấn đề răng miệng (tự cảm

nhận) trong 3 tháng “gần đây” giữa 2 vùng có và không có fluor

hoá nước

86

3.34 So sánh tỷ lệ % trẻ 12 tuổi có ảnh hưởng của các vấn đề răng

miệng lên 8 hoạt động sống hàng ngày giữa 2 vùng có và không

có fluor hoá nước

87

3.35 Phân bố điểm Child-OIDP trung bình của trẻ 12 tuổi theo 8 hoạt

động sống hàng ngày và theo vùng

88 3.36 So sánh phạm vi tác động của các vấn đề răng miệng đến các

hoạt động hàng ngày của trẻ 12 tuổi giữa 2 vùng có và không có

fluor hoá nước máy

88

3.37 Mức độ tác động của các vấn đề răng miệng lên hoạt động hàng

ngày của trẻ 12 tuổi giữa 2 vùng có và không có fluor hoá nước

89

3.38 Nguyên nhân ảnh hưởng của các vấn đề răng miệng lên sinh hoạt

hàng ngày của trẻ 12 tuổi giữa 2 vùng có và không có fluor hoá

nước của thành phố Hồ Chí Minh

91

3.39 So sánh hiệu quả giảm sâu răng sữa (giảm smt-r/smt-mr và tỷ lệ

% không sâu răng) của trẻ 3 tuổi và trẻ 5 tuổi ở các thời điểm

fluor hoá nước với nồng độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F

92

3.40 So sánh hiệu quả giảm sâu răng vĩnh viễn (giảm

SMT-R/SMT-MR và tỷ lệ % không sâu răng) của trẻ 12 tuổi và trẻ 15 tuổi ở

các thời điểm fluor hoá nước máy với nồng độ 0,7 ppm F và 0,5

ppm F

93

3.41 Tổng chi phí bổ sung fluor ở nồng độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F tại

nhà máy nước Thủ Đức và Tân Hiệp trong năm 2010, 2012 và

2012

94

3.42 Ước tính chi phí fluor hoá nước cho một cá thể sống ở vùng có

fluor hoá nước tại thành phố Hồ Chí Minh ở nồng độ 0,7 ppm và

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Số biểu đồ

/sơ đồ

3.1 Thay đổi tỷ lệ % (KTC95%) sâu răng sữa của trẻ 3 tuổi ở vùng F+

3.6 So sánh các mức độ nhiễm fluor (theo chỉ số Dean) ở trẻ 8 tuổi giữa

2 vùng có và không có fluor hoá nước theo vùng cư ngụ và năm điều tra

75

3.7 So sánh các mức độ nhiễm fluor răng (theo chỉ số Dean) ở trẻ 12

tuổi giữa 2 vùng có và không có fluor hoá nước theo vùng cư ngụ

và năm điều tra

78

3.8 So sánh các mức độ nhiễm fluor răng (theo chỉ số Dean) ở trẻ 15

tuổi giữa 2 vùng có và không có fluor hoá nước theo vùng cư ngụ

và năm điều tra

83

3.9 Nguyên nhân răng miệng ảnh hưởng lên 8 sinh hoạt hàng ngày của

trẻ 12 tuổi giữa 2 vùng có và không có fluor hoá nước của thành phố Hồ Chí Minh

90

4.1 So sánh tỷ lệ % sâu răng của trẻ 5 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

với trẻ 5 tuổi của một số nước Đông Nam Á

104

4.2 So sánh trung bình smt-r của trẻ 5 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

với trẻ 5 tuổi của một số nước Đông Nam Á

104 4.3 So sánh tỷ lệ % sâu răng của trẻ 12 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

với trẻ 12 tuổi trong điều tra quốc gia (1989, 1999) và các điều tra ở các tỉnh thành

110

4.4 So sánh trung bình SMT-R của trẻ 12 tuổi tại thành phố Hồ Chí

Minh với trẻ 12 tuổi trong điều tra quốc gia (1989, 1999) và các điều tra ở các tỉnh thành

111

4.5 So sánh tỷ lệ % sâu răng của trẻ 12 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh

với trẻ 12 tuổi của các nước trong khu vực Châu Á

113

4.6 So sánh trung bình khác biệt SMT-R (KTC95%) của trẻ 12 tuổi

giữa vùng F+ và F- của Tp.HCM với các nghiên cứu trong tổng quan của McDonagh (2000)

116

4.7 So sánh tỷ lệ nhiễm fluor răng* của trẻ 8 tuổi, 12 tuổi và 15 tuổi

của thành phố Hồ Chí Minh với tỷ lệ ghi nhận trong tổng quan của McDonagh và cộng sự (2000) ở hai nồng độ 0,4 ppm F và 0,5 ppm

F

123

1.1 Ma trận sâu răng của Liên Đoàn Nha Khoa Thế Giới FDI, 2012 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Fluor ngăn ngừa sâu răng, fluor hóa nước là một trong những hình thức sử dụng fluor phổ biến để dự phòng sâu răng hữu hiệu nhất cho cộng đồng Gần đây, Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh Tật của Hoa Kỳ (CDC) đã liệt kê chương trình fluor hóa nước vào một trong mười chương trình y tế quan trọng nhất của thế kỷ thứ

20 (CDC, 2000) [80]

Thành phố Hồ Chí Minh là thành phố đầu tiên trong cả nước đã thực hiện chương trình fluor hóa nước máy với nồng độ fluor trong nước là 0,70,1ppm F (1/1990) tại nguồn nước ra từ nhà máy nước Thủ Đức [23] Tuy nhiên, nồng độ này đã được điều chỉnh xuống 0,50,1ppm F vào tháng 6 năm 2000 [49] do phát hiện có tình trạng răng nhiễm fluor ở mức độ nhẹ trên trẻ em 8 tuổi của thành phố [8]

Hơn nữa, không phải tất cả các quận/huyện trong thành phố đều sử dụng nước máy đã được fluor hóa do hệ thống cấp nước công cộng không đủ nước máy để phân phối đầy đủ cho cả các quận/huyện trong toàn thành phố Theo báo cáo của Trung Tâm Y tế Dự Phòng thành phố Hồ Chí Minh, nồng độ fluor trong nước sinh hoạt của người dân thành phố thay đổi theo từng quận/huyện, cụ thể là từ 0,0 ppm đến 0,9 ppm fluor từ năm 1990 đến năm 2000 [44]

Từ khi thực hiện chương trình đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã báo cáo tính hiệu quả của fluor hóa nước trong việc làm giảm sâu răng cho trẻ em ở thành phố

Hồ Chí Minhcũng như ghi nhận tình trạng răng nhiễm fluor của trẻ sống ở vùng fluor hóa nước máy của thành phố [8], [9], [11], [24], [25], [27], [31], [33], [46], [48] Năm 2003, một dự án nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình này sau 12 năm đã được thực hiện dưới sự phối hợp của các chuyên viên Nha Khoa Công Cộng tại thành phố Hồ Chí Minh để xem xét khía cạnh giảm sâu răng cũng như tình trạng răng nhiễm fluor là trên nhóm trẻ 12 tuổi, đây là đối tượng đã được hưởng toàn bộ chương trình fluor hóa nước máy với nồng độ 0,7 ppm F của thành phố từ khi sinh, và trẻ 15 tuổi là nhóm trẻ được hưởng chương trình này sau khi đã có bộ răng sữa Kết quả của nghiên cứu đã chứng minh là fluor hóa nước với nồng độ 0,7 ppm F đã làm giảm đáng kể tỷ lệ và mức độ trầm trọng sâu răng của trẻ em 12 cũng như 15 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước [27], đồng thời dự án nghiên cứu cũng phát hiện tình trạng răng nhiễm fluor ở mức độ giới hạn trong cộng đồng trẻ 12 và 15 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước của thành phố sau 12 năm triển khai [16]

Các bằng chứng về hiệu quả của chương trình fluor hóa nước tại thành phố với nồng độ 0,7 ppm F trong nước máy đã được chứng minh rõ ràng trong những nghiên cứu trước đây Tuy nhiên, việc phân tích tổn phí của chương trình trên cơ sở hiệu quả giảm sâu răng đạt được vẫn chưa được đề cập trong nghiên cứu này

Hơn nữa, từ khi điều chỉnh nồng độ fluor trong nước từ 0,7 ppm F thành 0,5 ppm

F đã có một số nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả giảm sâu răng sữa của nồng độ mới này trên trẻ 5 tuổi của thành phố Hồ Chí Minh tương đương với nồng độ 0,7 ppm

F [48] Thế nhưng, một đánh giá đầy đủ và chi tiết về hiệu quả cũng như tổn phí của chương trình ở nồng độ mới này hoàn toàn chưa được triển khai

Ngoài ra, những tranh cãi gần đây trên toàn cầu về vấn đề hiệu quả của việc fluor hóa nước cũng như thực trạng phát triển của thành phố Hồ Chí Minh so với 20 năm

về trước Do đó, nước máy không còn là nguồn cung cấp fluor duy nhất để dự phòng sâu răng cho trẻ em cũng như cư dân của thành phố, đặc biệt trong bối cảnh kem đánh răng và những sản phẩm chăm sóc răng miệng có fluor được bán rộng rãi trên thị trường của thành phố hiện nay

Đứng trước những thách thức này cùng với việc phát triển nhanh của hệ thống các nhà máy cung cấp nước công và tư tại thành phố Ngành RHM và các cơ quan liên quan của Thành phố đã đặt ra câu hỏi liệu có cần tiếp tục fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh trong bối cảnh hiện nay hay không? Thực sự hiệu quả của chương trình vẫn còn đạt được theo đúng những mục tiêu thiết lập ban đầu không? Nếu có, nồng độ fluor tối ưu trong nước uống để đạt hiệu quả giảm sâu răng tối đa và giảm thiểu nguy cơ nhiễm fluor trên răng cho trẻ em tại thành phố là bao nhiêu? Cuộc họp gần đây giữa Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, Trung Tâm Y tế Dự Phòng Tp.HCM, các cán bộ chủ chốt của các Nhà Máy nước trên toàn thành phố và các chuyên viên RHM của Khoa RHM, Đại Học Y Dược; Bệnh Viện RHM thành phố

và Bệnh viện RHM Trung Ương Tp.HCM để thảo luận và bàn bạc về chiến lược tương lai của vấn đề dự phòng sâu răng bằng chương trình fluor hóa nước của thành phố Cuộc họp cũng đã thống nhất việc tiếp tục fluor hóa nước tại thành phố và Ủy Ban nhân dân Tp.HCM, Sở Y tế cũng như các cơ quan liên quan yêu cầu ngành Răng Hàm Mặt thực hiện một dự án nghiên cứu để xác lập các bằng chứng khoa học chính xác về hiệu quả của chương trình này trong thời gian sớm nhất

Đề tài nghiên cứu khoa học này, nhằm mục đích là để xác định bằng chứng hiệu quả của chương trình fluor hóa nước được tiến hành tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến nay Tập trung vào chứng minh hiệu quả dự phòng sâu răng, giảm thiểu tình trạng răng nhiễm fluor theo sau việc điều chỉnh nồng độ fluor trong nguồn nước máy của thành phố vào năm 2000, cải thiện chất lượng cuộc sống của cá thể được hưởng chương trình, và định giá trị lợi ích về mặt kinh tế do chương trình mang lại

Nghiên cứu được thực hiện nhằm mục đích xác định bằng chứng hiệu quả của fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến năm 2012, với các mục tiêu như sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm sâu răng răng sữa của việc fluor hóa nước máy ở nồng

độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F trên trẻ em 3 tuổi, 5 tuổi và 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1989 đến năm 2012

2 Đánh giá hiệu quả giảm sâu răng răng vĩnh viễn việc fluor hóa nước máy ở nồng độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F trên trẻ em 8 tuổi, 12 tuổi và 15 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1989 đến năm 2012

3 Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ và mức độ trầm trọng của tình trạng nhiễm fluor răng, theo sau việc fluor hóa nước máy ở nồng độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F trên trẻ em 8 tuổi, 12 tuổi và 15 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1989 đến năm 2012

4 Đánh giá tác động của fluor hóa nước máy lên sinh hoạt hàng ngày của trẻ 12 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh thông qua thang đo lường nha xã hội học Child-OIDP phiên bản Việt

5 Xác định tổn phí-lợi ích của fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh ở

2 nồng độ 0,7 ppm F và 0,5 ppm F

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 FLUOR HÓA NƯỚC MÁY:

1.1.1 Định nghĩa fluor hóa nước máy:

Hiệp Hội Nha Khoa Hoa Kỳ đã chính thức định nghĩa fluor hóa nước là sự điều chỉnh nồng độ fluor tự nhiên trong những nguồn nước cung cấp cho công cộng không có fluor lên một nồng độ tối ưu có lợi cho sức khỏe răng miệng [55]

1.1.2 Nền tảng của fluor hóa nước:

Fluor là một dạng biến đổi của Fluorine, chất tự nhiên này được tìm thấy trong nước, đất, cây cối, và thậm chí trong không khí Một vài loại thức ăn hay uống, như trà và cá có chứa một lượng fluor đáng kể Các đại dương trên thế giới có chứa một hàm lượng fluor tương đương hoặc cao hơn nồng độ được cho phép sử dụng trong các chương trình fluor hóa nước cộng đồng Hầu như tất cả nguồn nước tự nhiên đều có chứa một hàm lượng fluor nhất định, nguồn nước bề mặt như nước sông, hồ và ao thường có nồng độ fluor thấp hơn là nguồn nước ngầm, như là nước giếng, đây là nguồn nước nằm trong lòng trái đất Do hầu hết các nguồn nước ngọt có nồng độ fluor tự nhiên thấp hơn nồng độ tối ưu được khuyên là có lợi cho sức khỏe răng miệng, vì thế cần phải được điều chỉnh lên nồng độ tối ưu khi fluor hóa nước [193] Viện Y Khoa và Tổ Chức Y tế Thế Giới (WHO) xác nhận fluor là một chất dinh dưỡng quan trọng cho sức khỏe [130], [207]

Fluor hóa nước là một chương trình can thiệp cộng đồng lý tưởng vì:

- Đem lại lợi ích cho tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi

- Đảm bảo công bằng xã hội, không ưu tiên cho bất kỳ nhóm xã hội nào

- Tạo ra một sự bảo vệ liên tục mà không cần sự tuân thủ hay những nỗ lực của cá nhân, ngoại trừ việc uống nước có nồng độ fluor tối ưu

- Không cần sự hiện diện của các cá nhân trong cộng đồng tại một trung tâm y tế của địa phương như những chương trình dự phòng bệnh khác, chẳng hạn như là các chương trình miễn dịch

- Không cần trả chi phí cho các nhân viên y tế

- Không cần bảng theo dõi liều lượng mỗi ngày

- Không gây đau hay khó chịu như tiêm chủng

- Tiết kiệm chi phí rất đáng kể

Từ năm 1950, mỗi bác sĩ y khoa tại Hoa Kỳ đều phải có bổn phận truyên tuyền

và ủng hộ chương trình fluor hóa nước máy cho cộng đồng Cho đến nay, có rất nhiều

ý kiến chuyên môn ủng hộ cho chương trình này [195], [196], [197]

1.1.3 Nồng độ fluor tối ưu:

Nồng độ fluor hóa nước tối ưu cho các hệ thống cấp nước công cộng ở Hoa Kỳ thay đổi theo vùng địa lý và tùy theo nhiệt độ trung bình hàng năm của từng vùng Nồng độ này nằm trong khoảng 0,7 ppm F đến 1,2 ppm F Ppm và mg/l là 2 đơn vị tương đương nhau 1 ppm tương ứng với 1 mg/l Một số tài liệu ghi nhận đơn vị đo nồng độ fluor trong nước máy là ppm, một số khác ghi là mg/l Tổng quan này sử dụng ppm

Galagan và Vermillion (1957) [110] ,[111] đã đề cập đến sự cân nhắc giữa nồng độ fluor trong nước uống và nhiệt độ hàng năm của địa phương trước khi tiến hành fluor hóa nước máy Nồng độ fluor lý tưởng trong nước máy được mô tả trong y văn dựa trên cơ sở nhiệt độ tối đa hàng năm của địa phương và mối liên quan giữa nhiệt độ trung bình này với lượng nước uống vào (PHS: U.S Public Health Service, 1962; National Research Council, 1993) Bảng bên dưới trình bày những hướng dẫn

về nồng độ fluor thích hợp trong nước uống dưới những điều kiện khí hậu khác nhau

Bảng 1.1: Những hướng dẫn về nồng độ fluor trong nước theo những điều kiện khí hậu khác nhau [110], [111]

Nhiệt độ trung

bình cao nhất

trong năm

Các hướng dẫn về nồng độ fluor trong nước (ppm F)

[88], [89], [90], [91], [110] Điều đó có nghĩa là, nhiệt độ trung bình hàng năm của cộng đồng càng cao, thì hàm lượng fluor trong nước uống càng thấp Đối với mọi vùng địa lý của Hoa Kỳ, nồng độ fluor tối ưu trong nguồn nước uống công cộng được khuyên là 0,7 ppm F đến 1,2 ppm F, tùy theo khí hậu của từng vùng (Bảng 1.1) [125]

Tuy nhiên, nồng độ fluor tối ưu ở các quốc gia khác có thể không giống với Hoa Kỳ, nhưng hầu hết các giá trị gốc đều được dựa trên phương pháp của Hoa Kỳ Một vài quốc gia (Hồng Kông, Singapore) có nồng độ fluor tối ưu trong nước uống là 0,5 ppm F Một số quốc gia, như Canada, Singapore, Việt Nam, Ireland và Hồng Kông đã điều chỉnh nồng độ fluor tối ưu trong nước máy xuống mức thấp nhất, do gia tăng tình trạng răng nhiễm fluor Việc điều chỉnh nồng độ fluor của các quốc gia này nhằm đạt mục đích gia tăng tối đa hiệu quả dự phòng sâu răng, và giảm thiểu nguy cơ nhiễm fluor răng trong bối cảnh cộng đồng đang sử dụng thêm nhiều nguồn fluor khác ngoài fluor trong nước uống

Úc đã thực hiện một đánh giá vào năm 1999 và đã quyết định giữ nồng độ fluor tối ưu trong nước ở mức 0,6 ppm F đến 1,1 ppm F Nghĩa là, không thay đổi nồng độ so với lúc bắt đầu [63]

Một báo cáo năm 1994 của WHO đã khuyên các nước nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới, cần xem xét lại phạm vi của nồng độ fluor tối ưu trong nước để xác định giới hạn tối thiểu và tối đa thích hợp cho nồng độ này [207]

Tóm lại, fluor hóa nước máy là một biện pháp dự phòng ban đầu dựa trên cộng đồng, được thực thi nhằm tạo nền tảng vững chắc cho công tác dự phòng bệnh sâu răng, một trong những bệnh phổ biến nhất của trẻ em trên thế giới từ trước đến nay

1.1.4 LỊCH SỬ FLUOR HÓA NƯỚC:

Lịch sử fluor hóa nước máy ở Hoa Kỳ bắt đầu vào thập kỷ đầu tiên của thế kỷ thứ XX và chia làm 4 thời kỳ: (1) phát hiện lâm sàng, (2) giai đoạn nghiên cứu dịch tễ học, (3) thời kỳ chứng minh, và (4) giai đoạn chuyển giao công nghệ

1.1.4.1 Thời kỳ thứ nhất:

Đây là giai đoạn phát hiện lâm sàng, và cũng là giai đoạn nghiên cứu nguyên nhân của hiện tượng “lốm đốm men răng”, thời kỳ này kéo dài từ thập niên 1901 đến năm

1933

Trong thời kỳ này, các nhà khoa học đã phát hiện ra tác nhân gây ra tình trạng lốm đốm men răng Nghĩa là, tình trạng bất thường trên men răng của cư dân có liên quan đến nồng độ fluor trong nước uống cao [152]

Vào giữa thập niên 1930, Dean bắt đầu sử dụng thuật ngữ “tình trạng răng nhiễm fluor” thay cho “lốm đốm men răng” [85]

Năm 1942, Dean đã xây dựng chỉ số nhiễm fluor răng của cộng đồng [91] Chỉ số này cho phép thu thập dữ liệu về tình trạng răng nhiễm fluor và vẽ thêm được biểu đồ mức độ trầm trọng của bệnh ngoài tỷ lệ bệnh chung như đã đề cập ở trên Sau đó, Dean đã biến đổi chỉ số này và phân chia thành các mức độ nhiễm fluor, từ mức độ nhiễm rất nhẹ, đến đổi màu bề mặt răng và phá vỡ men răng, hư hại toàn bộ mặt răng Chỉ số nhiễm fluor của Dean đã được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới và vẫn được sử dụng cho đến ngày hôm nay, đặc biệt là cho những điều tra sức khỏe răng miệng lớn

và những nghiên cứu có liên quan đến tình trạng này

Ngoài ra, trong suốt giai đoạn dịch tễ học này, các nhà nghiên cứu cũng đã đi tìm mối liên quan giữa hàm lượng fluor trong nước và sâu răng [88], [89], [90], [92] Trong nghiên cứu 21 thành phố, Dean và cộng sự đã đưa ra những kết luận như sau: (1) Nồng độ fluor trong nước uống càng cao càng ít sâu răng, có nghĩa là có mối tương quan nghịch giữa hàm lượng fluor trong nước uống và sâu răng; (2) Hàm lượng fluor trong nước càng cao càng gây ra nhiều tình trạng nhiễm fluor răng, điều này có nghĩa là có mối liên quan thuận trực tiếp giữa hàm lượng fluor tự nhiên trong nước uống và tình trạng răng nhiễm fluor [88], [90]

Các kết quả nghiên cứu của Dean đã chứng minh rằng 1 ppm fluor trong nước uống có thể làm giảm sâu răng tối đa và có thể gây ra tình trạng răng nhiễm fluor nhưng ở mức có thể chấp nhận được Ở nồng độ này, việc giảm sâu răng có thể đạt tới 60%, và khoảng 10% có tình trạng răng nhiễm fluor ở mức rất nhẹ Dạng nhiễm fluor nặng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ không tìm thấy trong các cộng đồng có nồng độ fluor

trong nước uống 1 ppm Chính vì vậy, nồng độ 1 ppm Fluor trong nước được xem là mốc chuẩn được Sở Y tế Công cộng Hoa Kỳ sử dụng để thiết lập nồng độ fluor tối ưu trong nước máy cấp cho cộng đồng là 0,7 ppm cho đến 1,2 ppm F Nồng độ tối ưu này được xem là gia tăng tối đa hiệu quả giảm sâu răng và giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm fluor răng

1.1.4.3 Thời kỳ thứ ba: Thời kỳ chứng minh

Thời kỳ thứ 3 liên quan đến fluor hóa nước máy nhân tạo, bắt đầu từ năm 1945 đến nay, thời kỳ này đã mở ra một bước ngoặc lớn trong ngành nha về hiệu quả dự phòng sâu răng do fluor hóa nước máy mang lại

Năm 1945, người ta đã có đầy đủ bằng chứng về mặt dịch tễ học để chứng minh rằng nồng độ 1ppm fluor trong nước uống có hiệu quả dự phòng sâu răng [90], [92] Điều này đã cho phép các nhà y tế công cộng của Hoa Kỳ thực hiện các thử nghiệm

về fluor hóa nước nhân tạo trên cộng đồng

Ngày 25 tháng 1 năm 1945, thành phố Grand Rapids, Michigan, đã trở thành thành phố đầu tiên trên thế giới được châm fluor vào trong nguồn nước uống, như là một biện pháp tăng cường sức khỏe răng miệng và dự phòng sâu răng Grand Rapids được xem là thành phố thử nghiệm hay can thiệp; trong khi đó Muskegon, Michigan nơi

mà nguồn nước uống không có fluor, được xem như thành phố chứng Đây là cặp thành phố đầu tiên trong bốn cặp thành phố thử nghiệm, những cặp thành phố còn lại

là (được liệt kê theo thứ tự can thiệp và chứng) Newburgh và Kingston của New York; Evanston và Oak Park của Illinois; và Brantford và Sarnia, Ontario của Canada Tại các thành phố can thiệp và chứng, các nhà nghiên cứu đánh giá tình trạng sức khỏe răng miệng và tình trạng y khoa theo thời gian của các trẻ em sinh ra và lớn lên ở những thành phố này Kết quả của các nghiên cứu từ những điều tra cắt ngang tuần tự, được thực hiện trên những cộng đồng này trong 13 đến 15 năm và đã chứng minh giảm sâu răng từ 50% đến 70% ở trẻ em sống trong các cộng đồng có nguồn nước đã được fluor hóa (bảng 1.2) [56], [57], [58], [59], [60]

Bảng 1.2: Kết quả nghiên cứu thử nghiệm fluor hóa nước máy tại 4 cặp thành phố của Hoa Kỳ

Các thành phố Năm nghiên cứu* Giảm SMT-R ở trẻ 12-14 tuổi

(*) Tất cả các cộng đồng đều được fluor hóa nước máy từ năm 1945-1946

(-) “Nguồn: Burt và Eklund, 1992” [77]

Giai đoạn chứng minh này kéo dài đến năm 1954, gần 10 năm bởi vì quá trình hình thành của hệ răng sữa và răng vĩnh viễn kéo dài khoảng 10 năm hoặc hơn, vì thế hiệu quả thực sự của fluor trong việc làm giảm sâu răng chỉ có thể xác định sau một thập niên fluor hóa nước

Ở thời điểm năm 1952-1954, lợi ích của việc điều chỉnh nồng độ fluor trong nước máy ở mức tối ưu đã trở nên quá rõ ràng, vì thế nhiều thành phố của Hoa Kỳ đã bắt đầu chương trình fluor hóa nước cho các công dân của họ Chẳng hạn như, fluor hóa nước sau đó được thực hiện ở Florida và Illinois, rồi đến California (1952), Ohio (1955) và cuối cùng là Missouri (1957)

Sự kết thúc giai đoạn thứ 3 với nhiều bằng chứng khoa học ấn tượng liên quan đến lợi ích, hiệu quả và an toàn của fluor hóa nguồn nước cung cấp cho cộng đồng Lịch

sử fluor hóa nước của Hoa Kỳ đã chuyển sang giai đoạn thứ 4, được xem như là giai đoạn chuyển giao công nghệ

1.1.4.4 Thời kỳ thứ 4: chuyển giao công nghệ

Giai đoạn chuyển giao kỹ thuật bắt đầu năm 1950 khi chính phủ Hoa Kỳ bắt đầu nghiêm túc thực thi fluor hóa nước trên diện rộng với độ phủ khắp các thành phố của Hoa Kỳ Tiếp tục cho đến ngày hôm nay, giai đoạn chuyển giao kỹ thuật này đã đặt ra rất nhiều mục tiêu sức khỏe quốc gia, trong đó có cả fluor hóa nước Ví dụ như, mục tiêu sức khỏe quốc gia năm 2000 của Hoa Kỳ dành cho việc fluor hóa nước tại Hoa Kỳ là 75% dân số của Hoa Kỳ sử dụng hệ thống nước uống đã được fluor hóa [194]

Hiện nay, đã có 43 trong số 50 thành phố lớn nhất của Hoa Kỳ đã có chương trình fluor hóa nước, 16000 hệ thống cấp nước công cộng đã được cho thêm fluor với nồng

độ tối ưu [73]

Việc chuyển giao công nghệ này không còn khu trú trong phạm vi Hoa Kỳ, mà lan đến các quốc gia trên toàn thế giới

Vào năm 2005, WHO đã đưa ra một phát biểu như sau “Fluor hóa nguồn cấp nước công cộng, nếu có thể, là một biện pháp y tế công cộng hiệu quả nhất để dự phòng sâu răng” Ủng hộ khuyến cáo của WHO, hiện nay fluor hóa nước đã đem lợi ích đến cho khoảng 405 triệu dân của 60 quốc gia trên thế giới [73]

Chính lịch sử bền bỉ của fluor hóa nước gắn chặt với hiệu quả giảm sâu răng ở Hoa

Kỳ, Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh Tật (CDC) đã xếp fluor hóa nước máy là 1 trong 10 thành tựu thành công nhất của Y tế công cộng trong thế kỷ thứ XX [80]

Tóm lại, Fluor hóa nước là một chương trình dự phòng sâu răng an toàn, hiệu quả

và chi phí thấp Việc bổ sung fluor theo chế độ ăn, fluor hóa muối hay fluor hóa sữa không phải là biện pháp hiệu quả và rẻ tiền cho một quốc gia hay cộng đồng bởi vì chỉ tập trung vào những nhóm tuổi chọn lọc trong cộng đồng Fluor hóa nước là lý tưởng cho mọi quốc gia có nguồn phân phối nước công cộng tập trung; hoặc ở cả những quốc gia mà việc sản xuất và phân phối muối không được phổ cập hay không kiểm soát được

1.1.5 Hiệu quả giảm sâu răng của fluor hóa nước máy:

Trên 60 năm qua, các nhà nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của fluor hóa nước máy

và fluor trong dự phòng sâu răng và giảm tỷ lệ bệnh sâu răng Khi thành phố Grand Rapids của bang Michigan, Hoa Kỳ đã được quyết định thêm fluor vào nguồn nước công cộng vào năm 1945, một nghiên cứu dài hạn ở học sinh đã được tiến hành để xác định hiệu quả của fluor hóa nước máy trong việc làm giảm tỷ lệ sâu răng Nghiên cứu này đã kết luận rằng sau 11 năm fluor hóa nước, tỷ lệ sâu răng của trẻ em đã giảm

từ 50% đến 63% [57], [58] Các nghiên cứu hợp tác đã được thực hiện trong cùng thời điểm ở New York (New Burgh-Kngston) và Illinois (Evanston-Oak Park) đã báo cáo giảm tỷ lệ sâu răng từ 57% đến 70% [127]

Trong tổng số 73 nghiên cứu đã được ấn hành giữa năm 1956 đến năm 1979, hầu hết đều báo cáo tỷ lệ giảm sâu răng do fluor hóa nước mang lại là khoảng 50% đến 60% [124]

Trong suốt những năm đầu của chương trình fluor hóa nước, fluor trong nước là nguồn cung cấp fluor chủ yếu cho cộng đồng, bởi vì không có bất kỳ sản phẩm có

fluor nào trên thị trường, thậm chí cả kem đánh răng có fluor (kem đánh răng có fluor

đã không được Hiệp Hội Nha Khoa Mỹ chứng thực mãi cho đến năm 1964) Do đó, hiệu quả giảm sâu răng do fluor hóa nước đã dễ dàng đo lường và có ý nghĩa Thế nhưng, vào năm 1980, kem đánh răng đã có sẵn trên các thị trường và 98% những ống kem này đều có chứa fluor [197] Hơn nữa, càng ngày càng có nhiều sản phẩm chuyên khoa và tiêu dùng có chứa fluor được tung ra thị trường, chính điều này đã làm gia tăng những khó khăn trong đo lường việc giảm sâu răng được góp phần do chỉ fluor hóa nước Tuy nhiên, hiệu quả của fluor hóa nước vẫn là một bằng chứng đáng tin cậy

Sự giảm lợi ích của fluor hóa nước được xem là do ảnh hưởng pha loãng và ảnh hưởng khuyếch tán [124], [119] Ảnh hưởng pha loãng là do gia tăng sự hiện diện của nhiều nguồn fluor khác ngoài fluor trong nước Chính sự pha loãng này đã làm giảm lợi ích thực sự của fluor hóa nước do sự phân bố rộng rãi của các nguồn fluor khác ở

cả những cộng đồng có và không có fluor hóa nước Ngày nay, hầu hết nguồn fluor có sẵn (ngoài fluor trong nước) ở Hoa Kỳ và các quốc gia khác là kem đánh răng có chứa fluor [161], [127] Tất cả các kem đánh răng có hàm lượng fluor rất cao, từ 1100 ppm F đến 1500 ppm F, đây cũng là nguồn fluor tiềm ẩn có thể có liên quan mật thiết với tình trạng nhiễm fluor răng

Một yếu tố chính khác ảnh hưởng đến hiệu quả của fluor hóa nước là sự khuếch tán, nghĩa là sự tiêu thụ những thức ăn và thức uống thương mại được sản xuất ở những cộng đồng có fluor hóa nước và chuyên chở đến những cộng đồng không có fluor nước, chính sự vận chuyển này đã làm cho fluor trở nên có sẵn ở các vùng không có fluor trong nước [119]

Sự khuếch tán được mô tả là sự lan rộng các lợi ích của fluor hóa nước cộng đồng đến những cư dân sống ở vùng không có hoặc thiếu fluor trong nước uống Hiện tượng khuếch tán cũng còn được gọi là “hiệu quả hào quang” Chính hiện tượng này

đã làm cho sự khác biệt về sâu răng giữa vùng có và không có fluor hóa nước đang thu hẹp dần [119]

Trong các nghiên cứu riêng rẽ, Brunelle và Carlos (1990), Murray và cộng sự (1991) đã phát hiện là tỷ lệ % không sâu răng cao hơn và tỷ lệ toàn bộ bệnh sâu răng thấp hơn ở những cộng đồng có fluor hóa nước máy nơi mà còn có những nguồn fluor

khác [75], [161] Sau khi điều chỉnh những nguồn fluor khác, nghiên cứu này đã tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ % sâu răng của trẻ giữa 2 vùng là 25%

Newbrun đã thực hiện những điều tra trong thập niên 1980 và đã chứng minh rằng fluor hóa nước máy có khả năng dự phòng 30% đến 60% sâu răng ở hệ răng sữa, 20% đến 40% ở hệ răng hỗn hợp, và 15% đến 35% ở hệ răng vĩnh viễn [163]

Griffin đã ước tính rằng fluor hóa nước đã làm giảm 27% sâu răng ở người trưởng thành [121]

Rõ ràng, nếu so với thời kỳ bắt đầu chương trình fluor hóa nước, hiệu quả giảm sâu răng của các chương trình fluor hóa nước máy công cộng có thể lên đến từ 65% đến 70%, trong các nghiên cứu vào thập niên 1940, 1950 và 1960, đây là thời điểm mà nước uống được xem là nguồn cung cấp fluor duy nhất và không có bất kỳ dạng fluor nào khác

Một số các nghiên cứu trên người trưởng thành đã chứng minh tỷ lệ sâu thân răng

và sâu chân răng thấp hơn ở những cư dân trưởng thành sống trong các cộng đồng có fluor hóa nước so với các cư dân sống ở vùng không có fluor trong nước [195] Kết quả nghiên cứu trên các cá thể 20 đến 34 tuổi cho thấy tỷ lệ sâu thân răng của những nhóm dân này ở vùng có fluor trong nước tối ưu (tự nhiên hay nhân tạo) thấp hơn 25% so với những người sống trong vùng không có fluor trong nước uống Tương tự, những nghiên cứu trên các đối tượng lớn tuổi hơn, 40-43 tuổi, cho thấy các cư dân sống trong cộng đồng có nồng độ fluor trong nước máy là 1,6 ppm có tỷ lệ sâu chân răng thấp hơn 28% so với các cư dân sống ở vùng có 0,2 ppm F trong nước uống Newbrun đã ước tính tỷ lệ % giảm sâu răng do fluor hóa nước mang lại trên những nhóm cư dân trưởng thành, tuổi từ 20 đến 44, là khoảng 20%-30% đối với sâu thân răng và từ 20%-40% đối với sâu chân răng [163]

Kết quả tổng quan hệ thống từ 88 nghiên cứu liên quan đến hiệu quả của fluor hóa nước máy của McDonagh và cộng sự, thuộc trường Đại Học York, Bắc Ireland, Anh Quốc[149], [150] đã chứng minh hiệu quả giảm sâu răng vượt trội của chương trình fluor hóa nước Tổng quan này đã kết luận rằng trung bình khác biệt tỷ lệ % sâu răng giữa vùng có và không có fluor hóa nước máy là -5,0%-64% (14,6%); và trung bình

khác biệt SMT-R/smt-r giữa 2 vùng này là 0,5-4,4 (2,25) [149], [150]

Tổng quan hệ thống của Sở Y tế Dự phòng Cộng Đồng của Không lực Hoa Kỳ năm 2002 đã chứng minh hiệu quả của fluor hóa nước Tổng quan này đã chứng minh

fluor hóa nước làm giảm 29% sâu răng và giảm trung bình 1,3 răng sâu cho các cá thể sống ở vùng có fluor hóa nước [197]

Rõ ràng, cho đến nay có rất nhiều bằng chứng khoa học chứng minh hiệu quả giảm sâu răng của fluor hóa nước máy cho cộng đồng với nồng độ tối ưu Mặc dù, việc sử dụng nhiều nguồn fluor khác ngoài fluor trong nước đã làm “loãng” vai trò của fluor trong nước máy, nhưng fluor hóa nước vẫn đóng một vai trò rất quan trọng trong dự phòng sâu răng trong bối cảnh hiện nay

1.1.6 Tình trạng răng nhiễm fluor theo sau fluor hóa nước:

Thêm fluor vào trong nguồn nước cung cấp cho cộng đồng vừa có lợi ích, vừa

có nguy cơ Như đã đề cập trước đây trong phần fluor hóa nước, fluor trong nước có thể gây ra một tình trạng bất lợi cho răng, được gọi là tình trạng răng nhiễm fluor

Nếu tình trạng răng nhiễm fluor ở dạng rất nhẹ và nhẹ có thể khó phát hiện và hầu như không ảnh hưởng đến thẩm mỹ Tuy nhiên, nếu nhiễm ở mức trung bình và nặng, bề mặt men răng sẽ bị trắng đục hoặc nâu, có thể kèm theo những hố mất men, tình trạng này sẽ ảnh hưởng đến thẩm mỹ của cá thể [85], [107]

Thực tế, khi bắt đầu điều chỉnh nồng độ fluor trong nước ở những cộng đồng

có fluor trong nước thấp thành nồng độ tối ưu vào năm 1945, các nhà khoa học đã chấp nhận một tỷ lệ nhỏ trong dân số có tình trạng răng nhiễm fluor ở mức độ nhẹ để đổi lại với việc tăng khả năng bảo vệ răng đối với sâu răng, qua đó nâng cao sức khỏe răng miệng Fluor hóa nước đảm bảo sự cân bằng giữa hiệu quả giảm sâu răng tối đa

và ít hoặc không gây ra tình trạng răng nhiễm fluor có ảnh hưởng đến thẩm mỹ

Mức độ nhiễm fluor răng tùy thuộc vào tổng liều lượng fluor hấp thu ở những nguồn khác nhau, cũng như thời gian và thời kỳ phơi nhiễm với các nguồn fluor này

Dữ liệu của từ cuộc điều tra về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia của Hoa Kỳ (NHANES) năm 1999-2002 đã chứng minh rằng khoảng 23% cá thể từ 6 đến 39 tuổi

ở Hoa Kỳ có tình trạng răng nhiễm fluor [64] Dữ kiện này cũng cho thấy có tăng 9%

tỷ lệ nhiễm fluor trong dân số Hoa Kỳ so với điều tra sâu răng quốc gia của Hoa Kỳ vào năm 1986-1987 Ở cả 2 điều tra này, các trường hợp nhiễm fluor chủ yếu ở dạng nhẹ và rất nhẹ Dạng nhẹ của nhiễm fluor trên răng (nghi ngờ, rất nhẹ và nhẹ) không được xem như là bất thường, và cũng không xem là tác dụng phụ có ảnh hưởng đến sức khỏe Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu và các nhà thực hành nên liên tục giám sát

và đánh giá nguy cơ răng nhiễm fluor để bảo đảm rằng tình trạng răng nhiễm fluor nặng hơn không xảy ra

Quay ngược trở lại nghiên cứu kinh điển của Dean năm 1936, trong nghiên cứu này Dean đã chứng minh rằng khoảng 10% trẻ em sử dụng nước uống với nồng

độ fluor tối ưu có tình trạng răng nhiễm fluor ở mức độ nhẹ [86] Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh tình trạng răng nhiễm fluor liên quan với fluor hóa nước là khoảng 13% [142] Điều đó có nghĩa là 10% trẻ em sẽ có tình trạng răng nhiễm fluor

ở mức nhẹ nếu chỉ sử dụng nước uống có nồng độ fluor tối ưu và không có bổ sung thêm một nguồn fluor nào khác [55]

Tổng quan hệ thống từ 88 nghiên cứu liên quan đến hiệu quả của fluor hóa nước máy của McDonagh và cộng sự, thuộc trường Đại Học York, Bắc Ireland, Anh Quốc [149], [150] đã chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ fluor trong nước uống và tỷ lệ % dân số có tình trạng răng nhiễm fluor; cũng như mối liên quan giữa nồng độ fluor trong nước uống với tỷ lệ % dân số với tình trạng răng nhiễm fluor

có ảnh hưởng đến thẩm mỹ Tổng quan này đã chứng minh rằng, 12,5% (KTC95%: 7,0% - 21,5%) dân số với tình trạng răng nhiễm fluor có ảnh hưởng đến thẩm mỹ nếu

sử dụng nước uống 1 ppm F

Rõ ràng, bên cạnh giảm sâu răng, có sự gia tăng tình trạng răng nhiễm fluor theo sau chương trình fluor hóa nước Tuy nhiên, tình trạng nhiễm fluor này ở mức nhẹ và không ảnh hưởng đến thẩm mỹ

1.1.7 Hiệu quả kinh tế của fluor hóa nước:

Fluor hóa nước được xem là chương trình có chi phí thấp và hiệu quả cao nhất trong các chương trình dự phòng sâu răng cho cộng đồng hiện nay (Garcia, 1989) Vào năm 1989, chi phí để fluor hóa nước, bao gồm luôn việc thuê mướn lao động, đã được Burt (1989) ước tính khoảng từ 0,12 USD đến 0,21 USD mỗi người/năm cho những cộng đồng trên 200,000 người, và từ 0,60 USD đến 5,41 USD mỗi người/năm cho những cộng đồng ít hơn 10,000 người [76]

Gần đây Griffin và cộng sự (2001) [120] đã chứng minh rằng một cá nhân sống ở vùng có fluor hóa nước tiết kiệm khoảng 15,92 USD (đối với những cộng đồng nhỏ)

và 18,92 USD (đối với những cộng đồng dân cư lớn) cho chi phí điều trị răng sâu hàng năm Nghiên cứu đã đi đến kết luận việc fluor hóa nước máy đã tiết kiệm đáng

kể chi phí của cá nhân và xã hội trong việc điều trị các mặt răng sâu

Tương tự, một nghiên cứu của O’Cornell và cộng sự (2005) liên quan đến hiệu quả kinh tế của chương trình fluor hóa nước tại bang Colorado, Hoa Kỳ chứng minh rằng fluor hóa nước ở Bang này đã tiết kiệm cho Bang khoảng 148,9 triệu Mỹ kim (dao động 115,1-187,2 triệu Mỹ kim) hàng năm, nghĩa là trung bình một người dân sống ở vùng có fluor hóa nước của Colorado sẽ tiết kiệm được 60,78 Mỹ kim/người/năm cho chi phí điều trị răng/mặt răng bị sâu [165].

1.1.8 Fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh

1.1.8.1 Tình hình fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ chí minh:

Được sự đồng ý của Ủy Ban Nhân Dân thành phố Hồ Chí Minh, chương trình fluor hóa nước máy do Cố Giáo Sư Võ Thế Quang làm chủ nhiệm đã bắt đầu tiến hành vào tháng 4/1989, có sự hiện diện của BS Woong Hee Deong, đại diện của Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới

Fluor được mua từ Lâm Thao (công ty Super Phosphate Lâm Thao) và pha vào nước ở nhà máy nước Thủ Đức dưới dạng Silico Phosphate Fluoride với nồng độ 0,7 ppm (0,7 mg/lít) Lúc đầu do nguồn cung cấp fluor không ổn định nên năm 1989 xem như làm thử nghiệm Từ đầu năm 1990, chương trình fluor hóa nước mới thực sự bắt đầu và ổn định vối nồng độ 0,7 ± 0,1 ppm

Tuy nhiên, trong những năm gần đây đã có nhiều báo cáo về tình trạng răng nhiễm fluor ở các quận huyện trong thành phố[8] Những thảo luận sau đó và được sự chấp thuận của Ủy Ban Nhân Dân, từ tháng 6 năm 2000 nồng độ fluor trong nước máy thành phố Hồ Chí Minh được giảm xuống còn 0,5 ppm[49]

Do hệ thống cấp nước qua đường dẫn không đủ, nên sự phân phối nước uống

có fluor không giống nhau và chia thành 3 vùng với các đặc tính tiêu biểu khá rõ rệt: vùng có nồng độ fluor trong nước ổn định (vùng ổn định), vùng có nồng độ fluor trong nước không ổn định (hỗn hợp) và vùng không có fluor hóa (không có nước máy)[44]

- Vùng ổn định: hàm luợng được duy trì ổn định 0,7 mg/lít bao gồm Quận 1, quận 3, quận 4, quận 5 và quận 10

- Vùng hỗn hợp: Nồng độ fluor trong nước không ổn định do có nguồn nước giếng phụ bơm thêm vào hệ thống nước chính Vùng này gồm quận 2, quận 6, quận 7, quận

8, quận 9, quận 11, quận Gò Vấp, quận Tân Bình, quận Bình Thạnh, quận Phú Nhuận

và Quận Thủ Đức

- Vùng không có nước máy: không có hệ thống nước máy, nhân dân dùng nước giếng (nước này được thử nghiệm cho thấy hàm lượng fluor rất thấp, gần như 0 mg/lít) bao gồm Quận 12, Củ Chi, Hóc Môn, Bình Chánh, Nhà Bè và Cần Giờ

Tuy nhiên, sự phát triển mạng lưới cấp nước của thành phố trong 10 năm trở lại đây, cùng với sự đóng lại của hầu hết các trạm giếng bơm nước trên lộ trình cấp nước của thành phố, bản đồ fluor hóa nước của thành phố đã không còn rõ nét là 3 vùng như đã nêu trên Sự phân vùng hiện nay là có và không có fluor hóa nước máy [39], [45]

1.1.8.2 Hiệu quả hiện nay và tình trạng răng nhiễm fluor của chương trình fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh:

Hiệu quả hiện nay:

Nhiều nghiên cứu đo lường hiệu quả giảm sâu răng của thành phố Hồ Chí Minh từ lúc ban đầu đến nay

Đào thị Hồng Quân và cộng sự (1993) [24] đã chứng minh fluor hóa tại thành phố

đã làm giảm 56% tỉ lệ sâu răng sữa và 1,2 smt-r ở trẻ 24-36 tháng tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước, sau 3 năm đầu triển khai chương trình fluor hóa tại thành phố Hồ Chí Minh Bên cạnh đó nghiên cứu này cũng đã kết luận là 1 đồng dành cho fluor hóa nước sẽ tiết kiệm được 56 đồng chi phí điều trị sâu răng sữa cho mỗi trẻ em

Trần Ngọc Đỉnh và cộng sự (1996) [9] cũng đã chứng minh fluor nước làm giảm đáng kể tình trạng sâu răng sữa của trẻ 3-5 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước máy so với vùng không có fluor hóa nước của thành phố

Điều tra sức khỏe răng miệng của thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 (Văn Trí Thiện và cộng sự) [46] đã cho thấy tỷ lệ và mức độ trầm trọng sâu răng của trẻ 5 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước của thành phố Hồ Chí Minh giảm đáng kể so với trẻ cùng trang lứa sống ở vùng không có fluor hóa nước của thành phố

Đánh giá hiệu quả của chương trình fluor hóa nước tại thành phố Hồ Chí Minh sau

12 năm triển khai với nồng độ 0,7 ppm F trong nước uống (Đào Thị Hồng Quân và cộng sự, 2003) đã chứng minh rằng fluor hóa nước đã làm giảm đáng kể tỷ lệ sâu răng, mức độ trầm trọng sâu răng, tình trạng sâu nhiều răng ở trẻ 12 cũng như 15 tuổi sống ở vùng có fluor hóa nước của thành phố Hồ Chí Minh so với trẻ sống ở vùng không có fluor hóa nước [27]

Những điều tra gần đây đã kết luận là trẻ 5 tuổi sống ở quận có fluor nước với nồng độ 0,5 ppm F đã giảm đáng kể tỷ lệ % sâu răng, số trung bình smt-r, smt-mr và SiC so với các trẻ cùng độ tuổi sống ở quận không fluor hóa nước [48]

Tình trạng răng nhiễm fluor:

Năm 1998, Trần Ngọc Đỉnh và cộng sự đã đánh giá tình trạng răng nhiễm fluor ở trẻ em 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ nhiễm fluor của trẻ 8 tuổi tại vùng fluor hóa nước ổn định là 28,8% và ở vùng không ổn định là 8,2% (tính từ mức độ rất nhẹ trở lên)[8]

Năm 2001, Nguyễn Thị Thanh Hà nghiên cứu tình trạng răng nhiễm fluor ở học sinh tại một trường tiểu học Quận 5 [11] Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng

tỷ lệ % nhiễm fluor răng và điểm số CFI theo tuổi

Năm 2003, Hỷ Huỳnh Thảo điều tra thăm dò tình hình răng nhiễm fluor ở học sinh lớp 6 tại một trường trung học cơ sở Quận 5, Tp.HCM (vùng fluor nước ổn định) Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ răng nhiễm fluor của nhóm học sinh này là 42,86% và chỉ số CFI=0,64 [31]

Một điều tra của Hoàng Trọng Hùng và cộng sự (2004) về tỷ lệ bệnh toàn bộ và mức độ trầm trọng của tình trạng răng nhiễm fluor, ở trẻ em 12 và 15 tuổi sau 12 năm fluor hóa nước máy tại thành phố Hồ Chí Minh đã chứng minh sự phân tầng về cả tỷ

lệ và mức độ trầm trọng nhiễm fluor răng ở trẻ 12 và 15 tuổi, giữa 3 vùng có nồng độ fluor khác nhau trong nước uống của thành phố Hồ Chí Minh [16]

TÓM LẠI:

Trong các nghiên cứu đầu tiên, Dean đã ước tính khoảng 10% trẻ em sống ở

vùng fluor hóa tối ưu (1 ppm) bị nhiễm fluor ở dạng nhẹ hay rất nhẹ trên răng vĩnh

viễn khi nồng độ fluor trong nước là 1 phần triệu, và tình trạng này không quá 1% đối với những trẻ sống ở vùng có nồng độ fluor trong nước thấp Tỷ lệ này được ghi nhận khi chưa có bất kỳ sản phẩm nha khoa nào có fluor được sử dụng và nước uống gần như là nguồn cung cấp fluor duy nhất cho cộng đồng

Trong bài tổng quan rút ra từ 88 trong số 214 nghiên cứu về fluor hóa nước, McDonagh và cộng sựđã quan sát thấy có sự gia tăng tỷ lệ trẻ em không sâu răng và giảm số răng bị sâu ở những cộng đồng có fluor hóa Bên cạnh đó tình trạng răng nhiễm fluor cũng đã gia tăng, tác giả đã ước tính khoảng 48% cá thể sống trong cộng đồng có nồng độ fluor trong nước 1ppm đã bị nhiễm fluor trên răng; trong đó 12,5% ở

mức nặng có ảnh hưởng đến thẩm mỹ, trong khi báo cáo của Dean năm 1942 là hầu như không có cá thể nào có tình trạng răng nhiễm fluor ở mức trung bình hay nặng

Tỷ lệ và mức độ trầm trọng của tình trạng răng nhiễm fluor ngày nay được chứng minh là do sử dụng fluor từ các nguồn khác ngoài fluor có sẵn trong nước

Fluor hóa nước máy được xem là một chương trình dự phòng có hiệu quả kinh

tế cao nhất trong các chương trình dự phòng sâu răng bằng biện pháp fluor hiện nay

Hơn nữa, một tổng quan hệ thống về hiệu quả và an toàn của các chương trình fluor hóa nước hiện nay của Ủy Ban nghiên cứu Y Khoa và Sức Khỏe quốc gia của

Úc (2007) cũng rút ra những kết luận tương tự

Fluor hóa nước triển khai tại thành phố Hồ Chí Minh bước đầu đã được chứng minh có hiệu quả như mục tiêu đề ra của nhà sáng lập Bằng chứng giảm sâu răng cũng như tình trạng răng nhiễm fluor ở nồng độ 0,7 ppm là rất rõ ràng

1.2 ĐO LƯỜNG TÌNH TRẠNG SÂU RĂNG:

1.2.1 ĐỊNH NGHĨA SÂU RĂNG:

Sâu răng không là bệnh nhiễm trùng kinh điển, mà sâu răng là một bệnh phức hợp gây ra do sự xáo trộn trong cân bằng sinh lý giữa mô khoáng hóa của răng và dịch của màng sinh học [108] Tiến trình sâu răng xảy ra khởi đầu trong màng sinh học của mảng bám răng (Kidd và Fejerskov 2004) Theo báo cáo của Hội Nghị Thống Nhất của NIH, màng sinh học chịu trách nhiệm hơn 80% nhiễm khuẩn trong cơ thể

1.2.2 CÁC CHỈ SỐ ĐO LƯỜNG BỆNH SÂU RĂNG:

CÁC CHỈ SỐ KINH ĐIỂN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ SÂU RĂNG

Các chỉ số kinh điển đo lường sâu răng được tóm tắt trong bảng 1.3 [62], [67], [122], [190]

Bảng 1.3: Các chỉ số cơ bản để đo lường bệnh sâu răng

Vào đầu năm 1931, Bodecker và Bodecker đã mô tả chỉ số sâu răng [69], [70] Chỉ số được đề ra này là nhạy nhưng quá phức tạp để sử dụng trong các điều tra dịch

tễ học Tuy nhiên, mô tả hệ thống đầu tiên về những gì chúng ta biết đến chỉ số SMT ngày nay là nhờ vào đóng góp của Henry Klein và Carole Palmer trong những nghiên cứu sâu răng của các tác giả này ở Hagerstown, Maryland vào cuối thập niên 1930 [126] và hệ thống này vẫn được áp dụng cho đến ngày nay [122], [145], [148], [159]

CÁC HỆ THỐNG ĐÁNH GIÁ SÂU RĂNG MỚI TRONG NHỮNG THẬP NIÊN GẦN ĐÂY:

Các chỉ số và hệ thống đánh giá sâu răng mới gần đây bao gồm: Chỉ số sâu răng đáng kể (SiC), Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế (ICDAS) I và II, chỉ

số sâu răng đặc hiệu (Sci), chỉ số Tủy-Loét-Lỗ dò-Áp xe (PUFA), chỉ số phổ đánh giá

và điều trị sâu răng (CAST) và gần đây là Ma trận sâu răng của Liên đoàn Nha khoa Thế giới (FDI CM)

Chỉ số sâu răng đáng kể (SiC)[71], [72], [97]:

Brathall và cộng sự đã giới thiệu chỉ số này vào năm 2000, nhằm mục đích đo lường sâu răng ở những cá thể có sâu răng cao nhất trong mỗi dân số điều tra Chỉ số này cố gắng khắc phục các mặt hạn chế của giá trị trung bình SMTR trong việc đánh

giá chính xác sự phân bố lệch của sâu răng trong dân số, đặc biệt là ở các nước đã phát triển, nơi có chương trình dự phòng sâu răng hiệu quả nhưng có những kết luận không đúng là tình trạng sâu răng của toàn bộ dân số đã được kiểm soát, trong khi thực tế vẫn tồn tại một nhóm cá thể có sâu răng cao

SiC được tính toán bằng các xếp giá trị SMT-R của các cá thể trong điều tra theo thứ tự từ thấp nhất đến cao nhất, trung bình SMT-R của 1/3 số cá thể có SMT-R cao nhất chính là giá trị của SiC

Thực chất chỉ số SiC là chỉ số SMT-R mở rộng, do đó nó tuân theo cùng tiêu chí để đánh giá sâu răng, cũng như sẽ có cùng những hạn chế để đánh giá sâu răng trong dân số như chỉ số SMT

Hệ thống phát hiện và đánh giá sâu răng quốc tế (ICDAS) I và II:

Các giai đoạn sâu răng được Pitts và cộng sự trình bày dưới dạng sơ đồ của một tảng băng trôi [131], [178], [179] Đỉnh của tảng băng, phần nổi của tảng băng là các sang thương ở tủy răng và ngà răng có mức độ mất chất nhiều trên lâm sàng (được ghi nhận là S3 hoặc S4) Phần đáy của tảng băng, đại diện cho các sang thương khởi phát, mất khoáng dưới bề mặt không thể phát hiện trên lâm sàng Phần còn lại là các sang thương được ghi nhận ở mức độ S2 (lỗ sâu ở men răng) và S1 (đốm sang thương sâu răng màu trắng hoặc màu nâu) Trong đó “S” đại diện cho mức độ nghiêm trọng của sang thương sâu răng và đã được Tổ Chức Sức Khỏe Thế Giới áp dụng từ thập niên

1980 cho đến nay Mức chẩn đoán sâu răng phát hiện được trên lâm sàng minh họa theo sơ đồ 1 [179] Mức chẩn đoán “là thuật ngữ mô tả điểm cắt ngang được sử dụng giúp đưa ra phân loại mức độ nào là “có bệnh” và mức độ nào là “lành mạnh”

Thực tế, mức chẩn đoán để ghi nhận sâu răng theo WHO ở mức S3MT-R/s3mt-r (sang thương có tạo lỗ) Tại mức chẩn đoán này, các sang thương khởi phát và sang thương ở men thường bị bỏ sót và được ghi nhận là không sâu răng Mục tiêu của hệ thống ICDAS là cố gắng để phát hiện những thay đổi sớm nhất ở bề mặt men răng khi

có dấu hiệu sâu răng, có nghĩa là có thể phát hiện và đánh giá các sang thương sâu ở men răng lúc chưa hình thành lỗ

Tại thành phố Hồ Chí Minh, đã có nhiều nghiên cứu can thiệp sâu răng cho trẻ em

đã và đang áp dụng hệ thống đánh giá này [35]

Chỉ số sâu răng đặc hiệu (SCi) [52]:

Chỉ số này được Acharya và cộng sự đề nghị vào năm 2006, với mục tiêu xây dựng một chỉ số sâu răng cụ thể cho mặt răng để cung cấp thông tin định tính và định lượng về sâu răng không được điều trị của một cá thể dựa trên khám lâm sàng và sẽ tạo ra những dữ liệu hữu ích trong việc lập kế hoạch chăm sóc răng miệng cho dân số đích, nếu kết hợp với chỉ số SMT-MR

Chỉ số PUFA (Pulp-Ulcer-Fistula-Abscess Index):

Chỉ số SMT không cung cấp thông tin về các biến chứng lâm sàng của những răng sâu không điều trị, như là nhiễm trùng tủy, mà tình trạng nhiễm trùng này có thể trầm trọng hơn chính những sang thương sâu răng, đây cũng là cơ sở để xây dựng chỉ

số PUFA của Monse năm 2010 [160]

Chỉ số này ghi nhận những giai đoạn tiến triển của các sang thương sâu răng không điều trị, do đó các dữ kiện sâu răng thu thập được sẽ có tác động lên các nhà thiết lập chính sách sức khỏe, đây là nét khác biệt lớn không tìm thấy được ở chỉ số SMT

Chỉ số phổ đánh giá và điều trị sâu răng (CAST) [109]:

CAST đã được xây dựng dựa trên độ mạnh của các chỉ số PUFA và chỉ số ICDAS-II, nhằm cung cấp một đường nối với chỉ số SMT đang được sử dụng rộng rãi (thành tố M và T)

Chỉ số này bao trùm toàn bộ phổ sâu răng từ không có sang thương sâu răng, miếng trám bảo vệ sâu răng (sealant) và điều trị sâu răng (phục hồi) đến những sang thương sâu răng ở men và ngà, và những giai đoạn tiếp theo của sự tiến triển của sang thương sâu răng đi vào tủy hay mô quanh răng Chỉ số này không ghi nhận tình trạng hoạt động của sang thương sâu răng [84]

Ma trận sâu răng của Liên Đoàn Nha Khoa Thế Giới FDI (FDI CM) [105], [106]

Tháng 6 năm 2012, trên cơ sở đánh giá các hệ thống phân loại sang thương sâu răng hiện có, Hội đồng khoa học của Liên Đoàn Nha Khoa Thế giới FDI đã xây dựng “Ma trận sâu răng FDI”

Mục đích của ma trận này không phải là thiết lập một hệ thống phân loại sang thương sâu răng mới, mà là kết hợp những hệ thống hiện có thành một khung tổng hợp để các nhà lâm sàng, các nhà nghiên cứu, các nhà giáo dục, nhân viên y tế công

cộng và các nhà quyết định chính sách chăm sóc răng miệng có thể sử dụng cho công việc của mình Kết cấu của ma trận này được tóm tắt trong sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1: Ma trận sâu răng của Liên Đoàn Nha Khoa Thế Giới FDI, 2012 [105]

Thực tế cho đến ngày hôm nay, có rất nhiều câu hỏi vẫn chưa có câu trả lời trong dịch tễ học sâu răng, đó là:

1- Có cần thay thế chỉ số SMT-R đặc biệt được khuyên bởi Tổ Chức Y Tế Thế Giới để đánh giá sâu răng ở các nước đang phát triển hay không?

2- Có nên đưa ra một chỉ số sâu răng lý tưởng có phần nhu cầu điều trị cho những giai đoạn sâu răng khác nhau hay không?

3- Giai đoạn nào của tiến trình sâu răng nên được đo lường? Mỗi giai đoạn chọn lọc đó nên được định nghĩa như thế nào?

4- Đâu là quan điểm lâm sàng tốt nhất để phát hiện từng giai đoạn sâu răng trên những mặt răng khác nhau?

5- Có nên nghiên cứu riêng rẽ những chỉ số phát hiện sâu thân răng và sâu chân răng lý tưởng không?

6- Có nên xây dựng những chỉ số riêng rẽ để đánh giá sâu răng trong các điều tra sức khỏe răng miệng và trong các thử nghiệm lâm sàng không?

Rõ ràng trong bối cảnh hiện nay sẽ không dễ dàng thay thế được chỉ số SMT, một khi các nhà dịch tễ học đã thu thập và vẫn đang thu thập rất nhiều dữ kiện sâu răng dựa trên chỉ số này

1.3 TÌNH TRẠNG RĂNG NHIỄM FLUOR

1.3.1 ĐỊNH NGHĨA

“Tình trạng răng nhiễm fluor” là một xáo trộn đặc biệt trong sự hình thành răng và tính chất thẩm mỹ của răng, được xác định là một tình trạng mãn tính, do fluor gây ra, trong đó sự phát triển men răng bị gián đoạn và men răng bị vôi hóa kém [147]

“Tình trạng răng nhiễm fluor” là một rối loạn trong quá trình hình răng do fluor gây ra, làm cho men răng bị khoáng hoá kém [107]

Rất nhiều các dữ liệu dịch tễ học cho thấy sự xuất hiện của sang thương nhiễm fluor đi kèm với sự hấp thu fluor quá mức trong giai đoạn phát triển của răng [147]

1.3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [107]

- Dấu hiệu đặc trưng của răng nhiễm fluor là những đường ngang màu trắng đục trên

bề mặt men răng Giai đoạn đầu, có thể thấy ở đỉnh múi, rìa cắn, sườn múi xuất hiện trắng đục: gọi là hiện tượng “đỉnh tuyết”

- Những đường ngang trắng đục lúc đầu mảnh, sau đó dày, rõ ràng hơn Đôi khi có sự kết hợp của nhiều đường tạo thành những đám trắng đục rải rác trên bề mặt Trầm trọng hơn, toàn bộ bề mặt men răng trắng đục như phấn Men răng có thể thay đổi từ màu vàng đến nâu, do nhiễm sắc sau mọc răng

- Nặng hơn, toàn bộ răng đục với những hố mất men ở mặt ngoài Những khiếm khuyết có thể gọi là “hố”, rải rác khắp bề mặt, thường xảy ra ở phân nửa mặt răng gần

bờ cắn hoặc mặt nhai, những hố này có thể kết hợp lại tạo những dãy ngang, những vùng ăn mòn lớn Trầm trọng hơn cả là mất toàn bộ bề mặt men răng, làm thay đổi hình dạng răng

1.3.3 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TÌNH TRẠNG RĂNG NHIỄM FLUOR

Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt tình trạng răng nhiễm fluor ( Russell, 1963) [184]

Đặc tính Các dạng nhẹ của

tình trạng răng nhiễm fluor

Đục men không phải

hoặc những đỉnh tuyết không đồng nhất trên các múi răng

Thường là hình tròn hay hình oval

Ranh giới Hòa lẫn vào men răng xung quanh Sang thương lan

tỏa, không có ranh giới với men xung quanh

Nổi bật so với men răng

kế cận

Màu Thường có màu hơi trắng đục so với men răng bình

thường; trắng như giấy Ở rìa cắn răng cửa, đỉnh múi răng sau có thể có “đỉnh tuyết” Không bị nhiễm màu ở thời kỳ mọc răng

Thường bị nhiễm màu ở thời gian mọc răng, và thường có màu vàng kem đến màu nâu đỏ

Răng bị

ảnh hưởng

Thường thấy nhất ở các răng vôi hóa chậm (răng nanh, răng cối nhỏ, răng cối lớn thứ hai và thứ ba) Hiếm khi thấy ở các răng cửa hàm dưới

Bất kỳ răng nào cũng có thể bị ảnh hưởng Thường thấy ở mặt ngoài của những răng cửa dưới Phát hiện Thường không quan sát rõ dưới ánh sáng mạnh; dễ

thấy dưới ánh sáng tự nhiên

Thường dễ thấy hơn dưới ánh sáng mạnh chiếu thẳng góc với răng

1.3.4 CÁC CHỈ SỐ ĐO LƯỜNG TÌNH TRẠNG RĂNG NHIỄM FLUOR [182] 1.3.4.1 Chỉ số Dean (1942):

- Tiêu chuẩn ghi nhận: Tiêu chuẩn xếp loại và ghi mã số tình trạng răng nhiễm fluor được Dean mô tả năm 1942 Mỗi răng được khám và đánh giá theo 1 đến 6 mức độ Mỗi cá thể được ghi nhận một chỉ số, răng được khám dưới ánh sáng tự nhiên không cần làm sạch răng và không thổi khô răng trước khi khám Khi xếp loại thì dựa vào tình trạng cặp răng bị ảnh hưởng nhiều nhất, nếu 2 răng không tương đương nhau thì chọn mã số theo răng bị nhiễm ít hơn

- Các điểm số ghi nhận:

0: Bình thường: men răng có độ trong bình thường, nhẵn, bóng, thường có màu kem nhạt

0.5: Nghi ngờ: có sự biến đổi nhẹ về độ trong của men răng từ vài đốm trắng đến vài chấm trắng Việc xếp loại này được sử dụng khi không xác định được là ở mức độ bình thường hay mức độ rất nhẹ

1: Rất nhẹ: các vùng nhỏ, đục, trắng như giấy rải rác không đều trên men răng nhưng không quá 25% mặt ngoài của răng Những đốm trắng đục khoảng 1-2

mm tại đỉnh múi hay rìa cắn

2: Nhẹ: các vùng trắng đục nhiều hơn loại rất nhẹ nhưng không quá 50% bề mặt răng

3: Trung bình: toàn bộ bề mặt răng bị ảnh hưởng trắng đục (>50 %)

4: Nặng: toàn bộ bề mặt răng bị ảnh hưởng, có hiện diện các hố khiếm khuyết Các hố rời rạc hay kết hợp lại với nhau, có thể có nhiễm sắc

- Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của chỉ số nhiễm fluor cộng đồng (CFI)

CFI được tính cho cộng đồng theo công thức: CFI = ∑ (n w)/N

Trong đó: n= Số lượng trẻ em ở mỗi mức độ; w= điểm số của mỗi mức độ và N= tổng số cá thể được khám

Điểm CFI Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

0,0 – 0,4 Âm tính (không hại)

0,4 – 0,6 Giới hạn (ranh giới hại và không hại)

(TFI: Thylstrup-Feyerskov Index 1978):

Dựa vào sự thay đổi về mặt mô học của men răng Chỉ số này gồm 10 mức độ,

từ 0–9, phản ảnh sự gia tăng mức độ trầm trọng Khám và ghi nhận chỉ số cho từng răng, răng được làm sạch và khô trước khi khám Vì toàn bộ các mặt răng đều bị nhiễm như nhau, nên có thể căn cứ vào mặt ngoài như là đại diện cho tất cả các mặt răng còn lại

1.3.4.3 Chỉ số nhiễm fluor theo mặt răng

(TSIF: Tooth Surface Index of Fluorosis)

Dựa trên vấn đề thẩm mỹ, khám và ghi nhận chỉ số cho từng mặt răng Răng trước khám mặt ngoài và mặt trong; còn các răng sau thì khám mặt ngoài, mặt nhai

Ngoài việc sử dụng tất cả các chỉ số này, còn có nhiều nghiên cứu dùng đến những hệ thống đánh giá rất khác nhau Và tùy theo mục đích nghiên cứu, có thể đánh giá tình trạng răng nhiễm fluor trên các răng trước, răng sau hay toàn bộ các răng

1.4 ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG:

1.4.1 SỨC KHỎE, SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG, CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG:

Trong nhiều thập niên trước đây, sức khỏe được định nghĩa không phải là không có bệnh/tật, mà là sự hoàn toàn thoải mái về chức năng, xã hội và tâm lý [203], [212] Bowling (2002) đã định nghĩa chất lượng cuộc sống là một khái niệm mơ hồ, hơi trừu tượng, có thể có nhiều người nói về nó nhưng không một ai định nghĩa chính xác

nó là gì hay làm thế nào để đo lường được nó Khái niệm thông thường của chất lượng cuộc sống liên quan với “sự hạnh phúc” và “khỏe mạnh” trong cuộc sống (Bowling A, 2012) [146]

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm phức tạp liên quan đến khoảng thời gian sống mà không có sự hiện diện của sự sụt giảm sức khỏe, bệnh hay những triệu chứng bệnh; chức năng thể chất tốt, không có những khó chịu hay đau đớn, chức năng cảm xúc và chức năng xã hội liên quan nằm trong giới hạn bình thường, sự nhận thức về sức khỏe thích hợp, hài lòng với sức khỏe, không có những bất lợi về mặt xã hội và

văn hóa liên quan đến sức khỏe (Gift và Atchison, 1995) [118]

Mặc dù, bản chất hơi trừu tượng của “chất lượng cuộc sống”, nhưng điều rõ ràng sức khỏe là trung tâm của chất lượng cuộc sống (Bowling A,1995) [146] và cũng rõ ràng là sức khỏe răng miệng là một phần quan trọng và không thể thiếu của sức khỏe chung, và vì vậy nó cũng quan trọng đối với chất lượng cuộc sống (McGrath C, Bowling A, 2004) [151]

Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng đóng một vai trò quan trọng trong ngành nha, được thể hiện trong mối tương tác hai chiều qua và lại với ba nội dung sau đây: thực hành lâm sàng, nghiên cứu khoa học và giáo dục nha khoa

(Marita RI, Robert AB, 2002) [118]

1.4.2 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG (OHRQOL) :

1.4.2.1 Đánh giá ảnh hưởng xã hội của tình trạng răng miệng:

Khi đánh giá ảnh hưởng xã hội do tình trạng răng miệng, các điều tra trên một dân số lớn thường hỏi về các ngày bị hạn chế hoạt động, nghỉ làm, nghỉ học do tình trạng sức khỏe răng miệng Các điều tra này cho thấy rằng tỷ lệ ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng là không đáng kể về mặt cá nhân nhưng lại quan trọng cho cộng đồng, vì thể hiện được gánh nặng bệnh tật của cộng đồng trong năm [114]

Trong một phỏng vấn điều tra sức khỏe răng miệng quốc gia Hoa Kỳ 1989, bảng phân tích của Gift cho thấy số ngày bị hạn chế hoạt động do bệnh răng miệng hoặc do phải đi khám răng của phụ nữ nhiều hơn so với nam giới, người lớn nhiều hơn trẻ em, nhóm điều kiện kinh tế xã hội kém nhiều hơn nhóm có điều kiện kinh tế

xã hội cao Dữ liệu từ cuộc phỏng vấn điều tra sức khỏe toàn liên bang Hoa Kỳ năm

1994 cho thấy sự cách biệt điều kiện kinh tế xã hội rõ rệt có liên quan đến số ngày đau ốm ở trẻ em [114]

1.4.2.2 Đánh giá theo phân loại chung:

Gilf và cộng sự (1992) [118] đã đưa ra phương pháp trực quan bằng một câu hỏi chung cho tất cả mọi người, để họ tự đánh giá về tình trạng sức khỏe răng miệng của mình Câu hỏi của Gilf là: “Bạn hãy cho biết tình trạng sức khỏe răng, miệng và nướu của bạn như thế nào?”, bảng trả lời có 5 lựa chọn xếp theo thứ tự từ “tuyệt vời” đến

“rất tệ”

Ngoài ra, có thể sử dụng thang đo lường VAS với các điểm mốc được đánh số

từ 0 đến 100, người trả lời sẽ chọn bất cứ điểm nào trên thước đo mà thể hiện đúng

nhất tình trạng sức khỏe răng miệng của họ Phương pháp này đã từng được sử dụng trong các nghiên cứu về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe răng miệng ở Erfurt (Đức), Lodz (Ba Lan), Yamanashi (Nhật Bản), New Zealand và một số vùng ở

Một số bảng câu hỏi chỉ tập trung trên vài khía cạnh như đau, lo lắng và không thoải mái như trong bộ câu hỏi sức khỏe răng miệng của nghiên cứu bảo hiểm sức khỏe Rand [200], [201]

Bảng 1.5: Các chỉ số đo lường chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng

Tác giả (năm) Chỉ số nha xã hội

Atchison và Dolan (1990) [61] Chỉ số đánh giá SKRM tổng quát (GOHAI)

(Geriatric oral health assessment index - GOHAI)

Strauss và Hunt (1993) [189] Chỉ số tác động nha khoa (DIP)

(Dental impact profile – DIP)

Slade và Spencer (1994) [187] Chỉ số tác động SKRM (OHIP)

(Oral health impact profile – OHIP)

Adulyanon và Sheiham (1996) [54] Tác động răng lên sinh hoạt hàng ngày (OIDP)

(Oral impact on daily performances – OIDP)

Locker và Miler (1994) [143] Chỉ tố tình trạng sức khỏe răng miệng chủ quan (SOHIS)

(Subjective oral health status indicators – SOHIS)

Kressin (1996) [134] Chỉ số đo lường chất lượng cuộc sống liên quan SKRM

(Oral Health-Related Quality of Life Measure – OHQOL)

Leao và Sheiham (1996) [138] Tác động nha khoa lên hoạt động hàng ngày (DIDL)

(Dental impact on daily living- DIDL)

Cornell và cs (1997) [81] Đánh giá chất lượng cuộc sống của sức khỏe răng miệng

(Oral Health Quality of Life Inventory –OH-QoL)

Dolan và Gooch (1991) [98] Chỉ số sức khỏe răng miệng Rand

(Rand Dental health index –DHQ)

Gherunpong, Tsakos, Sheiham (2004)

[116], [117]

Tác động của SKRM lên sinh hoạt hàng ngày ở trẻ em (Child OIDP)

Hình thức câu trả lời của từng câu hỏi cũng có thể khác nhau, đi từ đơn giản gồm hai lựa chọn “Có/Không”, đến câu hỏi bốn lựa chọn như hỏi về sự thường xuyên, độ trầm trọng, mức độ ảnh hưởng [201]

Ngoài ra, thường các bảng câu hỏi có sẵn khác nhau về số lượng câu hỏi, câu trả lời tùy chọn Tất cả tình trạng đều được đưa vào câu hỏi và được xây dựng theo khái niệm về sức khỏe dựa trên quan điểm của Locker và Cộng sự (1988) [144] về bệnh tật

và chất lượng sống, đi từ mức suy yếu về chức năng, về thể chất, tâm lý và xã hội; đến thiểu năng về thể chất, tinh thần và xã hội; và cuối cùng sự tật nguyền [144] Theo kết luận của tác giả Slade và cộng sự năm 1997, không có công cụ duy nhất được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá SKRM liên quan chất lượng cuộc sống [188]

Các công cụ đo lường chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng bằng phương pháp sử dụng chỉ số nha xã hội học thông qua bảng câu hỏi nhiều câu trả lời được tóm tắt trong bảng 1.5

1.4.2.4 Đo lường tác động của vấn đề răng miệng lên sinh hoạt hàng ngày:

Chỉ số tác động răng miệng lên sinh hoạt hàng ngày (OIDP):

Chỉ số ảnh hưởng răng miệng lên các hoạt động hàng ngày là một chỉ số đo lường sức khỏe răng miệng xã hội mới, tập trung đánh giá các ảnh hưởng trầm trọng của răng miệng lên các hoạt động hàng ngày của cá nhân [54]

Cơ sở lý luận của chỉ số OIDP được Locker biến đổi từ phân loại quốc tế về sự suy yếu, mất khả năng và tàn tật của WHO để áp dụng cho nha khoa [205] Biến đổi chính ở đây là thiết lập lại các mức độ tác động theo cách khác, bao gồm 3 mức độ :

- Mức độ 1: Liên quan đến tình trạng răng miệng bao gồm các tình trạng suy yếu về răng miệng thông qua các chỉ số lâm sàng thường quy

- Mức độ 2: “Các ảnh hưởng mức độ vừa phải” bao gồm các ảnh hưởng bất lợi sớm nhất, có thể được gây ra bởi tình trạng răng miệng: đau, không thoải mái hoặc giới hạn chức năng và không hài lòng với vẻ đẹp bên ngoài

- Mức độ 3: “Các ảnh hưởng thật sự” đến khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày bao gồm các hoạt động thể chất, tâm lý và xã hội Bất kỳ ảnh hưởng nào ở mức độ 2 đều có thể ảnh hưởng lên khả năng hoạt động này Mức độ 3 này tương ứng với mất khả năng và tàn tật trong mô hình của WHO

Chỉ số OIDP tập trung đánh giá các hậu quả của ảnh hưởng răng miệng ở mức thứ

ba, “ảnh hưởng thực sự” Chính vì vậy, OIDP có rất nhiều ưu điểm so với các chỉ số khác [54]

Chỉ số tác động của răng miệng lên các hoạt động hàng ngày của trẻ em (Child-OIDP)

Gherunpongs [116] đã sửa đổi ngôn từ của chỉ số OIDP cho phù hợp với sự phát triển trí năng, nhận thức và ngôn ngữ của trẻ em vào năm 2004 cho ra chỉ số Child-OIDP và đã kiểm tra tính giá trị cũng như độ tin cậy của chỉ số này ở trẻ em Thái Lan 11-12 tuổi

Chỉ số này cũng đánh giá tác động của răng miệng lên 8 hoạt động hàng ngày của trẻ: ăn, nói, làm sạch răng, thư giãn bao gồm ngủ, cười (cười mỉm, cười lớn mà không e ngại), ổn định trạng thái tinh thần, học và làm bài tập ở nhà, tiếp xúc với mọi người

Chỉ số này được thu thập thông qua 2 bước:

Bước 1: Phỏng vấn trẻ về những khó chịu từ răng miệng mà trẻ gặp phải trong

3 tháng qua Việc phỏng vấn này dựa theo bảng phỏng vấn Child-OIDP (Phụ lục 1) Bước 2: Ghi nhận mức độ, tần suất và nguyên nhân răng miệng tác động lên 8 hoạt động sống hàng ngày của trẻ, dựa trên những khó chịu mà trẻ đã liệt kê bước 1

Sử dụng phiếu Child-OIDP (Phụ lục 1) và tuân thủ theo đúng hướng dẫn ghi nhận thông tin của chỉ số này (Phụ lục 1)

Điểm số Child-OIDP [116]:

Do khung thời gian để hỏi về tác động của răng miệng trong chỉ số này chỉ là ba tháng thay vì sáu tháng như chỉ số OIDP gốc và điểm số tối đa cho tần suất và mức độ ảnh hưởng răng miệng lên hoạt động hàng ngày chỉ là 3 điểm

Do vậy điểm số Child-OIDP tối đa cho mỗi hoạt động bị ảnh hưởng chỉ là 9 điểm nhưng điểm Child-OIDP toàn bộ cho tám hoạt động bị ảnh hưởng vẫn là 100 Chỉ số này đã được xác nhận độ tin cậy và giá trị ở trẻ em ở nhiều nước như Thái Lan, Pháp, Anh Quốc, Tanzania… Tại Việt Nam, chỉ số này đã được dịch và kiểm tra bởi bộ môn Nha khoa công cộng, trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và được áp dụng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 2005 [18]