VIÊM GAN SIÊU VI CẤP 2015 gửi

VIÊM GAN SIÊU VI CẤP ThS.BS Nguyễn Quang Trung 1.MỞ ĐẦU Viêm gan siêu vi bệnh cảnh nhiễm siêu vi toàn thân Có nhiều loại siêu vi gây viêm gan, chia làm nhóm siêu vi: - siêu vi viêm gan nguyên phát: tác nhân có tính trực tiếp với tế bào gan HAV, HBV (HDV), HCV HEV - tác nhân thứ phát (bệnh toàn thân): Cytomegalovirus (CMV), Epstain Barr virus (EBV), Dengue Viêm gan siêu vi nguyên phát không biểu triệu chứng; có triệu chứng viêm gan cấp; nặng gây tử vong (viêm gan tối cấp) - Viêm gan cấp: triệu chứng trước vàng da bao gồm mệt mỏi, buồn ói, chán ăn, triệu chứng giống cúm Gan to đau vùng gan Có thể tiến triển đến bệnh cảnh vàng da - Viêm gan tối cấp: triệu chứng khởi đầu giống viêm gan cấp tiến triển nhanh: vàng da, phù não, báng bụng, bệnh cảnh não gan, chảy máu Nguy xuất biểu tùy thuộc vào yếu tố siêu vi thể ký chủ 2.CÁC TÁC NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI CẤP VIÊM GAN SIÊU VI A (HAV: hepatitis A virus) Siêu vi phát vào năm 1973 HAV chứa sợi RNA, vỏ bọc, có típ huyết biết gây bệnh, phản ứng kháng nguyên chéo với HBV, HCV, HDV HEV HAV sống môi trường axít (pH xuống đến 3), nhiệt độ cao 60 độ 60 phút DỊCH TỄ Bệnh lây truyền qua đường phân miệng, nước thức ăn bị nhiễm mầm bệnh Một số trường hợp lây truyền qua đường máu: truyền máu, tiêm chích Siêu vi diện tất dịch thể người nhiễm lây qua tiếp xúc Có mô hình dịch tễ nhiễm HAV 1.Nước có tình trạng vệ sinh kém: hầu hết trẻ em nhiễm bệnh, xảy đợt dịch bùng phát 2.Nước phát triển, tần suất nhiễm HAV thấp (vd 10% trẻ, 37% người lớn Mĩ có anti HAV (+)).> 50% nhiễm bệnh người bệnh du lịch đến vùng dịch tễ 3.Nhiễm HAV nhóm người biệt lập, gây thành dịch người miễn dịch chưa có tiếp xúc từ trước Ở cộng đồng này, trẻ em nhạy cảm với bệnh tiếp xúc với siêu vi LÂM SÀNG HAV bệnh viêm gan tự giới hạn không diễn tiến mạn tính Có kiểu biểu lâm sàng khác nhau: Không có triệu chứng Có vàng da, tự giới hạn Vàng da tắc mật kéo dài 10 tuần Tái phát có hay nhiều đợt cấp xảy 2- tháng (10% bệnh nhân) Suy gan cấp- viêm gan tối cấp Ủ bệnh: không triệu chứng, 2-4 tuần, phát siêu vi máu phân Khởi bệnh: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau hạ sườn phải Cuối vàng da tiểu sậm màu Triệu chứng kéo dài vài ngày đến tuần Hồi phục hoàn toàn lâm sàng 60% tháng đến 100% tháng Nhìn chung, bệnh có tiên lượng tốt Độ nặng bệnh tăng theo tuổi, < tháng triệu chứng vàng da xảy 20%, sau tuổi 80% có triệu chứng Vàng da tắc mật làm nặng thêm viêm gan A cấp phụ nữ sử dụng estrogen (ngay thuốc ngừa thai liều thấp) Phụ nữ sau tuổi trung niên có nguy bệnh nặng hơn, kể bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy suy gan cấp Khoảng 1/3 bệnh nhân nhiễm bệnh sau 60 tuổi phải nhập viện Tỷ lệ suy gan cấp nhìn chung 1% Ở vùng dịch, trẻ nhỏ có nguy cao bị suy gan cấp, biểu nhiễm trùng trẻ thường không rõ ràng Biến chứng gặp thiếu máu bất sản CHẨN ĐOÁN Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan siêu vi A cấp IgM antiHAV, phát dương tính thời điểm có triệu chứng, phát nồng độ thấp năm sau nhiễm trùng IgG anti HAV xuất thời điểm có triệu chứng, tồn suốt đời Anti HAV (IgG) kháng thể bảo vệ chống tái nhiễm HAV RNA chưa thực rộng rãi không cần thiết để chẩn đoán ĐIỀU TRỊ- PHÒNG NGỪA Điều trị triệu chứng Phòng ngừa: bệnh lây qua đường phân miệng, thực hành vệ sinh chung, nấu chín thức ăn, rửa tay, tránh nguồn nước bị nhiễm bẩn Vắc xin có nhiều loại: Vắc xin sống, vắc xin bất hoạt (hiệu cao, sử dụng hiệu quả) Vắc xin đơn giá HAV (HAVRIX, VAQTA), vắc xin kết hợp (TWINRIX kết hợp HAV HBV) Liều lượng vắc xin Người lớn liều đầu 1ml, chích nhắc lại 6-12 tháng sau Trẻ em liều đầu 0,5 ml, chích nhắc lại 6- 12 tháng sau Chống định Vắc xin chống định cho trẻ < 12 tháng tuổi không hiệu cho đối tượng Đối tượng cần chích ngừa HAV Người có bệnh gan mạn Người tiếp xúc với trẻ nhận làm nuôi từ quốc gia vùng dịch HAV Người làm việc nhà mở, trại tâm thần Người du lịch đến quốc gia vùng dịch tễ Bất kì người muốn có miễn dịch Dự phòng sau tiếp xúc Những người tiếp xúc với HAV chưa có miễn dịch (đặc biệt người 60 tuổi) Đối với người khỏe mạnh, việc sử dụng globulin miễn dịch hay vắc xin có hiệu Trẻ nhỏ < 12 tháng, người suy giảm miễn dịch, sử dụng globulin 0,02 ml/kg Việc sử dụng globulin miễn dịch đa dòng thụ động giảm tỷ lệ mắc bệnh 90% Miễn dịch thụ động kéo dài tháng VIÊM GAN SIÊU VI B Siêu vi viêm gan B chứa DNA thuộc nhóm Hepadnaviridae, siêu vi nhân lên thông qua RNA Siêu vi có genotype A-H Siêu vi nhân lên gan, siêu vi tìm thấy tất dịch thể người bị nhiễm DỊCH TỄ Dịch tễ siêu vi viêm gan B thay đổi tùy theo khu vực, chia làm khu vực: Vùng lưu hành cao ≥8% (Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á), nguy nhiễm 60-80% Ở vùng này, lây truyền theo hàng dọc (mẹ sang con) đường lây truyền dẫn đến bệnh mạn tính Vùng lưu hành trung bình: 2-8% (Trung Đông, nhật, phần Đông Nam Âu, Liên Xô, lục địa Ấn Độ, Bắc Phi), nguy nhiễm 20-60% Vùng lưu hành thấp 90% Trẻ không đáp ứng bị nhiễm giai đoạn bào thai Những người không tạo miễn dịch sau chủng ngừa, lặp lại phác đồ Ở người có miễn dịch, không cần thiết chích nhắc Theo dõi Sau xuất viện bệnh nhân nên theo dõi 2- tuần, cần thiết tháng vòng tháng Theo dõi đến tháng nhằm phát bệnh nhân nhiễm HBV mạn Một số điều lưu ý đặc biệt xuất vàng da trở lại, kích thước gan lách Xét nghiệm kiểm tra bao gồm bilirunin huyết thanh, nồng độ transaminase, dấu ấn siêu vi Không uống rượu vòng tháng, năm Tập luyện nên điều chỉnh vừa sức Những bệnh nhân bất thường xét nghiệm tập luyện nặng dẫn đến tái phát Không có giới hạn chế độ ăn VIÊM GAN SIÊU VI C Siêu vi viêm gan C chứa chuỗi đơn RNA thuộc gia đình Flaviviridae Siêu vi có tỷ lệ đột biến cao Có genotype (tương tự 50-70% cấu trúc gen), có 50 subtype (70-80%) Một người thường nhiễm genotype không thay đổi trừ tái nhiễm DỊCH TỄ Tần suất nhiễm HCV 3% Tại nước ta, tỷ lệ 2-4% HCV lây truyền chủ yếu qua da: kim chích, truyền máu, dụng cụ y khoa lây nhiễm, gặp lây truyền qua quan hệ tình dục lây truyền mẹ Nguy lây nhiễm cao người tiêm chích ma túy Trẻ sinh từ thai phụ nhiễm HCV, không nên xét nghiệm antiHCV trước 18 tháng, kháng thể mẹ Những trẻ thực HCV RNA để chẩn đoán Viêm gan siêu vi C cấp khó chẩn đoán Tần suất viêm gan siêu vi C cấp giảm xuống sau chương trình an toàn truyền máu, kim tiêm dùng lần Sau thải trừ siêu vi, miễn dịch bảo vệ, tái nhiễm xảy đối tượng nguy cao LÂM SÀNG Viêm gan siêu vi C cấp có triệu chứng 15% trường hợp Triệu chứng lâm sàng nhẹ bao gồm buồn ói, mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn phải Ở bệnh nhân có triệu chứng, vàng da xảy 25% Hiếm xảy suy gan tối cấp Ở người lớn có triệu chứng, bệnh kéo dài từ 2-12 tuần Bệnh diễn tiến tùy theo biểu ban đầu: -Viêm gan có triệu chứng (10-15%): 50-70% nhiễm mạn; 25-50% tự khỏi -Nhiễm không triệu chứng (85-90%) 85-90% nhiễm mạn; 10-15% tự khỏi Yếu tố liên quan đến việc tự thải trừ siêu vi: -Siêu vi: genotype 3, tải lượng siêu vi thấp (10log6), siêu vi giảm tuần đầu -Người bệnh: đáp ứng miễn dịch Th-1 mạnh, có vàng da, nữ, tuổi nhiễm bệnh (người lớn thải trừ tự nhiện 20%, trẻ nhỏ cao hơn) -Nhiễm HCV mạn có biểu gan tăng cryoglobulin máu, viêm mạch máu, viêm cầu thận, không thấy viêm gan HCV cấp CHẨN ĐOÁN Thứ tự xuất sau nhiễm trùng cấp: HCVRNA: vài ngày đến tuần sau nhiễm Men gan tăng 6-12 tuần sau nhiễm antiHCV xuất muộn Không có xét nghiệm chẩn đoán xác định viêm gan siêu vi C cấp Yếu tố chẩn đoán viêm gan siêu vi C cấp: -Thời gian nhiễm bệnh -Men gan tăng cao, loại trừ nguyên nhân viêm gan cấp khác, antiHCV dương -Chuyển đổi huyết antiHCV từ âm sang dương năm, điều trị interferon α (1-10 năm), hiệu ít, tác dụng phụ nhiều Thuốc kháng siêu vi uống không hiệu VIÊM GAN SIÊU VI E Năm 1955, Ấn Độ, siêu vi gây trận dịch đầu tiên, đến 1983 xác định đặt tên siêu vi viêm gan E Siêu vi chứa RNA, có genotype, thường gặp Châu Á genotype DỊCH TỄ HEV lây truyền qua đường phân miệng, chủ yếu nguồn nước bị nhiễm bệnh, lây truyền từ người sang người HEV có lây truyền qua đường máu Bệnh thường xảy người lớn trẻ em Bệnh lây truyền từ mẹ sang LÂM SÀNG Viêm gan siêu vi E cấp tự giới hạn Thời gian ủ bệnh 15-60 ngày Triệu chứng ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau hạ sườn phải Người bệnh có tiêu chảy, đau khớp, mề đay Vàng da kéo dài Men gan tăng cao > 10 lần, trở bình thường vòng 1-6 tuần Tỷ lệ tử vong 0,5-3%, bệnh xảy thai phụ với tỷ lệ tử vong lên 15-25% CHẨN ĐOÁN Siêu vi xuất phân người bệnh tuần trước khởi phát bệnh HEV RNA có máu tuần sau khởi phát IgMantiHEV xuất thời điểm tăng men gan ALT, kéo dài 4-5 tháng Xét nghiệm thực vòng 40 ngày khởi bệnh dương tính 100%, trễ 6-12 tháng 60% ĐIỀU TRỊ Bệnh tự giới hạn, điều trị nâng đỡ Chưa có vaccin phòng bệnh Phòng bệnh cách sống vệ sinh, cung cấp đầy đủ nước Nhiễm mạn đối tượng: HIV, lupus, hóa trị liệu ung thư, ghép tạng Nhiễm mạn diễn tiến xơ gan sau 2-3 năm 3.SUY GAN CẤP (VIÊM GAN TỐI CẤP) Thể bệnh gặp thường ảnh hưởng đến bệnh nhân vòng 10 ngày Bệnh diễn tiến nhanh vàng da nhầm lẫn với rối loạn tâm thần hay viêm não màng não Một số bệnh nhân sau giai đoạn cấp có biểu vàng da đậm Những dấu hiệu bỏ sót nôn ói lặp lặp lại, thở mùi gan, lẫn lộn hay ngủ gà Dấu hiệu rung vẫy xuất thoáng qua, thường có tăng trương lực Hôn mê xảy nhanh chóng không ngờ đầy đủ bệnh cảnh suy gan cấp Tăng nhiệt độ, vàng da sậm gan teo Có thể bị xuất huyết nhiều nơi Tăng bạch cầu có, ngược với tình trạng giảm bạch cầu thường gặp viêm gan siêu vi Thay đổi sinh hóa suy gan cấp Mức độ gia tăng men gan bilirubin yếu tố tiên lượng nặng Nồng độ men gan thấp bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu Rối loạn đông máu bị ảnh hưởng nhiều prothrombin yếu tố tiên lượng tốt Viêm gan tối cấp liên quan đến siêu vi A, E, B HCV thường không liên quan đến viêm gan tối cấp Có khác biệt lâm sàng giai đoạn tối cấp loại viêm gan siêu vi chủ yếu Sốt thường gặp viêm gan siêu vi A Thời gian diễn tiến bệnh trước xuất bệnh cảnh não gan dài viêm gan không A, không B, không C Thời gian prothrombin thay đổi nhiều viêm gan siêu vi B 4.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Trong giai đoạn trước vàng da, viêm gan bị nhầm lẫn với bệnh nhiễm trùng cấp tính khác Gan to đau tăng men gan, dấu ấn siêu vi dấu hiệu giúp ích cho chẩn đoán Trong giai đoạn vàng da, cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh lý vàng da tắc mật sau gan Chẩn đoán viêm gan thuốc, rượu dựa vào tiền dùng thuốc hay rượu bia người bệnh Sinh thiết gan có giá trị trường hợp có vấn đề Những cố gắng chẩn đoán phẫu thuật nguy hiểm Phân biệt với bệnh sốt rét, Weil’s, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường mật bệnh nhân có sốt Trong giai đoạn sau vàng da, cần thiết chẩn đoán phân biệt bệnh lý viêm gan mạn 5.ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI CẤP Điều trị có hiệu viêm gan siêu vi cấp Tại thời điểm bắt đầu, điều tiên đoán trước tốt điều trị cho tất bệnh nhân có tử vong dù tỷ lệ thấp yêu cầu nghỉ ngơi giường Theo kinh điển nên thực việc bệnh nhân hết vàng da Theo dõi bệnh nhân họ cảm thấy khỏe, không cần quan tâm đến mức độ vàng da Người bệnh nên nghỉ ngơi sau bữa ăn Nếu triệu chứng xuất trở lại nghỉ ngơi giường Những bệnh nhân điều trị theo phương cách gia tăng tần suất xuất biến chứng sau Hồi phục bệnh nhân không triệu chứng, gan không đau nữa, nồng độ bilirubin 1.5 mg/ dL (25 mmol/l) Một chế độ ăn béo nhiều chất bột đường phổ biến khiến bệnh nhân chán ăn có cảm giác dễ chịu Ngoại trừ điều ra, chế độ ăn béo hiệu rõ ràng Khi người bệnh thèm ăn trở lại, chế độ ăn nhiều chất đạm giúp họ nhanh chóng hồi phục Chế độ ăn thông thường bệnh nhân viêm gan thức ăn dễ tiêu hóa bệnh nhân khác Không cần thiết phải bổ sung vitamin, amino axít chất tan chất béo Corticoide không thúc đẩy tốc độ hồi phục hay hỗ trợ miễn dịch viêm gan siêu vi Viêm gan có khuynh hướng tự hồi phục hiệu việc sử dụng thuốc, ngoại trừ số trường hợp viêm gan A tắc mật Khi thuốc phải dùng liên tục giai đoạn hồi phục ngưng sớm bệnh dễ tái phát Những bệnh nhân có biểu suy gan cấp với triệu chứng bệnh cảnh não gan cần phải theo dõi chặt chẽ 6.KẾT LUẬN VGSVC biểu thể lâm sàng chính: không triệu chứng, triệu chứng viêm gan cấp, viêm gan tối cấp loại siêu vi gây viêm gan nguyên phát: HBV chứa DNA, lại RNA HDV siêu vi không hoàn chỉnh Huyết chẩn đoán dùng để phân biệt viêm gan siêu vi cấp mạn Điều trị chủ yếu nâng đỡ số siêu vi có điều trị đặc hiệu Hiện có vắc xin phòng bệnh viêm gan A, B Phòng ngừa phổ quát sử dụng nước sạch, dụng cụ y tế dùng lần, an toàn tình dục