Bệnh gan do rượu, diều trị

Bệnh gan rượu Alcoholic Liver Disease (ALD) ThS.BS TỪ QUỐC THANH Nội dung           Tổng quan Dịch tễ Yếu tố nguy Sinh lý bệnh Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị viêm gan rượu Tiên lượng Kết luận Tổng quan  tình trạng bệnh gan rượu (ALD):    Gan nhiễm mỡ (fatty liver): bất thường thường gặp (90% người nghiện rượu) Viêm gan rượu (alcoholic hepatitis-AH) Xơ gan rượu (alcoholic cirrhosis):  bệnh gan gđ cuối (ESLD), HCC Dịch tễ     Ngiện rượu: gánh nặng y tế, kinh tế, xã hội VN: tỷ lít bia /năm (2012), trung bình 32 lít bia/năm/người, số ASEAN, thứ Châu Á Tổn thương gan: 5-35% người nghiện rượu Lượng uống: đơn vị (unit)/ tuần Mỹ: unit= 7g alcohol ( ly rượu vang 60ml, ½ chai bia 5% 330ml) 30-40 units / tuần 10 năm  3-8% xơ gan Yếu tố nguy      Số lượng thời gian uống rượu Giới: nữ > nam Bệnh gan kèm: ứ sắt, HBV, HCV Yếu tố di truyền: ảnh hưởng 2: nguy nghiện rượu tổn thương gan rượu Tiền sử gia đình nghiện rượu Sinh lý bệnh Cơ chế tổn thương gan Free radicals Oxidative injury Heat Gut Permeability Endotoxaemia Gultathione depletion Kupfer cell activation TNFα ROS & Free radicals Ethanol Alcohol dehydrogenase (ADH) Peroxisomal Catalase Miscrosomal ethanol-oxidising system (CYP 2E1) Downregulated in chronic alcohol use Acetaldehyde Acetaldehyde dehydrogenase Altered membrane proteins NeoantigensAcetate formation Impaired cytoskeletal transport Stimulation of HSC Genetics Polymorphisms Damage Male vs Female Race TNFα IL-1, IL-8 Immunological injury Damage to cell membranes Lâm sàng Gan nhiễm mỡ (fatty liver):  Thường không triệu chứng  Gan to nhẹ, bất thường men gan nhẹ Viêm gan rượu (alcoholic hepatitis):  Thay đổi: không triệu chứng nặng  suy gan, tử vong  Sốt, đau bụng, chán ăn, buồn ói, ói, sụt cân, vàng da  Nặng: bệnh não gan, báng bụng, xuất huyết tiêu hóa Lâm sàng (tt) Xơ gan rượu (alcoholic cirrhosis):  Lâm sàng thay đổi: im lặng, xơ gan bù  Có tiền sử nghiện rượu Cận lâm sàng @ Sinh hóa: Gan nhiễm mỡ (fatty liver):  XN sinh hóa bình thường  Tăng nhẹ men gan (AST > ALT), ALP, GGT Viêm gan rượu (alcoholic hepatitis):  Tăng men gan (AST > ALT, < 500UI), ALP, GGT  Tăng bilirubin máu (trực tiếp)  Tăng PT, INR  Thiếu máu, tế bào lớn ( MCV tăng)  Tiên lượng xấu: suy thận, tăng BC, tăng bilirubin TP nhiều, tăng PT/ INR ko cải thiện với Vit K TDD Cận lâm sàng (tt) Scoring Systems viêm gan rượu:  Maddrey discriminant function DF = (4.66xPT)+serum bilirubin (mg/dl)  mDF = 4.6 (PTpatient-PTcontrol)+ serum bilirubin (mg/dl)    mDF≥32 mDF 500 UI/L, ALT > 200UI/L  NN khác AST/ALT > 2: 70% trường hợp, có giá trị gợi ý bn ko có xơ gan AST/ALT >3  nghĩ nhiều ALD Sinh thiết gan: cần chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán (tt) Chẩn đoán phân biệt: NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease): - Có thể bệnh kèm - ANI score ( ALD/NAFLD Index) = - 58,5+ 0,637(MCV)+3,91(AST/ALT)-0,406 (BMI) + 6,35 ( giới nam) ANI >  ALD, <  NAFLD VG siêu vi: marker virus, sinh thiết gan VG thuốc: VG tự miễn: marker tự miễn, tăng gamma Globulin  Điều trị viêm gan rượu  Chỉ định nhập viện: - Thay đổi tri giác: bệnh não gan, hội chứng cai rượu, xuất huyết não - Các giá trị sinh hóa gan xấu đi, đặc biệt INR - Nghi ngờ nhiễm trùng: đường tiểu, phổi, viêm phúc mạc nguyên phát - Xuất huyết tiêu hóa Điều trị (tt)  Biện pháp chung:         Ngưng rượu Điều trị hội chứng cai rượu Thiamine/Vit B, khoáng chất Điều trị suy dinh dưỡng: đạm Vit K INR kéo dài Bù dịch Tầm soát nhiễm trùng: sốt bn AH Dự phòng xuất huyết tiêu hóa Điều trị (tt) Đủ chứng cớ: Chưa đủ chứng cớ: Không chứng cớ: 1.Corticosteroids 1.Anabolic steroids 1.PTU 2.Pentoxifylline 2.Infliximab 2.Insulin & glucose 3.Dinh dưỡng 3.Etanercept 3.Colchicine 4.Malotilate 4.Antioxidants: Nacetylcysteine Điều trị (tt) Hỗ trợ dinh dưỡng  Đa yếu tố: ăn kém/ rối loạn hấp thu/catabolism  Tử vong có liên quan đến suy dinh dưỡng đạm   Nutritional deficiency nhẹ vs nặng Tử vong sau 30 ngày = 2% vs 52% Meadenhall CL Am.J.Clin.Nut 1986 Điều trị (tt) Dựa mức độ nặng  Nguy thấp: mDF < 32 Bilirubin giảm sau tuần, MELD < 18 giảm 2đ sau tuần, GAHS <  Điều trị nâng đỡ  Dinh dưỡng Điều trị (tt)  Nguy cao: mDF ≥ 32, MELD ≥18, GAHS ≥  Điều trị nâng đỡ  Dinh dưỡng  Prednisolone  CCĐ Corticoid suy thận sớm: Pentoxifylline Thất bại điều trị Ghép gan Pentoxifylline  Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase, điều hòa chép TNFα-gene, làm giảm độ nhớt máu làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa  RCT     101 bn viêm gan rượu nặng (mDF>32) Liều 400mg x lần /ngày 28 ngày vs placebo Tử vong: 24% vs 46% sau 28 ngày Giảm có ý nghĩa hội chứng gan thận Acriviadis E, Gastro 2000 119;1637-48 Corticosteroids   Prednisolone 40mg/ngày 28 ngày, sau giảm liều 2-4 tuần Mathurin P et al 2002 J Hepatol  Thử nghiệm từ RCT lớn Pred vs placebo  Bệnh nhân mDF ≥ 32  Sống sau 28 ngày 85% vs 65%  NNT Corticosteroids     Tốt Pentoxifylline Prednisolone: tốt Prednisone, Prednisone cần chuyển hóa gan thành Prednisolone (dạng hoạt động) Lưu ý td phụ: Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, ko dung nạp glucose Lille score: đánh giá đáp ứng Corticoid sau ngày - Lille score có biến: tuổi, suy thận, albumin, PT, bilirubin, tiến triển bilirubin sau ngày - Lille score ≥ 0,45  ko đáp ứng Corticoid  ngưng Corticoid Tiên lượng    Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn ngưng rượu Viêm gan rượu: - Tùy thuộc vào mức độ nặng, ngưng rượu - Tử vong bv ca nặng: 50% Xơ gan rượu: - Tùy thuộc vào mức độ bù gan - Ngưng rượu: giúp cải thiện xn sinh hóa gan chí bệnh gan tiến triển Kết luận          Bao gồm tình trạng: gan nhiễm mỡ, VG rượu xơ gan rượu Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn ngưng rượu Viêm gan rượu thể nặng: nguy tử vong Các thang điểm đánh giá mDF, MELD, GAHS quan trọng Điều trị dựa mức độ nặng bệnh Viêm gan rượu thể nặng (mDF ≥ 32, MELD ≥18, GAHS ≥ 9): prednisolone 40mg/ngày x tuần Đánh giá điều trị sau ngày Vai trò Pentoxifylline: ko Corticoid Hỗ trợ dinh dưỡng: quan trọng Tài liệu tham khảo Ahmad J et al (2014), “ Alhocolic Hepatitis”, Mount sinai expert guides-Hepatology, WILEY Blackwell, pp: 12031 Friedman SL et al (2013), “Alcoholic hepatitis: Natural history and management”, Uptodate 21.2 Godara H et al (2014), “Alcoholic liver disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, WolterKluwer/ Lippincott Williams & Wilkins Mathurin P et al (2012), “ EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease”, J of Hepatology, Vol 57, pp: 399-420 O’Shea RS et al (2010), “ AASLD Pratice GuidelinesAlcoholic Liver Disease”, Hepatology, Vol 51(1), pp: 307-28 Xin chân thành cảm ơn [...]... nặng: 50% Xơ gan do rượu: - Tùy thuộc vào mức độ còn bù của gan - Ngưng rượu: có thể giúp cải thiện xn sinh hóa gan thậm chí ở bệnh gan đã tiến triển Kết luận          Bao gồm 3 tình trạng: gan nhiễm mỡ, VG do rượu và xơ gan do rượu Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn khi ngưng rượu Viêm gan do rượu thể nặng: nguy cơ tử vong Các thang điểm đánh giá mDF, MELD, GAHS là quan trọng Điều trị dựa trên... Globulin  Điều trị viêm gan do rượu  Chỉ định nhập viện: - Thay đổi tri giác: bệnh não gan, hội chứng cai rượu, xuất huyết não - Các giá trị sinh hóa gan xấu đi, đặc biệt INR - Nghi ngờ nhiễm trùng: đường tiểu, phổi, viêm phúc mạc nguyên phát - Xuất huyết tiêu hóa Điều trị (tt)  Biện pháp chung:         Ngưng rượu Điều trị hội chứng cai rượu Thiamine/Vit B, khoáng chất Điều trị suy dinh dưỡng:... không điều trị (52% sống 1 tháng) và có điều trị Corticoid (78% sống 1 tháng) Cận lâm sàng (tt) 3 Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):  Tùy thuộc mức độ nặng của bệnh @ Hình ảnh: SA, CTScanner, Fibroscan, MRI  Ko đặc hiệu cho ALD  Gan to, nhiễm mỡ, tăng áp TM cửa, xơ gan  Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan  Gợi ý: thùy đuôi lớn, các regenerative nodules ít hơn @ Sinh thiết gan:  Chỉ... Am.J.Clin.Nut 1986 Điều trị (tt) Dựa trên mức độ nặng  Nguy cơ thấp: mDF < 32 và Bilirubin giảm sau 1 tuần, hoặc MELD < 18 và giảm 2đ sau 1 tuần, hoặc GAHS < 9  Điều trị nâng đỡ  Dinh dưỡng Điều trị (tt)  Nguy cơ cao: mDF ≥ 32, hoặc MELD ≥18, hoặc GAHS ≥ 9  Điều trị nâng đỡ  Dinh dưỡng  Prednisolone  CCĐ Corticoid hoặc suy thận sớm: Pentoxifylline Thất bại điều trị Ghép gan Pentoxifylline ... trị gợi ý nếu bn ko có xơ gan AST/ALT >3  nghĩ nhiều ALD Sinh thiết gan: khi cần chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán (tt) Chẩn đoán phân biệt: 1 NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease): - Có thể 2 bệnh kèm - ANI score ( ALD/NAFLD Index) = - 58,5+ 0,637(MCV)+3,91(AST/ALT)-0,406 (BMI) + 6,35 ( giới nam) ANI > 0  ALD, < 0  NAFLD 2 VG siêu vi: marker virus, sinh thiết gan 3 VG do thuốc: 4 VG tự miễn: marker... phẫu học của VG do rượu Mallorys hyaline bodies Centrilobular necrosis Fatty change Hepatocyte ballooning PMN infiltrate Pericellular fibrosis Chẩn đoán        Tiền sử uống rượu: lưu ý bn thường ko khai nhận, hoặc chỉ nhận uống ít Bằng chứng của bệnh gan: LS, CLS AST tăng 2-6 lần trong VG do rượu nặng AST > 500 UI/L, hoặc ALT > 200UI/L  NN khác AST/ALT > 2: 70% trường hợp, có giá trị gợi ý nếu... gan thành Prednisolone (dạng hoạt động) Lưu ý td phụ: Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, ko dung nạp glucose Lille score: đánh giá đáp ứng Corticoid sau 7 ngày - Lille score có 6 biến: tuổi, suy thận, albumin, PT, bilirubin, sự tiến triển của bilirubin sau 7 ngày - Lille score ≥ 0,45  ko đáp ứng Corticoid  ngưng Corticoid Tiên lượng    Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn khi ngưng rượu Viêm gan do. .. RCT     101 bn viêm gan do rượu nặng (mDF>32) Liều 400mg x 3 lần /ngày trong 28 ngày vs placebo Tử vong: 24% vs 46% sau 28 ngày Giảm có ý nghĩa trong hội chứng gan thận Acriviadis E, Gastro 2000 119;1637-48 Corticosteroids   Prednisolone 40mg/ngày trong 28 ngày, sau đó giảm liều trong 2-4 tuần Mathurin P et al 2002 J Hepatol  Thử nghiệm từ 3 RCT lớn nhất Pred vs placebo  Bệnh nhân mDF ≥ 32  Sống... ngưng rượu Viêm gan do rượu thể nặng: nguy cơ tử vong Các thang điểm đánh giá mDF, MELD, GAHS là quan trọng Điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh Viêm gan do rượu thể nặng (mDF ≥ 32, hoặc MELD ≥18, hoặc GAHS ≥ 9): prednisolone 40mg/ngày x 4 tuần Đánh giá điều trị sau 7 ngày Vai trò của Pentoxifylline: ko bằng Corticoid Hỗ trợ dinh dưỡng: quan trọng Tài liệu tham khảo 1 Ahmad J et al (2014), “ Alhocolic... dài Bù dịch Tầm soát nhiễm trùng: sốt ở bn AH Dự phòng xuất huyết tiêu hóa Điều trị (tt) Đủ chứng cớ: Chưa đủ chứng cớ: Không chứng cớ: 1.Corticosteroids 1.Anabolic steroids 1.PTU 2.Pentoxifylline 2.Infliximab 2.Insulin & glucose 3.Dinh dưỡng 3.Etanercept 3.Colchicine 4.Malotilate 4.Antioxidants: Nacetylcysteine Điều trị (tt) Hỗ trợ dinh dưỡng  Đa yếu tố: ăn kém/ rối loạn hấp thu/catabolism  Tử