Mẫu bệnh án tiền phẫu,hậu phẫu

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU sv: .tổ Đánh giá xếp loại giảng viên Đánh Nhận xét CHỮ KÝ giá HÀNH CHÁNH: HỌ VÀ TÊN BN:……………………………………………………………… .tuổi ………… giới…… Giường: Buồng: Khoa Số HS: -ĐỊA CHỈ:………………………….………………………………………………… NGÀY NHẬP VIỆN……………………………………… NGÀY XUẤT VIỆN………………………………………… LÝ DO NHẬP VIỆN:………………………………………………………………… BỆNH SỬ: (là trình liên tục triệu chứng từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện ) …………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …… …………………………………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Diễn tiến điều trị từ lúc nhập viện đến lúc khám :(chú ý biện pháp sơ cấp cứu, loại thuốc can thiệp làm thay đổi triệu chứng) ……………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… TIỀN CĂN:(Bệnh ngoại khoa trước đó, yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh, bệnh nội khoa sẵn có Thói quen, dị ứng Các yếu tố nguy cho phẫu thuật ) Bản thân: Bệnh lý …………………………………………………………………………………………… Thói quen …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Gia đình: KHÁM LÂM SÀNG: Sinh hiệu: M……………lần/phút HA…………/……………mmHg NT……………lần/ phút NĐ……… Triệu chứng toàn thân( toàn trạng, da,nIêm, vàng mắt, vàng da, phù, hạch ngoại vi) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Đầu mặt cổ: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Ngực: a)Lồng ngực: (Chấn thương, biến dạng, Dãn nở khoang liên sườn Co kéo hô hấp phụ….) b)Phổi…………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… c)Tim mạch:( Tần số, Âm thổi, Tổn thương mạch máu) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Bụng: ( Dấu hiệu bệnh lý, Khối u? kích thước, mật độ, ấn đau, di động, âm thổi, nóng, chướng bụng, Đề kháng, gồng, Đau, Gõ phát dịch bất thường, Nghe nhu động ruột.) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… Tiết niệu – ( Rung thận Chạm thận Bập bềnh thận Ấn điểm đau Cầu bàng quang.) Bẹn-sinh dục: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Tứ chi, mạch máu ngoại vi: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Thăm khám đặc biệt ( trực tràng, âm đạo, chọc dò) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ: ( Tóm tắt bệnh án, triệu chứng thực thể, tặp trung thành hội chứng lâm sàng) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… Biện luận lâm sàng (Dựa vào TC có  chẩn đốn lâm sàng (∆ ).) ls …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……… CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:∆LS CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: ∆≠ 1…………………………………………………………………………………………… ………………………2 ……………………………………… ……………………………………………………………………… 3…………………………………………………………………………………………… …………… ……… CẬN LÂM SÀNG: (Đã cho, Kết quả, Đề nghị.) Sinh hóa, Chẩn đốn hình ảnh: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Thủ thuật …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… GPB……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (kết hợp lâm sàng kết xét nghiệm, dùng lập luận lý lẽ để thuyết phục người đọc đồng ý với kết luận Chú ý đến độ tin cậy kết xn): …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… ∆(+).(là chẩn đoán sau phần khám trước phẩu thuật, hay chẩn đoán trước mỗ) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ( Theo dõi, Nội khoa, định Phẫu thuật,hay phương pháp điều trị cho BN mà bạn đề xuất nêu ưu khuyết điểm phương pháp lý bạn chọn phương pháp đó) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… HƯỚNG CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT:( XN, chuẫn bị toàn thân, chuẩn bị hệ quan) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… HƯỚNG CHĂM SĨC SAU PT: ( dự đốn xảy sau pt hướng xử trí) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… KẾT LUẬN VÀ TIÊN LƯỢNG: ( tiên lượng cho mổ tiên lượng bệnh lý) ………………………………………………………… BỆNH ÁN HẬU PHẪU sv: .tổ Đánh giá xếp loại giảng viên Đánh Nhận xét CHỮ KÝ giá HÀNH CHÁNH: HỌ VÀ TÊN BN:……………………………………….tuổi…………… giới………… Giường: -Buồng: Khoa: Số HS: -ĐỊA CHỈ………………………………………………………………………………… NGÀY NHẬP VIỆN……………………………………… NGÀY XUẤT VIỆN…………………………………… LÝ DO NHẬP VIỆN:………………………………………………………………… Bệnh sử: (là tóm tắt trình liên tục triệu chứng thực thể từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện, CLS đến lúc chẩn đoán, định phẫu thuật hậu phẫu ngày? Chú ý đến TC, XN có liên quan đến tiên lượng biến chứng phẫu thuật ) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… 10 …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… 11 ………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………… Thông tin phẫu thuật( ngày giờ, chẫn đoán sau PT, phương pháp PT, mơ tả tóm tắc tổn thương kỹ thuật PT có liên quan đến diễn tiến hậu phẫu) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 12 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Diễn tiến điều trị từ lúc phẫu thuật đến lúc khám: (ngay sau mổ, thời gian hậu phẫu), ý đến sốt, vận động, hoạt động đường tiêu hoá tiết niệu): …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… 13 …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………………………………………… Tiền căn:(Bệnh ngoại khoa trước đó, yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh, bệnh nội khoa sẵn có Thói quen, dị ứng Các yếu tố nguy cho phẫu thuật ) Bản thân: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Gia đình: Khám lâm sàng: Sinh hiệu: M……………lần/phút HA…………/……………mmHg NT……………lần/ phút NĐ……… Triệu chứng toàn thân( toàn trạng, da,nuêm, vàng mắt, vàng da, phù, hạch ngoại vi) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Thăm khám hệ quan: 14 Hô hấp: (Chấn thương, biến dạng, Dãn nở khoang liên sườn Co kéo hô hấp phụ….) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Tim mạch:( Tần số, Âm thổi, Tổn thương mạch máu) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Tiêu hóa: (Miệng, Bụng, Dấu hiệu bệnh lý, chướng bụng, Đề kháng, gồng, Đau, Gõ phát dịch bất thường, Nghe nhu động ruột.) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Tình trạng vết mổ: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Tình trạng ống dẫn lưu …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Tiết niệu - sinh dục: ( Rung thận.Chạm thận.Bập bềnh thận.Ấn điểm đau.Cầu bàng quang.) …………………………………………………………………………………………… Thăm khám đặc biệt ( trực tràng, âm đạo, chọc dò) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ: ( Tóm tắt bệnh án, tặp trung thành hội chứng lâm sàng) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 16 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Biện luận lâm sàng (Dựa vào TC có  chẩn đốn lâm sàng (∆ ).) ls …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ∆LS ∆≠.( bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng HP khơng cần chẩn đốn phân biệt) 1…………………………………………………………………………………………… 2………………………………………… ……………………………………………… 3…………………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng: (Các XN dùng cho chẩn đoán biến chứng hậu phẫu, Kết quả, Đề nghị.) Sinh hóa: 17 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Chẩn đốn hình ảnh: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Thủ thuật …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… GPB …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… Biện luận chẩn đoán (LS + CLS):( dựa vào triệu chứng năng, thực thể, tiền kết cls, biện luận để đưa đến kết luận tình trạng bệnh nhân) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 18 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ∆(+) Chẩn đoán xác định( sau cùng) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………… HƯỚNG XỬ TRÍ : ( Theo dõi biến chứng, ĐTNội khoa tiếp tục, định Phẫu thuật, hướng phẫu thuật biến chứng) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 19 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………… HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PT: ( dự đốn xảy sau pt hướng xử trí) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………… KẾT LUẬN VÀ TIÊN LƯỢNG: ( tiên lượng cho mổ tiên lượng bệnh lyÙ) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 20 …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… PHẦN PHỤC LỤC THÊM CHO BỆNH ÁN …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………… 21 ... LƯỢNG: ( tiên lượng cho mổ tiên lượng bệnh lý) ………………………………………………………… BỆNH ÁN HẬU PHẪU sv: .tổ Đánh giá xếp loại giảng viên Đánh Nhận xét CHỮ KÝ giá HÀNH CHÁNH: HỌ VÀ TÊN BN:……………………………………….tuổi……………... …………………………………………………………………………………………… TIỀN CĂN: (Bệnh ngoại khoa trước đó, yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh, bệnh nội khoa sẵn có Thói quen, dị ứng Các yếu tố nguy cho phẫu thuật ) Bản thân: Bệnh lý ……………………………………………………………………………………………... VIỆN:………………………………………………………………… Bệnh sử: (là tóm tắt trình liên tục triệu chứng thực thể từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện, CLS đến lúc chẩn đoán, định phẫu thuật hậu phẫu ngày? Chú ý đến TC, XN