Khuyến cáo cập nhật phòng ngừa đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não (1)

Hướng dẫn phịng ngừa đột quỵ bệnh nhân có thiếu máu não thoáng qua hay đột quỵ Hiệp hội tim mạch / Hiệp hội đột quỵ Hoa kỳ (AHA/ASA) (đăng tạp chí Đột quỵ năm 2011, 42:227-276: công bố mạng ngày 21 tháng 10 năm 2010) Mục đích cập nhật nhằm cung cấp khuyến cáo toàn diện sở-chứng phòng ngừa đột quỵ thiếu máu bệnh nhân đột quỵ cịn sống sót hay thiếu máu não thoáng qua Các khuyến cáo bao gồm kiểm soát yếu tố nguy cơ, tiếp cận can thiệp bệnh xơ vữa động mạch, điều trị chống huyết khối cho thuyên tắc từ tim dùng thuốc chống tiểu cầu đột quỵ không thuyên tắc từ tim Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ tái phát nhiều tình đặc biệt bóc tách động mạch, cịn lỗ bầu dục, tăng homocysteine máu, tăng đơng, bệnh hồng cầu liềm, huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ phụ nữ, đặc biệt thời kỳ mang thai dùng kích thích tố sau mãn kinh, dùng kháng động sau xuất huyết não đặc biệt tiếp cận hướng dẫn thực áp dụng cộng đồng có nguy cao Định nghĩa nhóm (mức độ khuyến cáo) mức độ chứng sử dụng khuyến cáo AHA Nhóm I Chứng ý kiến chung đồng thuận thủ thuật hay điều trị lợi ích hiệu Nhóm II Chứng đối lập hay/và ý kiến khơng thống lợi ích/hiệu thủ thuật hay điều trị Nhóm IIa Nhiều chứng hay ý kiến ủng hộ thủ thuật hay điều trị Nhóm IIb Ít chứng hay ý kiến tính hiệu quả/lợi ích Nhóm III Có chứng và/hay ý kiến chung cho thủ thuật điều trị khơng hữu ích/hiệu vài trường hợp gây hại Khuyến cáo trị liệu Mức độ chứng A Dữ liệu rút từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp Mức độ chứng B Dữ liệu rút từ nghiên cứu thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên hay thử nghiệm khơng phân nhóm ngẫu nhiên Mức độ chứng C Chỉ có ý kiến đồng thuận chuyên gia, nghiên cứu trường hợp lâm sàng hay chăm sóc Khuyến cáo chẩn đốn Mức độ chứng A Số liệu từ nhiều nghiên cứu tiền cứu sử dụng tài liệu chuẩn thẩm định Mức độ chứng B Số liệu rút từ nghiên cứu mức A hay nhiều nghiên cứu đối chứng trường hợp, hay thử nghiệm sử dụng tài liệu tham khảo chuẩn không thẩm định Mức độ chứng C Thống ý kiến chuyên gia I.Kiểm soát yếu tố nguy cho tất bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay thiếu máu não thoáng qua A.Tăng huyết áp nguy đột quỵ tái phát • Khoảng 72 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp với mức >140/90 mm/Hg • Phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm đột quỵ 3040% điều trị HA • Nguy giảm lớn giảm HA nhiều • Thuốc lợi tiểu+ ức chế men chuyển chọn lựa điều trị quan trọng • Tùy thuộc bệnh cảnh mà chọn lựa thuốc điều trị thích hợp • Tăng huyết áp yếu tố nguy dễ điều chỉnh để phòng ngừa đột quỵ Khuyến cáo điều trị 1.Giảm HA khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ tái phát biến cố mạch máu khác bệnh nhân đột quỵ thiếu máu, TIA sau 24 (Class I; LOE A) Lợi ích xảy bệnh nhân có hay khơng có tiền sử tăng huyết áp, khuyến cáo thích hợp cho tất bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA, người cần xem xét để giảm huyết áp (Class IIa; LOE B) Đích tối ưu HA giảm chưa rõ ràng tuỳ thuộc người bệnh, ích lợi liên quan đến giảm HA trung bình 10/5 mmHg, HA bình thường định nghĩa 200mg/dL với triệu chứng khác đái tháo đường • Hemoglobin A1c (HbA1c) >7% - kiểm sốt tăng đường huyết khơng đầy đủ • Ăn kiêng, tập thể dục, thuốc uống hạ đường huyết, insulin khuyến cáo hạ đường huyết Khuyến cáo Bệnh đột quỵ hay TIA kiểm sốt đường huyết đích HA đái tháo đường theo hướng dẫn (Class I; LOE B) Khuyến cáo (HA < 140/90mmHg bệnh nhân đái tháo đường 130/85mmHg) C Lipid máu phịng ngừa đột quỵ • Nghiên cứu dịch tể học có tương quan vừa phải tăng cholesterol toàn phần hay low-density lipoprotein cholesterol(LDL-Cholesterol) với tăng nguy đột quỵ thiếu máu • Các nghiên cứu gần có liên quan tăng triglyceride với đột quỵ thiếu máu xơ vữa động mạch lớn • Có liên kết low-density lipoprotein xuất huyết não • Phân tích gộp (Meta-analysis) 90,000 bệnh nhân dùng nhóm statin giảm LDL-C giảm nguy đột quỵ Nghiên cứu SPARCL(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) – Ngừa đột quỵ cách giảm tích cực mức cholesterol • Nghiên cứu quan trọng thiết lập mối quan hệ giũa hạ LDL-C tích cực phịng ngừa thứ phát • 4371 bệnh nhân có LDL-C = 100mg/dL đến 190mg/dL • Tiền sử đột quỵ hay TIA, tiền sử bị bệnh mạch vành • Được chia ngẫu nhiên sử dụng 80 mg Atorvastatin so với giả dược – Thời gian theo dõi trung bình 4.9 năm – Kết cục chính: đột quỵ tử vong hay khơng tử vong = 11.2% nhóm atorvastatin so với 13.1% nhóm giả dược, kết quả: • Giảm nguy tuyệt đối (absolute reduction in risk) năm 2.2%; HR 0.84; 85% CI (0.71 - 0.99; P=0.03) • Giảm nguy tuyệt đối năm biến cố tim mạch 3.5%; (HR, 0.80; 95% CI, 0.69-0.92; P=0.002) Khuyến cáo yếu tố nguy Lipid 1.Điều trị Statin giảm lipid mạnh mẽ khuyến cáo để giảm nguy đột quỵ biến cố tim mạch khác bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TIA có chứng xơ vữa động mạch, LDL-C ≥100 mg/dl, bệnh mạch vành(CHD).(Class I; LOE B) 2.Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu xơ vữa động mạch hay TIA CHD, mục tiêu giảm 50% LDL-C hay tốt LDL-C 30kg/m , yếu tố nguy độc lập bệnh mạch vành đột tử Khơng có nghiên cứu chứng minh giảm cân giảm nguy đột quỵ tái phát G Hoạt động thể Hoạt động thể gắng sức ảnh hưởng tốt đến nhiều yếu tố nguy đột quỵ Các nghiên cứu gần hoạt thể trung bình hay cao, nguy đột quỵ hay tử vong thấp người có mức độ hoạt động thể thấp Hoạt động thể có khuynh hướng giảm huyết áp giảm cân, gia tăng giãn mạch, cải thiện dung nạp glucose sức khỏe tim mạch Khuyến cáo 1.Ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hay TIA có khả hoạt động thể nên tập thể dục tối thiểu 30 phút với cường độ nhẹ đến trung bình, chủ yếu hoạt động đủ mạnh để mồ hôi hay tăng nhịp tim với 1-3 lần/tuần (ví du như: nhanh, xe đạp thể thao), làm giảm nguy bệnh kèm, nguyên nhân làm tăng đột quỵ tái phát (Class IIb; LOE C) 2.Đối với bệnh nhân tàn tật sau đột quỵ thiếu máu, cần chăm sóc chuyên nghiệp theo dõi chuyên viên vật lý trị liệu, phục hồi chức tim mạch, cần xem xét khởi đầu chế độ tập luyện.(Class IIb; LOE C) H Hội chứng biến dưỡng đột quỵ • Bao gồm nhiều bất thường sinh lý làm gia tăng nguy bệnh lý mạch máu – Tăng triglyceride máu, giảm HDL-C, tăng huyết áp tăng đường huyết – Phát triền nguy bao gồm viêm nhiễm lâm sàng rối loạn huyết khối, tiêu sợi huyết chức nội mạc (tất di truyền) – Chẩn đốn thường dùng tiêu chuẩn NCEP Adult Treatment Panel (WHO AHA chấp nhận tiêu chuẩn này) AHA định nghĩa hội chứng biến dưỡng • Hiện diện triệu chứng sau – Tăng vòng eo thắt lưng (>102cm nam; >88cm nữ) – Tăng triglycerides (>150mg/dL) – Giảm HDL-C (100mg/dL • Chế độ ăn, thể dục dùng thuốc tăng nhạy cảm insulin cho thấy cải thiện bệnh nhân có hội chứng chuyển hố Khuyến cáo 1.Ở thời điểm nay, ích lợi việc tầm sốt hội chứng biến dưỡng bệnh nhân sau đột quỵ chưa thiết lập (Class IIb; LOE C); Khuyến cáo 2.Đối với bệnh nhân tầm soát phân loại hội chứng biến dưỡng, điều trị bao gồm lời khuyên thay đổi lối sống(chế độ ăn, tập thể dục giảm cân) nhằm giảm nguy mạch máu (Class I; LOE C); Khuyến cáo 3.Điều trị phòng ngừa cho bệnh nhân có hội chứng biến dưỡng bao gồm điều trị thành phần hội chứng nguy đột quỵ, đặc biệt rối loạn lipid máu tăng huyết áp (Class I; LOE A); Khuyến cáo II Tiếp cận can thiệp bệnh nhân xơ vữa động mạch lớn A.Bệnh lý động mạch cảnh ngồi sọ có triệu chứng • Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên khơng ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật cắt bỏ lớp áo động mạch cảnh (carotid endarterectomy- CEA) với điều trị nội khoa đơn • Điều trị nội khoa tốt không bao gồm dùng ức chế HMG-CoA reductase (statins), chọn lựa thay thuốc chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel hay sustained-release dipyridamole-aspirin), kiểm soát HA tối ưu ngưng thuốc • Kỹ thuật ngọai khoa có tiến • Tạo hình đặt stent động mạch cảnh (Carotid Angioplasty and Stenting-CAS) lên điều trị thay phòng ngừa đột quỵ bệnh nhân có nguy cao phẫu thuật CEA kinh điển CEA: Tiêu chuẩn vàng điều trị ngoại khoa kinh điển Hình trái: Hẹp động mạch cảnh nặng, hình ảnh xóa kỹ thuật số gợi ý ổ loét Hình phải: mẫu bệnh lý mảng xơ vữa động mạch cảnh với huyết khối Các nghiên cứu tiền cứu so sánh CEA dùng thuốc ECST, European Carotid Surgery Trial; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; and VACS, Veterans Affairs Cooperative Study Program *nguy đột quỵ bên tử vong hay không tử vong Nghiên cứu Thời gian theo dõi trung bình Phẫu thuật* Nội khoa* ECST năm 2.8% 16.8% NASCET 2.7 năm 9% 26% VACS 11.9 tháng 7.9% 25.6% Nghiên cứu CREST Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm có đối chứng với việc xem xét kết cục làm mù So sánh CEA CAS bệnh nhân hẹp động mạch có triệu chứng hay khơng có N = 2502, bao gồm 108 trung tâm Mỹ Canadian Nhóm nghiên cứu đa dạng: phẫu thuật viên, điều phối viên nghiên cứu, chuyên viên can thiệp, bác sĩ thần kinh Kết cục chính: đột quỵ lâm sàng, nhồi máu tim tử vong quanh thời gian thủ thuật kết hợp với tái phát đột quỵ bên Kết khác: • Khơng khác biệt hiệu điều trị tình trạng triệu chứng (P=0.84) giới (P=0.34) • Tỉ lệ đột quỵ hay tử vong năm 6.4% CAS 4.7% CEA (HR, 1.50; P= 0.03) 15 Tiêu chí HR = 1.11; 95% CI: 0.81-1.51 P=0.51 10 CAS • • • CEA Tỉ lệ nhóm có triệu chứng, 8.0% CAS 6.4% CEA (HR 1.37; P=0.14 Tỉ lệ nhóm khơng triệu chứng, 4.5% CAS 2.7% CEA (HR= 1.86; P=0.07) Tỉ lệ biến cố quanh thủ thuật: • • • Tử vong – CAS = 0.7% vs CEA 0.3%, P=0.18 Đột quỵ – CAS = 4.1% vs CEA 2.3% , P= 0.01 Nhồi máu tim – CAS = 1.1% vs CEA= 2.3%, P=0.03 CREST Tỉ lệ nguy CAS so với CEA 1321 bệnh nhân có triệu chứng nhóm điều trị Nhồi máu tim HR quanh thủ thuật (95% CI) HR sau năm theo dõi (95% CI) 0.45 (0.18-1.11) - Bất kỳ đột quỵ quanh thủ thuật hay đột quỵ 1.74 (1.02-2.98) bên sau thủ thuật Bất kỳ đột quỵ quanh thủ thuật, chết, hay đột quỵ 1.89 (1.11-3.21) bên sau thủ thuật Bất kỳ đột quỵ quanh thủ thuật, nhồi máu tim, 1.26 (0.81-1.96) chết, hay đột quỵ bên sau thủ thuật 1.29 (0.84-1.98) 1.37 (0.90-2.09) 1.08 (0.74-1.59) CAS: tạo hình động mạch cảnh đặt stent ; CEA: cắt bỏ lớp áo động mạch cảnh; CI: khoảng tin cậy; HR: tỉ lệ nguy cơ; MI: nhồi máu tim Khuyến cáo bệnh động mạch cảnh ngồi sọ có triệu chứng 1.Bệnh nhân bị TIA hay đột quỵ thiếu máu tháng vừa qua hẹp nặng động mạch cảnh bên (70% - 99%), CEA khuyến cáo tình trạng bệnh tật tử vong có nguy ước tính 70%), phẫu thuật đường vào khó khăn, nguy cao cho phẫu thuật có bệnh lý nội khoa hay có diện tình đặc biệt, hẹp tia xạ hay tái hẹp sau CEA, định CAS (Class IIb; LOE B) 7.CAS phần đề nghị hợp lý thực nhóm thực mà tỉ lệ tử vong hay thương tật xung quanh thời gian tiến hành thủ thuật – 6%, tương tự nghiên cứu mô tả CEA CAS (Class IIa; LOE B) 8.Bệnh nhân tắc động mạch cảnh sọ có triệu chứng, phẫu thuật bắt cầu động mạch cảnh ngồi- cảnh (EC/IC) khơng khuyến cáo thường quy (Class III; LOE A) 9.Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: kháng tiểu cầu, statin, sửa đổi yếu tố nguy khuyến cáo cho tất bệnh nhân hẹp động mạch cảnh TIA hay đột quỵ điểm hướng dẫn này(Class I; LOE B), Khuyến cáo B Bệnh lý động mạch sống ngồi sọ • Bệnh nhân tắc động mạch sống phần gốc hay đoạn cổ có nguy cao thiếu máu tuần hoàn sau hay tuần hoàn sống • Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy tái phát cao ngày đầu sau khởi phát bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng xảy • Điều trị nội khoa tốt cho bệnh nhân chưa rõ, vai trò điều trị xâm lấn chưa rõ ràng • Ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp chứng điều trị Khuyến cáo bệnh động mạch sống sọ 1.Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm kháng tiểu cầu, statin, sửa đổi yếu tố nguy khuyến cáo cho tất bệnh nhân hẹp động mạch sống có TIA hay đột quỵ (Class I; LOE B) 2.Điều trị nội mạch ngoại khoa bệnh nhân hẹp động mạch sống ngồi sọ xem xét đến triệu chứng tiếp tục điều trị nội khoa tích cực (bao gồm chống huyết khối, statin, kiểm soát đầy đủ yếu tố nguy cơ)(Class IIb; LOE C) C Xơ vữa động mạch nội sọ • Bệnh nhân xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cao đột quỵ tái phát • Nghiên cứu WASID: 569 bệnh nhân đột quỵ hay TIA hẹp động mạch não giữa, động mạch cảnh trong, động mạch sống đoạn sọ động mạch thân – Dùng ngẫu nhiên Aspirin 1300mg hay Warfarin (target INR of 2.0-3.0) – Nghiên cứu ngưng sớm kết an tồn nhóm dùng Warfarin – Kết quả: khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tiêu chí ngun phát (đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não tử vong mạch máu: HR, Warfarin so với Aspirin: 0.96; 95% CI, 0.68 - 1.37) – Xuất huyết nhiều nhóm dùng Warfarin – Trong năm đầu sau tai biến, toàn nguy đột quỵ tái phát 15% nguy đột quỵ nhánh bị hẹp 12% – Bệnh nhận hẹp > 70% nguy đột quỵ năm phụ lưu động mạch hẹp 19% • Phân tích đa biến nguy đột quỵ cao phụ lưu mạch máu có triệu chứng hẹp >70%, bệnh nhân đưa vào nghiên cứu sớm