KHẢO SÁT SIÊU ÂM TÚI MẬT

Sỏi túi mật Chẩn đoán dựa vào hai tiêu chuẩn : hình ảnh phản âm dày khu trú trong lòng túi mật, bóng lưng phía sau... Túi mật cắt theo chiều dọc đường cắt liên sườn Nhiều sỏi túi mật

KHẢO SÁT SIÊU ÂM TÚI MẬT

Siêu âm là phương pháp khảo sát hình

ảnh được chọn ưu tiên khi cần khảo sát về

túi mật Mặt khác, chỉ định chính của siêu

âm túi mật lại là viêm túi mật và sỏi túi mật

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Khảo sát được thực hiện ở bệnh nhân

đã nhịn ăn từ 6 – 8 giờ, với đầu dò thời

gian thực tần số khoảng 3,5 – 5 MHz

Phải khảo sát lần lượt theo đường cắt dọc

( hoặc đứng dọc hoặc đứng ngang ) và cắt

ngang trên bệnh nhân nằm ngửa Đôi khi cần xoay bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng trái mới có thể quan sát đủ đáy túi mật Các đường cắt thực hiện gồm dưới sườn và liên sườn

Hình ảnh túi mật thấy trên đường cắt dưới sườn Hình ảnh túi mật (g) trên đường cắt liên sườn phải Có thể thấy được đoạn gần của ống mật Tùy theo hướng đầu dò, có thể thấy đồng thời chủ ( mũi tên ) ống túi mật (hai mũi tên )

Túi mật cắt theo chiều dọc Túi mật cắt theo chiều ngang (cắt ngang dưới sườn)

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ SINH LÝ

Túi mật là một cấu trúc dạng túi thon

dài, ở người lớn bình thường túi mật có bề

dài thường gấp đôi bề ngang Phần hẹp

nhất chính là cổ túi mật, phần rộng nhất

là phần xa về phía đáy Túi mật dính vào

mặt sau dưới của gan, nằm trong rãnh liên thùy gan phải và trái Có thể thấy được ống túi mật, trung bình dài khoảng 3 – 4 cm Khẩu kính ống túi mật trung bình

1 – 3mm

Thành túi mật gồm cơ trơn, co thắt sau

một bữa ăn nhiều chất béo Khi hiện diện

mỡ trong tá tràng và hỗng tràng, niêm

mạc ruột sẽ phóng thích choecystokinin

vào dòng máu Chất này làm túi mật co

thắt Ở người lớn bình thường, bữa ăn

chứa 25 g chất béo sẽ làm túi mật từ 28

ml giảm xuống 11 ml tức với tỷ lệ tống xuất khoảng 62% Túi mật xẹp hoàn toàn vào khoảng 45 – 60 phút sau một bữa ăn béo

Kích thước và độ dày thành túi mật

Đo chiều dọc và chiều ngang của túi mật

để tính thể tích Kích thước và hình thể

của túi mật rất đa dạng vì thể trên thực tế

lâm sàng cũng không nhất thiết phải đo

đạc thường quy Ở người bình thường,

95% có kích thước túi mật dưới 110 x 50

mm

Thể tích túi mật được tính bằng công thức

V = π/6 x ( L x W x H )

Thành túi mật được đo ở mặt trước ( áp vào nhu mô gan ) trên lát cắt dọc hoặc ngang Dưới 3mm là trị số bình thường

Biến thể bình thường

Túi mật kép là một biến thể được biết

đến nhiều trong y văn phẫu thuật nhưng ít

được đề cập trong y văn siêu âm

Túi mật có vách ngăn chia ngang túi mật thành hai buồng

Ngoài ra còn có thể thấy những nếp hoặc

những vách không hoàn toàn ở vùng đáy

hoặc cổ túi mật

Vị trí của túi mật cũng có thể bất thường

do mạc treo túi mật dài Nó có thể nằm giữa gan và vòm hoành hoặc dọc hông phải hoặc sa thấp xuống mào chậu Túi mật cũng có thể thoát vị qua lỗ Winslow

BỆNH LÝ

Kích thước bất thường

Túi mật nhỏ do : viêm gan, viêm túi mật

mãn, tắc ống gan chung Túi mật lớn do : nhịn đói quá lâu, tắc ống mật chủ, túi mật trướng nước

Sỏi túi mật

Chẩn đoán dựa vào hai tiêu chuẩn : hình

ảnh phản âm dày khu trú trong lòng túi

mật, bóng lưng phía sau Tính chất di

động của cấu trúc này cũng quan trọng

Tuy nhiên đối với những sỏi nhỏ < 5 mm

có thể không tìm được bóng lưng, có thể

thay đổi tần số đầu dò và tư thế để tìm

Bóng lưng hình thành tùy vào kích thước

sỏi, hướng nằm của sỏi, đặc tính bề mặt

của sỏi ( trơn láng hay gồ ghề ) và dạng

chùm sóng siêu âm

Các tinh thể cholesterol nhỏ tạo nên ảnh

giả đuôi sao chổi hoặc ảnh giả đa âm

phản hồi phía sau chúng nhưng không có bóng lưng sau

Sỏi có tỷ trọng cao hơn mật nên thường tụ

ở vùng thấp Tuy nhiên, trong một số trường hợp khi túi mật có chứa bùn người

ta thấy sỏi lơ lửng trong lòng túi mật Phải luôn luôn lưu ý tìm sỏi kẹt ở cổ túi mật

Túi mật xẹp do không nhịn đói gây khó khăn cho khảo sát lòng túi mật

Độ nhạy cảm của siêu âm là 75% Độ chuyên biệt là 100%

Siêu âm có thể bỏ sót những sỏi có đường kính 1 – 2mm

Túi mật cắt theo chiều dọc ( đường cắt liên sườn )

Nhiều sỏi túi mật dưới dạng những vòng cung phản

Aâm dày, có bóng lưng, nằm sát nhay thành chuỗi ở Túi mật cắt ngang Sỏi túi mật nhỏ đọng thành lớp sát mặt dưới lòng túi mật với mực ngang ở phần thấp của lòng túi mật Mũi tên chỉ nơi có thể đo bề dày thành túi mật Không thấy bóng lưng mạnh

Siêu âm gan theo đường cắt liên sườn Gia tăng độ chênh lệch phản âm giữa gan và vỏ thận Lòng túi mật chứa cấu trúc phản âm dày với bóng lưng sau mạnh Sỏi túi mật không luôn luôn nằm ở phần thấp

• Viêm túi mật cấp do sỏi

Về lâm sàng, viêm túi mật cấp biểu hiện

qua đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng

và tình trạng nhiễm độc toàn thân

Về giải phẫu bệnh , thể hiện qua : viêm

xuyên thành ( bạch cầu trung tính ),

những ổ hoại tử xuất huyết trong thành túi

mật, thâm nhiễm bạch cầu trung tính

trong cơ và niêm mạc

Nguyên nhân thông thường là do kẹt sỏi ở

cổ túi mật

Ngoài việc phát hiện ra sỏi bằng siêu âm, cần phải xác định hai dấu khác là : dấu Murphy siêu âm, thành túi mật dày lên ( > 3 mm ) Dấu Murphy siêu âm dương tính khi ấn đau đúng tại vị trí tìm được túi mật dưới siêu âm

Lưu ý thành túi mật có thể dày lên trong một số tình huống khác : viêm túi mật mãn, bệnh u cơ tuyến, u túi mật, suy tim…

Viêm túi mật cấp do sỏi Hiện diện sỏi túi mật nằm ở gần vùng cổ Thành túi mật dày, phù nề Đo thành túi mật tại các vi trí mũi tên ( cắt dọc và cắt ngang )

• Viêm túi mật cấp không sỏi

Nguyên nhân chưa rõ nhưng thường xảy

ra đối với một số bệnh nhân sau chấn

thương nặng, phỏng, phẫu thuật, nhiễm

trùng, choáng, nuôi ăn quá độ và nhịn đói

kéo dài Tỷ lệ tử vong cao ( 33 – 75% )

do biến cbứng thường gặp là hoại tử, thủng

Khó chẩn đoán xác định bằng siêu âm vì thành túi mật dày, túi mật căng lớn có thể gặp trong nhiều hoàn cảnh khác nhau

• Viêm túi mật hoại tử

Thể hiện bởi dày thành túi mật, hình

thành các áp xe nhỏ và xuất huyết Trong

lòng túi mật có thể tìm thấy mủ, những

dải sợi Tỷ lệ tử vong là 20% so với 1%

của viêm túi mật cấp không hoại tử Biến

chứng thủng xảy ra trong 10%

Trên siêu âm, 58% các trường hợp có các

dấu hiệu thể hiện : những màng và dải sợi và những phản âm thô trong lòng túi mật, thành túi mật dày không đều Dấu Murphy siêu âm dương tính trong 95% các trường hợp viêm túi mật cấp không biến chứng nhưng chỉ gặp trong 33% các trường hợp kèm hoại tử

Sỏi lớn kẹt ở cổ túi mật, không thấy dịch mật bao Cùng bệnh nhân bên, siêu âm cắt ngang

quanh sỏi Lòng túi mật chứa đầy bùn đặc với mực

ngang Thành túi mật dày

Túi mật căng lớn do sỏi kẹt ở vùng cổ Thành túi mật mỏng, không có hình ảnh phù nề Lòng còn chứa bùn mật

Túi mật trướng nước, có chỉ định phẫu thuật

• Viêm túi mật trướng khí

Là một biến chứng hiếm gặp gây ra bởi

các vi trùng sinh hơi tạo ra khí trong lòng

và trong thành túi mật Nó nhanh chóng

dẫn tới hoại tử, thủng và áp xe quanh túi

mật Rất dễ xảy ra đối với bệnh nhân bị

tiểu đường và các triệu chứng rất âm thầm Siêu âm phát hiện khí nhiều hoặc

ít trong lòng và trong thành túi mật Có thể chụp X quang quy ước hoặc XQCLĐT để xác định lại sự hiện diện của khí

Viêm túi mật trướng khí : siêu âm và hình bụng

không sửa soạn

Siêu âm : khí thể hiện như những đốm hoặc chuỗi

phản âm dày kèm ảnh giả đuôi sao chổi Phân biệt

rõ khí trong thành và trong lòng túi mật

HBKSS : vành sáng chỗ dày chỗ mỏng, không liên

tuc chiếu ở vùng góc sống-sườn 11-12

• Viêm túi mật xuất huyết

Là một thể rất nặng của viêm túi mật cấp,

biểu hiện trên giải phẫu bệnh bằng tình

trạng xuất huyết trong thành túi mật Có

thể xem đây là giai đoạn trước khi tiến đến viêm hoại tử Thủng túi mật thường xảy ra ở đáy túi mật

Lòng túi mật chứa sỏi (mũi tên dài ) kèm bóng lưng mạnh (S) Hiện diện một cấu trúc có phản âm, không bóng lưng, lơ lửng trong lòng túi mật ( đầu mũi tên ) nghĩ đến máu đông do xuất huyết

Bất thường của thành túi mật

• Thành dày lan tỏa

Có thể chỉ vì túi mật co nhỏ Thành dày

thực sự xảy ra hoặc do phù không viêm

( nguyên nhân ngoại lai) hoặc do viêm

( nguyên nhân nội tại )

Phù không do viêm là nguyên nhân

thường gặp nhất của dày thành túi mật

( 63% các trường hợp ) Nhiều nguyên nhân khác có thể gặp là : giảm protein máu, giảm albumin máu, viêm gan, báng bụng , suy tim ứ huyết

Dày thành lan tỏa cũng thấy trong viêm túi mật mãn

Viêm gan Siêu âm cắt dọc và ngang cho thấy lòng túi mật có phản âm trống, túi mật không xẹp nhỏ Tuy nhiên thành túi mật khá dày Murphy siêu âm âm tính

Thành túi mật dày trên bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng Lòng túi mật có phản âm trống hoàn toàn

• Bệnh u cơ tuyến

Được xem là một bệnh nội tại của túi mật

không do viêm, thể hiện bởi sự tăng sinh

và dày của niêm mạc và lớp cơ và bởi các

túi thừa trong thành túi mật ( xoang

Rokitansky-Aschoff ) Niêm mạc thoát vị

qua những chỗ yếu của lớp muscularis

mucosa và đi sâu vào trong thành Các túi thừa này có thể thông thương với lòng túi mật nhưng khi chúng bị nghẽn, chúng trở thành những hốc riêng biệt và chứa mật, bùn, chất hủy tế bào, sỏi Căn nguyên của tình trạng chưa biết rõ

Không có khuynh hướng thoái hóa ác

tính Lưu ý các xoang

Rokitansky-Aschoff thường thấy trong viêm túi mật

mãn

Bất thường có thể khu trú ( thường ở đáy

túi mật và hay gặp nhất ) hoặc lan tỏa

Trên siêu âm, người ta tìm thấy một khối

u vùng đáy lòi vào trong lòng túi mật đối với thể khu trú Bên cạnh, người ta còn có thể tìm thấy được sỏi hoặc các tinh thể cholesterol tích tụ trong các xoang Rokitansky-Aschoff

Bệnh nhân không có trịeu chứng rõ rệt Siêu âm cho thất thành dày lan tỏa và không đều.Ở đáy túi mật hiện diện vài cấut rúc dạng xoang trong thành Rải rác dưới niêm mạc là những hạt cholesterol tích tụ với ảnh giả đuôi sao chổi Chẩn đoán giải phẫu bệnh là bệnh u cơ tuyến thể lan tỏa

• Polyp túi mật

Polyp là một u đặc cố định ở mặt trong

thành túi mật và lồi vào trong lòng túi

mật

Căn nguyên thường gặp nhất là

cholesterolosis Nhưng một số bệnh lý

khác cũng thể hiện dưới dạng một hoặc

nhiều polyp như u tuyến u nhú, cacxinom,

di căn,polyp viêm

Cholesterolosis là một bệnh lỳ không do viêm Hình ảnh học không phát hiện được chúng do kích thước nhỏ < 1mm là sự tích tụ những ester cholesterol, triglycerid bên trong các đại thực bào tìm thấy trên lớp nội mạc Siêu âm phát hiện được những polyp lớn hơn ( 2 – 10 mm ) Chúng là những cấu trúc phản âm dày, cố định, không bóng lưng sau

• Cacxinom

80% các trường hợp ung thư túi mật đi

kèm với sỏi túi mật và viêm túi mật mãn

Tỷ lệ nữ / nam là 3/1 xảy ra ở người già (

60 – 70 tuổi ) 25% các trường hợp túi

mật sứ tìm thấy ung thư đi kèm Đa số

thuộc loại ung thư tế bào tuyến

Trong thời kỳ đầu, bệnh nhân không có

triệu chứng Khi bệnh xâm lán các cấu

trúc lân cận, bệnh nhân biểu hiện những

dấu hiệu giống bệnh lành t ính của túi

mật như đau, chán ăn Xa hơn là sụt cân,

vàng da, gan to, sờ được khối u Lâm

sàng nghi ngờ dưới 50% các trường hợp

Chỉ định siêu âm là cần thiết đối với

những bệnh nhân có triệu chứng không

điển hình 50 – 70% các trường hợp được phát hiện khi đã có xâm lấn tại chỗ hoặc

di căn

Di căn hạch xảy ra dọc ống túi mật, ống mật chủ và vùng quanh tụy

Biểu hiện trên siêu âm bao gồm :

- khối u đặc chiếm chỗ túi mật ( 40 – 65% )

- khối u dạng polyp lồi vào trong lòng túi mật ( 15 – 30% ), Polyp có kích thước trên 10 mm phải nghi ngờ ác tính

- Dày thành túi mật khu trú hoặc lan tỏa ( thể thâm nhiễm, 5 – 30% )

Hình ảnh đa dạng của ung thư túi mật Một cấu trúc mô trong lòng túi mật + sỏi có thể gợi ý K túi mật mặc dù điều đó không đúng với hait rường hợp trên đây Xâm lấn nhu mô gan lân cận rất thường gặp

Các bất thường khác ít gặp

• Hội chứng Mirizzi

Bao gồm các đặc tính : sỏi kẹt cổ túi mật, tắc bán phần ống gan chung, viêm nhiễm tại chỗ, vàng da Đa số có bất thường giải phẫu của ống túi mật

Siêu âm giúp phát hiện sỏi kẹt cổ túi mật, giãn nở đường mật đoạn gần, ống mật chủ bình thường

• Giun đũa

Có thể lên ống mật chủ , qua ống túi mật để đi vào trong túi mật

Thể hiện trên siêu âm dưới dạng hình ảnh hai đường phản âm dày chạy song song trong lòng đường mật

CÁC BẪY THƯỜNG GẶP

Sỏi không có bóng lưng sau

Nếu sỏi có kích thướ c quá nhỏ so với bề rộng của chùm sóng, không thấy được bóng lưng sau Khi ấy phải dùng tấn số cao hơn và đặt sỏi vào đúng vùng hội tụ

Sỏi không di động

Một số sỏi nhỏ trong túi mật viêm dính chặt vào thành túi mật Nếu không có bóng lưng sau, không thể phân biệt với polyp

Sỏi kẹt cổ

Không thấy được có thể do túi mật quá căng, cổ nhỏ hẹp, không có mật bao quanh sỏi Hoặc do người thực hiện không quét cẩn thận vùng cổ túi mật

Polyp có bóng lưng sau

Polyp cholesterol có thể bị vôi hóa và cho bóng lưng Khi ấy không thể phân biệt nó với sỏi

Bùn mật

“Sludge” là mật có phản âm tạo bởi nhũ tương calcium bilirubinat hoặc các tinh thể cholesterol

Nguyên nhân :

- nhịn đói kéo dài

- nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

- viêm túi mật mãn

- tắc ống mật chủ

- chảy máu đường mật

- xơ gan mất bù

Hình ảnh siêu âm :

- chất liệu có siêu âm nằm ở phần thấp của lòng túi mật

- phản âm kém hoặc bằng phản âm nhu mô gan bình thường

- gọi là “gan hóa” túi mật khi lòng túi mật chứa toàn bùn và phản âm không phân biệt được với nhu mô gan

- đôi khi có những hòn bùn

- không phải luôn luôn bùn mật tạo thành mực ngang do đó phải chẩn đoán phân biệt với u túi mật

Giả bùn mật

Do ảnh giả hiệu ứng bán phần và thùy bên

Không tìm thấy túi mật

Vô sinh , lạc vị, co nhỏ, chứa đầy sỏi hoặc đầy bùn mật

TÓM TẮT

KHÔNG THẤY TÚI MẬT

- túi mật co thắt

- viem túi mật mãn

- ung thư túi mật

- thủng túi mật

- bẩm sinh

TÚI MẬT LỚN

Bình thường < 100 x 40 mm

- sỏi kẹt cổ túi mật

- viêm túi mật k2m sỏi

- căng túi mật do tắc ở đoạn xa ống mật ( sỏi ống mật chủ, u đầu tụy… )

- không do tắc ( nguyên nhân thần kinh ) : cắt thần kinh X, tiểu đường, nghiện rượu THÀNH TÚI MẬT DÀY KHU TRÚ

- U tuyến, bệnh u cơ tuyến

- Polyp viêm, viêm túi mật hạt vàng,

- ung thư, di căn

THÀNH TÚI MẬT DÀY LAN TỎA

- Viêm túi mật cấp, mãn

- Viêm gan

- Giảm albumin máu

- Suy tim phải

- Suy thận

- Xơ gan báng bụng

VẬT DI ĐỘNG TRONG LÒNG TÚI MẬT

- sỏi túi mật ( có bóng lưng )

- máu đông

- bùn mật

VẬT CỐ ĐỊNH TRONG TÚI MẬT

- polyp ( không bóng lưng )

- sỏi dính thành

- ung thư

ẢNH GIẢ ĐUÔI SAO CHỔI

- cholesterol trong xoang Rokitansky-Aschoff

- sỏi trong thành túi mật

- bệnh nhiễm cholesterol của túi mật