BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA (TỌA CỐT PHONG) I HÀNH CHÍNH - Họ tên BN………………………… Nam/Nữ………… tuổi - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: -Ngày vào viện: - Lý vào viện: II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ Bệnh sử: - Quá trình bệnh lý - Tình trạng vào viện - Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày điều trị - Tình trạng Tiền sử - Bản thân: + … + Có chấn thương trước không??? - Gia đình III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (khám lâm sàng lúc phút, ngày…/12/2014) Theo YHHĐ 1.1 Khám tóm tắt bệnh án: a Tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng…… (BMI= ) - Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết - Lông, tóc , móng không dễ gãy rụng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu : b Khám thần kinh: - Chức cao cấp vỏ não : bệnh nhân tỉnh táo, định hướng lực đúng, không ngôn ngữ - Vận động: + Tư dáng bộ: dáng khập khiễng , tư chống đau sang (bên đau)… + Cơ không teo, không phì đại, sức bên 5/5, trương lực bên ( có co cứng cạnh sống không), phối hợp vận động bình thường - Cảm giác: tê hay dị cảm… cảm giác sâu? - Phản xạ: phản xạ gân gối , gân gót(giảm tổn thương rễ tk s1) bên nhau, phản xạ da bụng bình thường - 12 dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương - Không dấu thần kinh khu trú - Dấu hiệu kích thích màng não: dấu hiệu cổ cứng (-), Kernig (-),Brudzinski (-) - Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh: *Nghiệm pháp Lasegue chân (P) độ, chân (T) độ * Dấu hiệu chuông bấm * Dấu hiệu Déjerine (ho gây đau) * Nghiệm pháp Bonnet: * Tổn thương rễ L5: không gót * Tổn thương rễ S1 : không mũi chân * Dấu ấn chuông: * Thống điểm Valleix: * Nghiệm pháp Néri: c Khám cơ-xương-khớp: - Cột sống : + Gù vẹo hay đường cong sinh lý? + Tầm vận động: ưỡn ngửa: (bt) 300 nghiêng (bt) 300 xoay: (bt) 300 + Vuốt dọc cột sống thắt lưng không thấy lồi lõm bất thường + Có co cạnh cột sống không? + Các điểm đau cột sống??? + Điểm đau cạnh sống + Nghiệm pháp Schober: …/10 cm + Động tác cúi: cách đất…cm (bình thường 0-5cm) - Cơ không teo, khớp không biến dạng, không sung nóng đỏ d Tuần hoàn _Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái _Nhịp tim tần số 75 lần/phút _Tiếng tim T1,T2 rõ, không âm thổi bất thường _Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương e/ Khám hô hấp _Lồng ngực bên, không gù vẹo, không biến dạng _Rung bên _Gõ _Nghe rì rào phế nang bên êm dịu, không rales f/ Khám tiêu hóa _Bụng mềm, di động theo nhịp thở _Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ _Nhu động ruột 10 lần/p, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM thận _Gan lách sờ không chạm g/ Khám thận tiết niệu: _Hai hố thận không căng, không đỏ _Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-) _Ấn điểm đau niệu quản bên không đau h/ Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường i Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ… tuổi, vào viện đau thắt lưng lan xuống hay2 chân Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: *Hội chứng đau thần kinh tọa (T) hay (P): - Cơ năng: Đau thắt lưng bên…(T/P) lan xuống mông mặt bên đùi…(T/P) , dọc theo mặt cẳng chân (đến mu bàn chân tận ngón cái??) Đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, ngồi xổm, lại nhiều, khuân vác đồ, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích Tê/dị cảm…… - Thực thể: Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ…L…-L… Lasegue trái/phải độ, Neri …, thống điểm Valleix trái/phải Bonnet (+)/(-) Không gót được/ không mũi chân trái/phải Phản xạ gân xương bánh chè gân gót trái/ phải… Dấu ấn chuông: Ân đau cạnh cột sống thắt lưng….L -L ??? *Tiền sử: 1.2 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng đau thần kinh tọa thoái hóa cột sống thắt lưng/ thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ dây thần kinh … 1.3 Biện luận chẩn đoán: Vd: Em nghĩ bệnh nhân bị đau thần kinh tọa trái/phải bệnh nhân có biểu đau thắt lưng bên trái/phải lan xuống mông mặt bên đùi trái/phải, đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, ngồi xổm, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh, đau tăng hắt hơi, đau kiều châm chích Đồng thời hướng lan triệu chứng đau bệnh nhân lại biểu tổn thương rễ Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5 Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không gót chân Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông mặt bên đùi trái, kèm với biểu không gót ta biết đau thần kinh tọa thể L5 bên trái Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cột sống thắt lưng, với biểu kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống Ta không nghĩ bệnh nhân tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm đáy chậu bệnh nhân biểu nhiễm trùng, sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía bẹn mà mặt đùi Ta loại trừ nguyên nhân viêm khớp chậu bệnh cảnh viêm khớp chậu đau không lan, đau chỗ khớp chậu Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược sau gây đau nhức thêm Nhưng bệnh nhân triệu chứng lại khác hẳn Ta không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm triệu chứng đau phải dội điểm, thăm khám có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân hạn chế vận động, triệu chứng đau bệnh nhân đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, khuân vác đồ vật, nằm đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm tình trạng thoái hóa dẫn đến thoát vị đĩa đệm chưa đủ cần chụp thêm MRI để xác định rõ 1.4 Đề nghị CLS: _CLS thường quy: công thức máu (xem tốc độ lắng máu, tình trạng viêm nhiễm), sinh hóa máu (ure, creatinine, glucose, điện giải, chức gan thận), siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu (chức thận) _CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng Theo YHCT Vọng chẩn: - Bệnh nhân người cân đối, thần, cử động linh hoạt - Sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận - Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không gót chân - Chất lưỡi nhạt, lưỡi không gầy, không bệu , cử động linh hoạt , không lệch, không run - Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, dấu răng, điểm ứ huyết 2.2 Văn chẩn: - Tiếng nói rõ, có lực, không ngắt quảng - Không khó thở, thở không hôi, không mùi thể - Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn 2.3 Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: Sợ lạnh, không sốt - Mồ hôi: Không tự hãn, không đạo hãn - Đau vùng cột sống thắt lưng … (trái, lan xuống mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh) - Không đau ngực, không đau bụng - Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai - Ăn ngon miệng, không khát, thích thức ăn nóng - Không khó ngủ, không ngủ hay bị thức giấc đau lưng - Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm - Đại tiện không táo, không lỏng, không máu, mủ hay mót rặn (hay ghi “bình thường thôi)???? - Kinh nguyệt… 2.4 Thiết chẩn: - Mạch phù, trì/sác/ hòa hoãn, hữu lực - Tay chân lạnh, da tươi nhuận, không phù - Bụng không đau, không u cục - Ấn đau… 2.5 Chẩn đoán - Bệnh danh: Tọa cốt phong - Bát cương: Biểu thực hàn - Biện luận chẩn đoán 2.1 Biểu chứng + Bệnh nông, kinh lạc, xương khớp: đau cột sống thắt lưng + Mạch phù Thực chứng + Người khỏe mạnh: Bệnh nhân thể trạng trung bình, thần, sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận + Tiếng nói to rõ, có lực + Mạch hoàn hoãn/trì , có lực + Ấn đau Hàn chứng: + Bệnh nhân sợ lạnh, không khát, thích thức ăn nóng, tay chân lạnh + Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt + Tiểu trong, nhiều + Đau tăng đêm, trời lạnh IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - YHHD: Giảm đau, dãn cơ, bồi bổ thần kinh - YHCT: Sơ phong, tán hàn, táo thấp, hành khí hoạt huyết Điều trị cụ thể: - Thuốc tân dược: + Eperisone 50mg viên x lần uống/ngày + Meloxicam 15mg/ngày tiêm bắp ngày đầu sau chuyển sang dùng Meloxicam 7,5mg uống viên/ ngày sau ăn no + Omeprazol 20mg viên/ngày + Trivit B viên x lần uống/ngày -Bài thuốc : Can khương thương truật thang gia giảm Can khương 8g Phục linh 12g Cam thảo 6g Xuyên khung 12g Thương truật 8g Ý dĩ 12g Quế chi 8g - Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Độc hoạt 10g Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 10g Phòng phong 10g Đỗ trọng 10g Quế chi 10g Tang ký sinh 10g Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 10g Đảng sâm 10g Phục linh 10g Cam thảo 5g - Công thức huyệt: châm tả lưu kim 15 phút (bị bên ghi bên đó) Thận Du, Đại Trường Du, Hoàn khiêu, Thừa phù: huyệt chỗ Ủy trung, Dương lăng tuyền: huyệt đặc hiệu Phong thị: khu phong - Vật lý trị liệu: tập gồng mông tứ đầu đùi, chiếu hồng ngoại 15 phút Xoa bóp: xoa nắn day ấn huyệt: Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Thừa phù, Phong thị, Huyết hải, Ủy trung, Côn lôn, Tam âm giao, Thái khê Dưỡng sinh: hướng dẫn bệnh nhân tập động tác tam giác, tam giác biến thể, chào mặt trời, vặn cột sống cổ ngược chiều, thở bốn thời - Chăm sóc: + Chế độ ăn: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, không kiêng cử + Chế độ vận động: nghỉ ngơi hợp lý giường, tránh ẩm lạnh Không mang vác vật nặng > 5kg Hạn chế làm việc sức Không làm việc môi trường ẩm lạnh thường xuyên Người bệnh cần nằm giường phẳng cứng, nằm ngửa, hông gối gấp, đau nhiều nằm co chân V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG: Tiên lượng: Gần: có đáp ứng tốt với điều trị Xa: trung bình dễ tái phát, cần tìm điều trị nguyên nhân Dự phòng: - Dụng cụ làm việc phù hợp vóc dáng thể - Giữ ấm, dinh dưỡng tốt - Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng tập tăng cường dẻo dai, khỏe mạnh khối lưng cạnh cột sống, bụng tăng mềm mại cột sống bơi lội - Tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất - Không nên nằm đệm dày mềm, giường lò xo - Trong lao động chân tay, cần ý tránh khiêng vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lom khom, cần đeo đai cần - Các động tác sinh hoạt, lao động ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng tư thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, đọc viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không cao bàn viết không thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên làm động tác thể dục - Phát điều trị sớm tái phát