YHHN dieu tri điều trị ung thư

Y HỌC HẠT NHÂN ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU: Nắm vững nguyên tắc chung xạ trị sở khoa học Hiểu rõ nguyên lý, định, chống định kỹ thuật tiến hành điều trị (ĐT) bệnh tuyến giáp (TG) 131I, bệnh cường giáp ung thư (UT) giáp thể biệt hoá, bệnh đa hồng cầu… Biết định ĐT dược chất phóng xạ nguồn hở số bệnh xương khớp, ĐT giảm đau di (DC) UT vào xương số bệnh UT khác Đại cương Hiện ĐVPX nhân tạo giữ vai trò ĐT UT số bệnh khác Cơ sở việc dùng ĐVPX ĐT hiệu ứng sinh vật học xạ ion hoá thể sống 1.1 Lịch sử phát triển loại hình ĐT xạ ion hoá Từ đầu kỷ XX, sau ông bà Pierre Marie Curie tìm Radium, chất phóng xạ thiên nhiên sớm áp dụng vào ĐT UT Tiếp theo đó, nhiều ĐVPX thiên nhiên nhân tạo dạng nguồn chiếu như: nguồn 60 Co, 137Cs, áp lên da (applicator) áp 32P để ĐT u máu nông… kim đặt vào hốc tự nhiên thể như: kim Ra đặt vào hốc mũi, miệng, âm đạo… Gần có phương pháp đưa nguồn phóng xạ tới sát vị trí cần chiếu qua hệ thống ống dẫn Phương pháp gọi ĐT áp sát nạp nguồn sau (after loading brachytherapy) Vào khoảng năm 40 kỷ XX, nhiều ĐVPX nhân tạo đời, phạm vi ứng dụng phóng xạ ĐT mở rộng Đó kỹ thuật YHHN ĐT thực phương pháp chiếu trong, đưa hẳn ĐVPX vào thể người bệnh đường uống đường tiêm 1.2 Nhiệm vụ điều trị y học hạt nhân Có phương thức ĐT xạ iôn hoá (Radio therapy): - ĐT chiếu (Teletherapy): sử dụng máy chiếu tia X, tia Gamma cứng máy gia tốc để huỷ diệt tổ chức bệnh - ĐT áp sát (Brachytherapy): Dùng lưỡi dao Gamma (Gamma Knife) để chữa bệnh mạch máu sọ, ứng dụng để ĐT tổ chức da u máu nông dùng áp 32P (applicator) Phương pháp đưa nguồn tới sát vị trí cần chiếu qua hệ thống ống dẫn gọi phương pháp ĐT áp sát nạp nguồn sau (after loading therapy) để ĐT UT trực tràng, UT cổ tử cung… Dùng kim Radi đặt vào hốc tự nhiên thể - ĐT chiếu hay gọi ĐT nguồn hở: nguyên lý phương pháp dựa định đề Henvesy (1934): Cơ thể sống khả phân biệt đồng vị nguyên tố Thuốc phóng xạ tập trung tổ chức bệnh phát huy tác dụng ĐT So với chẩn đoán, việc sử dụng ĐVPX ĐT có nhiều hạn chế ĐT dùng lượng tia để làm thay đổi chức hay huỷ diệt tổ chức bệnh lý định Liều ĐT phải lớn gấp hàng ngàn, hàng vạn lần so với liều chẩn đoán Bức xạ ion hoá tác động lên tổ chức đích (target tissue) đồng thời tác động lên tổ chức lành Đó khó khăn ĐT xạ Trong ĐT xạ gây tổn hại định cho BN Song cần dự đoán trước hạn chế tối đa tác hại Cái hại nhỏ so với lợi lớn mà phương thức ĐT khác vậy: VD: phẫu thuật, hoá chất… Những yếu tố ảnh hưởng ĐT YHHN 2.1 Bản chất xạ Bức xạ Alpha (α): có tác dụng phá huỷ mạnh, dùng lâm sàng Các loại ĐVPX nhân tạo thông dụng không phát tia Alpha Bức xạ Bêta (β): Bản chất điện tử (electron) thường ĐVPX nhân tạo phát Chúng dễ bị hấp thụ lớp vật chất qua nên có quãng chạy ngắn Trong mô sinh học vài milimet Loại xạ cho hiệu ứng sinh học đáng kể có độ ion hoá lớn Tính chọn lọc vị trí điều trị cao Có thể nói, điều trị phương pháp chiếu điều trị tia Bêta Đối với ĐVPX vừa phát Bêta, Gamma 95% hiệu điều trị tia Bêta Bức xạ Gamma (γ): Bản chất giống tia X, có khả đâm xuyên lớn nên có ích lợi nhiều điều trị phương pháp chiếu Khi đưa ĐVPX vào thể, vai trò điều trị tia Gamma không lớn độ ion hoá mô thấp, tính đặc hiệu vị trí tác dụng điều trị 2.2 Năng lượng xạ Đối với mốt số tổ chức định, hiệu ứng sinh vật học xạ tỉ lệ với lượng xạ hấp thụ tổ chức Nói cách khác, hiệu điều trị tỷ lệ với liều xạ Đơn vị để tính liều hấp thụ Gray (Gy) rad (radiation absorbed dose) 1Gy = 100rad 1Gy liều xạ gây mức hấp thụ lượng 1Jul 1kg vật chất mà truyền qua 2.3 Sự chuyển hoá đồng vị phóng xạ thể Các chất dạng dung dịch hoà tan, sau tiêm vào máu phân bố đồng thể, trừ số chất tập trung chọn lọc quan đặc hiệu (thí dụ Na131I dạng dung dịch, 131I bắt giữ tuyến giáp) 2.4 Thời gian bán rã hiệu dụng ĐVPX đưa vào thể mặt chịu trình phân rã vật lý (Tp), mặt bị chuyển hoá Thời gian bán rã hiệu dụng (Tef) khoảng thời gian qua hoạt tính ĐVPX giảm nửa vừa bán thải sinh học (Tb), vừa bán rã vật lý (Tp) Tef ngắn hiệu điều trị liều hấp thụ giảm 2.5 Đặc điểm tế bào mô thể bệnh nhân Độ nhạy cảm phóng xạ tuỳ thuộc vào loại tế bào, vào giai đoạn sinh trưởng mức độ biệt hoá hoàn chỉnh cấu trúc An toàn phóng xạ điều trị y học hạt nhân 3.1 An toàn cho bệnh nhân 3.2 An toàn cho nhân viên 3.3 An toàn cho môi trường 4.3 Điều trị chiếu (Là nội dung YHHN ĐT) A Điều trị số bệnh TG thuốc phóng xạ 131I a) Bệnh lý TG đa dạng phức tạp chia thành nhóm sau: - Viêm TG (do tự miễn, vi khuẩn, ký sinh trùng …) - Suy TG - Bướu TG đơn (bướu cổ đơn thuần) - Bướu TG độc, lan toả (bệnh Basedow) - Bướu nhân TG loại - Ung thư TG Trong thực tế lâm sàng để ĐT bệnh TG có nhiều phương pháp khác Tuỳ theo bệnh, tình trạng BN, điều kiện kinh nghiệm thầy thuốc mà lựa chọn phương thức ĐT thích hợp b) Iốt phóng xạ 131I sử dụng để ĐT số bệnh TG sau đây: - Bướu giáp độc lan toả - Bướu nhân độc tuyến giáp - Ung thư tuyến giáp biệt hoá c) Iốt phóng xạ 131I: Là ĐVPX Iốt thường (không phóng xạ) 127I 131I sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (Reactor) 131I có thời gian bán rã vật lý T1/2=8,04ngày, ĐVPX phát tia γ với mức lượng chủ yếu (80%) 360KeV tia β với mức lượng chủ yếu (87%) 0,61MeV Tia γ 131I có quãng chạy tổ chức lớn thường dùng để ghi đo chẩn đoán, tia β có quãng chạy mô mềm (tổ chức TG) vài mm phần đem lại hiệu ĐT Dạng DCPX sử dụng Sodium Iodide dung dịch uống, tiêm tĩnh mạch đóng thành capsule có HĐPX theo yêu cầu A.1 Điều trị bệnh bướu giáp độc lan toả (bệnh Basedow) 131I Bệnh bướu giáp độc lan toả tình trạng bệnh lý biểu tăng sinh, phì đại lan toả tổ chức tuyến, cường chức năng, chế tiết nhiều hormon mức bình thường gây tình trạng nhiễm độc hormon TG a) Mục đích điều trị bệnh Basedow 131I Làm cho bướu TG nhỏ lại, đưa chức TG từ cường bình thường (bình giáp) b) Cơ chế tác dụng 131I Dưới tác dụng ion hoá tia β tế bào bướu tuyến bị huỷ hoại tổn thương giảm sinh, chết dần, mạch máu nhỏ tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến hậu quả: bướu tuyến nhỏ lại, giảm chức c) Chỉ định chống định * Chỉ định: - BN có chẩn đoán xác định Basedow qua ĐT nội khoa thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát ĐT tiếp dị ứng thuốc, viêm gan, giảm sinh tuỷ … - BN có chẩn đoán xác định Basedow mà không ĐT PT tái phát sau PT - BN có chẩn đoán xác định Basedow chưa ĐT gì, chọn ĐT 131I từ đầu - BN có độ tập trung 131I TG đủ cao: ĐTT 131I sau 24 giờ: T24>50%: ĐT tốt; T24 từ 30 đến 50%: Có thể ĐT được; T24[...]... cũng có thể là nhân lỏng dạng nang (cyst) Điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng 131I a) Mục đích điều trị Mục đích điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng 131I là nhằm đưa chức năng tuyến giáp trở về bình thư ng, nhân cường năng mất đi hoặc nhỏ lại b) Cơ chế tác dụng BN dùng một liều 131I bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 131I vào máu sẽ được tập trung tương đối đặc hiệu vào nhân cường... lượng bướu, độ tập trung 131I tại tuyến sau 2giờ, liều chỉ định cho 1 gam tuyến Công thức tính liều ĐT được Rubenfeld đề xuất: C.m D= x 100 T24 Trong đó: D là liều ĐT tính bằng µCi; C liều 131I cho 1gam TG thư ng từ 80÷160µCi; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; T24 là độ tập trung 131I TG sau 24 giờ (%) e) Hiệu quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I Trên lâm sàng hiệu quả ĐT thư ng bắt đầu thể hiện... là 150÷250µCi/1g tổ chức bướu Tổng liều trung bình từ 10 đến 15mCi 131I một lần cho một BN e) Hiệu quả điều trị bướu nhân độc tuyến giáp bằng 131I Kết quả lý tưởng là nhân biến mất, chức năng TG từ ưu năng trở về bình thư ng, BN hết tình trạng nhiễm độc giáp Theo Z Diensthier thì nhân độc tự trị ĐT bằng 131I đạt kết quả tốt từ 60÷100% các trường hợp với liều trung bình từ 8÷10mCi F.S.Greenspan với liều... dụng như sau: - Phương pháp cho liều cố định: Người thầy thuốc YHHN cân nhắc các yếu tố nêu trên rồi cho bệnh nhân liều 131I theo kinh nghiệm Liều trung bình cho một bệnh nhân cường giáp mức độ vừa, bướu độ II là khoảng 6mCi Nếu bướu to, độ tập trung thấp thì tăng liều; nếu bướu nhỏ, cường năng nặng độ tập trung cao thì giảm liều, hệ số điều chỉnh là thêm hoặc bớt 1÷3mCi - Phương pháp chỉ định liều... nghiệm pháp kích thích TSH để chẩn đoán thì chỉ tiến hành điều trị sau đó một tuần để 131I không tập trung vào tổ chức giáp bình thư ng, tránh gây nhược giáp - Nếu phần TG ngoài nhân trên xạ hình không hoàn toàn bị ức chế bởi nhân cường năng, vẫn lên hình trên Scintigram thì nên cho BN dùng thêm T3 liều 75 microgam/ngày tránh không cho 131I tập trung vào vùng này, đề phòng nhược giáp về sau * Chống chỉ... Phụ nữ đang cho con bú - Nếu nhân kích thư c lớn, cường giáp nặng thì phải được chuẩn bị tốt bằng nội khoa tránh các biến chứng nặng khi điều trị bằng 131I liều cao d) Các bước tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng 131I ĐT bệnh - Bệnh nhân làm giấy cam đoan đồng ý tự nguyện được điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ 131I - BN... sinh an toàn bức xạ khi điều trị bằng 131I - BN được ĐT các tri u chứng về tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, nâng cao thể trạng trước khi nhận liều 131I ĐT * Chỉ định liều 131I: Liều sử dụng thư ng cao hơn trong ĐT bướu giáp nhu mô lan toả nhiễm độc từ 20÷50% Theo Doumith với liều hấp thụ 15.000÷30.000rad sẽ đem lại hiệu quả tốt, nhân ưu năng mất đi một cách nhanh chóng Liều thông thư ng là 150÷250µCi/1g... phóng xạ khi ĐT bằng 131I - ĐT nâng cao thể trạng, và các tri u chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh trước khi uống thuốc phóng xạ * Tính liều điều trị: Liều 131I ĐT thay đổi tuỳ thuộc: trọng lượng bướu (xác định bằng siêu âm, xạ hình, CT hoặc sờ nắn bằng tay); mức độ cường năng (dựa vào nồng độ hormon, tri u chứng lâm sàng); độ tập trung 131I TG; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào TG ở mỗi bệnh...a) Mục đích điều trị bệnh Basedow bằng 131I Làm cho bướu TG nhỏ lại, đưa chức năng TG từ cường năng về bình thư ng (bình giáp) b) Cơ chế tác dụng của 131I Dưới tác dụng ion hoá của tia β tế bào bướu tuyến bị huỷ hoại hoặc tổn thư ng giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tưới máu cho... 1÷2 mm sẽ phát huy tác dụng tại chỗ mà ít ảnh hưởng đến nhu mô tuyến lành xung quanh Các tế bào ưu năng của nhân sẽ bị phá huỷ, bị tổn thư ng cấu trúc do tia bức xạ dẫn đến giảm sinh và chết dần, các vi mạch nuôi nhân sẽ bị xơ hoá giảm tưới máu Kết quả là nhân sẽ biến mất hoặc nhỏ lại, chức năng chung của tuyến giáp sẽ về bình thư ng c) Chỉ định và chống chỉ định * Chỉ định: - Bệnh nhân được chẩn đoán