TT 24 trang(2)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ biến chứng nặng gặp bệnh nhân đột quị Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội sọ 20 mmHg bệnh lý, cần phải điều trị Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não đề tài nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, vậy, hầu hết khuyến cáo dựa kinh nghiệm lâm sàng Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu áp dụng từ năm 1960, nhiên, định hiệu phương pháp nhiều tranh luận Có quan điểm cho mannitol có khả qua hàng rào máu não bị tổn thương tích luỹ lại khoảng kẽ não bị tổn thương dẫn đến kéo nước trở lại nhu mô, có tổn thương bên não mannitol làm tăng đẩy lệch đường Na ưu trương nghiên cứu để thay mannitol số trường hợp tranh luận Tuy nhiên Na ưu trương thiếu số đặc điểm mà mannitol có để đảm bảo hiệu điều trị Ở Việt Nam việc s dụng dung dịch ưu trương chủ yếu mannitol sở y tế, tuyến sở phổ biến Hiện có số nghiên cứu so sánh mannitol Na ưu trương tiến hành sở h i sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết khả quan với Na ưu trương Vì ch ng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ mannit ữ â ấ í ” với hai mục tiêu: N C ấ TALN ấ í í * Tính cấp thiết đề tài: Tai biến mạch não nhóm bệnh lý phổ biến, tỉ lệ t vong cao có tăng áp lực nội sọ Có nhiều biện pháp phối hợp để điều trị tăng áp lực nội sọ có việc s dụng dung dịch thẩm thấu Biện pháp áp dụng lâm sàng từ lâu nhiều điểm chưa thống Mấy năm gần Na ưu trương số tác giả nghiên cứu đưa vào điều trị tăng áp lực nội sọ, chủ yếu bệnh nhân chấn thương sọ não Việc nghiên cứu so sánh hiệu giảm áp lực nội sọ hai dung dịch bệnh nhân tai biến mạch não cấp thiết, có tính thực tiễn có giá trị khoa học * Đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam đánh giá hiệu điều trị dung dịch Na ưu trương bệnh nhân tai biến mạch não - Đã đánh giá hiệu giảm áp lực nội sọ mannitol 20% NaCl3%, với liều truyền 250 ml 20 ph t, hai dung dịch có tác dụng hạ áp lực nội sọ xuống 25 mmHg với tỉ lệ 73.9% nhóm dùng mannitol 74.2% nhóm dùng NaCl3% - Khả giảm áp lực nội sọ mannitol tốt NaCl3% 30 ph t đầu, nhiên thời gian trì áp lực nội sọ 25 mmHg NaCl3% lại dài mannitol trung bình 150 ph t nhóm NaCl3% so với 85 ph t nhóm mannitol - Sau 120 ph t truyền, hai dung dịch làm tăng áp lực thẩm thấu máu Na máu có ý nghĩa thống kê Huyết động não cải thiện, thể tăng áp lực tưới máu não sau truyền giảm số PI siêu âm doppler xuyên sọ, chứng tỏ trở kháng mạch máu nội sọ giảm * Bố cục luận án Luận án g m 112 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị, luận án có bốn chương bao g m: tổng quan: 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết 20 trang, bàn luận 34 trang Luận án có 29 bảng biểu, biểu đ , hình ảnh Tài liệu tham khảo có 143 tài liệu bao g m tiếng Việt tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.1.1 í nh củ c n i s tai bi n m Khi áp lực nội sọ ≥ 20 mmHg gọi tăng áp lực nội sọ bệnh lí ALNS từ 20-30 mmHg xem tăng áp lực nội sọ nhẹ; nhiên có khối chốn chỗ não, vị não xảy với mức áp lực nội sọ 20 mmHg Áp lực nội sọ từ 20-25 mmHg bắt buộc phải điều trị ALNS tăng 40 mmHg kéo dài tình trạng đe dọa tính mạng C â K : tính chất hình thành nhanh thể tích ch ng định mức độ tăng áp lực nội sọ Các bệnh cảnh hay gặp: xuất huyết nhện, xuất huyết não, xuất huyết não-não thất R ậ ( ): tượng chỗ xung quanh vùng tổn thương, toàn não gây phù não lan tỏa Phù não giãn mạch não nguyên nhân gây lan rộng sớm thứ phát tổn thương ban đầu P ù Phù não tăng thể tích não tăng thành phần nước não, biểu giảm tỉ trọng não phim chụp cắt lớp sọ não Phù não chủ yếu phần chất trắng chiếm 68% não , phần chất xám chất đặc C ể ù Phù mạch máu: huyết tương có protein thoát khoảng kẽ não tổn thương hàng rào máu não Sự lan rộng phù não phụ thuộc vào huyết áp động mạch Phù nhiễm độc tế bào: thường thiếu oxy làm hiệu lực bơm natri phụ thuộc ATP tế bào Vì vây, Na+ ứ đọng nhanh tế bào kéo theo nước vào tế bào Phù áp lực thủy tĩnh: phối hợp tăng HAĐM giãn động mạch não hàng rào máu não nguyên vẹn Dịch phù không chứa protein Các dạng khác: áp lực thẩm thấu huyết nhỏ áp lực thẩm thấu não sau truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na+ máu Ngồi cịn có phù kẽ dịch não tủy ngấm qua thành não thất vào khoảng kẽ có tắc tuần hồn dịch não tủy 1.1.2 Hậu qu củ cn is T ặ ò Khi áp lực nội sọ tăng huyết áo động mạch trung bình, tuần hồn não bị ngừng ngừng tim Theo Pitts áp lực nội sọ cao huyết áp động mạch trung bình 5-10 ph t coi não chết Đã có nhiều tác giả xác nhận mối liên quan áp lực nội sọ tỷ lệ t vong bệnh nhân có chấn thương sọ não nặng C è Chèn ép não kết th c thoát vị não lỗ sọ lỗ chẩm Các phần não bị vị h i hải mã, phần thùy thái dương, tiểu não Tùy vào vị trí não vị mà có nguy khác nhau: giãn đ ng t , liệt n a người, não chèn ép thân não thùy thái dương; t vong sớm trung tâm sống hành não bì chèn ép vị hạnh nhân tiểu não Ngồi chèn ép não cịn cản trở cắt đứt tuần hoàn dịch não tủy, làm cho áp lực nội sọ tăng chèn ép nặng nề 1.2 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não 1.2.1 C đ ều trị chung Truy n d ch An thần Kiể T b Kiể t Thu c ch ng kinh 1.2.2 Đ ều trị đặc hi u Phương pháp tốt để điều trị tăng áp lực nội sọ giải nguyên nhân gây tình trạng tăng áp lực nội sọ L i tiểu Furosemide 0.5-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cho kèm với mannitol làm tăng tác dụng mannitol Glycerol urea s dụng để kiểm sốt áp lực nội sọ thơng qua việc điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu, nhiên, việc s dụng dung dịch dần cân não huyết tương xảy nhanh so với mannitol Glucocorticoide dùng trường hợp tăng áp lực nội sọ khối u não nhiễm trùng thần kinh trung ương T ô k í Tăng thơng khí khơng khuyến cáo s dụng kéo dài dù tăng áp lực nội sọ ngun nhân gì, khơng định áp dụng tăng thơng khí dự phịng trường hợp chưa có chứng tăng áp lực nội sọ Barbiturates H Dẫ t ch ng ỷ Mở s gi S d ch thẩm thấu Mannitol: chất lợi tiểu thẩm thấu làm giảm thể tích nội sọ thơng qua việc kéo nước tự khỏi nhu mơ não, sau nước tự đào thải qua thận, làm nước nhu mô não Mannitol dạng dung dịch 20% truyền tĩnh mạch với liều 1g/kg, lặp lại liều 0.25-0.5g/kg cần sau 6-8 Cần thận trọng trường hợp suy thận Truyền nhanh Na ưu trương: Liều bolus làm giảm áp lực nội sọ; nhiên, hiệu biện pháp điều trị sớm tiên lượng bệnh nhân chưa rõ ràng Thể tích n ng độ muối ưu trương 7.2% hay 23.4% nghiên cứu nhiều dao động chưa thống 1.3 Điều trị tăng áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu (mannitol Na ƣu trƣơng) 1.3.1.C c n i s củ d dịch thẩm thấu Cơ chế làm giảm áp lực nội sọ dung dịch thẩm thấu vấn đề nhiều tranh luận, nhiên, có giả thiết bật đ ng thuận cao là: - Các chất thẩm thấu kéo nước khỏi nhu mô não - Các chất thẩm thấu làm tăng huyết áp, làm co mạch theo chế tự điều hoà, từ làm giảm lưu lượng máu lên não - Các chất thẩm thấu làm giảm độ nhớt máu, dẫn đến làm giảm lưu lượng máu não Mặc dù giả thiết hình thành nhằm giải thích tác dụng mannitol, giả thiết áp dụng cho Na ưu trương 1.3.2 C ê ứ u qu ki c n i s N N ứ V e R C ( ) Tỉ lệ thất bại nhóm dùng Natri ưu trương 2ml/kg cân nặng thấp nhóm dùng mannitol 2ml/kg cân nặng có ý nghĩa thống kê Na máu, áp lực thẩm thấu máu giới hạn chấp nhận nhóm dùng Na ưu trương N ứ B C ( 5) Nghiên cứu cho thấy Na ưu trương có hiệu làm giảm ALNS hiệu Mannitol N ứ e C ( 998): Na ưu trương có tác dụng điều trị phù não, hứa hẹn bệnh nhân phù não chấn thương sau phẫu thuật N ứ F C ( 8): hai biện pháp có hiệu tương tự áp lực nội sọ Lựa chọn phụ thuộc vào yếu tố trước điều trị như: huyết động, Na máu N ứ í ( e -analysis) Mannitol có hiệu kiểm sốt áp lực nội sọ 69 tổng số 89 lần tăng áp lực nội sọ 78%; 95% khoảng tin cậy CI: 67-86%); nhóm dùng Na ưu trương, hiệu kiểm soát áp lực nội sọ ghi nhận 88 tổng số 95 lần tăng áp lực nội sọ (93%, 95% CI: 85-97%) Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân tai biến mạch não > 18 tuổi theo dõi áp lực nội sọ liên tục có tăng áp lực nội sọ cấp tính khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2010 đến 3/2014 2.1.1 T ê ẩn l a ch n b â * B ể GC ≤ ểm, c ch nh the õ ALN ẫ ấ ặ C i khoa cấp cứu bao gồm: - Tắc động mạch não tắc động mạch cảnh có diện tích tổn thương não 1/3 bán cầu, - Xuất huyết não - não thất, - Xuất huyết nhện *T ẩ ấ í - Áp lực nội sọ > 25 mmHg kéo dài > ph t sau điều trị biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thường qui trình bày phần qui trình nghiên cứu 2.1.2 T ê ẩn lo i trừ Bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg Bệnh nhân suy thận độ II trở lên * Bệnh nhân có Natri máu > 155 mmol/l và/hoặc ALTT máu > 320 mosm/kg Bệnh nhân dùng mannitol muối ưu trương vịng trước Bệnh nhân gặp biến chứng trình theo dõi ALNS Bệnh nhân người đại diện không đ ng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thi t k ê ứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp đối chứng, ngẫu nhiên Randomized Control Trial 2.2.2 Tí ỡ mẫu Theo kết tham chiếu từ số nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên trước đó, dự kiến khác biệt giá trị ICP giảm so với trước điều trị nhóm s dụng muối ưu trương cao nhóm dùng mannitol mmHg d=Difference Phương sai chuẩn hai khác biệt s=Standard deviation mmHg Lực mẫu effect size ES = d/s = 0.67 Dựa vào công thức phân bố chuẩn với k vọng độ tin cậy 95%, α = 0.05, Zα/2 = 1.96; k vọng β = 0.1, Z1-β = 1.28; số xác định α β C α, β = 10,5 Cỡ mẫu tối thiểu để phát khác biệt cho hai biến liên tục tính theo cơng thức: N = x C (α, β)/(E )2 = x 10.5/ (0,67)2 = 46 bệnh nhân Nghiên cứu ch ng tiến hành 122 bệnh nhân, nhóm mannitol có 58 bệnh nhân, nhóm NaCl 3% có 64 bệnh nhân bệnh nhân truyền tối thiểu lần 2.2.3 Q ì ê ứ T đề ị T : bệnh nhân cần đặt tư đầu cao 30 độ, T : đảm bảo trì SaO2> 95%, PaCO2 35-38 mmHg Kể : trì thân nhiệt khoảng từ 36.537.5 độ biện pháp: dùng thuốc hạ sốt, chườm mát tối đa… A ầ : midazolam kết hợp với giảm đau fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục Kể : trì huyết áp để áp lực tưới máu não áp lực tưới máu não 60 mmHg C ậ : cho thuốc chống động kinh B ấ : dùng nimodipine có định Mục tiêu điều trị trì ALNS 25 mmHg với CPP>70 Khi ALNS tăng 25 mmHg q ph t mà khơng có yếu tố kích thích hay th c đẩy rõ ràng tắc đờm, h t đờm, chống máy , bệnh nhân mở dẫn lưu não thất Nếu sau mở dẫn lưu não thất mà áp lực nội sọ tăng 25 mmHg ph t, bệnh nhân định dùng dung dịch ưu trương T đề ị N C C ứ Phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên: s dụng phần mềm máy tính lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân định phác đ điều trị mannitol dung dịch muối ưu trương, chế phẩm mannitol đóng chai riêng biệt nên khơng có khả tiến hành phương pháp làm mù đ đề ị -P Dung dịch mannitol 20% 1100 mOsm/l truyền tĩnh mạch với liều 250 ml 20 ph t Bệnh nhân nhận 275 mOsm mannitol -P Bệnh nhân định truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 3% 1026 mOsm/L với liều 250 ml 20 ph t, bệnh nhân nhận 256 mOsm Na+ C ê ứ C chung bệnh nhân thu thập bao g m: tuổi giới, cân nặng, điểm GCS, chẩn đoán dạng tai biến mạch não l c vào viện, tỉ lệ t vong hai nhóm G Giá trị áp lực nội sọ theo dõi thời điểm: trước truyền dung dịch Na ưu trương mannitol thời điểm bắt đầu nghiên cứu T0 , 30 ph t sau truyền T30 , 60 ph t T60 , 90 ph t T90 120 ph t T120 , sau áp lực nội sọ theo dõi lần T180, T240, T300 and T360 Nếu áp lực nội sọ đạt mục tiêu 25 mmHg bệnh nhân theo dõi 60 ph t/lần vòng 24 đến kết th c nghiên cứu theo qui trình - Diễn biến áp lực nội sọ Hiệu giảm số ALNS sau dùng dung dịch ưu trương hai nhóm, thời gian đạt ngưỡng 25 mmHg thời gian trì áp lực nội sọ 25 mmHg - Tỉ lệ giảm áp lực nội sọ 25 mmHg, nhóm bệnh lý nguyên nhân, mức tăng áp lực nội sọ C : 10 Nhịp tim trước sau truyền dung dịch ưu trương 30 ph t vào thời điểm theo dõi ALNS Huyết áp động mạch trung bình: huyết áp động mạch trung bình theo dõi trùng với thời điểm theo dõi áp lực nội sọ để tính áp lực tưới máu não Áp lực tưới máu não CPP Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP Lưu lượng nước tiểu: lượng nước tiểu theo dõi lần hết T360 sau lần truyền dung dịch ưu trương C ậ : Na máu áp lực thẩm thấu máu thời điểm T0 T120 Áp lực thẩm thấu niệu thời điểm T120, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu OG Creatinin máu, đường máu T0 T120 D e ò Tốc độ dòng chảy tối đa FVs , tốc độ dòng chảy tối thiểu FVd số mạch pulsatility index PI tiến hành thời điểm T0, T30, T60, T90, T120 với thông số áp lực nội sọ Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Các đặc điểm demographics hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ Điểm GCS l c vào viện Thời gian nằm viện Phương pháp theo dõi ALNS Bolt/DLNT Nhóm mannitol (n=58) 53.72 ± 14.826 42/16 (72.4%/27.6%) 6.66 ± 1.409 4.56 ± 2.15 39/19 (67.2%/32.8%) Nhóm NaCl3% (n=64) 52.80 ± 12.927 44/20 (68.8%/31.2%) 6.59 ± 1.519 4.75 ± 2.23 36/28 (56.3%/43.7%) Nhận xét: - Khơng có khác biệt đặc điểm hai nhóm 3.2 Hiệu kiểm soát áp lực nội sọ p 0.713 0.658 0.818 0.704 0.213 ... ph t T120 , sau áp lực nội sọ theo dõi lần T180, T240, T300 and T360 Nếu áp lực nội sọ đạt mục tiêu 25 mmHg bệnh nhân theo dõi 60 ph t/lần vòng 24 đến kết th c nghiên cứu theo qui trình - Diễn... 83.3678 ± 82.2935 ± 0.694 17.35881 19.00176 T90 77.9419 ± 84.4130 ± 0. 024 18.64236 19.23033 T120 74.6705 ± 83.4043 ± 0.005 21.7 7245 19.89560 Nhận xét: - Áp lực tưới máu não tăng cao thời điểm T30... p = 0.01 16 3.3.4 T y đổ ALTT y yề ữ Bảng 3.12: Thay đổi áp lực thẩm thấu máu sau truyền 120 ph t Mannitol NaCl3% ̅ ± SD ̅ ± SD Thời điểm p (min, max) (min, max) ALTT máu đo 305.67 ± 14.154 301.02