KHẢO SÁT SIÊU ÂM ĐƯỜNG MẬT

Trên siêu âm, giãn nở đường mật trong gan thể hiện dưới dạng hai đường ống song song chạy trong khoảng cửa, một là tĩnh mạch và một là nhánh đường mật dấu nòng súng, shotgun sign Các t

KHẢO SÁT SIÊU ÂM ĐƯỜNG MẬT

Siêu âm là kỹ thuật tin cậy và chính xác để khảo sát đường mật cùng liên hệ của chúng với nhu mô lân cận như gan, hệ cửa, túi mật, tụy đồng thời đo đạc kích thước đường mật

Kỹ thuật khảo sát

Có thể sử dụng đầu dò dạng cong hoặc thẳng

Để khảo sát đoạn cuối ống mật chủ tức đoạn trong tụy và sau tá tràng, người ta cắt ngang và đứng dọc Có thể cho bệnh nhân uống thuốc để loại trừ hơi trong tá tràng Đối với đoạn gần của ống mật chủ và ống gan chung, người ta thường cắt theo đường cắt liên sườn 8, có thể cho bệnh nhân nằm chếch qua trái

Đường kính đường mật được đo là đường kính trong lòng trước sau nghĩa là thẳng góc với thành ống

P: tĩnh mạch cửa, a: nhánh cửa trước trái, rpv: nhánh phải của tm cửa, pv: tĩnh mạch cửa, sv: tĩnh mạch lách

CBD: ống mật chủ, MPV: tĩnh mạch cửa gốc, 2 → 8 : đánh số hạ phân thùy gan, mũi tên : ống mật chủ

Giải phẫu bình thường

Giải phẫu thường gặp và sinh lý

Bên trong gan, đường mật chạu trong khoảng cửa cùng với hệ tĩnh mạch cửa Lộ trình của nó đối với tĩnh mạch không tuyệt đối Đường mật trong gan đổ về ống gan phải và trái rồi hội tụ thành ống gan chung

Oáng gan phải và trái ra khỏi gan nằm trước nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa Oáng gan chung nằm hơi về mé trong ở rốn gan Vị trí nơi ống túi mật nối liền với ống gan chung rất thay đổi và thành ống mật chủ Oáng mật chủ chạy xuống phía sau tá tràng D1 và đại tràng ngang phải, đi vào nhu mô đầu tụy và tận cùng ở bóng Vater

Oáng mật chủ cố định hai đầu, đoạn giữa di động và nằm ở bờ ngoài của dây chằng gan-tá tràng ( mạc nối nhỏ ) Nó thường chạy phía trước tĩnh mạch cửa và về mé phải của động mạch gan

Oáng mật chủ dẫn mật từ các tế bào gan đổ xuống tá tràng Aùp lực trong đường mật thấp hơn áp lực bài tiết của gan giúp cho mật lưu thông tự nhiên từ gan xuống tá tràng Oáng mật chủ không có lớp cơ nên không co thắt thực sự Thể tích mật đi xuống tuỳ thuộc chức năng túi mật tức mức độ đầy, khả năng co bóp, mực độ tái hấp thu mật và tuỳ vào hoạt động cơ vòng cuối ống mật chủ Trong 1 phút, xảy ra khoảng 10 lần co và giãn của cơ vòng Oddi để mật đi xuống tá tràng

Đường mật sau một bữa ăn béo

Nghiên cứu cho thấy kích thước đường mật không bị ảnh hưởng bởi chất béo Chất béo làm gia tăng lượng mật sản xuất nhưng cũng làm giãn cơ vòng Oddi

Biến thể bình thường

Rất nhiều biến thể gây khó khăn cho vịec khảo sát đường mật ngoài gan : do biến thể của động mạch gan, ống gan phụ, cổ túi mật dài

Động mạch gan có thể dài, ngoằn ngoèo, lớn làm nhầm lẫn với đường mật ngoài gan Đây là tình huống phải sử dụng Doppler màu để xác định

Có thể có một ống gan phụ ra khỏi gan và cắm vào ống mật chủ ở dưới nơi nối giữa ống túi mật và ống gan chung bình thường

Kích thước bình thường của đườngmật

Khi còn túi mật

Nhiều nghiên cứu cho thấy khẩu kính ống mật chủ là 4 mm, trên 6 mm được xem là giãn Bình thường thấy được ống gan phải và trái, khẩu kính không quá 3 mm

Ở phụ nữ mang thai, khẩu kính bình thường có thể lên 5 mm

Đường mật cũng giãn dần theo tuổi Trên 60 tuổi, có thể là 8 mm vẫn được xem như bình thường

Ở trẻ em dưới 1 tuổi, giới hạn đó là 2 mm

Sau khi đã cắt túi mật

Đa số vẫn có khẩu kính đường mật bình thường Một số khác có ống mật chủ giãn nhẹ Nghiệm pháp bữa ăn béo có thể giúp xác định có tắc mật hay không ở những bệnh nhân có khẩu kính đường mật tăng 45- 60 phút sau khi ăn, được coi là có tắc mật nếu khẩu kính tăng 2 mm hoặc hơn nữa

Bệnh lý

Sinh lý tắc mật

Tắc hoàn toàn và cấp tính đoạn xa ống

mật chủ sẽ làm giãn đường mật theo thứ tự

trước sau : ống mật chủ, túi mật, ống gan

chung, đường mật trong gan Thành của

đường mật chứa một loai mô đàn hồi nên

giãn ra khi bị tắc nghẽn Khi tình trạng tắc

được tháo gỡ, đường mật giảm fần khẩu kính

từ trong gan ra ngoài gan và nhiều hay ít tùy

theo khả năng đàn hồi của thành túi mật

Tắc không hoàn toàn có thể không làm

giãn đường mật Do đó, không phát hiện

thấy giãn đường mật, không có nghĩa là

không có tắc mật (thường là trường hợp sỏi

đường mật)

Trên siêu âm, giãn nở đường mật trong gan thể hiện dưới dạng hai đường ống song song chạy trong khoảng cửa, một là tĩnh mạch và một là nhánh đường mật ( dấu nòng súng, shotgun sign )

Các tổn thương gây tắc

Nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi và các tổn thương tân sinh ở rốn gan và tụy

Độ chính xác

Rất cao vì siêu âm rất nhạy đối với giãn nở đường mật Ở bệnh nhân vàng da, độ chính xác phân biệt giữa vàng da do tắc hoặc không lên tới 90% Ở bệnh nhân không vàng da nghi ngờ có tắc mật, khẩu kính đường mật không cho phép khẳng định có hay không có tắc Độ chính xác chỉ khoảng 80%

Về độ chính xác định vị nơi tắc và nguyên nhân tắc, con số thay đổi tùy theo nghiên cứu Cao nhất có tác giả nêu 95% cho việc xác định nơi tắc và 88% về nguyên nhân tắc Tuy nhiên, con số này tùy thuộc chủ yếu vào chất lượng của máy siêu âm, trình độ kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm, kỹ thuật khảo sát và ngay cả thể trạng của từng bệnh nhân

Sỏi ống mật chủ

Sỏi ống mật chủ có thể đi kèm với sỏi túi mật Đa số gây tắc khi nghẽn ở ống mật chủ trong tụy Trong khi đó đoạn xa ống mật chủ thường khó khảo sát hơn đoạn gần

Lưu ý như đã nói ở trên, đường mật không giãn không đồng nghĩa với không có sỏi ống mật chủ

Giãn toàn bộ đường mật trong gan

Sỏi đoạn cuối ống mật chủ

Sỏi đường mật trong gan

Thường gặp ở Á châu nhất là vùng Đông Nam Á do hậu quả của tình trạng nhiễm ký sinh trùng Đó là những bóng phản âm dày dạng cung, có bóng lưng và gây giãn nở đường mật ít hoặc nhiều ở phần xa

Cần lưu ý phân biệt với đóng vôi trong gan ( u hạt … ) và khí đường mật trong gan ( phản âm dày, đuôi sao chổi, dạng thẳng, kéo dài trong khoảng cửa )

Sỏi đường mật trong gan phải và trái Lưu ý bóng lưng rõ rệt và nằm trong đường mật hoặc giãn nở đường mật phía xa

Khí đường mật trong gan với ảnh giả đuôi sao chổi và nối Đóng vôi trong nhu mô gan với hình ảnh phản âm dày liền nhau thành dải thẳng phân nhánh có bóng lưng rõ nhưng không thuộc khoảng cửa và không có giãn đường mật phía xa

Tân sinh đường mật

Ung thư đường mật có thể xảy ra ở bất cứ đoạn nào của hệ mật Đó là ung thư tế bào tuyến sinh ra từ tế bào nội bì đường mật 50% các trường hợp phát sinh tại ngã ba đường mật ( u Klatskin ) hoặc đoạn xa ống mật chủ gây giãn nở toàn bộ đường mật trong gan Nếu phát sinh ở đường mật ngoại vi, trên siêu âm chỉ phát hiện một tổn thương khu trú phản âm kém

Đối với u Klatskin, giãn nở đường mật trong gan trong khi ống mật chủ có khẩu kính bình thường

U biểu hiện trên siêu âm dưới dạng đường mật gan phải và trái giãn nở nhưng không hội tụ nhau ngang trước tĩnh mạch cửa Phải xác định tình trạng xâm lấn sang mạch máu hoặc hạch rốn gan để đánh giá khả năng điều trị phẫu thuật

U nang tuyến đường mật lành và ác là những tổn thương hiếm gặp, biểu hiện trên siêu âm dưới dạng những bóng dạng nang trong gan, có nhiều vách ngăn

Ung thư đầu tuỵ là nguyên nhân gây tắc mật ngoài gan rất thường gặp, được bàn trong chương khảo sát siêu âm tuyến tụy

Trên một đường dưới sườn, hiện lên một cấu trúc có phản âm ngang, không giới hạn rõ Tuy nhiên có hiệu ứng chèn ép lên tĩnh mạch cửa và gây giãn đường mật gan phải Đổi nhẹ hướng đầu dò, khối trên hiện lên rõ hơn với bờ viền phản âm kém U Klatskin ( m )

Các tổn thương khác gây tắc mật

Bao gồm : chít hẹp lành tính, di căn hạch cuống gan, ung thư xâm lấn tại chỗ ( u đầu tụy, ung thư túi mật, ung thư gan nguyên phát ), viêm tụy, hội chứng Mirizzi

Không thể xác định tổn thương chít hẹo lành tính bằng siêu âm

Hạch phì đại biểu hiện dưới dạng những cấu trúc phản âm kém, giới hạn rõ

Hội chứng Mirizzi đã bàn trong chương khảo sát siêu âm túi mật

Viêm đường mật

Viêm đường mật nhiễm trùng

Xảy ra trong trường hợp tắc mật tái phát do sỏi với các triệu chứng đau quặn mật, vàng da, sốt kèm rét run Nặng hơn có thể gây nhiễm trùng huyết

Siêu âm cho thấy đường mật giãn nỡ, dịch mật có phản âm, thành đường mật dày

Viêm xơ cứng đường mật

Viêm xơ cứng đường mật nguyên phát là một tình trạng hiếm mà căn nguyên chưa được biết rõ biểu hiện bởi tình trạng hẹp đường mật do viêm mãn tính không do vi trùng

Tuổi thường gặp từ 20 – 40 tuổi, nam gấp ba lần nữ 1/3 các trường hợp có liên quan tới viêm loét đại tràng hoặc viêm ruột khu trú Xơ hóa sau phúc mạc, viêm tuyến giáp Riedel Siêu âm cho thấy đường mật giãn nở từng đoạn, khẩu kính rất thay đổi, lan tỏa khắp hệ mật tức với nhiều chỗ chít hẹp rải rác

Viêm xơ cứng đường mật thứ phát xảy ra sau nhiễm trùng, sỏi đường mật, ung thư hoặc phẫu thuật

Viêm mủ đường mật tái đi tái lại

Thường do nhiễm sán lá gan nhỏ, giun đũa hoặc vi trùng đường ruột E coli dẫn tới hẹp đường mật, bùn mật, nhiều sỏi sắc tố mềm Siêu âm phát hiện các dấu hiệu nhưng khó khẳng định bản chất

Các bất thường bẩm sinh

Teo đường mật

Bao gồm tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ các đường mật ngoài gan mà nguyên nhân có lẽ từ nhiễm trùng trong bụng mẹ Được chẩn đoán sớm trong thời kỳ sơ sinh do vàng da ứ mật ( điều trị bằng phẫu thuật nối mật-ruột ) nhưng đôi khi cũng khó phân biệt với viêm gan sơ sinh ( điều trị nộ khoa ) Về mặt hình ảnh siêu âm, cả hai tương tự nhau như túi mật có thể không thấy hoặc nhỏ Bữa ăn béo sẽ giúp phần nào trong phân biệt Y học hat nhân cũng có thể giúp phân biệt giữa teo đường mật ( nhu mô gan bắt chất đồng vị phóng xạ nhanh nhưng không bài tiết vào ruột ) với viêm gan ( có bài tiết xuống ruột )

Bệnh Caroli

Là bệnh lý bẩm sinh hiếm và thể hiện qua tình trạng giãn nở dạng nang của đường mật trong gan Siêu âm cho thấy những bóng dạng túi rải rác khắp trong gan do đường mật giãn nở Có thể kèm sỏi

Nang ống mật chủ

Chia thành nhiều loại

Siêu âm cho thấy một cấu trúc dạng nang gần rốn gan tách riêng khỏi túi mật Giãn nở nhẹ đường mật trong gan Lưu ý tìm nơi phát sinh ống mật chủ phần xa từ cấu trúc này

I II III IVa IVb V

Loại I : nang ống mật chủ đúng nghĩa, có thể giãn dạng thoi, hoặc trụ toàn bộ ống gan chung và ống mật chủ hoặc chỉ giãn dạng thoi đoạn ống mật chủ

Loại II : túi thừa ống mật chủ

Loại III : nang cuối ống mật chủ, nằm trong lòng tá tràng

Loại IVa : giãn nở dạng túi ống mật chủ và đường mật trong gan

Loại IVb : giãn nở dạng túi rải rác dọc ống mật chủ

Loại V : bệnh Caroli, giãn nở dạng túi đường mật trong gan

Đường mật sau mổ

Cơn đau quặn mật sau cắt túi mật

Nếu kèm vàng da, siêu âm hữu ích giúp phân biệt tắc và không tắc

Có thể tìm thấy sỏi sót

Sau cắt túi mật, 5 – 60% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng đau bụng trên kéo dài Đó là hội chứng sau cắt túi mật mà nguyên nhân chính là hẹp bóng Vater, không sỏi

Thông thương mật-ruột

Có thể xảy ra dò tự nhiên giữa đường mật và ruột sau nhiễm trùng và viêm mãn túi mật do sỏi Khí trong đường mật là dấu hiệu đầu tiên

Sau mổ nối mật-ruột, sự hiện diện của khí chứng tỏ tình trạng thông thoáng của miệng nối, tuy nhiên khẩu kính của ống mật chủ không được phép tăng

Một nguyên nhân thường gặp khác của khí đường mật trong gan là sau cắt cơ vòng Oddi

Các bẫy thường gặp

Hình ảnh giả sỏi

Động mạch gan phải thường đè vào ống mật chủ đoạn gần và trong một chiều hướng nào đó có thể làm nhầm với sỏi Cần sử dụng siêu âm màu để kiểm định

Các clip phẫu thuật sau cắt túi mật cũng cho hình ảnh hoặc như sỏi hoặc như khí trong đường mật Phải lưu ý tiền căn bệnh nhân

Khí trong đường mật cũng dẽ gây nhàm lẫn hoặc với sỏi túi mật hoặc sỏi trong ống mật chủ Thao tác xoay trở đầu dò lần theo ống mật chủ hoặc lần theo bóng phản âm dày có bóng lưng Chuyển động của khí chứng tỏ dịch và khí trong lòng ống tiêu hóa

Hình ảnh giả đường mật

Trong một số trường hợp, nhất là khi đường mật giãn, chúng trở nên ngoằn ngoèo và gây khó khăn trong nhận diện nhất là ở vùng rốn gan Đường mật giãn bị tưởng nhầm là tĩnh mạch cửa trong khi hình ảnh tĩnh mạch cửa nhỏ bị nhầm với đường mật Siêu âm màu giúp giải quyết vấn đề

Hình ảnh giả khí đường mật

Một số đóng vôi nhỏ trong các nhánh động mạch trong gan có thể bị nhầm với khí đường mật Khí đường mật khác với khí hệ cửa ở tính chất phân bố trung tâm và ngoại vi

Các bất thường khác trong đường mật

Các chất có phản âm hiện diện trong đường mật có thể là sỏi, bùn, u thâm nhiễm, ngoại vật như các stent hoặc giun sống , xác giun