HÌNH ẢNH HỌC SIÊU ÂM THÀNH BỤNG

HÌNH ẢNH HỌC SIÊU ÂM THÀNH BỤNG Vo Tan Đức Siêu âm thành bụng thường thực có khối u bụng sờ thấy Siêu âm giúp xác đònh khối u thành bụng hay ổ bụng, chất dạng đặc hay nang u Các tổn thương khác thành bụng phát tình cờ siêu âm ổ bụng Ngoài ra, SA với đầu dò có tần số cao phương tiện đơn giản, không xâm nhập giúp xác đònh số bệnh da mối tương quan chúng với lớp mỡ da Kỹ thuật Vì da nằm vùng hội tụ ta đặt đầu dò trực tiếp lên bề mặt da, kể đầu dò có tần số cao Cho nên, khảo sát lớp da đòi hỏi phải dùng kỹ thuật để đưa lùi da vùng hội tụ đầu dò cho đạt độ phân giải cao tránh hiệu ứng nổ (bang effect) đầu dò đặt trực tiếp lên bề mặt da Đó loại túi dòch chứa đầy gel ( micro cell sponges : Reston flotation pad), khối polymer tổng hợp, hay khối silicone elastomer sẵn có thò trường Các túi hay khối đệm phải đủ cứng để nâng đở đầu dò tạo môi trường xuyên âm đồng , giảm thiểu tối đa loại ảnh giả Để khảo sát lớp thượng bì, ngày đầu dò sector loại 25 MHz 40 MHz thường sử dụng, giúp ta thấy lớp tế bào malpighi, đường nối lớp tế bào vảy- lớp malpighi, nang lông tuyến bã nhờn Thông thường, đầu dò loại thẳng, tần số cao 7.5 – 12 MHz sử dụng rộng rải đủ để khảo sát lớp thành bụng Khảo sát SA thành bụng không cần phải chuẩn bò đặc biệt Đối với vết thương, vết mổ, cần thiết phải sử dụng loại băng dính plastic đặc biệt có tính xuyên âm tốt, vô trùng cô lập hoàn toàn vết thương, vết mổ ( Opsite hãng Smith & Nephew- Anh, Optiskin hãng Laboratoires URGOPháp…) Trước tiên, phải lấy hết băng, gạc, gòn khỏi vết thương, sau dán loại băng dính vô khuẩn để tránh lây nhiễm từ phía: từ đầu dò vào vết mổ ngược lại nhiễm bẩn đầu dò từ vết thương nhiễm trùng, ống dẫn lưu Khi quét đầu dò nên áp nhẹ nhàng bề mặt da, bề mặt vết thương, không đè mạnh mức gây đau gây đè ép làm biến dạng hay làm tổn thương thực thể bên (đối với lớp dòch mỏng, cấu trúc lỏng lẻo mô liên kết da…) Gỉai phẫu – Mô học Da bình thường phương diện siêu âm bao gồm lớp sau từ nông đến sâu: - Thượng bì lớp phản âm mạnh, dày khoảng – mm Dùng đầu sector 25 40 MHz ta thấy lớp malpighi dạng vùng thấu âm (echo kém) nằm - bên đường phản âm mạnh đường nối lớp vảy- malpighi Nếu cắt dọc qua nang lông, nang tuyến bã nhờn phì đại ta thấy chúng hình ảnh cấu trúc thấu âm Lớp bì vùng có độ phản âm đồng với mức phản âm lớp thượng bì dày khoảng 3.3 mm Lớp mở da mô liên kết nằm sâu lớp bì, có mật độ phản âm lớp da Mô mỡ có tính hấp thụ sóng âm cao mức độ hấp thu độ dày lớp mỡ khác rõ rệt người bệnh Giải phẫu thành bụng bao gồm phần thành bụng trước, trước- bên phần sau, đánh giá tốt mặt cắt ngang phương pháp chụp cắt lớp điện toán cộng hưởng từ Sơ đồ hóa hình vẽ Thành bụng trước có cấu trúc dạng phiến Đi từ nông vào bao gồm lớp: da, mạc nông, mỡ da, khối cơ, mạc ngang lớp mỡ trước phúc mạc Cơ thành bụng trước bao gồm đôi thẳng bụng đối xứng qua đường vò trí trước – bên có chéo ngoài, chéo ngang bụng Các thẳng bụng đầu bám vào xương sườn 5, và đầu bám vào mào chậu bao kín bao gọi bao thẳng tạo nên cân thành bụng trước-bên Ở phía dưới, thành sau bao thẳng tận có dạng hình cung thường nằm khoảng rốn xương mu Phần xa đường cung này, cân khối thành bụng trước-bên ngang qua mặt trước củ thẳng, phần này, mặt sau thẳng cách phúc mạc lớp mạc ngang Trên đường thẳng, cân hòa lẫnvào tạo nên đường trắng (linea alba), chia thẳng thành tách biệt hoàn toàn đối xứng qua đường Về độ phản âm mỡ, chẳng hạn mỡ mô tuyến vú, có độ phản âm gần trống, lớp mỡ da có phản âm mỡ gan nhiễm mỡ lại có phản âm dày Chất mỡ mô chứa mỡ có phổ phản âm rộng khác giải thích nước chứa mỡ Lớp cân-cơ thường cho phản âm mạnh lớp mỡ da Với đầu dò có độ phân giải cao, ta thấy bó riêng lẻ đồng dạng xếp bó có đònh hướng rõ rệt Cơ vùng lưng dày nên khó đònh dạng chi tiết so với thành bụng trước-bên Lớp mỡ tiền phúc mạc nằm phía sau lớp dày lên số người người béo phì, thấy rõ vò trí đường trắng cung bán nguyệt Đây nguồn gốc dạng ảnh giả tách đôi Không nhầm lẫn hình ảnh mỡ tiền phúc mạc với khối u Hình ảnh bệnh học Thay đổi chiều dày lớp da: Đo siêu âm bề dày lớp da xác, rõ ràng phương pháp đo khác Bề dày da tăng lên số bệnh chứng to đầu chi (acromegaly), bệnh xơ cứng bì (scleroderma), lớp bì dày trung bình 7.7 mm bệnh nhân xơ cứng bì so với bình thường # 3.3 mm Siêu âm giúp đánh giá tiến triển tự nhiên bệnh xơ cứng bì theo dõi đáp ứng với điều trò Bề dày da giảm bệnh loãng xương, hội chứng Cushing… da người mỏng dần theo tuổi với biên độ rộng Viêm hoại tử cân mạc ( Viêm mô-tế bào) Đây biến chứng nặng nề thể người Chủng vi khuẩn có độc tố cao xâm nhập gây tàn phá nhanh chóng lớp da lớp cân mạc da Thường bệnh xảy sau chấn thương, phẫu thuật, hay thủng quan ổ bụng Vò trí thường gặp nhiễm trùng quanh vùng cổ chi, nhiên xảy nơi thể kể thành bụng khoang sau phúc mạc Bởi da loại mô tiết kiệm, việc cần thiết phải phát sớm viêm mô tế bào trước lan rộng tàn phá mô khó khăn Chẩn đoán sớm dựa vào: Các dấu hiệu siêu âm viêm cân-mạc hoại tử: - Lớp cân có đường bờ không đặn - Tụ dòch bất thường dọc theo bề mặt cân - Bề dày lớp cân bò méo mó lan tỏa so sánh với vò trí đối bên - Ổ ápxe khu trú thường thấy rõ - SA hướng dẩn chọc dò hút mủ làm kháng sinh đồ Trong trường hợp viêm mô tế bào trầm trọng, dấu hiệu không thấy Các khối sờ da: SA cho biết đặc tính khối kích thước, chất chứa đựng bên vò trí giải phẩu học Đây phương cách cần thiết cho tổn thương cần xác đònh chẩn đoán nang hay vật lạ, xác đònh cấu trúc đặc trưng mô mỡ, mô xơ, sụn, mạch máu hay mô bạch huyết Các khối da liên quan đến bệnh AIDS Viêm mủ cơ, sarcôm Kaposi u lymphô thường gặp BN AIDS Hạch lympho thường thấy vùng bẹn có phản âm kém,mật độ đồng hoại tử trung tâm, giống kiểu hạch lympho khác BN không AIDS Chọc hút hướng dẫn SA để khảo sát tế bào (đ/v lymphoma) khảo sát vi trùng học (đ/v viêm mủ cơ) giúp làm chẩn đoán Khảo sát Doppler màu khối u da da Giúp phân biệt số trường hợp tổn thương lành hay ác tính 90% trường hợp tổn thương ác tính có tăng tưới máu bên với nhiều cực mạch máu ngoại vi hay có nhiều mạch máu bên Các tổn thương lành tính không tưới máu 86% trường hợp Tuy nhiên cần lưu ý loại tổn thương tăng tưới máu đa cực ngoại vi thường gặp áp-xe hay viêm hạch cấp tính Các tổn thương da di từ u hắc tố (melanoma), u đại tràng, u phổi Hầu hết có dạng khối đặc ,phản âm kém, đồng Chẩn đoán thường nhờ vào chọc hút tế bào Mặc dù melanoma ác tính xảy thành bụng trước 75% bệnh nhân phát melanoma có di da da Điều quan trọng nốt có thấy nơi không ngờ đến U lạc nội mạc thành bụng Thỉnh thỏang gặp, BN có đau khu trú nơi cố đònh thành bụng có liên quan đến kinh nguyệt SA thấy tổn thương dạng nang đơn độc hay nang đa vòng thành bụng, có phân vách bên có cặn Tổn thương dạng đặc có phản âm hổn hợp với ổ nhỏ sinh âm nằm rải rác bên Chẩn đoán dựa vào chọc hút tế bào kết hợp với bệnh sử Các tổn thương có nguồn gốc mạch máu: U mạch máu thành bụng Hiện diện dạng mảng phản âm không đồng với khoảng trống echo, nhiên có có dạng khối đặc Nốt vôi hóa hay đá tónh mạch (phleboliths) bên u thấy nhiều trường hợp Tín hiệu màu Doppler xuất u mạch máu thành bụng Giãn tónh mạch thành bụng Thường gặp BN có tăng áp lực TM cửa SA cho thấy cấu trúc ống echo trống ngoằn ngoèo rắn thành bụng, có tín hiệu doppler bên làm doppler màu Tái lập tuần hoàn TM rốn thường thấy BN có TALTM Cửa; giãn TM hiển, giãn TM thừng tinh thường thấy tam giác đùi vùng bẹn dễ dàng xác đònh SA dựa vào tính chất ấn xẹp có phổ tónh mạch điển hình doppler Các mảnh ghép bắt cầu động mạch da (subcutaneous arterial bypass grafts) SA xem lý tưởng để khảo sát cầu nối ĐM da cầu ĐM nách- đùi, cầu đùi-đùi Ngay sau mổ người ta dùng SA xem xét dòch tụ quanh cầu nối Trong hậu phẫu bình thường, có lớp dòch mỏng thoáng qua quanh mảnh ghép biến mảnh ghép thể dung nạp hòa lẫn vào mô da Nếu tồn lớp dòch mỏng quanh mảnh ghép kéo dài hay hình thành ổ tụ dòch khu trú , điều bất thường thường ổ dòch hay áp-xe Bất kỳ hình ảnh dòch bất thường quanh mảnh ghép cần phải theo dõi chặc chẽ tan hòan toàn hay xác đònh tính chất dòch tụ Giả phình mạch rò động–tónh mạch Phình mạch ĐM đùi xảy ĐM đùi chung thường thứ phát sau tái tạo mạch máu, biến chứng đặt catheter ĐM đùi (0.1%) Rò độngtónh mạch gặp Khối giả phình mạch khối máu tụ đập, thứ phát sau máu chảy vào mô mềm sau hóa nang tạo xơ thông thương với mạch máu Do thành mạch bò thủng nên máu lưu chuyển chiều tới- lui khoảng chu trình tim Hầu hết khối máu tụ giả phình mạch nằm vòng 2cm tính từ chổ mạch máu bò tổn thương Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm thời gian thực (thông thường) giả phình mạch bao gồm: hình ảnh phản âm xoáy cuộn xoang dạng nang, có tính chất đập- giãn theo chiều ngang, khối phản âm thấy cấu trúc dạng ống (đường thông nối hay đường rò) Thoát vò thành bụng Bao gồm thoát vò bụng, TV Spieghel, TVbẹn, TV đùi, TV rốn, TV đường mổ (hở thànhbụng),TV lưng Thường chẩn đoán dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng thường không cần đến chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh chung cho thoát vò liên tục lớp cân qua thấy hình ảnh tạng chứa túi thoát vò Nên kết hợp với thủ thuật để làm xuất túi thoát vò khám siêu âm để xác đònh có thoát vò tạng thoát vò chắn Với đầu dò thẳng làm phần mềm thông thường ta dễ dàng phát tính liên tục lớp cân, qua xác đònh thoát vò tạng thoát vò Ngoại trừ thoát vò Spieghel khiếm khuyết chổ bám thành bụng trước tạo nên cung bán nguyệt, thường thấy rõ thăm khám lâm sàng nên cần thiết có vai trò siêu âm với đầu dò có độ phân giải cao thấy rõ thành bụng trước để xác đònh túi thoát vò lồng vào chéo chéo hay ngang bụng Thoát vò bụng TV bụng bẩm sinh hay mắc phải Thể mắc phải thường gặp người béo phì, người già hay người có tiền chấn thương hay phẫu thuật trước Các vò trí điển hình nơi yếu, dọc đường trắng giữa, đường cung bán nguyệt bên (TV Spieghel) khoảng thắt lưng sau Dùng đầu dò thẳng 7,5 MHz quét cẩn thận ta phát khiếm khuyết cân tạng khối TV ( mở chài hay ruột) Ruột khối TV , mặt cắt ngang có hình bia với phản âm mạnh trung tâm lòng có nhu động Khi bò tắc, thường chúng có dạng hình ống chứa đầy dòch có nếp van vòng đồng tâm (ruột non) hay dạng búi , khối phân (đại tràng Thoát vò Spieghel Là thoát vò tự phát thành bụng bên, khiếm khuyết cân ngang bụng bên đến bao thẳng Đa số vò trí thoát vò hay sát bên chỗ nối đường bán nguyệt đường cung Chẩn đoán siêu âm dựa vào phát chỗ khiếm khuyết cân tức lỗ thoát vò vò trí đường bán nguyệt Nếu có tạng thoát vò kèm, thường cân chéo bao phủ phía trước Đa số trường hợp TV Spieghel, cân chéo chỗ thoát vò không dày Tất TV Spieghel sờ thấy mảng căng da Thoát vò lưng Ít gặp, đa số bẩm sinh, mắc phải Thoát vò thường xảy chỗ yếu vùng hông tam giác thắt lưng (TV Grynfeltt) (TV Petit) TV mắc phải thường xảy sau chấn thương thầy thuốc gây Thường không gây triệu chứng lỗ TV rộng, nên gây nghẹt (10%) TV lưng hay gặp nữ khung chậu rộng nam giới Chẩn đoán thường dựa vào CT hay MRI, có vài trường hợp báo cáo chẩn đoán siêu âm thấy hình ảnh quai ruột non căng giãn khốiû vùng hông Thoát vò đường mổ Là biến chứng muộn phẫu thuật vùng bụng, có tần xuất từ 0,5-14% Thường thoát vò thấy vòng năm sau mổ, nhiên 5-10 % triệu chứng SA chẩn đoán dựa vào tính liên tục lớp cân đường mổ xác đònh tạng thoát vò Thoát vò bẹn ng bẹn từ lỗ bẹn sâu mạc ngang, nằm dây chằng bẹn, lỗ bẹn nông, chỗ trụ chéo bám vào xương mu (gai mu) Tam giác Hesselbach tạo bờ bao thẳng trong- bó mạch thượng vò ngoài- dây chằng bẹn bên TV bẹn trực tiếp xảy diện yếu sàn bẹn từ cạnh đến động mạch thượng vò dưới, TV bẹn gián tiếp từ lỗ bẹn sâu –tức từ phía bên đm TVD- chạy ống bẹn Cả loại phát triển xuống tận bìu Vì lỗ bẹn nông đm TVD không dễ xác đònh SA nên khó phân biệt TV bẹn gián tiếp với trực tiếp Tuy nhiên SA giúp phân biệt thoát vò với khối khác ống bẹn tinh hoàn lạc chỗ hay giãn tónh mạch thừng tinh SA giúp ích xác đònh tạng thoát vò ruột hay mỡ chài…trong túi TV Thoát vò đùi SA khuyến cáo nên sử dụng trường hợp bệnh nhân đau vùng bẹn mà không thấy u, khối u sờ thấy có vấn đề, hay bệnh nhân già, béo phì có đau bụng không giải thích ng đùi có ranh giới phía bên tónh mạch đùi, cành mu phía sau, cung chậu-mu phía trước SA TV đùi phát khối TV từ đến TM đùi Các khối tam giác đùi cần phân biệt nhờ vào SA khối máu tụ, khối giả phình mạch, rò động –tónh mạch, bướu mỡ, hạch , tràn dòch màng tinh, giãn tónh mạch hiển, TV bẹn… Tụ máu bao thẳng bụng: Có thể tự phát hay sau chấn thương Các nguyên nhân chấn thương bao gồm chấn thương trực tiếp, phẫu thuật hay co bụng mạnh-đột ngột người động kinh, ho kòch phát, nhảy mũi mạnh, rặn mạnh đại tiện, tiểu tiện giao hợp; uốn ván hay xảy người đàn ông bắp Trong trường hợp tụ máu bao thẳng tự phát, hầu hết xảy bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu Những nguyên nhân khác gặp bệnh chất tạo keo, liệu pháp steroid, thai kỳ rối loạn đông máu Thường máu chảy từ chổ động mạch thượng vò hay tónh mạch hay từ chổ rách thớ Máu thường tụ cơ, tụ bò giới hạn bao thắt Hiệu ứng chèn ép bao thường giới hạn lại kích thước khối máu tụ, nhiên, có tạo khối lớn thành bụng Dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau bụng, sờ thấy khối u bụng, mảng bầm máu da dấu hiệu Fothergill ( khối u thành bụng sờ thấy rõ cho bệnh nhân gồng bụng khó sờ thấy khối u ổ bụng) Các dấu hiệu siêu âm tùy thuộc vào vò trí chảy máu so với đường cung, tuổi khối máu tụ độ phân giải đầu dò Phía đường cung, đường trắng ngăn không cho máu lan tràn qua đường giữa, khối máu tụ có hình bầu dục mặt cắt ngang hình hai mặt lõm mặt cắt dọc trục Còn phía đường cung, máu lan tràn xuống vùng chậu lan qua đường tạo nên khối lớn nằm đỉnh hay phía trước bàng quang Máu chảy có hình ảnh echo trống, sau sinh âm tạo hình ảnh khối echo hay echo hỗn hợp cục máu đông trình thoái biến sản phẩm máu Trong 1số trường hợp giai đoạn muộn hơn, khối máu tụ hóa nang cho hình ảnh echo trống Tụ máu bao thẳng cần chẩn đoán phân biệt với: - áp-xe thành bụng - nang niệu rốn - túi thừa bàng quang - hạch lympho hóa nang - nang bạch mạch - khối u hoại tử - nang mạc nối hay mạc treo ruột - ruột đôi - nang gan phát triển gan - nang giả tụy - nang buồng trứng Tụ dòch thành bụng: Thường nang dòch, khối máu tụ hóa lỏng hay áp-xe phẫu thuật hay chấn thương trước Nang niệu-rốn gặp, phát triển từ rốn xuống đến đỉnh bàng quang, nang xuất huyết hay nhiễm trùng (áp-xe nang) Hiếm gặp khối u xuất phát từ dây chằng niệu-rốn trẻ em tuổi trưởng thành Dòch tụ vô khuẩn thường có echo trống Khi xuất huyết hay nhiễm trùng có echo hỗn hợp, tạo vách và/hay có mực ngang sinh echo tế bào máu hay chất cặn lắng đọng theo tư Siêu âm giúp hướng dẫn chọc hút dòch qua da để làm xét nghiệm tế bào, vi trùng kháng sinh đồ Hạch bạch huyết: Siêu âm dùng để phát hạch bệnh lý lâm sàng không sờ thấy hay lý thuyết khối sờ thấy vùng bẹn nghi ngờ hạch Trên nguyên tắc,các hạch nguyên thủy trạng thái bình thường phát siêu âm chúng phân biệt với mô mỡ da, nhiên với đầu dò có độ phân giải cao, bình thường hạch bệnh nằm nông phát Hầu hết hạch có dạng bầu dục, kích thước thay đổi, echo đồng Tính chất phản âm thay đổi tùy thuộc vào độ tích tụ mỡ trung tâm hạch Do đó, trung tâm hạch có phản âm dày ngoại vi có echo Khi tích tụ mỡ lan rộng mô hạch, hạch không phân biệt với mô da xung quanh Siêu âm giúp phát hạch bệnh lý rõ ràng hiệu lâm sàng giúp theo dõi trình điều trò Không có tiêu chuẩn rõ rệt để phân biệt hạch ác tính với hạch viêm hạch di căn, mà kết luận dựa vào sinh thiết Không phải tất hạch phì đại ác tính ngược lại tất hạch ác tính phì đại, có vài yếu tố gợi ý phân biệt hạch ác tính với hạch viêm Hạch ác tính loại lymphoma có độ phản âm kém, chí cho echo trống đặc biệt hạch lymphoma non- Hodgkin Những hạch sờ thấy siêu âm nhìn thấy đường kính động mạch trung tâm hạch từ đến 3mm nằm hạch phì lymphoma, đó, hạch phì carcinoma động mạch trung tâm hạch thường không nhìn thấy siêu âm bò thâm nhiễm phá hủy vi thể Trong đó, động mạch trung tâm nhìn thấy rõ hạch viêm Tinh hoàn lạc chỗ: Sự xuống tinh hoàn dừng lại điểm đường từ rốn thận bên xuống đến lỗ bẹn nông Tinh hoàn không xuống có kích thước nhỏ tinh hoàn bình thường, siêu âm giúp tìm tình Đó cấu trúc echo dạng bầu dục , có trục dọc thường nằm song song với trục ống bẹn Cần phân biệt với hạch có echo dày rốn hạch Điều không may siêu âm thường phát tinh hoàn ống bẹn tinh hoàn lạc chổ nằm ổ bụng tìm thấy Các khối u tân sinh: Thành bụng nơi thường có khối tân sinh U tân sinh nguyên phát thường gặp u desmoid, xuất phát từ cân hay phần cân cơ, vò trí thường gặp thành bụng trước Các khối u desmoid thường thấy người có tiền phẫu thuật thường xảy sẹo mổ cũ Nó thường thấy người có bệnh đa polyp gia đình thường thấy lúc thai kỳ 70% u desmoid xuất tuổi 20-40, nữ gấp lần nam Bướu bã, bướu mỡ, bướu thần kinh bướu sợi-thần kinh thường gặp Hầu hết khối u ác tính thường gặp lớp da u melanoma di Hiếm gặp di từ lymphoma hay carcinoma phổi, vú, buồng trứng đại tràng Di xảy dấu hiệu đơn lẻ thường gặp bệnh nhân có di lan tràn toàn thân Thành bụng vò trí xâm nhiễm khối u ác tính từ màng phổi, phúc mạc, hoành (mesothelioma, sarcoma vân, fibrosarcoma) tạng ổ bụng đại tràng nh giả Giải phẫu học thành bụng cho ảnh giả quan trọng quan sát vùng sâu khung chậu Đó ảnh giả “ảnh bóng ma” , loại ảnh giả hình tách đôi nh giả tạo diện lớp mỡ tiền phúc mạc đường trắng thẳng bụng Trên mặt cắt ngang qua đường giữa, chùm sóng âm phản xạ lại mức giao diện cơ-mỡ, cách cấu trúc nhỏ ổ bụng vùng chậu bò nhân đôi lên Chẳng hạn túi thai nhỏ tử cung thấy thành túi thai, phôi thành phôi, động mạch chủ bụng thành 2… Hiệu ứng thường xảy lớp mỡ bên đường trắng tụ tập nhiều (và giao diện mỡ-cơ nằm hướng chéo) cấu trúc liên quan nằm sâu bên thành bụng Quét mặt cắt dọc cắt chéo làm loại ảnh giả “bóng ma” mặt cắt ngang