Vi khuẩn học, các xét NGHIỆM bổ XUNG và CÁCH điều TRI

Vi khuẩn học, CÁC XÉT NGHIỆM BỔ XUNG VÀ CÁCH ĐIỀU TRI Vi khuẩn học Vi khuẩn Ái khí VI- Vi khuẩn học DHBN Đầu Cổ Thân Cánh Bàn Chân Nách Mông tay tay Số bệnh phẩm 16 10 94 28 63 15 Streptocoques 21 18 19 - S aureus 21 12 20 S epidermidis - - Proteus sp - - - P aeruginosa - E coli - - Entérobactéries khác Khác Quanh Vùng trực tàng sinh dục Tổng 259 81 2 71 1 - 16 - - - - - - - 21 11 - - 2 24 - - - 13 - 23 1 - - - - - 10 Trung bình 2,2 loại vi khuẩn / bệnh phẩm (n = 342) Nhưng 40% có loại vi khuẩn Brook, A rch Surg 1995 VI- Vi khuẩn học DHBN Vi khuẩn Kỵ khí Đàu Cổ Thân CánhBàn Chân Nách Mông Quanh Số bệnh phẩm 16 10 94 Streptocoques S aureus S epidermidis tay tay 28 63 15 21 18 19 - 21 12 20 - - Proteus sp - - - P aeruginosa - E coli - - Entérobactéries khác Khác Vùng sinh Tổng trực tràngl dục 259 81 2 71 1 - 16 - - - - - - - 21 11 - - 2 24 - - - 13 - 23 1 - - - - - 10 S pyogenes (gr A) 58-67% S agalactiae (gr G) 14 – 25 % S dysgalactiae (gr C) < 10% DHB Brook, A rch Surg 1995 Bernard BJ dermatol 1992 VI- Vi khuẩn học Vi khuẩn Kỵ khí Số bệnh phẩm Đàu Cổ Thân CánhBàn Chân Nách Mông Quanh trực t Vùng tay tay ràng sinh dục 16 10 94 Tổng 28 63 15 259 Peptostreptococcussp 45 10 25 4 114 Streptococcus sp - - - - - - - - Veillonella sp - - - - - - Clostridium sp - 20 10 2 - 41 Fusobacterium sp - - - - 11 Bacteroides sp - 32 - 23 82 Prevotella sp 14 - 1 34 Khác 16 10 - 44 20% bệnh phẩm hỗn hợp ái/kỵ khí 27% có kỵ khí Brook, A rch Surg 1995 DHBN – Viêm cân VI- Vi khuẩn • Thường đa vi khuẩn (40 90 % số bệnh phẩm) • Streptococcus pyogenes (Nhóm A) 50% số cấy máu sốc Stevens Emerg Infect Dis 1995 • Các streptococcus nhóm G, C nhóm B • 20 % cấy máu (+) với entérobactéries 1995 Brook J Clin Microbiol Hoại thư Fournier Vi khuẩn VI- Vi khuẩn học Tỷ lệ lưu hành (%) Staphylocoques 27 Streptocoques 42 E coli 50 Klebsiella sp 16 Enterobactersp 27 Proteus sp 23 P aeruginosa 26 Peptostreptococcus sp 34 Bacteroides sp 47 Clostridium sp 12 Paty, Urol Clin North A m 1992 (n = 194) Viêm cân cổ Vi khuản VI- Vi khuẩn học Tỷ lệ lưu hành (%) Staphylocoques Streptocoques 20 E coli Klebsiella sp Proteus sp P aeruginosa Autres aerobies Peptostreptococcussp 49 Bacteroides sp 44 Clostridium sp Các vi khuẩn kỵ khí khác 44 Matthieu, CID 1995 (n = 45) VI- Vi khuẩn học Các thương tổn khác • Viên cân type II: có Streptocoque A • Hoại thư sinh hơi: Clostridium perfringens • Hoại tử clostridium: – Streptocoque A – Aeromonas hydrophyla • Vãng khuẩn máu: P aeruginosa, N meningitidis, N gonorrhoeae, Salmonella typhi Các xét nghiệm bổ xung VIIT- Điều trị Vai trò kháng sinh mới… • • • Ertapenem – SIDESTEP: Ertapenem 1g so với Pip-Taz 8g n=576; thành công = 94,3 so với 92.3% Moxifloxacine: – Moxiflo 400 mg so với Pip-Taz 12g AAC 2g; n = 601; thành công 79 so với 82% Tigecycline – Tige so với Vanco+Astreonam; n = 557; thành công 84 so với 87% • Các kết tương đương • Các nghiên cứu Mỹ: nhiều bệnh nhân tiểu đường (không phải viêm cân thực sự) … … Không có chứng ICAAC 2004 / 2005 Daum NEJM 2007 Phẫu thuật VIIT- Điều trị • Là điều trị cho loại nhiễm trùng • Cắt rạch = chẩn đoán tổn thương hoại tử (± sinh thiết nghi ngờ) • Xử trí chuẩn hóa: – Cắt lọc sớm hoàn toàn tất cacxs tổ chức hoại tử – Dẫn lưu cắt bỏ tất cân bị tổn thương đến chảy máu rõ từ diện cắt – Lấy nhiều bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học Mục đích = phẫu thuật triệt để (Burge, BMJ 1994) • Điều trị sớm thích hợp kết hợp với cải thiện tỷ lệ sống so với điều trị phẫu thuật muộn (Green, Chest 1996) VIIT- Điều trị Phẫu thuật : đặc điểm • Mổ lại cách hệ thống Afzar, BJS 1991 thay băng nhiều lần ngày • Thảo luận cắt cụt chi, bệnh nhân tiểu đường bệnh nhân có biểu viêm động mạch chi • Cellulites cổ : Điều trị áp xe (78%), dẫn lưu trung thất (40%) Mathieu CID 1995 • Cellulites bụng : tìm nguyên nhân +++ • Không quên dẫn phân trường hợp Fournier phải dẫn lưu nước tiểu qua catête xương mu Paty, Urol Clin North Am 1992 VIIT- Điều trị Liệu pháp Oxy Cao áp • Không có nghiên cứu ngẫu nhiên chứng tỏ hiệu • Có tính diệt khuẩn kỵ khí, kìm khuẩn Pseudomonas E coli, ⊕ PN tái tạo mạch máu • Số liệu thực nghiệm ủng hộ oxy cao áp hoại thư sinh : – Oxy cao áp + kháng sinh: tốt kháng sinh đơn nghiên cứu chuột Stevens, CID 1993 – Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (95% sống) > phẫu thuật + kháng sinh (70% sống) nghiên cứu chó Demello, Surgery 1973 – Oxy cao áp + phẫu thuật + kháng sinh (63% sống) > phẫu thuật + kháng sinh (53% sống) > kháng sinh đơn (0% sống) nghiên cứu thỏ Hirn, Eur J Surg 1993 VIIT- Điều trị • Các số liệu lâm sàng nghèo nàn (độ nặng, bệnh nguyên nhóm không so sánh) cũ • Một số kết quả: – Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23% viêm hoại tử (n = 29) giảm số lần mổ lại (Riseman, Surgery 1990) – Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống viêm cân hoại tử (n = 54) từ 58% lên 70% oxy cao áp, mổ lại nhiều (Brown, Am J Surg 1994) – Tử vong 19% nghiên cứu 139 hoại thư sinh điều trị oxy cao áp + kháng sinh + phẫu thuật (Hart, J Trauma 1983) VIIT- Điều trị Trên thực tế, không khuyến cáo dùng oxy cao áp cách hệ thống: • Phẫu thuật + kháng sinh phải sớm • Oxy cao áp nguy hiểm: thủng màng nhĩ, tràn khí màng phổi … • Chỉ định hợp lý có lẽ hoại thư sinh có buồng oxy cao áp trung tâm KHÔNG chuyển viện để nằm « buồng oxy cao áp » VIIT- Điều trị Các điều trị khác DHBN • Hồi sức tăng cường xử trí triệu chứng sốc nhiễm trùng • Nuôi dưỡng đường ruột sớm giàu lượng để giúp mọc tổ chức hạt • Vai trò glutamine cần đánh giá thấy có lợi bệnh nhân bỏng • Xử trí đa chuyên khoa sau đó: lý liệu pháp, phẫu thuật thẩm mỹ … Tiến triển IX- Evolution DHB - Erysipèle • Tái phát : – 12 % - tháng – 30% - năm • Các biến chứng điều trị: Độc da Peni ( 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65] Nữ 2,94 [1,17-7,39] Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51] Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89] Thời gian chờ mổ (ngày) 1,27 [1,1-1,48] % thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21] OSF admission 1,44 [1,06-1,96] Elliott, Ann Surg 1996 IX- Tiến triển Phân tích đa thông số yếu tố nguy tử vong 198 bệnh nhân Các yếu tố nguy OR [KTC 95%] > 60 tuổi 5,19 [1,97-13,65] Nữ 2,94 [1,17-7,39] Creatinine cao 1,24 [1,01-1,51] Lactate cao (%) 1,45 [1,11-1,89] Thời gian chờ mổ (ngày) 1,27 [1,1-1,48] % thể bị thương tổn 1,12 [1,04-1,21] OSF admission 1,44 [1,06-1,96] Elliott, Ann Surg 1996 Kết luận Nhiễm trùng nặng, với tỷ lệ tử vong cao cần xử trí sớm nhiều chuyên khoa: • Phẫu thuật triệt để khẩn cấp chí suy sụp • Liệu pháp kháng sinh phổ rộng, thích hợp với kết • Hồi sức tăng cường • Oxy cao áp vai trò VIIT- Điều trị Hệ thống kín hỗ trợ hút chân không (VAC) • Hệ thống kín hỗ trợ hút chân không: giải áp (125 mmHg) vết thương (thí nghiệm lợn):  lượng máu mủ, mọc tổ chức hạt, vi khuẩn Morykwas Ann Plast Surg 1997 • Kinh nghiệm người: 300 vết thương 296 có đáp ứng ⊕ Argenta Ann Plast Surg 1997 [...]... bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học Mục đích = phẫu thuật tri t để (Burge, BMJ 1994) • Điều trị sớm và thích hợp kết hợp với cải thiện tỷ lệ sống so với điều trị phẫu thuật muộn (Green, Chest 1996) VIIT- Điều trị Phẫu thuật : các đặc điểm • Mổ lại một cách hệ thống Afzar, BJS 1991 rồi thay băng nhiều lần trong ngày • Thảo luận cắt cụt chi, nhất là ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân có biểu hiện vi m động... đường máu • Các khuyến cáo dựa vào ý kiến các chuyên gia Cuche, « Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgence et en chirurgie », Arnette 2000 VIIT- Điều trị • Hai kháng sinh được chọn bao phủ tất cả các vi khuẩn trong liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm: imipénem và pipéracilline-tazobactam ± vancomycine tùy theo từng bệnh nhân • Acide clavulanique và tazobactam ít ngấm vào các ổ cellulite... bệnh phẩm trong mổ +++ CT scan • Có thể còn đặc hiệu hơn để chấn đoán : VII- Xét nghiệm bổ xung (Rajan, AJR 1998) – Cân dày lên – Tổ chức mỡ không đồng đều – Có hơi • • Cho phép làm bilan mức độ rộng tổn thương Rất tương quan với phẫu thuật (Wysocki, Radiology 1997) VII- Xét nghiệm bổ xung MRI • Cho phép xác định hoại tử một cách chính xác: gi ảm tín hi ệu lớp h ạ bì • Còn rất ít nghiên cứu • Độ nhạy... dò VII- Xét nghiệm bổ xung Vi khuẩn học • Ít lợi ích của chọc dò cellulites đơn giản vì không nhất thiết cần phẫu thuật: – 36% cấy dương tính trong số 94 bệnh nhân (Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989) – 23% trong số 64 chọc dò (Brook Arch Surg 1995) – 24% (n = 25 bệnh nhân): Sốt cao và có bệnh căn nguyên dương tính khi cấy (Sachs, Am J Med 1990) • 2 - 4 % cấy máu + khi DHB (Perl CID 1999) VII- Xét nghiệm. ..VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Ít giá trị trừ tăng hay giảm bạch cầu • Đo CK để tìm hoại tử cơ • Có ích để đánh giá ảnh hưởng toàn thân của nhiễm trùng: – – – – – cân bằng toan kiềm, khí máu chức năng thận tình trạng nước trong tế bào, chức năng gan, rối loạn đông máu … VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Các khuyến cáo của IDSA (Stevens CID 2005) : •... (Schmid Điều trị đặc hiệu Cấp cứu nội-ngoại khoa Kháng sinh liệu pháp VIIT- Điều trị • Cấp cứu ngoại khoa: nặng thêm tiên lượng khi xuất hiện kháng sinh năm 1950 ! Lortat-Jacob Med Mal Infect 2000 • Kháng sinh liệu pháp theo kinh nghiệm phụ thuộc vào kiểu thương tổn và đặc tính vi khuẩn của những thương tổn đó • Kháng sinh liệu pháp phải thích hợp và sớm với phổ rộng • Dù sao thì kháng sinh cũng ít ngấm vào... lại kháng sinh đơn giản nhất và hiệu quả nhất ngay khi có kết quả vi khuẩn VIIT- Điều trị • DHB / Erysipèle: Péni G (12 tri u đv/ngày - 5 - 10 ngày) tĩnh mạch rồi uống Péni V (4-6 tri u đv/ngày) / nếu thất bại: ampicilin + acide clavulanique (AAC), nếu thất bại: clindamycine hoặc pristinamycine • DHBN: Vi m cân hoại tử type I: (cổ-mặt, bụng, Fournier…) – Cefotaxime/ceftriaxone + Metronidazole – AAC/TicarAC/Pipera... Bilan: – – – – – – Cấy máu Số lượng và công thức bạch cầu Creatinine Bicarbonates CK CRP VII- Xét nghiệm bổ xung Sinh học • Khuyên cáo của IDSA (Stevens CID 2005) : • Sinh học nếu: – Sốt / hạ thân nhiệt – + Nhịp tim > 100 – + Tụt huyết áp ( 2-3 N – CRP > 13 mg/L Nhập vi n  Thủ thuật chẩn đoán « mạnh mẽ... sống) trong nghiên cứu trên thỏ Hirn, Eur J Surg 1993 VIIT- Điều trị • Các số liệu lâm sàng rất nghèo nàn (độ nặng, bệnh căn nguyên của các nhóm không được so sánh) và đã cũ • Một số kết quả: – Oxy cao áp làm giảm tử vong từ 66% xuống 23% trong vi m cơ hoại tử (n = 29) và giảm số lần mổ lại (Riseman, Surgery 1990) – Xu hướng cải thiện tỷ lệ sống trong vi m cân hoại tử (n = 54) từ 58% lên 70% bằng oxy... chuyển vi n để nằm « buồng oxy cao áp » VIIT- Điều trị Các điều trị khác của DHBN • Hồi sức tăng cường bằng xử trí các tri u chứng sốc nhiễm trùng • Nuôi dưỡng đường ruột sớm và giàu năng lượng để giúp mọc tổ chức hạt • Vai trò của glutamine cần được đánh giá nhưng thấy có lợi ở bệnh nhân bỏng • Xử trí đa chuyên khoa sau đó: lý liệu pháp, phẫu thuật thẩm mỹ … Tiến tri n IX- Evolution DHB - Erysipèle •