huyết khối tĩnh mạch não

Huyết khối tĩnh mạch não (CVT) PGS.TS Cao Phi Phong Ca lâm sàng Bn nữ 31 tuổi nhập viện co giật Bệnh sử: Bệnh khởi phát lúc 9giờ ngày nhập viện bệnh nhân sinh hoạt bình thương đột ngột hét lớn , lúc người nhà thấy bn co giật : hai mắt đứng tròng, nhìn thẳng, cắn , hai tay co nhịp, hai chân duỗi cứng , gọi ,không tiểu quần , khoảng vài phút , sau khoảng 30 phút tỉnh hoàn toàn, thấy yếu hai chi sau Đưa đến bv bệnh viện thủ đức – bv nhiệt đới, bn có thêm ba tương tự nửa, yếu hai chi Ca lâm sàng Tiền Bản thân: - PARA 1001, mang thai tuần - Không co giật trước - Không bệnh lý nội, ngoại khoa trước Gia đình: - Chưa ghi nhận bất thường Thăm khám M: 80lần/phút, HA: 120/80 mmHg,NĐ: 37,5 NT: 16 lần/phút Thể trung bình, da niêm hồng, không xuất huyết Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám thần kinh: Sức chi 2/5, pxgx: ++, Babinski: âm tính bên, px da bụng bên Phản xạ gan bàn tay cằm dương tính hai bên Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 31t, NV co giật, bệnh đột ngột Tiền : para 1001 , mang thai tuần - Cơn co giật cục toàn thể hóa - Phản xạ gan bàn tay cằm dương tính hai bên - Yếu hai chi Chẩn đoán Hội chứng : Cơn động kinh vận động cục toàn thể hóa+ yếu chi Vị trí : Vỏ não thùy trán Nguyên nhân Nguyên nhân Bệnh lý não: encephalopathy Định nghĩa: Encephalopathy : thuật ngữ bệnh lý não, tổn thương hay rối loạn chức Encephalopathy có triệu chứng từ nhẹ trí nhớ, thay đổi hành vi đến nặng sa sút tâm thần, động kinh, hôn mê hay tử vong Thường encephalopathy ibiểu thay đổi ý thức, kết hợp triệu chứng thực thể (vd: phối hợp vận động chi) Nguyên nhân Bệnh lý não: encephalopathy Triệu chứng: - Thay đổi ý thức (tùy thuộc mức độ tổn thương) - Dấu thần kinh khác như: myoclonus (involuntary twitching of a muscle or group of muscles), asterixis (abrupt loss of muscle tone, quickly restored), nystagmus (rapid, involuntary eye movement), tremor, seizures, jactitation (restless picking at things characteristic of severe infection), rối loạn hô hấp: CheyneStokes respiration (cyclic waxing and waning of tidal volume), apneustic respirations post-hypercapnic apnea Nguyên nhân Bệnh lý não: encephalopathy Nguyên nhân: - infectious (bacteria, viruses, parasites, or prions), - anoxic (lack of oxygen to the brain, including traumatic causes), - alcoholic (alcohol toxicity), - hepatic (for example, liver failure or liver cancer), - uremic (renal or kidney failure), - metabolic diseases (hyper- or hypocalcemia, hypo- or hypernatremia, or hypo- or hyperglycemic), Nguyên nhân Bệnh lý não: encephalopathy Nguyên nhân: - brain tumors, - toxic chemicals (mercury, lead, or ammonia), - thay đổi áp suất não (xuất huyết, tumors, abscesses), - poor nutrition (inadequate vitamin B1 intake or alcohol withdrawal) Điều trị kháng đông Ở bệnh nhân HKTMN điều trị kháng đông khởi đầu với hiệu chỉnh liều Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp liều đầy đủ hợp lý, theo sau thuốc kháng vitamin K, bất chấp có diện xuất huyết não (classII) Điều trị kháng đông Ở bệnh nhân HKTMN có yếu tố thúc đẩy (liên quan với yếu tố nguy thoáng qua), điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2- liên tục từ – tháng Ở bệnh nhân HKTMN yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2- liên tục từ – 12 tháng CVT phụ nữ mang thai Kháng vitamin K, bao gồm warfarin liên quan đến bệnh lý thai nhi, chảy máu thai nhi nhũ nhi nói chung chống định thai kỳ  Kháng đông (heparin trọng lượng phântử thấp LMWH) chọn lựa người phụ nữ mang thai giai đoạn sớm sau sinh  Tiêu sơi huyết xét bệnh diễn tiến xấu người phụ nữ không mang thai  CVT phụ nữ mang thai     Phụ nữ chuẩn bị mang thai tái phát: Bệnh nhân bị VTE trước tăng nguy thuyên tắc tĩnh mạch so với người khỏe mạnh Dựa chứng có, CVT chống định cho người phụ nữ chuẩn bị mang thai Với người phụ nữ bị CVT, chuẩn bị mang thai, việc sử dụng LMWH dự phòng cho lần mang thai tiếp, giai đoạn sau sinh có lợi CVT phụ nữ mang thai Khuyến cáo I:  Với người phụ nữ bị CVT suất giai đoạn thai kỳ LMWH sử dụng đủ liều suốt thai kỳ, LMWH kháng vitamin K để đạt INR 2.0-3.0 tuần sau sanh ( tổng thời gian điều trị tối thiểu tháng) CVT phụ nữ mang thai Khuyến cáo II:  Người phụ nữ bị CVT chống định cho lần mang thai tương lai Trong tương lai nên khảo sát thêm bệnh nguyên với chuyên gia huyết học chuyên gia sản khoa CVT phụ nữ mang thai Khuyến cáo III:  Trong suốt thai kỳ nên điều trị CVT cấp với LWMH đủ liều Heparin không phân đoạn (UFH)  Với người phụ nữ bị CVT: việc dự phòng với LWMH lần mang thai giai đoạn sau sanh khuyến cáo Tiên lượng Yếu tố nguy kết cục xấu dài hạn : Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Có thai HKTM sâu Xuất huyết sọ CT MRI GCS < Rối loạn tâm thần Tuổi > 37 Giới nữ Kết luận  Thuyên tắc não xoang màng cứng (CVT) chiếm khoảng 0,5-1% tất trường hợp đột quị, hầu hết người trẻ phụ nữ tuổi sinh đẻ Kết luận  Bệnh nhân CVT nói chung thường bị đau đầu, giảm nhận thức, co giật, tăng áp lực nội sọ… Kết luận   Yếu tố prothrombin nguyên nhân trực tiếp xác định khoảng 2/3 số bệnh nhân với huyết khối xoang Chẩn đóan thường dựa CT tĩnh mạch (CT venogram) cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRI venogram) Kết luận  Kiểm soát bệnh bao gồm điều trị bệnh nền, triệu chứng, ngăn chặn điều trị biến chứng tăng ICP, ICH, nhồi máu tĩnh mạch đặc biệt dùng kháng đông Kết luận   Mặc dù nghiên cứu CVT năm gần nhiều, đa số dừng lại mức mô tả Thử nghiệm lâm sàng ngẩu nhiên so sánh lợi ích việc điều trị kháng đông so với làm tiêu huyết khối nội mạch (thử nghiệm TO-ACT-tiêu huyết khối- kháng đông cho huyết khối tĩnh mạch não) tiếp tục Kết luận  Thông qua nghiên cứu đánh giá có hệ thống, việc chẩn đóan điều trị tiếp tục có thay đổi dẫn đến kết tốt cho bênh nhân CVT Cảm ơn theo dõi