383_HINH-ANH-HOC-XUAT-HUYET-DUOI-NHEN

HÌNH ẢNH HỌC TRONG XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN (Imaging in subarachnoid hemorrhage (emedicine Medscape) 2016) Người lược dịch: Bác Sĩ NGUYỄN VIỆT QUANG Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh – BVTM An Giang 1 Tổng quan XHDN – SAH: - Giới thiệu sơ lược - Giải phẩu - X quang can thiệp thần kinh - Các phương pháp chẩn đốn Chụp cắt lớp vi tính (CT) Cộng hưởng từ (MRI) Chụp mạch máu (DSA) Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture) Tổng quan xuất huyết nhện: 1.1 Giới thiệu sơ lược: - Xuất huyết nhện (XHDN / SAH / Subarachnoid hemorrhage) tình trạng máu chảy vào khoang nhện bao quanh não tủy sống - Khoang nhện (subarachnoid space) khoang chứa dịch não tủy, nằm màng mềm màng nhện Màng nhện Màng mềm Nhu mô não – vỏ não - Khoang nhện bình thường chứa đầy dịch não tủy Dịch não tủy bình thường dịch trong, khơng màu Trên phim CT dịch não tủy có màu đen Dịch não tủy rãnh Sylvian Dịch não tủy não thất bên Hình ảnh bình thường - Các nguyên nhân thường gặp SAH: Chấn thương đầu (head trauma) Vỡ phình mạch (intracrnial aneurysm) Các nguyên nhân gặp hơn: dị dạng động tĩnh mạch não (AVM); dò động – tĩnh mạch màng cứng; Xuất huyết nhu mô não lan rộng; u não… SAH chấn thương, có máu rãnh Sylvian (Sy), bể yên (SS), rãnh gian bán cầu trước (i), dập não (mũi tên đen) SAH vỡ phình mạch não, máu bể yên (mt vàng), bể quanh cuống não (mt đen), rãnh Sylvian (mt xanh), rãnh gian bán cầu trước (mt đỏ) - Các vị trí thường gặp SAH quanh vòng Willis: Nơi phân nhánh động mạch não (middle cerebral artery) Động mạch thông trước (anterior communicating artery) Động mạch thông sau (posterior communicating artery) Các vị trí khác: động mạch mắt, động mạch đốt sống thân Tổng quan xuất huyết nhện: 1.2 Giải phẩu: - Vỡ phình mạch não chiếm 80% ngun nhân SAH khơng chấn thương - Phình mạch não (saccular intracranial aneurysm) thường thấy vị trí phân nhánh hệ động mạch - Là tổn thương mắc phải xuất trước 30 tuổi - Các vị trí phân nhánh động mạch não động mạch thông trước chiếm 60% phình mạch não - Các vị trí động mạch thông sau động mạch mắt - Động mạch cột sống thân chiếm (10 – 20)% - Dị dạng động – tĩnh mạch não (Arteriovenous malformations (AVMs)) xảy vị trí tồn nhu mơ não, khơng phân bố theo vị trí giải phẩu Tổng quan xuất huyết nhện: 1.3 X quang can thiệp thần kinh (Neuroradiologic intervention): - Trước có hình ảnh học can thiệp thần kinh (Neuroradiologic intervention) tỉ lệ tử vong SAH (nontraumatic – không chấn thương) bệnh viện (30 – 60)% - Điều trị túi phình mạch não (intracranial aneurysm) can thiệp nội mạch bao gồm: Bóng chẹn (endovascular detachable balloons) Coil Small-vessel angioplasty balloon catheters (kỹ thuật cho phép truyền papaverine điều trị chứng co thắt mạch máu nội sọ - biến chứng nặng / muộn SAH) Tổng quan xuất huyết nhện: 1.4 Các kỹ thuật chẩn đoán: - CT không tiêm cản quang lựa chọn trước tiên - Khi CT không rõ mà lâm sàng gợi ý nhiều SAH chọc dị thắt lưng - Hiện người ta thích kỹ thuật khơng xâm lấn NECT (CT không cản quang) + CTA (CT angiography – CT mạch máu) - Angiography (DSA) kỹ thuật chọn sau CT không cản quang Đây kỹ thuật có xâm lấn có tỉ lệ nhỏ âm tính giả túi phình mạch não Trong trường hợp phải chụp lại sau (1-2) tuần Tổng quan XHDN – SAH: - Giới thiệu sơ lược - Giải phẩu - X quang can thiệp thần kinh - Các phương pháp chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính (CT) Cộng hưởng từ (MRI) Chụp mạch máu (DSA) Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture) 10 MRI (Cộng hưởng từ): - Chuỗi xung FLAIR (chuỗi xung phục hồi đảo ngược / khử tín hiệu nước) chuỗi xung nhạy phát SAH - Trên FLAIR, SAH có tín hiệu cao (màu trắng), dịch não tủy khoang có tín hiệu thấp (màu đen) - Cộng hưởng từ mạch máu (MRA) có giá trị đánh giá phình mạch tổn thương mạch máu khác gây SAH (dị dạng động-tĩnh mạch não, dị động-tĩnh mạch…cũng gây SAH) - MRA có độ nhậy thấp phình mạch < mm khơng đánh giá phình mạch nhỏ có bờ khơng (inability to evaluate small aneurysm contour irregularities) - MRA khó lấy hình ảnh chất lượng tốt bệnh nhân SAH thường bị kích thích lú lẩn Đây giới hạn việc dùng MRI chẩn SAH cấp 19 - Trong nghiên cứu 49 bệnh nhân SAH phình mạch, người ta nhận thấy chuỗi xung T2* có khả dự đốn cao vị trí xuất huyết ban đầu (giá trị tiên đoán dương – PPV 95%), đặc biệt vùng bể Sylvian (PPV 100%) rãnh gian bán cầu trước (PPV 90%) Mức độ tin cậy (Degree of confidence) - Các nghiên cứu in vivo in vitro cho FLAIR có độ nhậy cao CT đánh giá SAH cấp - Tuy nhiên FLAIR không cho phép loại trừ SAH Trong chọc dị thắt lưng cho phép loại trừ - MRI đánh giá SAH bán cấp tốt CT giai đoạn đậm độ máu tụ giảm dần khó thấy CT, T2* phát hemosiderine bể nhện (bằng chứng xuất huyết) - Những bệnh nhân chụp CT, chụp mạch máu DSA MRI sử dụng thay 20 Dương tính / âm tính giả: - Mơi trường từ tính khơng đồng dẫn đến gia tăng tín hiệu rãnh não bề mặt vỏ não chuỗi xung FLAIR, hình ảnh giống SAH - Dòng chảy dịch não tủy tạo hình ảnh giống SAH T1 T2 - Huyết khối tĩnh mạch nội sọ tạo xảo ảnh chuỗi xung time-of-flight (TOF) dạng gradient-echo (GRE) cộng hưởng từ mạch máu (MRA) - Bệnh nhân không hợp tác tạo xảo ảnh cử động (motion artifacts) gây dương tính giả âm tính giả đọc kết 21 - Tăng tín hiệu bể nhện chuỗi xung FLAIR gặp viêm màng não, dạng ung thư màng não - Bệnh nhân chụp MRI có tiêm gado trước gây xảo ảnh, khuyến cáo nên chụp sau 48 để có thời gian thải hết gado (chất cản từ) - Bệnh nhân thở oxy 100% gây xảo ảnh tăng tín hiệu chuỗi xung FLAIR 22 Xuất huyết nhện khó nhìn thấy T1 & T2 Trên xung Gradien Echo (trong hình T2*) máu sản phẩm thối gián máu có tín hiệu thấp – màu đen Chuỗi xung FLAIR máu rãnh não tăng tín hiệu – màu trắng 23 Tổng quan XHDN – SAH: - Giới thiệu sơ lược - Giải phẩu - X quang can thiệp thần kinh - Các phương pháp chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính (CT) Cộng hưởng từ (MRI) Chụp mạch máu (DSA) Chọc dò cột sống thắt lưng (LP - lumbar puncture) 24 Chụp Mạch máu (Angiography / DSA): - DSA xem kỹ thuật hình ảnh chuẩn để phát phình mạch não (intracranial aneurysms), dị dạng động tĩnh mạch não - arteriovenous malformations (AVMs), dò động tĩnh mạch não (fistulae) - DSA phải chụp nhiều tư (trước sau, nghiên, chếch nhiều góc độ, cằm-dọc (submentovertical) có khả bọc lộ hết vùng phân nhánh động mạch não nhánh động mạch thông trước vị trí thường có phình mạch… - Có thể phải sử dụng kỹ thuật đè ép bên động mạch cảnh… - DSA cho biết: Có túi phình Túi phình gây chảy máu Vị trí, hình dạng, kích thước túi phình Tỉ lệ cổ túi phình / đường kính tối đa túi phình Cho phép dự đốn nên mổ hở hay can thiệp nội mạch 25