BỘ Y TẾ (6,5điểm) TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Trương Văn T … - Tuổi: 46 Giới: Nam Ngày vào viện 08/07/1996 . - Nghề Nghiệp:………Thời gian điều trị: 08 ngày. - Bật lương:………… Địa chỉ: Ninh Quang – Ninh Hòa – Khánh Hòa. II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Đau Dây Thần Kinh Tọa. - Đông y: Chứng Tọa Cốt Phong. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau lưng, tê mỏi, đau nhức vùng mông nhiều, khó vận động. 2. Quá Trình Bệnh Lý: - Bệnh khởi phát cách đây 7 ngày. - Sau khi đi làm về bị mắt mưa, ngày hôm sau thì đau nhức lưng, cảm giác sợ gió, sợ lạnh, chân tê lạnh, sau đó thì đau tê lan xuống mặt sau mông đùi chân phải. Chưa được khám và điều trị. - Bệnh nhân tiến triển rất nhanh, nên mới dến phòng khám để điều trị. 3. Hiện Tại: Đau nhức mông và chân đùi phải, mỏi khi cử động thì đau tăng, không khom cúi được, cảm giác sợ gió, sợ lạnh, chân tê lạnh, không khát nước, phân nhão, rêu lưỡi trắng mỏng. Mạch Phù Hoản Hữu Lực. 4. Tiền Căn Cá Nhân: Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm. 5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm. Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện 1- Vọng Chẩn: - Ánh mắt: Tinh, Không tinh. - Người gầy, trung bình, béo. - Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp. - Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh. - Trạch : Tươi hay nhuận - Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt - Lưỡi: - Chắc , bệu. - Khô nhuận, nhớt. - Teo, nhỏ, dầy, bình thường. - Run, cứng, cử động linh hoạt. - Hồng, đỏ, nhợt. - Rêu Lưỡi: - Có rêu không. - Dày, mỏng. - Khô, ướt. - Trắng, vàng. - Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình) - Môi: - Hồng, nhợt, xạm - Khô, nhuận - Móng: - Nhuận, khô Không tinh Trung bình Chậm chạp Trắng Nhuận Nhạt Bệu Nhuận Dầy Run Nhợt Có Mỏng Ướt Trắng Xạm Khô Khô - Trắng, tái, hồng, tím - Phân: 2- Văn Chẩn: - Tiếng nói: - To, nhỏ - Đủ hơi, thiếu hơi - Mùi phân: - Mùi nước tiểu: - Mùi mồ hôi: 3- Thiết Chẩn: - Mạch: - Phù, trầm - Trì,sát - Hữu lực, vô lực - Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh - Khô, ẩm - Điểm đau: Cự án, thiện án - Kinh lạc chẩn: - Đường kinh: Trắng Nhão Nhỏ Đủ hơi Phù Hoản Hữu lực Lạnh Khô Thiện án IV- Phần Khám Tây Y: - Huyết áp: 130/65mm Hg - Mạch: 80lần/1 phút - Nhịp thở: 17lần/1 phút 1- Khám phần mắc bệnh chính: - Người sợ gió, sợ lạnh, đau nhức lưng, đau lan xuống vùng TK tọa, lan xuống mông đùi bên phải. - Cử động đau tăng, khó khăn, không khom cúi được. 2- Khám hô hấp: - Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. - Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. - Nghe được vài Rale rít. 3- Khám tim mạch: - Vùng trước tim không có dấu bất thường. - Mạch nhanh vừa 80 /1 phút. - Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý. - Huyết Áp bình thường. 4- Khám tiêu hóa: - Bụng thon mềm, đều theo nhịp thở, Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng âm trong, đại tiện nhão. 5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám. 6- Khám thần kinh: - Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường. - Không rối loạn tiền đình. - Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường. - 12 đôi dây TK sọ não bình thường. 7- Khám cơ, xương, khớp: - Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên. - Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau. - Các khớp vận động bình thường, không viêm đau. 8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi - Lúc Nhập Viện 9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán: * Xác Định Lúc Nhập Viện: A- Chẩn Đoán Tây y: Đau lưng, đau lan xuống vùng TK tọa, lan xuống mông đùi bên phải, đau tê, cử động khó khăn, không khom cúi được, khi lạnh đau tăng. => Đây là chưng Đau Dây Thần Kinh Tọa. B- Chẩn Đoán Đông Y(lý). a- Chẩn Đoán Bát Cương: - Hàn Nhiệt: - Hàn: Đau Tăng Khi lạnh, đại tiện phân nhão, rêu lưỡi trắng. - Hư, Thực: - Thực: bệnh nhân tiến triển nhanh, đau dữ dội. Mạch Hữu Lực. - Biểu Lý: - Biểu: Sợ gió, sự lạnh, rêu lưỡi mỏng, Mạch Phù. - Âm Dương: - Dương. b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương: - Đường Kinh: - Túc Thái Dương Kinh. - Tạng: - Không tổn thương. - Khí Huyết: - Khí bệnh. c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân: - Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Phong Hàn. - Nội Nhân (Thất Tình): Không. - Ẩm Thực: Bình thường. - Bát Nội Ngoại Nhân: Không. d- Phân Biện Chứng đông Y: - Do đi làm quả mệt nhọc, làm cho phần Vệ Khí sơ hở, mà còn gặp lúc thời tiết thây đổi bất thường, mưa gió. Nên gió lạnh xâm nhập vào gân cơ kinh lạc(BQK), làm cho kinh lạc ứ trệ không thong, gây ra tê mỏi, đau nhức vùng lưng lan xuống vùng tọa cốt, dẫn xuống đùi, người sợ gió, sợ lạnh. => Bệnh danh gọi là chứng Tọa Cốt Phong Do Phong Hàn. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Giảm đau. - Giải Cảm. - YHDT: - Khu Phong, Tán Hàn, Hoạt Huyết, Thông Kinh Lạc. - Pháp: Hãn Tiêu. 11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện: - Phương Thuốc: Đối Chứng Lập Phương => Độc Hượt 6g, Khương Hượt 6g, Quế Chi 8g, Thiên niên Kiện 8g, Phòng Phong 8g, Tế Tân 4g, Cam Thảo 4g, Qui Vĩ 8g, Oai Linh Tiên 8g, Bạch Chỉ 6g, Càng Khương 2g, Kinh Giới 8g. - Phương Huyệt: Châm tả các huyệt Đại Trường Du, Hoàn Khiêu, Thừa Phủ, Ủy Trung. Cứu các huyệt Dương Lăng Tuyền, Côn Lôn, Giải Khê. - Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn đồ ủ chua, lên men, măng, thịt gà, mực, cua. - Chế Độ Tập Luyện: Ưỡn mông, xoa chi dưới, tam giác. 12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện: Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996. Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân. Ký Tên(Ghi rõ họ tên). Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. PHIẾU ĐIỀU TRỊ Họ và Tên: Trương Văn T …Tuổi. 46 - Giới Tính: Nam Địa Chỉ: Ninh Quang – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Chẩn Đoán: - Tây Y: Đau Dây Thần Kinh Tọa. - Đông Y: Chứng Tọa Cốt Phong Ngày Tháng Biện Chứng Luận Trị Pháp Điều Trị Phương Thuốc( Ghi rõ từng vị thuốc, liều dùng, cách sắc của bài thuốc đang sử dụng) Châm Cứu Dưỡng Sinh Tiết Chế 03/09/1996 Bệnh nhân đau lưng, đau tê lan xuống vùng cốt tọa, xuống đùi, sợ giò lạnh, chân tê lạnh, đau tăng khi trời lạnh, không khom cúi được, rêu lưỡi trắng mỏng. Mạch Phù Hoản. Khu Phong, Tán Hàn, Hoạt Huyết, Thông Kinh Lạc. Đối Chứng Lập Phương => Độc Hượt 6g, Khương Hượt 6g, Quế Chi 8g, Thiên niên Kiện 8g, Phòng Phong 8g, Tế Tân 4g, Cam Thảo 4g, Qui Vĩ 8g, Oai Linh Tiên 8g, Bạch Chỉ 6g, Càng Khương 2g, Kinh Giới 8g. Cho 2 thang, dung 2 ngày. Cách sắc: Nước 1: 3 chén còn 1 chén Nước 2: 2 chén còn 0,5 chén. Uống lúc còn ấm ấm. Châm tả các huyệt Đại Trường Du, Hoàn Khiêu, Thừa Phủ, Ủy Trung. Cứu các huyệt Dương Lăng Tuyền, Côn Lôn, Giải Khê. - Không nên ăn đồ ủ chua, lên men, măng, thịt gà, mực, cua. - Ưỡn mông, xoa chi dưới, tam giác. 05/09/1996 Bệnh nhân bớt sợ gió lạnh, nhưng vẫn còn đau ít hơn, cử động còn đau, khom cúi chưa được, chân bớt tê lạnh. Mạch đi bớt PHÙ. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 3 ngày 3 thang nữa. 08/09/1996 Bệnh nhân có bớt đau hơn, cử động dễ dàng hơn, khi trời lạnh không còn đau tăng nữa Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 3 ngày 3 thang nữa. 11/09/1996 Bệnh nhân hết đau, lưng khỏe, khom cúi dễ dàng, nhưng người còn mệt mỏi. vì dung thuốc trị bệnh nên phần khí huyết có tổn thương. Nên dung bài bát Trân Hoàn để điều dưỡng tiếp 1 thang nữa là khỏe luôn. - Tứ thời có kê mông, dơ chân, tam giác, ưỡn mông. HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên) Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. . lạnh. => Bệnh danh gọi là chứng Tọa Cốt Phong Do Phong Hàn. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Giảm đau. - Giải Cảm. - YHDT: - Khu Phong, Tán Hàn, Hoạt Huyết, Thông Kinh Lạc. . tổn thương. - Khí Huyết: - Khí bệnh. c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân: - Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Phong Hàn. - Nội Nhân (Thất Tình): Không. - Ẩm Thực: Bình thường. - Bát Nội. mỏng. Mạch Phù Hoản. Khu Phong, Tán Hàn, Hoạt Huyết, Thông Kinh Lạc. Đối Chứng Lập Phương => Độc Hượt 6g, Khương Hượt 6g, Quế Chi 8g, Thiên niên Kiện 8g, Phòng Phong 8g, Tế Tân 4g, Cam