Bài Giảng Suy Tim Ở Người Có Tuổi

SUY TIM Ở NGƯỜI CÓ TUỔI TS BS Hồ Thượng Dũng Bộ môn Lão khoa BV Thống Nhất • Bệnh lý ST ngày gánh nặng cho y tế- XH • Châu u: 2- 10 Tr; Mỹ: Tr- 400 ngàn cas /năm • Nguyên nhân: u Mỹ: BMV, THA, Bệnh tim VN: THA, BMV, Bệnh van tim hậu thấp, Bệnh im… Tỷ lệ mắc ST ngày tăng • ª ĐTrò THA ngày tốt ( ?! ) • ª ĐTrò NMCT ngày tốt ( ?! ) • ª ĐTrò ST ngày tốt ( ?! ) • ª Quần thể người có tuổi ngày tăng Tỷ lệ mắc ST người già ngày tăng & tăng theo tuổi Tăng gấp đôi 10 năm tuổi Tăng lần tỷ lệ mắc 65- 85 tuổi Nghiên cứu Framingham Tỷ lệ ST tiến triễn nặng ( advanced HF ) ngày tăng  Việc Điều trò Suy tim chủ yếu cải thiện triệu chứng, chưa tác động nhiều đến diễn tiến bệnh Suy tim Chẩn đóan ST dễ hay khó ??? • ªĐ • • Nghóa ST: tim không đáp ứng đủ cung lượng để trì khả chuyển hóa thể ª Một số quan niệm: dễ ª Một số tiêu chuẩn chẩn đóan ST: * TC ∆ NC Framingham ( 1971): TC (9) TC phụ (7) TC phụ (1) ∆ (+) TC TC TC phụ Chẩn đóan STim dễ hay khó ??? • * TC ∆ Boston: Nhóm TC (1) Bệnh sử- Nhóm TC (2) Khám thực thể- Nhóm TC (3) XQ tim phổi- Mỗãåi TC 1- điểm; Không điểm cho nhóm ⇒ ∆ xác đònh: 8- 12 đ; ∆ có thễ: 5- đ ∆ vẽ: ≤ đ • TC ∆ CỦA HỘI TIM CHÂU ÂUKcáo số (11-1998, Đà Lạt) Hội TM QG VN 1- Các TC ST ( lúc nghó hay gắng sức ),và 2- Các chứng khách quan RL chức tim (lúc nghó), 3- Đáp ứng ĐTrò ST ( cas có nghi ngờ CĐ ) Các TC (1) (2) cần có trường hợp Chẩn đóan ST dễ hay khó ? RL Chức tâm thu thất trái Qui luật 1/2 – Cleland JGF (1997) Chẩn đóan Suy Tim BN Đtrò Suy tim sung huyết Qui luật 1/ ; Cleland ( 1997 ) Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC GIÃN MẠCH KHÁC • ª Hydralazine • ª Prazosin • ª Thuốc chẹn kênh canxi Chỉ có nhóm Dihydropyridin hệ II có thễ dùng, tác dụng trung tính lâu dài ⇒ Felodipine ⇒ Amlodipine NC: PRAISE II, V- HeFT III Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Các thuốc uống Inodilator khác (Amrinone, Milrinone, Enoximone ) làm tăng tỷ lệ tử vong nguyên nhân & độ nặng Suy tim • NC: PROMISE, VEST, PRIME ⇒ Đến nay, thuốc uống inotrop (+) khác ngòai Digoxin Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: • * Dopamine * Dobutamine * Levodopa • Dùng STim cấp hay đợt cấp STim mạn • Tác dụng: kích thích thụ thể β giao cảm, tăng co bóp mạnh • Nhược điểm: * kích thích tâm thất dễ gây lọan nhòp * Dung nạp thuốc dùng liên tục * (+) hệ TK-H-TD mạnh Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Thuốc ức chế men Phosphodiesterase • ª Tác dụng: qua tăng Nđộ AMP vòng nội bào; vừa làm tăng co bóp Tim vừa gây giãn mạch • ª Hiện dùng ĐTrò Stim cấp dạng tiêm ∀ ⇒ Không dùng ĐTrò Stim mạn (+) hệ TK-H-TD mạnh; NC PROMISE ( tăng nhập viện, tăng BChứng, tăng tử vong ) Các thuốc Điều trò Suy tim THUỐC CHẸN BÊ TA Các thuốc Điều trò Suy tim- • THUỐC CHẸN BÊ TA ª Tác dụng: Khi Suy tim giảm mật độ thụ thể β1 ( 60- 70% ); tăng thụ thể β không ghép cặp; tăng hoạt động protein ức chế Gi ( 30% ) • ª Hiệu quả: * Cải thiện HĐH tòan Cải thiện thời gian gắng sức, giảm triệu chứng, giảm nhập viện, giảm tử vong • ª Các NC: MDC, BEST, CHOICE, CIBIS I, CIBIS II, MOCHA, PRECISE, COMET… • ª Lúc đầu: NYHA I- II; sau: NYHA II IV Các thuốc Điều trò Suy timTHUỐC CHẸN BÊ TA ª Cho thuốc thật thận trọng & theo dõi sát ª Cách dùng Suy tim: khởi đầu liều thấp, tăng dần theo thích nghi, cố gắng đạt hiệu Phải dùng chung với thuốc ĐTrò Stim ª Chú ý: Theo dõi xử lý bù suy Tim Hiệu chưa đạt ª Ba thuốc công nhận: * Metoprolol * Bisoprolol Các thuốc Điều trò Suy tim Các thuốc chống lọan nhòp • Các thuốc chống lọan nhòp nhóm I làm tăng tỷ lệ tử vong dù có khống chế lọan nhòp thất ⇒ Amiodarne thuốc thừa nhận dùng cho BN Stim, HĐH dung nạp tốt • ª Tác dụng: kiểm soát nhòp thất, có thễ ngừa hay chuyển nhòp RN- CNhó • ª NC: GESICA giảm tử vong BN STim nặng, đặc biệt nhòp tim > 90 l/ph • ª Liều uống dung nạp tốt; Liều cao tiêm TM có thễ gây bù BN RL HĐH trầm trọng Các thuốc Điều trò Suy tim Các thuốc chống đông • Theo Hdẫn ĐTrò Stim ACC/AHA (1995): • Class I: * Rung nhó * Bệnh sử thuyên tắc mạch • Class II: * Huyết khối thất trái * Phân suất tống máu thất trái < 20% • Đích ĐTrò INR: 2- • Một số cas khó đãù tăng INR trước Stim phảiRL chức gan thứ phát ⇒ Liều warfarin có thễ giảm gđọan Stim nặng lên Các phương pháp Điều trò Suy tim khác • ª Điều • • trò Tái đồng tim- CRT: tạo nhòp buồng thất ª Máy chuyển nhòp phá rung cấy trongICD ª Các dụng cụ thay hỗ trợ học thất- Ventricular Assist Devices Các phương pháp Điều trò Suy tim khác Chỉ đònh CRT θ Suy tim EF ≤ 35% ª NYHA II- III ª Mất đồng thất: ∗ QRS ≥ 130 ms; LBBB ∗ QRS < 130 ms: có T/chuẩn S ( CARE- HF ) ª Các phương pháp Điều trò Suy tim khác Chỉ đònh ICD θ Suy tim • ª Phòng ngừa thứ phát: EF giảm + Bệnh sử ngưng tim; Rung thất; Nhanh thất có RLHĐH • ª Phòng ngừa nguyên phát đột tử: ∗ Bệnh tim TMCTCB: >≥ 40 ngày sau NMCT; EF ≤ 30%; NYHA II- III θ nội; khả sống > năm ∗ Bệnh tim: EF ≤ 30%; NYHA II- III θ nội; khả sống > năm Điều trò phẫu thuật Suy tim • Một số kỹ thuật ngọai khoa: * Thủ thuật tái tạo van lá/ RL Ch LV * Thủ thuật cắt thất trái bán phần (Thủ thuật Batista) *Thủ thuật tạo hình tim * Tái lập mạch vành laser xuyên • Phẫu thuật bắc cầu ĐM vành ( CABG ) • Ghép tim ( Cardiac Transplantation ) Các kiểu huyết động BN Suy Tim mạn nghó Theo: Sung huyết ? (p lực đổ đầy gia tăng ? ) ( ướt > < khô = wet > < dry )  Tưới máu mô giảm? ( ấm > < lạnh = warm > < cold ) Tưới máu mô đầy đủ Giảm tưới máu mô nặng Không sung huyết “m & Khô “ Sung huyết “ m & Ướt “ B A “ Lạnh & Khô “ “ Lạnh & Ướt “ L C Các kiểu huyết động BN Suy tim mạn nghó • ª A ( Wet & Dry ): dạng HĐH tối ưu θ: tập trung ngăn ngừa dbiến bệnh & tình trạng bù • ª B ( Warm & Wet ): dạng thường gặp ST bù θ: Tăng cường lợi tiểu với tiếp tục ĐTrò chuẩn • ª C ( Cold & Wet ): RL HĐH nặng θ: Lợi tiểu & tái điều chỉnh ĐTrò chuẩn • ª L ( Cold & Dry ): nhóm CO thấp Tchứng sung huyết θ: Các chọn lựa ĐTrò hạn chế