NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SUY TIM MÃN TÍNH BẰNG CÁC THUỐC AMIN GIAO CẢM LIỀU THẤP DÀI NGÀY TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 TV N Suy tim m t h i ch ng b nh lý th ng g p nhi u b nh v tim m ch nh b nh van tim, b nh c tim, b nh m ch vành, b nh tim b m sinh m t s b nh khác có nh h ng nhi u đ n tim [9] Suy tim m t tình tr ng b nh lý th ng g p lâm sàng Theo nghiên c u Framingham có kho ng 2,3 tri u ng c ng i M b suy tim (1981) M m i n m có kho ng 400.000 b nh nhân m c m i m i n m (th ng kê n m 1983) [9] Vi t Nam ch a có s th ng kê xác nh ng d a t l m c b nh suy tim c a châu Âu (0,4% - 2%) có 320.000 - 1,6 tri u ng i b nh suy tim c n u tr Suy tim làm gi m ho c m t h n s c lao đ ng c a b nh nhân, nh h ng đ n tâm sinh lí sinh ho t c a ng i b nh m t nh ng nguyên nhân d n đ n t vong B nh nhân suy tim giai đo n cu i ph i th ng xuyên nh p vi n, ch u chi phí u tr cao th ng ph i ch thay tim G n đây, c s nh ng hi u bi t sâu s c h n v suy tim thu c u tr c i thi n nhi u tiên l tim th ng c a b nh Các thu c u tr suy ng qui bao g m nhóm c ch chuy n d ng Angiotensin, nhóm ch n th th Angiotensin II, nhóm ch n th th -adrenergic, nhóm l i ti u, nhóm nitrat nhóm digitalis Các bi n pháp đ c bi t nh h tr tu n hoàn c h c, ghép tim truy n t nh m ch thu c co c tim đ c ch đ nh ch n l c cho suy tim giai đo n cu i [7], [9] S ph i h p thu c l i ti u, tr tim, giãn m ch, c ch men chuy n, ch n -adrenergic th tr ng h p suy tim kháng tr Truy n th ng không mang l i hi u qu ng xuyên hay ng t quãng amin giao c m (Dobutamin và/ho c Dopamin) th ng đ c s d ng lâm sàng nh m t bi n pháp h tr đ c i thi n tri u ch ng lâm sàng, gi m th i gian n m vi n thu c th ng qui hi u qu [10], [27] M c dù có Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 nh ng ý ki n quan ng i v vi c s d ng liên t c, dài ngày thu c amin giao c m nh ng m t s tr ng h p nh t đ nh gi i pháp v n đ c ch p nh n [10] Hi n t i Vi n Tim m ch Vi t Nam s b nh nhân đ c u tr b ng Dopamin Dobutamin dài ngày, liên t c nhi u nh ng ch a th y nghiên c u v hi u qu c ng nh tác d ng không mong mu n c a li u pháp Tr c tình hình th c hi n đ tài: “Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amine giao c m li u th p, dài ngày t i vi n Tim m ch Vi t Nam t n m 2002-2007” v i m c tiêu sau: Nghiên c u nh ng thay đ i tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng c a b nh nhân suy tim m n tính th i gian u tr b ng thu c amin giao c m liên t c, kéo dài ánh giá nh ng tác d ng không mong mu n (ADR) c a thu c amin giao c m trình u tr T đ xu t cách th c s d ng amin giao c m dài ngày đ i v i b nh nhân suy tim m n tính n ng, không ho c đáp ng v i ph tr th ng pháp u ng qui Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 Ch ng T NG QUAN 1.1 B nh suy tim 1.1.1 nh ngh a Suy tim tr ng thái b nh lý cung l ng tim không đ đáp ng v i nhu c u c th v m t oxy m i tình hu ng sinh ho t c a b nh nhân [3] Khi c th không đ d ch s đ c cung c p máu đ y đ c ch th n kinh th c ho t hoá đ tái phân b máu cho phù h p v i ho t đ ng ch c n ng c a c quan Có th coi m t c ch bù tr c a c th nh ng đ n m t lúc tri u ch ng suy tim lâm sàng s n ng h n lên trình ti n tri n c a b nh Có hai lo i suy tim: suy tim tâm thu suy tim tâm tr ng Trong suy tim tâm thu, kh n ng co bóp c a tim b suy gi m làm gi m cung l tim Còn suy tim tâm tr tâm tr ng ng, th tích máu đ đ y tâm th t t i th i kì ng b suy gi m d n t i không đ cung c p máu cho th i kì tâm thu h u qu c ng làm gi m cung l ng tim [2] 1.1.2 Tri u ch ng Có nhi u d u hi u tri u ch ng g i ý suy tim lâm sàng Ph n l n b nh nhân có máu ph i th hi n b ng tri u ch ng nh th ng n h i, h t h i, ch n ng c có nh ng c n khó th k ch phát v đêm M t s b nh nhân có tri u ch ng cung l s c, gi m t th th i máu th n [2] b nh nhân suy tim toàn b , b nh nhân khó ng xuyên, phù toàn thân, t nh m ch c n i to, áp l c t nh m ch t ng cao, gan to nhi u, th ch ng tim th p nh m t m i, gi m kh n ng g ng ng có thêm tràn d ch màng ph i, màng tim hay c ng Huy t áp t i đa h , huy t áp t i thi u t ng làm cho huy t áp tr nên k t Trên X quang tim to toàn b Trên n tâm đ b nh nhân có bi u hi n dày hai th t [9] B ng 1.1 1.2 trình bày m t s tiêu chu n ch n đoán suy tim Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 B ng 1.1 Tiêu chu n Framingham giúp ch n đoán suy tim [7] Khó th k ch phát v đêm Giãn t nh m ch c Ran Tiêu chu n Tim l n Phù ph i c p T3, ng a phi T ng áp l c t nh m ch (>16cm H20) Có ph n h i gan t nh m ch c Phù chi Ho v đêm Khó th g ng s c Gan l n Tiêu chu n ph Tràn d ch màng ph i Dung tích s ng gi m 1/3 bình th ng Tim nhanh > 120 nh p/phút Tiêu chu n ho c ph Ch n đoán xác đ nh Gi m cân > 4,5 kg ngày u tr suy tim tiêu chu n kèm tiêu chu n ph B ng 1.2 Tiêu chu n châu Âu [6] • Có tri u ch ng c n ng suy tim (lúc ngh hay g ng s c) • Ch ng c khách quan c a r i lo n ch c n ng tim (lúc ngh ) • áp ng v i u tr suy tim 1.1.3 Phân đ suy tim 1.1.3.1 Phân đ suy tim theo NYHA Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 Có nhi u phân lo i suy tim cách phân lo i suy tim c a h i tim m ch New York (1964) đ c đánh giá ti n d ng nh t đ c nhi u n c th gi i c ng nh Vi t Nam s d ng D a s đánh giá m c đ ho t đ ng th l c tri u ch ng c n ng c a b nh nhân h i tim m ch New York phân lo i đ suy tim nh sau: B ng 1.3 Phân lo i m c đ suy tim theo NYHA [2] suy tim I II III IV IV Bi u hi n B nh nhân có b nh tim nh ng tri u ch ng c n ng nào, v n sinh ho t ho t đ ng th l c nh bình th ng Các tri u ch ng c n ng ch xu t hi n g ng s c nhi u B nh nhân b gi m nh ho t đ ng th l c Các tri u ch ng xu t hi n k c g ng s c r t ít, làm h n ch nhi u ho t đ ng th l c Các tri u ch ng c n ng t n t i m t cách th ng xuyên, k c lúc ngh B nh nhân khó th th ng xuyên, gan to nhi u m c dù đ c u tr 1.1.3.2 Phân lo i m c đ suy tim lâm sàng Trên th c t lâm sàng, cách phân lo i theo NYHA r t t t v i suy tim trái nh ng không th t thích h p l m v i suy tim ph i n c ta, s l ng b nh nhân suy tim ph i chi m t l l n s b nh nhân b suy tim Vì v y, s b lâm sàng th y thu c th ng qui c m c đ suy tim theo khuy n cáo c a H i n i khoá Vi t Nam nh sau: B ng 1.4 Phân lo i m c đ suy tim lâm sàng [9] Bi u hi n I B nh nhân khó th nh nh ng gan ch a s th y II B nh nhân khó th v a, gan to d i b s n vài cm III B nh nhân khó th nhi u, gan to g n sát r n nh ng đ c u tr gan có th nh l i IV B nh nhân khó th th ng xuyên, gan to nhi u m c dù đ c u tr Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 1.1.3.3 Phân đ suy tim theo ACC/AHA n m 2001 ACC/AHA g n c ng đ a m t b ng phân lo i suy tim d a giai đo n c a tri u ch ng B ng 1.5 Phân lo i m c đ suy tim theo ACC/ AHA [10] Giai đo n Mô t Nguy c cao suy tim có y u t ph i h p A suy tim Không b nh van tim, c tim, tim Có b nh tim th c th B nh ng ch a có tri u ch ng suy tim C Thí d THA, B MV, T , ti n s u tr thu c đ c cho tim, u ng nhi u r u, ti n s màng th p tim, b nh s gia đình b b nh c tim S i hoá ho c d y th t trái Dãn th t trái ho c gi m co c B nh van tim không tri u ch ng c n ng, ti n s nh i máu c tim Có b nh tim th c th , M t ho c khó th r i lo n tâm thu ti n s ho c hi n t i có th t trái Hi n t i không tri u ch ng c suy tim n ng u tr n i suy tim Có b nh tim th c th D n ng kèm suy tim lúc Th ng xuyên nh p vi n C n truy n ngh m c dù u tr thu c co c tim C n máy tr tim Ch n i khoa t i đa, c n can ghép tim thi p đ c bi t 1.2 i u tr suy tim 1.2.1 Nguyên t c u tr suy tim Hi n u tr chung suy tim bao g m bi n pháp nh ch đ n, ch đ luy n t p, b thu c lá, tránh s d ng nh ng thu c làm n ng h n tình Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 tr ng suy tim s d ng nh ng thu c u tr suy tim Các thu c u tr suy tim bao g m nhóm c ch men chuy n d ng angiotensin, nhóm ch n th th angiotensin II, nhóm ch n th th nhóm digitalis Các thu c đ tiên l -adrenergic, nhóm nitrat, nhóm l i ti u, c ch ng minh có nh h ng t t đ n ng lâu dài c a suy tim [2], [7], [8], [9], [10].Các bi n pháp đ c bi t nh h tr tu n hoàn c h c, ghép tim truy n t nh m ch thu c co c tim đ c ch đ nh ch n l c cho nh ng b nh nhân suy tim giai đo n cu i [7], [10] 1.2.2 Phác đ u tr suy tim theo khuy n cáo c a H i tim m ch h c Vi t Nam ACC/AHA i u tr suy tim hi n không ch đ c p đ n vi c c i thi n tri u ch ng suy tim mà ý t i vi c phòng ng a s ti n tri n t r i lo n ch c n ng tim thành suy tim có tri u ch ng, làm ch m ti n tri n suy tim gi m t vong suy tim Nh ng m c tiêu u tr quan tr ng bao g m trình tái c u trúc, s ho t hoá th n kinh n i ti t cytokin, th n đ ng n c suy i u tr suy tim không nh ng bao g m nhi u bi n pháp khác mà tu thu c vào giai đo n suy tim nguyên nhân suy tim i u tr suy tim c ng bao g m bi n pháp phòng ng a vi c xu t hi n tình tr ng ACC/ AHA H i Tim m ch h c Vi t Nam có chung quan m vi c đ a guidline u tr b nh nhân suy tim Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 B ng 1.6 Các giai đo n suy tim bi n pháp u tr [7; 10] Giai đo n A Nguy c cao suy tim không b nh tim th c th ho c tri u ch ng c n ng suy tim Td: -THA -B nh x v a đ ng m ch - T -Béo phì -H i ch ng chuy n hoá ho c -B nh nhân s d ng thu c đ c v i tim; ti n s có b nh suy tim i u tr m c tiêu - i u tr THA -Ng ng thu c - i u tr r i lo n lipid -V n đ ng th l c -Ng ng u ng r u, ma tuý -Ki m soát h i ch ng chuy n hoá Thu c -UCMC ho c ch n th th ATI đ i v i b nh nhân T ho c b nh m ch máu Giai đo n B Có b nh tim th c th nh ng không tri u ch ng suy tim Td: -Ti n s NMCT -Tái c u trúc th t trái -B nh van tim không tri u ch ng c n ng i u tr m c tiêu -T t c bi n pháp G A Thu c -UCMC ho c ch n th th AGII phù h p b nh nhân -Ch n beta/b nh nhân thích h p i u tr b ng d ng c b nh nhân chon l c Máy phá rung c yđ c Giai đo n C Có b nh tim th c th tr c ho c hi n t i có tri u ch ng c n ng suy tim Td: -B nh nhân có b nh tim th c th kèm khó th , m t, gi m g ng s c i u tr m c tiêu -T t c bi n pháp giai đo n A, B -H n ch mu i n Thu c th ng dùng: -L i ti u/ d ch -UCMC -Ch n beta Thu c tu theo b nh nhân - i kháng aldosteron - Ch n th th ATI -Digitalis -Hydralazine/ nitrates i u tr b ng d ng c b nh nhân ch n l c T o nh p bu ng th t Máy t o nh p phá rung c y đ c Giai đo n D Suy tim kháng tr c n can thi p đ c bi t Td: -B nh nhân có tri u ch ng c n ng r t n ng lúc ngh m c dù đ c ch đ nh u tr n i khoa t i đa (nh p vi n nhi u l n, xu t vi n c n bi n pháp u tr đ c bi t) i u tr m c tiêu -Các bi n pháp giai đo n A, B, C -Quy t đ nh v m c u tr thích h p L a ch n -Bi n pháp ch m sóc vào gia đo n cu i -Bi n pháp ngo i l * Ghép tim * Truy n thu c co c tim liên t c * Tr tim c h c v nh vi n * Thu c ho c ph u thu t th nghi m Tác gi : DS Nguy n Th Mai Loan H ng d n khoa h c: TS T M nh C http://www.cardionet.vn - B nh h c Tim M ch tr c n Vi t Nam ng Nghiên c u u tr suy tim m n tính b ng thu c amin giao c m li u th p dài ngày t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t n m 2002-2007 Lu n v n Th c s D c h c - i h c D c Hà N i - 2009 1.2.3 Thu c u tr suy tim H u h t b nh nhân th ng đ c u tr ph i h p lo i thu c sau: l i ti u, c ch men chuy n d ng angiotesin, ch n Các thu c đ c ch ng minh có nh h adrenergic digitalis ng t t đ n tiên l ng lâu dài c a suy tim [2], [7], [8], [9], [10] Thu c l i ti u: L i ti u quai ± thiazides ± nhóm l i ti u gi kali C ch : Gi m kh i l hành, làm b t l ng n c c th , gi m kh i l ng máu l u ng máu v tim làm gi m th tích c ng nh áp l c cu i ng tâm th t, làm gi m ti n gánh, t o u ki n cho c tim b suy tâm tr y u ho t đ ng t t h n Tác d ng: Thu c l i ti u có vai trò không th thay th u tr suy tim sung huy t phù ph i c p Là thu c kinh n đ u tr tri u ch ng, u tr n n Nguy c t vong lo n nh p dùng l i ti u m t Kali lâu dài Spironolactone: Gi m 30% t vong suy tim m c đ III ho c IV [30] Thu c c ch men chuy n d ng Angiotesin: C ch : c ch chuy n d ng Angiotensin I thành Angiotensin II, làm giãn m ch, gi m h u gánh, góp ph n c i thi n tình tr ng suy tim Tác d ng : Gi m 40% t vong nhóm IV (NYHA) [32] Gi m 16% t vong nhóm II ho c III (NYHA) [33] Gi m 37% suy tim b nh nhân không tri u ch ng v i EF 5µg/kg/phút h n li u