Trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc

Sai sót sử dụng thuốc can thiệp dược Lớp D4B- Nhóm 5- Tổ Đây việc xảy Bệnh viện quận Bình Chánh, TP Hồ Chí Minh phát vào ngày 19/11 đến 4/12/2013 BN chẩn đoán cao huyết áp vô căn, bệnh tim thiếu máu cục Theo thông tin tìm hiểu được: Vào cuối tháng 11/2013 đến đầu tháng 12/2013, Bệnh viện huyện Bình Chánh phát 2800 viên thuốc Levetral (hoạt chất Levetiracetam 500mg – chữa bệnh động kinh) cho 150 BN chẩn đoán không bị bệnh động kinh Người nhận trách nhiệm cho vụ việc Trưởng khoa Dược bệnh viện cho thuốc Levetiracetam thuốc Piracetam Phân tích: - Đây thuộc sai sót thuốc men, đứng thứ sau sai sót chẩn đoán (theo NPSF, Mỹ) - - Liên quan đến việc định thuốc bác sĩ - - Liên quan đến việc thông tin thuốc dược sĩ NGUYÊN NHÂN: Nhầm lẫn tên hoạt chất LEVETIRACETAM với PIRACETAM Piracetam: Thuộc nhóm hướng tâm thần Điều trị chóng mặt, suy giảm trí nhớ, tập trung, thiếu tỉnh táo, rối loạn hành vi Levetiracetam: Thuộc nhóm chống co giật Có tác dụng với động kinh cục động kinh lớn Phân loại mức độ C phụ nữ có thai theo FDA Triệu chứng dấu hiệu liều: Buồn ngủ, lo âu, gây hấn, suy giảm nhận thức, suy hô hấp hôn mê quan sát thấy dùng liều levetiracetam Ở trẻ em < tuổi, dùng thuốc dẫn tới tình trạng buồn ngủ, nhận thức, dùng liều > 10 lần liều bình thường dẫn đến hôn mê Phân tích nguyên nhân dẫn đến sai sót: Là hệ thống cá nhân Dược sĩ cấp phát thuốc Kho Bác sĩ kê đơn Bệnh nhân Một số hoạt động giải khắc phục Can thiệp sử dụng dược lâm sàng Can thiệp công nghệ Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc Can thiệp không dùng công nghệ khác Can thiệp sử dụng dược lâm sàng  Có dược lâm sàng khoa lâm sàng  Có Dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân  Có Dược sĩ lâm sàng trực  Có Dược sĩ xem xét tất y lệnh cho liều Dược sĩ lâm sàng trang bị kiến thức sâu thuốc xem xét đơn thuốc bác sĩ sẵn sàng can thiệp có sai sót, nhầm lẫn trước đến tay bệnh nhân Can thiệp công nghệ Sử dụng hệ thống y lệnh máy tính Sử dụng hỗ trợ định lâm sàng Sử dụng mã vạch Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc Theo dõi thuốc đọc giống nhau, nhìn giống LEVETIRACETAM PIRACETAM có tên gần giống nên xếp vào danh sách thuốc cần ý nhầm lẫn Danh sách trang bị cho bác sĩ, hỗ trợ lúc kê đơn Can thiệp không dùng công nghệ khác: Tư vấn sử dụng thuốc đầy đủ cho bệnh nhân, có dấu hiệu bất thường phải ngừng thuốc báo với sở y tế Thu thập báo cáo sai sót sử dụng thuốc thường xuyên (hằng ngày, tuần) để kịp thời tìm sai sót khắc phục Tránh gây hậu nghiêm trọng, số lượng lớn bệnh nhân Kịp thời thu hồi thuốc phát sai sót [...]... nghệ Sử dụng hệ thống ra y lệnh trên máy tính Sử dụng hỗ trợ quyết định lâm sàng Sử dụng mã vạch Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc Theo dõi thuốc đọc giống nhau, nhìn giống nhau LEVETIRACETAM và PIRACETAM có tên gần giống nhau nên được xếp vào danh sách thuốc cần chú ý nhầm lẫn Danh sách này được trang bị cho bác sĩ, hỗ trợ lúc kê đơn Can thiệp không dùng công nghệ khác: Tư vấn sử dụng thuốc. .. thuốc đầy đủ cho bệnh nhân, nếu có các dấu hiệu bất thường phải ngừng thuốc và báo ngay với cơ sở y tế Thu thập và báo cáo các sai sót về sử dụng thuốc thường xuyên (hằng ngày, hằng tuần) để kịp thời tìm ra sai sót và khắc phục Tránh gây ra hậu quả nghiêm trọng, trên số lượng lớn bệnh nhân Kịp thời thu hồi thuốc nếu phát hiện sai sót ... vấn sử dụng thuốc đầy đủ cho bệnh nhân, có dấu hiệu bất thường phải ngừng thuốc báo với sở y tế Thu thập báo cáo sai sót sử dụng thuốc thường xuyên (hằng ngày, tuần) để kịp thời tìm sai sót khắc... có sai sót, nhầm lẫn trước đến tay bệnh nhân Can thiệp công nghệ Sử dụng hệ thống y lệnh máy tính Sử dụng hỗ trợ định lâm sàng Sử dụng mã vạch Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc Theo... Levetiracetam thuốc Piracetam Phân tích: - Đây thuộc sai sót thuốc men, đứng thứ sau sai sót chẩn đoán (theo NPSF, Mỹ) - - Liên quan đến việc định thuốc bác sĩ - - Liên quan đến việc thông tin thuốc