KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỰ QUÁ TẢI CỦA KHOA NỘI, NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP

1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỰ QUÁ TẢI CỦA KHOA NỘI, NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP Công trình thực đạo trực tiếp BS.Nguyễn Trung Lập, Giám đốc Sở Y tế An Giang Nhóm nghiên cứu: Nguyễn Văn Sách, Trần Thị Phi La, Nguyễn Thị Thu Trang, Dương Quốc Hiền, Hồ Đồng Cổn, Lữ Công Trung, Nguyễn Trường Giang, Lâm Thị Huệ Hương, Nguyễn Thanh Phong, Phạm Ngọc Hoa, Huỳnh Trinh Trí, Huỳnh Thị Mỹ Thanh, Lê Thị Tuyết Nga, Lương Thị Kim Loan bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội I Đặt vấn đề: Do đời sống kinh tế phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ người dân ngày tăng mở rộng với chủ trương sách đầy tính nhân đạo Đảng Nhà nước ta, chế độ bảo hiểm y tế năm gần thông thoáng hơn… Tất vẽ nên tranh toàn cảnh y tế giai đoạn mang nét chung cộm tải xảy hầu hết bệnh viện nước Tại bệnh viện Đa khoa An Giang, từ đầu năm 2006, số BN nội ngoại trú tăng cao so với tiêu giao Các đơn vị thường xuyên bị tải như: khoa Cấp cứu, khoa Khám bệnh, Nhi, Nhiễm, Chấn thương Chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Nội… Bệnh viện thực nhiều giải pháp tăng giường bệnh nội trú từ 754 lên 900, xếp lại quy trình khám bệnh ngoại trú, … Nhìn chung, tình trạng tải có cải thiện chưa đồng Tại khoa Nội, dù có nhiều giải pháp áp dụng mở rộng mặt bằng, tăng cường trang thiết bị y tế (máy thở, máy lọc thận,…), đào tạo liên tục cho đội ngũ chuyên môn,… tháng 7/2007 tải vấn đề cần phải tiếp tục xem xét Sau họp ngày 10/7/2007 (với đại diện Văn phòng Tỉnh ủy, Giám đốc Sở Y tế, …) bệnh viện thành lập nhóm để tiến hành khảo sát thực trạng tải khoa Nội chọn chuyên môn làm khâu đột phá để nghiên cứu nguyên nhân đề xuất giải pháp giảm tải cho khoa Nội II Mục tiêu: 2.1 Mục tiêu tổng quát: Giảm hợp lý số lượng bệnh nhân nội trú tải trì mức phù hợp với tình hình thực tế nhân sở vật chất có khoa Nội (qua kết thăm dò phiếu, chấp thuận mức từ 140-160 bệnh nhân ngày), đảm bảo chất lượng điều trị, chất lượng phục vụ bệnh nhân ổn định tâm lý cán công nhân viên chức giải pháp chuyên môn 2.2 Mục tiêu cụ thể: - Xác định mức độ tải khoa Nội thời gian từ năm 2006 đến tháng 7/2007 so với tiêu giao nhân , số giường bệnh ,… - Phân tích nguyên nhân gây tải có liên quan chủ yếu đến chuyên môn (như tình hình thu dung, chuyển viện, quản lý bệnh nhân sau viện, mô hình bệnh tật, chất lượng lọc bệnh, chất lượng chẩn đoán, kết điều trị, ) - Chọn giải pháp giảm tải khả thi tăng cường chất lượng lọc bệnh kết hợp với giải pháp nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị quản lý tốt bệnh nhân sau viện III Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 3.1.Đối tượng: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất BN nhập viện khoa Nội từ ngày 18/7/2007 đến 25/7/2007 - Tiêu chuẩn loại trừ: BN trốn viện chuyển nơi khác (thành phố Hồ Chí Minh) 3.2.Phương pháp nghiên cứu: - Loại hình nghiên cứu: tiền cứu ngắn hạn, sử dụng phương pháp cắt ngang mô tả có can thiệp - Kết hợp với phương pháp hồi cứu (các hồ sơ bệnh án viện tuần tháng 6/2007) để làm liệu so sánh 3.3 Nội dung cách thức tiến hành: * Bước Thiết kế đề cương nghiên cứu (từ ngày 11/7/2007 đến ngày 18/7/2007): Thu thập thông tin có liên quan đến tình hình hoạt động khoa nội (về nhân sự, thu dung, xuất viện, kết điều trị , tử vong, nặng xin về,…) từ năm 2006 đến tháng 7/2007 qua: - Báo cáo khoa Nội, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Tổ chức Cán - Khảo sát hồi cứu hồ sơ viện tuần tháng 6/2007 để ghi nhận số đặc điểm như: mô hình bệnh tật, chất lượng lọc bệnh (tỷ lệ BN không cần nằm viện điều trị ngoại trú/ ban ngày,…) chất lượng chẩn đoán điều trị (các tỷ lệ chẩn đoán sai, điều trị không phác đồ, tử vong nặng xin về, ), chế độ quản lý sau viện, chất lượng hồ sơ bệnh án… làm sở để so sánh giai đoạn - Kết hợp với khảo sát thực tế để thiết kế mẫu điều tra (dành cho BN vào khoa Nội), phiếu thăm dò (dành cho cán công nhân viên khoa Nội ) nội dung có liên quan đến tình hình tải khoa * Bước 2.Tiến hành giải pháp can thiệp (từ ngày 19/7/2007 đến ngày 25/7/2007): - Lựa chọn số giải pháp chuyên môn tiến hành can thiệp thử nghiệm giải pháp tăng cường chất lượng lọc bệnh khoa Nội vòng tuần với cách thức tiến hành sau: o Bác sĩ trực Nội đánh giá lần 1: tất BN từ khoa CC, khoa KB chuyển vào ngày) ghi lên bìa hồ sơ bệnh án góc trái khả sau: không cần nằm viện, ký hiệu BNg (+); cần thiết nằm nội trú, ký hiệu BNg (-); điều trị ban ngày, ký hiệu BNg (±) o Nhóm khảo sát (gồm Phó giám đốc phụ trách khối Nội, bác sĩ phòng Kế hoạch Tổng hợp thuộc khối Nội, trưởng/phó khoa Nội bác sĩ đề cử tình nguyện) đánh giá lần vào ngày mai sau giao ban cấp I khoa Nội có đối chiếu lâm sàng BN cần thiết o Thư ký tổng hợp số liệu ngày ghi lại điểm cần rút nghiệm có liên quan đến chuyên môn Định nghĩa ký hiệu: BNg (+) BN không cần nằm viện: BN xếp vào Phòng thường (từ khoa CC/khoa KB đưa vào) với chẩn đoán rõ ràng tiên lượng nhẹ, bệnh đơn thuần, thuốc sử dụng (chủ yếu đường uống), BN tự lại dễ dàng …; BNg (±) BN áp dụng chế độ điều trị ban ngày hoăc ngoại trú BNg (-) BN cần nằm viện * Bước Đánh giá kết quả: - Đánh giá lần I kết đợt can thiệp giải pháp tăng cường chất lượng lọc bệnh khoa Nội (dựa vào tỷ lệ BN không cần nằm viện, tỷ lệ chẩn đoán sai khoa có liên quan khoa CC, khoa KB, ), số lượng BN nằm nội trú, số BN vào viện hàng ngày khoa Nội… Đề xuất giải pháp chuyên môn áp dụng khoa Nội khoa có liên quan Dự kiến báo cáo kết đợt vào tháng - Đánh giá lần II, sau đợt can thiệp từ 3-6 tháng về: o Chất lượng chẩn đoán, điều trị (dựa vào thời gian điều trị trung bình, tỷ lệ khỏi bệnh, tỷ lệ tử vong nặng xin về, tỷ lệ tái nhập viện; …) khoa Nội o Tiếp tục theo dõi chất lượng lọc bệnh khoa có liên quan o Khảo sát mức độ hài lòng BN thân nhân BN, số đơn thưa… so sánh với trước thời điểm can thiệp o Đề xuất giải pháp 3.2 Xử lý số liệu: Kết tính tỷ lệ phầm trăm, trung bình cộng, độ lệch chuẩn Khi so sánh tỷ lệ, áp dụng test χ2 có hiệu chỉnh Yates Nếu có tần số quan sát ≤ áp dụng test Fisher Kết tính có độ tin cậy >95% hay p99% hay p 0,05 Tổng cộng Nhận xét: Thời gian nhập viện BN BHYT chủ yếu ngày thứ hai đến thứ sáu tuần (giờ hành chánh trực), thấp thứ bảy chủ nhật, khác biệt có ý nghĩa thống kê (22,08% 17,79% so với 7,97% với p = 0,02); thời điểm nhập viện (giờ hành chính, trực, thứ bảy/chủ nhật) BN không BHYT khác biệt, p>0,05 Số BN (BHYT không BHYT) nhập viện vào trực ≥ 19h cao có ý nghĩa so với trực khác (trưa < 19h), p=0,03 4.3.2 Mô hình bệnh tật khoa Nội Bảng Mô hình bệnh tật khoa Nội (Thống kê dựa bệnh chính) Loại bệnh n=163 Tỷ lệ % Dạ dày 23 14,1 Hô hấp (viêm phổi, phế quản, hen phế quản, 21 12,9 COPD) Tai biến mạch máu não (XH, nhồi máu, RLTH 21 12,9 não?) Đái tháo đường 11 6,7 Ngộ độc/tự tử 10 6,1 Xuất huyết tiêu hóa 5,5 Hạ canxi 4,3 Viêm đa khớp 3,7 Hạ đường huyết 3,1 Cảm nhiễm, mã ICD? 3,1 Bệnh Da liễu (Zona, dị ứng, ) 1,8 chuyên Tai Mũi Họng (viêm xoang) 2,5 khoa khác Nhiễm(Tiêu chảy nhiễm khuẩn) 2,5 12,3% Tim Mạch :Tăng huyếp áp 1,8 (20/163) Suy tim 0,6 Ung Bướu (ung thư gan, dày,…) 3,1 Các bệnh nội khoa lại khác 25 15,3 * GC: - Số BN có bệnh chiếm tỷ lệ 51,5% (84/163), hai loại bệnh kết hợp 30,7% (50/163), từ ba bệnh trở lên 17,8% (29/163) - Bệnh dày (vừa bệnh vừa bệnh phụ) có tần suất 21,5% (35/163); tăng huyết áp (vừa bệnh vừa bệnh phụ) có tần suất 16,6% (27/163) 4.3.3 Những đặc điểm liên quan đến bệnh trạng: Bảng Những đặc điểm liên quan đến bệnh trạng Kết n=163 Tỷ lệ % Tình trạng bệnh Cấp cứu 53 32,5 Thường 110 67,5 Tiền sử nằm Không 123 75,5 điều trị khoa Có: 40 24,5 Nội * - lần 21 12,8 Dặn tái khám Nhập viện - lần - ≥ lần Có 12 27 Không 13 4,3 7,4 67,5% (27/40) 32,5% (13/40) 84,7 15,3 22/25 3/25 6,7 Tự đến 138 Tuyến chuyển 25 - Hợp lý 22 - Không hợp lý Chất lượng lọc 11 Không cần nằm bệnh (BNg) viện 13 8,0 Có thể  ban ngày ngoại trú Cần nằm viện 139 85,3 Chất lượng chẩn K.CC với 60 36,8 đoán (không phù K.Nội hợp lúc vào K.Nội với 52 31,9 lúc viện) K.Nội 1027 6,3 ngày Thời gian  trung bình GC: * Bệnh lý dày 9/40, tăng huyết áp 9/40, đái tháo đường 7/40, suy thận mạn 3/40, hạ calci máu 2/40, nhức đầu không rõ nguyên nhân 2/40 bệnh lý khác lại 8/40 V Nhận xét bàn luận: 5.1 Tình hình thu dung khoa nội hai khoa có liên quan từ năm 2006 đến tháng 7/2007: Bảng Thu dung bình quân/tháng Khoa KB, khoa CC khoa Nội: Số BN Cả năm 6th tháng/2007 BQ/tháng 2006 đầu/2007 Khoa 27435 27411 2865 2103 2650 2657 3138 3030 3346 (329228/1 (164463/6) Khoa KB 4 2) 3510 2977 (42123/12 (17861/6) 2888 2972 2823 2861 3082 3235 3112 KhoaCC ) 840 910 (10079/12 (5459/6) 921 806 880 851 992 1009 981 Khoa Nội ) Số BN đến khoa KB / khoa CC tháng = 9,2 tháng là10,7 Bảng Thu dung bình quân/ngày Khoa KB, khoa CC khoa Nội: Số BN BQ/ Năm 2006 tháng Tháng 18 ngày đầu ngày kế đầu năm năm 2007 tháng tiếp tháng cuối tháng Khoa 2007 năm 2007 7/2007 7/2007 Khoa KB * 902 901 1080 (329228/36 (164463/182,5 (33469/31) 5) ) Khoa CC 115,4 97,8 100,4 103 96 97 (42123/365 (17861/182, (3112/31) (1857/18) (672/7) (583/6) (nhập) ) 5) Nhập 27,6 29,9 31,6 34,0 29,9 26,7 (10079/365 (5459/182, (981/31) (612/18) (209/7) (160/6) Khoa ) 5) Nội ** Xuất 27,4 29,87 31,2 35,9 29,3 24,3 (9999/365) (5452/182, (998/31) (647/18) (205/7) (146/6) 5) Tồn 115 173 182 192 161 181 GC: - * Số BN khoa KB chuyển vào khoa Nội tháng/ 2006 1221BN (BQ/ngày 4,5BN) tháng đầu 2007 967 BN (BQ/ngày 4,6BN) (* nguồn số liệu cuả khoa KB) - ** Số BN tháng 7/2006 khoa Nội 880 Số liệu khoa Nội ** không tính TNT Từ kết bảng cho thấy tình hình thu dung tháng 7/2007 ba khoa: KB, CC Nội tăng so với tháng đầu năm 2007 Trong đó, tỷ lệ tăng khoa KB 22%, khoa CC 4,5% khoa Nội 7,8% Nếu so với năm 2006, tỷ lệ tăng khoa KB không đổi (22%), tỷ lệ tăng khoa Nội 16,8% lượt BN tới khoa CC lại giảm 12,8% Số BN từ khoa KB chuyển vào khoa Nội ổn định mức thấp BN bình quân/ngày với tỷ lệ xấp xỉ 15% (4,5BN/ 27,6 BN, tỷ lệ 16,6% năm 2006 4,6BN/31,6BN, tỷ lệ 14,6% tháng 2007); Gần 85% số BN lại khoa Nội từ khoa CC chuyển vào: với tần suất cao 3,2/1 tháng 2007 4/1 năm 2006 (trung bình 3,2 đến BN đến khoa CC có BN đưa vào khoa Nội) Từ kết trên, đến kết luận sau: số BN khoa KB tăng số BN khoa Nội tăng tăng số BN khoa Nội tuỳ thuộc phần lớn vào chất lượng lọc bệnh khoa CC khoa KB 5.2 Phân tích nguyên nhân gây tải khoa Nội: - Nguyên nhân bệnh viện: o Do nhu cầu khám điều trị người dân ngày cao: Lưu lượng BN đến khám ngoại trú khoa KB số BN nội trú chuyển vào khoa Nội ngày tăng từ đầu 2006 đến tháng 7/2007 (mục 5.1), đối tượng BHYT chiếm tỷ lệ cao 47,9% (78/163); có đến 66,9% (109/163) BN thích nằm điều trị nội trú để yên tâm số 163 BN vấn; tần suất bệnh nặng/bệnh nhẹ cao 1/2 (53/110) o Do số BN tự đến bệnh viện tỉnh cao chiếm tỷ lệ 84,7% (138/163), BN TP Long xuyên chiếm tỷ lệ cao 40,5%, Chợ Mới 15,3%, Châu Thành 11,0%, Thoại Sơn 9,8% (bảng 3); tuyến trước chuyển không hợp lý: 1,8% (3/163) Sự vượt tuyến từ hệ thống y tế sở (huyện, thị ) chưa thu hút BN theo phân tuyến điều trị vị trí gần bệnh viện o Do tỉnh khác đến: 11,04% (18/163), tin tưởng BVĐKAG 66,6% (12/18) vị trí thuận lợi 33,3% (6/18) - Nguyên nhân bệnh viện: Bảng Các số chuyên môn cần lưu ý: Kết Đặc điểm Chất lượng lọc bệnh (tỷ lệ không cần nằm viện điều trị ban ngày) Khảo sát tiền cứu n=163 14,7% (24/163) Khảo sát hồi cứu n=241 24,9% (60/241) So sánh Cải thiện 10,2% p =0,04 Chất lượng chẩn K.CC với đoán (tỷ lệ không K.Nội phù hợp lúc K.Nội với vào lúc viện) K.Nội Tái nhập viện không quản lý sau viên Thời gian điều trị trung bình Tử vong nặng xin 37,3% (60/163) 31,5% (76/241) p =0,4 31,9% (52/163) 17,5% (42/241) p = 0,008 7,9% (13/163) 6,3 ngày (1027/163) 8,63 ngày(có TNT) 2,25% (6th/2007) (137/6032) Không khảo sát (hồi cứu) 5,6 ngày Dài 0,7 (1351/241) ngày 7,81 ngày (có TNT) 1,71% (năm 2006) Tăng (183/10656) 0,54% p =0,01 o Tại khoa CC, khoa KB: + Còn tỷ lệ lớn 14,7% (24/163)BN không cần nằm viện áp dụng chế độ điều trị ban ngày so với thời điểm trước can thiệp 24,9% (60/241) Tỷ lệ cải thiện 10,2% mức có ý nghĩa thống kê (p =0,04 )và có giá trị thực tế làm giảm tải hẳn cho khoa Nội tuần lễ tiến hành can thiệp + Tỷ lệ chẩn đoán không phù hợp lúc vào (khoa CC/khoa KB) lúc viện (tại khoa Nội) cao hai khảo sát tiền cứu hồi cứu 37,3%(60/163) 31,5%(76/241) Các chẩn đoán sai thường gặp rối loạn tuần hoàn não (17/60), hạ canxi (6/60), hạ đường huyết (3/60), cảm nhiễm (3/60), viêm dày (5/60), viêm xoang(2/60)… Riêng BN có chẩn đoán hạ canxi hạ đường huyết không thực xét nghiệm trước điều trị thời gian lưu lại khoa CC thường ngắn (trung bình khoảng tiếng) Đề nghị nên thực xét nghiệm trước điều trị để yên tâm lưu lại khoa CC lâu sau ổn định cho viện Trong thời gian tới, khoa có liên quan (chủ yếu khoa CC) nên có giải pháp nâng cao chất lượng chẩn đoán chủ động trao đổi kinh nghiệm với bác sĩ khoa Nội định kỳ gặp theo kế hoạch thỏa thuận Đồng thời, cần trì chất lượng lọc bệnh mức sai sót 14,7% số BN thực chế độ điều trị ban ngày ngoại trú đa số có phương tiện lại (96,3%) phương tiện liên lạc (92,6%) o Tại khoa Nội: + Chất lượng chẩn đoán:Tỷ lệ chẩn đoán sai biệt lúc vào lúc viện cao (từ 17,5% tăng lên 31,9% với p = 0,008) Qua khảo sát thực tế hồ sơ cho thấy số đặc điểm cần lưu ý sau: có nhiều trường hợp, chẩn đoán dựa đơn vào lâm sàng không thực cận lâm sàng (bệnh lý dày, hô hấp, tiết niệu….) mà kiện lâm sàng không khai thác đầy đủ; mặt khác, thay đổi chẩn đoán trình điều trị BN lại thiếu Từ đó, chắn ảnh hưởng đến kết điều trị thời gian nằm viện + Kết điều trị: tháng đầu năm 2007, tỷ lệ điều trị khỏi 86,6% (5225/6032) tương đương so với năm 2006 (85%), tỷ lệ tử vong nặng xin cao so với năm 2006 ( 2,25% 1,71% , p = 0,01), thời gian điều trị trung bình 8,63 ngày (52074/6032) dài so với năm 2006 7,81 ngày (83315/10656); thời gian điều trị trung bình nhóm BN tiền cứu (không có BN TNT bán trú) 6,3ngày (1027/163) nhóm BN hồi cứu 5,6ngày (1351/241) bảng Thời gian điều trị trung bình có khuynh hướng tăng (từ hai nguồn số liệu độc lâp), tỷ lệ tử vong nặng xin tăng Kết liên quan đến đặc điểm lâm sàng nặng chiếm tỷ lệ cao 32,5% (51/163) số bệnh kết hợp nhiều 48,5% (hai bệnh 30,7% ba bệnh trở lên 18,8%) Tuy nhiên, từ kết cần xem xét đến khả tải nguyên nhân làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị chất lượng điều trị giảm lại góp phần gây tải + Có 12,3% (bảng 5) bệnh khoa nội: Trong có 2,4% trường hợp chẩn đoán từ đầu bệnh lý tăng huyết áp, suy tim (không có bệnh kết hợp khác) chuyển vào khoa Nội, 7,4% trường khoa Nội chẩn đoán không hội chẩn để chuyển viêm xoang, tiêu chảy nhiễm khuẩn, chảy máu mũi 1,8% bệnh khoa Da liễu mà khoa Nội phải giải 10 Ngoài ra, 3,1% bệnh lý ung thư, khoa Nội trị phải nhận Trong thời gian tới, BN ung thư có nên chuyển đến chuyên khoa khác theo bệnh trạng ban đầu? + Vấn đề tái khám: Có 24,5% (40/163) BN bị tái phát, lần (12,8%); lần (4,3%) lần (7,4%) Trong 32,5% (13/40) BN không hướng dẫn tái khám nhập viện trở lại, chiếm tỷ lệ 7,9% (13/163) tổng số BN đợt khảo sát 5.3 Bàn luận giải pháp giảm tải: Sự tải khoa nội số lượng BN nhập vào ngày tăng (bảng 8); chất lượng lọc bệnh chất lượng chẩn đoán chưa cao; tải đặc điểm bệnh tật: đa số bệnh mạn tính với tỷ lệ tái nhập viện cao, tần suất bệnh nặng bệnh kết hợp nhiều Thêm vào số lượng BN lọc thận tăng lên 78 BN: lọc thận định kỳ lần /tuần/BN; 15 trường hơp tải phải lọc cấp cứu trường hơp chờ xếp lịch Trong đó, số nhân lại thiếu so với tiêu GB duyệt (7 nhân sự, số có đến bác sĩ chuyển nơi khác), thực kiểu dạng tải - Qua kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ giảm tải đạt 12,3% áp dụng chế độ hội chẩn hội ý để chuyển chuyên khoa; tỷ lệ giảm tải tăng 23,3% kết hợp với giải pháp chuyển địa phương (tỉnh khác) sau bệnh tạm ổn(11%); đạt 38% kết hợp giải pháp lọc bệnh khoa Nội để điều trị ban ngày (8%), áp dụng BN thuộc TP.Long Xuyên cho viện trường hợp không cần nằm viện(6,7%) Nếu sử dụng giải pháp quản lý tốt BN sau viện, tỷ lệ tăng lên 45,9% (7,9% tỷ lệ tái phát phải nhập viện lại không quản lý điều trị sau viện) Như vậy, thực tế tất giải pháp chuyên môn thực đồng tỷ lệ giảm tải BN nội trú khoa Nội đạt đến 45,9% Tuy nhiên, tuỳ theo tình hình thực tế lưu lượng bệnh mà ưu tiên chọn lựa giải pháp giảm tải cho phù hợp dĩ nhiên, giảm tải phải sở nâng cao chất lượng lọc bệnh, chất lương chẩn đoán điều trị giảm tải không đồng nghĩa với việc ép BN viện sớm mà kết điều trị không đảm bảo Nếu số lượng bệnh vào khoa nội đông mà chất lượng lọc bệnh khoa có liên quan đảm bảo mức khoa Nội xem xét đến hình thức điều trị ban ngày (sẽ có tờ trình quy định riêng cho giải pháp này) Các kết có từ đợt khảo sát thực tế cho thấy dự báo khả áp dụng hình thức điều trị ban ngày xét thấy cần thiết: 96,3% số BN có phương tiện lại riêng, 92,6% có phương tiện liên lạc (điện thoại), 40,5 % thành phố Long xuyên, 33,1% thích hình thức điều trị ban ngày - Kết việc thử nghiệm giải pháp tăng cường lọc bệnh taị khoa Nội: Trong tháng 7/2007: Số BN vào khoa Nội bình quân/ngày 31,6 BNcao so với tháng đầu năm 2007 (29,6BN/ngày) tính riêng 18 ngày đầu tháng số BN bình quân/ngày cao (34BN) (bảng7) Giải pháp tăng cường lọc bệnh khoa Nội triển khai thực hiên từ 19/7/2007 đến 25/7/2007 ghi nhận kết đáng ngạc nhiên sau: Số BN cần thiết nằm điều trị nội trú chiếm tỷ lệ 88,3% cao so với thời điểm trước can thiệp 75,1% ; tỷ lệ BN không cần nằm viện điều trị ban ngày cải thiện có ý nghĩa 10,2% (từ 24,9% giảm 14,7% , p =0,04) Chất lượng lọc bệnh tốt giảm bình quân BN mới/ ngày (chỉ 29,9 BN so với 34BN 18 ngày trước đó) số BN nằm nội trú bình quân giảm 31 BN / ngày, 161 BN /ngày (thấp 142 BN, cao 172 BN) so với 192BN/ngày 18 ngày trước (thấp 164 BN, cao 223 BN) với số viện bình quân/ngày tương đương với số BN vào ( 29,3BN 29,3BN) Từ kết cho thấy chất lượng lọc bệnh khoa CC thời điểm can thiệp có cải thiện rõ so với trước Tiếp tục trì giải pháp, kết ghi nhận 15 ngày đầu tháng sau: số BN 439 (bình quân /ngày 29), số xuất 454 (bình quân/ ngày 36), số nằm nội trú bình quân/ ngày 159,6 (2394/15) Trong thời gian tới , khoa nội cần trì hình thức lọc bệnh khoa CC/khoa KB cần tiếp tục cải thiện chất lượng lọc bệnh chắn có tác dụng giảm tải cho khoa Nội * Kết luận Qua kết khảo sát hồi cứu, tiền cứu thông tin tình hình hoạt động chuyên môn khoa Nội, đến kết luận sau: - Sự tải khoa Nội tình trạng thực tế, kéo dài với số lượng BN công suất giường bệnh đạt 150% (so với tiêu không bao hàm BN thận nhân tạo) từ đầu năm 2006 đến (tháng 7/2007) Mức độ tải cao dẫn đến tải nhân lực, phòng ốc phượng tiện phục vụ khác, Đơn vị tiếp tục tìm giaỉ pháp bổ sung để đáp ứng với yêu cầu thực tiển - Về nguyên nhân gây tải, tương tự hầu hết bệnh viện nước nay, xuất phát từ đời sống kinh tế phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày cao (mục 5.1), số BN bảo hiểm 11 y tế điều trị nội trú ngày tăng (45,6%47,9%) Trong đó, chất lượng điều trị hệ thống y tế tuyến chưa đồng bộ, phương tiện lại thuận lợi (96,3%) nên BN dễ dàng vượt tuyến với tỷ lệ cao (84,7%) Mặt khác, tải nguyên nhân liên quan đến công tác chuyên môn bệnh viện, chủ yếu từ khâu tiếp nhận phân lọc bệnh thiếu chuẩn xác (tỷ lệ từ 24,9% - 14,7%); sai biệt chẩn đoán lúc vào lúc viện cao (≥ 30%) chắn ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị thời gian nằm vịện Sự tải liên quan đến đặc điểm bệnh tật nội khoa: đa số mạn tính với tần suất tái phát cao (24,5%), tỷ lệ bệnh nặng (32,5%) bệnh kết hợp nhiều (48,5%); chế độ hội chẩn chưa thực mực số khoa có liên quan góp phần đưa đến tải (12,3%), chế độ quản lý BN sau viện (đối với bệnh mạn tính) chưa chặt chẽ làm tăng tỷ lệ tái nhập viện (7,9%), Tuỳ nguyên nhân mà có giải pháp riêng, sử dụng đồng thời giải pháp tương hợp tỷ lệ giảm tải đạt đến 45,9% với giải pháp tăng cường lọc bệnh thử nghiệm khoa nội chất lượng lọc bệnh khoa Cấp cứu cải thiện rõ (10,2%) dẫn đến giảm hẳn số BN vào lượng BN nằm nội trú bình quân/ngày đạt mức chấp nhận (161BN/ngày so với 192BN/ngày trước đó) Trong chờ đợi giải pháp lớn khác thực (bổ sung nguồn nhân lực, tăng cường dịch vụ khoa KB,…) giải pháp chuyên môn khoa nội (như tăng cường lọc bệnh, kết hợp với nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị quản lý tốt BN sau viện,…) mang tính khả thi, ổn định xuyên suốt Tuy nhiên, giải pháp cần phải có tâm cao toàn thể cán khoa Nội với hợp tác, hỗ trợ từ nhiều phía (các khoa, phòng, ban) suốt trình triển khai thực * Kiến nghị: Một số giải pháp chuyên môn để giảm tải :  Các giải pháp trước mắt co thể thực khoa Nội: - Dặn BN tái khám (tại địa phương, phòng khám chuyên khoa, phòng khám BHYT,….) - Chuyển khoa BN không thuộc bệnh chuyên khoa nội (những bệnh nhẹ áp dụng chế độ hội ý thay cho hội chẩn) - Cân đối lượng bệnh vào khoa ngày việc nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị để rút ngắn thời gian nằm viện Áp dụng chế độ cho viện ngày thứ chủ nhật BN nội trú ổn - Duy trì hình thức lọc bệnh hai vòng khoa Nội thử nghiệm - Cần chủ động trao đổi, rút kinh nghiệm trường chẩn đoán sai không cần nằm viện với khoa có liên quan - Cần có kế hoạch nghiên cứu khoa học đạo tuyến loại bệnh chiếm tỷ lệ cao bệnh lý dày, hô hấp, tai biến mạch máu não, suy thận mạn ,… - Cần có giải pháp nâng cao chất lượng chẩn đoán hình thức tăng cường bình bệnh án có sơ tổng kết (tháng, quý, năm) chất lượng chẩn đoán  Các giải pháp thực thời gian gần: - Bệnh viện cần thành lập tổ chuyên trách vấn đề tải Thành phần gồm: Phó giám đốc, Trưởng Phó khoa: Khám bệnh, Cấp cứu, Hồi sức, Nội, Tim mạch lão học, phòng Tổ chức, phòng Điều dưỡng Tổ có chức hỗ trợ, điều phối số lượng BN hệ nội tăng cường hiệp đồng chuyên môn khoa: o Khoa KB: Thực khám BN khoa nội sau viện, tổ chức khám dịch vụ, tổ chức hình thức điều trị ngày… o Khoa CC: Cần tiếp tục trì chất lượng lọc bệnh, phấn đấu giảm tỷ lệ chẩn đoán không phù hợp 36,8% (bảng 6) tỷ lệ lọc bệnh thiếu xác 14,7% đưa bệnh vào khoa nội Tăng cường thực cận lâm sàng trước điều trị tăng thời gian lưu BN khoa số chẩn đoán thường gặp hạ calci, hạ đường huyết, … chẩn đoán không rõ ràng rối loạn tuần hoàn não, cảm nhiễm,… o Khoa hồi sức: Khoa Nội thực chế độ hội ý thay cho hội chẩn khoa Hồi sức số trường hợp đặc biệt (sẽ có quy định cụ thể ) o Phòng Kế hoạch tổng hợp cần nghiên cứu đề xuất ý kiến để tinh giảm thủ tục cho khoa Nội như: áp dụng chế độ hội ý thay cho hội chẩn chuyển BN nhẹ từ khoa Nội đến khoa khác hoặcđối với trường 12 hợp có chẩn đoán rõ ràng mà hai bên hội chẩn nắm vững bệnh trạng chuyển bệnh ung thư giai đoạn cuối chuyên khoa ban đầu ví dụ ung thư tử cung nên chuyển khoa Sản… o Khoa Nội: chuẩn bị sẳn sàng cho giải pháp thành lập đơn vị điều trị ban ngày số lượng bệnh vào khoa đông mà chất lượng lọc bệnh khoa CC khoa KB tương đối đảm bảo  Các giải pháp cần xem xét phải có thời gian chuẩn bị : - Về nhân sự: Phòng Tổ chức Cán cần tìm nguồn nhân để bổ sung chi viện tạm thời số bác sĩ thiếu cho khoa nghiên cứu đề xuất chế độ bồi dưỡng cho phù hợp với tình hình thiếu nhân Nếu vấn đề thiếu BS khoa Nội chưa thể khắc phục thời gian tới, áp dụng chế độ trực chung BS khoa Nội khoa Hồi sức để tiết kiệm lượng bác sĩ bệnh viện tỉnh khác thực Cần nghiên cứu bổ sung chế độ sách - Về sở vật chất: Xây dựng sớm bệnh viện Đa khoa mới, bệnh viện chuyên khoa; xem xét nhu cầu tăng thêm số máy lọc thận - Về chuyên môn: Khi điều kiện cho phép nên thành lập số chuyên khoa từ khoa Nội tổng hợp như: nội thần kinh, nội tiêu hóa, thận, nội tiết, … để tăng cường chất lượng điều trị chuyên sâu Tài liệu tham khảo Nguồn số liệu từ phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội, khoa Khám bệnh - BVĐKTT An Giang