tài liệu lão khoa

tài liệu lão khoa này là bài giảng chi tiết về các bẹnh thường gặp ở lứa tuổi người già cũng như dấu hiệu nhận biế và các thang điểm để đánh giá mức độ lão hóa cưa người bệnh . bên cạnh đó đây cồn tài liệu giúp các bạn phân biệt rõ các dấu hiệu bệnh của người già do tổn thương ở đâu gây ra từ đó có định hướng để xử lý

Đại cương bệnh tuổi già Lão khoa khoa học nghiên cứu biến đổi thể trình lão hóa hao mòn thoái triển tự nhiên vấn đề kinh tế xã hội đặt tuổi thọ trung bình ngày tăng, số người cao tuổi ngày nhiều (hiện tượng kết tiến lĩnh vực y học) Lão khoa ngày phát triển theo hướng: Lão khoa bản, gọi lão khoa thực nghiệm có nhiệm vụ nghiên cứu nguồn gốc già, đặc điểm quy luật lão hóa Đối tượng nghiên cứu gồm người sinh vật (động vật thực vật) Lão khoa lâm sàng, gọi lão khoa y học Lão khoa y học phần y học lão khoa có nhiệm vụ nghiên cứu biểu già, bệnh biện phápđể hạn chế tác hại tuổi già để nâng cao tuổi thọ Đối tượng người tuổi cao Lão khoa xã hội có nhiệm vụ nghiên cứu mối quan hệ qua lại xã hội người cao tuổi, đặc biệt nhiệm vụ xã hội người cao tuổi vai trò, vị trí người cao tuổi xã hội Ba hướng nói có quan hệ hữu với thành tựu đạt hướng góp phần thúc đẩy phát triển hướng Tuổi thọ trung bình số người tuổi cao Hiện nay, tuổi thọ trung bình 10 nước cao sau (theo United Natión Demographic Year Book): T Nước Năm thống kê Nam Nữ T Nhật Bản 1985 74,8 80,5 Aixơlen 1985 74,7 80,2 Thuỵ Điển 1984 73,8 79,9 Hà Lan 1985 73,1 79,7 Ôxtrâylia 1983 72,1 78,7 Canađa 1982 71,9 79,0 Hoa Kì 1984 71,8 78,8 Anh 1983 71,3 77,4 Pháp 1983 70,7 78,9 Cộng hòa liên bang Đức 1983 70,5 77,1 Nhìn chung, nữ có tuổi thọ trung bình cao nam Ước tính đến năm 2025, vào lứa tuổi từ 80 trở lên, nước phát triển, 100 có 73 nam Tuổi thọ trung bình tăng số người cao tuổi ngày nhiều Người tuổi cao theo quy ước thống kê dân số học Liên hợp quốc, người từ 60 tuổi trở lên Trên toàn giới năm 1950, có 214 triệu người tuổi cao, đến năm 1975 346 triệu, ước tính đến năm 200 590 triệu năm 2025 tỉ 121 triệu Như vậy, 75 năm (1950 – 2025) tăng 423% 50 năm (1975 – 2025) tăng 223%, tượng chưa có lịch sử Sự gia tăng xuất tất nước Người từ 80 tuổi trở lên dược gọi người già Nếu lứa tuổi 60 – 80 cò tự lực phần lớn sinh hoạt hàng ngày người từ 80 tuổi trở lên thường phải nhờ người xung quanh giúp đỡ Trên giới, số người từ 80 tuổi trở lên năm 1950 có 15 triệu, năm 2025 11 triệu, tăng 640% (nếu tính riêng nước phát triển tăng 857%) Ở Việt Nam, theo điều tra dân số năm 1979, tuổi thọ trung bình 66,7 cho giới (nam 63,6 nữ 67,8) Tỉ lệ người tuổi cao số dân nói chung 7,06% (3.728.110 người có 2731 cụ từ 100 tuổi trở lên (nam 759, nữ 1972) Theo điều tra dân số năm 1989, số người từ 60 tuổ trở lên 4.632.490, chiếm 7,192%; số cụ từ 100 tuổi trở lên 2432 (nam 704, nữ 1728) Ước tính đến năm 200, tuổi thọ trung bình Việt Nam khoảng 71 Những thuyết nguồn gốc già Thuyết cho lão hóa trình nội tế bào: nghiên cứu nguyên bào sợi, thấy sau khoảng 50 lần nhân đôi, tế bào chết, giới hạn Hayflick Tế bào ngấm lipofuxin, nhân tế bào tổng hợp theo chương trình, yếu tố lão hóa, yếu tố ngăn cản tạo thành AND Thuyết”cam kết”cho giai đoạn đầu phát triển, hệ thống quan có hỗn hống tế bào nguyên thủy Có loại trưởng thành phần, có loại trưởng thành hoàn toàn (tế bào biệt hóa) có chức riêng Chỉ có tế bào biệt hóa đảm bảo chức quan Nếu tỉ lệ tế bào nguyên thủy không đạt ¾ tổng số tế bào sau thời gian phát triển, chúng bị đào thải Thuyết thoái biến, dựa vào suy giảm hệ thống phục hồi bên tế bào quan Để đo độ phục hồi AND nguyên bào sợi, người ta cho chúng tiếp xúc với tia cực tím thấy tế bào có dự trữ enzyme cho phép phát tổn thương sửa chữa chúng Các enzyme đào thải đoạn bị tổn thương khôi phục chỗ hổng nguyên liệu Giữa khả sửa chữa AND tuổi thọ tối đa loại có mối liên quan chặt chẽ Các tế bào già sửa chữa thoái biến AND khó khăn tế bào non Thuyết gốc tự do: tác nhân nối chất hóa học có hai nhóm tố phản ứng, qua nắm bắt hai phân tử làm cho chúng gắn chặt với Các nhân tố nối bắt chéo chất chất chuyển hóa bình thường Việc nối cách bất thường sợ riêng rẽ làm giảm chức quan Các gốc tự chất oxy hóa, điện tử tự xoay quanh nguyên tử oxy hoạt hóa làm hư hỏng tổ chức, màng tế bào Thuyết tuổi già chương trình hóa cho lão hóa theo chương trình định trước, quy luật di truyền kiểm soát Lão hóa hậu điều hòa hoạt động”biểu lộ”và”trấn áp”các gen Lão hóa có xuất (đã chương trình hóa) tác nhân phá hủy Ở số loài, lão hóa giải phóng ạt hocmon độc hại cân hocmon Các tác giả cho”đồng hồ”của lão hóa vùng đồi, có người cho có hai đồng hồ chi phối lão hóa: đồi tế bào, hai đồng hồ hoạt động gần đồng Thuyết miễn dịch liên quan đến suy giảm miễn dịch tượng tự hủy hoại tự kháng thể Sự suy giảm miễn dịch làm thể dần khả tự vệ tác nhân gây bệnh (nhất virut vi khuẩn) Càng già, sức đề kháng giảm, kể với tế bào ung thư Tự miễn dịch tự kháng thể làm thể chống lại mình, Các bệnh tự miễn ngày nhiều, tuổi ngày cao, liên quan đến hư hỏng đại phức hợp hòa hợp mô (GCH) Các thuyết nói có mối liên quan hữu với Ở mức độ sở, có xuất tổn thương sửa chữa Các tổn thương đòi hỏi tham gia nguyên liệu di truyền ADN lòng phức hợp chất nhiễm sắc Trong trình dẫn đến đặc tính bề tuổi già qua trung gian chất điều hòa lão hóa hệ thống miễn dịch tác động qua lại não hocmon Ngoài thuyết (là thuyết nói đến nhiều nay), số thuyết khác già thiếu oxy mô, thay đổi mô liên kết, thần kinh, hư tổn mao mạch, đầu độc mạn tính,… Đặc điểm thể già Đặc điểm chung lão hóa: trình lão hóa xảy toàn thể với mức độ khác làm giảm hiệu lực chế tự điều chỉnh thể với mức độ khác làm giảm hiệu lực chế tự điều chỉnh thể, giảm khả thích nghi, bù trừ không đáp ứng đòi hỏi sống Nhưng thực trạng thể già cộng lại máy móc, giản đơn tất biến đổi nói Đồng thời, với giảm hiệu lực chức năng, trình chuyển hóa, xuất cấu thích nghi mới, đảm bảo tính ổn định nội môi, với cân bằng, nhịp đổi Tốc độ lão hóa phục thuộc vào vận động hai trình Đặc tính chung lão hóa tính không đồng đồng tốc, nghĩa phận thể không già lần với tốc độ nhau, có phận già trước, có phận già sau, có phận già nhanh, có phận già chậm Sự hóa già hệ thần kinh: hệ thần kinh huy, điều hóa hoạt động thể Về mặt giải phẫu, khối lượng não giảm dần trình lão hóa, khoảng 1.180g nam 1.060 nữ lúc 85 tuổi (so với 1.400g 1.260g lúc 20 – 25 tuổi) Có thể có biến đổi kiểu màng già Về mặc sinh lí, biến đổi thường gặp giảm khả thụ cảm (giảm thị lực, thính lực, khứu giác, vị giác, xúc giác) Cấu trúc sinap giảm tính linh hoạt dẫn truyền xung động, hậu phản xạ vô điều kiện tiến triển chậm hơn, yếu Hoạt động thần kinh cao cấp có biến đổi trình bản, giảm ức chế giảm hưng phấn Sự cân hai trình đi, dẫn đến rối loạn, hình thành phản xạ có điều kiện Thường gặp trạng thái cường giao cảm, rối loạn giấc ngủ (thường giấc ngủ không sâu, ban ngày dễ ngủ gà) Về mặt tâm lí, nhiều người sống lâu, sức khỏe bình thường, giữ phong thái hoạt động thần kinh cao cấp lúc trẻ Khi sức khỏe không ổn định, tâm lí tư thường có biến đổi mức độ biến đổi tùy thuộc vào trình hoạt động cũ, thể trạng chung thái độ người xung quanh Trong biến đổi đó, có hai đặc tính chung giảm tốc độ giảm tính linh hoạt Dễ có đậm nét hóa tính tình cũ, giảm quan tâm đến người xung quanh và”thế sự”, hướng mà thường quay đời sống nội tâm Trí nhớ kiến thức chung nghiệp vụ tốt thường giảm sức ghi nhớ việc xảy ra, vấn đề trừu tượng Sự hóa già hệ tim mạch: Biến đổi tim: bệnh kèm theo khối nặng tim thường giảm Hệ tuần hoàn nuôi tim giảm hiệu lực, ảnh hưởng đến dinh dưỡng tim Biến đổi tim trái rõ tim phải Nhịp tim thường chậm lúc trẻ, giảm tính linh hoạt xoang tim Khi tuổi tăng cao, có suy tim tiềm tàng, giảm dẫn truyền tim; cung lượng máu cho quan (đặc biệt cho tim não) bị giảm dần Biến đổi mạch máu: động mạch nhỏ ngoại biên có đường kính hẹp lại, làm giảm cung lượng máu đến mô, làm tăng sức cản, hậu tim phải tăng sức bóp, tiêu hao nhiều lượng (tăng 20% so với lúc trẻ) Xơ cứng động mạch phổ biến Tĩnh mạch giảm trương lực độ đàn hồi, dễ giãn Tuần hoàn mao mạch giảm hiệu lực số mao mạch, đồng thời, tính phản ứng số lại giảm Biến đổi phần sinh hóa máu có liên quan đến hệ tim mạch Khi tuổi cao, nhóm beta lipoprotein tăng, đồng thời nhóm alpha giảm Hoạt tính men lipaza phân hủy lipoprotetin giảm dần Lượng lipit toàn phần, triglyxerit, axit béo không este hóa, cholesterol máu tăng Khi ăn mỡ, máu tăng đông, hệ thống fibrin không tăng theo, tiểu cầu dễ dính Nếu có tăng huyết áo đặc điểm lại rõ Biến đổi huyết áp: người khỏe mạnh, tuổi cao, huyết áp động mạch có tăng theo không vượt giới hạn (huyết áp tối đa tăng 19mmHg, tối thiểu tăng 8,6mmHG so với lúc trẻ) Khi 160mmHg/95mmHg tăng huyết áp không tượng sinh lí Sự già hóa thận: thận quan chủ yếu bảo đảm lọc chất cặn bã thể Hoạt động thần có sở thực nhiều tiêu ổn đinh nội môi thể Về phương diện hình thái học, biểu hóa già xuất sớm thận Bắt đầu từ tuổi 20, thấy biến đổi động mạch nhỏ trung bình thận Từ tuổi 30 trở lên, lưới động mạch nhỏ cầu thận co rút lại, cuối làm biến số cầu thận làm teo ống thận có liên quan Vào khoảng 70 – 80 tuổi, số nephron hoạt động giảm khoảng 1/3 1/2 so với lúc sinh Những nephron thay mô liên kết Đó tượng xơ hóa tuổi già Về phương diện chức năng, mực lọc cầu thận giảm dần Ở người 95 tuổi, mức lọc cầu thận 59,7% so với lúc 20 tuổi Sức cản thận qua mạch máu tăng dần theo tuổi: người 95 tuổi, gấp lần so với 20 tuổi Mặc dù mặt giảm thiểu nói trên, người nhiều tuổi khỏe mạnh, tượng tích lũy chất đạm cặn bã máu, nhờ có đồng thời giảm thiểu mức chuyển hóa thể già, trì tính ổn định nội môi Nhưng có thay đổi đột xuất điều kiện sống, giảm thiểu hoạt động thận dễ biến thành suy thận Đặc điểm cần lưu ý dùng thuốc có độc tính cao Sự hóa già hệ tiêu hóa: Biến đổi ống tiêu hóa: chủ yếu giảm khối lượng, có tượng thu teo, mức độ nhẹ Suy yếu thành bụng dây chằng dẫn đến trạng thái sa nội tạng Đáng ý giảm hoạt lực cấu, tiết dịch tiêu hóa Không số lượng dịch giảm mà hoạt tính men Khoảng 1/3 người tuổi cao có trạng thái axit clohydric dịch vị Nhu động dày ruột giảm theo tuổi Khả tiêu hóa hấp thụ ruột giảm Trong điều kiện ăn uống bình thường phù hợp với lứa tuổi, giảm thiểu chức tiêu hóa có tính kín đáo, tiềm tàng Nhưng phải chịu đựng gánh nặng mực, dễ có rối loại tiêu hóa ảnh hưởng đến dinh dưỡng Biến đổi gan Giảm khối lượng, 930 – 980g lúc 75 tuổi so với 1.430 lúc 40 tuổi Nhu mô gan có chỗ teo, vỏ mô liên kết dày thêm, mật độ gan thêm Quá trình teo tế bào nhu mô gan đôi với trình thoái hóa mỡ Trữ lượng protit, kali, mức tiêu thụ oxy tế bào gan giảm Chức gan dần, việc chuyển hóa đạm, giải độc, tái tạo Hiện tượng giảm thiểu chưa suy gan người bình thường Nhưng có tác nhân gây hại (thuốc, thức ăn) dễ có rối loạn chức cân gan Biến đổi túi mật đường dẫn mật: từ tuổi 40, có giảm độ đàn hồi thành túi mật ống dẫn mật, túi mật bắt đầu teo, túi mật giãn Do xơ hóa vòng Oddi, dễ có rối loạn điều hòa dẫn mật Vì biến đổi trên, bệnh túi mật đường mật phổ biến người tuổi cao Sự già hóa hệ hô hấp (chủ yếu hô hấp ngoài): phương diện hình thái học: hình dạng lồng ngực biến đổi yếu tố tác động: sụn sườn vôi hóa, khớp sườn – xương sống co cứng, đốt sống đĩa đệm thoái hóa, lưng dài teo làm hạn chế cử động Tế bào biểu mô hình trụ phế quản dày bong ra, tế bào biểu mô tiết dịch loạn dưỡng, chất nhầy giảm lượng cô đặc Lớp biểu mô xơ hóa Mô xơ quanh phế quản phát triển làm ống phế quản không đều, chỗ hẹp chỗ phình Hoạt động lông rung giảm Nhu mô phổi giảm mức đàn hồi, phế nang bị giãn Về phương diện chức năng, dung tích phổi nói chung giảm, kể dung tích sống, dung tích bổ sung thở ra, thở vào, tổng dung tích Nhưng dung tích khí cặn giảm dung tích sống, tỉ lệ dung tích cặn dung tích sống tăng, phản ánh giảm thiểu dung tích có ích Tỉ lệ VEMS/CV giảm từ 75% xuống 50 – 60% Thông khí tối đa giảm rõ rệt người tuổi cao, phán ánh dự trữ hô hấp giảm, thường khó thở, thiếu không khí Khả hấp thụ oxy vào máu động mạch người tuổi cao người trẻ, ảnh hưởng đến cung cấp oxy cho mô, đó, đến hoạt động quan hệ thống Tình trạng thiếu oxy huyết đặc điểm quan trọng thể già Sự lão hóa hệ nội tiết: hoạt động nội tiết gắn liền với hoạt động thần kinh: nội tiết khâu thực lệnh thần kinh, đồng thời tác động lại hệ thần kinh Trong trình điều hòa chức thể, có kết hợp chặt chẽ thần kinh nội tiết, làm thành hệ thống điều hòa thần kinh nội tiết điều hòa thần kinh thể dịch Biến đổi tuyến nội tiết trình lão hóa biến đổi đồng thì, không đồng tốc Bắt đầu sớm thoái tiến triển tuyến ức, sau đến tuyến sinh dục đến tuyến giáp, cuối tuyến yên thượng thận Dễ thấy thời kỳ mãn sinh dục Nếu thời kỳ tiến triển không bình thường rối loạn thần kinh nội tiết có nhiều biển đa dạng, tạo điều kiện cho số bệnh phát sinh phát triển (tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, loãng xương,…) Những biến đổi chức tuyến nội tiết làm thay đổi tính chất phản ứng thích nghi thể stress, thông thường theo hướng cường giao cảm Khi stress tái diễn nhiều lần gần nhau, già mau suy kiệt 4 Đặc điểm bệnh lí tuổi già Đặc điểm chung: già bệnh già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển tuổi già, có giảm khả hiệu lực trình tự điều chỉnh thích nghi thể, giảm khả hấp thụ dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời thường có rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng thể, giảm sức tự vệ yếu tố gây bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc, stress Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý tính chất đa bệnh lí, nghĩa người già thường mắc nhiều bệnh lúc Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn đoán nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có nguy hiểm hơn, cần đề phòng bỏ sót Vì vậy, khám bệnh, phải tỉ mỉ, thăm dò toàn diện để có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cần giải trước, bệnh cần giải sau Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ tránh sai sót phổ biến điều trị bệnh người già Các triệu chứng điển hình, dễ làm sai lạc chẩn đoán đánh giá tiên lượng Bệnh người già bắt đầu không ạt, dấu hiệu không rõ rệt chủ quan khách quan, phát bệnh chậm Khi toàn phát, triệu chứng không rõ rệt người trẻ, chẩn đoán khó, với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dò không thực Mặc dù xuất kín đáo, triệu chứng không rầm rộ tiến triển âm thầm, bệnh người già mau ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn đến suy kiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng không điều trị kịp thời Về tiên lượng, không chủ quan Khả hồi phục bệnh người già Do đặc điểm thể già suy yếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh lúc (trong có nhiều bệnh mạn tính) nên qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục chậm Vì vậy, điều trị thường lâu ngày sau thường phải có giai đoạn an dưỡng điều dưỡng Song song với điều trị, phải ý thích đáng đến việc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí, thể lực người tuổi cao Tình hình bệnh tật người cao tuổi: tìm hiểu vấn đề khu vực: nhân dân (qua điều tra bản), bệnh viện sở điều trị, qua mổ tử thi Mỗi nước có hoàn cảnh sinh sống riêng nên bệnh tật khác nhau, nước phát triển nước phát triển Dưới tình hình bệnh tật Việt Nam (khi cần, có đối chiếu với nước ngoài) Tình hình bệnh tật nhân dân: số 13.392 người tuổi cao (từ 60 trở lên) khám năm 1976, 1977 vùng dân tộc khác (ở đồng bằng, trung du, vùng núi), nhóm bệnh nội khoa thường gặp hệ hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,52%), tiết niệu – thận (1,64%), máu quan tạo huyết (2,29%), – xương – khớp (47,69%), bướu giáp địa phương (5,15%) So với 93.996 người trẻ (từ 15 – 59 tuổi) khám thời gian thì: người trẻ, bệnh nội khoa thường gặp thuộc bệnh hô hấp (7,27%), tiêu hóa (17,65%), – xương – khớp (29,05%), bướu giáp địa phương (10,35%) Nhìn chung, thứ tự nhóm bệnh có khác nhau, tỉ lệ mắc bệnh Số người già mắc bệnh nhiều người thường mắc nhiều bệnh Nhiều bệnh tăng tỉ lệ thuận với tuổi, viêm phế quản mạn, tâm phế mạn, tăng huyết áp, đau xương khớp, đau lưng, giảm thị thực, thiên đầu thống, rụng nhiều răng, điếc xơ tai, rối loạn thâm thần tuổi già, gãy xương bệnh lí Nữ mắc nhiều bệnh (78,90%) so với nam (67,45%) Phân loại sức khỏe 13.392 người từ 60 tuổi trở lên đa số sức khỏe loại (62,71%), loại trung bình (36,52%), loại tốt (0,75%) Tình hình bệnh tật sở điều trị: đây, đối tượng người có bệnh, đến điều trị bệnh viện điều dưỡng, khác với đối tượng sinh hoạt bình thường nhà Nghiên cứu 435 người già nằm bệnh viện Bạch Mai thấy nhiều bệnh tim mạch (59,3%), đến tiêu hóa (39%), hô hấp (35,6%), tiết niệu – sinh dục (10,8%), thần kinh (4,6%), máu quan tạo huyết (4,1%), nội tiết, dinh dưỡng (1,38%), bệnh khác (15,6%) Ở Pháp, Chassangon I nghiên cứu 1.123 Delore 1.334 bệnh nhân từ tuổi 70 trở lên nằm điều trị bệnh viện, gặp bệnh thần kinh (33% 15,5%), bệnh tim mạch (21% 22,6%), bệnh hô hấp (15% 21,4%), bệnh tiêu hóa (9% 14%), bệnh xương – khớp (8% 7,2%), bệnh thận – tiết niệu (5% 3,4%), bệnh dinh dưỡng (4,8% 11,4%), bệnh máu quan tọa huyết 3,2% 1,3% (tỉ lệ đầu Chassangon, tỉ lệ sau Delore) Tại sở điều dưỡng trại Thọ Châu (Thanh Hóa) thấy 15% mắc bệnh suy kiệt tuổi già, 9% tăng huyết áp, 9% đục thể thủy tinh, 7% rụng toàn bộ, 8% lao phổi ổn định, 7,5% bệnh xương – khớp, 6% bị liệt nửa người, 5% loạn tâm thần tuổi già, 5% gù vẹo cột sống, 3% thiên đầu thống, 2% viêm đại tràng mạn Vingat I.P phân tích 2.070 bệnh 1.842 người già Viện dưỡng lão Charité Xanh – Êchiên (Pháp) thấy 18,6% mắc bệnh tim mạch, 15,2% bệnh hô hấp, 13,3% bệnh tâm thần, 12,6% suy kiệt thể, 11,9% bệnh mạch máu não, 7,2% bệnh xương – khớp, 3,7% bệnh tiêu hóa, 3,2% bệnh ung thư, 1,2% bệnh giác quan, 0,8% bệnh tiết niệu, 0,6% liên quan đến giang mai, 0,5% bệnh máu, 0,4% có hôn mê Tình hình bệnh tật qua mổ tử thi: Vũ Công Hòe qua 1480 trường hợp mổ tử thi bệnh nhân tuổi cao Bệnh viện Bạch Mai, thấy: nhóm VII (tim mạch) nhiều (21,2%), đến nhóm II (ung thư: 17,5%), nhóm I (nhiễm khuẩn: 16%) nhóm sau hơn, nhóm IX (tiêu hóa 14,3%), nhóm VI (thần kinh: 11,6%) nhóm VIII (hô hấp: 8,1%) Các nhóm khác không đáng kể Đối với nhóm VII người già, bệnh tim mà bệnh tim mạch gây tử vong cao cả, tai biến mạch máu não Bệnh động mạch vành Việt Nam không nhiều Trong nhóm II, loại ung thư đáng ý người già ung thư phế quản ung thư gan Trong nhóm I, bệnh lao phổi hay gặp Tình hình tử vong người tuổi cao: Benkôpxki B thấy 44% người già chết nhà Những nguyên nhân trực tiếp gây chết nhà vữa xơ động mạch vành, động mạch não, viêm phế quản phổi, nhồi máu phổi, tai nạn Tại bệnh viện chuyên chữa bệnh người già Giơnevơ, nguyên nhân trực tiếp gây chết bệnh viện tim mạch (51,7%), hô hấp (28,6%), tiêu hóa (7%), nội tiết – chuyển hóa (1,5%), nhiễm khuẩn (5,7%), máu quan tạo máu (1,7%), nguyên nhân khác (3,8%) Chúng nghiên cứu hoàn cảnh tử vong bệnh nhân tuổi cao Bệnh viện Bạch Mai, thấy tuổi chết người già trung bình 64; 69,5% chết vào mùa lạnh, 30,5% chết vào mùa nóng, chết nhiều vào tháng 11 tháng 1; 72,7% chết vào ban đêm (từ 7h tối đến 6h sáng); 27,3% chết vào ban ngày Về thời gian, từ vào viện, 64% chết 10 ngày đầu Điều phản ánh bệnh nhân già thường vào viện chậm tiên lượng bệnh họ thường khó lường trước, bệnh dễ chuyển thành nặng nhanh chóng Những bệnh thường gặp người tuổi cao: Trong bệnh tim mạch, thường gặp đau thắt ngực, nhồi máu tim, tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch; ra, gặp tâm phế mạn, rối loạn nhịp tim dẫn truyền, suy tim, tắc nghẽn động mạch Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, ung thư phổi Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật, viêm loét dày – tá tràng, viêm đại tràng mạn, viêm túi mật, táo bón Bệnh thận tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bề thận mạn, sỏi tiết niệu, u (u xơ tuyến ung thư) tuyết tiền liệt, rối loạn nước giải, đái không kìm Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường (thường có biến chứng thận), suy tuyến giáp, suy sinh dục, tăng cholesterol máy, tăng axit uric máu Bệnh xương khớp: loãng xương, thoái khớp, bệnh gut, gãy xương loại loãng xương, hội chứng vai – tay, bệnh Paget Bệnh máu quan tạo huyết: thiếu máu thiếu axit folic vitamin B12, bệnh bạch cầu (mạn cấp), đau tủy xương, macroglobulin máu, ung thư hạch Bệnh tự miễn: loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng thể kháng nhân, tự kháng thể đặc hiệu (kháng hồng cầu, kháng giáp, kháng niêm mạc dày) Ngoài tuổi già, thường gặp tự miễn dịch tiềm tàng Bệnh mắt: phổ biến đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc mạch mạc, xơ cứng tuần tiến mạch võng mạc Bệnh tai – mũi – họng: giảm thính lực (kiểu giác quan, thần kinh chuyển hóa học), rối loạn tiền đình, ung thư (xoang hàm, xoang sàng, tai, amiđan, vòm – mũi – họng) Bệnh – hàm – mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng, viêm khớp thái dương – hàm Bệnh da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụng tóc, tổn thương tiền ung thư ung thư hắc tố, ung thư biểu mô, teo niêm mạc sinh dục (nhất nữ) Bệnh tâm thần có hai loại lớn: loạn tâm thần trước tuổi già loạn tâm thần tuổi già Trong loạn tâm thần trước tuổi già, biểu thường trạng thái trầm cảm (sầu uất thoái triển), hoang tưởng (paranoia thoái triển), loạn tâm thần ác tính kiểu Kraepelin, trạng thái tăng trương lực muộn Trong loạn tâm thần tuổi già, thường gặp bệnh Alzhermer, thể nhớ bịa, thể mê sảng Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não gồm kiểu mức độ, u sọ, hội chứng bó tháp (nhất bệnh Parkinson), hội chứng Steele, run tự phát, rối loạn mạch máu tiểu não, u tiểu não, bệnh tủy sống nguyên nhân mạch máu, viêm đa dây thần kinh, chèn ép dây thần kinh Nguyên tắc điều trị người có tuổi Nguyên tắc chung: nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõ nguyên nhân có biện pháp hiệu nghiệm an toàn để điều trị Riêng bệnh nhân già, cần đặc biệt ý đến vấn đề nâng đỡ thể, tạo điều kiện thuận lợi để chữa bệnh, phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinh thần, tư tưởng Sử dụng thuốc người cao tuổi: Theo thời gian, số quan tổ chức suy giảm chức đáng kể, dễ dẫn đến tượng chậm đáp ứng lại đáp ứng mạnh (nghĩa liều điều trị gần với liều độc, đặc biệt nhóm thuốc chống loạn nhịp tim ví dụ thuốc Digoxin) Thường mắc nhiều thứ bệnh phối hợp; dùng thuốc điều trị bệnh này, làm nặng thêm bệnh Hơn nữa, việc điều trị nhiều loại bệnh dễ dẫn đến tương tác thuốc có hại Ví dụ thuốc lợi tiểu chữa tăng huyết áp làm nặng thêm bệnh gút; thuốc giảm đau chống viêm gây loét chảy máu đường tiêu hoá, tăng khả suy thận 2.1 Những đặc điểm ảnh hưởng tới việc dùng thuốc: Hấp thu thuốc: máy tiêu hoá người cao tuổi có nhiều thay đổi giảm số lượng tế bào hấp thu kèm theo giảm nhu động ruột giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn chậm chạp hơn, thuốc lưu lại đường tiêu hoá lâu lại dễ gây nên biến chứng đường tiêu hoá Phân phối thuốc: người già khối lượng mô giảm, khối lượng nước giảm mà khối lượng mỡ nói chung lại tăng lên Do thuốc tan nước bị tăng nồng độ; thuốc tan mỡ bị chậm khởi đầu, lại tăng thời gian tác dụng, dễ dẫn đến tích luỹ gây độc Chuyển hoá thải trừ thuốc: thuốc thải trừ qua gan thận chủ yếu, người già, khối lượng gan thận giảm; lượng máu đến giảm ảnh hưởng tới chuyển hoá thuốc; dễ dẫn đến tích luỹ gây độc 2.2 Những vấn đề có liên quan tới sử dụng thuốc cho người cao tuổi Người cao tuổi thường phải dùng nhiều loại thuốc khác để điều trị cho tình trạng bệnh lý Điều làm tăng nguy tương tác thuốc phản ứng có hại khác Những bệnh nhân có tuổi thường gặp khó khăn nuốt viên thuốc Trong trường hợp thuốc bị giữ lại khoang miệng gây loét Ở bệnh nhân già, biểu bình thường lứa tuổi dẫn tới sai sót đánh giá bệnh tật dẫn tới việc kê đơn không hợp lý Người cao tuổi thường hay tự điều trị thuốc không cần kê đơn thuốc để điều trị cho bệnh gặp lần điều trị trước hay thuốc người khác Hệ thần kinh người cao tuổi thường dễ bị tổn thương loại thuốc thường dùng loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin thuốc điều trị Parkinson Có giảm chức lọc thận Nồng độ thuốc tổ chức thường tăng 50% Nguy chảy máu dùng thuốc chống viêm steroid (NSAIDs) thường gặp người cao tuổi thường nguyên nhân gây hậu nghiêm trọng tử vong 2.3 Những nguyên tắc dùng thuốc cho người cao tuổi Nếu có phương pháp chữa bệnh hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc không nên dùng thuốc Nếu thiết phải dùng thuốc để chữa dùng loại thuốc lúc tốt Khi chọn thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp an toàn đơn giản Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu cao nhất, không gây tai biến gây nhiễm độc, đặc biệt cẩn thận thuốc trợ tim, liệt thần kinh, hạ áp, nội tiết tố, thuốc độc bảng A, B; cần bắt đầu với liều lượng thăm dò thấp nửa liều người trẻ tăng dần Nếu phải dùng thuốc có độc tính (chế độ ăn uống, ngừng thuốc thời gian) Dù thuốc không độc, phải phòng tai biến dị ứng, phòng phản ứng thuốc theo thể địa Khi dùng thuốc thời gian dài, phải theo dõi, kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết đợt Hạn chế tối đa việc dùng thuốc cho người cao tuổi; tránh lạm dụng thuốc, thuốc cho “thuốc bổ”, hay thực phẩm chức Phải theo dõi, kiểm tra, đánh giá thường xuyên hiệu tác dụng phụ thuốc Với loại thuốc phải dùng kéo dài, nên có thời gian nghỉ thuốc xen kẽ, để tránh tượng tích luỹ thuốc Giải thích phải rõ ràng Viết hướng dẫn đầy đủ đơn thuốc thuốc đơn phải có dẫn đúng, dán nhãn chuẩn Nếu NCT có nguy bị sụt giảm trí nhớ không nên để cụ tự dùng thuốc mà cần có người thân chăm lo, giữ cho dùng thuốc quy định Đã có trường hợp cụ ngộ độc thuốc không nhớ uống thuốc uống thêm nhiều lần có cụ uống thuốc loại nhỏ giọt liều đếm sai 2.4 Những loại thuốc nên tránh thận trọng sử dụng cho người già Do chức thải thận người cao tuổi giảm cần có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức thận dùng thuốc cho người cao tuổi Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Nguy chảy máu dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường gặp người cao tuổi Chỉ sử dụng trường hợp mà paracetamol tác dụng bệnh viêm khớp thoái hóa, đau lưng viêm khớp dạng thấp nên dùng liều thấp NSAID (ví dụ ibuprofen) Không dùng đồng thời lúc loại NSAIDs khác Thuốc có khả gây suy tủy xương (ví dụ co-trimoxazole) Thuốc chống Parkinson, cao huyết áp, hướng thần digoxin thường gây phản ứng có hại Liều dùng thuốc chống đông warfarin cần thấp liều người trưởng thành 2.5 Một số nguy thuốc Rối loạn giấc ngủ: Khi điều trị bệnh cho người cao tuổi số thuốc gây nên rối loạn thuốc giãn phế quản (gây khó ngủ), thuốc lợi tiểu (gây ngủ tiểu tiện đêm), thuốc corticoid (dùng lâu ngày gây chứng ngừng thở ngủ)… Tụt huyết áp tư đứng (rất hay xảy với người cao tuổi), thuốc an thần, gây ngủ; thuốc chống parkingson, thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng histamin H1 (chlopheniramin, thuốc cảm cúm) Người cao tuổi uống thuốc nên thận trọng việc đổi tư Ví dụ, uống thuốc ngồi đứng dậy phải từ từ Nếu đứng bật dậy dễ gây tụt huyết áp tư đứng (thấy choáng váng) nguy hiểm Rối loạn nhận thức: có số thuốc có tác dụng phụ gây lú lẫn, hay quên, trí nhớ thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật (phenytoin hay barbiturat), thuốc trị tăng huyết áp… Thậm chí số kháng sinh có tác dụng phụ Ở người cao tuổi, rối loạn dễ nhầm với tượng lão suy làm sút giảm trí tuệ Mất thăng tư thế, gây ngã người cao tuổi: với tuổi tác khả giữ thăng thể giảm kết hợp với tác dụng phụ thuốc (làm cho thể khả điều hoà tư thế) dễ gây ngã Ngã người cao tuổi nguy hiểm lúc xương bị loãng (mất can-xi xương, độ mềm dẻo xương) nên xương giòn dễ gãy khó liền Một số thuốc cần lưu ý thuốc trị tăng huyết áp (dễ gây hạ huyết áp tư đứng), thuốc an thần nhóm benzodiazepin, thuốc chống trầm cảm (làm rối loạn giữ thăng làm người cao tuổi dễ ngã )… Giảm điều hoà thân nhiệt: người cao tuổi khả điều hoà thân nhiệt giảm Một số thuốc: nhóm phenothiazin, benzodiazepin, opid (codein, proprapamin) dễ gây hạ thân nhiệt người cao tuổi Nếu hạ để cấp cứu kịp thời dễ gây tử vong Rối loạn hoạt động tình dục: Không trình tuổi tác mà có nhiều loại thuốc thời gian sử dụng ảnh hưởng đến hoạt động tình dục người cao tuổi Ví dụ, thuốc tác động hệ thần kinh trung ương (thuốc chống trầm cảm, thuốc trị tăng huyết áp methyldopa, chẹn beta, reserpin…) làm giảm ham muốn, gây “bất lực” nam giới Phẫu thuật người tuổi cao: Cần phân biệt hai loại: loại mổ phiên (theo chương trình) loại mổ cấp cứu Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc nguy hiểm không mổ nguy hiểm mổ Với mổ phiên, có thời gian nên phải chuẩn bị kĩ hơn, đặc biệt ý đến bốn việc sau: kiểm tra toàn diện, từ đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làm công tác tư tưởng với bệnh nhân làm cho họ yên tâm, tin tưởng hợp tác với chuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ chịu đựng phẫu thuật, trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mê tốt trước phẫu thuật Trong kiểm tra toàn diện trước mổ, phải coi trọng tiền sử người bệnh (nhất phẫu thuật, lần cấp cứu trước), phải chẩn đoán tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sức khỏe chung Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý so với thể trẻ, mức dự trữ hoạt động chức năng, cấu thích nghi người già hơn, đặc biệt khả tự điều chỉnh Mặc khác, hệ tim mạch suy yếu, chịu đựng khối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch Thiếu máu tim gây bất lực hôn mê, giảm oxy máu Người tuổi cao nhiều có suy hô hấp nên dễ có biến chứng gây mê Phục hồi chức người tuổi cao Nhằm bảo đảm hoạt động thể lực, tâm lí, tư duy, quan hệ gia đình xã hội, khả lao động, hoạt động nghề nghiệp,… người bệnh Thực tế chứng minh người cao tuổi biết tập luyện, phục hồi chức năng, thu kết tốt, điều mà riêng thuốc đạt được, thể, tuổi cao dự trữ đáng kể, có phương pháp thích hợp huy động Mặt khác, thể người hệ thống hoàn chỉnh thống mất, điều chỉnh phù hợp được, nên phục hồi chức có sở để lập lại thăng cần thiết Những nguyên tắc bảo đảm thành công là: thực phục hồi chức sớm tốt Tiền hành điều trị phục hồi cách tự giác, có khoa học có kết lâu dài Trước tiến hành điều trị phục hồi, phải chuẩn bị thật đầy đủ, tư tưởng người bệnh đến kế hoạch thực hiện, phương tiện cần thiết Kết hợp tự rèn luyện với hỗ trợ chuyên môn Từng thời kỳ có kế hoạch kiểm tra, điều chỉnh, đề phòng tai nạn Những hình thức thực phải linh hoạt, phù hợp với hoàn cảnh, điều kiện nơi lúc Có thể điều trị phục hồi bệnh viện (ở khoa phục hồi chức chung chuyên khoa riêng); điều trị cho bệnh nhân ngoại trú sở an dưỡng, điều dưỡng, trại dưỡng lão, câu lạc người cao tuổi; tự rèn luyện nhà, thời kỳ đến sở chuyên khoa kiểm tra lại Vệ sinh phòng bệnh người tuổi cao: Vệ sinh tuổi già nhằm mục đích tạo cho người tuổi cao sinh hoạt phù hợp với đặc điểm sinh lí thể mình, hi vọng làm chậm lại trình lão hóa, để tránh mắc số bệnh; mặc khá, làm cho người tuổi cao có sức khỏe tương đối để tự phục vụ sống Mục đích y học không kéo dài sống mà đảm bảo sức khỏe cho người trình lão hóa Trong biện pháp giữ vệ sinh tuổi già, cần đặc biệt ý đến ăn uống hợp lí, dùng thức ăn dễ tiêu, giàu vitamin, chia phần ăn thành nhiều bữa, uống đủ nước theo yêu cầu, không hạn chế Cần bảo đảm giấc ngủ; số biện pháp tắm, bách bộ, thể dụng nhẹ nhàng, vv… không đem lại hiệu dùng thuốc ngủ Chú ý luyện tập thân thể, tốt với tốc độ vừa phải, tập thể dục, thể thao, đặc biệt tập thở Sự vận động thường xuyên quan trọng cường độ vận động Vệ sinh tâm thần thiếu: cần rèn luyện để có trạng thái tinh thần thư thái, điễm tĩnh trước sống, đặc biệt lưu ý đến việc chuẩn bị cho lúc hưu Khi nghỉ hưu, nên tham gia số công việc phù hợp với sức khỏe, cần ý đến việc chống táo bón, tắm giặt, tránh chất kích thích chè đặc, cà phê, rượu, thuốc Phòng bệnh tuổi già: cần có biện pháp riêng cho loại bệnh Thận trọng lại, ngã, dễ gãy xương xương xốp Đặc biệt thận trọng dùng thuốc liều lượng dùng nhiều thuốc lúc, thuốc có độc tính cao Người tuổi cao không nên tự dùng thuốc, nên hỏi ý kiến thầy thuốc đặc biệt thầy thuốc lão khoa Việc máy bay chồng định với người tuổi cao khỏe mạnh Nếu có bệnh tùy loại bệnh, mức độ, giai đoạn bệnh mà định Việc tổ chức chăm sóc người tuổi cao, cần có quan tâm toàn xã hội Ở nhiều nước, có tổ chức xã hội từ thiện trông nom người già cô đơn không nơi nương tựa Nhà nước có tổ chức nhà dưỡng lão, có phòng khám bệnh định kì, tạo điều kiện để người già tham gia đóng góp cho xã hội, thành lập hội, câu lạc người tuổi cao, người nghỉ hưu Thuốc nâng cao tuổi thọ: nay, chưa thật rõ nguyên nhân chế tuổi già, đồng thời tuổi già phụ thuộc vào nhiều yếu tố (di truyền, môi trường tự nhiên xã hội, bệnh tật) nên chưa có sở để nói có thuốc Nhưng tuổi già thường kèm theo sức yếu nên người ta nghĩ có thuốc bảo thọ mà chủ yếu chất chống oxy hóa, yếu tố vi lượng, vitamin, sâm nhung Kết luận: lão khoa môn học hình thành, tuổi thọ ngày tăng, số người cao tuổi ngày nhiều, có nội dung phong phú lĩnh vực: sinh học, y học, xã hội học Ở người tuổi cao, thể có nhiều thay đổi, tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển Những bệnh nhiều tùy thuộc vào tính chất nước phát triển nước phát triển, môi trường tự nhiên xã hội Chữa phòng bệnh dựa đặc điểm thể già bệnh lí đối tượng, nói chung không giống thể trẻ Sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ hội chứng nhiều bệnh lý khác gây hồi phục không hồi phục Hội chứng lâm sàng có đặc trưng tình trạng suy thoái mắc phải dai dẳng ba lĩnh vực chức năng: ngôn ngữ, trí nhớ, kỹ thị giác – không gian, khả điều hành cảm xúc Sa sút trí tuệ thường nối tiếp sau suy giảm nhận thức nhẹ phát theo tiêu thường tiến triển chuẩn Petersen Phần lớn trường hợp sa sút trí tuệ (ví dụ bệnh Alzheimer) bệnh nhân bị chấn thương sọ não, sau nhiễm khuẩn số hội chứng đột quỵ não thấy thoái giảm phần rối loạn nhận thức Hoạt động tâm trí người chức phức tạp với nhiều hợp phần cảm giác, tri giác, ý, trí nhớ, trí năng, tư duy… Cơ sở vật chất hoạt động tâm trí não với mối liên quan hữu đến chất dẫn truyền thần kinh thông qua cung ứng máu tuần hoàn não Hoạt động tâm trí tuân theo quy luật tiến hóa thoái hóa thể Sự tiến hóa liên quan đến trình phát triển trưởng thành thoái hóa liên quan đến trình lão hóa Lão hóa ảnh hưởng đến toàn thể bao gồm hệ thần kinh, tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh phát triển Tuy nhiên lão hóa diễn “không đồng tốc, không đồng bộ, không đồng thì” Theo nguyên lý, lão hóa hệ thần kinh dẫn đến biến đổi chức thần kinh tâm trí: Phạm vi báo cáo đề cập đến vấn đề có tính thời sa sút trí tuệ người cao tuổi với trọng tâm bệnh Alzheimer bệnh liên kết Tình hình sa sút trí tuệ Năm 1997, Prince MJ dự tính giới có tới 18 triệu người mắc sa sút trí tuệ, phần lớn tập trung khu vực nước phát triển Năm 2009, Dartigues JF ước tính có 850.000 bệnh nhân sa sút trí tuệ năm có 220.000 trường hợp phát Pháp Ở Việt Nam, năm 2001 Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia nghiên cứu Thái Nguyên cho biết tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ 7,9% Tỷ lệ tăng theo tuổi: nhóm tuổi 60 – 69 4,2%; nhóm tuổi 70 – 79 10,6%; 80 tuổi 16,6% Năm 2005 – 2006, Phạm Thắng cộng thấy Ba Vì thuộc Hà Tây (cũ), tỷ lệ mắc suy giảm nhận thức nhẹ 1,4% sa sút trí tuệ 4,63% Theo nghiên cứu đồng thuận DELPHI Tổ chức Quốc tế bệnh Alzheimer, năm 2001, bẩy nước có nhiều bệnh nhân sa sút trí tuệ Trung Quốc (5,0 triệu), Cộng đồng Châu Âu (5,0 triệu), Hoa Kỳ (2,9 triệu), Ấn Độ (1,5 triệu); Nhật Bản (1,1 triệu), Nga (1,1 triệu), Inđônêxia (1,1 triệu) Các bệnh nhân sa sút trí tuệ sinh sống phần lớn nước phát triển tăng từ 60,1% năm 2001 lên 71,2% vào năm 2040 Tỷ suất gia tăng không đồng nhất: Ở nước phát triển tăng 100% từ 2001 đến 2040; Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Á Tây Thái Bình Dương tăng 300% Cũng theo nghiên cứu DELPHI, năm 2005 có tới 24,3 triệu người mắc sa sút trí tuệ năm lại có thêm 4,6 triệu trường hợp Như hai mươi năm số bệnh nhân lại tăng gấp đôi tới năm 2040 81,1 triệu Chức nhận thức Chức nhận thức khả tâm trí người bao gồm: tri giác, nhận biết, tư duy, trí nhớ, phán đoán, đánh giá, tưởng tượng, lập kế hoạch v.v… Ở người cao tuổi, chức nhận thức bị nhiễu loạn, trí nhớ; nhiên rối loạn trí nhớ chưa ý tới mức bị bỏ qua phía thân người cao tuổi từ người thân cận Trí nhớ liên quan mật thiết đến trình độ học vấn, điều kiện hoạt động tư duy, tình trạng sức khỏe cá nhân Một điều đáng ý 5% người cao tuổi có trí nhớ đặc biệt Thực tế cho thấy người cao tuổi giảm ý, tập trung, thiếu nhanh nhẹn, khó ghi nhớ, hay quên, giảm khả hiệu suất lao động v.v… Đó hậu trình lão hóa não, giảm hoạt tính chất dẫn truyền thần kinh Người ta nhận thấy suy giảm trí nhớ có xu hướng tăng theo tuổi: ví dụ tuổi 50-59, tỷ lệ khoảng 39%, tuổi 60-69 50%, tuổi 70-79 63% tuổi 80 82% Như nêu, hoạt động nhận thức bình thường người liên quan đến cảm giác, tri giác trí nhớ Cơ sở giải phẫu trí nhớ chủ yếu hồi hải mã vỏ não Quá trình trí nhớ bao gồm: - Thu nhận thông tin: ghi nhớ Đây trình vào mã với vai trò vỏ não liên hợp (chủ yếu thùy trán) với phân tích cấu trúc hóa thông tin từ tín hiệu giác quan - Củng cố thông tin: nhắc nhở Đây trình trình củng cố thông tin cấu trúc hải mã lưu trữ vỏ não - Nhắc nhở thông tin: phục Đây trình phục hồi lại thông tin với vai trò vỏ não trước trán Các nghiên cứu cho biết trình trí nhớ chịu tác động nhiều bệnh lý khác Ví dụ rối loạn ghi nhớ bị rối nhiễu giảm ý, trạng thái trầm cảm, lo âu, lú lẫn, rối loạn giấc ngủ, thuốc an thần…; rối loạn củng cố thông tin tổn thương hải mã viêm não vùng viền, viêm não herpes, bệnh Alzheimer…; rối loạn phục bị rối loạn chức thực bệnh cảnh sa sút trán – thái dương, sa sút vỏ vùng trán, trầm cảm lão hóa não bình thường 3 Từ lão hoá bình thường đến sa sút trí tuệ Ai biết người cao tuổi có số biểu giảm ý, tập trung, khó ghi nhớ, hay quên v.v… Đó hậu trình lão hóa não suy giảm hoạt tính chất dẫn truyền thần kinh, hệ dopamin trình bày Các biến đổi không thiết liên quan đến bệnh thần kinh thường coi sinh lý lão hóa với giảm mật độ xương, giảm khả dung nạp glucose, giảm tỷ lệ lọc cầu thận, v.v… Vấn đề quan tâm phải phân định biến đổi sinh lý với biển bệnh lý trước trường hợp khả nghi có rối loạn chức nhận thức người cao tuổi trình phát sớm sa sút trí tuệ để có hướng xử trí phù hợp kịp thời Các nghiên cứu bệnh lý sinh học thần kinh – tâm lý cho biết chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức thường diễn với tính chất nối tiếp Mặt khác trình chuyển biến từ chức nhận thức bình thường sang hoạt động nhận thức bệnh lý (sa sút trí tuệ, bệnh cảnh Alzheimer) qua giai đoạn trung gian với đặc điểm “suy giảm nhận thức nhẹ” (Mild Cognitive Impairment/MCI) Chứng “suy giảm nhận thức nhẹ” gồm nhiều thực thể lâm sàng khác ví dụ rối loạn có chất chức (liên quan đến nguyên nhân chuyển hóa) suy giảm trí nhớ tổn thương cấu trúc hải mã (như trường hợp bệnh Alzheimer bệnh liên kết) Vì cần cảnh giác suy giảm nhận thức nhẹ thời kỳ trước sa sút trí tuệ Sơ đồ minh họa tiến triển từ lão hóa bình thường đến sa sút trí tuệ (Golomb J,Kluger A, Ferris SH, 2000): 3.1 Suy giảm nhận thức nhẹ Petersen cộng đề tiêu chuẩn xác định suy giảm nhận thức nhẹ sau (2001): - Bệnh nhân phàn nàn rối loạn trí nhớ thân người thân thừa nhận - Có suy giảm nhận thức (thường trí nhớ) so với lứa tuổi trình độ học vấn - Chức nhận thức chung bình thường - Hoạt động đời sống hàng ngày bảo tồn bình thường - Không bị sa sút trí tuệ 3.2 Sa sút trí tuệ Theo Sách Chẩn đoán Thống kê bệnh Tâm thần, “sa sút trí tuệ suy giảm trí nhớ đối tượng vượt mức dự kiến so với lứa tuổi đối tượng có thêm rối loạn lĩnh vực nhận thức khác ý, ngôn ngữ, kỹ thị giác – không gian giải vấn đề Ngoài không kèm theo rối loạn ý thức mê sảng lú lẫn” Như vậy, đặc điểm sa sút trí tuệ bệnh nhân thể là: - Sự suy giảm nhiều chức cao cấp vỏ não như: trí nhớ, định hướng, tư hiểu biết, tính toán, khả rèn tập, ngôn ngữ, phán đoán, chức thực hiện, thị giác – không gian - Thường có kèm theo trước có suy giảm kiểm soát cảm xúc, ứng xử xã hội, động hành động - Không bị rối loạn ý thức - Có thể xảy bệnh Alzheimer, tai biến mạch não bệnh khác ảnh hưởng tới não Nguyên nhân số bệnh cảnh sa sút trí tuệ Sa sút trí tuệ tình trạng bệnh lý phổ biến với tỷ lệ khoảng 10% người 65 tuổi tới 50% người 85 tuổi Trong bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, người ta thường đặc biệt trọng tới bệnh Alzheimer Hiện bệnh Alzheimer coi bệnh sa sút quên tiến triển với hai giai đoạn tiếp nối nhau, giai đoạn đầu trước sa sút có đặc điểm quên kiều hải mã tiến triển, kết hợp với dấu hiệu rối loạn chức thực hiện; giai đoạn sa sút tiến triển tương ứng với tổn thương lan tỏa diện liên hợp vỏ não xâm phạm vào lĩnh vực nhận thức khác (ngôn ngữ, sử dụng thực hành động tác, nhận biết) xuất rối loạn tác phong tâm lý làm cho bệnh nhân dần khả tự chủ Một số nguyên nhân chủ yếu - Ở vỏ não: Cần ý tới bệnh Alzheimer thoái hóa trán – thái dương Nhóm tổn thương trán – thái dương gồm: bệnh Pick, sa sút trán – thái dương, thất ngôn tiến triển, sa sút trí tuệ ngữ nghĩa, rượu - Ở vỏ não: Bao gồm sa sút trí tuệ nhồi máu não nhiều ổ, bệnh Parkinson, liệt nhân tiến triển, bệnh Huntington, tràn dịch não áp lực bình thường, sa sút trí tuệ liên quan AIDS - Ở vỏ não vỏ não: Có thể kể sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ thể Lewy, thoái hóa vỏ – nhân đáy - Toàn thể: Đặc biệt bệnh prion bao gồm bệnh Creutzfeldt- Jakob - Các nguyên nhân khác: Hai nhóm lớn rối loạn chuyển hóa-nhiễm độc (bao gồm thiếu giáp, thiếu hụt vitamin B 12, thuốc kim loại) nhiễm khuẩn (bao gồm giang mai thần kinh) Trong nguyên nhân nêu trên, số trường hợp điều trị như: thiếu hụt vitamin B12, acid folíc; cường giáp, suy giáp, cường cận giáp, suy cận giáp, hội chứng Cushing, bệnh Addison; phức hợp sa sút trí tuệ-AIDS, giang mai; thuốc kim loại nặng; máu tụ màng cứng, tràn dịch não áp lực bình thường; trầm cảm (sa sút giả dạng) Theo Cummings JL Trimble MR (2002), Châu Âu tần suất sa sút trí tuệ xác định bệnh nhân ngoại trú sau: - Bệnh Alzheimer chiếm 60-70%; sa sút trí tuệ mạch máu 10-30%, sa sút trí tuệ thể Lewy 10-25%, trầm cảm chiếm 5-15%, sa sút trí tuệ trán – thái dương 5-10% - Sa sút trí tuệ liên quan rượu, rối loạn chuyển hóa, rối loạn ngộ độc có tỷ lệ 110% nhóm - Tràn dịch não, chiếm tỷ lệ 1-5% - Tổn thương não thiếu oxy, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, u não, chấn thương não, máu tụ màng cứng, nhóm chiếm 1-2% - Các nguyên nhân khác có tỷ lệ 10-20% 4.2 Phân biệt sa sút trí tuệ vỏ não với vỏ Cần xem xét tốc độ tâm lý – vận động, ngôn ngữ, trí nhớ, chức thực hiện, hệ vận động biểu trầm cảm kiểm tra thăm khám bệnh nhân Điển hình sa sút trí tuệ vỏ não bệnh Alzheimer,còn bệnh cảnh sa sút trí tuệ vỏ gặp bệnh Huntington, bệnh não HIV, trạng thái ổ khuyết não, v.v… Trong thực hành, cần đặc biệt quan tâm tới bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ mạch máu sa sút trí tuệ thể Lewy 4.3 Bệnh Alzheimer Đây nguyên nhân phổ biến sa sút trí tuệ Bệnh thường gặp người 60 tuổi, xuất tản phát người 50 tuổi gia đình người 60 tuổi Đặc điểm bệnh nhân bị trí nhớ tiến triển chậm lĩnh vực nhận thức khác bị suy giảm sau nhiều năm Sau bị trí nhớ, bệnh nhân bị rối loạn ngôn ngữ, thị giác – không gian chức thực Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer bao gồm (DSM-IV, 1994); - Khiếm khuyết trí nhớ (tiếp thu nhắc nhở) Có nhiều hơn: Mất ngôn ngữ (aphasia) / sử dụng (động tác thực tế) (apraxia)/ nhận biết (agnosia)/ rối loạn chức thực (lập kế hoạch, tổ chức, lập trình, trừu tượng hóa) - Suy giảm nhận thức mức đủ nặng ảnh hưởng tới hoạt động xã hội nghiệp vụ thể có biến đổi so với trước - Diễn biến lâm sàng có khởi phát bước suy thoái tiến triển - Không mê sảng - Không giải thích hệ thần kinh trung ương, ví dụ tai biến mạch não, bệnh Parkinson 4.4 Sa sút trí tuệ mạch máu Sa sút trí tuệ hậu bệnh mạch máu não hoạt động nhận thức Bệnh thường khởi phát đột ngột tiến triển bước Mức độ khiếm khuyết nhận thức phụ thuộc vào vị trí não bị tổn thương 4.5 Sa sút trí tuệ thể Lewy Bệnh cảnh lâm sàng giống bệnh Alzheimer thường có đặc điểm triệu chứng Parkinson xuất sớm bật hơn; chức nhận thức dao động, có ảo thị có xu hướng tiến triển nhanh Các triệu chứng nhận thức khởi phát liên quan với vận động chậm chạp năm Đặc biệt bệnh nhân thường nhậy cảm với tác động ngoại tháp thuốc điều trị loạn thần 4.6 Sa sút trí tuệ trán – thái dương Bệnh thường xảy độ tuổi 50-60 Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có biến đổi nhân cách, suy thoái kỹ xã hội, cảm xúc nhậy có rối loạn ngôn ngữ Khi bệnh tiến triển, triệu chứng khác sa sút xuất rối loạn trí nhớ Cần ý bệnh thường tiến triển nặng có xu hướng nhanh bệnh Alzheimer 4.7 Sa sút trí tuệ với bệnh Parkinson Y văn cho biết khoảng 3/4 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh Parkinson bị sa sút trí tuệ sau mười năm Đặc điểm gồm nhận thức vận động chậm chạp, suy giảm trí nhớ chức thực Thời gian khởi đầu triệu chứng nhận thức liên quan đến triệu chứng vận động vào khoảng năm Tiếp cận bệnh nhân 5.1 Thăm khám lâm sàng - Hỏi bệnh: Cần kết hợp hỏi nghe bệnh nhân trả lời, hỏi bệnh nhân người nhà bệnh nhân Cần ý dấu hiệu báo động yếu tố nguy - Khám thần kinh: Bao phải khám cách hệ thống Cần ý trương lực cơ, động tác, điều phối, phản xạ, vận động nhãn cầu thị trường, thính lực Trong đánh giá chức tâm trí phải xem tri giác, ý, trí nhớ, cảm xúc, tư duy, ngôn ngữ, hành vi, phán đoán bệnh nhân - Khám toàn thể: Chú ý tới quan, hệ thống - Kiểm tra ngắn trạng thái tâm trí: (Mini-Mental State Examination/ MMSE) Đây trắc nghiệm Folstein cộng đề xướng thông dụng lâm sàng, đặc biệt để phát sớm trạng thái suy giảm nhận thức nhẹ trạng thái sa sút trí tuệ (Slide cô Hà) 5.2 Thang điểm đánh giá thiếu máu não Hachinski Tình trạng bệnh nhân đánh giá qua 13 đặc điểm lâm sàng Nếu tổng điểm thường sa sút trí tuệ mạch máu; đạt từ đến điểm có khả bệnh Alzheimer Cận lâm sàng - Cần làm xét nghiệm thường quy huyết học (công thức máu; tốc độ máu láng …), sinh hóa (máu, nước tiểu), vi sinh y học (chú ý phản ứng viêm gan, giang mai, HIV…) Cần ý tới nồng độ vitamin B 12, chức tuyến giáp, nồng độ số thuốc thể - Thăm dò chức năng: ghi điện tim, ghi điện não … - Hình ảnh học: Siêu âm Doppler, siêu âm xuyên sọ, chụp X quang quy ước ngực, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu não (CLVT, CHT, số hóa xóa nền), chụp CLVT phát điện tử dương (PET), chụp CLVT phát photon đơn (SPECT) - Xét nghiệm dịch não-tủy Xử trí sớm suy giảm trí nhớ/ sa sút trí tuệ Hiện chưa có khuyến cáo đồng thuận xử trí sớm sa sút trí tuệ Tuy nhiên qua theo rõi lâm sàng, vào nghiên cứu sinh học chức nhận thức trình lão hóa người cao tuổi, đề xuất số ván đề 7.1 Xử trí yếu tố nguy Người ta nhận thấy ba phần tư số người 80 tuổi có bệnh mạn tính Những trường hợp tử vong tuổi trung bình thấy mắc khoảng sáu bệnh đồng diễn (Serdaru M, 1992) Như vậy, biến đổi hệ thần kinh, mặt nội khoa cần quan tâm giải chứng bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thoái hóa xương khớp, viêm phế quản mạn tính, giảm tưới máu não mạn tính, v.v… Cần đặc biệt ý tới suy giảm nhận thức mạch máu ( vascular cognitive impairment) 7.2 Liệu pháp dinh dưỡng nội tiết Trong giả thuyết sinh lý bệnh dinh dưỡng liên quan đến sa sút trí tuệ, người ta ý đến tác dụng acid béo kích lực oxy-hóa trình lão hóa não Não có nhạy cảm đặc biệt kích lực oxy-hóa thành phần cấu tạo não có acid béo đa phần không bão hòa chuỗi dài nhạy cảm với peroxy- hóa DHA, omega-3 Trong bệnh Alzheimer, protein dạng bột trực tiếp dẫn tới gia tăng sản sinh gốc tự gia tăng peroxy-hóa lipid Các acid béo đa phần không bão hòa omega-3 chất chống oxy-hóa có tác động hiệp đồng Các chất acid béo đa phần không bão hòa, vai trò thành phần cấu tạo độ lỏng màng tế bào thần kinh đặc tính mạch máu tác động vào diễn biến trình viêm não gien liên quan đến độ dẻo hoạt (plasticity) não Các thử nghiệm bổ sung vitamin E cho thấy có hiệu thuận lợi bệnh nhân Alzheimer Các nghiên cứu dịch tễ học chứng minh vai trò bảo vệ chống nguy sa sút trí tuệ suy giảm nhận thức cho bệnh nhân sử dụng loại cá béo (có nhiều DHA) acid béo đa phần không bão hòa omega-3 (Barberger-Gateau P, 2005) Trong dự phòng tiên phát thứ phát, y văn đề cập tới liệu pháp nội tiết với tác dụng dưỡng thần kinh estrogen, làm giảm tích tụ peptid bêta dạng bột, tác động dẫn truyền thần kinh, bảo vệ chống kích lực oxy-hóa Tuy nhiên chưa có trí định liệu pháp (Berr C, 2005) 7.3 Liệu pháp dược lý Nhiều loại thuốc có khả tác động đến triệu chứng khác giai đoạn đầu suy giảm nhận thức nhẹ - Thế hệ thứ nhất: Các chất có ảnh hưởng toàn thể bao gồm: Thuốc điều hòa tuần hoàn não Thuốc kích thích tâm trí Thuốc hưng khí, kích thích nhận thức Thuốc chống oxy hóa - Thế hệ thứ hai: Các chất đặc hiệu dẫn truyền thần kinh như: Thuốc ức chế men cholinesterase Thuốc chủ vận nicotin Thuốc chủ vận dopamin Thuốc chủ vận kênh Natri Thuốc điều biến thụ thể AMPA - Thế hệ thứ ba: Các chất nhằm vào sinh lý bệnh như: Các yếu tố dưỡng thần kinh Các chất ức chế ubiquitin-hóa Các chất ức chế men secretase Gây miễn dịch kháng A-bêta Dưới nhấn mạnh tới vai trò thuốc điều hòa tuần hoàn não Đó chất tác động tới mạch máu, tăng kính động mạch nhỏ, dẫn tới tăng cường cung lượng tuần hoàn, góp phần cải thiện trình oxy-hóa mô Đặc tính thuốc chống co mạch có khả làm giảm độ nhớt máu, tăng khả biến dạng hồng cầu, kích thích khả tiêu sợi huyệt nội sinh huyết tương, làm giảm độ kết dính ngưng tập tiểu cầu Một số thuốc tác động thụ thể động mạch não hoạt hóa thụ thể adrenalin bêta (Isoxsuprin, Bemethan, Nylidrin) chẹn thụ thể alpha (Hydergin, Dihydroergotamin, Raubasin, Tolazoline, Mexisylite, Ifenprodil) Một số khác có tác động hướng Papaverin, Khelline (tác động không đặc hiệu, ảnh hưởng tới tất hệ trơn) dẫn xuất nicotinic, Naftidrofuryl, Piribedil, Vincamin, Pentoxiphyllin (tác động chủ yếu tới thành động mạch) Trong thực hành lâm sàng, cân nhắc sử dụng thuốc như: Cinnarizin, Vincamin, Ginkgo biloba, Piracetam, Naftidrofuryl, Pentoxiphylline, Hydergine, Nicergolin, Buflomedil, Flunarizin, Citicholin, Raubasin, Nimodipin, Cerebrolysin, v.v… Điều chỉnh phong cách sinh hoạt Cần ý tới yếu tố như: - Học vấn: Có khác biệt đáng kể chức não người trưởng thành có hoạt động trí óc hoạt động trí óc - Tập luyện: Nên trì (nhanh) 30-45 phút ba lần tuần - Nghỉ ngơi: Mỗi đêm ngủ đặn khoảng - Tâm lý: Khi có kích lực (stress), thể người tiết cortizon; lượng nhỏ cortizon cải thiện trí nhớ lượng lớn xói mỏn hoạt động tế bào thần kinh hải mã Ngoài cần quan tâm tới 10 dấu hiệu cảnh báo bệnh Alzheimer (theo Hiệp hội bệnh Alzheimer Hoa Kỳ) - Mất trí nhớ ảnh hưởng tới kỹ nghiệp vụ - Khó thực công việc gia đình - Khó khăn giao tiếp ngôn ngữ - Sai lạc định hướng thời gian vị trí - Suy giảm phán đoán - Khó khăn suy nghĩ trừu tượng - Để đồ vật không chỗ - Có biến đổi khí sắc ứng xử - Nhân cách biến đổi - Mất lực chủ động Kết luận Theo điều tra dân số năm 2009, nước ta có 85.789.573 người, đứng hàng thứ 13 dân số giới Hiện tỷ lệ người 60 tuổi chiếm xấp xỉ 10% dân số Đặc điểm đa bệnh lý thường gặp người cao tuổi Như với bệnh thường gặp tăng huyết áp, tai biến mạch não, đái tháo đường, v.v… vấn đề rối loạn nhận thức cần trọng trước mắt lâu dài, đặc biệt sa sút trí tuệ với bệnh cảnh Alzheimer Trong dự phòng, người thuốc men cần quan tâm tới nhiều biện pháp điều chỉnh phong cách sinh hoạt biện pháp tâm lý – xã hội để bảo vệ sức khỏe người nâng cao chất lượng sống bệnh nhân [...]... hoàn cảnh, điều kiện từng nơi từng lúc Có thể điều trị phục hồi tại bệnh viện (ở khoa phục hồi chức năng chung hoặc từng chuyên khoa riêng); điều trị cho bệnh nhân ngoại trú tại cơ sở an dưỡng, điều dưỡng, các trại dưỡng lão, các câu lạc bộ của người cao tuổi; có thể tự rèn luyện tại nhà, rồi từng thời kỳ đến một cơ sở chuyên khoa kiểm tra lại 5 Vệ sinh phòng bệnh ở người tuổi cao: Vệ sinh tuổi già nhằm... phục hồi chức năng cũng có cơ sở để lập lại thăng bằng cần thiết Những nguyên tắc bảo đảm thành công là: thực hiện phục hồi chức năng càng sớm càng tốt Tiền hành điều trị phục hồi một cách tự giác, có khoa học như vậy mới có kết quả lâu dài được Trước khi tiến hành điều trị phục hồi, phải chuẩn bị thật đầy đủ, tư tưởng người bệnh đến kế hoạch thực hiện, phương tiện cần thiết Kết hợp tự rèn luyện với... thận trọng khi dùng thuốc nhất là về liều lượng và dùng nhiều thuốc cùng một lúc, thuốc có độc tính cao Người tuổi cao không nên tự dùng thuốc, nên hỏi ý kiến của thầy thuốc đặc biệt là thầy thuốc lão khoa Việc đi máy bay không có chồng chỉ định với người tuổi cao khỏe mạnh Nếu có bệnh thì tùy loại bệnh, mức độ, giai đoạn bệnh mà quyết định Việc tổ chức chăm sóc người tuổi cao, cần có sự quan tâm của... thuốc như vậy Nhưng do tuổi già thường kèm theo sức yếu nên người ta nghĩ có thể có những thuốc bảo thọ mà chủ yếu là các chất chống oxy hóa, các yếu tố vi lượng, các vitamin, sâm và nhung Kết luận: lão khoa là một môn học mới hình thành, do tuổi thọ ngày càng tăng, số người cao tuổi ngày càng nhiều, nhưng đã có một nội dung phong phú trong 3 lĩnh vực: sinh học, y học, xã hội học Ở người tuổi cao, cơ... người 80 tuổi có ít nhất một bệnh mạn tính Những trường hợp tử vong ở tuổi này trung bình thấy mắc khoảng sáu bệnh đồng diễn (Serdaru M, 1992) Như vậy, ngoài các biến đổi của hệ thần kinh, về mặt nội khoa cần quan tâm giải quyết các chứng bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thoái hóa xương khớp, viêm phế quản mạn tính, giảm tưới máu não mạn tính, v.v… Cần đặc biệt chú ý tới