guibaiviet-tac-tinh-mach-tap-huan-1

BỆNH TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC PGS.TS Lê thị Đông Phương ĐẠI CƯƠNG Tắc tĩnh mạch (TM) VM bít tắc hệ thống TMVM cục tắc nghẽn Sự hình thành cục nghẽn ngun nhân có nguyên nhân khác đè ép bên thành mạch u bệnh lý thành mạch máu viêm thành mạch máu, xơ cứng mạch Tắc TM VM bệnh tương đối hay gặp rối loạn mạch máu VM, tỷ lệ mắc đứng thứ hai sau BLVM ĐTĐ Bệnh phổ biến tuổi 50 kèm theo bệnh toàn thân ĐTĐ, tăng huyết áp xơ vữa mạch máu Thông thường tắc TM VM nhận biết cách dễ dàng lựa chọn điều trị thử nghiệm lâm sàng rộng rãi đa trung tâm Tắc TMVM phân loại tùy theo vị trí tắc TMVM tắc TM trung tâm (TT) VM (Central Retinal Vein Occllution), tắc nhánh TM TT VM (Hemi-central Retinal Vein Occllution) nghĩa tắc nhánh TM dưới, tắc nhánh TM VM (Branch Retinal Vein Occllution) bao gồm nhánh mũi nhánh thái dương nhánh nhỏ chu biên Tắc nhánh TMVM xảy nhiều gấp 2-3 lần so với tắc TMTTVM Hình Tắc TM TT VM (Central Retinal Vein Occlution) Hình Tắc nhánh TM TT VM (Hemi-central Retinal Vein Occllution) Tắc TMTT tắc nhánh tĩnh mạch khác phương diện sinh lí bệnh học, bệnh tồn thân cùng, tuổi trung bình, dấu hiệu lâm sàng điều trị Tuy nhiên dù tắc tĩnh mạch vị trí chia hai nhóm thiếu máu cục không thiếu máu Sự phân biệt tắc TMVM quan trọng hai phần ba bệnh nhân bị thiếu máu cục VM phát triển tân mạch mống mắt gây nên glôcôm tân mạch Tiên lượng phục hồi thị lực phụ thuộc nhóm tắc TMVM Bệnh nhân tắc TM VM khơng thiếu máu khoảng 10% phục hồi thị lực hoàn toàn Mặc dù, tắc TM VM khơng thiếu máu cịn thị lực 20/60 (6/18), khoảng 50% thị lực trở nên tồi tệ mức 20/200 (6/60) Sự tiến triển từ không thiếu máu sang thiếu máu cục chiếm khoảng phần ba trường hợp điển hình xảy 6-12 tháng đầu sau bị tắc TM Hơn 90% bệnh nhân tắc TM VM thiếu máu cục có thị lực cuối 20/200, không điều trị kịp thời TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Khái niệm: Tắc tĩnh mạch trung tâm (TMTT) VM tắc tĩnh mạch trung tâm phiến sàng Những hình ảnh chìa khóa: Xuất huyết võng mạc phần tư Tĩnh mạch dãn khúc khuỷu bốn phần tư Hình ảnh kèm theo: Phù đĩa thị Phù hồng điểm Hình Tắc TMTT VM Những xuất tiết xơ Không tưới máu mao mạch Tân mạch mống mắt, võng mạc đĩa thị Glơcơm tân mạch Tuần hồn bàng hệ tĩnh mạch đĩa thị Bong võng mạc xuất tiết trường hợp nặng Hình Tắc TM bán TT VM Tắc TMTT VM bệnh tương đối thường gặp bệnh lý rối loạn mạch máu VM, thường xảy mắt Mặc dù bệnh Richard Liebreich mô tả 150 năm đến hiểu biết bệnh căn, khả cải thiện thị lực cuối hiệu điều trị can thiệp trình tiến triển bệnh lý cịn hạn chế Gần số nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị có chọn lọc giúp cải thiện thị lực so với trước 2.1 Tỷ lệ mắc Tỷ lệ mắc bệnh từ nghiên cứu cộng đồng cho thấy chiếm khoảng 0,1-0,5% số người tuổi trung niên 50 tuổi Sau bệnh VM ĐTĐ, tắc TM tắc nhánh mà tắc TMTT VM nguyên nhân thường gặp thứ hai gây giảm thị lực bệnh lý mạch máu VM Theo thong kê châu lục từ nghiên cứu tỷ lệ tắc TMTT VM 0,08% năm.Tỷ lệ tăng lên theo tuổi, khơng phân biệt giới tính, chủng tộc màu da Tắc nhánh TM VM gặp nhiều gấp 5-6 lần tắc TMTT Người ta ước tính năm 2008, giới có khoảng 2,5 triệu người lớn tuổi bị tắc TMTT VM 2.2 Hình ảnh lâm sàng Cả hai hình thái tắc TMTT VM thiếu máu khơng thiếu máu có dấu hiệu chung XHVM tĩnh mạch VM dãn khúc khuỷu phần VM Có hai nhóm thiếu máu VM cục không thiếu máu VM Sự khác biệt hai hình thái thiếu máu khơng thiếu máu quan trọng, giúp cho thầy thuốc lâm sàng sau: 1) Dự báo nguy tân mạch nhãn cầu sau này; 2)Nhận biết bệnh nhân có tiên lượng thị lực xấu hơn; 3)Xác định khả cải thiện thị lực tự phát; 4)Quyết định khoảng thời gian theo dõi điều trị thích hợp Thị lực phản ánh mức độ nghiêm trọng tắc TM bị ảnh hưởng mức độ xuất huyết VM, phù hoàng điểm thiếu máu VM Hầu hết nghiên cứu thông báo thị lực 6/12 giảm 6/60 thuộc nhóm thiếu máu VM Sự khác biệt hai hình thái thiếu máu VM không thiếu máu VM dựa CMHQ 2.2.1 TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC KHÔNG THIẾU MÁU CỤC BỘ Khoảng 75-80% bệnh nhân tắc TMTT VM phân loại mức độ nhẹ Bệnh nhân thường giảm thị lực mức nhẹ trung bình, biến thiên từ bình thường đến đếm ngón tay Bệnh nhân than phiền nhìn mờ gián đoạn thị lực thời Đau Soi đáy mắt thấy nhiều xuất huyết dạng nốt lửa, có hầu hết phần tư VM Phù gai thị phổ biến Tĩnh mạch VM dãn khúc khuỷu điển hình Những nốt xuất tiết bơng xơ khu trú cực sau Khi thị lực giảm, xuất huyết hay phù hồng điểm dạng nang, dày hoàng điểm lan tỏa, hai Tân mạch phần trước phần sau tắc TMTT VM không thiếu máu (dưới 2%), nhiên chuyển dạng từ tắc TMTT VM không thiếu máu sang dạng khác thiếu máu cục phổ biến Hội nghiên cứu tắc TMTT nhấn mạnh 34% tắc TMTT không thiếu máu tiến triển để trở thành thiếu máu cục năm, 15% số nhóm nghiên cứu cho chuyển đổi vòng tháng đầu Một số tồn dấu hiệu bệnh lí VM tiêu tan 6-12 tháng sau chẩn đốn XHVM tiêu hồn tồn Thị thần kinh bình thường, xuất tĩnh mạch bàng hệ thần kinh thị giác- thể mi thường gặp Phù hồng điểm tiêu để lại vẻ ngồi bình thường Tuy nhiên, phù hồng điểm dai dẳng cịn gây nên thị lực vĩnh viễn, thông thường dẫn đến biến đổi sắc tố, hình thành màng trước võng mạc xơ hóa võng mạc 2.2.2 TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC THIẾU MÁU CỤC BỘ Tắc TMTT VM thiếu máu cục coi tắc TM nghiêm trọng bệnh lí VM xuất huyết; Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 20-25% tổng số tắc TMTT VM Giai đoạn cấp tính, giảm thị lực rõ rệt phổ biến, than phiền bệnh nhân.Thị lực nằm khoảng 20/200 (6/60) đến đếm ngón tay.Một tổn hại đường hướng tâm bật điển hình Đau thời điểm có glơcơm tân mạch phát triển Hình ảnh soi đáy mắt tắc TMTT VM thiếu máu cục bị nhầm lẫn với bệnh lý khác Bệnh có đặc điểm XHVM rộng bốn phần VM, đáng ý tập trung cực sau Xuất huyết rộng chi tiết tổn thương VM hắc mạc bị che lấp Chảy máu vỡ qua màng giới hạn VM vào dịch kính, hậu xuất huyết dịch kính Đĩa thị giác thường bị phù, tĩnh mạch VM dãn khúc khuỷu Những nốt xuất tiết nhiều nằm dọc theo tĩnh mạch Phù hoàng điểm thường nặng bị che lấp xuất huyết Khối xuất tiết lipid vùng hồng điểm xảy ra, đặc biệt bệnh nhân có tăng triglycerid Bong võng mạc xuất tiết phát triển kèm theo tiên lượng thị lực xấu Glơcơm góc đóng khơng tân mạch xảy Tỷ lệ tân mạch phần trước tắc TMTT thiếu máu cục chiếm khoảng 60% thời gian xuất sớm khoảng tuần sau giai đoạn cấp Tân mạch góc glơcơm tân mạch xảy vịng tháng đầu bệnh dẫn đến tăng nhãn áp không điều chỉnh Tân mạch đĩa thị tân mạch VM rõ ràng phổ biến Giống tắc TMTT VM không thiếu máu, triệu chứng giảm tiêu tan 6-12 tháng sau chẩn đoán Trong tiêu tan, thị thần kinh thể bạc màu tĩnh mạch bàng hệ thể mi-thần kinh thường gặp hình thái không thiếu máu tắc TMTT VM.Những biến đổi lâu dài hồng điểm phát triển bao gồm biến đổi sắc tố, hình thành màng trước VM xơ hóa VM giống sẹo dạng đĩa Thiếu máu cục vùng hồng điểm rõ 2.2.3 TẮC NHÁNH TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC (hemicentral retinal vein occlution) Khoảng 20% mắt, TMTT VM vào thị thần kinh chia hai nhánh, nhánh nhánh dưới, trước hợp thành thân đơn phía sau lớp sàng Ở mắt này, tắc nghẽn thân kép bên chất thị thần kinh dẫn đến kết tắc nhánh TMTT VM (hình 2) Vì có nửa VM bị tổn thương, tắc đóng vai trò giống tắc TMTT VM tắc nhánh TM VM hậu thị lực, nguy tân mạch đáp ứng với điều trị laser Papillophlebitis hay viêm mạch máu đĩa thị Một số tắc TMTT VM nhẹ người trẻ 50 tuổi cho viêm mạch máu đĩa thị- thuật ngữ gợi ý lành tính Viêm thần kinh thị giác hay viêm mạch máu giả thuyết nguyên nhân Những mắt có xu hướng phù đĩa thị khơng cân xứng vớinhững triệu chứng VM, nốt bơng xơ vịng quanh đĩa thị, tắc động mạch thể mi VM chí tắc phần động mạch trung tâm VM Tuy nhiên cải thiện tự phát phổ biến, diễn biến khơng phải ln lành tính Trên 30% bệnh nhân phát triển loại tắc thiếu máu cục bộ, khoảng gần 40% bệnh nhân thị lực cuối 20/200(6/60) xấu hơn, glôcôm tân mạch thông báo 2.3 Chẩn đoán xét nghiệm phụ trợ Chẩn đoán tắc TMTT thiếu máu cục dựa dấu hiệu đáy mắt điển hình sau:  XHVM lan tỏa  Tĩnh mạch VM dãn khúc khuỷu  Những nốt xuất tiết bơng xơ  Phù hồng điểm  Phù đĩa thị thần kinh Hiếm tranh lâm sàng nhầm lẫn với thực thể khác Mặc dù, tranh lâm sàng tắc TMTT VM khơng thiếu máu tinh tế nhiều Tuy nhiên XHVM phần tư VM không nhiều Nếu quan sát sau vài tháng sau giai đoạn bệnh cấp tính xuất huyết tiêu tan Những nốt xơ, phù đĩa thị phù hồng điểm có xu hướng Thơng thường dãn uốn khúc tĩnh mạch giảm nhẹ CMHQ xét nghiệm hữu ích để đánh giá hai hình thái lớn, để tiên lượng thị lực nguy biến chứng thường gặp tắc TMTT VM tân mạch phần trước phù hoàng điểm Những nghiên cứu gợi ý mắt có vùng VM khơng tưới huỳnh quang kích thước 10 đường kính đĩa thị chụp mạch tăng nguy phát triển tân mạch, vậy, nên phân loại thiếu máu cục Hội nghiên cứu tắc TMTT VM cho nguy lớn phát triển tân mạch thị lực 20/200 (6/60) kích thước vùng VM khơng tưới máu 30 đường kính đĩa thị Điện võng mạc sử dụng giúp cho xác định tiên lượng tắc TMTT VM Hình Thiếu máu VM hồng điểm Hình Tắc TMTTVM không thiếu máu CMHQ bệnh nhân tắc TMTT VM thấy dấu hiệu giảm huỳnh quang, có lẽ xuất huyết lan rộng không tưới mao mạch VM Tuy nhiên, xuất huyết tiêu hết sau vài tháng, mức độ khơng tưới máu mao mạch hiển thị CMHQ Hầu hết mắt (80%) có mức độ xuất huyết cuối phân loại thiếu máu cục Hình phù hoàng điểm dạng nang CMHQ OCT Phù hoàng điểm nguyên nhân thường gặp gây thị lực tắc TMTT VM Phù hoàng điểm phổ biến trường hợp thiếu máu VM với tần số nặng, có biểu khoang dạng nang rộng lớn rị khuyếch tán huỳnh quang CMHQ.Phù hồng điểm bị che lấp xuất huyết giai đoạn cấp, xuất huyết hấp thu hết.Thiếu máu hồng điểm xuất Chụp mạch bộc lộ ngấm mạch huỳnh quang đầu dây thần kinh thị giác xung quanh tĩnh mạch Ở giai đoạn muộn bệnh thấy khơng tưới mao mạch VM phạm vi rộng, ống bàng hệ động-tĩnh mạch vi phình mạch.Vùng hồng điểm thấy phù dai dẳng thối hóa sắc tố Đối với tắc TMTT VM không thiếu máu, CMHQ cho thấy ngấm mạch huỳnh quang dọc theo TM VM, vi phình mạch, dãn mao mạch đĩa thị thần kinh Hình ảnh khơng tưới máu mao mạch VM khơng có Khi tắc TMTT VM khơng thiếu máu giải hình ảnh chụp mạch bình thường Nếu phù hồng điểm dai dẳng, có biến đổi sắc tố xảy ra, chứng bệnh Hội nghiên cứu tắc TMTT thông báo 37% tắc TMTT VM thiếu máu cục biểu tân mạch phần trước (tân mạch mống mắt góc tiền phòng hai) tháng đầu theo dõi Mặc dù kết CMHQ giúp cho phân biệt bệnh nhân có nguy cao để phát triển tân mạch, triệu chứng thị lực đơn độc có ảnh hưởng mạnh hơn, đắt tiền xâm phạm mà xác định tiên lượng theo dõi thích hợp Đánh giá chung nội khoa bao gồm tiền sử bệnh kiểm tra sức khỏe toàn với đánh giá huyết áp khuyến cáo Đánh giá xét nghiệm bao gồm đếm tế bào máu tồn bộ, test dung thứ glucose, rối loạn chuyển hóa lipid, điện di protein, rối loạn thơng số sinh hóa học huyết bệnh giang mai Các xét nghiệm bổ xung cần thiết dựa dấu hiệu nêu Nếu tiền sử bệnh có bệnh hệ thống, bệnh yếu tố đơng máu tiến hành xét nghiệm liên quan chống đông, bệnh lupus, kháng thể chống mỡ tim, mức độ protein S protein C nên cân nhắc Chẩn đoán điều trị bệnh kèm theo cải thiện thị lực mắt bệnh mà cịn giúp cho ngăn ngừa hậu tắc mạch mắt lại 2.4 Chẩn đốn phân biệt Như nói trên, có tranh tắc TMTT VM thiếu máu cục phát triển nhầm lẫn với thực thể bệnh lí khác Tuy nhiên, tắc TMTT VM không thiếu máu kéo dài biểu giống BLVM tắc động mạch cảnh có hội chứng thiếu máu nhãn cầu Nhiều lẫn lộn thực trước qua hai thực thể bệnh lí này, giống tranh lâm sàng, mà số tác giả xếp vào nhóm BLVM ứ trệ tĩnh mạch Cả hai tình trạng kèm theo giảm thị lực, hai chuyển sang thị lực Nhìn mờ vào tối sáng gợi ý bệnh động mạch cảnh Mặc dù phù đĩa thị thường gặp bệnh tắc TMTT VM thiếu máu cục TMTT VM khơng thiếu máu, hoàn toàn gặp bệnh tắc động mạch cảnh Tuy nhiên, tĩnh mạch dãn hai bệnh, nói chung khơng khúc khuỷu hội chứng thiếu máu nhãn cầu XHVM dường bệnh động mạch cảnh có xu hướng khu trú VM chu biên, thay cực sau tắc TMTT VM Hội chứng tăng độ nhớt gây nên BLVM hai bên tương tự bệnh tắc TMTT VM có thể, thực tế, gây nên tắc TMTT VM thực với hình thành cục khuyết khối Bệnh xảy đồng thời hai mắt gặp tắc TMTT VM, thường xảy tình trạng tăng tính đơng vón độ nhớt máu Khi bệnh nhân bị hai mắt tắc TMTT VM, đặc biệt xảy đồng thời, nên khám nội khoa xét nghiệm nên bao gồm tìm kiếm dấu hiệu hội chứng tăng tính đơng đặc tăng độ nhớt máu Mắt bệnh cải thiện hội chứng tăng độ nhớt đáp ứng với phương pháp điều trị huyết tự thân Thiếu máu nặng giảm tiểu cầu gây tắc TMTT VM giả, khác với tắc TMTT VM xét nghiệm máu tiểu cầu giảm Ngoài ra, BLVM tăng huyết áp cấp tính với phù đĩa thị tắc TMTT VM hai bên giống 2.5 Bệnh học Bệnh xác tắc TMTT VM cịn chưa rõ nhiều tranh cãi Sự tắc kết cục huyết khối TMTT VM cực sau sàng Sự kết hợp yếu tố nhạy cảm giải phẫu chỗ, biến đổi thành thành mạch, huyết động góp phần gây tắc TMTTVM Giả thuyết cho tắc nghẽn sàng dựa nghiên cứu giải phẫu bệnh mắt người chết bị tắc TMTTVM tìm thấy chứng cục huyết khối sàng TMTTVM vùng sàng dễ bị tắc xắp xếp giải phẫu khác Cổ động mạch trung tâm VM vỏ bọc với TMTTVM nên bị đè ép thành động mạch cứng hơn, đặc biệt trường hợp bệnh xơ cứng động mạch dễ xảy Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy thắt tự nhiên tắc TMTTVM khu vực này, mắt bình thường, xơ cứng động mạch rõ rêt tăng dần theo tuổi Tốc độ máu cao TMTT VM vị trí thể co thắt mạch Những biến đổi dẫn đến áp lực lớn gây tổn hại tế bào nội mơ, từ dẫn đến tăng sinh tế bào nội mơ hình thành cục tắc nghẽn Sự tăng sinh tế bào nội mô coi giả thuyết Hình thể tế bào nội mơ TMVM bình thường đồng khác biệt với tế bào động mạch, vùng sàng sau tế bào nôi mô tĩnh mạch xem giống tê bào động mạch, lý thuyết huyết động căng thẳng Những giả thuyết ban đầu cho mức độ bít tắc dịng chảy tĩnh mạch vùng sàng khác nhau, tắc hồn tồn khơng hồn tồn TMTT cho hình ảnh lâm sàng khác Một số nghiên cứu tin hình ảnh lâm sàng bắt nguồn từ vị trí tắc TMTT Giả thuyết cho tắc TMTTVM vùng sàng thường tắc hồn tồn hình ảnh thiếu máu VM nặng nề hơn, tắc TMTTVM vùng sau sàng nặng nề thường không thiếu máu VM Trên thực tế tắc TMTT VM sau sàng cho phép máu chảy qua nhánh TM vùng hậu sàng (cribrosal) hình thành mạch nối xung quanh TM Một số ý kiến khác cho huyết khối TMTT VM tượng cuối cùng, gây nhiều tổn thương nguyên phát Những tổn thương bao gồm đè ép viêm thần kinh thị giác vấn đề bệnh lí hốc mắt, bất thường cấu trúc sàng thay đổi huyết động 2.6 Những yếu tố nguy Nguy chủ yếu tắc TMTT VM tuổi tác, bệnh lý ĐTĐ, yếu tố nguy gây xơ cứng mạch máu glôcôm Nguy tắc TMTTVM giảm với tăng cường hoạt động thể chất, uống rượu, phụ nữ tiền mãn kính, sử dụng oestrogens Sử dụng thuốc chống đơng thường gặp nhóm bệnh nhân tuổi già Một nghiên cứu cho thấy tăng nguy tắc TMTT VM bệnh nhân dùng aspirin warfarin, yếu tố nguy khác kiểm soát Liệu có phải nguy bệnh tim mạch nguyên nhân hay cịn có nguy khác chưa rõ ràng.Trong trường hợp sử dụng thuốc chống đơng máu nguy tắc TMTT VM khơng xuất lợi ích bảo vệ đáng kể báo cáo tắc TMTT VM bệnh nhân có warfarin Những thay đổi hemorrheologic thành phần máu đóng vai trị quan trọng tắc TMVM.Do vịng tuần hồn TM VM sức cản dịng chảy tương đối cao, hệ thống dòng chảy chậm nên đặc biệt nhạy cảm với yếu tố huyết học Cùng với tốc độ lắng hồng cầu cao mức độ kháng throbin III, nghiên cứu khác hematocrit tăng cao, homocysteine tăng cao, fibrinogen tăng cao, độ nhớt máu gia tăng, có mặt chất chống đông bệnh lupus hay bệnh kháng thể chống lipit khác, thiếu hụt Protein C kích hoạt liên quan với bệnh lí TM VM Liệu có phải nhân tố huyết học đơn độc gây tắc TMTT VM hay chúng đóng vai trị chức đồng yếu tố, điều chưa biết rõ Glơcơm góc mở dấu hiệu tương đối thường gặp bệnh nhân tắc TMTT VM Bệnh nhân có tiền sử glơcơm thường gặp tắc tĩnh mạch gấp lần so với người khơng có, điều cho biến đổi cấu trúc sàng gây nên tăng nhãn áp Glơcơm góc đóng cấp tính thúc đẩy tắc TMTT VM Bệnh toàn thân phối hợp Tắc TMTT VM thường có kèm theo bệnh mạch máu tồn thân ví dụ bệnh THA, đái đường bệnh tim mạch; rối loạn tạo máu ví dụ tăng hồng cầu vô căn, bệnh lympho, ung thư bạch cầu, paraprotein- huyết rối loạn protein huyết bao gồm đa u tủy cryo-globulinemia; viêm mạch bệnh giang mai bệnh sacoid; bệnh tự miễn dịch luput đỏ hệ thống Những rối loạn tạo máu rối loạn protein huyết dẫn đến hội chứng tăng độ nhớt mà xuất giống tắc TMTT VM có khả bệnh chữa (như bàn luận phần chẩn đoán phân biệt) Uống thuốc tránh thai phụ nữ gây cục nghẽn tắc TMTT VM 2.7 ĐIỀU TRỊ Lựa chọn điều trị cho tắc TMTT VM thời gian gần giới hạn chủ yếu laser cho tân mạch VM biến chứng thiếu máu cục VM Can thiệp điều trị phân loại thành hai loại 1) nhằm vào bệnh lý nguyên nhân cản trở dòng chảy tĩnh mạch 2) nhằm vào di chứng tắc tĩnh mạch bao gồm phù hoàng điểm hậu thiếu máu cục võng mạc 2.7.1 Mục đích điều trị nhằm vào nguyên nhân gây bệnh Những bất thường kết tập tiểu cầu chứng minh tắc TMVM, thực nghiệm thuốc kháng tiểu cầu ticlopidine thể hồn toàn đảo ngược Một số thực nghiệm chứng minh vai trò thuốc cần kiểm chứng lâm sàng Wafarin khơng có vai trị dự phòng xử lý điều trị tắc TMTT VM Chất tan huyết khối đưa vào toàn thân chỗ mắt với nỗ lực để tan huyết khối gây cản trở dòng chảy tĩnh mạch Trong nghiên cứu đa trung tâm, chất tan huyết khối tồn thân chứng minh có liên quan đến cải thiện thị lực.Tuy nhiên, chất có tác dụng phụ gây xuất huyết đáng kể khơng cịn sử dụng Những nguy huyết khối toàn thân dẫn đến chất sử dụng mắt Những chất đưa vào buồng dịch kính kích hoạt plasminogen mơ tiêm trực tiếp vào TMVM để hoạt hóa plasminogen mô Theo giả thuyết chất làm tan huyết khối làm cản trở dòng chảy TM, nhiên thay đổi thành mạch hay thành phần máu tồn tại, có lẽ nguyên nhân bít tắc TMVM tái phát Aspirin; chống đơng tồn thân với coumarin (linh lăng hương), heparin biến đổi plasma; chất chống đông chỗ với biến đổi plasma dịch kính; corticosteroid; yếu tố chống nhiễm trùng; lỗng máu isovolemic; tiêm huyết tự thân; giảm áp thị thần kinh khuyến cáo, khơng có chứng minh hiệu Laser nối thông hắc võng mạc: Kỹ thuật nhằm tạo bắc cầu qua chỗ bít tắc TMTT VM cách tạo thông nối TMVM lưu thông TM hắc mạc (Hình 2) Can thiệp sử dụng laser argon lượng cao, kết hợp với Nd: YAG để phá vỡ màng Bruch TM VM nằm phía phép thơng nối hình thành, qua cung cấp lộ trình thay cho máu TM khỏi chỗ tắc nghẽn lưu thơng ngồi Phương pháp có 18% hình thành tân mạch VM gây xuất huyết dịch kính phải phẫu thuật, nên cịn gây nhiêu tranh cãi Khơng có điều trị chứng minh là đảo ngược bệnh lí tắc nghẽn TMTT VM Tuy nhiên, số bệnh nhân có biến chứng tất yếu tắc TMTT VM ngăn ngừa đảo ngược laser quang đơng số thuốc chống tăng sinh nội mô mạch máu (anti-vascular endothelial growth factor =VEGF) 2.7.2 Điều trị nhằm vào di chứng Phù hoàng điểm hậu rối loạn chức hoàng điểm dai dẳng xảy tất bệnh nhân tắc TMTT VM có thiếu máu cục số bệnh nhân không thiếu máu cục Nhóm nghiên cứu tắc TMTT VM đánh giá hiệu quang đơng dạng lưới hồng điểm bệnh nhân tắc TMTT VM phù hoàng điểm Bệnh nhân bị tắc TMTT VM có thiếu máu cục lẫn không thiếu máu nghiên cứu Mặc dù điều trị laser dạng lưới hoàng điểm làm giảm phù hoàng điểm cách thuyết phục chụp mạch, nghiên cứu không khác biệt thị lực điều trị khơng điều trị giai đoạn thời kì theo dõi Do đó, gần người ta không khuyến cáo laser quang đông dạng lưới hoàng điểm tắc TMTT VM Tiêm nội nhãn triamcinilon thuốc chống tăng sinh (bevacizumab) điều trị phù hồng điểm dạng nang Glơcơm tân mạch biến chứng nghiêm trọng tắc TMTT VM Bệnh tăng nhãn áp, mù đau nhức đến cực điểm phải khoét bỏ nhãn cầu xảy Nhóm nghiên cứu tắc TMTT VM xác định phải laser QĐTB VM dự phòng phương pháp hiệu ngăn ngừa phát triển tân mạch mống mắt bệnh nhân có tắc TMTT VM thiếu máu cục bộ, hay thích hợp ứng dụng laser QĐTB VM sau phát triển tân mạch phần trước Nghiên cứu cho thấy mắt điều trị dự phòng thiếu máu cục phát triển tân mạch mống mắt tần số mắt thiếu máu cục mà điều trị trì hỗn (20% nhóm điều trị sớm 35% nhóm điều trị muộn), nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Do đó, tắc TMTT VM thiếu máu cục bộ, khám theo dõi chặt chẽ tháng đầu khuyến cáo, thiết lập điều trị laser QĐTB VM mống mắt có tân mạch phát triển Điều trị QĐTBVM với nốt laser màu trắng trung bình đường kính 400500m (tổng số nốt laser 1000-2000) Để nhận biết tân mạch mống mắt sớm bờ đồng tử nên khám khơng dãn đồng tử Soi góc nên tiến hành tân mạch góc không xuất mống mắt 2.8 DIỄN BIẾN BỆNH VÀ KẾT QUẢ Tiên lượng phục hồi thị lực phụ thuộc hình thái tắc TMTT VM thiếu máu hay khơng thiếu máu võng mạc Nói chung, tiên lượng thị lực bệnh nhân tắc TMTT VM không thiếu máu phục hồi thị lực hồn tồn, nhiên chiếm 10% trường hợp Tắc TMTT VM không thiếu máu cịn thị lực 20/60 (6/18), khoảng 50% trường hợp thị lực mức 20/200 (6/60) Sự chuyển biến không thiếu máu sang thiếu máu chiếm khoảng phần ba trường hợp điển hình xảy 6-12 tháng đầu sau mắc bệnh Hơn 90% bệnh nhân tắc TMTT VM thiếu máu có thị lực cuối 20/200 (6/60) Có khoảng 7% bệnh nhân tắc TMTT VM phát triển bít tắc TM khơng đồng thời mắt cịn lại vịng năm Tắc động mạnh nhánh tĩnh mạch đối bên thấy Nguy tắc mạch máu mắt cịn lại ước tính 0,9% năm Dựa nghiên cứu tắc TMTT VM, người ta khuyên cáo khám theo dõi bệnh nhân có tắc TMTT VM sau: Hiện thị lực 20/40 (6/12): Khám định kì 1-2/lần vịng tháng sau chẩn đốn Khám định kì hàng năm tình trang bệnh nhân ổn định Hiện thị lực 20/50 (6/15) 20/200 (6/60): Khám định kì 1-2lần/ tháng(thận trọng thầy thuốc, dựa sở mà thị lực nằm phạm vi) vòng tháng đầu sau chẩn đốn Khám định kì tháng/ lần năm tiếp sau Hiện thị lực 20/200 (6/60): Khám định kì hàng tháng tháng đầu.Sau tháng/lần tháng sau Sau tháng/ lần năm sau.Nếu thị lực trở nên tồi tện 20/200 thời điều trị nào, bệnh nhân nên điều trị bệnh nhân tắc TMTT VM mà mức thị lực cần đánh giá tháng TẮC NHÁNH TĨNH MẠCH VÕNG MẠC Định nghĩa: Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (NTM VM) Hình ảnh chìa khóa: xuất huyết võng mạc vùng phân bố tắc nhánh tĩnh mạch Những hình ảnh kèm theo: Tĩnh mạch VM dãn khúc khuỷu Những nốt xuất tiết Phù hồng điểm Khơng tưới máu mao mạch Tân mạch võng mạc Xuất huyết dịch kính Hình Tắc nhánh TMVM Tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch Xuất tiết lipid Biến đổi vi mạch máu bao gồm vi phình mạch tĩnh mạch phụ Rối loạn sắc tố vùng hoàng điểm Chứng xơ hóa võng mạc Tắc nhánh TM thường gặp rối loạn mạch máu VM người lớn tuổi Mất thị lực từ tắc nhánh TMVM thường phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, XHDK Ở số bệnh nhân, laser điều trị giúp trì cải thiện sức nhìn Hai phần ba bệnh nhân giảm thị lực thứ phát phù hoàng điểm, thiếu máu hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm XHDK Điều trị laser phù hoàng điểm chủ yếu tăng hội cải thiện thị lực gốc bệnh nhân lên đường (65% >