Trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc

Lớp D4B- Nhóm 5- Tổ 6Sai sót trong sử dụng thuốc và can thiệp dược... Theo thông tin tìm hiểu được:Vào cuối tháng 11/2013 đến đầu tháng 12/2013, Bệnh viện huyện Bình Chánh đã phát 2800

Lớp D4B- Nhóm 5- Tổ 6

Sai sót trong sử dụng thuốc

và can thiệp dược

Đây là sự việc xảy ra tại Bệnh viện quận Bình Chánh, TP Hồ Chí Minh phát hiện vào ngày 19/11 đến 4/12/2013

BN được chẩn đoán cao huyết áp

vô căn, bệnh tim do thiếu máu

cục bộ

Theo thông tin tìm hiểu được:

Vào cuối tháng 11/2013 đến đầu tháng 12/2013, Bệnh viện huyện Bình Chánh đã phát

2800 viên thuốc Levetral (hoạt chất Levetiracetam 500mg – chữa bệnh động kinh) cho hơn 150 BN được chẩn đoán không bị bệnh động kinh Người nhận trách nhiệm chính cho vụ việc này là Trưởng khoa Dược bệnh viện vì cho rằng thuốc Levetiracetam là thuốc Piracetam

Phân tích:

- Đây thuộc sai sót về thuốc men, đứng thứ 2 sau sai sót về chẩn đoán (theo

NPSF, Mỹ)

- - Liên quan đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ

- - Liên quan đến việc thông tin thuốc của dược sĩ

NGUYÊN NHÂN:

Nhầm lẫn tên hoạt chất

LEVETIRACETAM với PIRACETAM

Piracetam:

Thuộc nhóm hướng tâm thần

Điều trị chóng mặt, suy giảm trí nhớ, mất tập trung, thiếu tỉnh táo, rối loạn hành vi

Thuộc nhóm chống co giật

Có tác dụng với động kinh cục bộ và động kinh cơn lớn

Phân loại mức độ C trên phụ nữ có thai theo FDA

Triệu chứng và dấu hiệu quá liều: Buồn ngủ, lo âu, gây hấn, suy giảm nhận

thức, suy hô hấp và hôn mê đã được quan sát thấy khi dùng quá liều

levetiracetam

Ở trẻ em < 6 tuổi, khi dùng thuốc sẽ dẫn tới tình trạng buồn ngủ, mất nhận thức, nếu dùng 1 liều > 10 lần liều bình thường có thể dẫn đến hôn mê

Kho chính

Bác sĩ kê đơn

Dược sĩ cấp phát thuốc

Bệnh nhân

Phân tích nguyên nhân dẫn đến sai sót:

Là do cả một hệ thống chứ không phải một cá nhân

Can thiệp sử dụng dược lâm sàng

Can thiệp bằng công nghệ

Can thiệp liên quan đến quy trình

sử dụng thuốc

Can thiệp không dùng công nghệ khác

Một số hoạt động giải quyết khắc phục

 Có dược lâm sàng ở tại khoa lâm sàng

 Có Dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân

 Có Dược sĩ lâm sàng trong giờ trực

 Có Dược sĩ xem xét tất cả các y lệnh cho liều đầu tiên

Can thiệp sử dụng dược lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng được trang bị

các kiến thức sâu về thuốc sẽ

xem xét đơn thuốc của bác sĩ

và sẵn sàng can thiệp nếu có sai

sót, nhầm lẫn trước khi đến tay

bệnh nhân

Can thiệp bằng công nghệ

Sử dụng hỗ trợ quyết định lâm

sàng Sử dụng mã vạch

Sử dụng hệ thống

ra y lệnh trên máy

tính

Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc

Theo dõi thuốc đọc giống nhau, nhìn giống nhau

LEVETIRACETAM và PIRACETAM có tên gần giống nhau nên được xếp vào danh sách thuốc cần chú ý nhầm lẫn Danh sách này được trang

bị cho bác sĩ, hỗ trợ lúc kê đơn

Can thiệp không dùng công nghệ khác:

Tư vấn sử dụng thuốc đầy đủ cho bệnh nhân, nếu có các dấu hiệu bất thường phải ngừng thuốc và báo ngay với cơ sở y tế

Thu thập và báo cáo các sai sót về sử dụng thuốc thường xuyên (hằng ngày, hằng tuần) để kịp thời tìm ra sai sót và khắc phục Tránh gây ra hậu quả nghiêm trọng, trên số lượng lớn bệnh nhân

Kịp thời thu hồi thuốc nếu phát hiện sai sót