Mẫu BA yêu thống

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA (YÊU THỐNG) I HÀNH CHÍNH - Họ tên BN………………………… Nam/Nữ………… tuổi - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: -Ngày vào viện: - Lý vào viện: đau ngang thắt lưng II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ Bệnh sử: - Quá trình bệnh lý - Tình trạng vào viện - Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày điều trị - Tình trạng Tiền sử - Bản thân: + … + Có chấn thương trước không??? - Gia đình III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (khám lâm sàng lúc phút, ngày…/12/2014) Theo YHHĐ 1.1 Khám tóm tắt bệnh án: a Tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng…… (BMI= ) - Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết - Lông, tóc , móng không dễ gãy rụng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu : b Khám cơ-xương-khớp: - Cột sống : + Gù vẹo hay đường cong sinh lý? + Tầm vận động: ưỡn ngửa: (bt) 300 nghiêng (bt) 300 xoay: (bt) 300 + Vuốt dọc cột sống thắt lưng không thấy lồi lõm bất thường + Có co cạnh cột sống không? + Các điểm đau cột sống + Điểm đau cạnh sống + Nghiệm pháp Schober: …/10 cm + Động tác cúi: cách đất…cm (bình thường 0-5cm) - Cơ không teo, khớp không biến dạng, không sung nóng đỏ c Khám thần kinh: - Chức cao cấp vỏ não : bệnh nhân tỉnh táo, định hướng lực đúng, không ngôn ngữ - Vận động: + Tư dáng bộ: dáng khập khiễng , tư chống đau sang (bên đau)… + Cơ không teo, không phì đại, sức bên 5/5, trương lực bên ( có co cứng cạnh sống không), phối hợp vận động bình thường - Cảm giác: tê hay dị cảm… cảm giác sâu? - Phản xạ: phản xạ gân gối , gân gót(giảm tổn thương rễ tk s1) bên nhau, phản xạ da bụng bình thường - 12 dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương - Không dấu thần kinh khu trú - Dấu hiệu kích thích màng não: dấu hiệu cổ cứng (-), Kernig (-),Brudzinski (-) - Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh: *Nghiệm pháp Lasegue chân (P) độ, chân (T) độ * Dấu hiệu chuông bấm * Dấu hiệu Déjerine (ho gây đau) * Nghiệm pháp Bonnet: * Tổn thương rễ L5: không gót * Tổn thương rễ S1 : không mũi chân * Dấu ấn chuông: * Thống điểm Valleix: * Nghiệm pháp Néri: d Tuần hoàn _Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái _Nhịp tim tần số 75 lần/phút _Tiếng tim T1,T2 rõ, không âm thổi bất thường _Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương e/ Khám hô hấp _Lồng ngực bên, không gù vẹo, không biến dạng _Rung bên _Gõ _Nghe rì rào phế nang bên êm dịu, không rales f/ Khám tiêu hóa _Bụng mềm, di động theo nhịp thở _Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ _Nhu động ruột 10 lần/p, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM thận _Gan lách sờ không chạm g/ Khám thận tiết niệu: _Hai hố thận không căng, không đỏ _Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-) _Ấn điểm đau niệu quản bên không đau h/ Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường i Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ… tuổi, vào viện đau ngang thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: *Hội chứng cột sống: - Cơ năng: Đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), đau tăng trời lạnh, vận động - Thực thể: giảm tầm vận động số Schober 13/10cm co cứng cạnh sống L4-L5 ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1 tư chống đau sang (P) *Tiền sử: 1.2/ Chẩn đoán sơ bộ: đau lưng cấp nghĩ thoái hóa cột sống thắt lưng Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ thoát vị đĩa đệm 1.3/ Biện luận chẩn đoán: Bệnh cảnh khởi phát với đau cấp tính vùng thắt lưng sau khiêng vật nặng với tư cột sống khum xoay người lại, đau tăng vận động, thay đổi tư thế, khiến ta nghĩ đến bệnh cảnh: đau lưng cấp nghĩ thoái hóa cột sống thắt lưng hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ thoát vị đĩa đệm Tiền sử chụp phim XQuang bệnh viện huyện chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng giúp khẳng định bệnh cảnh liên quan đến thoái hóa cột sống Cột sống giảm tầm vận động, số Schober 13/10cm, co cứng cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư chống đau sang (P) khiến ta nghĩ nhiều đến đau lưng cấp thoái hóa cột sống Tuy nhiên chưa thể loại trừ hội chứng đau thần kinh tọa bệnh nhân có thống điểm Valleix (điểm ụ ngồi – mấu chuyển, điểm nếp lằn mông), nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm bệnh nhân có động tác khiêng vật nặng tư không đúng, thoái hóa cột sống dễ gây thoát vị đĩa đệm 1.4 Đề nghị CLS: _CLS thường quy: công thức máu (xem tốc độ lắng máu, tình trạng viêm nhiễm), sinh hóa máu (ure, creatinine, glucose, điện giải, chức gan thận), siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu (chức thận) _CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng Theo YHCT Vọng chẩn: - Bệnh nhân người cân đối, thần, cử động linh hoạt - Sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận - Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không gót chân - Chất lưỡi nhạt, lưỡi không gầy, không bệu , cử động linh hoạt , không lệch, không run 2.1 - Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, dấu răng, điểm ứ huyết 2.2 Văn chẩn: - Tiếng nói rõ, có lực, không ngắt quảng - Không khó thở, thở không hôi, không mùi thể - Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn 2.3 Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: Sợ lạnh, không sốt - Mồ hôi: Không tự hãn, không đạo hãn - Đau vùng cột sống thắt lưng … (trái, lan xuống mông, đau âm ỉ, đau tăng ngồi nhiều, lại nhiều, nằm đỡ đau, đau tăng đêm, trời lạnh) - Không đau ngực, không đau bụng - Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai - Ăn ngon miệng, không khát, thích thức ăn nóng - Không khó ngủ, không ngủ hay bị thức giấc đau lưng - Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm - Đại tiện không táo, không lỏng, không máu, mủ hay mót rặn (hay ghi “bình thường thôi)???? - Kinh nguyệt… 2.4 Thiết chẩn: - Mạch phù, trì/sác/ hòa hoãn, hữu lực - Tay chân lạnh, da tươi nhuận, không phù - Bụng không đau, không u cục - Ấn đau… 2.5 Chẩn đoán - Bệnh danh: Yêu thống - Bát cương: Biểu thực hàn - Biện luận chẩn đoán Biểu chứng + Bệnh nông, kinh lạc, xương khớp: đau cột sống thắt lưng + Mạch phù Thực chứng + Người khỏe mạnh: Bệnh nhân thể trạng trung bình, thần, sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận + Tiếng nói to rõ, có lực + Mạch hoàn hoãn/trì , có lực + Ấn đau Hàn chứng: + Bệnh nhân sợ lạnh, không khát, thích thức ăn nóng, tay chân lạnh + Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt + Tiểu trong, nhiều + Đau tăng đêm, trời lạnh IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - YHHD: Giảm đau, dãn - YHCT: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc Điều trị cụ thể: - Thuốc tân dược: + Eperisone 50mg viên x lần uống/ngày + Meloxicam 15mg/ngày tiêm bắp ngày đầu sau chuyển sang dùng Meloxicam 7,5mg uống viên/ ngày sau ăn no + Omeprazol 20mg viên/ngày - Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Độc hoạt 10g Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 10g Phòng phong 10g Đỗ trọng 10g Quế chi 10g Tang ký sinh 10g Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 10g Đảng sâm 10g Phục linh 10g Cam thảo 5g Một thang sắc 200ml chia làm lần uống - Công thức huyệt: châm tả lưu kim 15 phút (nếu đau bên ghi bên đó) Thận Du, Đại Trường Du, A thị huyệt, giáp tích L -L : huyệt chỗ Ủy trung: huyệt đặc hiệu Hoàn khiêu: huyệt theo đường kinh - Vật lý trị liệu: tập gồng mông tứ đầu đùi, chiếu hồng ngoại 15 phút Xoa bóp: xoa nắn day ấn huyệt: Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu Dưỡng sinh: hướng dẫn bệnh nhân tập động tác tam giác, tam giác biến thể, chào mặt trời, vặn cột sống cổ ngược chiều, thở bốn thời - Chăm sóc: + Chế độ ăn: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, không kiêng cử + Chế độ vận động: nghỉ ngơi hợp lý giường, tránh ẩm lạnh Không mang vác vật nặng > 5kg Hạn chế làm việc sức Không làm việc môi trường ẩm lạnh thường xuyên Người bệnh cần nằm giường phẳng cứng, nằm ngửa, hông gối gấp, đau nhiều nằm co chân V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG: Tiên lượng: Gần: có đáp ứng tốt với điều trị Xa: trung bình dễ tái phát, cần tìm điều trị nguyên nhân Dự phòng: - Dụng cụ làm việc phù hợp vóc dáng thể - Giữ ấm, dinh dưỡng tốt - Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng tập tăng cường dẻo dai, khỏe mạnh khối lưng cạnh cột sống, bụng tăng mềm mại cột sống bơi lội - Tránh chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất - Không nên nằm đệm dày mềm, giường lò xo - Trong lao động chân tay, cần ý tránh khiêng vác vật nặng, bê vật nặng tư cúi lom khom, cần đeo đai cần - Các động tác sinh hoạt, lao động ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng tư thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, đọc viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không cao bàn viết không thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên làm động tác thể dục - Phát điều trị sớm tái phát