Case Lâm Sàng Điều Trị Rung Nhĩ

CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BS BÙI THẾ DŨNG BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI BV ĐHYD TP.HCM BỆNH SỬ Bệnh nhân nữ, 86t, nhập viện khó thở Khoảng tháng nay, BN thường có tim đập nhanh kèm khó thở, hồi hộp, không đau ngực, đo HA nhà giới hạn bình thường, mạch nhanh 150-160 l/ph Cơn tự khỏi sau BN nằm nghỉ Cách nhập viện khoảng BN có khó thở hồi hộp nằm nghỉ không giảm → nhập BV ĐHYD TP.HCM Lâm sàng khoa Cấp cứu • Tỉnh, thở co kéo hô hấp phụ, vã mồ hôi, không đau ngực • M: 180l/p, HA: 160/90mmHg, SpO2: 85%/ FiO2: 21%, To: 36,5oC • Tim loạn nhịp hoàn toàn 190l/ph • Phổi ran ẩm bên phế trường • Gan không to, chân không phù ECG Xquang ngực thẳng Siêu âm tim qua thành ngực Hở van trung bình thoái hóa van, dãn buồng tim trái (LA: 41mm, LVDd: 55mm), không huyết khối nhĩ trái, giảm động nhẹ toàn thất trái, EF (Simpson): 45% Chẩn đoán khoa Cấp cứu Phù phổi cấp rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/ Hở van trung bình, tăng huyết áp, BTTMCB Các vấn đề đặt      Phân loại rung nhĩ: Rung nhĩ kịch phát Nguyên nhân rung nhĩ BTTMCB? Hở van lá? Tăng huyết áp? Triệu chứng rung nhĩ: Phù phổi cấp Nguyên nhân gây suy tim cấp: Cơn RN đáp ứng thất nhanh? Hội chứng vành cấp? Xử trí cấp cứu BN Digoxin (TM) Amiodarone (TTM) Propranolol (TM) Shock điện đồng Nitroglycerin (TTM) chờ đợi Chỉ định shock điện chuyển nhịp Rung nhĩ có huyết động không ổn định: • Biểu giảm tưới máu quan: da lạnh ẩm, thay đổi tri giác, huyết áp tụt • Suy tim bù • Thiếu máu tim cấp: đau thắt ngực, dấu thiếu máu tim/ NMCT cấp ECG 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline Xử trí cấp cứu BN → Shock điện chuyển nhịp cấp cứu NHƯNG… Đã xử trí: • Digoxin 0.25mg (TM) • Furosemide 40mg (TM) • Morphin 2.5mg (TM) • Nitroglycerin (TTM) 20-60 mcg/p Tình trạng sau • HA= 130/70 mmHg • M= 80 l/p • BN khỏe hơn, giảm → hết khó thở • Phổi hết ran ẩm • ECG: nhịp xoang → chuyển đến khoa Nội Tim mạch Kết CLS  Xét nghiệm máu: chức tuyến giáp giới hạn bình thường, NT proBNP tăng cao, Troponin Ths: bình thường  Chụp mạch vành: hệ động mạch vành bình thường  Holter ECG 24g ghi nhận: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh chiếm 98%, đáp ứng thất tần số trung bình 153l/ph Chẩn đoán khoa Nội Tim mạch Rung nhĩ kịch phát nghĩ hở van trung bình thoái hóa van – bệnh tim nhịp nhanh (CHA2DS2-VASc = đ) BÀN LUẬN Bệnh tim nhịp nhanh nguyên nhân tương đối gặp bệnh tim dãn, hậu nhịp tim nhanh kéo dài (≥ 24h), kéo dài sau kết thúc nhịp nhanh tuần Nguyên nhân: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh kịch phát thất, nhịp nhanh thất Nguyên nhân rung nhĩ thường gặp hơn, phân suất tống máu cải thiện rõ rệt phục hồi nhịp xoang kiểm soát tốt tần số thất (Việc chuyển rung nhĩ nhịp xoang có phần ưu tiên so với kiểm soát tần số thất) Cynthia M Tracy, MD (2013) “Tachycardia-mediated cardiomyopathy” Up to date 21.2 Điều trị tiếp theo? • Chuyển nhịp hay khống chế tần số thất? • Phương thức chuyển nhịp? • Kháng đông dự phòng thuyên tắc? AI CẦN CHUYỂN NHỊP? • • • • • • Khó kiểm soát tần số thất Trẻ tuổi Bệnh tim nhịp nhanh Cơn rung nhĩ Rung nhĩ bệnh lý cấp tính thúc đẩy Chọn lựa bệnh nhân 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline Kháng đông trước – sau chuyển nhịp Canadian Journal of Cardiology 2014 30, 1114-1130 Chiến lược điều trị • Chuyển nhịp trì nhịp xoang với amiodarone • Kháng đông phòng ngừa thuyên tắc NOACs ≥ tuần sau chuyển nhịp (CHA2DS2-VAS = đ) • Điều trị tim với ACEI, spironolactone Điều trị • Xarelto 15mg (uống)/ngày • Amiodarone 150mg (TTM) 10 phút Sau truyền Amiodarone Diễn tiến bệnh Sau truyền cordaron khoảng 1h: Nhịp nối 40l/ph, HA= 70/40mmHg → Xử trí: • Atropin 0.5mg (TM) • Dopamin truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p 12h → ECG trở nhịp xoang chậm, Holter ECG 24h ghi nhận rung nhĩ chiếm 84%, có hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Holter ECG Diễn tiến bệnh  Xuất rung nhĩ đáp ứng thất nhanh kéo dài, tần số khoảng 140l/ph BN có biểu khó thở, hồi hộp → Quyết định chuyển sang kiểm soát tần số thất với Digoxin (LD: 0,125mg uống ngày x ngày/tuần)  BN xuất viện sau tuần với ECG trước xuất viện: rung nhĩ đáp ứng thất trung bình Phương cách điều trị tốt nhất? Chuyển nhịp cắt đốt qua ống thông? Đặt máy tạo nhịp buồng + chuyển nhịp trì nhịp xoang thuốc? Kiểm soát tần số thất digoxin/chẹn beta? XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP