Case Lâm Sàng Điều Trị Rung Nhĩ

Siêu âm tim qua thành ngực Hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van, dãn buồng tim trái LA: 41mm, LVDd: 55mm, không huyết khối nhĩ trái, giảm động nhẹ toàn bộ thất trái, EF Simpson: 45%..

CA LÂM SÀNG

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

BS BÙI THẾ DŨNG BS.NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI

BV ĐHYD TP.HCM

Lâm sàng tại khoa Cấp cứu

• Tỉnh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi, không đau ngực

• M: 180l/p, HA: 160/90mmHg, SpO2: 85%/ FiO2: 21%, To: 36,5oC

• Tim loạn nhịp hoàn toàn 190l/ph

• Phổi ran ẩm 2 bên phế trường

• Gan không to, chân không phù

ECG

Xquang ngực thẳng

Siêu âm tim qua thành ngực

Hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van, dãn buồng tim trái (LA: 41mm, LVDd: 55mm), không huyết khối nhĩ trái, giảm động nhẹ toàn bộ thất trái, EF (Simpson): 45%

Chẩn đoán tại khoa Cấp cứu

Phù phổi cấp do rung nhĩ đáp ứng thất nhanh/

Hở van 2 lá trung bình, tăng huyết áp,

BTTMCB

Các vấn đề đặt ra

1 Phân loại rung nhĩ: Rung nhĩ kịch phát

2 Nguyên nhân rung nhĩ

 BTTMCB?

 Hở van 2 lá?

 Tăng huyết áp?

3 Triệu chứng do cơn rung nhĩ: Phù phổi cấp

4 Nguyên nhân gây suy tim cấp:

 Cơn RN đáp ứng thất nhanh?

 Hội chứng vành cấp?

Chỉ định shock điện chuyển nhịp

Rung nhĩ có huyết động không ổn định:

• Biểu hiện giảm tưới máu các cơ quan: da lạnh

ẩm, thay đổi tri giác, huyết áp tụt

Chẩn đoán tại khoa Nội Tim mạch

Rung nhĩ kịch phát nghĩ do hở van 2 lá trung bình do thoái hóa van – bệnh cơ tim do nhịp nhanh (CHA2DS2-VASc = 5 đ)

BÀN LUẬN

Bệnh cơ tim do nhịp nhanh là nguyên nhân tương đối hiếm gặp của bệnh cơ tim dãn, do hậu quả của nhịp tim nhanh kéo dài (≥ 24h), và có thể kéo dài sau kết thúc cơn nhịp nhanh 4 tuần

Nguyên nhân: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ đa

ổ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất

Nguyên nhân rung nhĩ thường gặp hơn, phân suất tống máu cải thiện rõ rệt nếu phục hồi nhịp xoang hoặc kiểm soát tốt tần số thất (Việc chuyển rung nhĩ về nhịp xoang có phần được ưu tiên hơn so với kiểm soát tần số thất)

Cynthia M Tracy, MD (2013) “Tachycardia-mediated cardiomyopathy” Up to date 21.2

Điều trị tiếp theo?

• Chuyển nhịp hay khống chế tần số thất?

• Phương thức chuyển nhịp?

• Kháng đông dự phòng thuyên tắc?

AI CẦN CHUYỂN NHỊP?

• Khó kiểm soát tần số thất

• Trẻ tuổi

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh

• Cơn rung nhĩ đầu tiên

• Rung nhĩ do 1 bệnh lý cấp tính thúc đẩy

• Chọn lựa của bệnh nhân

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

Kháng đông trước – sau chuyển nhịp

Canadian Journal of Cardiology 2014 30, 1114-1130

Chiến lược điều trị

• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang với

• Dopamin truyền tĩnh mạch 5mcg/kg/p trong 12h

→ ECG trở về nhịp xoang chậm, Holter ECG 24h ghi nhận vẫn còn rung nhĩ chiếm 84%, có hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

Holter ECG

Phương cách điều trị tốt nhất?

1 Chuyển nhịp bằng cắt đốt qua ống thông?

2 Đặt máy tạo nhịp 2 buồng + chuyển nhịp và

duy trì nhịp xoang bằng thuốc?

3 Kiểm soát tần số thất bằng digoxin/chẹn beta?

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP