BỆNH DỊCH HẠCH

Bệnh được biết đến từ thời xa xưa và đã gây nên những nỗi kinh hoàng trong lịch sử nhân loại qua ba vụ đại dịch với hàng trăm triệu người mắc Yersinia pestis ở Madagascar đa kháng với cá

LỜI GIỚI THIỆU

Cho đến nay, dịch hạch vẫn là bệnh dịch tối nguy hiểm, được xếp vào diện phải kiểm dịch và khai báo quốc tế Trong tình hình giao lưu phát triển mạnh, nguy cơ dịch hạch bùng phát và lây lan từ địa phương này đến địa phương khác trong nước và từ

nước này sang nước khác là hiện thực cũng như nguy cơ sử dụng Yersinia pestis làm

tác nhân trong vũ khí sinh học dùng trong chiến tranh cũng như khủng bố, là một trong những vấn đề thời sự cần quan tâm

Hiện nay công tác thông tin giám sát bệnh dịch hạch đã có nhiều cố gắng và đạt được những kết quả tích cực, song vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu của công tác phòng chống dịch tích cực và chủ động

Tài liệu “Bệnh dịch hạch - dịch tễ học, giám sát và phòng chống” do các tác giả

đã có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên cứu và giảng dạy trong công tác phòng chống dịch hạch biên soạn Sách cập nhật số liệu mới nhất về tình hình bệnh dịch hạch trên thế giới, đề cập đến các vấn đề về dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch có giá trị về phương diện lý luận và cả thực hành giúp cho cán bộ nghiên cứu, giảng dạy và cán bộ làm công tác quản lý hệ y học dự phòng cũng như sinh viên y khoa tham khảo

Mong rằng tài liệu này sẽ giúp ích cho các đồng nghiệp có những thông tin cần thiết, bổ ích trong hoạt động giám sát, phòng chống dịch hạch tích cực và chủ động

Hà Nội ngày 15 tháng 10 năm 2003

LỜI NÓI ĐẦU

Dịch hạch là một bệnh truyền nhiễm tối nguy hiểm do Yersinia pestis gây ra,

lây truyền chủ yếu trong quần thể chuột và sang người qua trung gian bọ chét Bệnh tiến triển cấp tính, lây lan mạnh với tỷ lệ tử vong cao và được xếp vào diện phải kiểm dịch và khai báo quốc tế Bệnh được biết đến từ thời xa xưa và đã gây nên những nỗi kinh hoàng trong lịch sử nhân loại qua ba vụ đại dịch với hàng trăm triệu người mắc

Yersinia pestis ở Madagascar đa kháng với các kháng sinh thường khuyến cáo sử dụng

trong điều trị bệnh nhân dịch hạch và nguy cơ sử dụng Yersinia pestis làm tác nhân

trong vũ khí sinh học dùng trong chiến tranh cũng như khủng bố, là một trong những vấn đề thời sự cần quan tâm trên phạm vi toàn cầu

Hơn một thế kỷ, dịch hạch xâm nhập, lây lan và lưu hành ở Việt Nam đã làm cho nhiều người mắc và tử vong Trong những năm gần đây, nhờ giám sát và phòng chống tích cực, bệnh đã được khống chế rõ rệt nhưng vẫn đang lưu hành tại một số vùng của khu vực Tây Nguyên và khả năng lây lan sang các vùng khác là có thể xảy

ra Do đó, phòng chống dịch hạch ở Tây Nguyên cũng như cả nước là một yêu cầu cấp thiết, không những để bảo vệ sức khỏe, đời sống của nhân dân mà còn góp phần quan trọng vào sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội ở khu vực và qui mô quốc gia

Tài liệu “Bệnh dịch hạch - dịch tễ học, giám sát và phòng chống” đề cập đến những thông tin về tình hình dịch hạch trên thế giới, dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch nhằm góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác phòng chống Sách xuất bản lần đầu không tránh khỏi những thiếu sót, rất mong được các đồng nghiệp góp ý

CHƯƠNG 1

LỊCH SỬ BỆNH DỊCH HẠCH

VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH DỊCH HẠCH

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm cấp tính, tối nguy hiểm thuộc diện kiểm dịch

và khai báo quốc tế do Yersinia pestis gây nên Bệnh lưu hành trong quần thể động vật

thuộc bộ gặm nhấm (Rodentia), chủ yếu là chuột và bọ chét ký sinh trên chúng, từ đó lây truyền sang các loại súc vật khác và sang người Bệnh thường lưu hành dai dẳng địa phương nhưng vẫn luôn là mối đe doạ bùng phát thành dịch lớn Lịch sử loài người

đã ghi nhận 3 vụ đại dịch vào các thế kỷ thứ XI, XIV và XIX với hàng trăm triệu người tử vong và bệnh dịch hạch đã trở thành nỗi kinh hoàng của nhân loại

Bệnh dịch hạch được biết đến từ thời xa xưa, mặc dù khó có thể xác định được những thông tin chính xác cần thiết để phân biệt hoặc chứng minh dịch hạch ở thời gian này với các bệnh lây truyền cấp tính do vi khuẩn khác hoặc vi rút Trong Kinh thánh Cựu Ước, câu 6 và 9, đoạn 5 của sách Samuel I vào khoảng 1320 năm trước công nguyên, có thể được xem là một trong những tài liệu đầu tiên ghi nhận về bệnh dịch hạch thể hạch

Trong khoảng hai ngàn năm qua, các vụ dịch hạch lớn đã lây lan rộng khắp đến các quốc gia trên thế giới Đại dịch đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ thứ VI, vào khoảng từ năm 542 đến 546 xảy ra vụ dịch lớn bắt đầu ở Đế quốc La Mã phương Đông vào triều đại Vua Justinian 1 ở Ai Cập, lây lan sang Châu Âu, ước tính làm chết khoảng 100 triệu người ở Châu Á, Châu Phi và Châu Âu

Hình 1 Diễn biến đại dịch lần thứ 1

Đại dịch lần thứ hai nổi tiếng với tên “Bệnh chết đen – Black Death” vào thế kỷ XIV, khoảng từ năm 1347 đến 1350 Nguồn gốc của đại dịch này, theo một số tác giả

là có khả năng xuất phát từ Trung Quốc, Mongolia, Ấn Độ, Trung Á hoặc miền Nam nước Nga xâm nhập vào Châu Âu, có lẽ theo con đường buôn bán tơ lụa chuyên chở bằng marmots của người Châu Á vào đầu thế kỷ XIV Dịch hạch xâm nhập đến Caffa (Feodosiya, Ucraine hiện nay) vào khoảng năm 1346 Quần thể lớn chuột ở đây là điều kiện cho dịch lây lan mạnh, nhất là khi các thuyền vận chuyển hàng hoá cập bến đến các hải cảng lớn của Châu Âu như Pera, một vùng ngoại ô của Constantinople và đến Messina thuộc Sicily Năm 1348, dịch hạch xâm nhập vào Weymouth, nước Anh Đại dịch lần thứ 2 ước tính làm chết khoảng 50 triệu người trên thế giới, trong đó, một nửa

số nạn nhân là ở Châu Âu, chiếm một phần ba dân số Châu Âu thời bấy giờ Tỷ lệ tử vong trong đại dịch này từ 70-80%

Ước tính dân số Châu Âu từ năm 1000 đến 1352: Năm 1000 khoảng 38 triệu người, năm 1100 khoảng 48 triệu, năm 1200 khoảng 59 triệu người, năm 1300 khoảng

72 triệu người Năm 1347 khoảng 75 triệu người và đến năm 1352 ước tính chỉ còn khoảng 50 triệu người Như vậy trong vòng 5 năm có khoảng 25 triệu người, một phần

ba dân số Châu Âu bị chết trong đại dịch này

Hình 2 Diễn biến đại dịch lần thứ 2

Thời bấy giờ các thầy thuốc hoàn toàn không có biện pháp điều trị thích hợp vì không hiểu biết về dịch tễ học dịch hạch cũng như điều kiện khoa học kỹ thuật Tại trường Đại học Paris, các thầy thuốc cho rằng sự giao hội hành tinh của Sao Thổ, Sao Hoả và Sao Mộc vào lúc 13 giờ ngày 20 tháng 3 năm 1345 đã gây xáo trộn bầu khí quyển xung quanh và đó là nguyên nhân gây nên dịch hạch Họ đề nghị chế độ ăn kiêng, không ngủ nhiều, tập thể dục, súc ruột và hạn chế quan hệ tình dục

Một số người đã giết chó và mèo vì họ cho rằng đó là các loài mang bệnh truyền cho người mà không biết rằng nguồn gốc bệnh dịch hạch là từ chuột, còn những tín đồ của một số tôn giáo lại kết tội lẫn nhau hoặc kết tội cho phù thuỷ hoặc ma quỷ

Vào năm 1666, trong thời gian dịch hạch đang hoành hành ở Anh, một mục sư trong Giáo hội Anh tại giáo xứ Eyam, Derbyshire, nước Anh đã thuyết phục giáo dân trong giáo xứ mình tiến hành cách ly (quarantine) thành phố của mình, nhưng giải pháp này cũng không đem lại kết quả gì hơn vì mọi người dân đã sống gần với chuột nhiễm bệnh và thực tế 100% dân chúng nhiễm bệnh với 72% người dân bị chết

Mô tả lâm sàng về “Bệnh chết đen” ở Châu Âu, được Boccaccio ghi lại trong

“the Decameron” vào năm 1350: Biểu hiện của bệnh không giống như ở phương

Đông là nôn ra máu từ mũi, sau đó người bệnh tử vong Ở đây, bệnh mắc ở cả nam lẫn

nữ, biểu hiện nổi một hoặc vài hạch ở bẹn hoặc nách Hạch to dần bằng quả táo nhỏ hoặc quả trứng, có thể lớn hơn hoặc nhỏ hơn và thường gọi là những khối u Chỉ trong thời gian ngắn, các khối u này lan sang các phần khác trên cơ thể và ngay sau đó, xuất hiện những đám xuất huyết lớn hoặc nhỏ màu đen trên tay hoặc chân hoặc các phần khác trên cơ thể

Đại dịch lần thứ hai kéo dài ở Châu Âu cho đến tận năm 1720 mới kết thúc, theo nghiên cứu của một số tác giả thì có nhiều nguyên nhân giải thích cho việc này là:

Bọ chét Xenopsylla cheopis, véc tơ chính của bệnh dịch hạch, không thể tồn tại được lâu hơn nữa trong điều kiện khí hậu của Châu Âu Chuột Rattus rattus sống khá gần với người đã được thay thế bởi chuột Rattus norvegicus, loài chuột này thường sống xa người hơn so với Rattus rattus Một số chủng Yersinia pestis có độc lực yếu hoặc những loài Yersinia như Yersinia pseudotuberculosis xuất hiện đã gây được miễn

dịch tự nhiên cho người cũng như chuột Người Châu Âu đương thời thường bị thiếu sắt, mà nguyên tố này là một yếu tố cần thiết của độc lực vi khuẩn và việc sử dụng xà phòng trong sinh hoạt hàng ngày trở nên phổ biến đã làm giảm mật độ tấn công của bọ chét đối với người

Gần đây, sử dụng phương pháp sinh học phân tử và sử dụng tuỷ răng như là nguồn “lưu giữ” DNA của vi khuẩn dịch hạch, các nhà khoa học đã chứng minh được

Yersinia pestis chính là tác nhân của vụ dịch “Bệnh chết đen” ở Châu Âu vào năm

1347 cũng như 2 vụ dịch vào năm 1590 và 1722 ở miền Nam nước Pháp

Cuối thế kỷ thứ 19, sự phát triển mạnh mẽ của giao thông đường thủy đã tạo điều kiện thuận lợi cho đại dịch thứ ba bắt đầu ở Canton và Hồng Kông vào năm 1894, nhanh chóng lan truyền đi khắp thế giới Trong vòng 10 năm, (1894-1903), dịch đã lan đến 77 thành phố cảng trên khắp 5 châu : Châu Á (31), Châu Âu (12), Châu Phi (8), Bắc Mỹ (4), Nam Mỹ (15) và Châu Úc (7) Trong đại dịch này, dịch hạch lây lan mạmh mẽ ở Ấn Độ, chỉ riêng ở Bombay đã làm chết khoảng 13.000.000 người

Hình 3 Diễn biến đại dịch lần thứ 3 Trong thời gian đại dịch lần thứ 3 đang hoành hành ở Hồng Kông, vào tháng 6 năm 1894, Alexandre Yersin và Shibasaburo Kitasato, đồng thời trong vòng vài ngày, độc lập thông báo đã phát hiện được sự hiện diện của một loại vi khuẩn bắt màu lưỡng cực trong hạch, máu, phổi, gan và lách của những bệnh nhân tử vong vì bệnh dịch hạch

Alexandre Yersin đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị một bệnh nhân dịch hạch vào năm 1896, đồng thời quan sát thấy có mối liên quan giữa bệnh dịch hạch và

chuột, nhưng phải 2 năm sau, Hankin và Paul Louis Simond ở Bombay năm 1898, cũng như ghi nhận của Thompson J.A ở Sydney năm 1900 mới xác định được mối liên quan này

Vào năm 1897, thời gian dịch hạch đang bùng phát ở Bombay, Ấn Độ Paul Louis Simond và Masanori Ogata ở Formosa năm 1897 đã phát hiện được ra vai trò

trung gian truyền bệnh dịch của loài bọ chét chuột (Xenopsylla cheopis) Đầu những

năm 1900, Ủy ban Phòng chống Dịch hạch Ấn Độ đã có những nghiên cứu về bọ chét,

nhất là loài Xenopsylla cheopis, cũng trong thời gian này, Waldemar Haffkine đã phát

hiện và chứng minh hiệu quả của vắc xin

Cơ chế lây truyền bệnh dịch hạch được Bacot A.W và Martin C.J mô tả lần đầu vào năm 1914

Vụ dịch ở Mãn Châu Lý, Trung Quốc vào thời gian 1910-1911, làm chết khoảng 50.000 người Wu L.T nhận ra vụ dịch hạch thể phổi, thể này lan truyền qua không khí và Ông đã đề ra những biện pháp phòng ngừa sự lan truyền của thể phổi

Wu L.T và Strong R.P cùng cộng sự có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và bệnh sinh học của bệnh dịch hạch thể phổi trong vụ dịch này

Trong hai thập niên 1950 và 1960, Mayer K.F và cộng sự có nhiều nghiên cứu sâu hơn về nguồn bệnh, hiệu quả của kháng sinh và vắc xin cũng như bệnh lý học dịch hạch Tiếp sau đó, Baltazard M đã mô tả về vai trò của vật chủ kháng bệnh hay nguồn bệnh “im lặng” trong việc duy trì cũng như bùng phát các vụ dịch trong tự nhiên

Vi khuẩn dịch hạch trải qua nhiều danh pháp khác nhau, đầu tiên khi mới được

phát hiện có tên là Bacterium pestis, đến năm 1900 gọi là Bacillus pestis, sau năm

1923 đổi thành Pasteurella pestis và tại Hội nghị Sinh vật học Quốc tế lần thứ 10 vào năm 1970 mới có danh pháp như hiện nay là Yersinia pestis

CHƯƠNG 2

TÌNH HÌNH BỆNH DỊCH HẠCH HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 2.1 Tình hình dịch hạch trên thế giới

Các vùng dịch hạch lưu hành không cố định mà luôn luôn thay đổi, tuỳ thuộc vào sự thay đổi của nhiều yếu tố tự nhiên, xã hội như : khí hậu, động đất, sự di chuyển của các quần thể gặm nhấm, di dân, Hiện nay, các ổ dịch hạch thiên nhiên tồn tại ở Bắc và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và Đông Nam Châu Âu, từ 55 vĩ độ Bắc đến 40 vĩ

độ Nam Tuy nhiên, trong vành đai này có những vùng không có ổ dịch hạch như các hoang mạc với một số lượng ít hoặc không có loài vật chủ gặm nhấm, vùng chí tuyến hoặc những dãy núi cao đóng băng quanh năm

Hình 4 Bản đồ các nước báo cáo bệnh nhân dịch hạch và các vùng ghi nhận dịch hạch ở động vật trên thế giới, 1970-2000

Từ 1954-2001, Tổ chức Y tế thế giới ghi nhận có 38 quốc gia trên thế giới xảy

ra bệnh dịch hạch gồm 89.651 trường hợp mắc và 7.715 bệnh nhân tử vong Nhiều nhất là 6014 bệnh nhân xảy ra năm 1967 và thấp nhất là 200 trường hợp vào năm

1981 Trong gần nữa thế kỷ qua, có 7 quốc gia trên thế giới bệnh xảy ra hàng năm là Brazil, Cộng hoà dân chủ Công Gô, Madagascar, Myanmar, Pê Ru, Hoa Kỳ và Việt Nam (phụ lục 1)

Có ba thời kỳ bệnh dịch hạch gia tăng : Thứ nhất vào giữa thập niên 1960, thứ hai từ 1973-1978 và thứ ba từ giữa 1980 đến nay Trong thập niên 1990 tỷ lệ mắc tiếp

tục gia tăng trên toàn thế giới, nhất là Châu Phi

Gần nửa thế kỷ qua có sự chuyển đổi về phân bố về địa lý của bệnh dịch hạch trên thế giới Trong thập niên 1950, phần lớn các trường hợp dịch hạch là ở Châu Á và một số vùng ở Châu Mỹ Vào đầu thập niên 1960, gia tăng số mắc dịch hạch ở Châu

Mỹ và bắt đầu tăng ở Châu Phi Nửa cuối thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, dịch hạch bùng phát mạnh mẽ ở Việt Nam chiếm hầu hết ở Châu Á và bắt đầu xảy ra thường xuyên hơn ở Châu Phi Trong 20 năm qua, số bệnh nhân dịch hạch ở Châu Phi tăng dần và xu hướng tiếp tục gia tăng

Hình 5 Tình hình dịch hạch trên thế giới , 1954-2001 Phân tích thống kê dịch hạch trên thế giới 47 năm qua, từ 1954-2001, theo các châu lục ghi nhận phần lớn số bệnh nhân được ghi nhận ở châu Á (52.9%), châu Phi (34.6%) và châu Mỹ (12.5%) Tỷ lệ chết ở châu Á (51.1%), châu Phi (39.3%) và châu

Mỹ (9.6%) Có 47 573 bệnh nhân dịch hạch với 3595 trường hợp tử vong ở 10 nước châu Á Từ 1967-1971 là giai đọan có tỷ lệ mắc cao nhất trong suốt 44 năm qua, chỉ riêng tại Việt Nam đã có 21.716 bệnh nhân, chiếm 97.2% số mắc ở châu Á và 89.2%

số mắc trên toàn thế giới (phụ lục 1)

2.1.1 Châu Phi

Bắt đầu thập niên 1980 có sự gia tăng dần số mắc dịch hạch ở châu lục này và đang có xu hướng tiếp tục tăng lên

Từ 1980-1997 có 19349 trường hợp mắc với 1781 tử vong (tỷ lệ tử vong 9.2%), chiếm 66.8% số mắc và 75.8% số tử vong thế giới Trong thời kỳ này, dịch hạch ghi nhận ở 13 quốc gia là Angola, Botswana, Cộng hoà dân chủ Công Gô, Keny, Libya, Madagascar, Malawi, Mozambique, Nam Phi, Uganda, Tanzania, Zambia và Zimbabwe Trong đó, Cộng hoà dân chủ Công Gô và Madagascar bệnh xảy ra liên tục hàng năm Trong 15 năm qua, chỉ 2 nước Madagascar và Tanzania chiếm 62.5% số bệnh nhân dịch hạch toàn châu lục này

Hình 6 Tình hình dịch hạch châu Phi, 1954-2001

2.1.2 Châu Á

Từ 1954 đến đầu thập kỷ 1980, hầu hết số mắc dịch hạch trên toàn thế giới là ở Châu Á và riêng 2 quốc gia là Việt Nam và Myamar, năm nào cũng ghi nhận bệnh nhân Dịch hạch

Từ 1980 đến 1997, dịch ghi nhận ở 7 nước là : Trung Quốc, Ấn Độ, Kazakhstan, Cộng hoà dân chủ nhân dân Lào, Môngôlia, Myamar và Việt Nam Giai đoạn 1966 đến 1972, Dịch lớn xảy ra ở Việt Nam chiếm hầu hết số mắc trên thế giới Những vụ dịch lớn khác như ở Ấn Độ trong thập niên 1950 và Tanzania và Madagascar trong những năm 1990 đã ảnh hưởng lớn đến tổng số mắc toàn cầu

Hình 7 Tình hình dịch hạch Châu Á, 1954-2001 Tại Ấn Độ, những vụ dịch lớn xảy ra vào nữa đầu thế kỷ 20, năm 1954 và 1963 Sau đó gần 30 năm yên lặng, đến đầu tháng 8 năm 1994, xuất hiện bệnh nhân Dịch hạch thể hạch đầu tiên (xác định bằng huyết thanh học) ở huyện Beed, Bang Maharashtra Các biện pháp diệt vector và sau đó là diệt chuột, đồng thời hóa dự phòng đã được nhanh chóng thực hiện Tuy nhiên, có 90 bệnh nhận khác được ghi nhận trong vòng 1 tháng ở 15 làng 15 ngày sau, bùng lên vụ dịch hạch thể phổi ở Surat, một thành phố lân cận cách 300km về phía Bắc huyện Beed Đầu tháng 10 năm 1994 có 425 bệnh nhân nghi ngờ và

54 trường hợp tử vong được báo cáo trong 14 bang Công tác điều trị dự phòng hóa học, diệt bọ chét diện rộng, diệt chuột và đốt rác đã ngăn chặn được dịch Không trường hợp dịch nào còn được ghi nhận sau ngày 11 tháng 10 năm 1994

Giải thích như thế nào về sự bùng nổ dịch hạch ở Ấn Độ sau 30 năm yên lặng? Phải chăng nguyên nhân là do sự thay đổi sinh thái học do một vụ động đất xảy ra ở vùng Maharashtra vào tháng 9/1993 làm chết tới 10.000 người, động vật hoảng loạn tìm nơi cư trú, cây cối, mùa màng bị tàn phá đã gây mất cân bằng sinh thái, thuận tiện cho sự phát triển của gặm nhấm và bệnh từ thiên nhiên vào trung tâm thành phố Mặt khác hàng chục ngàn người sau động đất rơi vào tình trạng không nhà ở, phải tập trung trong điều kiện kiến trúc hạ tầng không thích hợp, điều kiện sinh hoạt và vệ sinh tạm bợ Đồng thời việc thu gom rác không được tổ chức tốt, vun đống trên đường nên thu hút chuột, làm tăng sự tiếp xúc giữa chuột và người Đó là những điều kiện hết sức thuận lợi cho sự bùng phát dịch ở đây Hơn nữa vài tuần trước khi xảy ra dịch mưa lớn và lụt lội cũng như một số lượng lớn dân tập trung trong một kỳ nghỉ lớn có thể là điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền bệnh

Tuy nhiên, trước vụ dịch này đã có nhiều thông tin cho thấy dịch hạch sẽ xảy ra

ở Ấn Độ Các nhà nghiên cứu ở Viện quốc gia các bệnh truyền nhiễm ở Ấn Độ đã báo cáo rằng trong 5 năm trước đó quần thể gặm nhấm phía Nam Ấn Độ đã xuất hiện huyết thanh có kháng thể dịch hạch Hơn nữa vào năm 1991, các nhà động vật học của Trường đại học tổng hợp New Delhi khi nghiên cứu bọ chét ở vùng Maharashtra và Karnataka đã nhận xét có sự hoạt động mạnh mẽ của các ổ dịch hạch và trước khả năng có thể bùng phát dịch bệnh đã yêu cầu tăng cường giám sát dịch hạch

Sự thật dịch hạch không hề biến mất ở Ấn Độ Từ năm 1966 nhiều vụ dịch hạch nhỏ trên người đã không được xác minh, một vụ vào tháng 9/1983 ở Himachal Pradesh làm 17 người chết, một vụ dịch khác vào tháng 4/1984 ở Dharpuri (miền Nam Ấn Độ)

Cơ quan giám sát dịch hạch ở vùng Maharashtra vào năm 1987 cho thấy xuất hiện ở Beed những chỉ số dịch tễ học trước các vụ dịch người (số lượng gặm nhấm, chỉ số bọ chét, mật độ gậm nhấm và tỷ lệ bọ chét bị nhiễm), nhưng không được nghiên cứu tiếp

để đi đến tổ chức các biện pháp dự phòng tại chỗ như diệt chuột, bọ chét để hạn chế dịch bệnh

2.1.3 Châu Mỹ

Dịch hạch xảy ra ở 5 nước : Bolivia, Brazil, Ecuador, Peru và Hoa Kỳ Trong

đó, Brazil, Peru và Hoa Kỳ bệnh xảy ra hàng năm Riêng Peru và Brazil tổng số mắc trong thời kỳ 1980-1997 là 3137 với 194 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong là 6.2%), chiếm 82% số mắc của toàn Châu lục

Hình 8 Tình hình dịch hạch châu Mỹ, 1954-2001

Nghiên cứu chu kỳ dịch hạch xảy ra khác nhau, thời kỳ yên tĩnh có thể kéo dài

10 năm hoặc hơn sau khi xuất hiện đột ngột dịch trên người và động vật Vấn đề cần phải nghiên cứu sâu hơn là tại sao dịch hạch lại xảy ra một cách ngẫu nhiên như thế Mặc dù hiện nay bệnh lưu hành chủ yếu tại các ổ dịch hoang dại, nhưng có những vùng có khả năng gây ra dịch rải rác trên người như ở Trung Quốc, Ecuador và Tanzania (1980), Libian Arab Jamahiriya (1984), Peru (1992-1994), Bostwana (1987), Kenya và Ấn Độ (1990), Mozambique, Zimbabwe và Ấn Độ (1994)

Dịch hạch ở Tanzania bùng phát vào năm 1991 với 129 trường hợp, Myanmar vào năm 1992: 528 trường hợp; Zaire từ 1991 - 1993: 1.315 trường hợp; Peru từ cuối

1992 đến giữa 1994: 1.151 bệnh nhân và gần như đồng thời với Ấn Độ, Mozambic cũng ghi nhận được dịch hạch thể hạch sau hơn 15 năm vắng lặng Dịch hạch ở những nơi này có tỷ lệ chết cao nhưng không làm chấn động thế giới như Ấn Độ, điều đó có

lẽ do Ấn Độ các phương tiện truyền thông đại chúng phát triển và sự giao lưu với thế giới rất mạnh mẽ Thực tế cho thấy rằng, có thể một ngày nào đó chỉ một con chuột nhiễm dịch hạch hay một người đang ủ bệnh sẽ gây ra hoặc mang đến một nơi nào đó một ổ dịch mới

Theo ghi nhận của Tổ chức Y tế Thế giới, trong 15 năm qua (từ năm 1987 đến 2001) dịch hạch ghi nhận ở 24 quốc gia trên thế giới với 36.876 trường hợp Trong đó

có 7 quốc gia dịch hạch ở người hàng năm là Madagascar và Tanzania ở Châu Phi Pê

Ru và Hoa Kỳ ở Châu Mỹ Môngôlia, Trung Quốc và Việt Nam ở Châu Á Tổng số có 36.876 trường hợp, trong đó 2.876 bệnh nhân tử vong, phân bố bệnh nhân mắc (chết) của các châu theo từng năm như sau:

Bảng 1 Tình hình mắc (chết) dịch hạch trên thế giới, 1987-2001

Năm 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Châu

Phi

1000

(199)

1140 (138)

421 (54)

873(108)

2761(163)

1062(181)

1010(131)

1273(106)

2560(123)

2576(173)

5101(261)

2341 (182)

2344 (196)

2431(227)

2557(165)

30 (-)

48 (6)

21 (-)

158(6)

621(32)

438(21)

115(3)

55 (6)

44 (1)

28 (14)

37 (1)

25 (-)

12 (-)

425 (49)

505(29)

227(15)

1012(30)

605(28)

1229(85)

186(11)

386(26)

274(12)

95 (13)

222 (15)

257(5)

102(10)

876 (103)

1426(141)

3009(178)

2232(217)

2236(191)

2940(212)

2861(137)

3017(205)

5419(209)

2464 (209)

2603 (212)

2513(238)2671(175)

Trong 2 năm gần đây, theo thống kê chưa đầy đủ thì dịch hạch vẫn xảy ra ở một

số nước như tại Malawi, dịch hạch xảy ra ở huyện Nsanje, từ ngày 16 tháng 4 năm

2002 đến 27 tháng 5 với 71 trường hợp mắc

Dịch hạch thể phổi bùng phát ở xã Hat Koti, huyện Shimla, Bang Himachal Pradesh, Ấn Độ từ ngày 4 đến 19 tháng 2 năm 2002 có 16 người mắc với 4 bệnh nhân

tử vong Các bệnh phẩm đã được Viện Quốc gia Phòng chống các bệnh Truyền nhiễm

khẳng định sự hiện diện của Y pestis

Gần đây, tính đến ngày 23 tháng 6 năm 2003 đã xảy ra dịch hạch tại Tafraoui, ngoại ô tỉnh Oran, Angêria với 10 trường hợp mắc, 8 trường hợp thể hạch, 1 thể phổi

và 1 thể nhiễm khuẩn huyết Trong số này có 1 bệnh nhân đã tử vong Kết quả xét

nghiệm Yersinia pestis ở bệnh phẩm những bệnh nhân này dương tính

Thực tế tình hình dịch hạch trên thế giới cho đến nay vẫn diễn biến phức tạp, không thể nói rằng sẽ loại trừ dịch hạch trong tương lai gần Cũng không thể buông lỏng sự giám sát dịch hạch Năm 1995 ở Madagascar bắt đầu nghiên cứu phòng chống dịch hạch toàn diện và tổ chức mạng lưới nghiên cứu vấn đề này trong các Viện Pasteur (Acip Peste) Tại Trung Quốc mặc dù tình hình dịch hạch đã được khống chế mạnh mẽ nhưng hệ thống giám sát phòng chống chủ động bệnh dịch này vẫn được đẩy mạnh và giải quyết chặt chẽ Những năm gần đây Hội nghị quốc tế về nghiên cứu và phòng chống dịch hạch vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới tổ chức thu hút được nhiều nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu về lĩnh vực này tham dự Tại hội nghị quốc tế về giám sát và phòng chống dịch hạch tổ chức ở Bangalore, Ấn Độ từ 15-17 tháng 07 năm 2002, theo Tikhomirov E, chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thì có 6 tiêu chuẩn để đánh giá tính ưu tiên trong nghiên cứu và phòng chống của một bệnh là : Tác động của bệnh đó (nguyên nhân gây mắc và chết), nguy cơ tác nhân gây nên dịch, hiệu lực trong dự phòng và điều trị bệnh, tầm quan trọng đối với quốc tế, ảnh hưởng đến kinh tế và nguy cơ sử dụng có mục đích Dịch hạch có đầy đủ 6 yếu tố trên và như vậy nên được xem là bệnh cần ưu tiên nghiên cứu và phòng chống

2.2 Tình hình dịch hạch ở Việt Nam

Hơn 1 thế kỷ bệnh dịch hạch có mặt ở Việt Nam, có khả năng từ Hồng Kông xâm nhập đến vào năm 1898 trong bối cảnh của đại dịch lần thứ ba Bệnh bám rễ và lưu hành có thời kỳ bùng phát xen kẽ với những thời kỳ lắng dịu nhưng thực sự chưa bao giờ được loại trừ

Bảng 2 Số mắc và tử vong dịch hạch ở Việt Nam (1898-2002)

Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết Năm Mắc Chết

2.2.1 Thời kỳ xâm nhập và tạo lây lan nội địa (1898-1922)

Dịch hạch ghi nhận đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1898 tại Nha Trang, đến năm

1906 một lần nữa ghi nhận tại cảng Sài Gòn (thành phố Hồ Chí Minh hiện nay) Sau

đó, bệnh dịch hạch bắt đầu lây lan đến các tỉnh thành khác như : Sóc trăng năm 1907,

Hà Nội, Phan Thiết và Huế năm 1908, Lạng Sơn năm 1909, Phan Rí và Đà Nẵng năm

1910 Đánh dấu sự xâm nhập của bệnh dịch hạch vào Việt Nam

Sau khi xâm nhập dịch lây lan đến một số tỉnh, thành phố như vụ dịch năm

1911 lan rộng đến Châu Đốc, Long Xuyên, Thủ Dầu Một Vụ dịch này có nhiều bệnh nhân dịch hạch thể phổi, làm chết 886 người Năm 1917, dịch hạch xuất hiện ở Hải

Phòng, Đồ Sơn, Hon Gai Tây Ninh, Biên Hòa Thời kỳ 1918-1921, bệnh tiếp tục bùng phát kể cả những có dịch cũ Những nơi dịch hạch xâm nhập đền có tính chất tạm thời trừ Sài Gòn và Phan Thiết có chiều hướng trở thành vùng dịch dai dẳng

2.2.2 Thời kỳ lắng dịu và trở thành dịch lưu hành địa phương (1923-1960)

Ở Miền bắc từ năm 1923 không có trường hợp nào được ghi nhận, bệnh được xem như “im lặng” ở Miền Bắc Dịch ở Miền Nam giảm dần chỉ còn lưu hành ở Sài Gòn và Phan Thiết Từ 2 nơi này có một số thời điểm dịch lan rộng Đà Lạt: 1947,

1948 và 1950 Bình Long và Tây Ninh năm 1955 và 1956

2.2.3 Thời kỳ bùng phát, lan tràn và lưu hành trên diện rộng (1961-1990):

có thể phân chia thành 2 thời kỳ nhỏ:

1961-1975: Dịch hạch bùng phát lan tràn đến 30 tỉnh, thành ở Miền Nam Tỷ lệ

tử vong của số bệnh nhân vào điều trị năm 1967 là 5,3% và năm 1968 là 5,1% Tỷ lệ

tử vong trung bình trong 10 năm (1965-1974) là 5% Sau đó tiếp tục lưu hành trên diện rộng ở các tỉnh vùng duyên hải Miền Trung, Tây Nguyên, và Miền Đông Nam Bộ Đặc biệt là giai đoạn 1966 đến 1972, dịch lớn xảy ra ở Việt Nam chiếm hầu hết số mắc trên thế giới

Hình 9 Số bệnh nhân dịch hạch ở Việt Nam so với thế giới, 1954-2001

Chính quyền miền Nam Việt Nam (chế độ Sài Gòn cũ) được Người Mỹ giúp đỡ thực hiện chương trình quốc gia phòng chống bệnh dịch hạch cuối thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, đã khống chế được dịch một bước nhưng nhìn chung dịch vẫn lưu

hành nặng nề trên quy mô lớn

Từ 1975-1990: Sau năm 1975, đất nước hoàn toàn thống nhất nên giao lưu giữa

2 miền Nam, Bắc và các vùng, khu vực được thuận lợi và dễ dàng hơn Bên cạnh đó,

30 năm chiến tranh liên tục đã để lại trên đất nước ta những hậu quả nặng nề Do vậy dịch hạch có điều kiện lây lan, bùng phát lên trên một diện rộng với số mắc và tử vong tăng vọt Miền Bắc Việt Nam sau hơn 50 không ghi nhận dịch hạch đã xuất hiện trở lại một số địa phương như Hà nội năm 1977, 1978, 1986, 1987; Hải Phòng năm 1978 và 1986; Bắc Thái năm 1978; Hà sơn Bình năm 1978; Hải Hưng năm 1978, 1986; Hà Nam Ninh năm 1986; Thanh Hoá năm 1980 và Nghệ Tĩnh năm 1978, 1979

2.2.4 Thời kỳ thu hẹp và trở thành lưu hành tại một số ổ dịch dai dẵng (1991 đến nay):

Số mắc và tử vong dịch hạch ở Việt Nam đang trong chiều hướng giảm mạnh

và phạm vi dịch hạch lưu hành thu hẹp nhiều Trong 4 năm qua (1999-2002), dịch chỉ còn ghi nhận tại một số địa phương 2 tỉnh Đắc Lắc và Gia Lai với diện dịch tập trung dai dẵng vào một số xã thuộc 2 huyện: Đắc Đoa, tỉnh Gia Lai và EaH’leo, tỉnh Đắc Lắc Diễn biến số mắc (tử vong) dịch hạch được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3 Tình hình dịch hạch ở Việt Nam phân theo tỉnh, 1991-2002

171 (20)

259 (25)

97 (8)

202 (17)

89 (5)

35 (6)

39 (3)

15 (0)

3 (2)

4 (0)

Đắc Lắc 344

(1)

236 (6)

372 (4)

112 (5)

51 (1)

13 (3)

108 (5)

47 (1)

157 (3)

23 (0)

9 (0)

5 (0)

667 (30)

422 (33)

179 (11)

277 (20)

210 (11)

85 (7)

196 (6)

38 (0)

12 (0)

9 (0)

CHƯƠNG 3

DỊCH TỄ HỌC BỆNH DỊCH HẠCH 3.1 Vật chủ bệnh dịch hạch

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm, lây truyền trong quần thể gặm nhấm Bệnh duy trì trong các ổ dịch thiên nhiên của các loài gặm nhấm và lây truyền qua trung gian bọ chét sống ngoại ký sinh trên chúng Phần lớn các loài động vật hoang dại đều

bị nhiễm vi khuẩn dịch hạch nhưng chúng có tính đề kháng tương đối với bệnh nên không đóng vai trò quan trọng trong vật chủ bệnh dịch hạch

Trên thế giới bộ gặm nhấm (Rodentia) có khoảng 6.000 loài, trong đó họ chuột (Muridae) có 150 loài chuột Ở Việt Nam có 56 loài gặm nhấm và họ chuột có 43 loài

phân bố trên toàn lãnh thổ Những loài chuột thường gặp ở khu dân cư Việt Nam là :

* Chuột lắt (Rattus exulans) : Chuột lắt là loài thuộc giống rattus, có kích thước

nhỏ bé, chiều dài đuôi khoảng từ 116-152 mm và thường dài hơn thân Màu lông lưng xám thẫm hơi phớt nâu đến nâu, có gai lông mảnh Lông bụng màu nhạt, ngực hơi vàng hoe Đuôi màu nâu thẫm

Hình 10 Chuột lắt (Rattus exulans)

Ở Việt Nam, chuột lắt phân bố ở Miền Nam, ranh giới phía bắc có thể là địa phận Vĩnh Linh Trên thế giới, chuột lắt phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam

Chuột lắt sống bám vào khu dân cư, không gặp ở ngoài đồng, rừng Khảo sát một

số khu dân cư kinh tế mới thường thấy chuột lắt xâm nhập sau khoảng 2 tháng Đặc biệt thích hợp cho loài chuột lắt là nhà tranh tre, vách nứa, chúng có nhiều nơi để trú

ẩn và làm tổ Chuột lắt leo trèo giỏi, chính vì vậy mà chúng có khu vực phân bố chung với các loài khác, khi bị tấn công chúng thường chiếm lĩnh phần cao Nếu trong phạm

vi hẹp có đủ điều kiện thức ăn, nước uống và nơi trú ẩn yên ổn thì chuột lắt không di chuyển xa mà sống rất gần người ngay trong rương, hòm, tủ áo quần, gường nằm của người

Chúng thường làm tổ nơi yên ổn, kín đáo hoặc ngay chổ người thường qua lại nhưng không đụng chạm đến Chúng làm tổ bằng các vật liệu mềm như giấy, rác, vải Nhà lợp tranh hoặc vách tranh, thân tre rỗng là nơi làm tổ thuận lợi cho chuột lắt Chúng đục khoét dần có khi xuyên thủng các mắt ống tre của cây tre dài 5-10 mét và làm tổ qua nhiều thế hệ, có khi chúng cắn tranh trên mái nhà làm tổ

Ở các khu dân cư này thì chuột lắt chiếm đa số, thường từ 50% đến 94% Kết quả nghiên cứu ở xã Ia Pết, huyện Đắc Đoa, tỉnh Gia Lai năm 1999, 2001 và 2002 đặt

6957 lượt bẫy, thu được 410 vật chủ Qua phân tích cho thấy loài chuột lắt chiếm 55,9%

* Chuột khuy hay còn gọi chuột rừng (Rattus rattus): Chuột khuy có kích

thước tương đối lớn, trọng lượng dao động 140 - 300 gram Chiều dài thân khoảng 160

- 210 mm và chiều dài đuôi khoảng từ 176 - 250 mm và thường dài hơn thân Màu lông lưng xẩm hung, màu trắng xám ở bụng và đuôi màu nâu thẩm

Hình 11 Chuột khuy (Rattus rattus)

Chuột khuy có phân bố mọi sinh cảnh, có thể gặp trong nhà, vùng ven biển,

đồng lúa, đồng cỏ, đồi rừng, trong rừng Trong sinh cảnh thành thị, rattus rattus gặp nhiều ở những nơi công cộng như ga xe lửa, cảng Ở miền Bắc Việt Nam, rattus rattus

thường gặp ở rừng và trung du Ở Miền Nam gặp ở khắp mọi nơi Trên thế giới, loài chuột này phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam

Đây là loài có thể thích nghi với nhiều loại sinh cảnh nên hang tổ cũng tùy thuộc vào sinh cảnh Trong rừng, chúng làm tổ trên cây Ngoài đồng, chúng đào hang

làm tổ ở bờ ruộng, mô đất, rơm rạ Trong nhà, Rattus rattus thường làm tổ trong ống

tre trên mái nhà, đục khoét ống tre hoặc cắn tranh trong mái tranh tự như rattus exulans Trong sinh cảnh thành thị, chúng làm tổ trong các hang hốc tự nhiên, trong đống nguyên phế liệu

Tùy vào môi trường chuột khuy đang sống mà chọn nguồn thức ăn thích hợp Chúng sống cũng khá gần người nên cũng ăn thức ăn của người : thóc, bắp, củ mì, rau,

cá, thịt Thường mùa khô, ở ngoài đồng thiếu thức ăn, nước uống chuột thường vào trong nhà, mùa có lúa ngoài đồng chúng di chuyển ra ngoài đồng

* Chuột cống (Rattus norvegicus) : Chuột cống là loài có thân hình lớn, chiều

dài từ mũi đến đuôi của con trưởng thành khoảng 439 – 500 mm, trong đó đuôi bao giờ cũng ngắn hơn thân, khoảng 190-238mm Màu lông lưng thay đổi từ nâu xám đến xám đen Bộ lông có nhiều lông cứng mọc dài hơn lông thường Lông bụng trắng đục, gốc màu xám

Hình 12 Chuột cống (Rattus norvegicus)

Chuột cống được mệnh danh là loài chuột thế giới, nguồn gốc của loài chuột này là ở Đông Nam Á, theo các phương tiện giao thông, nhất là đường thủy mà chúng phổ biến trong các khu dân cư thành thị như hiện nay

Ở Việt Nam, loài này sống đông đúc trong thành phố, thị xã và những vùng lân cận có đường giao thông thuận lợi và có môi trường thuận lợi là nhiều cống rãnh ẩm ướt Loài chuột này là chỉ thị cho môi trường kém vệ sinh Tỷ lệ loài chuột này giảm dần từ nội thành ra ngoại thành, chúng thường sống gần người và kiếm ăn trong các đống rác thải, chui rúc trong chuồng gia súc, cống rãnh, trú ẩn trong các hang hốc tự nhiên : đống gạch ngói, tường đổ, khe hở tường

* Chuột chù hay còn gọi chuột xạ (Suncus murinus): là loài thú ăn côn trùng,

sâu bọ là chính, có mõm nhọn, tai và mắt nhỏ Màu lông xám tro đậm Chuột có chất tiết làm cho có mùi hôi đặc biệt

Hình 13 Chuột chù (Suncus murinus)

Chuột xạ ở Việt Nam có 3 giống, trong đó giống Suncus và loài Suncus

murinus là phổ biến nhất và phân bố rộng trên toàn lãnh thổ, thường gặp ở độ cao dưới

100 m Mặc dù là loài ăn chủ yếu là côn trùng nhưng chúng sống bám vào nhà Trong nhà ở, chúng sống, trú ẩn và làm tổ trong các hang hốc tự nhiên nơi ẩm thấp nhất, tối tăm nhất, gần lu vại chứa nước, dưới đống cây, gỗ mục, đống gạch đá, góc vườn nhà

Vật chủ là một trong ba mắt xích quan trọng trong việc duy trì và lưu hành bệnh dịch hạch Căn cứ vào sinh thái, sinh học của vật chủ, có thể chia ra thành 2 loại ổ bệnh dịch hạch:

- Ổ dịch hạch “thiên nhiên” hay “hoang dại”: Hơn 200 loài động vật được xác

định là nhiễm Yersinia pestis trong điều kiện tự nhiên, trong đó chủ yếu là các loài

gặm nhấm Tuỳ vào vùng địa lý mà thành phần chính của các loài gặm nhấm có vai trò vật chủ khác nhau Hoạt động của ổ dịch hạch hoang dại tồn tại trong thiên nhiên, độc lập với các hoạt động của người Ổ dịch hạch hoang dại hình thành từ lâu và tồn tại lâu dài trong những điều kiện nhất định của tự nhiên

Theo học thuyết “ổ bệnh thiên nhiên” của Palôpxki năm 1946, có 3 mắt xích quan trọng là : mầm bệnh, vật chủ và trung gian truyền bệnh, chúng có quan hệ sinh thái học chặt chẽ với nhau tạo nên quá trình sinh dịch và duy trì lâu dài trong các sinh địa cảnh nhất định Ổ bệnh dịch hạch “thiên nhiên” được xác định với những tính chất riêng, bao gồm nhiều yếu tố như đặc điểm sinh địa cảnh, khí hậu và ranh giới ổ dịch Loài vật chủ chính và các loài thứ yếu cũng như tính chất của mầm bệnh

- Ổ dịch hạch trong và xung quanh khu dân cư hay ổ dịch “gần người” : Được

Uỷ ban Nghiên cứu Dịch hạch Anh xác định vào năm 1906, vật chủ chính là các loài

chuột sống gần người như Rattus rattus, Rattus norvegicus và Rattus exulans Những

loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư thường gây nên những vụ dịch với quy mô lớn hơn nhiều so với ổ dịch hoang dại bởi sự phân bố rộng rãi và tính phổ biến của chúng Tình hình dịch hạch trên thế giới trong những thập kỷ qua cho thấy một số lớn ổ dịch “gần người” đã được dập tắt

Tính cảm nhiễm của các loài vật chủ với Yersinia pestis rất khác nhau và có thể

phân chia thành 2 nhóm :

- Nhóm có tính đề kháng tương đối với bệnh dịch hạch, thường có biểu hiện nhẹ hoặc không có triệu chứng, tỷ lệ tử vong của nhóm này khi bị bệnh dịch hạch là rất thấp mặc dù khi giám sát huyết thanh quần thể này có thể ghi nhận tỉ lệ dương tính rất cao, có thể là 100% Chúng giữ vai trò chính trong việc duy trì bệnh dịch hạch dai dẵng Hiện tượng chuột chết tương đối hiếm gặp ở nhóm vật chủ này Các ổ dịch hoang dại trên thế giới duy trì trong thiên nhiên trong một thời gian rất dài, rõ ràng có một số vật chủ thuộc nhóm này phải tồn tại sau các vụ dịch và vi khuẩn dịch hạch tiếp tục tồn tại và lưu hành ở số vật chủ này nhưng tỷ lệ tử vong của số vật chủ này thường rất thấp

- Nhóm nhậy cảm không có hoặc có tính đề kháng với vi khuẩn dịch hạch yếu

nên khi Yersinia pestis xuất hiện ở nhóm này thường biểu hiện nhiễm trùng rầm rộ với

số tử vong rất cao, nhóm này có vai trò mở rộng và lan truyền bệnh dịch hạch đi xa trong tự nhiên Hiện tượng chuột chết thường gặp ở nhóm nhậy cảm

Tuy nhiên, điều khó khăn là xác định một loài vật chủ thuộc nhóm đề kháng hay nhạy cảm, vì tính nhạy cảm của một loài nào đó có thể khác nhau giữa các vùng, hơn nữa tính nhạy cảm có tính chất tạm thời tùy thuộc vào sự khác nhau về mật độ của quần thể vật chủ hoặc mật độ bọ chét sống ngoại ký sinh trên vật chủ và độc lực của một chủng vi khuẩn dịch hạch ở một ổ dịch động vật có thể thay đổi theo thời gian

3.2 Trung gian truyền bệnh – bọ chét

Bọ chét là loài côn trùng nhỏ, không có cánh thuộc bộ Aphaniptera, có lớp vỏ

cứng, mình dẹt, sống ngoại ký sinh trên động vật, hút máu để sống Trên thế giới, bộ

Aphaniptera được chia thành 2 họ lớn là Pulicoides và Ceratophylloides, bao gồm 17

giống và hơn 1500 loài Tuy nhiên trong điều kiện tự nhiên, có khoảng 168 loài có vai

trò lây truyền bệnh dịch hạch Trong đó, Xenopsylla cheopis được quan tâm hàng đầu

và là tiêu chuẩn để đánh giá các loài khác

Hình 14 Vòng đời của bọ chét

Khả năng truyền bệnh dịch hạch của các loài bọ chét phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và liên quan chặt chẽ với nhau Năm 1943, Douglas xác định hiệu quả truyền bệnh của bọ chét là kết quả của 3 khả năng: Khả năng bị nhiễm (infection potential): là

tỷ lệ bọ chét hút máu nhiễm bệnh trở thành bị nhiễm; Khả năng gây nhiễm (infective potential): tỷ lệ bọ chét bị nhiễm trở nên có khả năng lan truyền và khả năng lan truyền (transmission potential): khả năng tiến hành lan truyền bệnh của bọ chét bị nhiễm trước khi chết Sự khác nhau về cấu trúc, kích thước của tiền dạ dày (proventriculus),

tần số lần hút máu, thời gian còn sống sau khi bị nhiễm của các loài bọ chét khác nhau liên quan đến khả năng thứ 2 và 3

Để hiểu được dịch tễ học cũng như sự lan truyền bệnh dịch hạch từ các loài gặm nhấm đến người, điều cần thiết là xác định loài bọ chét nào có vai trò trong việc lan truyền bệnh ở một giới hạn địa lý nhất định Hiểu biết về sinh thái học của bọ chét

là cơ sở để phòng chống cũng như kiểm soát được sự lan truyền tác nhân gây bệnh

Phần lớn các loài bọ chét quan trọng thường sống ngoại ký sinh trên những loài gặm nhấm sống trong hoặc xung quanh khu dân cư Vì sự tiếp xúc khá gần gũi của các loài bọ chét này với người nên thường bắt gặp chúng trên thú nuôi và gia súc Hầu hết các loài bọ chét này có phân bố rộng rãi trên thế giới Tuy nhiên, ở nhũng vùng địa lý khác nhau thì thành phần loài cũng như vai trò truyền bệnh sẽ khác nhau Bọ chét ký sinh trên gặm nhấm sống gần người được phân loại như sau:

Nhóm bọ chét sống ký sinh chọn lọc trên những loài gặm nhấm sống gần người

có phân bố khá rộng rãi và thường thấy ở những vùng dịch hạch lưu hành địa phương

Loài Xenopsylla cheopis có phân bố khá rộng trên thế giới còn loài X brasiliensis và

Nosopsylla fasciatus thì phân bố địa lý hạn chế hơn

Những loài bọ chét ký sinh chọn lọc đối với gặm nhấm sống gần người có phân

bố chỉ hạn chế thậm chí chỉ giới hạn trong một vùng địa lý hẹp như X astia

Một số loài bọ chét thường ký sinh ở gặm nhấm hoang dại nhưng lây lan sang gặm nhấm sống gần người

Nhóm bọ chét thường gặp ở môi trường của một số loài gặm nhấm sống gần người và chỉ gặp giới hạn ở những loài gặm nhấm này mặc dù các loài bọ chét này

không phải những loài sống ký sinh chọn lọc như Echidnophaga gallinacea và Pulex

irritans, cả 2 loài này phân bố rộng rãi trên thế giới và bọ chét mèo (Ctenocephalides felis)

Xenopsylla cheopis là véc tơ quan trọng nhất trong việc lan truyền bệnh dịch

hạch cũng như bệnh do Rickettsia Theo kết quả của một số nghiên cứu thì loài bọ chét

này có nguồn gốc từ Ai Cập, ký sinh trên chuột theo các tàu thuyền chở hàng hóa lan truyền đi khắp thế giới trong thế kỷ thứ XIX Bọ chét này thường sống ký sinh trên các

loài Rattus nhưng cũng gặp trên các loài gặm nhấm khác sống trong và xung quanh khu dân cư Khi có một tỷ lệ Xenopsylla cheopis nhiễm vi khuẩn dịch hạch càng cao

thì nguy cơ xảy ra dịch hạch ở địa phương đó càng lớn

Xenopsylla astia cũng là loài bọ chét thường ký sinh trên chuột và chuột túi

Chúng phân bố từ bán đảo Ả Rập đến I Ran, Đông Nam Châu Á và Triều Tiên Ngoài

ra còn gặp ở bờ biển phía Đông Châu Phi Loài này ít có vai trò truyền bệnh so với

Xenopsylla cheopis

Xenopsylla brasiliensis có nguồn gốc ở Châu Phi và Nam Sahara Tại những

vùng này chúng có vai trò truyền bệnh dịch hạch quan trọng hơn Xenopsylla cheopis

Bọ chét này lan truyền đến các vùng khác trên thế giới như Braxin và Ấn Độ Chúng

có vai trò quan trọng trong việc lây truyền bệnh dịch hạch, nhất là dịch hạch vùng

nông thôn So với Xenopsylla cheopis, loài bọ chét này có sức chống chịu với nhiệt độ

cao kém hơn nhưng ở điều kiện khô hạn chúng chịu đựng tốt hơn

Nosopsyllus fasciatus là một trong những loài bọ chét sống ký sinh phổ biến

trên các loài chuột gần người ở Châu Âu Phân bố khá rộng rãi, gặp ở Hoa Kỳ, Trung Quốc, Triều Tiên và gần đây xuất hiện và gia tăng ở Nhật Bản Bọ chét này gặp trên các loài thú có vú và gặm nhấm khác nhiều hơn chuột Loài này ít có vai trò quan trọng trong lan truyền dịch hạch

Monopsylla anisus là loài bọ chét ký sinh trên các loài chuột sống ở vùng ôn

đới ở Đông Á, kéo dài từ Trung Quốc và Transbaikala, Nga đến Nhật Bản Chúng còn gặp ở một số cảng của San Francisco, Vancouver và Anh

Leptopsylla segnis có nguồn gốc từ Tây Á và phân bố khá rộng rãi trên thế giới,

nhất là vùng khí hậu ôn đới Loài bọ chét này chỉ đóng vai trò thứ yếu trong lây truyền bệnh dịch hạch

Pulex irritans còn gọi là bọ chét người, theo các nghiên cứu thì có loài bọ chét

này nguồn gốc từ Trung và Nam Châu Mỹ, chúng ký sinh trên chuột lang và lợn cỏ Pêcari Mặc dù loài bọ chét này hiện nay có phân bố khá rộng rãi trên thế giới và sống

ký sinh trên nhiều động vật hoang dại như loài cáo, lửng lợn, sóc đất, chuột và các loài gia súc như heo, dê, chó, mèo và người Loài bọ chét này nhưng thường gặp với mật

độ cao ở khu dân cư Pulex irritans được xem như là véc tơ của bệnh dịch hạch ở Angôla, Braxin, Burundi, Côngô, Iran, Irắc, Nêpan và Tanzania

Bọ chét Ctenocephalides felis có phân bố rất rộng và tính chọn lựa vật chủ thấp

nên gặp ở nhiều vật chủ như chuột, chó, người, các loài thú có vú khác và cả trên

chim Loài này cùng với bọ chét chó Ctenocephalides canis có thể lây truyền vi khuẩn

dịch hạch từ các loài vật nuôi trong nhà sang người

Cho đến nay, ở Việt Nam đã phát hiện được 34 loài bọ chét thuộc 7 họ

Bảng 4 Danh mục các loài bọ chét ở Việt Nam

Họ Loài

1 Xenopsylla astia (Rothschild, 1911)

2 Xenopsylla cheopis (Rothschild, 1903)

3 X vexabilis hawaiiensis (Jordan, 1932)

4 Pulex irritans (Linnaeus, 1758)

5 Ctenocephalides felis felis (Bouché, 1835)

6 Ctenocephalides felis orientis (Jordan, 1925)

7 Pariodontis riggenbachi wernecki (Costa Lima, 1940)

Pulicidae

8 Pariodontis subjugis (Jordan, 1925)

9 Lentistivalius klossi kloss (Jordan & Rothschils, 1922)

10 Lenstivalius klossi bispiniformis (Li & Wang, 1958)

11 Stivalius aporus rectodigitus (Li & Wang, 1958)

Pygiosyllidae

12 Medwayella sp

13 Neopsylla dispar (Jordan, 1932)

14 Neopsylla fukiennensis (Chao, 1947)

15 Neopsylla avida (Jordan, 1931)

16 Neopsylla tricatas (Jordan, 1931) Hystrichopsyllidae

17 Stenischia mirabilis (Jordan, 1932)

18 Ischnopsyllus (Hexactenopsulla) indicus (Jordan, 1931)

Ischnopsyllidae

19 Thaumapsylla breviceps orientalis (Smit, 1954)

20 Leptopsylla segnis (Schonherr, 1811)

Leptopsyllidae

21 Acropsylla girshami (Traub, 1950)

Ancistropsyllidae 22 Ancistropsylla roubaudi (Toumanoff, Fuller, 1947)

23 Macrostylophora liae (Wang, 1957)

24 Macrostylophora hastata tonkiensis (Jordan, 1939)

25 Macrostylophora pilata (Jordan & Rothschild, 1922)

26 Macrostylophora protata (Jordan & Rothschild, 1922)

31 Nosopsylla nicanus (Jordan, 1937)

32 Nosopsylla wualis (Jordan, 1941)

33 Paraceras sp 1

34 Paraceras sp 2

3.3 Mầm bệnh dịch hạch

Yersinia pestis do Alexandre Yersin phát hiện ra tại Hồng Kông vào ngày 20

tháng 6 năm 1894, trong thời gian đại địch lần thứ 3 đang hoành hành ở đây

Yersinia pestis trước đây đước xếp vào họ Pasteurellaceae, nhưng dựa trên cơ

sở so sánh mã di truyền bằng lai tạo DNA-DNA và RNA ribosom 16S/5S thì tương tự

như Escherichia coli nên giống Yersinia được xếp lại vào họ Enterobacteriaceae Giống Yersinia có 11 loài nhưng chỉ có 3 loài được quan tâm vì có khả năng gây bệnh cho người là Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis và Yersinia enterocolitica

Yersinaia pestis có hình dạng cầu trực khuẩn (0,5 x 1- 2 µm), bắt màu Gram

âm, nhuộm Wayson có màu xanh tím bắt màu ở 2 đầu, ở giữa trống nên gọi là “bắt màu lưỡng cực” vi khuẩn không di động, không hình thành nha bào và không sinh a

xít Yersinia pestis là vi khuẩn hiếu khí, dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông

thường, mọc tốt nhất ở nhiệt độ 28-300C và độ pH từ 7,2 đến 7,6 Trên môi trường canh thang, khuẩn lạc mọc không làm đục môi trường Trên môi trường thạch, khuẩn lạc dạng R điển hình (lồi ở giữa, xung quanh sáng và có mép viền không đều kiểu đăng ten) Vi khuẩn lên men đường glucose và mannitol, không lên men đường rhamnose, lactose và sucrose

Hình 15 Hình ảnh Yersinia pestis bắt màu đậm 2 đầu khi nhuộm Wayson

Dựa vào khả năng khử hóa nitrat thành acid nitric và lên men glycerin, Yersinia

pestis được chia thành 3 type sinh học là Orientalis, Antiqua và Medievalis Ba type

này không có sự khác nhau về độc lực cũng như bệnh học đối với người và động vật, nhưng chúng có phân bố địa lý cũng như tính chọn lọc vật chủ rất khác nhau nên có vai trò quan trọng về mặt dịch tễ học

Yersinia pestis thuộc nhóm vi khuẩn có sức đề kháng yếu với môi trường bên

ngoài Ánh sáng, nhiệt độ cao, làm sấy khô có thể phá hủy vi khuẩn Các chất sát trùng, tẩy uế như lysol và các chế phẩm chứa Chlorin diệt vi khuẩn trong vòng 10 phút

Yersinia pestis có cấu trúc kháng nguyên phức tạp và khả năng gây bệnh phụ

thuộc vào nhiều yếu tố Trước hết là kháng nguyên vỏ F1 và kháng nguyên W, V những chủng có độc lực cao có đến 16-18 kháng nguyên, các quan trọng thường được chú ý là F1, V, W, yếu tố P, yếu tố Pu Hiện nay các chủng có cả 3 kháng nguyên F1, V

và W được xem là chủng có độc lực mạnh Yersinia pestis có cả 2 loại, nội độc tố và

ngoại độc tố Nội độc tố có tính chất ái thần kinh, gây nên bệnh cảnh li bì, u ám, thâm nhiễm xuất huyết ở các nội mạc tĩnh mạch và những tổn thương thoái hóa của phủ tạng

3.4 Cơ chế lây truyền bệnh dịch hạch

Dịch hạch là bệnh của động vật, chủ yếu là các loài gặm nhấm hoang dại và chuột, người chỉ là vật chủ ngẫu nhiên, thứ yếu Có nhiều yếu tố trong cơ chế lan truyền bệnh dịch hạch, trong đó bọ chét đóng vai trò quan trọng Bọ chét phải nhiễm vi khuẩn dịch hạch khi hút máu Tiếp theo là thời gian sống phải đủ dài để quá trình nhân lên vi khuẩn đủ số lượng nhiều và sau đó lây truyền vi khuẩn dịch hạch sang vật chủ khác Bên cạnh đó, số lượng và thành phần bọ chét cũng như quần thể vật chủ cũng là yếu tố cần thiết để gây nên nhiễm trùng và lan truyền dịch bệnh Trong tự nhiên, bệnh dịch hạch lan truyền theo các con đường sau:

* Phổ biến nhất là lây truyền qua trung gian bọ chét : Theo cơ chế lây truyền này thì bệnh dịch hạch ở người thường xuất hiện sau dịch hạch ở vật chủ vài ngày đến một vài tuần Bọ chét hút máu vật chủ mắc bệnh trong đó có vi khuẩn dịch hạch, vi khuẩn nhân lên sẽ tạo thành nút nghẽn ở tiền dạ dày (proventriculus) Khi vật chủ bị bệnh chết, bọ chét bị tắc nghẽn này mất nguồn thức ăn sẽ rời bỏ vật chủ chết đi tìm ký

chủ mới để hút máu nhưng vì ống tiêu hoá bị tắc nghẽn ở tiền dạ dày, máu không vào được và mỗi lần hút máu lại bị đẩy ra, vi khuẩn dịch hạch theo vết đốt vào cơ thể vật chủ này và như vậy xảy ra sự lây truyền bệnh

vi khuẩn dịch hạch hoặc do động vật nuôi trong nhà cắn hoặc cào

- Hít vào trực tiếp vi khuẩn dịch hạch tồn tại trong không khí do tiếp xúc trực tiếp với vật chủ bị bệnh hoặc chết vì dịch hạch, nhất là dịch hạch thể phổi Đây là một phương thức lây truyền cực kỳ nguy hiểm vì xảy ra rất nhanh cho người tiếp xúc

Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập qua da, ở nơi bọ chét đốt và theo đường bạch huyết đến hạch khu vực, sinh sản phát triển mạnh tại đó gây nên dịch hạch thể hạch Sau đó, nếu không được điều trị thích hợp vi khuẩn dịch hạch xâm nhập vào máu gây nên thể nhiễm khuẩn thứ phát Đối với thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát hoặc thứ phát, ngoài vai trò truyền bệnh của bọ chét còn có thêm yếu tố độc lực của mầm bệnh và sức

đề kháng của cơ thể vật chủ

Hình 17 Sơ đồ lây truyền bệnh dịch hạch

Dịch tễ học bệnh dịch hạch ở Việt Nam có đặc điểm của bệnh dịch hạch kinh điển vùng nhiệt đới là bệnh xảy ra quanh năm với cao điểm là những tháng nắng, nóng (tháng 2,3,4 và 5) Dịch lưu hành trong quần thể động vật gặm nhấm, chủ yếu là các

loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư như Rattus exulans, Rattus rattus,

Rattus norvegicus và loài chuột ăn sâu bọ như Suncus murinus Thường lây lan thành

dịch ở người với thể hạch là phổ biến, thể phổi tiên phát hiếm gặp và thường tử vong tập trung vào đầu vụ dịch

Dịch hạch hoang dại ở Việt Nam lần đầu tiên đề cập đến vào năm 1968 khi phát

hiện một số vật chủ là B indica cùng với bọ chét Xenopsylla cheopis thu thập ở khu

vực gần vùng dịch lưu hành, kết quả dương tính với vi khuẩn dịch hạch Kết quả này gợi ý rằng ở Việt Nam có thể tồn tại chu kỳ dịch hạch hoang dại ? Song cho đến nay, qua kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học dịch hạch đã khẳng định ở Việt Nam không có ổ dịch hoang dại mà chỉ là dịch hạch của các loài gặm nhấm sống trong hoặc

xung quanh khu dân cư với vật chủ chính là chuột lắt (Rattus exulans) với trung gian chính truyền bệnh là bọ chét Xenopsylla cheopis và mầm bệnh lưu hành là Yersinia

pestis orientalis Riêng khu vực Tây Nguyên có 4.81% số chủng không thuộc 3 type

sinh học đã biết trên thế giới, chúng không lên men glycerin và không khử nitrat

3.5 Bệnh dịch hạch và phương diện chiến tranh sinh học:

Thực tế cho thấy rằng thương vong do chiến tranh là ít hơn nhiều so với do bệnh tật cũng như các thương vong khác không do chiến tranh Hiện nay, khi điều kiện sống và dân trí của nhân dân được nâng cao, các dịch vụ y tế được tăng cường, đảm bảo và với những kháng sinh trị liệu cũng như hóa chất sử dụng trong phòng chống dịch hạch có hiệu quả thì nguy cơ xảy ra các vụ đại dịch là rất thấp Tuy nhiên những vụ dịch hạch do sử dụng vũ khí sinh học là sự đe dọa đáng lo ngại có thể xảy ra

Thuật ngữ chiến tranh sinh học “biological warfare” mà ngày nay chúng ta thường sử dụng, đã được nói đến về chuyện xảy ra ở thành phố cảng Crimean của Caffa trên bờ biển Đen vào thời kỳ 1346-1347 Đây là thời gian xung đột vũ trang giữa thủy quân Genoe, Thiên Chúa Giáo với người Tác ta, Hồi Giáo Dịch hạch đang hoành hành ở quân đội Tác Ta và những người chỉ huy của quân đội Tác Ta đã phản công thủy quân Thiên Chúa Giáo bằng cách sử dụng súng phóng đá bắn những xác của những người Tác Ta chết vì bệnh dịch hạch vào quân Genoe Dịch hạch bùng phát và quân đội Genoe đã phải rút quân về Ý

Các hoạt động quân sự của Pháp ở Ai Cập vào năm 1798 đã gặp phải trở ngại lớn vì bệnh dịch hạch và đã hủy bỏ cuộc tấn công vào Alexandria

Trong thời gian chiến tranh thế giới lần thứ hai, quân đội Nhật Bản đã thành lập một đơn vị đặc nhiệm, chuyên nghiên cứu vũ khí sinh học (đơn vị 731) ở Manchuria, Trung quốc Ở đây đã từng xảy ra những vụ dịch hạch thể phổi vào các năm 1910-

1911, 1920-1921 và năm 1927 General Shiro Ishii, chỉ huy quân y của đơn vị 731 đã

quan tâm nhiều đến việc nghiên cứu sử dụng Yersinia pestis là tác nhân trong vũ khí

sinh học Sau những thất bại ban đầu vì thực tế gần 100% bọ chét bị chết dưới áp lực không khí và nhiệt độ cao khi quả bom nổ, Ishii đã thành công khi sử dụng loại bọ chét

người (Pulex irritans) Loài bọ chét này có sức đề kháng cao hơn khi tung vào không

khí, tính chọn lọc vật chủ là người và sự lây truyền vi khuẩn dịch hạch vào quần thể chuột tại địa phương sẽ làm cho vụ dịch kéo dài hơn Quân đội Nhật Bản đã sử dụng vi khuẩn dịch hạch là tác nhân trong vũ khí sinh học nhiều lần ở Trung Quốc trong thời gian chiến tranh thế giới thứ 2

Tháng 10 năm 1941, một chiếc máy bay của Nhật Bản bay ngang qua trung tâm thương mại Chanteh thuộc tỉnh Hunan, Trung Quốc đã thả xuống một địa phương này rất nhiều hàng hóa hỗn tạp như lúa, lúa mì, mảnh giấy, đồ bông, len và nhiều mảnh đồ

vật nhỏ khác Trong vòng 2 tuần sau, nhiều người dân ở Chanteh bị chết vì dịch hạch Nguyên nhân của vụ dịch này được xem là do vũ khí sinh học vì có nhiều nguyên nhân như :

- Khu vực Chanteh và các vùng xung quanh chưa bao giờ xảy ra dịch hạch

- Bệnh dịch hạch thường lây truyền cùng với lúa, gạo vận chuyển trên các thuyền buôn mà Chanteh là thành phố xuất cảng lúa gạo và thời gian gần đấy, không

có người từ nơi khác đến mà nghi ngờ nhiễm dịch hạch

- Tất cả những người mắc bệnh đều ở vùng mà máy báy Nhật Bản thả những hàng hóa hỗn tạp xuống

- Không ghi nhận hiện tượng chuột chết tự nhiên ồ ạt và 6 trường hợp tử vong đầu tiên xảy ra trong vòng 15 ngày sau sự kiện máy bay thả hàng hóa

Trong những năm tiếp theo, chương trình vũ khí sinh học của Hoa Kỳ và Liên

Xô (cũ) đã phát triển kỹ thuật phân tán vi khuẩn dịch hạch trực tiếp vào không khí mà không phải phụ thuộc vào véc tơ bọ chét

Năm 1970, Tổ chức y tế thế giới đã thông báo rằng trong một viễn cảnh tồi tệ

nhất, nếu 50kg Yersinia pestis được tung vào không khí của một thành phố có 5 triệu

dân thì sẽ có khoảng 150.000 người mắc bệnh dịch hạch thể phổi và ước tính có khoảng 36.000 trường hợp tử vong

CHƯƠNG 4

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊCH HẠCH 4.1 Lâm sàng bệnh dịch hạch

Tùy theo vị trí thương tổn giải phẫu bệnh lý, có thể gặp nhiều thể lâm sàng với

tỷ lệ khác nhau nhưng phổ biến nhất là thể hạch Thể nhiễm khuẩn huyết và thể phổi tiên phát hiếm gặp hơn Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi thứ phát có thể xem là biến chứng của thể hạch không được điều trị sớm và tích cực Ngoài ra còn gặp các biểu hiện khác như viêm màng não mủ, việm họng, thể xuất huyết, thể da … Tuy nhiên các biểu hiện này thường gặp trong bệnh cảnh hoặc xảy ra thứ phát sau thể hạch

4.1.1 Dịch hạch thể hạch

Thể lâm sàng của bệnh dịch hạch không hằng định và nhiều thể Tuỳ vào từng vùng và vụ dịch mà tỷ lệ gặp có khác nhau, nhưng nhìn chung thể hạch vẫn phổ biến nhất

Thống kê của một số bệnh viện ở Việt Nam như sau: Bệnh viện Chợ Quán từ năm 1977 đến 1986 gặp 94-98%; Bệnh viện Đắc Lắc từ năm 1976 đến 1986 gặp 97%

và Bệnh viện Phú Khánh từ 1982 đến 1986 gặp 98%

Ở New Mexico từ năm 1980-1984 gặp 74.7% là thể hạch

Theo qui định của Tổ chức Y tế Thế giới, thời gian nung bệnh trong vòng 6 ngày, thời kỳ này kéo dài hơn ở những người đã được chủng ngừa vắc xin Thời kỳ ủ bệnh không có triệu chứng gì, sau đó bệnh thường khởi phát đột ngột với hai nhóm dấu hiệu đặc trưng của bệnh dịch hạch là nhiễm khuẩn - nhiễm độc và viêm hạch

* Hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc

Sốt cao đột ngột là triệu chứng tương đối trung thành và thường xuất hiện trước khi viêm hạch Nếu được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu thì nhiệt độ hạ nhanh và nhiều, trong vòng 18-24 giờ có thể giảm đến 1.5 đến 20C, ngày sau có thể hết sốt hoặc sốt nhẹ thêm 2-3 ngày rồi hết hẳn

Các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc thần kinh biểu hiện mức độ nặng nhẹ của bệnh và là yếu tố quyết định tiên lượng bệnh Cần đặc biệt quan tâm khi thấy xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu Ở thể nhẹ, bệnh nhân mệt mỏi, biếng ăn nhưng vẫn tươi tỉnh Bệnh càng nặng, biểu hiện nhiễm độc càng rõ Mặt đỏ, kết mạc mắt xung huyết,

môi khô, lưỡi bẩn, đau nhức nhiều nơi Người bứt rứt khó chịu, vẻ mặt lo âu sợ hãi, hoặc hốt hoảng, vật vã, kích động, nói nhảm hoặc lừ đừ, mắt đờ đẫn, nằm yên không

cử động, không ngủ Đôi khi gặp ảo giác, trả lời chậm chạp, khi đúng khi sai, tiếng nói không rõ ràng Hiếm gặp hơn là động tác bất thường, thỉnh thoảng gồng người co giật,

vã nhiều mồ hôi Có trường hợp ói mửa, ỉa chảy Khó thở nhanh mà không có tổn thương bệnh lý ở phổi

* Viêm hạch

Viêm hạch thường xuất hiện đồng thời hoặc sau sốt vài giờ đến 24 giờ, một số

ít trường hợp nổi hạch trước sốt Viêm hạch dịch hạch là một loại viêm cấp tính với triệu chứng đau là tính chất nổi bật lên hàng đầu Đau là triệu chứng sớm nhất và thường xuất hiện trước khi nổi hạch (87%) Đau tăng lên khi bệnh nhân cử động hay

sờ nắn và bệnh nhân thường ở tư thế nhằm làm giảm sức căng lên vùng đó Thuốc giảm đau không hoặc có tác dụng rất ít Đau tự nhiên, càng nhiều và càng sớm, đi đôi với sốt cao thường tiên lượng nặng hơn Đau giảm rõ rệt và nhanh chóng trong vòng

24 đến 48 giờ sau khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu

Thường có một hạch và vị trí có liên quan đến vị trí đốt của bọ chét, phổ biến nhất là vùng đùi bẹn: 62-80% Kế đó là: hạch nách 14 - 20%, hạch cổ, hạch dưới hàm: 15-18% Có thể gặp hai hoặc nhiều hạch xuất hiện lần lượt hoặc cùng một lúc Biểu hiện này cũng như vị trí hạch vùng cao (cổ, nách, thượng đòn … ) thường là một biểu hiện nặng cần được chú ý

Hình 18 Hình ảnh bệnh nhân dịch hạch thể hạch (A: viêm hạch cổ trái; B: viêm hạch bẹn phải)

Hạch viêm tiến triển nhanh với sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau Kích thước hạch tuỳ vào thời điểm phát hiện Ban đầu nhỏ, di động, màu da ngoài bỉnh thường, trong vòng 1 hoặc 2 ngày đã sưng to có khi đến 10cm nhưng thường dưới 3cm Tổ chức xung quanh hạch bị viêm, phù nề và dính vào nhau thành 1 khối không di động, màu

da bên ngoài hạch đỏ tía Trong trường hợp được điều trị sớm, đúng thì hạch giảm đau nhanh, teo nhỏ lại và “mất đi” trong vòng 2-3 tuần hoặc trở nên xơ hoá để lại một khối rắn trong một thời gian dài sau khi khỏi bệnh

Một số trường hợp hạch hoá mủ, mềm dần, da bên ngoài tím lại, cần phải chích, rạch hoặc hút mủ để điều trị Trong trường hợp này, bệnh nhân thường sốt kéo dài, dấu hiệu nhiễm trùng-nhiễm độc nặng hơn

Dịch hạch thể hạch, ngoài thể lâm sàng như mô tả như trên còn có 1 thể nhẹ (pestis minor) đã gặp và được mô tả ở Nam Mỹ và một số vùng khác Những trường hợp này bệnh nhân vẫn đi lại được, sốt nhẹ, thậm chí không sốt và không có dấu hiệu nhiễm độc Viêm hạch bạch huyết bán cấp và đau ít, thường chỉ có 1 hạch bẹn, ít khi ở nách hoặc cổ Tiến triển hạch thường tiêu đi từ từ, có thể hạch làm mủ và vỡ ra

Quan niệm về thể nhiễm khuẩn huyết có nhiều ý kiến khác nhau Theo Pollitzer, dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát là do sự xâm nhập vào máu của một số lượng lớn vi khuẩn dịch hạch không qua giai đọan khu trú ở hạch Một số tác giả khác (Girard, Dujardin, Beaumetz, Joltrain) cho rằng thể nhiễm khuẩn huyết chỉ thứ phát sau thể hạch nằm trong sâu, thăm khám bên ngoài không sờ thấy được Các tổ chức hạch này vẫn chứa nhiều vi khuẩn

Dịch hạch thể nhiễm trùng huyết tiên phát là những trường hợp nhiễm khuẩn

huyết được xét nghiệm kết luận là do Yersinia pestis mà lâm sàng không phát hiện

được triệu chứng viêm hạch Thể bệnh này không có triệu chứng viêm hạch đặc hiệu

nên rất dễ bị bỏ sót và tử vong cao Thống kê ở Hoa Kỳ năm 1996 có 5 bệnh nhân dịch hạch mà đã 2 trường hợp thể nhiễm khuẩn huyết chỉ được chẩn đoán dương tính sau tử vong Thể lâm sàng này có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người già thường gặp hơn

Lâm sàng thể nhiễm khuẩn huyết của bệnh dịch hạch không có nét đặc trưng riêng mà tương tự như nhiễm khuẩn huyết Gram âm khác

Căn cứ vào sự tiến triển của bệnh nhân trên lâm sàng có thể chia thành 2 thể : tối cấp và cấp Ở đây biểu hiện hạch viêm là dấu hiệu không quan trọng Chủ yếu là các biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết với những dấu hiệu nhiễm độc thần kinh nổi lên hàng đầu

Bệnh nhân đột ngột sốt cao 40-410C, rét run, đau đầu dữ dội, tiêu chảy và ói mửa nhiều lần Hốt hoảng, vật vã, kích động, nói sảng, tím tái, thở nhanh nông … liền sau đó đi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc Soi tươi các bệnh phẩm sẽ thấy vi khuẩn dạng dịch hạch Thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng trong vòng 1 vài ngày nếu không được điều trị sớm và hồi sức tích cực ngay từ những giờ đầu của bệnh

Cần lưu ý rằng cấy máu có Yesinia pestis không thể là tiêu chuẩn xác định thể

nhiễm khuẩn huyết, nếu không có biểu hiện nhiễm độc thần kinh nặng Sự hiện diện của vi khuẩn dịch hạch trong máu có thể là nhất thời (vãng khuẩn huyết) và không tác động đến toàn bộ thể trạng chung

4.1.3 Dịch hạch thể phổi

Bệnh dịch hạch đáng sợ nhất là thể phổi vì tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong rất cao Trái với thể hạch thường xảy ra ở trẻ dưới 14 tuổi, thì thể này thường xảy ra ở người trên 15 tuổi Thể tiên phát ít gặp hơn thứ phát Trong 9 bệnh nhân dịch hạch thể phổi ở bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc năm 1981-1982 thì 7 bệnh nhân có viêm hạch Thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 ghi nhận 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 39 trường hợp viêm phổi thứ phát sau dịch hạch thể hạch, có 7 trường hợp dịch hạch thể phổi tiên phát và tỷ lệ tử vong chung đối với thể phổi là 41% Tiêm phòng vắc xin dịch hạch thường phòng được thể hạch chứ không phòng được thể này

Thể tiên phát là do tác động trực tiếp của vi khuẩn trên tổ chức phổi theo đường

hô hấp trên, bệnh xuất hiện dưới dạng viêm đặc thùy phổi và diễn biến rất cấp tính Thời gian nung bệnh của thể phổi thường ngắn hơn, chỉ trong một vài ngày, thậm chí chỉ trong vòng vài giờ sau khi nhiễm bệnh Sau đó bệnh khởi phát rất đột ngột với sốt cao, rét run, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp thấp, bệnh nhân bứt

rứt Trong vòng 24 giờ sau, các dấu hiện của tổn thương hô hấp xuất hiện nhanh chóng, có rối loạn chức năng hô hấp như đau tức ngực, thở nhanh nông, khó thở Lúc đầu ho có đờm nhầy, loãng Sau đó đờm đặc dần, có vết máu, có khi có bọt

Triệu chứng thực thể ở phổi rất nghèo nàn : Gõ bình thường hoặc đục một vài nơi, âm phế bào và rung thanh không thay đổi Đôi khi tìm thấy dấu hiệu 3 giảm hoặc tiếng cọ màng phổi X quang phổi biểu hiện rất sớm, có thể thấy hình ảnh đông đặc phổi thông thường hoặc nhiều bóng mờ rải rác hoặc hình ảnh bong bóng giống viêm phổi tụ cầu

Hình 19 Hình ảnh x quang viêm phổi thùy dưới và giữa bên trái của một bệnh nhân dịch hạch thể phổi nguyên phát

Ở đây cần phân biệt với trường hợp bệnh nhân nhập viện khó thở dữ dội, khạc bọt màu hồng, tím tái, nghe phổi đầy ran nổ, ran ướt Bệnh nhân tử vong nhanh chóng Đây là biến chứng phù phổi cấp của một dịch hạch nặng, có thể có viêm phổi nhưng không được điều trị sớm và tích cực

4.1.4 Những thể ít gặp khác

* Thể màng não:

Tỷ lệ gặp ở Việt Nam khoảng 1,44% Bệnh viện tỉnh Đắc Lắc thống kê từ

1981-1985 cho biết viêm màng não dịch hạch chiếm tỉ lệ 3,9% (15/380 trường hợp) Thống

kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 có 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 12 trường hợp và tất

cả đều là thứ phát sau dịch hạch thể hạch và không có trường hợp nào tử vong

Bệnh dịch hạch thể viêm màng não luôn luôn thứ phát sau thể hạch, nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn dịch hạch vượt qua hàng rào máu - dịch não tủy để gây tổn thương ở não, màng não Viêm màng não xuất hiện thường vào ngày thứ 10-15 của bệnh, sớm nhất ngày thứ 5, muộn nhất ngày thứ 35 Chủ yếu là do điều trị dở dang,

ngừng kháng sinh sớm quá, trước thời gian cần thiết vì nghĩ rằng đã khỏi bệnh, hết sốt, hạch hết đau Có trường hợp bệnh nhân đang điều trị đặc hiệu thường gặp là dùng liều thấp, các triệu chứng toàn thân và tại chỗ thuyên giảm đột nhiên xuất hiện triệu chứng đau đầu nhiều, nôn ói, sợ ánh sáng và sốt cao trở lại

Lâm sàng viêm màng não dịch hạch giống như các viêm màng não mủ do vi khuẩn khác gây nên : dấu hiệu màng não rõ Dịch não tủy đục, áp lực tăng, đạm tăng, đường giảm Tế bào tăng từ 200-6000/mm3, đa số là đa nhân trung tính (75-90%) Cá biệt có trường hợp lym phô bào lại chiếm đa số Có khi dịch não tủy trong với lym phô bào chiếm đa số dễ chẩn đoán nhầm với viêm màng não lao hay viêm màng não mất đầu

Chẩn đoán viêm màng não dịch hạch tương đối dễ nếu bệnh xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp tính của dịch hạch nặng Không thể có vi khuẩn bội nhiễm khác xen vào Ngược lại, nếu bệnh phát ra sau một thời gian lặng im, cách xa 10-15 ngày thời kỳ sốt, viêm hạch đầu tiên đã điều trị dở dang thì chẩn đoán khó khăn nhiều vì dễ

bỏ qua và dễ nhầm với tác nhân gây bệnh khác

Dịch hạch thể màng não tái phát mãn tính với các dấu hiệu sốt, đau đầu, các dấu hiệu màng não và bạch cầu tăng kéo dài nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng đã được mô

tả trong y văn vào thời kỳ chưa có kháng sinh

* Thể xuất huyết:

Thể này ít gặp Bệnh viện Chợ Quán năm 1977 là 2,4% Năm 1979 là 7,8% Biểu hiện xuất huyết đa dạng, ở nhiều nơi : da, niêm mạc (tử ban, mảng xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu răng lợi Xuất huyết nội tạng : nôn máu, đi cầu phân máu, ho

ra máu, xuất huyết màng não ) Xuất huyết xảy ra sớm hoặc từ ngày thứ 2 của bệnh,

có thể muộn hơn vào ngày 5-6 của bệnh Thường là biến chứng của thể hạch hoặc biểu hiện cùng lúc với viêm hạch

* Thể hầu họng :

Biểu hiện lâm sàng dưới 2 dạng :

Viêm họng giả mạc giống bạch hầu : tỷ lệ gặp ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ năm 1981-1985 là 0,53% Biểu hiện là amiđan sưng đỏ, sung huyết Viêm amiđan có loét, có giả mạc mủn, trắng đục hoặc nâu đen nếu xung huyết Niêm mạc đỏ rực và hơi thở rất hôi Sau đó, tiến triển sưng hạch góc hàm, phù nề quanh hạch làm cổ bành ra thường gặp là một bên, tương ứng với bên amiđan sưng to

Thể giống quai bị : Thống kê Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ 1981-1985 gặp 1,6% Ở Bệnh viện Chợ Quán trong năm 1984 gặp 73 bệnh nhân dịch hạch, thể giống quai bị gặp 6,85% Biểu hiện là sưng hạch góc hàm kèm phù nề quanh hạch, lan nhanh bao trùm cả tuyến mang tai một bên rồi 2 bên, sau đó lan dưới cằm và cổ làm cổ bành ra giống quai bị Da tại chỗ viêm nóng đỏ, mật độ rắn chắc hơn quai bị

4.1.5 Chẩn đoán phân biệt

* Viêm hạch nhiễm trùng : Viêm hạch khu vực do phản ứng với một nhiễm trùng là một chẩn đoán nhầm lẫn khó trách khỏi với dịch hạch thể hạch Dễ phân biệt nếu còn tồn tại vết thương nhiễm trùng, không có viêm bạch mạch và thiếu yếu tố dịch

tễ học Điều đáng lưu ý là có một số trường hợp Yersinia pestis có thể gây nhiễm qua

vết thương ở da Tạp chí JAMA 17/02/1984, Bruce G Weniger ghi nhận một bé gái 10 tuổi ở Jefferson county, Oregon bị mèo cào gây nhiều vết thương nông ở 2 tay và một vết sâu ở núm vú trái Vài ngày sau, sưng hạch nách trái và sốt cao Xét nghiệm máu bạch cầu 10.000/mm3, đa nhân trung tính 75% Cấy máu tìm thấy Y pestis, xác định

chắc chắn bằng ly giải thực khuẩn thể và kháng thể huỳnh quang Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch (phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động) cho hiệu giá 1/16 và 1/32

Điều tra dịch tễ học phát hiện 4 trong 5 con mèo nuôi trong nhà có mang Y pestis

* Sốt rét ác tính: Đây là một chẩn đoán nhầm lẫn hay gặp nhất ở tuyến ban đầu

và phòng khám của các bệnh viện Nhất là khi thăm khám không chú ý đến khám hạch ngoại vi Cần chú ý là tại một vùng có thể lưu hành 2 bệnh cùng một lúc, dịch hạch và sốt rét Bệnh dịch hạch có thể xảy ra trên một người mang ký sinh trùng lạnh trong máu ngoại vi Cũng có thể gặp bệnh nhân bị đồng thời dịch hạch và sốt rét, trường hợp này cần điều trị song song 2 bệnh

* Bệnh nhiễm tụ cầu ở da và phổi: Chẩn đoán lầm lẫn giữa hai loại bệnh này sẽ đưa đến tử vong hoặc biến chứng nghiêm trọng, nếu sau đó có điều chỉnh lại chẩn đoán thì trị liệu đặc hiệu thường đã muộn Chú ý về những biểu hiện nhọt mủ, nốt phỏng mủ ngoài da Hình ảnh bong bóng trên phim X-quang phổi thường đi kèm với sốt, nổi hạch và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân Bệnh nhân vật vã, bứt rứt trong dịch hạch nặng hơn so với nhiễm tụ cầu và cần chú ý đến yếu tố dịch tễ học

* Bệnh sốt xuất huyết: dịch hạch chẩn đoán nhầm với sốt xuất huyết thường gặp trong 1-2 ngày đầu của bệnh, hay đối với thể xuất huyết của dịch hạch Phải dựa vào yếu tố dịch tễ học và xét nghiệm công thức máu

4.1.6 Xét nghiệm

Xét nghiệm đặc hiệu:

* Phân lập Yersinia pestis trong các bệnh phẩm như: dịch chọc hạch, máu ngoại

vi, nhớt cổ họng, dịch não tủy

* Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch: làm hai lần cách nhau 10-12 ngày: lần đầu lúc bắt đầu nhập viện, lần thứ hai trước lúc ra viện Hiệu giá kháng thể đối với kháng nguyên F1 ở lần thứ hai tăng trên bốn lần so với lần đầu

Xét nghiệm khác:

* Bạch cầu tăng cao trên 16.000/mm3, đa nhân trung tính trên 80% Bệnh càng nặng bạch cầu càng cao: có thể đến 100.000/mm3

* Trong các thể nặng: dự trữ kiềm hạ thấp, u-rê máu tăng nhanh, tiểu cầu giảm,

có hiện tượng rối loạn đông máu, đặc biệt đông máu nội mạch rải rác

4.1.7 Chẩn đoán:

Chẩn đoán bệnh nhân dịch hạch phải căn cứ đầy đủ vào 3 yếu tố: dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm Trước một bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của bệnh dịch hạch và có yếu tố dịch tễ học dịch hạch dương tính thì :

Chẩn đoán nghi ngờ khi phân lập hoặc soi tươi bệnh phẩm từ lâm sàng phát hiện được vi khuẩn nghi ngờ dịch hạch

Chẩn đoán có thể xác định khi kháng nguyên F1 của Yersina pestis trong bệnh

phẩm được xác định bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc bằng những phương pháp chuẩn khác để phát hiện kháng nguyên F1

Chẩn đoán xác định khi phân lập được Yersina pestis hoặc thay đổi nồng độ

kháng thể có ý nghĩa (tăng ≥ 4 lần)

Yếu tố dịch tễ học dịch hạch được xem là dương tính khi bệnh nhân:

* Sống trong vùng có dịch hạch lưu hành

* Mật độ chuột và chỉ số bọ chét tăng cao

* Trong xóm, làng có người mắc hoặc chết vì bệnh dịch hạch và/hoặc có hiện tượng chuột chết tự nhiên