BỆNH ÁN HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID

BỆNH ÁN HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID Phần hành ∗ Họ tên bệnh nhân: Huỳnh Thị Diễm Kiều ∗ Giới: Nữ ∗ Năm sinh: 1975 (41) ∗ Dân tộc: Kinh ∗ Nghề nghiệp: Nội trợ ∗ Địa chỉ: Tân Phú – Châu Thành - Bến Tre ∗ Ngày vào viện: 07/07/2016 ∗ Ngày làm bệnh án: 12/07/2016 Bệnh sử Lý vào viện: đại tiện phân đen 2 Quá trình bệnh lý ∗Bệnh khởi phát cách nhập viện tuần với sốt kèm ho, khạc đàm xanh ít, đau vùng thượng vị, đại tiện phân đen, không kèm buồn nôn, không nôn, không xuất huyết da, khơng đau ngực, khơng khó thở Bệnh nhân khơng điều trị gì, nhập BV Bến Tre ∗XN BV Bến Tre: BC: 1.66 T/L; HGB: 52 g/L; WBC: 2.9 G/L; PLT: 23G/L Ure: 14.5 mmol/L; Creatinin: 340 µmol/L ∗Chẩn đốn: Giảm dịng tế bào máu – Theo dõi suy tủy Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng ∗Điều trị: Kháng sinh – Điều trị triệu chứng – Khơng có máu truyền phù hợp với bệnh nhân => chuyển BV CR điều trị tiếp 2 Quá trình bệnh lý ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Tại BV CR: Bệnh nhân tỉnh, niêm mạc hồng nhạt, không xuất huyết da niêm, không phù Mạch: 80 lần/phút; HA: 120/60 mmHg; Nhịp thở: 16 lần/phút; t: 390C Nhịp tim đều, phổi thô, bụng mềm, đại tiện phân đen Chẩn đốn: Xuất huyết tiêu hóa nghi lt dày tá tràng – Viêm phổi – Giảm dòng tế bào máu Điều trị: Truyền hồng cầu lắng tiểu cầu gạn tách, Raxadin, Xonesul, Pantoprazole, Cammic 2 Quá trình bệnh lý ∗ Từ vào viện đến xuất viện, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không xuất huyết da niêm, đỡ ho khạc đàm trắng, bụng mềm, đại tiện phân đen ∗ Điều trị: Truyền máu, Kháng sinh, PPI, Corticoid, Cammic III Tiền sử ∗ Bản thân:  PARA 0110 (thai đầu sinh non khoảng tháng cách 12 năm, thai thứ chết lưu khoảng tháng cách năm)  Khơng có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh thận hay tự miễn… ∗ Gia đình: Khơng ghi nhận bất thường IV Thăm khám Thăm khám tổng quát .Bệnh nhân tỉnh .Da, niêm mạc nhạt màu .Không phù .Không xuất huyết da, niêm .Khơng có ban cánh bướm mặt hay ban dạng đĩa thân .Khơng có sạm da ánh sáng .Hạch ngoại biên không sờ thấy IV Thăm khám Cơ quan a Tim mạch:  Không đau ngực .Nhịp tim Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b Hô hấp: .Ho, khạc đàm trắng Khơng khó thở .Phổi khơng nghe ran c Tiêu hóa: .Đại tiện phân đen .Bụng mềm Gan, lách không sờ thấy IV Thăm khám Cơ quan a Tiết niệu:  Nước tiểu vàng > 1000mL/ngày .Ấn điểm niệu quản không đau .Rung thận (-) b Thần kinh: .Không phát dấu thần kinh định vị c Cơ, xương, khớp: .Không đau khớp Vận động khớp giới hạn bình thường d Các quan khác: .Chưa phát bệnh lý V Cận lâm sàng Công thức máu Ngày 07/07/2016 08/07/2016 10/07/2016 RBC (T/L) 1.43 2.62 2.74 HGB (g/L) 44.5 76 76 Hct (%) 13.2 22.3 24 MCV (fL) 92 85.1 87.7 MCH (pg) 31.1 29.1 27.9 MCHC (g/L) 338 342 318 WBC (G/L) 3.68 3.61 1.4 PLT (G/L) 19 29 21 Đông máu Ngày 07/07/2016 08/07/2016 PT (s) 15.9 INR 1.26 Fib (g/L) 3.81 aPTT (s) 88 71.9 aPTT(R) 2.75 2.45 Tủy đồ ∗ Giảm dòng tế bào máu nguyên nhân ngoại vi 4 Miễn dịch ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ANA: (+) 2.337/0.242 Anti ds-DNA: > 240 IU/mL Lupus Anticoagulant screen: Không đông (31 – 44) Lupus Anticoagulant confirm: 102.9 (s) (30 – 38) Lupus Anticoagulant confirm ratio: 3.43 (0.9 – 1.1) Anti – Cardiolipin IgM: 33.1 U/mL (≤ 20) Anti – Cardiolipin IgG: 1120.3 U/mL (≤ 20) Anti – Beta – Glycoprotein – IgM: 49.8 U/mL (≤ 20) Anti – Beta – Glycoprotein – IgG: 6020.4 U/mL (≤ 20) Sinh hóa ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ALT: U/L AST: 26 U/L Bilirubin TP: 0.32 mg/dL Bilirubin TT: 0.11 mg/dL Bilirubin GT: 0.21 mg/dL BUN: 38 mg/dL Creatinin: 2.87 mg/dL Glucose: 88 mg/dL Na+: 136 mmol/L ∗ K+: 4.6 mmol/L ∗ Cl-: 112 mmol/L ∗ ∗ ∗ Ca2+: CRP: 1.5 mmol/L 12.1 mg/L Procalcitonin: 0.52 ng/mL Chẩn đốn hình ảnh X- quang phổi: ∗ Bóng tim bình thường ∗ Chưa thấy tổn thương nhu mơ phổi V Tóm tắt Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện đại tiện phân đen, rút ra: ∗ Hội chứng thiếu máu ∗ Hội chứng xuất huyết ∗ Dấu chứng miễn dịch ∗ Tiền sử thai kỳ ∗ Dấu chứng khác:  BUN: 38 mg/dL; Creatinin: 2.87 mg/dL  Ho, khạc đàm trắng, phổi không ran VI Vấn đề Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng kháng phospholipid nghĩ tiên phát Xuất huyết tiêu hóa nghi giảm tiểu cầu Suy thận mạn Viêm phế quản VII Chẩn đoán ∗ Lupus biến chứng thận, huyết học – Hội chứng kháng phospholipid – Xuất huyết tiêu hóa – Viêm phế quản ... hệ thống Hội chứng kháng phospholipid nghĩ tiên phát Xuất huyết tiêu hóa nghi giảm tiểu cầu Suy thận mạn Viêm phế quản VII Chẩn đoán ∗ Lupus biến chứng thận, huyết học – Hội chứng kháng phospholipid. .. nhu mơ phổi V Tóm tắt Bệnh nhân nữ 41 tuổi vào viện đại tiện phân đen, rút ra: ∗ Hội chứng thiếu máu ∗ Hội chứng xuất huyết ∗ Dấu chứng miễn dịch ∗ Tiền sử thai kỳ ∗ Dấu chứng khác:  BUN: 38... tá tràng ∗Điều trị: Kháng sinh – Điều trị triệu chứng – Khơng có máu truyền phù hợp với bệnh nhân => chuyển BV CR điều trị tiếp 2 Quá trình bệnh lý ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Tại BV CR: Bệnh nhân tỉnh, niêm