Sai sót trong sử dụng thuốc và can thiệp dược (2)
Trường đại học y dược Huế Khoa dược Sai sót sử dụng thuốc can thiệp dược Nhóm 5- tổ Tổng quan Ca lâm sàng Các trường hợp tương tự Giải quyết, khắc phục Khái quát vấn đề I Tổng quan • Sai sót thuốc ? Sai sót sử dụng thuốc bao gồm sai sót phòng tránh xảy trình thực hành chuyên môn, sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình hệ thống bao gồm: kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, sai sót có dẫn đến kết bất lợi hay không Theo “National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention” II Ca lâm sàng Diễn biến việc Chiều ngày 26/1/2013, bé gái L.N.P.L, ngày tuổi người nhà đưa đến bệnh viện nhi Nghệ An với triệu chứng vàng da Tại BS.Ths T.K.A khám, sau làm xét nghiệm máu X- quang, bác sĩ kết luận cháu bị nhiều đờm họng mũi, kê đơn thuốc gồm : lọ betadine lọ chloramphenicol 1g Sau dẫn người nhà mua thuốc đưa bé sang khoa hồi sức cấp cứu để hút đờm rửa rốn Tại điều dưỡng P.Đ.T tiêm thuốc cho bệnh nhân kê đơn Sau bệnh nhi bác sĩ kiểm tra lại cho nhà hẹn ngày sau quay lại để rửa rốn Tuy nhiên đến 0h15’ ngày 27/1/2013, bé có biểu bỏ bú, tím tái, khó thở, bụng chướng… người nhà đưa đến bệnh viện để cấp cứu không qua khỏi 1 Bệnh nhi ngày tuổi, nặng 3,1 kg, biểu vàng da Chẩn đoán: có nhiều đờm họng mũi Chỉ định thuốc: betadine chloramphenicol 1g Kết quả: Bệnh nhi tử vong Đơn Thuốc bác sĩ Đơn vị …… … ĐƠN THUỐC Họ tên ……………………………Tuổi…………nam/nữ…… Địa chỉ………………………………………………………… Số thẻ Bảo hiểm Y tế………………………………………… Chẩn đoán…………………………………………………… Thuốc điều trị: 1……… 2……… Ngày … tháng… năm 20… Y sĩ/Bác sĩ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) Đơn thuốc sai mẫu đầy đủ phần : hành chính, y lệnh dặn dò bác sĩ với người dùng thuốc Phân tích loại thuốc định đơn betadine Chloramphenicol 1g Thành phần: povidon iod Tác dụng: sát khuẩn Chống định: mẫn, rối loạn tuyến giáp, phụ nữ có thai cho bú, trẻ em tuổi, trẻ sơ sinh Tác dụng phụ: gây nhiễm acid chuyển hóa, nhiễm độc giáp, giảm bạch cầu trung tính, co giật… Thành phần: chloramphenicol Tác dụng: kìm khuẩn, diệt khuẩn nồng độ cao Chống định: tiền suy tủy, mẫn, phụ nữ có thai, cho bú, trẻ < tháng tuổi Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, rối loạn tủy xương, thiếu máu bất sản, hội chứng xám trẻ sơ sinh Liều dùng cho trẻ: 25 -50mg/kg/24h cách 6h Sai sót sử dụng thuốc Sai sót kê đơn thuốc: bác sĩ kê cho bệnh nhân loại thuốc có chống định cho trẻ < tháng tuổi bệnh nhân ngày tuổi Đặc biệt chloramphenicol liều dùng cho trẻ: 25 -50mg/kg/24h cách 6h với bệnh nhi liều dùng tối đa không 155mg/24h mà bệnh nhân định lọ 1g → liều cao Hội chứng xám (grey baby syndrome) gặp trẻ sơ sinh sau dùng liều cao Chloramphenicol theo đường tiêm: nôn, đau bụng, tím tái, nước, người mềm nhũn, trụy tim mạch tử vong Đó gan chưa trưởng thành, thuốc không khử độc trình glycuronosxyl liên hợp thận không thải trừ kịp cloramphenicol Trách nhiệm thuộc ai? Bác sỹ: • Thiếu trách nhiệm • Kiến thức chuyên môn không vững, kê sai thuốc cho bệnh nhân • Ra y lệnh không rõ ràng cho điều dưỡng Điều dưỡng: • Thiếu trách nhiệm • Không hỏi lại bác sĩ không chắn cách dùng thuốc Sai sót lớn thuộc bác sĩ, điều dưỡng viên Cách xử lý quan chức • Đình diều dưỡng • Xin lỗi hỗ trợ người nhà bệnh nhân • Họp hội đồng để xử lý III Các trường hợp sai sót sử dụng thuốc Bác sĩ kê nhầm thuốc rối loạn cương dương cho bệnh nhân viêm amydal Trưởng khoa dược Bệnh viện huyện Bình Chánh (TP.HCM) cho thuốc Levetiracetam thuốc Piracetam III Các trường hợp sai sót sử dụng thuốc Bé tháng tuổi bị tiêm nhầm thuốc khí dung bệnh viện nhi đồng Cần Thơ Tiêm thuốc gây co bóp tử cung thay vacxin làm trẻ tử vong Quảng Trị Hơn 30 bà bầu bị tiêm nhầm vacxin DPT Bắc Ninh IV Cách giải quyết, khắc phục IV Cách giải quyết, khắc phục Sử dụng phần mềm kê đơn thuốc Trao đổi thông tin bác sĩ- dược sĩ- điều dưỡngngười bệnh Nâng cao ý thức trách nhiệm, y đức cán y tế Có dược sĩ lâm sàng bệnh viện Nâng cao kiến thức chuyên môn cho cán y tế Lãnh đạo quan, bệnh viện phải coi trọng vấn đề an toàn người bệnh phòng ngừa sai sót IV Cách giải quyết, khắc phục Kê đơn thuốc • Kê đơn điện tử • Nếu kê tay: chữ viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt • Không kê đơn miệng, hạn chế kê đơn qua điện thoại • Đơn thuốc phải đầy đủ thông tin theo quy định, ghi rõ hàm lượng hướng dẫn sử dụng Tiến hành trao đổi thông tin: • Giữa bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng • Giữa nhân viên y tế bệnh nhân • Có dược sĩ lâm sàng bệnh viện IV Cách giải quyết, khắc phục Nâng cao chuyên môn đạo đức nghề nghiệp cho cán y tế • Đảm bảo bố trí công việc theo chuyên ngành, thường xuyên đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn,đánh giá theo định kì • Có thời gian thực tập cho cán • Bố trí công việc hợp lý, giảm tải công việc • Nhân viên y tế đào tạo sai sót sử dụng thuốc Lãnh đạo quan, bệnh viện phải coi trọng vấn đề an toàn người bệnh phòng ngừa sai sót không đến sai sót xảy vào • Bố trí nhân chi phí nhằm giảm sai sót • Coi trọng vấn đề an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân • Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên vấn đề sai sót từ khoa phòng, định kì thảo luận sai sót xảy cách phòng tránh • Xây dựng học kinh nghiệm từ sai sót trước để phòng tránh Cám ơn thầy cô bạn lắng nghe! [...]... lý, giảm quá tải trong công việc • Nhân viên y tế được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc 4 Lãnh đạo các cơ quan, bệnh viện phải coi trọng hơn vấn đề an toàn người bệnh và phòng ngừa sai sót không chỉ đến khi sai sót xảy ra mới vào cuộc • Bố trí nhân sự và chi phí nhằm giảm sai sót • Coi trọng vấn đề an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân • Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên vấn đề sai sót từ các khoa... chỉ diều dưỡng • Xin lỗi và hỗ trợ người nhà bệnh nhân • Họp hội đồng để xử lý III Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc 1 Bác sĩ kê nhầm thuốc rối loạn cương dương cho bệnh nhân viêm amydal 2 Trưởng khoa dược của Bệnh viện huyện Bình Chánh (TP.HCM) cho rằng thuốc Levetiracetam là thuốc Piracetam III Các trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc 3 Bé 7 tháng tuổi bị tiêm nhầm thuốc khí dung ở bệnh... bệnh và phòng ngừa sai sót IV Cách giải quyết, khắc phục 1 Kê đơn thuốc • Kê đơn điện tử • Nếu kê tay: chữ viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt • Không kê đơn bằng miệng, hạn chế kê đơn qua điện thoại • Đơn thuốc phải đầy đủ thông tin theo quy định, ghi rõ hàm lượng và hướng dẫn sử dụng 2 Tiến hành trao đổi thông tin: • Giữa bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng • Giữa nhân viên y tế và bệnh nhân • Có dược. .. ở bệnh viện nhi đồng Cần Thơ 4 Tiêm thuốc gây co bóp tử cung thay vì vacxin làm 3 trẻ tử vong ở Quảng Trị 5 Hơn 30 bà bầu bị tiêm nhầm vacxin DPT ở Bắc Ninh IV Cách giải quyết, khắc phục IV Cách giải quyết, khắc phục Sử dụng phần mềm kê đơn thuốc Trao đổi thông tin giữa bác sĩ- dược sĩ- điều dưỡngngười bệnh Nâng cao ý thức trách nhiệm, y đức của cán bộ y tế Có dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Nâng cao... vấn đề an toàn sử dụng thuốc cho bệnh nhân • Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên vấn đề sai sót từ các khoa phòng, định kì thảo luận về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh • Xây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót trước để phòng tránh Cám ơn thầy cô và các bạn đã lắng nghe!