Suy tim ở người có tuổi

SUY TIM Ở NGƯỜI CÓ TUỔI TS BS Hồ Thượng Dũng Bộ môn Lão khoa BV Thống Nhất • Bệnh lý ST ngày gánh nặng cho y tế- XH • Châu u: 2- 10 Tr; Mỹ: Tr- 400 ngàn cas /năm • Nguyên nhân: u Mỹ: BMV, THA, Bệnh tim VN: THA, BMV, Bệnh van tim hậu thấp, Bệnh im… Tỷ lệ mắc ST ngày tăng • ª ĐTrò THA ngày tốt ( ?! ) • ª ĐTrò NMCT ngày tốt ( ?! ) • ª ĐTrò ST ngày tốt ( ?! ) • ª Quần thể người có tuổi ngày tăng Tỷ lệ mắc ST người già ngày tăng & tăng theo tuổi Tăng gấp đôi 10 năm tuổi Tăng lần tỷ lệ mắc 65- 85 tuổi Nghiên cứu Framingham Tỷ lệ ST tiến triễn nặng ( advanced HF ) ngày tăng  Việc Điều trò Suy tim chủ yếu cải thiện triệu chứng, chưa tác động nhiều đến diễn tiến bệnh Suy tim Chẩn đóan ST dễ hay khó ??? • ªĐ • • Nghóa ST: tim không đáp ứng đủ cung lượng để trì khả chuyển hóa thể ª Một số quan niệm: dễ ª Một số tiêu chuẩn chẩn đóan ST: * TC ∆ NC Framingham ( 1971): TC (9) TC phụ (7) TC phụ (1) ∆ (+) TC TC TC phụ Chẩn đóan STim dễ hay khó ??? • * TC ∆ Boston: Nhóm TC (1) Bệnh sử- Nhóm TC (2) Khám thực thể- Nhóm TC (3) XQ tim phổi- Mỗãåi TC 1- điểm; Không điểm cho nhóm ⇒ ∆ xác đònh: 8- 12 đ; ∆ có thễ: 5- đ ∆ vẽ: ≤ đ • TC ∆ CỦA HỘI TIM CHÂU ÂUKcáo số (11-1998, Đà Lạt) Hội TM QG VN 1- Các TC ST ( lúc nghó hay gắng sức ),và 2- Các chứng khách quan RL chức tim (lúc nghó), 3- Đáp ứng ĐTrò ST ( cas có nghi ngờ CĐ ) Các TC (1) (2) cần có trường hợp Chẩn đóan ST dễ hay khó ? RL Chức tâm thu thất trái Qui luật 1/2 – Cleland JGF (1997) Chẩn đóan Suy Tim BN Đtrò Suy tim sung huyết Qui luật 1/ ; Cleland ( 1997 ) Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC GIÃN MẠCH KHÁC • ª Hydralazine • ª Prazosin • ª Thuốc chẹn kênh canxi Chỉ có nhóm Dihydropyridin hệ II có thễ dùng, tác dụng trung tính lâu dài ⇒ Felodipine ⇒ Amlodipine NC: PRAISE II, V- HeFT III Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Các thuốc uống Inodilator khác (Amrinone, Milrinone, Enoximone ) làm tăng tỷ lệ tử vong nguyên nhân & độ nặng Suy tim • NC: PROMISE, VEST, PRIME ⇒ Đến nay, thuốc uống inotrop (+) khác ngòai Digoxin Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: • * Dopamine * Dobutamine * Levodopa • Dùng STim cấp hay đợt cấp STim mạn • Tác dụng: kích thích thụ thể β giao cảm, tăng co bóp mạnh • Nhược điểm: * kích thích tâm thất dễ gây lọan nhòp * Dung nạp thuốc dùng liên tục * (+) hệ TK-H-TD mạnh Các thuốc Điều trò Suy tim CÁC THUỐC TĂNG CO BÓP TIM KHÁC • Thuốc ức chế men Phosphodiesterase • ª Tác dụng: qua tăng Nđộ AMP vòng nội bào; vừa làm tăng co bóp Tim vừa gây giãn mạch • ª Hiện dùng ĐTrò Stim cấp dạng tiêm ∀ ⇒ Không dùng ĐTrò Stim mạn (+) hệ TK-H-TD mạnh; NC PROMISE ( tăng nhập viện, tăng BChứng, tăng tử vong ) Các thuốc Điều trò Suy tim THUỐC CHẸN BÊ TA Các thuốc Điều trò Suy tim- • THUỐC CHẸN BÊ TA ª Tác dụng: Khi Suy tim giảm mật độ thụ thể β1 ( 60- 70% ); tăng thụ thể β không ghép cặp; tăng hoạt động protein ức chế Gi ( 30% ) • ª Hiệu quả: * Cải thiện HĐH tòan Cải thiện thời gian gắng sức, giảm triệu chứng, giảm nhập viện, giảm tử vong • ª Các NC: MDC, BEST, CHOICE, CIBIS I, CIBIS II, MOCHA, PRECISE, COMET… • ª Lúc đầu: NYHA I- II; sau: NYHA II IV Các thuốc Điều trò Suy timTHUỐC CHẸN BÊ TA ª Cho thuốc thật thận trọng & theo dõi sát ª Cách dùng Suy tim: khởi đầu liều thấp, tăng dần theo thích nghi, cố gắng đạt hiệu Phải dùng chung với thuốc ĐTrò Stim ª Chú ý: Theo dõi xử lý bù suy Tim Hiệu chưa đạt ª Ba thuốc công nhận: * Metoprolol * Bisoprolol Các thuốc Điều trò Suy tim Các thuốc chống lọan nhòp • Các thuốc chống lọan nhòp nhóm I làm tăng tỷ lệ tử vong dù có khống chế lọan nhòp thất ⇒ Amiodarne thuốc thừa nhận dùng cho BN Stim, HĐH dung nạp tốt • ª Tác dụng: kiểm soát nhòp thất, có thễ ngừa hay chuyển nhòp RN- CNhó • ª NC: GESICA giảm tử vong BN STim nặng, đặc biệt nhòp tim > 90 l/ph • ª Liều uống dung nạp tốt; Liều cao tiêm TM có thễ gây bù BN RL HĐH trầm trọng Các thuốc Điều trò Suy tim Các thuốc chống đông • Theo Hdẫn ĐTrò Stim ACC/AHA (1995): • Class I: * Rung nhó * Bệnh sử thuyên tắc mạch • Class II: * Huyết khối thất trái * Phân suất tống máu thất trái < 20% • Đích ĐTrò INR: 2- • Một số cas khó đãù tăng INR trước Stim phảiRL chức gan thứ phát ⇒ Liều warfarin có thễ giảm gđọan Stim nặng lên Các phương pháp Điều trò Suy tim khác • ª Điều • • trò Tái đồng tim- CRT: tạo nhòp buồng thất ª Máy chuyển nhòp phá rung cấy trongICD ª Các dụng cụ thay hỗ trợ học thất- Ventricular Assist Devices Các phương pháp Điều trò Suy tim khác Chỉ đònh CRT θ Suy tim EF ≤ 35% ª NYHA II- III ª Mất đồng thất: ∗ QRS ≥ 130 ms; LBBB ∗ QRS < 130 ms: có T/chuẩn S ( CARE- HF ) ª Các phương pháp Điều trò Suy tim khác Chỉ đònh ICD θ Suy tim • ª Phòng ngừa thứ phát: EF giảm + Bệnh sử ngưng tim; Rung thất; Nhanh thất có RLHĐH • ª Phòng ngừa nguyên phát đột tử: ∗ Bệnh tim TMCTCB: >≥ 40 ngày sau NMCT; EF ≤ 30%; NYHA II- III θ nội; khả sống > năm ∗ Bệnh tim: EF ≤ 30%; NYHA II- III θ nội; khả sống > năm Điều trò phẫu thuật Suy tim • Một số kỹ thuật ngọai khoa: * Thủ thuật tái tạo van lá/ RL Ch LV * Thủ thuật cắt thất trái bán phần (Thủ thuật Batista) *Thủ thuật tạo hình tim * Tái lập mạch vành laser xuyên • Phẫu thuật bắc cầu ĐM vành ( CABG ) • Ghép tim ( Cardiac Transplantation ) Các kiểu huyết động BN Suy Tim mạn nghó Theo: Sung huyết ? (p lực đổ đầy gia tăng ? ) ( ướt > < khô = wet > < dry )  Tưới máu mô giảm? ( ấm > < lạnh = warm > < cold ) Tưới máu mô đầy đủ Giảm tưới máu mô nặng Không sung huyết “m & Khô “ Sung huyết “ m & Ướt “ B A “ Lạnh & Khô “ “ Lạnh & Ướt “ L C Các kiểu huyết động BN Suy tim mạn nghó • ª A ( Wet & Dry ): dạng HĐH tối ưu θ: tập trung ngăn ngừa dbiến bệnh & tình trạng bù • ª B ( Warm & Wet ): dạng thường gặp ST bù θ: Tăng cường lợi tiểu với tiếp tục ĐTrò chuẩn • ª C ( Cold & Wet ): RL HĐH nặng θ: Lợi tiểu & tái điều chỉnh ĐTrò chuẩn • ª L ( Cold & Dry ): nhóm CO thấp Tchứng sung huyết θ: Các chọn lựa ĐTrò hạn chế [...]... thất trái; Tim nhân tạo * PT tạo hình cơ Tim; PT cắt bán phần LV ( Batista ) * TMLR * Thay Tim MỘT SỐ KHÁI NIỆM, CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY TIM Một số cặp “ Thể Suy tim “ • ª Suy • • • • tim cấp > < Suy tim mạn ª Suy tim trước > < Suy tim sau ª Suy tim trái > < Suy tim phải ª Suy tim cung lượng thấp > < Suy tim cung lượng cao ª Suy tim tâm thu > < Suy tim tâm trương Thể Suy tim Phân tích Thể Suy tim của:... ST VD: THA, XVĐM, HCCH, • ª GĐ B: Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng ST VD: NMCT; Bệnh van tim không triệu chứng • ª GĐ C: Có bệnh tim thực thể; Có triệu chứng suy tim • ª GĐ D: Suy tim kháng trò; Cần can thiệp đặc biệt Đặc điểm LS Suy Tim • ª Triệu chứng: Khó thở gắng sức, ho, khó thở tư thế • ª Dấu hiệu: mạch nhanh; thở nhanh; gallop S3- S4; ran phổi; TMC nổi; Phản hồi ganTMC; gan lớn;... tưới máu mô ( da xanh, tím, lú lẫn… ) Đặc điểm LS Suy Tim người có tuổi chứng khó thở gắng sức không rõ do giảm họat động thễ lực ª Trái lại, hay gặp trạng thái kích thích, thay đổi cảm xúc, lờ đờ, chán ăn, khó chòu ở bụng, RL tiêu hóa… ( Không đặc hiệu ) • ª Tr • Đặc điểm Suy tim ở người có tuổi • ª Chẩn đóan khó ( Các Tr chứng đặc hiệu giảm ) • ª Suy chức năng tâm trương • ª Tác động nhiều YTố bệnh... trò ít trong ∆ ( + ) Suy tim ª Tuy nhiên ECG bình thường cần thận trọng khi ∆ ST Giá trò của Natriuretic Peptides trong ∆ Suy tim • ª Nồng độ bình thường ( < 100pg/ mL ) ở người không θ ST: ít khả năng ST • ª Giúp ∆ ST tâm trương- ST tâm thu • ª Nồng độ BNP tương quan với độ nặng của suy tim và tiên đoán sống còn Cận lâm sàng trong Suy tim Siêu âm Tim Phương tiện đáng giá chức năng tim hiệu quả Cung cấp... thễ;Trái- Phải; Không đáp ứng Điều trò Phân độ Suy tim Phân lọai chức năng hội Tim Newyork (NYHA) • ª Độ • • • I: hoạt động thể lực hằng ngày không bò ảnh hưởng ª Độ II: Hđộng TLực bò ảnh hưởng nhẹ ª Độ III: Hđộng TLực bò ảnh hưởng vừa ª Độ IV: Hđộng TLực bò ảnh hưởng nặng Ưu khuyết điểm phân loại NYHA Ưu điểm ª Đơn giản, dễ vận dụng ª Có thễ áp dụng cho mọi bệnh Tim khác nhau ª Ích lợi trong nhiều NC ª... lệ sống còn Cận lâm sàng trong Suy tim X Quang Tim phổi • ª Thường gặp: * Bóng Tim to; * TDMPhổi * Sung huyết phổi (tái phân bố TTH) * Phù phế nang • ª Nhưng chất lượng phim không tốt và biểu hiện bệnh phổi kèm theo có thễ làm các dấu hiệu X Quang khó chẩn đóan Cận lâm sàng trong Suy tim Điện tâm đồ • ª Có • • thễ gặp: Lọan nhòp nhanh, lọan nhòp chậm Dấu hiệu lớn buồng tim: thất trái, nhó trái Dấu hiệu... ĐTrò hiệu quả • ª Tăng tỷ lệ STim với C Năng tâm thu bảo tồn ( STim tâm trương ) • ª Tăng tỷ lệ đột tử NC Consensus ( 1987 ): 25% tử vong STim do đột tử  Chiến Dự phòng Suy Tim lược dự phòng tiên phát: ã* Trung Nam Mỹ: ĐTrò phòng Trypanosoma cruzi- bệnh cơ tim Chagas- NN phổ biến Suy tim * Thế giới: ĐTrò THA, bệnh ĐMV, XVĐM * VN, các nước đang phát triễn: Phòng thấp tim  Chiến lược dự phòng thứ phát:... cung lượng cao ª Suy tim tâm thu > < Suy tim tâm trương Thể Suy tim Phân tích Thể Suy tim của: • * Hẹp van hai lá :… • * Hở van hai lá :… • * Hẹp van ĐM chủ :… • * Hở van ĐM chủ :… • * Bệnh cơ tim phì đại :… • * Bệnh cơ tim giãn nở :… • * Tràn dòch màng ngòai tim :… Phân độ Suy tim Phân độ ST theo hội Nội khoa VN (VĐHải- cuối 60; chỉnh sửa 1979 ) • ª ST • • • độ I: cơ năng, Trái ª ST độ II: cơ năng-... mơ hồ, có thễ hiểu nhiều cách, phụ thuộc ĐK kinh tế- xã hội và cá nhân  Tính lặp lại và tính ổn đònh thấp Bỏ qua các dhiệu thực thể & HĐH Không đánh giá dạng không triệu chứng hay BN không quan tâm  ª Chưa tính đến đáp ứng với Điều trò CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỄN CỦA SUY TIM • ª GĐ A: Nguy cơ cao ST; Không có bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng ST VD: THA, XVĐM, HCCH, • ª GĐ B: Có bệnh tim thực...• Hai phương tiện giúp cải thiện chẩn đóan Suy tim: * Siêu âm tim * Nồng độ ANP ( Atrial Natriuretic Peptide ) BNP ( Brain Natriuretic Peptide ) Sự khác biệt giữa NC với BN trong cộng đồng Tuổi 50- 70 ≥ 70 Giới Nam > Nữ Nam = Nữ Chẩn đóan STim đơn thuần STim đơn thuần Tốt Phối hợp Điều trò Tuân thủ Điều trò Phối hợp Thay đổi Một số thay đổi đặc điểm