Bách khoa thư bệnh học phần c

c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG Phố giáo sư Hà Văn Ngạc Các bệnh đại tràng chức hội chứng có rối loạn chức đại tràng mà không tìm thấy thương tổn thực thẻ viêm, loét, u, w Do thưòng bị chân đoán nhầm vói viêm đại tràng mạn tính Các rối loạn chúc đại tràng có thẻ biểu sau: Rối loạn vận động: nhu động ruột thay đoi, chuyên vận thay đổi co thắt gây đau bụng Rối loạn hấp thu tiết địch: phân lỏng, nát, khô cứng, tăng tiết nhầy Rối loạn phát trien vi khuẩn: tăng lên men, tăng thối rữa Các rối loạn giống bị thương tổn thực thể ỏ đại tràng, vi phân biệt khó, thưòng chẩn đoán phải công phu, loại trừ hết loại bệnh có gây thương tổn đại tràng, cuối mói nghĩ đến bênh đại tràng chức Các bệnh đại tràng chúc chia nhóm: nhóm có nguyên nhân gọi bệnh đại tràng chức thứ phát; nhóm nguyên nhân gọi bệnh đại tràng chức nguyên phát Giải phẫu sinh lí Đại tràng chia hai đoạn có chức tiêu hoá rõ ràng Đoạn bên phải (đoạn gần) gồm có đại tràng lên 1/3 bên phải đại tràng ngang có giói hạn từ van Bauhin đến vòng Cannon Boehm Đoạn bên trái (đoạn xa) gồm có phần đại tràng ngang lại toàn đại tràng xuống Giữa đại tràng xuống sigma tràng có vòng Moutier Nhò có vòng mà đoạn bên phải giữ thức ăn lại, nhu động phản nhu động tạo điều kiện cho tái hấp thu triệt đẻ ỏ đoạn xa nhò vòng Moutier mà phân tống xuống đợt gom lại xuống dần trực tràng, tạo điều kiện cho phản xạ buồn đại tiện Khi dưỡng chắp tù ruột non vào manh tràng, 98% nưóc hấp thu vói chất điện giải, chất hoà tan Một lượng lón tinh bột chủ yếu xenlulozơ chưa tiêu hoá nhò vi khuẩn ưa axit dùng men xenlulozơ chúng phân - 149- huỷ xenlulozơ tượng lên men chuyẻn glucozơ đẻ hấp thu Khi đến đoạn bên trái, thành phần thúc ăn tiêu hoá, lại chất bã cố số sợi cơ, chưa tiêu hết, mucoprotein từ thành ruột tiết vi khuản phân huỷ gây tượng thối rữa cuối hình thành phân đe xuống sigma tràng, đợt rơi vào trực tràng đe gây phản xạ buồn đại tiện Về phương diện sinh lí, tượng bị chế tác động: vận động cùa đại tràng (thông qua hoạt động thần kinh cơ); hoạt động men vi khuản lòng đại tràng phối hộp vói tượng xuất tiết hấp thu«của thành đại tràng; tượng tống phân Hai chế đầu hoạt động đồng thòi phụ thuộc vào nhau, chế thú ba hoạt động độc lập Hệ thống thần kinh đại tràng chưa xác định hoàn toàn có thẻ chia phần: Phần nội gồm có đám rối dưói - niệm mạc Meissner đám rối dưói - mạc Auerbach có thó ken chặt vói thó cơ, vòng dầy đặc tựa trung tâm thần kinh vách đại tràng huy vận động Phần ngóại lai có thó thần kinh phó giao cảm (từ dây X) bên phải đôi (Si, S2 , S3 , S4 vùng chậu) thó giao cảm (từ dây dương lón bé) Phó giao cảm kích thích vận động đại tràng, giao cảm ức chế Đối vói vòng, phó giao cảm kích thích làm mỏ vòng, giao cẫm bị kích thích làm cho vòng thít lại Như phó giao cảm bị kích thích nhu động ruột tăng, vòng mở Giao cảm bị kích thích nhu động ruột giảm, vòng thắt iại Bệnh đại tràng chức thứ phát Nhiều nguyên nhân ỏ khu vực đại tràng gây rối loạn chúc lỏng, táo bón, đau bụng, đầy Nếu điều trị loại trừ nguyên nhân rối Ịoạn đi, đại tràng trở lại hoạt động bình thưòng Có the bệnh đường ruột đại tràng; thần kinh; bệnh chuyẻn hoá, nội tiết; thuốc men; độc tố Bệnh đương ruột đại tràng ăn uống, dày, bệnh gan, bệnh tuỵ c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG Nhược tuyến giáp có thẻ gây táo bón dai dẳng không bị ảnh hưỏng bỏi thuốc nhuận tràng Có liệt ruột giảm trương lực Ăn nhiều, uống nhiều (ỏ ngưòi béo) thưòng bị lỏng Ăn không đủ chất, thức ăn tinh, thiếu chất xơ; ăn chất chát; uống không đủ nưổc nên bị táo bón Ăn nhiều gia vị, uống nhiều rượu dễ bị lỏng Bệnh đại tràng chức đái tháo đưòng thưòng ỏ ngưòi 20-40 tuồi bị đái tháo đưòng lâu ngày, bị lỏng nhiều nưỏc, mót đại tiện ngay, thường đêm Có đỏ thòi kì Có không tự kiềm chế hậu môn Phân có mỡ, kèm theo triệu chứng hấp thu Cũng có trường hợp bị táo bón tiếp sau đợt lỏng Cắt đoạn đày ỉàm thức ăn ưu trương xuống thẳng hỗng tràng, nưóc kéo đẻ ỉập ỉại cân thảm thấu Dịch thức ăn bị loãng xuống đại tràng nhanh hơn, chưa men ruột tiếp xúc đầy đủ nên nhiều thành phần chưa tiêu hoá Vì niêm mạc đại tràng bị kích thích, tăng nhu động lỏng Bệnh gut gây lỏng tăng axit uric máu Bệnh đại tràng chức thứ phát thuốc gây Dạ đày vô toan, thiếu axit xuống tá tràng, dịch tá tràng không kích thích sản xuất colexystokinin, secretin, pancreozym làm túi mật giảm co bóp, tuỵ giảm tiết, vi khuản có điều kiện phát triển ỏ hỗng hồi tràng Một số vi khuản làm cho muối mật không liên hợp mổ khó tiêu hoá gây ỉa chảy mỡ Dạ dày giảm tiết viêm teo niêm mạc, bệnh Biermer có thẻ bị lỏng vói mức độ Kháng sinh: dùng kháng sinh loại có phổ rộng (cycline đẫn chất, coỉistine, néomycine, w.) lâu ngày Nếu bị nhẹ lỏng, đầy trưóng bụng, thưòng xẩy sau dùng thuốc 12-72 giò Có trưòng hợp bị bệnh sau vài ngày ngừng uống thuốc Phân nhão, mầu xanh nhiều nhầy, dính thối Nếu trạng thái bán cấp lỏng thật sự, chảy máu, sốt, soi sigma tràng có bị loét: dấu hiệu viêm đại tràng kháng sinh kích thích niém mạc cấy phân có triệu chứng cúa loạn khuẳn Dạ dày tăng toan hội chứng Zollinger-Ellison gây lỏng niêm mạc ruột non bị axit kích thích số men không hoạt động lipaza có ỉa chảy phân mỡ Bệnh gan: vàng da ú mật có thẻ bị lỏng, phân có mỡ (chủ yếu axit béo xà phòng) dờ thiếu muối mật, phát triển mức tượng lên men thối rữa cắt bỏ túi mật làm cho mật gan luôn tiết thẳng vào ruột tá tràng gây lỏng, sau bữa ăn bị ỉỏng phản xạ Thuốc sát khuản ruột dẫn chất cùa nitrofuran, quinoleic, dùng phối hợp nhiều loại thuốc sát khuẩn vói nhau; thuốc nhuận tràng magie sunfat dùng lâu ngày, mật bò, phenolphtaỉein có thẻ gây tắc ruột cấp liệt ruột hay xoắn ruột Thường bị lỏng kèm rối loạn điện giải, nhiều kali (bị thải theo phân) gây liệt ruột Các hoá chất khác stíreptomicine, corticoỉde, thuốc chống gián phân chống ung thư có thẻ gây lỏng Các loại thuốc an thần, chống trầm cảm gây táo bón có thẻ bị liệt ruột Dùng lâu cổ the ỉàm thay đổi học thành ruột gây triệu chứng đại tràng dài to Các thuốc chống bệnh Parkinson gây táo bón tác động lên nhu động trương lực ruột Viêm tuỵ mạn có thiêu ngoại tiết, thiếu men tuỵ gây ỉa phân mổ có sợi chưa tiêu Mỡ chủ yếu thuộc loại mỗ trung tính, 5g/100 g phân Hội chứng Vemer Morrison gọi bệnh tả tuỵ u ỏ tuỵ sản xuất VIP (vasoactive intestinal peptide) kích thích tổng hợp AMP vòng, ỉàm cho toàn niêm mạc ruột non xuất tiết, lượng nưóc - chất điện giải ỏ đoạn cuối ruột non tăng lên, bệnh nhân bị lỏng mắt nuóc, hạ kali máu có trạng thái nhiễm toan Bệnh ruột non: ứ trệ thức ăn ruột non gây loạn khuẩn hỗng - hồi tràng, làm rối loạn hấp thu, đặc biệt mỡ; thúc ăn chưa tiêu hết kích thích niêm mạc đại tràng, đồng thòi làm phát triển tượng lên men thối rữa Ngoài nhiễm độc muối vàng, thuỷ ngân có thẻ gây lỏng Ưre máu tăng gây lỏng, cộ xuất huyết tiêu hoá Bệnh đại tràng chức nguyên phát Trái vói bệnh đại tràng chức thứ phát, không tìm thấy nguyên nhân thực thể Chan đoán khó phải loại trừ nhiều bệnh có thương ton đại tràng Điều trị triệu chứng Hội chứng đại tràng dễ kích thích (còn gọi hội chứng ruột dễ kích thích) chưa rõ nguyên nên có nhiều tên gọi khác nhau: viêm đại tràng co thắt, viêm đại tràng mạn, rối loạn thần kinh đại tràng, bệnh đại tràng chức mạn, viêm đại tràng nhầy, viêm đại tràng đơn thuần, lỏng xúc động, đại tràng không ổn định Hiện nhiều người gọi hội chúng đại tràng dễ kích thích (hội chứng ruột dễ kích thích) Thiếu men ruột non thưòng thiếu disacaridaza hay gặp lactozơ Trẻ em bị bệnh bẩm sinh lỏng xuất sóm; ngưòi lỏn bị thứ phát sau bệnh viêm đưỏng ruột Triệu chúng lâm sàng: Ăn sữa vào bị lỏng lactozơ phân huỷ thành glucozơ galactozơ làm cho áp lực thảm thấu cửa địch ruột trở nên cao, phải kéo thêm nưóc đẻ lập lại cân thảm thấu Vì dưỡng chấp tăng nưóc xuống đại tràng, lactozơ làm vi khuẩn ưa axit phát triển, tăng tượng lên men đồng thòi kích thích niêm mạc đại tràng tăng nhu động lỏng Bệnh đại tràng chức thứ phát thần kỉnh thưòng gặp ỏ ngưòi phụ nữ có kinh bị lỏng 1-2 ngày (do ơstradiol máu hạ) Hoặc ỏ ngưòi bị bệnh tuyến tiền liệt, túi tinh, niệu đạo, nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu (mót đại tiện ỉỏng); bị chấn thương cột sống, liệt, bán liệt, bị bệnh tâm thần kinh Bệnh đại tràng chức chuyền hoá nội tiết ỉà cưòng tuyến giáp, nhược tuyến giáp, đái tháo đưòng Các triệu chúng đặc biệt đau bụng đại tiện bất thường bệnh đại tràng chức nặng nguyên phát thay đỏi trương lực thành đại tràng Căng bụng, cảm giác co kéo hơi, co rút thành ruột co thắt cảm giác khó chịu truyền theo sợi giao cảm đến trạm trung tâm ỏ não trung gian đến vùng cảm giác vỏ não Căng bụng co thắt khống chế thuốc chống co thắt Trương lực thành đại tràng hệ thần kinh tự động điều khiển hệ phó giao cảm kích thích giao cảm ức chế Gần ngưòi ta biết vai trò hocmon có hoạt tính đối vói dày, ruột ví dụ, gastrin tiết ăn làm tăng phản xạ dày, ruột ỉà ngưòi bị chứng đại tràng dễ kích thích; colexystokinin gây kích thích sau bữa ăn Gỉucagon Cưòng tuyến giáp làm tăng chuyển vận ruột lỏng Thúc ăn xuống nhanh tói đại tràng, đại tràng tăng co bóp Bị lỏng 3-5 lần ngày tùng đợt, phân nhão, không bị ảnh hưòng bỏi thuốc chế độ ăn 150 CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG ngược lại, ức chế mạnh, secretin làm giảm lực vận động ruột prostaglandin lại làm tăng vận động ruột có thẻ gây lỏng Tuy nhiên vấn đề phải nghiên cứu thêm Các phương pháp ghi điện ruột kéo dài cho thấy bệnh đại tràng chức nhịp điện sở thành ruột bị rối loạn, hoạt động sóng chậm tăng lên vận động cùa sigma tràng bị giảm Do khối phân nhỏ thường xuyên xuống trực tràng, ngưòi bình thưòng, khối phân xuống, không gây cảm giác bị bệnh đại tràng chức năng, bệnh nhân có cảm giác buồn đại tiện Nếu đại tiện (áp lực sỏ thấp) cho lỏng, không (áp lực sỏ cao) cho táo Rối loạn sinh lí bệnh hội chứng đại tràng dễ kích thích rối loạn vận động ruột Khi táo bón đau bụng, vận động ruột lúc nghỉ tăng lên, ngược lại bị lỏng, ruột giảm vận động Ổ hai nhóm vận động ruột, đại tràng tăng lên sau tiêm colexystokinin, pentagastrin sau bị stress tâm lí (Hình 1) c Nguyên nhân tăng cảm đại tràng dễ kích thích chưa biết rõ, chúng thay đỏi tuỳ ngưòi tuỳ lúc Đối vói tạng ngưòi có hệ thần kinh thần kinh ruột nhậy cảm ruột phản ứng tuỳ theo tính chất lí, hoá thức ăn Ruột phản ứng lại số dịch thẻ ngược lại gastrin, secretin, colexystokinin, glucagon thúc ăn lượng chất kích thích lại Đối vói nguòi có ruột dễ kích thích, phản xạ đày ruột tăng lên đẻ đáp úng lại vói ăn uống, tăng trương lực (bao gồm tăng nhu động) buồn đại tiện sau ăn Chế độ ăn nhiều xơ có thẻ tác động rõ ràng ỉên tính hoạt động thành ruột Ăn tinh chất xơ chuyẻn vận chậm phân Ngược lại, ăn nhiều chất xơ chuyền vận nhanh lượng phân nhiều Ăn nhiều hyđrat cacbon axit béo chuỗi dài có thẻ bị phản ứng lỏng thẩm thấu góp phần vào triệu chứng đại tràng dễ kích thích Một số thức ăn thuốc tăng kích thích đại tràng: cafeine, coladigitalis, propranolol, guanéthidine, thuốc hạ huyết áp guanéthidine, hydralazine, réserpine Yếu tố thần kinh trạng thái dễ cảm xúc, lo lắng, stress tâm lí làm nặng thêm triệu chứng đại tràng dễ kích thích Các yếu tố khác nhu dị ứng thức ăn, nhiễm khuản, kích thích bất thưòng đại tràng yếu tố chưa chứng minh đầy đủ Hĩnh ảnh lâm sàng hội chứng đại tràng dễ kích thích bệnh nhân đến bệnh viện thường có tiền sử bị mỏ bụng (do viêm ruột thùa, viêm phúc mạc viêm phần phụ, tử cung, vết thương thấu bụng), bị nhiễm khuản tiêu hoá (đi lỏng cấp viêm dày - ruột cấp tính, lị trực khuân, lị amip), bị viêm túi mật cũ, viêm dày cấp; có trạng thái thần kinh dễ xúc động, hay lo lắng sinh hoạt khó khăn, thưòng bị kích động căng thẳng Bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật, mồ hôi chân tay, nhức đầu, w Có 17-25% số bệnh nhân bị đại tràng dễ kích thích đến thăm khám bệnh tiêu hoá, nữ nhiều nam, độ tuồi trung bình 40 Hình Đường ghi theo dõi ấp lực sigma tràng a - Ở người bị chứng đại tràng co thắt, lúc nghi, cố nhỉều sóng nhọn bất thường, b - Ở người bị lỏng chức lúc nghỉ, sóng lăn biểu giảm trương lực c - Ở bệnh nhân lúc bị xúc động bị kích thích (bởi thức ăn, thuốc neostigmine) trương lực tăng, có nhiều sổng cao bất thường Hoạt động ống tiêu hoá phụ thuộc vào phản xạ thần kinh ruột bị kích thích bỏi hoạt hoá rexeptơ nằm biẻu mô hay trơn Sự hoạt hoá rexeptơ có thẻ làm thay đổi tính hoạt động trơn, vận chuyẻn nưóc chắt điện giải vận mạch Trong bị rối loạn chức ruột, tính hoạt động phản xạ tăng lên làm cho ống tiêu hoá bị tăng phản úng vói chất dịch chúa ỉòng Nguyên nhân chưa biết rõ Ồng tiêu hoá có thẻ tăng mẫn cảm vói kích thích bất thường muối mật vào nhiều đại tràng gây tăng tiết tăng vận động đại tràng, thương tổn biều mô nhiễm khuản Muối mật hay độc tố có thẻ làm tăng tính thấm niêm mạc, làm cho protein thúc ăn hay vi khuản dễ thấm, ngưòi ta có thẻ cắt nghĩa mối liên quan giai đoạn ban đầu cấc rối loạn chúc ruột vói viêm đày - ruột cấp tính tăng mẫn cảm vói số thức ăn thưòng gặp số bệnh nhân Đối vói ngilòi rối loạn chức năng, ăn uống nhiều đưòng axit hữu tăng bị lỏng Triệu chứng thông thường đau bụng, đại tiện thất thưòng, phân không thành khuôn Các triệu chứng thưòng kèm • theo đầy hơi, trưóng bụng, nỏi cục cuộn ruột, sôi bụng, w Có ngưòi kèm đau đầu, buồn nôn, hội hộp khó thở, đau ngực trái đau tim Tuỳ theo triệu chúng phối hợp vói mà ngưòi ta chia thể bệnh sau đây: lỏng đau bụng, táo bón đau bụng, táo bón lỏng xen đợt Đi lỗng đau bụng: Bệnh nhân thường đến vối tình trạng cuộn ruột, đau bụng lúc, buồn đại tiện, đại tiện xong hết đau Mỗi ngày đại tiện 3-4 lần, thưòng vào buỏi sáng lúc ngủ dậy sau ăn sáng xong, vào buổi chiều, đêm Vì bệnh nhân thưòng khó chịu buồi sáng, ngày lại dễ chịu Phân lần đầu có the đặc không thành khuôn, lần sau phân lỏng, nhầy Đa số trường hợp phân nát (bệnh nhân thưòng gọi phân sống) có số thúc ăn (rau) chưa tiêu, có phân lẫn nhầy mũi trong, máu, có nhầy đặc quánh thành dây dài bệnh nhân mô tả nhu ruột bị thoát Trưóc lần đại tiện, có đau bụng, có buồn mót, đau ỏ chỗ đọc khung đại tràng hay hố chậu bên trái (vùng sigma tràng) ỏ hố chậu bên phải (vùng manh tràng) Nếu đại tiện hết đau bụng dễ chịu Trong rối loạn chức đại tràng, xuất tiết nhiều nhầy bình thưòng, có tên gọi viêm đại tràng nhầy viêm đại tràng nhầy vi khuẩn Thường đợt lỏng xẳy sau bị thay đổi sinh hoạt, căng thẳng thần kinh, thay đổi chế độ ăn Đa số bệnh nhân thấy xuất đau bụng lỏng khoảng 2-4 giò sau -151 c CÁC BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG biệt quan trọng ung thư kín đáo Mặc dù lỏng nhung rối loạn nưóc điện giải ăn cá, sũa (đi lỏng sóm hơn), mỡ (mổ rán, raỡ luộc tuỳ ngưòi) thịt ôi hay thức ăn đe nguội qua đêm biểu triệu chứng dị úng (ngứa, man, hen, w.) Trong lỏng, bệnh nhân cảm thấy mệt, đầy khó chịu Một đợt lỏng kiẻu độ 3-5 ngày, thưòng bệnh nhân biết tự điều chỉnh chế độ ăn đâu lại vào đấy, sinh hoạt bình thường trỏ lại Có số thấy đầy bụng ngày, sau mói đễ chịu Có số trường hợp lỏng kéo dài mà không đáu bụng X quang: Không tìm thấy hình ảnh thương tổn Cấu trúc bất thường đoạn đại tràng Có thẻ phát chỗ hay vài đoạn đại tràng bị co thắt phim chụp khung đại tràng có thụt baryt Đoạn sigma tràng đại tràng xuống tăng mạnh cưòng tính bị hẹp Đoạn sigma tràng có hình cưa vòng co thắt Đoạn đại tràng ngang có rãnh ngang sâu nhô lên cao Nói chung hội chứng đại tràng dễ kích thích thưòng có hình ảnh tăng cưòng tính co thắt vùng Một số bệnh nhân bị lỏng 3-4 lần ngày đợt nhiều tháng hay nhiều năm, nhiên iượng phân hàng ngày không 300g Thể trạng bệnh nhân thay đổi Tuy trạng thái tinh thần ĩuôn ỉo lắng, sợ tái phát nên nhiều ăn uống kiêng khem mức, ảnh hưởng nhiều đến thể lực Cho ăn bữa ăn có baryt theõ dõi chuyển vận thuốc qua tiểu tràng phát thấy dấu hiộu ruột vận động không ỏn định: tiêu tràng tăng cường tính, thuốc bị đảy nhanh Cũng hội chứng đại tràng dễ kích thích thưòng thấy có rối loạn chức tiẻu tràng có nhiều tác giả gọí bệnh chức tiểu-đạỉ tràng hay rối loạn chức ruột Đi lỏng tăng lên bệnh nhân ỏ trạng thái xúc động, hành kinh, bị mỏi mệt, thay đỏi chế độ ăn uống thuốc men Táo bốn đau bụng: Bệnh nhân bị táo bón, ngày đại tiện lần hay lần tuần, phân khô, cứng Đau bụng làm cho bệnh nhân bị ngất Tuy nhiên có thề bị táo bón mà không đau bụng, thuòng gặp ngưòi lón tuổi, phụ nữ Tầo bón kéo dài hàng năm, làm cho bệnh nhân rẩt khó chịu, nhiều tự dùng thuốc nhuận tràng (magie sunfat) hay thụt tháo thường xuyên Tảo bón lỏng xen nhau: Nội soi: Soi trực - sigma tràng biện pháp bản, soi đại tràng dùng đến trừ muốn làm rõ số hình ảnh nghi ngơ X quang Chẩn đoán bệnh đại tràng chức Chẩn đoán bệnh đại tràng chúc vói bệnh có thương tổn thực thể đại tràng khó biẻu lâm sàng có nhiều điểm giống nhau, phải tiến hành có hệ thống đầy đủ để tìm thương ton thực the viêm, loét, u, polip, W chan đoán bệnh đặi trực tràng chức sau loại trừ bệnh Chản đoán bệnh đại tràng chức thứ phát thưòiig khó khăn chẩn đoán bệnh đại tràng chúc nguyên phát Bệnh nhân bị đợt táo bón tiếp vói đợt lỏng, nhiều tháng hay nhiều năm Thưòng gặp hai thể Không có triệu chúng thực thể đặc trưng cho hội chửng đại tràng dễ kích thích Bệnh diễn biến nhiều năm thẻ trạng bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường Bụng mềm, cỏ thẻ trướng Khám dọc theo khung đại tràng có thẻ có chỗ co thắt, vùng đạỉ tràng xuống sigma tràng bên trái; vùng manh tràng bên phải (Hình 2) Thăm khám trực tràng: có phản xạ co thắt mạnh Bóng trực tràng ỏ ngưòi bình thưòng trống rỗng, ỏ thưòng Đối vói bệnh đại tràng chức thứ phát nguyên nhân do ăn uống, hậu sau phẫụ thuật, (cắt đoạn dày, cắt gan túi mật, cắt đoạn ruột, w.) bệnh nội tiết, bệnh thần kinh tâm thần Một số trUÒng hợp phải cần đến xét nghiệm hội chúng hấp thu Đối vói bệnh đại tràng chức nguýên phát nguyên nhân ỉà hội chứng đại tràng dễ kích thích Bệnh nhân đa số nữ, có trạng thái thần kinh không on định,dễ bị cảm xúc, hay lo lắng, có nhiều chấn thương tinh thần, stress tâm lí có tiền sử phẫu thuật bụng (ruột thừa, viêm màng bụng, cắt túi mật, mổ đẻ, chửa ) có tiền sử viêm dày - ruột cắp tính Bị ỉỏng táo bón táo lỏng xen đợt, có phối hợp vói triệu chúng đau bụng, kéo đài nhiều tháng nhiều năm Thẻ trạng bị ảnh hưỏng,Ị sinh hoạt bình thưòng Khám thực thẻ: đau mơ hồ hai bên hố chậu, dọc khung đại tràng có chỗ bị co thắt Xét nghiệm triệu chúng đặc biệt, soi sigma tràng bình thuòng viêm loét đặc hiệu, chỗ nối sigma trực tràng có thề bị co thắt, cho ống soi lêrì cao hơn: khó khăn Chụp khung đại tràng có baryt thương tổn loét, viêm, polip có vài chỗ bị co thắt, đặc biệt vùng đại tràng xuống, sigma tràng, vùng manh tràng, đùng thuốc chống co thắt chỗ Hình Các vị trí đau hội chứng đại tràng dễ kích thích - Đau vừng gan; - Vừng đại ữàng co thắt; -Đau vùng lách; -Đau vùng sigma tràng Soi trực - sigma tràng cách khám xét hội chúng đại tràng dễ kích thích Niêm mạc bình thưòng, mềiĩí mại trơn bóng, thường có nhiều nhầy Đẩy ống soi' vào thưòng chạm phải co thắt, khó qua vùng góc trực - sigma tràng Xét nghiệm: Không có triệu chúng đặc hiệu, có thẻ giúp thầy thuốc tránh bỏ qua tình trạng thiếu máu, đái tháo đuòng tiềm tàng, hội chứng hấp thu không điển hình đặc Cần chẳn đoán phân biệt hội chứng đậi tràng dễ kích thích vói hội chứng sau Thiếu men lactaza thứ phát: Thực tế rấjt khó phân biệt triệu chứng giống vói hội chứng đại tràng dễ kích thích, thiếu men lactaza thú phát phối hợp vói hội chứng đại tràng dễ kích thích, thưòng thiếu lactaza thứ phát 152 CÁCBỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨCNĂNG xảy ỏ ngưòi lón sau bị viêm dày-ruột cấp tính (lị trực khuản, lị amip, nhiễm độc nhiễm trùng thúc ăn) khỏi Bệnh nhân ăn sữa vào bị đầy bụng, lỏng, đau bụng Nếu không tiếp tục dùng sữa vài ngày sau hết lỏng Lan sau ăn sữa lại bị lần trưóc Thề mạn tính lị amip: Do bị lị amip Gấp không điẻn hình bị bỏ sót điều trị không chu đáo Bệnh nhân bị đau bụng âm ỉ bị đau bụng Đi lỏng kéo dài, thưòng hay vè buổi sáng, 2-3 lần ngày Có trường hợp bị táo bón đợt lại lỏng đợt xen Thường có kèm theo triệu chứng suy nhược thẻ, mệt mỏi kéo dài Chản đoán dựa vào thử phân nhiều lần tìm amip kén amip Nội soi đẻ phát ổ loét sẹo ổ loét cũ lấy bệnh phảm tìm amip Thẻ mạn tính lị trực khuản: Tiếp sau giai đoạn cấp tính bị bỏ qua điều trị không chu đáo, bệnh nhân bị lỏng nhiều tuần, nhiều tháng, rối loạn điện giải, suy kiệt dần Hoặc lỏng tái phát tùng đợt Có giai đoạn lỏng giai đoạn táo bốn, có thòi kì bình thường tái tái lại nhiều lần Đẻ chan đoán phải cấy phân nhiều lần, làm nội soi Rối loạn lên men đậi tràĩig: Khi ăn nhiều hydrat cacbon, bệnh nhân thường bị lỏng, đầy trưóng bụng đau bụng ỏ hố chậu bên phải Ngưòi ta cho bị loạn khuẳn đại tràng lên, số vi khuản chiếm ưu tăng sản xuất có chọn lọc số axit hữu cơ, axit kích thích ruột tăng tiết tăng vận động gây lỏng Xét nghiệm phân: pH thấp, có nhiều axit hữu Một số thương tổn khác ỏ đại tràng cần ý ung, thư đại tràng, lao hồi manh tràng, viêm ruột thừa mạn tính, bệnh đưòng gan mật, bệnh Crohn, bệnh viêm loét đại tràng không đặc hiệu Đ iề u t r ị Bệnh đại tràng chức nguyên phát chứng mạn tính nên điều trị không thẻ khỏi hoàn toàn Bệnh không dẫn đến viêm, loét, ung thư Bệnh có liên quan chặt chẽ đến trạng thái tâm lí thần kinh, điều trị phụ thuộc vào mức độ trạng thái Nguyên tắc chung không dùng thuốc kháng sinh trừ trưòng hợp bội nhiễm; không lạm dụng nhiều thứ thuốc; trọng chế độ ăn uống, chế độ làm việc, nghỉ ngơi thích hợp, trạng thái thoải mái tinh thần c Các ioại trúng (lòng đỏ), kem, nưóc canh thịt, w làm tăng vận động túi mật, không nên ăn Có thẻ dùng thuốc sau đẻ chống táo bón, lỏng, đau bụng số triệu chứng khác đầy hơi, trạng thái lo lắng Chống đì lỏng: Codeine l(MOmg/ngày, dẫn chất thuốc phiện khác Diphenoxylate (reasec, diarsed, lomotil) 10-20 mg/ngày Loperamide (imodium) 6-10mg/ngày Khi dùng thuốc trên, hết lỏng không nên dùng tiếp gây táo bón Không dùng trưòhg hộp nghi bán tắc ruột Actapulgit băng niêm mạc làm giảm kích thích ngày uống 2-3 gói chia sáng, chiều, tối Chống táo bón: Ăn tăng chất xơ, chất nhầy (rau mồng tơi, rau dền, rau đay, rau sam) Uống đủ nưóc cho hàng ngày Cám thô: 20g/ngày chia nhiều lần tuần; biệt dubc fibrate, proctofibe liều lượng cám thô Bismut liều cao: 20g/ngày Mucipulgite 2-3 gói/ngày Socbitol: 6-10g/ngày Nếu có kèm thêm đại tràng dài to, dùng dihyđroergotamine l-2mg tiêm dưói da hay bắp thịt sau uống 4-6 mg/ngày uống eserin 5mg/ngày Nếu táo bón giảm trương lực: prostigmin tiêm 0,5-1 mg eserin 5mg uống phối hợp vói muối kali 0,5-lg/24h Nếu táo bón đo khó đại tiện (đoạn thấp: trực tràng hậu môn) Dùng đạn hậu môn (có gelatin, glyxerin, bơ cacao) Thụt nưóc muối ấm cho chảy nhẹ Thụt giữ đầu Chống đau bụng: Đau sau bữa ăn: belladone 10-20mg/ngày dicyclomin lOmg X lần/ngày Đau mạn tính co thắt: belladone, papaverine, codeine, kết hợp amitriptyline (elavil, triptyzol ) liều nhẹ có trạng thái tâm thần kinh (như ngủ, lo lắng ) Các triệu chứng khác: Đối vói bệnh đại tràng chức thứ phát, đíèu trị nguyên nhân bệnh chủ yếu Chế độ ăn cần điều chỉnh phù hợp vói nguyên nhân Điều trị rối loạn chức giống điều trị hội chứng đại tràng dễ kích thích Đối vói hội chứng đại tràng dễ kích thích chế độ ăn quan trọng, nhiều bệnh nhân tự điều chỉnh thức ăn tránh rối loạn thòi gian dài Không nên uống lượng nưóc nhiều dễ lỏng, cần uống nhiều nưóc táo bón Không uống rượu, bia, nưóc chanh, rượu mùi có tanin Nuóc hoa có thẻ gây lỏng, lỏng lên men Không uống cà phê chè đặc, chè không kích thích niêm mạc lại ảnh hưởng đến nhu động ruột, sữa uống tuỳ ngưòi, nhiều ngưòi hợp vói sữa chua lấy hết kem Đi nhanh trilóc đại tiện lúc bị táo bón Đi lại nhiều hơn, tránh ngồi chỗ nhiều giò Tránh ăn nhiều gia vị, cay, chua bị táo bón; ăn nhiều rau hoa thích hợp, bị lỏng cần giảm Thịt lợn, cá béo, đại tràng có trình thối rữa mạnh giảm bót Tập thành bụng, xoa day bụng theo chiều kim đồng hồ Nhiều hơi: Than thảo mộc, Smecta Trạng thái lo lắng, thần kinh không ổn định: an thần nhẹ (benzodiazepine, meprobamate ) chống trầm eảm (amitriptyline ) Lên men nhiều: nước vôi nhì (cacbonat canxi) 40-60ml/ngày Thối rữa: ganidan, intetrix Các biện pháp hỗ trợ khác: Tập thỏ bụng theo phép dưỗng sinh c CÁC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT CÁC BỆNH GIUN ĐƯỜNG RUỘT Phó giáo sư Nguyễn Thị Minh Tâm Các bệnh giun đương ruột bệnh kí sinh trùng số loại giun tròn kí sinh ruột người gây Nhóm giun có chu kì đơn giản, vật chủ trung gian, có phương thức truyền bệnh khác Truyền bệnh trứng qua đuòng miệng: giun đũa (Ascaris Iumbricoildes); giun tóc (Trichuris trichiura); giun kim (Enterobius vermicularis) Truyền bệnh qua đưòng miệng dạng ấu trùng: giun xoắn (Trichinella spiralis) Truyền bệnh ấu trùng chui qua da: giun móc (Ankylostoma duodenale Necator americanus); giun lươn (Strongyloides stercoralis) Bệnh giun đũa (Ascaridiase hay Ascaridose) Bệnh giun đũa bệnh kí sinh trùng phô biến ngưòi, bệnh gây loại giun tròn có tên Ascaris lumbricoỉdes Đây loại giun có chu kì phát triền trứng ỏ ngoại cảnh xâm nhập vào ngtíòi qua đưòng ăn uống Khi xâm nhập vào thề, giun có thòi kì chu du, cuối kí sinh cố định ò ruột Ở giai đoạn này, giun có the ỉạc chỗ gây biến chúng nguy hiẻm Giun đũa biết đến từ thòi cổ xưa, lyson thức mô tả năm 1683, tác giả đẫ đặt tên giun đũa Lumbricus teres seu intestinalis thấy giun ruột ngưòi có hình dạng giống giun ỏ đất Blégny (1679) thuật lại trưòng hợp giun đũa chui vào xoang phúc mạc mà Boirel gặp ngoại khoa Kirkland (1786) công bố trưòng hợp apxe gan chảy mủ thành bụng có giun sống theo Bonfils (1858) công bố 21 trưòng hợp giun đũa cư trú gan Lebon (1863) chản đoán phân biệt viêm màng não giun đũa viêm màng não lao Mosler (1867) mô tả triệu chứng phổi khí quản trẻ em bị mắc giun đũa Hubert (1870) đề xuất khả tiết chất độc giun đũa khả nhiều tác giả chứng minh cụ thể lâm sàng Goldschmidt (1910) nhận xét tính chất gây dị ứng giun đũa Còn chu kì giun đũa đến năm 1916 mói Stewart phát mô tả Những thương tổn giải phẫu bệnh học giun đũa Hoppli mô tả vào năm 1913 chất phôi tiết Ấu trùng thoát ra, xuyên qua thành ruột, qua tĩnh mạch cửa lên gan, bò lên phúc mạc Ỏ gan ấu trùng tiếp lên tim phải, động mạch phổi mao mạch phoi vào khoảng ngày thứ 3, ỏ ấu trùng qua lần thay vỏ Vào ngày thứ 10, chúng vượt qua thành mao mạch phế nang, từ đưòng máu sang đuòng hô hấp, chúng ròi phế nang lên cuống phổi, đến ngã tư hô hấp - tiêu hoá lọt vào đưòng tiêu hoá đẻ trở ruột non Ổ đó, sau lần thay vỏ cuối trỏ thành giun trưỏng thành Giun đẻ trứng sau 60 ngày kể từ bị nhiễm Hai giai đoạn chu kì phát triẻn cùa ấu trùng giun trưỏng thành nguòi tướng úng vói giai đoạn lâm sàng bệnh Ngoài cần đề cập tói khả lạc vào to chúc, có thẻ chui vào phần phụ ống tiêu hoá giun trưởng thành ấu trùng Bệnh giun đũa phô biến ỏ hầu khắp giói, gây nhiễm cho 1/4 số dân giói Bệnh phồ biến ỏ vùng ôn đói nhiệt đói chủ yếu ỏ đối tượng trẻ em ngưòi có nghề nghiệp liên quan đến đất nhiều Ỏ vùng nhiệt đổi tỉ lệ bị nhiễm 70-90% số dân Nhiệt độ độ ảm vùng thuận lợi cho trình trưởng thành trúng Việt Nam, bệnh giun đũa đíựig hàng đầu bệnh giun sán kí sinh Tỉ lệ nhiễm giun đũa ỏ miền Bắc 85-98%, ỏ miền Nam: 45-54% Tầy Nguyên 10-25% (theo số liệu điều tra 1980-90) Kết điều tra ô nhiễm trứng giun đũa môi trưòng sống cho thấy: Trên 450 mẫu đất có 92,5-100% mẫu ỏ vùng nông nghiệp bị ô nhiễm trúng giun trung bình vói 7,5-127 trứng/lOOg đất ỏ nội thành Hà Nội 100 mẫu đất thấy 63% số mẫu có trứng giun đũa vói 3,8 trúng/lOOg đất Trên 52 mẫu nưóc ao có 13,5% số mẫu bị ô nhiễm (0,2 trứng/1 lít) Nhưng 68 mẫu giếng xây không thấy nơi có trứng Trên 140 mẫu rau có 32,9% số mẫu có trứng giun đũa (0,78-0,86 trứng/lOOg rau) Ỏ Việt Nam, tỉ lệ trứng bị phá huỷ nhiều vào mùa hè (các tháng 5, 6, 7) số trúng bị phá huỷ tỉ lệ thuận vói số giò nắng tháng Khả lan nhiễm trứng giun đũa Việt Nam quanh năm, cao vào tháng 4, Vùng nhiễm nặng vùng đồng có mật độ dân số cao ỏ địa phương miền Bắc Ascaris lumbricoiides loại giun đặc hiệu ngưòi Đó loại giun tròn có màu trắng đục hồng, bao bọc lóp vỏ (cuticule) dày làm chất protein gần giống keratin Miệng giun đũa có môi to ống tiêu hoá Con dài 20-25cm, đực 15-17cm, đuôi cong có nhiều gai Nếu cắt ngang thấy giun hình tròn có đuòng kính 2-6mm, lóp vỏ dày nhẵn lóp vỏ lóp sợi dài, khoang có ống tiêu hoá tử cung chứa đầy trúng Tuổi thọ giun không vượt 18 tháng Chu kì phát triển giun tương đối phức tạp: giun trưởng thành sống ruột non ngưòi, giun đẻ trứng, trứng tiết theo phân, trứng có sức chịu lạnh, nóng chất sát trùng Trứng mói đẻ chưa thẻ gây nhiễm mà phải sau khoảng 2-4 tuần môi trưòng bên ngoài, tuỳ theo điều kiện nhiệt độ độ ẳm phôi mói thành hình Ngưòi bị nhiễm ăn phải trứng có phôi vói thức ăn sống bị nhiễm bẩn hay nưóc bẳn, vỏ trứng bị tan dịch tiêu hoá Triệu chứng bệnh giun đũa thưòng thầm lặng phát xét nghiệm phân cách có hệ thống thắy giun truỏng thành thải theo phân Các triệu chúng lâm sàng có thẻ có nhóm tương ứng vói giai đoạn phát triẻn chu kì: ỏ giai đoạn ấu trùng biẻu dấu hiệu phôi, ỏ giai đoạn trưởng thành biểu qua dấu hiệu đưòng tiêu hoá Giai đoạn gọi giai đoạn xâm nhập di chuyẻn ấu trùng giun đũa Khi ắu trùng qua gan thưòng triệu chứng Ngược lại qua phổi ấu trùng gây thương tồn học thành phế nang gây phản ứng dị ứng chỗ, làm xuất hội chúng Loeffler Đó loại thâm nhiễm mau bay ỏ phỏi tăng bạch cầu toan tính, v ề mặt lâm -154- CÁCBỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT c Tắc ruột thường xảy giun tập trung thành bó nút lại sàng hội chứng có thẻ triệu chứng có biẻu sốt nhẹ, ho khan có thẻ dẫn tói khạc chất nhầy niêm mạc, cá bỉệt có trưòng hợp ho máu Về mặt X quang phổi có thẻ thấy hay nhiều đám mò, to nhỏ thành đám, có thẻ dạng nốt hay dạng kê Những hình ảnh có thẻ gọi hình ảnh giả lao, thưòng mau biến sau vài ngày đến vài tuần Hiếm gây xoắn ruột lượng giun có nhiều chỗ g ấ p r u ộ t Lồng ruột hay thắt nghẹt thoát vị nhiều giun kết thành cục chui vào quai ruột Thủng ruột, thuòng xảy ỏ cuối ruột non Nhưng biến chứng di chuyẻn lạc chỗ giun đũa trưởng thành tói phần phụ ống tiêu hoá hay phúc mạc thưòng gây đau đón giun đũa chui vào ống mật hay vào ống Wirsung, gây viêm ống mật, tắc mật, viêm tuỵ cấp chảy máu Qua thực nghiệm, tự gây nhiễm uống 500 trứng giun đũa có ấu trùng, thấy hội chứng Loeffler xảy vào ngày thứ 7-10 Mức độ hội chứng phụ thuộc nhiều vào địa bệnh nhân, người sẵn có địa dị úng biểu triệu chúng rầm rộ Hình ảnh thâm nhiễm phổi khác vói số mô tả tác giả cổ điển không thiết khu trú vùng duói đòn giống lao, mà giống thương tổn phế quản phế viêm Bạch cầu toan tính tăng 14-27% Nói chung bệnh nhân ho nhiều, tức ngực có chì đè lên không sốt, điện tâm đồ bình thuòng Từ ngày thú 18 triệu chứng bắt đầu thuyên giảm hoàn toàn sau 22-28 ngày Trong xâm nhập vào ruột thừa có thẻ gây viêm ruột thừa có sốt, đồng thòi vơi tăng bạch cầu toan tính máu Viêm phúc mạc giun đũa trưởng thành làm thủng ruột kéo theo vi khuản gây viêm phúc mạc cắp toàn hay khu trú Việt nam trưòng hợp biến chứng giun đũa gặp nhiều, từ 1936-56 ỏ Bệnh viện Việt-Đức có 435 ca tắc ruột Phần lón trưòng hợp tắc ruột có số giun 200 con, trưòng hợp có tói 1.028 giun đũa Từ 1937-56 giáo sư Tồn Thất Tùng mổ nhiều trưòng hợp giun chui đưòng mật gây phù tuỵ cấp mô tả phần gan cắt có giun đũa nguồn gốc gây nên sỏi Việt Nam Từ 1954-75 ỏ Bệnh viện Việt-Đức có 2030 trường hợp giun chui ống mật, có 620 trưòng hợp gây apxe gan Về mặt sinh học, giai đoạn bạch cầu toan tính thường tăng cao, thêm vào có thẻ thấy bạch cầu toan tính tinh thẻ Charcot Leyden đòm Sau hội chúng Loeffler tháng có thẻ phát phân có trứng giun đũa Giai đoạn hay giai đoạn giun trưởng thành Sự có mặt giun trưỏng thành ruột non thuòng dẫn tói rối loạn tiêu hoá Nhũng rối loạn phụ thuộc vào mức độ nhiễm giun Bệnh nhân CÓ thẻ có cảm giác đầy bụng, chương bụng, đau bụng ỏ điẻm dày hay quanh rốn, ỉa chảy, buồn nôn nôn giun, ăn không ngon Nói chung dấu hiệu dễ bị lẫn rối loạn tiêu hoá chung bệnh dày ruột Chẩn đoán ỏ giai đoạn (giai đoạn ấu trùng) chủ yếu dựa vào lâm sàng công thức máu Dấu hiệu tăng bạch cầu toan xuất vòng khoảng tuần sau bị nhiễm giun, tăng đến tối đa vào khoảng sau tuần (20-60%), sau giảm dần 7-8 túần lễ Chân đoán miễn dịch không nhạy, không đặc hiệu, có nhiều phản ứng chéo vói loại giun sán khác Chan đoán xét nghiệm phân tìm kí sinh trùng giai đoạn cho kết âm tính cho tói ngằy thứ 60 sau bị nhiễm giun Ngoài trẻ em có the thấy rối loạn thần kinh ngủ, co giật, có viêm màng nầo giả giống lao, thông thuòng khó ngủ, bực dọc, cau có, w Các biến chứng giun đũa thưòng xảy vùng có bệnh lưu hành nặng thường đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu ngoại khoa (Hình 1) giai đoạn (giai đoạn giun trưởng thành), bạch cầu toan tăng ít, phản úng miễn dịch không đáp ứng Chủ yếu chắn dựa vào xét nghiệm phân tìm trứng giun đũa chúng đẻ nhiều (khoảng 200.000 trứng/ngày) Trúng giun đũa điền hình có kích thưóc 50-70/*m chiều dài 40-6Qwm chiều rộng, hình bầu dục, màu vàng nâu, vỏ đám hạt sần sùi, vỏ nhẵn dày Các trúng không thụ tinh không đien hình (bị lóp vỏ ngoài) khó nhận Trưòng hộp ruột có toàn giun đực xét nghiệm phân cho kết âm tính phát thấy giun trưỏng thành phân nôn Điều trị giun đũa, trưóc hay dùng piperazine cho hiệu tốt, xảy tai biến, lượng thuốc dùng nhiều nhiều ngày nhu xirô citrate de piperazine hay piperazine thẹo liều lượng 50mg/kg/ngày, 5-7 ngày viên nén sebacat piperazine (0,250g), ngưòi lón viên X lần/ngày ngày Hiện có nhiều loại thuốc mói dễ dùng, cần điều trị vói liều cho người lón trẻ em thuận tiện có tác dụng đa năng: L - tetramỉsoỉe hay ỉevamỉsoỉe, liều 3mg/kg, xẳy phản ứng phụ buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, W Pamoate de pyrantel (combantrin) đùng liều duỵ 10mg/kg Thuốc gây phản úng phụ nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, ỉa chảy, w Benzimidazole, mebendazole Hình Cấc biển chứng giun đũă (theo Gentilini) -15 - c CÁC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT (vermox) flubendazole (fluvermal) vói liều lượng 200mg/ngày ngày cho hiệu quà tốt kí sinh có thẻ phổ biến nhiều A.duodénale số nơi Albendazole (zentel alzental) rắt có hiệu vói ỉiều 400mg cho ngưòi lón 200mg cho trẻ em (tránh cho phụ nữ có thai uống) Ỏ Việt Nam, giun chủ yếu Necator americanus chiếm 95% A.duodénale chiếm khoảng 5% Can thiệp ngoại khoa: trưòng hớp biến chứng việc xử trí tuỳ theo trường hợp nưóc nhiệt đói có bệnh lưu hành nặng cần thiết phải có chương trình phòng chống, vắn đề tráíih dùng phân tươi trồng trọt rắt cần thiết khó thực Cũng việc điều trị có hệ thống cho dân bị nhiễm giun liều đuy nhắt thuốc cồ tác dụng tốt đa có hiệu quả, điều kiện kinh tế khó thực Tuy nhiên, có thẻ thực phòng bệnh giun đũa cách tránh ẩn phải trứng giun đũa đất qua tay bản, qua rau tươi bón phân nguòi, qua vệ sinh cá the (rửa tay trưóc ăn, ăn thức ăn chín, uống nưóc đun sôi) Ancylostoma duodénale (Hình 2) Necator americanus (Hình 3) loài giun đặc hiệu người Giun có hình trụ nhỏ màu trắng hồng, giun dài 10-18mm, giun đực 8-1 lmm Đầu truóc giun mỏng cong vè phía mặt lưng, có bao miệng có trang bị đôi ĨĨ1ÓC hình lưỡi câu (ở A.duodénale) có sắc (ở N.americans) Đuôi thẳng tù, đuôi đực xoè rộng có mang phận sinh dục đực, có dạng khác để phân biệt loài Giun móc sống ỏ phần đầu ruột non tá tràng N.americarìus thường phía hỗng tràng, chúng cố định vào niêm mạc ruột bao miệng, bám mút vào đố đẻ hút máu, làm chảy máu tiết chất chống đông máu Bệnh giun móc Bệnh giun móc loại giun tròn nhỏ có tên íà Ancyỉostoma duođénale Necator americanus gây Bệnh gặp ỏ vùng ôn đói Trái lại vùng nhiệt đói bệnh nặng dễ nhận thấy chứng thiếu máu, ỏ trẻ em ngưòi thiếu ăn Cũng bệnh giun đũa, bệnh giun móc lan nhiễm khoảng 1/4 nhân loại Bệnh giun móc mô tả từ lâu cáe tài liệu y học cổ vả đến kỉ 17 nhiều tác giâ mô tả đầy đủ Jakok de Bondt (1629), Pison Margraff (1648) Năm 1843 Dubini phát thấy giun móc ỏ tử thi bệnh nhân ỏ Milan đặt tên A duodénale Tiếp sau đó, số tác giả khác Prunez 1847, Bilharz 1852, Criesinger 1854 phát tương tụ mô tả thêm Looss năm 1898 xác minh chế nhiễm bệnh qua da giun móc Stiles năm 1902 tìm thấy Necator americanus (đồng nghĩa: Ưncinaria) Hình Giun mốc (Necator americanus - theo Looss) -Giun đực cái; -Đuôi đầu; -Đầu, bao miệng có đôi sắc Các thương tồn giải phẫu bệnh quan trọng ỏ niêm mạc ruột: có vùng hoại tử, chảy máu vói xẹp nhung mao thâm nhập bạch cầu toan, vùng hạ niêm mạc bị phù, xơ hoá cố thâm nhập bạch cầu toan Giun móc loại ăn hồng cầu ỉàm lãng phí phần lón máu mà chúng chiếm được, ngày giun N.americanus hút ỏ vật chủ 0,02ml máu, A.duodénale hút máu gấp 10 lần, tức 0,2ml Sự máu phụ thuộc vào cưòng độ kí sinh giun móc, bị nhiễm nhiều giun móc (hơn 1000 giun) thẻ khả bù trừ Ngưòi ta tính 700 triệu ngưòi có giun móc kí sinh bị tưóc đoạt triệu lít máu ngày Tuồi thọ A.duodénale 4-5 năm N.americanus 10-15 năm Chu kì phát triển cùa giun móc qua giai đoạn: giai đoạn ỏ môi triiòng bên ngoài, giai đoạn ỏ tổ chúc giai đoạn ỏ ống tiêu hoá Giun đẻ trúng phần đầu ruột non, trứng theo phân ngoài, trứng có kích thưóc khoảng 60 X 4QMIĨ1, vò mỏng, nhẵn, trong; phần trứng có 4-8 nguyên bào Trong môi trưòng bên có điều kiện thuận lợi (nhiệt độ cao, độ ẳm cao, đất phù hợp, lượng oxy đủ) trứng chín sau 24 giò nỏ thành ấu trùng giai đoạn có ụ phình thực quản Sau nhắt 24 giò chúng chuyển thành ấu trùng Hình Giun móc (A duodenale - theo Looss) -Giun đực và, ghm cái; -Đuôi dầu giun đực; -Đầu cố bao miệng, có hai đôi móc; -Trứng giai đoạn phát trỉển -156- CÁC BỆNH GIUN DƯÒNG RUỘT giai đoạn có ụ phình thực quản 5-10 ngày sau thay vỏ đẻ trỏ thành ấu trùng giai đoạn Âu trùng ỏ giai đoạn di động có sức chịu đựng cao, ià đất ẩm hay đất bùn, ấu trùng giai đoạn nhiễm Ẩu trùng nhiễm cách chủ động chui qua da trút bỏ vỏ bao Sau theo đường máu hay đường bạch huyết tói tim sang động mạch phổi tói tận nhánh nhỏ Tiếp chúng ròi đưòng máu đẻ tói đưòng thở, cách chui qua thành phế nang lên phế quản, khí quản, tói ngã tư hô hấp-tiêu hoá vào ngày thứ 4, chuyẻn xuống đuòng tiêu hoá qua thực quản, dày, tá hỗng tràng Ồ sau lần thay vỏ đẻ trỏ thành giun trưởng thành Kẻ từ sau nhiễm 40 ngày, ngưòi ta có thẻ phát thấy trứng giun móc ỏ phân Bệnh giun móc lưu hành tất nưóc có khí hậu nóng ảm Ồ vùng nhiệt đói, phổ biến loại N.americanus, ỏ Châu Á, Châu Đại Dương Châu Mĩ nưóc bán nhiệt đới, nóng vừa phải, thưòng gặp A.duodénale nhiều hơn, duyên hải Địa Trung Hải, Trung Đông, Ân Độ, Nhật Bản Ngoài yếu tố khí hậu thuận lợi cho phát triẻn ấu trùng khiến cho lây truyền bệnh phổ biến quanh năm vào mùa mưa, thiếu vệ sinh việc dùng phân ngưòi nông nghiệp làm phát tán ấu trùng giun móc gây ô nhiễm đất nặng Cuối thói quen chân đất nông dân trẻ em làm cho tái nhiễm trở nên iiên tục Ở vùng ôn đổi bệnh giun móc có ỏ vùng có vi khí hậu nóng ảm hầm mỏ, khiến bệnh giun móc trở thành có tính chất nghề nghiệp Ổ Việt Nam, bệnh giun móc phổ biến, miền Bắc có tỉ lệ 20-65%, miền Nam 46-67% Tầy Nguyên 47% Giun chủ yếu N.americanus (chiếm 95%) Tại vùng đồng ngập nưóc có tỉ lệ 14,2%, vùng trung du 20-64%, vùng đồng ven biẻn 25,5-39%, vùng đất đỏ Thuận Hải 71,7% vùng mỏ Quảng Ninh 35,8% Bệnh giun móc trở nên nghiêm trọng cưòng độ nhiễm cao xảy thẻ suy dinh dưỡng phối hợp vói bệnh khác ỏ trẻ em Triệu chứng riêng bệnh biết từ lâu từ ngưòi ta dùng cách đưa giun móc vào thể đẻ điều trị triệu chúng bệnh tăng hồng cầu vô (maladie de Vaquez) bệnh nhiễm sắc tố sắt (hémochromatose) Ngưòi ta có thẻ phân biệt giai đoạn phát triển bệnh Giai đoạn di chuyẻn ấu trùng thẻ, giai đoạn biẻu ỏ vùng có bệnh lưu hành Biẻu ỏ da: ấu trùng chui qua da qua chân kẽ tay, khoảng sau 12 giò có thẻ gây sần, đỏ ngứa, có thẻ kéo dài vài ngày, bị nhiễm liên tục gây ngứa gãi có thẻ thành bệnh da mạn tính, eczema có thẻ bị nhiễm trùng sinh mủ Khi ấu trùng di chuyên vào đến phổi gây kích thích phế quản gây ho thành cơn, khản giọng, nghe phoi đặc biệt, đám thâm nhiễm có chóng hết soi X quang, trừ trưòng hợp nhiễm nặng Có thể có ngứa nỏi mẩn Xét nghiệm máu thấy bạch cầu toan tăng Thòi kì thưòng xảy vào ngày thú sau bị nhiễm không hoàn toàn giống biểu hội chúng Loeffler bệnh giun đũa Giai đoạn giun trựởng thành ỏ ruột non: Sụ có mặt giun móc trưởng thành tá hỗng tràng gây rối loạn đưòng tiêu hoá, triệu chúng thiếu máu mói nghiêm trọng Rối loạn tiêu hoá thẻ cảm giác khó chịu, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, ăn không ngon, ỉa chảy phân mềm, nhão táo bón Các triệu chứng kéo dài chừng 1-2 tháng không bị tái nhiễm Hội chứng thiếu máu-trên thực tế tiêu biều cho triệu chứng học -157- c bệnh giun móc nhiệt đói kết chiếm đoạt máu cùa nhiều giun móc Cưòng độ thiếu máu tuỳ thuộc vào loài giun (A.duodénale ĩàm mắt máu nhiều gấp 10 lần N.americanus), vào ciíòng độ nhiễm giun vào trạng thái dinh dưỡng bệnh nhân Rối loạn thiếu máu xảy cách thầm lặng, da khô tái, niêm mạc nhợt, mí mắt phù, mặt hùm hụp, có thẻ phù quanh mắt cá chân dần lẽn chi dưói Mạch nhanh, hồi hộp, khó thở làm việc nặng, ù tai, chóng mặt, tim có tiếng thỏi db thiếu máu, tim to Xét nghiệm máu: hồng cầu có giảm xuống dưói triệu, hồng cầu không nhược sắc, huyết sắc tố giảm xuống dưói 25%, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ, bạch cầu toan tăng khoảng 10-20% Tình trạng thiếu máu có the dẫn đến nhiều thẻ bệnh rối loạn thần kinh, ngủ, nhúc đầu lạnh tay chân, rối loạn trương lực cơ, phản xạ, teo cơ, có viêm đa thần kinh liệt chi Ngoài có thẻ có rối loạn chung sốt nhẹ; phụ nữ bị kinh, say thai, đẻ non; nam giói bị liệt dương; trẻ em có thẻ bị chậm phát triẻn tâm thần vận động; ỏ ngưòi lón có thẻ bị giảm trí nhổ, suy nhược tâm thần Diễn biến bệnh phụ thuộc vào mật độ kí sinh giun phương thúc sống cùa bệnh nhân Nếu nhiễm dưói 25 giun móc biẻu lâm sàng Nếu có 25-500 giun có biẻu lâm sàng có thẻ hồi phục Nhưng nhiễm 500 giun tói vài nghìn giun bệnh nặng, tiên lượng xấu, có triíòng hợp dẫn tói tử vong Ổ vùng nhiệt đói bệnh giun móc cần chẩn đỡán phân biệt vói chứng thiếu máu sốt rét, thiếu sắt, thiếu axit folic hay thiếu đạm; bệnh huyết cầu tố Sự phối hộp bệnh thưòng hay xảy Trong giai đoạn giun cố định ruột, bạch cầu toan có tăng ỏ mức độ vừa phải, nói chung đặc hiệu Các phản úng miễn dịch thực tế cụng không áp dụng có nhiều phản ứng chéo Xét nghiệm phân có thẻ khắng định thấy trúng giun móc có hình bầu dục, suốt, có vỏ mỏng, bên phân chỉa thành số tế bào mầm Trong trường hợp nhiễm nhẹ, có thề dùng kĩ thuật làm phong phú Đẻ có khái niệm cưòng độ nhiễm, nên dùng cách đếm trứng Stoll hay Kato: từ 5000 trúng/lg phân tương ứng vói 500 giun ngưòi ta có thẻ chấp nhận bệnh giun móc nguyên nhân chúng thiếu máu Nếu số trên, chứng thiếu máu thưòng nguyên nhân khác Nhưng đếm trứng cho ý niệm tương đối số giun mà bệnh nhân có Thực vậy, giun nhiều bệnh nhân máu nhiều hớn giun móc bị đói ăn: chúng vào giai đoạn ngừng phát triẻn đẻ ngày dần Giun lại tiếp tục đẻ ngiiòi ta chữa thiếu máu mà không tẳy giun Điều trị giun móc, trưóc thưòng dùng thuốc cổ điẻn tétrachloréthylène hyđroxynaphtoate de béphénium Những thuốc dần thay pyrantel hay dẫn xuất imidazole Téừachỉoréthylène (didakène) thuòng trình bày dưói dạng nang lml Liều ngưòi lón 5-6 nang, uống buổi sáng lúc đói vói khoảng cách cú phút uống nang, dùng thuốc tẩỵ muối (không bao giò dùng dầu) Sau 5-6 giò mói ăn Ở trẻ nhỏ tétrachioréthylène uống vào buổi sáng lúc đói, vói liều lượng 0,10 ml/kg trọng lượng the Dôi cần phải dùng tiếp liều nữa, phải có khoảng cách sau đợt điều trị trưóc 5-10 ngày Didakène có tác dụng tốt A.duodénale N.americanus, gây buồn nôn, chóng mặt, chếnh choáng Chống định nhắt c CẤC BỆNH GIUN ĐƯÒNG RUỘT vói bệnh nhân có bệnh viêm gan; thận trọng vói phụ nữ có mang, trẻ em suy dinh dưỡng, ngưòi có bệnh nặng ỏ phủ tạng cách giảm liều lượng Didakène bảo quản tránh nóng ẩm, điều làm hạn chế sử dụng vùng nhiệt đói Hydroxynaphtoate de béphénium (alcopar): bột màu vàng, đóng gói 5g, uống lần vào lúc đói đối vối ngưòi lón trẻ em lón (hoà 5g thuốc vào nưóc) vói trẻ dưói tuổi dùng liều giảm nửa Có thể dùng liều nhắc lại mà không gặp trở ngại Alcopar hoàn toàn đung nạp chống định, thuốc tác dụng N.americanus Pamoate de pyrantel (combantrin) thuốc trình bày dưói dạng viên dạng nhũ tương Thuốc dùng vói liều lượng 0,020 g/kg/ngày 2-3 ngày liền phản ứng phụ: nhức đầu, chóng mặt Thuốc có hiệu tốt loại giun N.americanus A.duođénaỉe Các thuốc giun khác: Tiabendazole (mintezol) dùng điều trị giun kim nhiều Có tác dụng phần giun móc vói liều lượng 50 mg/kg thẻ trọng, uống liều chảy Nam Kì" khống phải giun lươn mà tình trạng viêm ruột sau lị, có giun lươn phối hợp Giun lươn Strongyloides stercoralis (Hình 4, 5) loại giun nhỏ, hình ống, kí sinh ỏ ngưòi ỏ thể trinh sản Giun trinh sản dài 2-3mm, giun trưởng thành giai đoạn tự nhỏ giun dạng trinh sản, tự đài lmm, đực dài 0,7mm Âu trùng giun lươn cố dạng: dạng (Rhabditoides) có ụ phình thực quản, dài độ 250-30Qam sống phân Dạng Strongyloides có ụ phình thực quản (hay gọi thực quản hình trụ) dài chừng 600-70Qwm, dạng gây nhiễm môi trường tự Giun lưổn có phân bố rộng tỉ lệ nhiễm không cao Nếu cilòng độ nhiễm đáng kể giun lươn có the gây rối loạn tĩêu hoá Bệnh thường gặp vùng nóng ẩm giói: Trung Nam Mĩ, quần đảo Angti, Châu Phi nhiệt đói, thung lũng sông Nin, Mađagaxca, bán đảo lầy Ban Nha, Italia, Bancăng, Đông Nam Á Ở Việt Nam, theo điều tra Galliard năm 1940, ỏ miền Bắc Việt Nam có tỉ lệ nhiễm giun lươn 0,2-2,5% số dân Trong năm gần đây, theo điều tra Trường đại học y Hà Nội Viện sốt rét kí sinh trùng thấy tỉ lệ giun lươn thưòng xuyên dưóị 1% L - tetramisoỉe, hay levamisole (solaskiỉ) chủ yếu dùng trị giun đũa, có tác dụng phần vói giun móc, liều lượng dùng 6mg^kg/ngày Dùng phối hổp thiabendazole, levamisole có lợi có tác dụng giun đũa, giun móc, giun lươn vói giun kim Mebendazole (vermox) flubendazole (fluvermal) vói liều lượng 0,200g/ngày ngày liên tiếp, thuốc dung nạp tốt có tác dụng không giun móc, mà giun tóc, giun kim Albendazole (zentel) có tác dụng vói liều 0,40g Bitoscanate (jonit) dùng vối liều ỉượng 5mg/kg thẻ trọng, dùng lần lần cách 12 giò Điều trị phối hợp: Các trưòng hợp nhiễm nhẹ, cần dùng liều lượng bình thưòng đủ Truông hộp nhiễm nặng trẻ bú, phụ nữ có thai cần phải dùng thêm sắt qua đưòng uống vói ỉiều lượng 0,5-lg sunfat hay fumarat sắt, cần phải truyền máu Nói chung trưòng hộp, cần phải giải rối loạn phát sinh điện giải điều trị bệnh phối hợp khác Ở vùng nhiệt đới, việc phòng chống bệnh giun sán, có bệnh giun móc, gặp nhiều trỏ ngại điều kiện kinh tế xã hội Cân có điều tra dịch tễ dẫn tói việc điều trị hàng loạt, dùng loại thuốc có tác dụng tốt đa năng, rẻ, dùng liều Các thuốc có triẻn vọng pamoate de pyzantel benzimidazole Tránh gây ô nhiễm môi trưòng đất xây đựng hố xí hợp vệ sinh, giải vấn đề đùng phân tươi bón hoa màu Có thẻ diệt trứng ấu trùng giun móc cách ủ phân cho thêm vào chắt canxi clorua hay xyanamit, vôi Hình Giun lươn (Strongyloides stereoralis - theo Looss) -Giun dầy trứng; -Ấ u trừng dạngRhabditoides; - Giun đực đất; - Giun trình sản kí sinh; -Ẩ u trừng dạng Strongyloỉdes Giáo dục y tế rộng rãi cho ngưòi Bệnh giun lưon Bệnh giun lươn loại giun tròn kí sinh ruột ngưòi có tên Strongyloides stercoralis Đó loại giun nhỏ, sinh sản theo phương thức trinh sản, kí sinh niêm mạc tá tràng Bệnh giun ỉươn biết từ 1876, Normand phát ỏ lính viễn chinh Pháp cư trú miền Nam Việt Nam, bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy Khi giun lướn coi tác nhân gây bệnh "ỉa chảy Nam Kì” Sau bệnh giun lươn xác minh lại: bệnh "iả -158- Về chu kì sinh học, giun lươn có phương thức sinh sản: sinh sản hữu tính đất sinh sản trinh sản ruột non Sinh sản trinh sản ruột non: ấu trùng Strongyloides ỏ mặt đất chui qua da vào thẻ chân đất lội bùn, lội nưóc Ấu trùng theo đưòng máu lên tim phải lên phổi, ỏ chúng chuyẻn hương bò lên phế quản, khí quản tói ngã tư hô hấp - tiêu hoá; theo đưòng tiêu hoá xuống ruột non cố định tá tràng đẻ trở thành giun trinh sản Khác vói giun móc, giun lươn không ăn hồng cầu CHẤN THƯONG KÍNVÙNG BỤNG pháp nội tạng giáp bột hay viên bộí tuyến giáp súc vật (lợn, bò, dê, cừu ) có tác dụng kiềm chế phát triẻn u Có thể dùng L.thyroxine lévothyrox, thyroxine, dạng viên 50-100 ỊẦ%một ngày (hoặc loại giọt uống vói liều tương đương, giọt = ,Mg) Vì dùng kéo dài nên thưòng dùng iíèu 50 ^g/ngày; phải theo dõi bệnh nhân, có triệu chứng liều, không chịu thuốc nhu gầy đi, mạch nhanh, ỉa chảy, hay khát, sợ nóng (so vói ngưòi xung quanh), mồ hôi tay, w., cần ngừng thuốc tạm thòi, kiẻm tra nồng độ T3, T4 huyết đẻ có biện pháp điều chỉnh Kết điều trị tiên ỉưọng bệnh c Tiên lượng bệnh tồi đặc điẻm dịch hút ngược lại vói yếu tố có thêm 1, hay yếu tố sau: nhiều keo, đặc; có nhiều sdi tạo keo, tế bào sội; xuất phản ứng viêm Tiên ỈUỢng coi tốt bệnh khỏi hẳn sau lần chọc nhất; tốt u xẹp biến vài ngày đến vài tháng sau hút dịch nang, tái phát; chấp nhận được, sau nhiều lần chọc u mói khỏi tái phát muộn biến chứng; tồi u tái phát nhanh sau lần chọc, phải can thiệp phẫu thuật bệnh nhân yêu cầu u nang giả chảy máu ghép u giáp cục đơn có sẵn: V nang thật: Chỉ chữa khỏi hẳn phẫu thuật Chọc tháo biện pháp làm dịu, áp dụng bệnh nhân có yêu cầu, thực tự nguyện u nang già chày máu đơn : Chọc hút kim nhỏ thích hợp vói nhóm bệnh này, vừa có tác dụng chản đoán bệnh chắn, vừa đem lại kết điều trị tốt, đáp ứng yẽu cầu: đơn giản, nhậy, tin cậy được, có hiệu suất tiết kiệm Trường hợp tiến triển tốt, sau lần chọc, 11 giáp mềm ra, dịch hút có nhiều tế bào tuyến thoái hoá, hoại tử, nhiều đại thực bào mảnh vụn tế bào Ư nhỏ dần, chí biến mất, thưòng sau tháng áp dụng liệu pháp chặn bệnh Tiên lượng khả quan vói loại u giáp cục, nguyên nhân thiếu iot, vùng u giáp địa phường Tiên lượng dè dặt vói nhũng u nang ghép u giáp cục (đặc biệt loại nhiều cục) lâu ngày chưa rõ nguyên nhân Qua đối chiếu tế bào học diễn biến ỉâm sàng, xác định khái quát yếu tố (3 tốt không tốt) ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh sau: Khó khăn lón đối vói khả theo dõi lâu dài Ịàm xét nghiệm kiêm tra cho bệnh nhân huyết lẫn tế bào Khó khăn có thẻ khắc phục dần bưóc tương lai vói việc nâng cao dân trí khả kinh tế phát triẻn mạnh Tiên luợng bệnh tốt dịch hút kiệt (tương ứng u nang có đuòng kính duói 2cm), u nang xẹp hẳn biến mất; chảy máu mói phản úng đại thực bào mạnh CHẤN THƯƠNG KÍN VÙNG BỤNG Giáo sư Trương Công Trung Chấn thương kín vùng bụng thưòng gặp cấp cứu ngoại khoa Triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp, chẩn đoán không dễ đàng, phương pháp điều trị ngoại khoa đòi hỏi trình độ kĩ thuật chuyên khoa đối vói loại thựờng tồn quan nội tạng vùng bụng Nguyên nhân chấn thương kín vùng bụng ỉà tai nạn giao thông (thưòng gặp đụng xe ô tô, honđa, xe đạp, xe bò); tai nạn sinh hoạt (ngã cầu thang, ngã xuống giếng, trèo rơi xuống đất, ngựa đá, trâu húc, w.); tai nạn lao động ỏ công trường xây dựng (rơi từ cao, va chạm); tai nạn thẻ thao Cơ chế chấn thương có loại: bụng bị đập trực tiếp; bụng bị chèn ép lực tác động kẹt toa xe, bị xe cán lên bụng; toàn thân rơi từ cao xuống Hai chế đầu gây tăng áp lực đột ngột ổ bụng làm quay ruột (mà đầu bị nghẽn tắc) bị nồ vỡ Cơ chế rơi từ cao xuống thưòng làm bứt rách dây chằng hay xé rách mạc treo ruột ỏ đoạn ruột cố định (góc Treitz ỏ đoạn hỗng tràng, phía góc hồi manh tràng ỏ đoạn cuối hồi tràng) Thương tổn quan nội tạng vùng bụng đơn độc mà thưòng mang tính chát kết hợp: thương tổn quan nội tạng ổ bụng vói (vỗ lách vói vố gan, thương tổn ruột non vói thương tổn ruột già), thương tỏn tạng đặc (gan hay lách) vói tạng rỗng (ruột non hay ruột già), thương tồn quan nội tạng ổ bụng vói quan tiết niệu ổ bụng Đặc biệt chấn thuổng kín vùng bụng thưòng hay gặp bệnh cảnh đa chấn thương: ỏ có kết hộp vói chấn thương sọ não, chấn thướng lồng ngực hay gẫy xương tứ chi làm che Những kiểu thương tổn gan a ~ Thương tổn kiểu đường hầm với hai lỗ vào (1 - Kiểu hình máng chứa đựng mô dập nát; -Kiều đường hầm với hai lỗ vào ra); b - Thương tổn vỡ gan nặng, nhĩêu mô dập nát với mảnh vỡ dính lại - 201 - c CHẤN THƯONG KÍN VỪNG BỤNG Vỡ ỉách Vùng nếp bẹn vùng trung tâm nhu mô gan hay lách, gây chảy máu ỏ chỗ vỗ, lan vè phía bình diện nông, tập trung dưói bao (giai đoạn máu tụ dưói bao) Máu tụ nhiều làm vỡ màng bao gan háy lách, gây chảy máu cắp vào ổ bụng, tạo hình ảnh lâm sàng vỗ gan, vỡ lách Riêng thương tổn tuỵ, vỏ nhu mô tuỵ có the theo đút ống Wirsung phần hay đứt trọn, đòi hỏi phải khâu vá ống dẫn dẫn lưu tốt ổ tuỵ (chủ yếu dẫn iưu hậu cung mạc nối) Cần dự phòng viêm tuỵ cấp sau chấn thương không phát thương tổn tuỵ sóm nhu biến chúng apxe tuỵ, nang giả tuỵ Vùng trực chiếu lách Thương ton tạng rỗng: Ruột non hay ruột già có thẻ vỗ rách kiểu nổ vỗ, tạo lỗ vỡ nhỏ, không đều, ỏ bò tự đo; lỗ vổ tưa rách, có vỏ rộng, bò dập Nặng hơn, đoạn ruột non vỡ đứt đôi, thành ruột bị dập; mạc treo có thẻ bị xé rách rộng, gây hội chứng chảy máu cấp diễn ổ bụng Chan đoán chấn thương đdn cùa vùng bụng không khó Chan đoán xác định có thương tôn quan nội tạng ổ bụng chủ yếu dựa vào tính chất cùa chấn thường nặng hay nhẹ (cơ chế tác động lực chấn thương) liên quan vói vùng bụng, vị trí va chạm vùng bụng hay vùng cạnh bụng, kết hợp vói gẫy nhiều xiíơng silòn ỏ phần ba dưói lồng ngực hay gẫy vỡ khung chậu vùng bụng đưói; tình trạng trầm trọng toàn thân (thưòng có hội chứng sốc chấn thương: vẻ mặt nhợt nhạt, hốt hoảng, mạch nhanh, huyết áp thấp, tay chân lạnh); có mặt hai hội chứng: chảy máu ổ bụng liền quan vói vố tạng đặc (cơn đau khu trú hay lan rộng, hình ảnh mắt máu cắp diễn (mí mắt tái nhợt, khát niíóc, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp giảm, w.) hay viêm phúc mạc liên quan vói vỡ tạng rỗng (bụng đau khu trú hay lan toạ, có dấu hiệu phản ứng phúc mạc rõ co cúng thành bụng hay đề kháng ỏ thành bụng vói mức độ khác nhau) Đặc biệt tình hình tiến triển nặng thêm số triệu chứng: Đau bụng tăng, triệu chúng phản úng phúc mạc, xuất vùng dục duói tricn (gõ đục ỏ vùng thấp cửa bụng), mạch nhanh yếu, huyết áp tụt dần Tình trạng thiếu máu tăng, hồng cầu, huyết cầu tố, hematocrit giảm hay công thức bạch cầu phản ánh tình hình nhiễm trùng phát triển ỏ phúc mạc Nếu có bệnh cảnh nghi chảy máu trong, chọc dồ ỏ bụng rút máu không đông (vỡ tạng đặc) hay dịch bẩn (vỡ ruột) Chan đoán phân biệt vói chắn thương đơn thành bụng: toàn thân bị ảnh huỏng (mạch, huyết áp không thay đổi), có dấu Vùng trực chiếu gan (1 - hoành) Ổ tụ máu nhu mô gan lấp triệu chúng ỏ bụng, có bị bỏ sót hay phát muộn, làm tăng tỉ lệ biến chúng sốc chấn thương tỉ lệ tử vong Thương tổn tạng đặc vùng bụng chiếm tỉ lộ cao so vói thương tổn tạng rỗng (có gấp đôi), Trong nhóm tạng đặc bị thương tổn thưòng gặp vỗ lách vỡ gan, vố thận tuỵ thấy Thương ton quan nội tạng (các tạng đặc) có hình the: võ rách sâu hay nông, có đưòng rạn nút hay vố rộng, đập nát mềm nhũn Hiện tượng tụ máu đưói bao thưòng vỡ sâu - 202- CHẤN THƯONG Kín V n g b ụ n g c hiệu thương tổn khu trú ỏ chỗ thành bụng bị va chạm Tuy nhiên, có trưòng hợp chản đoán sai, nhầm vói biến chứng tụ máu sau phúc mạc có hình ảnh chảy máu (kèm theo sốc) liên quan mật thiết vói chấn thương vỗ khung chậu hay cột sống, ỏ có bệnh cảnh bụng cắp cứu, mức độ mắt máu cấp diễn từ từ hơn, số máu hồng cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu giảm sút chậm (qua lần xét nghiệm), song ỉượng máu sau phúc mạc chiếm số lượng máu quan trọng (1500-2000ml) truòng hớp vỡ khung chậu nặng hai bôn, tình trạng máu cấp diễn đòi hỏi truyền bồi hoàn máu cách thích đáng mói ổn định tĩnh hình, cần lưu ý đến rối loạn chức bàng quang tiết niíóc tiêu, đái máu đại thẻ hay vi thẻ, anbumin niệu, đái khó Cần nghĩ đến tụ máu sau phúc mạc đẻ đề nghị chụp bàng quang vói chất cản quang Có thể giúp phát dấu hiệu gián tiếp tụ máu sau phúc mạc bàng quang bị méo lệch bên có máu tụ Trong thực tế cấp cứu ỏ bệnh viện thành phố lớn, nạn nhân bị chấn thương kín vùng bụng thuòng chuyẻn đến bệnh cảnh chung đa chấn thương, chẩn đoán phát thương tổn nội tạng vùng bụiig khống đơn giản thưòng bị chậm trễ hay bỏ quên Trưóc nạn nhân đa chấn thương, thương tổn dỗ thấy vết thương phần mềm, gẫy xương í ú chi hay dấu vết chấn thướng vùng đầu đẫn đến thiếu ý quan sát vùng bụng (bỏ qua chúng đau bụng tự nhiên có giá trị gợi ý phải cảnh giác đối vói khả có thương tổn quan nội tạng ổ bụng) Thông thưòng, bệnh nhân đa chấn thương đến tình trạng sốc nặng máu, chảy máu tiếp diễn ỏ bụng có thẻ sốc nhiều thương tổn nặng phối hợp vói nhau, đòi hỏi phải khám xét toàn diện, hồi sức tích cực theo đỗi tỉ ĨĨ1Ỉ diễn biến mạch huyết áp, số huyết học (hồng cầu, hematocrit) đặc biệt tình trạng phản úng thành bụng đề định chọc dò ổ bụng (rút có máu không đông), chụp X quang đứng phát liềm đuổi hoành, làm nghĩ đến vỏ tạng rỗng can thiệp phẫu thuật kịp thòi Phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh nhân chấn thương kín vùng bụng: phải khản trướng, kịp thòi; mổ muộn, tử vong cao Chất lượng chản đoán đòi hỏi phát sóm thương tồn tạng ỏ bụng, xác định vị trí thương tôn, múc độ thương tỏn, Rách mạc treo ruột gây thoát vị nghẹt thương ton phối hợp vói chấn thương kín vùng bụng Hồi sức bệnh nhân triióc, sau mỏ Tích cực hồi súc chống sốc (bù máu mất, tận dụng phương pháp truyền máu hoàn hồi lúc mổ, ổn định thăng nưóc điện giải) Chống nhiễm trùng ỏ bụng (kháng sinh liệu pháp) Chọn phương pháp vô cảm thích hộp thuận lợi nhất: gây mê nội khí quản kết hợp vói thuốc dãn biện pháp lí tưỏng bảo đảm tốt cho công tác phẫu thuật, trưòng hốp đa chấn thưổng, cần trien khai ỉúc 2-3 kíp phẫu thuật: bụng, chi hay ỏ đầu Phương pháp kĩ thuật áp dụng tuỳ loại thương tồn quan nội tạng ỏ bụng Vỡ tạng rỗng: Vỡ ruột non: Khâu lỗ thủng rách đơn độc ỏ ruột non cắt bỏ đoạn ruột bị hư nặng (dập nát hay bị xé rách mạc treo, phá hỏng cung mạch máu nuôi dưỡng) nối tận-tận hay bên-bên đầu ruột lại, phục hồi lưu thông ruột Vớ rách đại tràng (ruột già): vỏ ỏ đoạn di động đưa - 203 - c CHẤN THƯONG MẮT rách lón, đút tuỵ: nối phục hồi lưu thông ống tuỵ Khâu nhu mô bao tuỵ Thường tổn nặng (dập nát): tuỳ vị trí thương tổn mà áp dụng kĩ thuật thích hợp Thương tồn đuôi tuy: cắt lách đuôi tuỵ Thương tổn thân tuỵ eo tuỵ: Cắt bỏ phần dập nát ỏ giũa, đóng bít phần đầu tuỵ, khâu dính phần thân đuôi tuỵ vào quay hỏng đua ỉên kiểu Roux Y Dập nát đầu tuỵ tá tràng: Phải làm phẫu thuật cắt tá tràng - đầu tuỵ (phẫu thuật Whipple) chỗ vỗ làm hậu môn nhân tạo Vỗ rách đoạn cố định ỏ đại tràng xuống khâu làm hậu môn nhâiv tạo đại tràng ngang Ở đại tràng lên: khâu + đẫn lưu manh tràng (đua xông qua đoạn cuối hồi tràng) Vỡ rách trực tràng đoạn bụng: khâu làm hậu môn nhân tạo ỏ đại tràng sigma Nếu vỗ ỏ đoạn phúc mạc: dẫn lưu chỗ vỡ qụa đưòng mở tầng sinh môn làm hậu môn nhân tạo ỏ đại tràng sigma Vỡ tạng đặc: Vỡ gatt: vỏ rách nông, khâu Vỗ rộng: khâu cầm máu chỗ ỏ diện tích nhu mô gan vỡ Vỗ nặng (kèm dập nát): có cần cắt phân thuỳ hay hạ phân thuỳ liên quan (có vùng bị thương tổn) Vố rách nặng vùng đỉnh gan (thương tỏn tĩnh mạch gan): đòi hỏi xử lí chuyên khoa mạch máu Nếu điều kiện chuyên khoa, có thẻ dùng gạc hay bấc gạc spongen gắn vào chỗ vố đẻ cầm máu Nên nhó khâu kĩ thuật quan trọng bậc xử lí vỡ gan dẫn lưu tốt vùng dưói gan tránh ứ dịch mật máu dẫn đến apxe dưói hoành hay viêm phúc mạc mật Vỡ lách: nên cắt lách để cầm máu (bảo đảm hơn) Chỉ định khâu chỗ nứt vỏ lách rắt hạn chế ỏ vài triíòng hợp lách bị rạn nứt nhẹ, ỏ đối tượng trẻ em Vỡ tuy;, vỗ rách nhu mô, khâu Vỗ Chủ ý Ngoài phần giải thương tồn cụ thể ỏ tuỵ, quan trọng phẫu thuật dẫn lưu tốt ỗ tuỵ, đề tránh ứ đọng dịch tuỵ, có thẻ gây apxe tồn lưu, apxe dưói hoành biến chúng rò ruột Chắn thương kín vùng bụng thuộc loại chấn thương nặng phúc tạp, thưòng kết hộp vói đa chấn thương Muốn cứu chữa tốt cần phải chản đoán, phát hiên sóm biến cố ổ bụng Gây mê hồi sức tốt Nắm vững phương pháp xử lí chấn thương kín vùng bụng làm tốt công tác kĩ íhuật đối vói loại thương tôn, phối hộp vói săn sóc sau mổ thật chu đáo sát CHẤN THƯƠNG MẮT Giáo sư Phan Đức Khâm Chấn thương mắt nguyên nhân gây mù loà trầm trọng Chắn thương mắt có nhiều loại khác nhau: võng mạc vói hệ thống tế bào thị giác bó sợi thần kinh nối liền vói đường thị giác nội sọ Trong công nghiệp chiếm tỉ lệ ngày cao, gây tác hại lón đối vói mắt ảnh hưởng đến lao động sản xuất Trong nông nghiệp thuòng nhiễm khuan (viêm loét giác mạc trực khuẩn mủ xanh, phương pháp chữa mắt phản khoa học), nhiễm nấm hay gây dị úng Trong sinh hoạt có thẻ tai nạn giao thông, trẻ em c h in g h ị c h Trong chiến tranh sử đụng vũ khí mói (bom, đạn, tên lửa, chất độc) nên trầm trọng Loại chấn thương gây nhũng vết thương phá huỷ phúc tạp, thường có phối hợp vết thương ỏ phận khác thẻ (đầu, mặt, cổ, bụng, ngực, chi); tình trạng toàn thân suy yếu bị sức ép, chấn thương học, bị sức nóng, chất độc, sốc nặng; thưòng bị nhiễm khuan phối hợp Ỏ Việt Nam, chấn thương mắt ỉà nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây mù loà giảm thị ỉực sau bệnh glôcôm bệnh đục thẻ thuỷ tinh Chẩn thương mắt chiếm tỉ lệ 13% tổng số bệnh nhân điều trị vòng 10 năm qua Viện mắt trung ương Qua số liệu thống kê, chấn thương mắt ngày tăng, nam giói nhiều nữ giói (nam chiếm 70-79%) Có thể nam giói lao động nặng, phúc tạp, công việc thưòng dễ gây tai nạn số trẻ em bị chấn thương mắt cao, 30-50% tổng số bệnh nhân Giải phẫu sinh lí mắt Mắt quan thị giác, phận quan trọng nhãn cầu Nhãn cầu có ba màng hệ thống quang học Màng ỉà củng mạc, bào vệ nhãn cầu, có tính đàn hồi để thích nghi vói biến đỏi áp lực mắt (nhãn áp) Màng bồ đào ỏ gồm mống mắt, thẻ mi mạch mạc, có mạng lưói mạch máu phong phú, màng nuôi dưỡng nhãn cầu Trong Hình Thiết đo trước sau cùa nhãn cầu -Giác mạc; -Thuỷ dịch; - Thể thuỷ tinh; -Dịch kính, a - Củng mạc; b -Màng bò đào; c - Võng mạc Hệ thống quang học bao gồm (từ trưóc sau) giác mạc, phận suốt, chiếm 1/6 phía trưóc củng mạc; thuỷ dịch chất dịch nằm tiền phòng ỏ sát mặt sau giác mạc; thẻ thuỷ tinh thấu kính hội tụ công suất khoảng 14 điôp nằm phía sau mống mắt dịch kính chắt dịch, thề nhầy lòng trắng trúng, chiếm toàn dung tích nhãn cầu ỏ phía sau thẻ thuỷ tinh Đặc điềm chung hệ thống quang học tính chất hoàn toàn suốt Nhãn cầu nằm hốc mắt có thành xương bao che xung quanh, phía trưóc có mi mắt cánh cửa bảo vệ nhãn cầu - 204 - CHẤN THƯƠNG MẮT c thường trú ỏ mắt dị vật mang theo chui vào nhãn cầu gây biến chứng trầm trọng Vết thương xuyên nhãn cầu thưòng gặp chấn thương công nghiệp mảnh kim ỉoại từ máy (mài, phay, tiện, W.) bắn vào mắt, nông nghiệp lao động vói phương tiện thô sơ (tuốt lúa, gánh thóc, buộc mạ, w.) vết thương xuyên nhãn cầu có thề gặp tai nạn giao thông (mảnh vố kính chắn gió ô tô, w.) trò chơi nghịch trẻ em (phi tiêu, que khăng, w.) Tỉ lệ vết thương nhần cầu chiếm 1/3 tổng số chấn thương mắt Biểu lâm sàng: Tuỳ theo dị vật vào mắt theo đuòng thẳng huóng chéo, vết thương xuyên nhãn cầu phân chia thành loại qua giác mạc, loại qua củng mạc loại phối hợp thương ton giác - củng mạc vói bệnh cảnh lâm sàng khác Hình Đương tia sáng từ vật AB vào mắt Về sinh lí thị giác, tia sáng từ vật bên xuyên qua hệ thống quang học (nhò tính chất suốt) thẳng vào mắt, tập trung lên điẻm (vùng hoàng điểm) võng mạc Hình ảnh vật tạo thành võng mạc dây thần kinh thị giác đưòng thị giác nội sọ chuyẻn iên trung khu thị giác ỏ vùng chẩm, nhò ta nhận biết vật bên Như vậy, đặc tính suốt toàn hệ thống quang học, hoạt động bình thuòng màng nhãn cầu đặc biệt màng bồ đào võng mạc ỉà điều kiện cần thiết bảo đảm cho nhìn rõ ràng xác Vết thương xuyên giác mạc: khu trú giác mạc (là tổ chúc đàn hồi) dưói dạng hình chắm tròn, đưòng thẳng cong queo, vết thương xuyên nhỏ thưòng liền sóm nên tiền phòng ban đầu nông trở lại độ sâu bình thưòng sau vài giò, Vết thương xuyên đưòng thẳng, không kèm thoát vị mống mắt, có thề tự khép kín tiền phòng dần phục hồi, nông Ổ vết thương xuyên có phòi kẹt mống mắt, xuất huyết nhẹ tiền phòng, thuỷ địch trong, thấy độ sâu tiền phòng nông xẹp hoàn toàn mống mắt áp vào mặt sau giác mạc Nặng hơn, thể thuỷ tinh bị vỡ; chất thể thuỷ tinh tiếp xúc vói thuỷ dịch trỏ nên van đục, mép vết thương có chất đục trắng Ngoài mống mắt chất thê thuỷ tinh, có thẻ dịch kính xâm nhập vào tiền phòng phòi kẹt nhìn chất lòng trắng trứng mép vết thương Nếu dịch kính có lẫn máu, khám không the quan sát phận ỏ sâu vết thương xuyên đến chậm xuất triệu chúng nhiễm khuẩn: mắt bị thương đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nưóc mắt thị lực giảm sút nhiều, thuòng lí để nạn nhân đến gặp thầy thuốc Thuỷ dịch thẻ mi chế tiết (mỗi phút 2,2mm3) từ hậu phòng chảy vào tiền phòng thoát nhãn cầu qua hệ thống vùng bè ống Schlemm để bảo đảm trì nhãn áp giói hạn sinh lí Chấn thương mắt gây thương tồn phá huỷ hệ thống quang học làm mắt tính chất suốt gây rối loạn hoạt động màng nhãn cầu làm chức thị giác giảm sút, có thẻ mù loà Mặt khác chấn thương tác động tói mạng lưới vung bè gây cản trở lưu thông thuỷ dịch ỉàm cho nhãn áp tăng lên ảnh hưỏng tói dinh dưỡng nhãn cầu độ suốt hệ thống quang học Chấn thương có thẻ gây thương tổn dây thần kinh thị giác, đưòng thị giác nội sọ trung khu thị giác gây ảnh hưởng tói chức thị giác Triíòng hộp tiền phòng máu khám thấy tình trạng mống mắt, nhìn rõ đồng tử bị lệch phía mống mắt bị kẹt vết thương giác mạc gần vùng rìa bao giò mống mắt bị kẹt vào mép vết thucỉng Loại vết thương vùng rìa có the kèm theo thương ton mạc, cần ý phát lúc khám bàn mổ nhò phẫu thuật thăm dò Phân loại chấn thương mắt Khi bị thương phận bảo vệ mắt có the bị thương tổn (nhu mi mắt, thành xương hốc mắt), trầm trọng thương tổn cùa nhãn cầu, phận chủ yếu mắt Vết thương xuyên củng mạc thường kết mạc che phủ ngoài, nên dễ bị bỏ sót không chản đoán Củng mạc tỏ chức xơ, vô mạch nên bị thương không tự liền đUỢc; tổ chức nội nhãn (màng bồ đào, dịch kính) có tl\ẻ thoát nhu khối màu nâu sẫm lẫn địch kính lẫn máu duói kết mạc Nguòi ta phân chia chấn thương nhãn cầu thành loại chính: Vết thương xuyên nhãn cầu có thương tổn cụ thẻ cùa màng tổ chúc nhãn cầu loại nặng Loại kèm theo dị vật nhãn cầu Dụng dập nhãn cầu loại không gây thương tổn nhìn thấy ngoài, có nhiều rối Ịoạn thương tổn nhãn cầu, nguy hiềm không loại vết thương xuyên nhãn cầu Khám phần trilóc nhãn cầu, giác mạc bình thưòng, tiền phòng có thê lẫn máu sâu bình thưòng mống mắt thể thuỷ tinh ngả phía sau dịch kính thoát Nhãn áp hạ thấp nhiều tuỳ kích thuóc vết thương củng mạc làm thoát to chúc nội nhãn Tuy vậy, nhiều triíòng hợp vết thương xuyên nhãn cầu kèm theo thương tổn đụng đập gây khó khăn cho chẳn đoán ảnh hưởng đến kết quà điều trị Vở nhẫn cầu: Trong vết thương xuyên nặng, nhãn cầu có thẻ bị vỗ rộng giác mạc củng mạc nên màng bồ đào, võng mạc, dịch kính thê thuỷ tinh thoát giũa mép vết thương, mắt mềm nhũn VẾT THƯƠNG XUYÊN NHẤN CẦU Vết thương xuyên nhãn cầu loại chấn thương làm xuyên thủng màng nhãn cầu, gây thương tổn tổ chức nội nhãn, khác vói chấn thương đụng đập gây va chạm vào màng nhãn cầu Chẩn đoán dễ dàng đối vói vết thương xuyên giác mạc rộng Hai mép vết thương không khép kín, có tồ chức nội nhãn phòi kẹt Trường hợp vết thương nhỏ (do kim chọc qua), ý phát íỗ vết thương hình chấm mò giác mạc vết sẹo, bắt màu fluoretxein Dộ sâu tiền phòng thuòng nông, mống mắt có vết thủng, xung quanh có rải rác sắc tố, có thẻ kèm vết chấm Đặc điẻm vết thương xuyên nhãn cầu ià tồ chức nội nhãn (mống mắt, thề thuỷ tinh, dịch kính) có thẻ bị thoát có khả bị nhiễm khuẳn cao vi khuản -205- c CHẤN THƯONG MẮT đục trắng bao trước thẻ thuỷ tinh Chẳn đoán gặp khó khăn vết thương đến muộn, độ sâu tiền phòng trỏ lại bình thường, mống mắt xuất mảng teo khu trú vấn đề đặt ỏ xem vết thủng giác mạc thực liền sẹo hay chưa đẻ có thái độ xử trí đắn Làm thử nghiệm cho nạn nhân lại phòng nhiều khì giúp xác định Kiểm tra trưốc độ sâu tiền phòng qua đèn khe máy sinh hien vi Nếu độ sâu bình thường sau thử nghiệm tiền phòng xẹp ỉại, chúng tỏ vết thương giác mạc chưa liền, cần phải can thiệp Khi có xuất huyết dưói kết mạc, khối bùng nhùng màu nâu sẫm kèm, kiem tra tiền phòng thấy sâu nhãn áp hạ thấp phải nghĩ đến vết thương xuyên củng mạc Chức thị giác vết thương xuyên giác mạc mạc giảm sút, nhiều hay tuỳ thuộc vào vị trí mức độ nặng hay nhẹ vết thương xuyên Triíóc vết thương xuyên nhãn cầu, bao giò nghĩ đến dị vật nhãn cầu phải làm xct nghiệm cần thiết đe phát xử lí chụp X quang hốc mắt, phương pháp Vogt siêu âm Quá trình phục hôi vết thương xuyên nhãn cầu ảnh huởng nhiều đến tương iai mắt giải phẫu chức năng, phụ thuộc vào điều kiện chỗ vết thương, vào phản ứng toàn thân the tình trạng vỏ não Các điều kiện chỗ vết thương kích thước, hình thù, tình trạng mép vết thương tồ chức nhãn cầu có ảnh hưỏng đến trình phục hồi í Vết thương giác mạc thẳng không hao hụt tỏ chức, không phòi tổ chức nhãn cầu ỏ lóp biểu mô có tuợng phân chia tế bào trượt tế bào vào vết thương, tạo điềú kiện cho vết thương liền nhanh, đẹp sẹo Màng Bowmann sinh lực phục hồi Lóp nhu mô phát triển phủ lên vết thương khép kín lại Dặc biệt màng Dcscemet co lại, kéo theo phần sau lóp nhu mô, tạo thành lỗ hỏng hình tam giác mà đáy huóng tiền phòng, lóp nội mô tăng sinh che phủ sau Sự kiện lí giải lúc xử lí khâu giác mạc phải đặt vị trí, đủ sâu sau khâu kín, phải tái tạo tiền phòng đẻ phòng tránh biến chứng dính kẹt mống mắt vào phía sau vết thướng giác mạc Ỏ vết thương phức tạp có phòi kẹt mống mắt hay tổ chúc nội nhãn khác, hình thành màng huyết quản, mống mắt dính vào giác mạc gây sẹo dính I lai mép vết thương kênh nhau, không kín gây lỗ rò ngoài, tiền phòng không tái tạo Sự liền sẹo vết thuổng bị cản trỏ, tế bào bicu mô xâm nhập vào tiền phòng, gây biến chứng Vì vết thương xuycn giác mạc phải khâu kín, sóm tốt Cùng mạc khung to chức xơ cùa nhãn cầu, thó colagen ỏ phía truóc xếp theo hình vòng, có nhiều sợi đàn hồi nên bị xuyên thủng vết thương há miệng Củng mạc màng vô mạch nên thân không tự liền sẹo, mà phụ thuộc vào tổ chúc lân cận: thượng mạc màng bồ đào ỏ có mạng lưói huyết quản phong phú ỏ mép vết thương củng mạc, hình thành cục đông fibrin bạch cầu, sau 24 giò bị xâm chiếm bỏị tổ chúc hạt huyết quản từ tổ chức lân cận Tỏ chức sẹo mói thưòng mỏng yếu, hay dẫn tói gây dãn ỉồi củng mạc Khi màng sâu nhãn cầu bị thương tồn tỏ chức liên kết sẹo tân tạo có thẻ tăng sinh vào nhãn cầu gây co kéo vào dịch kính Do đối vói củng mạc, vết thương dù nhỏ cần phải khâu kín Nhiệt độ xung quanh thấp, nhỏ nhiều cocaiửie phóng bế ancol sau nhãn cầu làm trình bicu mô hoá chậm lại Quá trình kích thích nhỏ adrenaline, vitamin A, pp, iactozơ Một số loại thuốc có the gây ảnh hưỏng tói -206 trình phục hồi lớp nhu mô giác mạc ACTH, cortisone làm giảm tác động nguyên bào sợi nôn vết thương liền chậm Trái lại, loại vitamin c, B2 làm tăng trình phục hồi lớp nhu mô giác mạc Biến chứng' Sau xử lí có thẻ gặp biến chúng ảnh hưởng đến tương lai mắt bị thương, chí cà đối vói mắt lành Một số biến chứng xảy sóm thòi kì hậu phẫu, có số xẩy chậm Biến chứng nặng vết thương xuyên viêm nội nhãn Mắt đau nhức, mi kết mạc phù nè nhiều, không ánh đồng tử Đe chậm, mủ từ tiền phòng xâm nhập vào phần sau gây viêm mủ toàn nhãn Tác nhân gây nhiễm khuản thường tụ cầu trắng vàng, số phế cầu khuản liên cầu khuẩn Vi khuẩn yếm khí có thẻ gặp số trường hợp cắp tính nặng Nấm (loại Aspergillus) ỏ vật dụng íhưòng dùng có thẻ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn Diều trị nhiều khó khăn, không bảo tồn mắt Xẹp tiên phòng thưòng xảy 'sớm vết khâu không kín, có lỗ rò dễ bị nhiễm khuẩn vết thương bị biêu mô hoá không liền sẹo được, dần hình thành dính mống mắt vào giác mạc gây dính góc cần phải nhanh chóng xử lí khâu lại vết thướng tái tạo tiền phòng Viêm mống mắt - thề mi thưòng hay gặp, có thẻ xuất 1-2 ngày đầu chậm Mắt bị kích thích dai đẳng, ấn vào vùng mi có cảm giác đau (cảm giác thẻ mi) Cần nhỏ atropine 1% sóm để chống viêm phối hợp dùng corticoidc (nhỏ, tiêm dưói kết mạc toàn thân) viêm nặng Trưòng hợp viêm kéo dài, ngày nặng them, mắt bị kích thích đau nhúc nhiều, cần phải cảnh giác vói biến chứng nhãn viôm đồng cảm (ophtalmie sympathique) vô nguy hiẻm, mắt lạnh bị vicm theo gây IĨ1Ù loà Nhò sử dụng rộng rãi kháng sinh, corticolđe ứng dụng kĩ thuật vi phẫu, ngày biến chứng giảm nhiều, mối đe doạ cùa vết thương xuyên nhãn cầu có phòi kẹt mống mắt - thẻ mi nặng Tăng nhãn áp thứ phát thưòng kết nhiều nguyên nhân phối hợp, xẩy sóm mống mắt dính vào mặt sau giác mạc, the thuỷ tinh bị căng phồng dị ứng chất thổ thuỷ tinh Ở thòi kì muộn, nhãn áp tăng nghẽn dồng tử, phối hợp vối nghẽn góc tiền phòng dịch ri dính góc sau viêm Xử lí thuốc có the làm hạ nhãn áp số triíòng hợp nói chung tăng nhãn áp thứ phát thuòng phải can thiệp phẫu thuật đe loại trừ nguyên nhân, có không đạt kết Vẩn đục dịch kính hậu cùa viêm nhicm kéo dài chảy máu nội nhãn sau chấn thương ảnh huỏng nhiều đến thị lực Ỏ giai đoạn đầu, điều trị kháng sinh chống viêm có Ihe phần đạt kết giai đoạn nặng, thị lực giảm sút nhiều, điều trị khó phục hồi Ngày nay, vói máy cắt dịch kính, phưổng pháp thay địch kính huyết nhiều triiỏng hợp có khả mang lại kết tốt Rong võng mạc: Loại bong thú phát có the xay sau vết thương xuyên nhãn cầu, vết thương vùng rìa, vùng thể mi có phòi kẹt dịch kính tổ chúc hoá xuất huyết nội nhãn, trạng thái co rút cùa dịch kính sau bị thương thành sẹo xổ kco theo võng mạc, sức co kéo sợi hay dải dịch kính dọc theo đưòng dị vật nằm nhãn cầu Các dị vật vào nhãn cầu sau vùng pars plana gây rách bong võng mạc Tiên lượng dè dặt thương ton phối hợp trầm trọng mắt bị thưổng trước CÓ thương ton cận thoái hoá CHẤN THƯỚNG MẮT Biểu mô xâm nhập vào tiền phòng xẩy triíòng hợp vết thương giác mạc không kín Các tế jbào biểu mô phát triẻn, xâm nhập vào tiền phòng làm bịt góc tiền phòng Hình thái nang hay gặp biểu mô xâm nhập tiền phòng, có khả xâm chiếm toàn tiền phòng gây tăng nhãn áp Điều trị chủ yếu phẫu thuật, trưóc hết phải ý phòng bệnh xử lí cấp cứu vết thương xuyên giác mạc, cần phải khâu thật kín Điều trị Vết thương xuyên nhãn cầu cấp cúu chuyên khoa Các tuyến tiếp xúc đầu ticn vói ngưòi bị thương có nhiệm yụ phát vết thương, đặc biệt vết thương xuyôn nhãn cầu Xử lí vết thương xuyên giác mạc củng mạc nhằm mục đích tạo điều kiện cho vết thướng kín lại, chóng liền sẹo Mỗi trưòng hộp vết thương xuyên nhãn cầu đòi hỏi cách xử lí riêng biệt Nói chung, xử trí, cần tôn trọng số nguyên tắc: rửa vết thương, xử lí tổ chức phòi kẹt đặt lại vị trí giải phẫu, khâu kín vết thương tái tạo tiền phòng Rửa vết thương' Mọi động tác phải nhẹ nhàng Ỏ mi vùng lân cận, rửa nưóc ấm xà phòng, ỏ túi kết mạc, dùng huyết ấm dung dịch kháng sinh Dùng thỏi gạt hết mảnh dị vật ỏ nông kết mạc, giác mạc Tuyến sở không nên rửa vết thương xuyên, nhiệm vụ chủ yếu phát hiện, có, băng kín lại chuyển đến tuyến kĩ thuật Xử lí tổ chức phờỉ kẹt quan trọng, tuỳ thuộc vào thòi gian đến bệnh viện sóm hay muộn, vào tình trạng vết thương nặng hay nhẹ Các vết thương xuyên nặng đến bệnh viện muộn thưòng bị nhiễm khuẩn, mô bị họại tử có nhiều biến chứng Mong mắt bị phòi kẹt lăm vết thương lâu khỏi dính chặt vào vết thương giác mạc (dính trưóc) Dính triíóc gây viêm mống mắt - thề mi kéo dài, tiến tói dính góc gây tăng nhãn áp Triíóc đây, đối vói ưưòng hợp cắt bỏ phần mống mắt phòi kẹt Nhưng từ có loại kháng sinh, thuốc chống viêm đặc biệt phương tiện vi phẫu thái độ xử lí thay đổi cho phép bảo tồn mống mắt Có định bảo tồn mống mắt trường hợp sau: vết thương xẳy chưa giò (quá thòi gian đó, mống mắt bị thiếu máu, nhiễm khuẩn, hoại tử phản úng viêm); tình trạng mống mắt tuơi, không bị rách nát, tác dụng vói thuốc làm co dãn đồng tử; mống mắt bị kẹt nhỏ vùng trung tâm giác mạc, không kèm theo thương ton thẻ thuỷ tinh; bệnh nhân trẻ tuổi Dùng spatun tách nhẹ nhàng mống mắt đảy vào tiền phòng Nếu vết thương giác mạc vùng rìa, nên kết hợp cắt ỉỗ mống mắt ngoại vi Sau đặt lại mống mắt vào tiền phòng khâu giác mạc, bơm tái tạo ticn phòng PhUổng pháp bảo tồn có ưu điểm sau phẫu thuật, mống mắt nguyên vẹn, nhìn không bị loá, không bị song thị Ngoài trưòng hợp trên, vết thương đến muộn, mống mắt bị rách nát, có biểu hoại tử, mắt có phản ứng viôm nên cắt bỏ phần mống mắt bị phòi kẹt Sau tách dính, dùng cặp kéo mống mắt vết thương dùng kéo Wecker cắt phần mống mắt lành đẻ phòng dính trưóc, phòng nhiễm khuẩn Nếu mống mắt bị rách làm nhiều vạt, cặp vạt, cắt bỏ đề làm mép vết thương Triíóc cắt mống mắt, có the nhỏ 1-2 giọt dung dịch adrenaline 1/1000 để phòng xuất huyết Thể mi ỉà phận màng bồ đào có nhiều mạch máu thần kinh bị thượng dễ bị chảy máu, dễ bị viêm nhiễm, Cố gắng điều trị bảo tồn, dùng spatun đảy nhẹ vào nhãn cầu c khâu kín vết thương Trường hỢp thể mi phòi kẹt bị huỷ hoại nhiều có mủ, nên hớt bỏ đi, hết súc tiết kiệm Thề thuỷ tinh, vết thướng giác mạc nhỏ (dưói 1,5 mm) có the bị thương tổn bao trưóc gây đục khu trú, ảnh hưởng phần dến thị ỉực Ỏ trưòng hộp may mắn này, vết rách nhỏ bao thê thuỷ tinh đước mống mắt phía trưóc che phủ, có thổ liền sẹo Nếu biểu viêm nên dùng thêm thuốc co đồng tử Trưòng hợp bao thẻ thuỷ tinh rách rộng, chất the thuỷ tinh thoát liền phòng, trương phồng lên van đục thuỷ dịch ngấm vào chất thẻ thuỷ tinh phòi ỏ mép vết thương cần rửa tiền phòng dung dịch huyết có pha lẫn kháng sinh (pénicilline 2000 - 5000 đơn vị/lml) Khi rửa nhẹ nhàng, tránh làm rách màng hialoit thưòng có lẫn dịch kính vói chất thẻ thuỷ tinh vết thương xuyên nặng, Dùng kéo Wecker hót bỏ phần triíóc dịch kính lấy chất thề thuỷ tinh, sử dụng máy cắt dịch kính cho phép loại trừ hết chất thẻ thuỷ tinh, đồng thòi cắt phần trilớc dịch kính, làm hoàn toàn phần trước nhãn cầu Nếu dịch kính bị nhiều, sau xử lí phần triióc nhãn cầu khâu kín vết thương, có the đùng dịch kính thay thế, silicon (silicone) huyết bơm vào nhãn cầu Khâu kín vết thương: Sau xử lí tổ chúc nội nhãn phòi kẹt, vết thương xuyên cần khâu kín ỉại Dẻ khâu giác mạc, trưóc dùng tóc phụ nữ, tơ tằm, gân đuôi chuột; ngày nay, sử dụng rộng rãi loại tong hợp tụ tiêu (polyester glycocol) hay không tự tiêu (perlon nylon 9-10/0) Việc ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật, sử dụng tong hợp liền kim (chỉ sợi), phương tiện vi phẫu nâng cao chắt lượng xử lí vết thương; Trong vết thương củng mạc, thường dùng chì daeron to Yêu cầu mũi khâu bảo đảm kín vết thương không gây kẹt mống mắt - thẻ mi Mũi khâu phải xuyên sâu 3/4 chiều dày giác mạc, mũi nông hay sâu không ỉàm kín vết thuổng, hạn chế liền sẹo tốt dễ phát sinh biến chứng Các mũi khâu cách khoảng mm Dối vói vết thương rộng, sau khâu mũi ròi có thẻ khâu vắt bổ sung Khi khâu xong vết thương, phải tái tạo tiền phòng cách bơm vô khuan huyết vào tiền phòng Triíòng hợpvết thương xuyên giác mạc nhỏ, hình chấm, thưòng có the tự liền Nếu tiền phòng tái tạo, cần băng ép Nếu tiền phòng nông chậm tái tạo, có the dùng keo sinh vật (butyỉ-cyanoaciylat) fibrin đẻ ỉàm kín vết thương Dùng kính tiếp xúc Ua niíóc 40% đặt lên giác mạc 10-15 ngày rắt có hiệu Dôi có thẻ khâu phủ vết thương vạt kết mạc (phương pháp Kuhnt) có tác dụng giúp dinh duổng, tránh tượng tân mạch Trưỏng hợp vết thương xuyên nặng gây vố nhãn cầu, thoát tỏ chức nội nhãn, mắt mù vết thương đến muộn bị viêm mủ nhãn cầu, viêm màng bồ đào tái phát liên tục có định cắt bỏ mắt Đề phòng biến chứng: Sau xử lí cấp cứu, cần ý điều trị phòng số biến chứng có thẻ xẳy sóm nhiễm khuản, xuất huyết, viôm mống mắt Chống nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh sulfamide, Nhỏ dung dịch sulfacylum 20%, pénicilỉine 5000 - 10000 đơn vị / lml, chloromycétine 0,4%, có thề tiêm dưói kết mạc lml kháng sinh (pénicilline gentamicine) Toàn thân có thẻ uống sulfamide phối hợp tiêm bắp pénicilline hoặcgentamiđne Chống xuất huyết ý vết thương vùng thề mi - củng mạc, dùng vitamin K, c canxi Trưòng hợp xuất huyết tiền - 207 - c CHẤN THƯỚNG MẮT phòng, vết thương liền sẹo, cho uống nhiều niíóc (1 lít phút) Chống viêm mống mắt, nên sừ dụng thuốc làm dãn đồng tử: atropine 1% Khi vết thương liền sẹo, đùng thuốc corticoide DỰNG DẬP NHẤN-CẦU Đụng đập nhãn cầu loại chán thương chấn động gây nên mắt va chạm với vật tù, có kích thưóc to Dụng dập nhãn cầu chủ yếu gây thương tổn sâu phần trưóc nhãn cầu bình thường nên dễ bị bỏ qua không phát đuợc Dây loại chấn thương nặng thuòng gặp, chiếm khoảng*20-50% tổng số chấn thương mắt Cơ chế gây đụng dập gồm hai loại: chế học phản úng vận mạch thưòng phối hợp xen kẽ tạo nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng phức tạp Hình Thương tổn đụng đập nhăn cầu Cơ chế học: Tác nhân gây đụng dập tạo nên ỉàn sóng ép vào lóp vỏ giác - củng mạc, đẳy lùi thuỷ dịch làm cho mống mắt tiếp cận vói the thuỷ tinh, đồng thòi làm chuyển khối dịch kính co kéo vào chỗ bám Nghiên cứu đụng dập thực nghiệm khỉ, Delori, Pomerantzeff Cox (1969) nhận thấy đưòng kính triíóc sau nhãn cầu thu ngắn lại 28% Cùng vói biến dạng này, đưòng kính ỏ xích đạo nhãn cầu tăng ỉên 8-10% gây co kéo đột ngột vào đáy cùa dịch kính làm đứt tuột vùng ora xerata (ora serrata) Dịch kính nhân tố "giảm sốc sinh lí" nên phục hồi lại nhanh vị trí bình thường, làm dãn vòng giác - củng mạc, gây đứt Zinn, vỡ thẻ thuỷ tinh, rách mống mắt co kéo vào chỗ bám ỏ phía sau Làn sóng ép bắt nguồn từ giác mạc lan phía sau, toả khắp thành nhãn cầu gây thương tồn cực sau (Wolter 1963) Tiếp theo sóng phản hồi gây nhiều rối loạn vận mạch Các phản ứng vận mạch xuất sau sóng phản hồi gây thiếu máu, làm tuần hoàn võng mạc chậm lại đột ngột, gây thương tổn tiêu huỷ hoại tử tế bào võng mạc Tiếp theo co mạch dãn mạch làm tăng thảm thấu, gây thoát huyết tương xuất huyết Về cấu tạo giải phẫu, nhãn cầu có nhũng điem yếu: vùng rìa sau - nhãn cầu không bảo vệ; hai the thuỷ tinh vói hệ thống chằng yếu; ba là, cực sau nhãn cầu có màng nội nhãn vói hệ tuần hoàn mạng thần kinh dễ bị thương ton - Xuất huyết ± rách mống mắt; - Thương tổn mống mắt; - Thương tổn góc tiền phòng; -Lệch thể thuỷ tinh ± đục; - Thương tổn dịch kính; - Thương tổn võng mạc ngoại vi; - Thương tổn cực sau Biểu làm sàng đụng dập phân thành hai loại: hội chứng ỏ phần trilóc hội chứng ỏ phần sau nhãn cầu Hội chứng đụng dập phần truóc: gồm xuất huyết tiền phòng, thương tổn mống mắt, thương ton thẻ thuỷ tinh tăng nhãn cầu áp thứ phát biêu thưòng hay gặp Xuất huyết tiền phòng triệu chứng bật bệnh cảnh lâm sàng phức tạp Nhãn cầu có thẻ nguyên vẹn có xuất huyết thương tổn mống mắt thẻ mi (10%), bị vổ mạc Xuất huyết tiền phòng có kết hợp vói xuất huyết ỏ dịch kính Tuỳ theo khối lượng máu vào tiền phòng, ngưòi ta phân chia xuất huyết thành nhóm: nhóm I, máu chiếm 1/3 tiền phòng; nhóm II, 1/3 - 1/2 tiền phòng; nhóm III, 1/2 tiền phòng Nếu máu tiền phòng thuỷ dịch, có tUỢng máu hoà tan Các hồng cấu lắng xuống, phần huyết tương iẫn fibrin Hồng cầu tan thoát thuỷ dịch; sau vài giò tiền phòng trỏ nôn Khi máu nhiều thuỷ dịch, máu đông lại không hoà tan, cục máu hình thành, fibrin bám quanh hồng cầu Chỉ có men làm tan fibrin, hồng cầu mói giải phóng ticu (cơ chế Brégeat Regnault) Máu tự tiêu dần qua hốc mốc mắt, mao quản mống mắt hệ thống dẫn ỈUu vùng bè, ống Schlemm Xuất huyết tiền phòng phần lón trưòng hợp diễn biến tốt, có khoảng 20% gây biến chúng, đứng hàng đầu xuất huyết thú phát Biến chứng thường xuất tuần lỗ đầu, nhắt vào ngày thứ ba trước ngày thú năm (85% Spaeth) Gần đây, Gittinger J w., Asdourian (Massachusetts) nhận thắy xuất huyết tái phát -5 ngày sau chấn thương có tỉ lệ 6-38%, làm tiên lượng xấu nhiều Máu tiêu bình thuòng, nhiên chảy đầy tiền phòng Máu nhiều chậm tiêu gây thâm nhiễm giác mạc (thưòng kèm theo thướng ton lóp nội mô giác mạc) gây tăng nhãn áp nghẽn đồng tử nghẽn góc Nguyên nhân xuất huyết tranh cãi, đa số lưu ý đến nguyên nhân thưòng gặp thương ton mống mắt, sau có đứt chân mống mắt Tuy vậy, phải kẻ đến thương tổn thẻ mi (rách, tuột thể mi khỏi cựa củng mạc, tách thề mi) thương ton vòng động mạch to mống mắt Hình Cơ chế gây thương tổn đụng dập nhãn cầu (đường kính trước sau nhãn cầu thu ngắn lại; đường kính xích đạo nhãn cầu dài ra; mốngmắt -thể thuỷ tỉnh chuyển (1,2)) Khi có xuất huyết tiền phòng, cần cho bệnh nhân nghỉ ngơi, mắt băng kín, đeo kính lỗ Không nên nhỏ thuốc làm co dãn đồng tử Dùng liệu pháp uống nilóc (1 lít -208- CHẤN THƯÕNG MẮT c sâu óng ánh có giọt dầu Nếu thẻ thuỷ tinh bị đục trông đĩa màu trắng xám: mắt trở thành cận thị nặng, nhãn áp tầng lên sóm the thuỷ tinh thay đổi vị trí tiền phòng làm nghẽn đồng tử phút) làm tăng nhanh tiêu máu, có tác dụng xuất huyết độ II, III Khi nhãn áp tăng cho thuốc úc chế anhydraza cacbonic, truyền manitoỉ dung địch 10% lít/ ngày, cho uống glycérol Trưòng hợp không điều chỉnh nhãn áp thuốc, có đe doạ thâm nhiễm máu vào giác mạc, tụ máu kéo dài 3-7 ngày cần can thiệp chích máu tiền phòng, rửa hút sau bơm đầy trở ỉại đung dịch muối đẳng trương Khi có cục máu đông co rắn lại, rạch mỏ vùng rìa dùng cặp lấy hết cục máu đông Có tác giả chủ trương làm phẫu thuật cắt mống mắt nhằm làm giảm bót tắc nghẽn đồng tử cục máu gây làm hạ nhãn áp, từ có thòi gian cho máu tự tiêu dần Đề phòng xuất huyết tái phát, số đùng corticosteroide toàn thân chiía có công trình nghiên cúu có giá trị ủng hộ Dùng aminocaproic acid (capramoỉ) có tác dụng chống tiêu fibrin Uống 50 100mg/kg đạt liều lượng tối đa 5g chu kì giò (30g/ngày), chứng minh giảm tỉ lệ tái xuất huyết cách đáng kẻ (Gittinger J w cộng sự) Thương tổn mống mắt có thẻ nhìn thấy xuất huyết tiền phòng sau máu tiêu: đồng tử dãn rách co đồng tử thương tổn dây thần kinh vận động li tâm; đồng tử biến dạng, giảm phản xạ quang động, phản xạ điều tiết quy tụ Mống mắt có the rách ỏ co đồng tử đút chân mống mắt (iridodialyse) gây song thị, loá mắt Soi góc tiền phòng thấy loại thương ton khác rách vùng bè, bong thẻ mi lùi góc Các thương tổn ỏ góc tiền phòng thưòng hay phối hợp vói nhau, vầ lâu dài, có thẻ gây tăng nhãn áp Một số tác giả (Guillaumat, Béchétoille) nghiên cứu thương tổn vùng góc tiền phòng, đặc biệt lùi góc Lùi góc có loại: loại I, góc không sát cựa củng mạc mà lùi rắt xa hẹp, cựa củng mạc nhìn thấy cách không bình thưòng Thành trưóc góc tiền phòng tương úng vói lóp thẻ mi vói sợi dài thẻ mi Loại II, góc mở rộng, tách ỏ giáp ranh phần vòng tròn thẻ mi Mối liên quan tần số xuất thương tổn góc vói nhãn áp chưa thống nhất, nhiên vói thòi gian, thương tổn góc gây tăng nhãn áp Ngoài ra, đụng dập nhãn cầu gây phản úng viêm màng bồ đào Phản ứng viêm góp phần giải phóng prostaglandin tiền phòng gây tăng nhãn áp The thuỷ tinh di chuyên phía sau vào dịch kính Mắt nhìn the thuỷ tinh ròi khỏi vị trí cũ trỏ thành viễn thị nặng Tiền phòng sâu, ánh đồng tử không hồng bình thưòng Soi đáy mắt kính hội tụ + 12D, nhìn thấy thẻ thuỷ tinh cố định võng mạc di động dịch kính Trong trưòng hợp đặc biệt, thể thuỷ tinh có thẻ chui qua vết rách cùa thành nhãn cầu, nằm dưối kết mạc nhãn cầu Thể thuỷ tinh di chuyên vị trí gây biến chúng viêm màng bồ đào kích thích vùng thẻ mi tăng nhãn áp nghẽn thương ton vùng bè, phù nề giác mạc the thuỷ tinh hay dịch kính áp sát vào giác mạc thiíòng gặp bong võng mạc Nhãn cầu chứa nhiều chất dịch gây sức ép truyền theo hương vào thẻ thuỷ tinh, gây thương tổn ỏ biểu mô bao thẻ thuỷ tinh, thớ thẻ thuỷ tinh gây đục thề thuỷ tinh dưói nhiều hình thái: đục dưói bao, đục hình cánh hoa hồng, đục hình vòng đục lan toả Điều trị đối vói thẻ thuỷ tinh lệch vị trí, xử trí bị đục thẻ thuỷ tinh lệch nhiều, vào nằm tiền phòng, hay sát duói kết mạc Nói chung, bao không bị vỡ thẻ thuỷ tinh nằm dịch kính có thẻ dung thú lâu (theo Chanddler: 10 năm, theo Roller, Crener: 20 năm) Chỉ can thiệp phẫu thuật có biến chúng tăng nhãn áp, phải trả giá thoát dịch kính nhiều, có thất bại Việc ứng dụng máy cắt dịch kính có thẻ tạo thuận lợi đẻ xừ trí thẻ thuỷ tinh dịch kính Chỉ xừ trí đục thẻ thuỷ tinh đụng dập gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực có biến chứng Một định tốt kết hợp đặt thẻ thuỷ tinh nhân tạo đẻ phục hồi sức nhìn cùa hai mắt Tăng nhăn áp, có thẻ xuất glôcôm cấp vói bệnh cảnh lâm sàng: đau nhức mắt quanh mắt, nhúc nửa đầu, buồn nôn, cương tụ vùng rìa nhiều, mò lóp biẻu mô giác mạc, nhãn áp có thề tăng cao Hiện tượng tăng nhãn áp biết đến từ lâu (Guillaumat, 1971), nguyên nhân chưa sáng tỏ Ngưòi ta đề cập đến cương tụ phản úng dãn mạch toàn nhãn cầu, cương tụ khu trú ỏ thẻ mi, tăng tiết thuỷ dịch dãn mạch kích thích hệ giao cảm Becker, Béchétoille thực nghiệm đụng dập thỏ nhận thấy nhãn áp tăng lên phút thứ sau chấn thương, đạt múc tối đa sau 10-15 phút, giảm xuống sau 30 phút, đẻ giữ nguyên nhãn áp cao sau giò đầu Đặc biệt, tác giả xác nhận tượng tăng prostaglandin (PG), PGE cho đụng dập giải phóng PGE mắt làm tăng nhãn áp Đối vói thương tổn mống mắt, can thiệp có tăng nhãn áp Chủ yếu chống viêm, nhằm loại trừ sóm prostaglandin tiêm thuốc dãn mạch cortisone Dẻ chống tăng nhãn áp chỗ dùng thuốc co mạch (adrenaline, néosynéphrine) thuốc hãm bêta (maléate de timolol) hay thuốc úc chế anhydraza cacbonic Đẻ chống co đồng tử dùng thuốc nhỏ làm dãn đồng tử Trường hộp có đứt chân mống mắt rộng, phần trên, phẫu thuật khâu dính mống mắt cho phép tạo lại hình đồng tử, ỉoại trừ rối loạn nhìn thành hai hình, loá mắt Cách điều trị: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, dùng liệu pháp chống đau, uống thuốc hạ áp điamox, glycéroỉ tiêm truyền manitol Không nên dùng thuốc làm co dãn đồng tử Etienne, Demailly khuyên dùng épinéphrine có tác dụng co mạch Gác thuốc nhỏ có cortisone làm giảm ngăn chặn phản ứng viêm Có thẻ dùng thuốc chống viêm cortisone indomethacine Thề thuỳ tỉnh thưòng có hai loại thương tổn: di chuyẻn vị trí gây lệch phần toàn phần; thay đổi độ suốt gây đục thẻ thuỷ tinh Khi dây Zinn đút phần, thẻ thuỷ tinh lệch sang phải hay sang trái ngã phía trưóc hay phía sau Khám thắy tiền phòng sâu không đều, mống mắt rung rinh nhãn cầu vận động, ỏ diện đồng tử có tượng "bóng treo" Mắt trở thành cận thị (do nhão thó Zinn) viễn thị (do thẻ thuỷ tinh ngả phía sau) loạn thị, nặng có song thị (do xích đạo thẻ thuỷ tinh phân chia diện đồng tử thành hai vùng) Tăng nhãn áp xuất huyết, trưòng hợp máu tụ nhiều tiền phòng, không tiêu, đông lại thành cục Nhãn áp tăng cao gây đau nhức mắt thưòng kèm theo thương tổn nội mô giác mạc, dễ làm cho máu thấm nhiễm vào giác mạc Nhãn áp tăng khối lượng máu tiền phòng, nặng nghẽn góc cục máu đông Mặt khác máu tụ lâu tiền phòng tạo điều kiện hình thành dính góc, nguyên nhân gây tăng nhãn áp Điều trị nội khoa, chủ yếu dùng chất Khi dây Zinn đứt toàn bộ, thẻ thuỷ tinh có thẻ di chuyên trưóc vào tiền phòng gây nên bệnh cảnh đặc biệt: tiền phòng -209- c CHẤN THƯỚNG MẮT thẩm thấu có thê làm giảm nhãn áp Cần ý ỉà thuốc ức chế anhydraza cacbonic làm giảm tiết thuỷ dịch có khả ỉàm chậm việc loại trừ cục máu đông Nếu nhãn áp caọ sau tuần lễ (trung bình 5-10 ngày) cần can thiệp phẫu thuật: mỏ tiền phòng rộng đẻ cặp lấy cục máu Có thẻ rửa tiền phòng huyết có adrenaline, urokinase bênh cảnh tắc động mạch trung tâm võng mạc Các động mạch quanh hoàng điểm hẹp co thắt, có thẻ gây xuất huyết hình chấm thành vệt dài cạnh mạch máu Phù võng mạc có thẻ hết sau 7-10 ngày võng mạc trở lại bình thưòng vói ánh vùng hoàng điểm Trong trường hợp nặng, phù tiêu chậm, lại khu vực võng mạc bị phù, ngưòi bệnh nhìn thấy biến dạng (métamorphopsie) Phù võng mạc có trưòng hợp kéo dài, không thay đỏi nhiều tuần lễ Tăng nhãn áp thẻ thuỷ tinh: loại thương tổn thẻ thuỷ tinh có thẻ gây tăng nhãn áp Lệch thẻ thuỷ tinh phần kèm theo dịch kính xâm nhập vào tiền phòng, gây kích thích thể mi tăng nhãn áp phản ứng Thê thuỷ tinh nằm tiền phòng gây nghẽn đồng tử, nghẽn góc làm xuất glôcôm cấp tính Thẻ thuỷ tinh bị trương phồng thương tổn bao triíóc gây tăng nhãn áp theo chế nghẽn đồng từ nghẽn góc Khi bao bị vỏ, chắt thể thuỷ tinh thoát ra, vào tiền phòng gây nghẽn góc viêm thuộc tip phản vệ Điều trị tăng nhãn áp thẻ thuỷ tinh tuỳ thuộc vào trưòng hợp thương tổn: Đối vói lệch thẻ thuỷ tinh gây nghẽn đồng tử, cho cắt mống mắt ngoại vi Nếu phải lấy thẻ thuỷ tinh toàn bộ, kết hợp cắt phần trưóc dịch kính Có thể định phẫu thuật hạ áp giai đoạn muộn, kết có phần hạn chế Đối vói lệch thẻ thuý tinh vào tiền phòng, phải lấy thể thuỷ tinh ra, sau dùng thuốc để làm áp lực nhãn cầu hạ xuống thấp Nhỏ thuốc co đồng từ có thẻ ngăn thẻ thuỷ tinh chui vào dịch kính Đối vói thẻ thuỷ tinh nằm địch kính kèm tăng nhãn áp, xử lí giống trưòng hợp glôcôm thẻ thuỷ tinh: cắt mống mắt có nghẽn đồng tử phẫu thuật hạ áp phương pháp khác thất bại Đối vói thẻ thuỷ tinh trương phồng: lấy toàn thể thuỷ tinh, trẻ em, làm phẫu thuật rửa hút, ỏ ngưòi lón, tiến hành lấy thẻ thuý tinh bao Trong trưòng hợp này, ứng đụng máy cắt dịch kính có hiệu hạn chế biến chứng mổ Đối vói tăng nhãn áp chất thẻ thuỷ tinh xâm nhập tiền phòng, dùng thuốc đãn đồng tủ phòng nghẽn đồng tử, nhung phải cần thận có khả gây nghẽn góc Tuyệt đối không dùng thuốc co đồng tử Dùng thuốc úc chế anhydraza cacbonic dung dịch thẩm thấu Trong tníòng hộp phải phối hộp vói điều trị chống viêm, chống nhiễm khuẩn Chỉ định phẫu thuật điều trị thuốc không kết nên thực trưóc có tượng viêm gây dínĩi góc Hội chứng đụng dập phần sau: Hội chứng đụng dập phần trưóc thưòng phối hợp vói hội chúng phần sau, cần kiểm tra phần sau cách có hệ thống Soi đáy mắt, soi kính Goldmann ba gương cho phép đánh giá góc tiền phòng, vùng hoàng điểm vùng ngoại vi võng mạc Biểu thưòng gặp hội chứng đụng dập phần sau phù nè võng mạc, lỗ hoàng điểm xuất huyết dịch kính võng mạc Phù ne võng mạc, gọi phù Berlin, xẳy Gực sau nhãn cầu, có vùng hoàng điềm, loại phù thiếu máu tất lóp võng mạc (Havener), v ề giải phẫu bệnh, tuần hoàn máu võng mạc chậm lại gây thiếu máu, thiếu oxy gây phù tế bào Loại phù tự tiêu dần sau thòi gian, trưòng hợp nặng, nơron võng mạc thiếu máu, chất nhiễm sắc (chromatine) bị nổ vỏ trưóc tế bào tự tiêu Hoại tử tế bào thần kinh lóp biêu mô sắc tố gây thiếu máu cho hai hệ tuần hoàn võng mạc mạch mạc Phù tế bào nặng kéo dài, có thẻ có liên quan đến tượng tiêu tế bào (Metge p., Pinto B.) Thị lực giảm đột ngột, sụt nhiều có thẻ phục hồi nhanh Khám đáy mắt, thấy toàn võng mạc cực sau phù trắng sữa, xám, phù có dày lên 4-5 lần so vói chiều dày võng mạc; hoàạg điểm có màu anh đào đỏ tươi tương phản vói vùng võng mạc xung quanh bị phù Hình ảnh đáy mắt giống Lỗ hoàng điềm thưòng xảy sau phù đụng dập nặng có thẻ xuất đồng thòi Thương tổn luôn khu trú vùng vô mạch hoàng điẻm dịch kính bị co kéo thần kinh bị tiêu huỷ, hậu thiếu máu Thương tổn võng mạc, xác định máy sinh hiẻn vi (Marsol, Bouchat, 1967) vả qua mạch kí (Aaberg, Bỉair, Gass, 1970), tổ chúc bị khuyết hình tròn bầu dục khoảng 1/3-1/2 đưòng kính gai thị, đáy đỏ thắm chiếm toàn vùng hoàng điẻm Cũng có thẻ gặp lỗ hình vuông, hình thoi hình đậu đụng dập tác động chếch vào vùng hoàng điẻm (Duke Elder) Soi sinh hiẻn vi thấy đáy lỗ hoàng điểm màu đỏ sẫm, có chấm vàng sáng Bò lỗ hoàng điẻm thưòng bong ra, có màu vầng bẳn, vùng võng mạc lân cận có màu xám Mối quan hệ nhân lỗ hoàng điẻm bong võng mạc đánh giá khác Bonamour (1956), Coutela (1962), Siam (1971) không thấy có nguy bong võng mạc Urrets Zavalia (1968), Duke Elder (1972) nhận thấy số trưòng hợp có nguy Marsol, Bouchat (1967) cho có nhiều khả gây bong võng mạc đề nghị điều trị dự phòng Điêu trị: Đối vói phản ứng vận mạch quan trọng tượng giảm oxy tế bào phù thiếu máu khả điều trị Giống tai biến mạch máu thiếu máu não, có thẻ sử dụng có hệ thống kịp thòi loại corticoide đưòng toàn thân thuốc điều hoà mạch máu đe phục hồi nhanh chóng rộng rãi vùng không bị hoại tử thiếu máu Đối vói lỗ hoàng điểm, định điều trị quang đông, trừ ngilòi bị cận thị nặng Đối vói bong hình đĩa xuất huyết, có liên quan đến màng tân mạch dưói biểu ĨĨ1Ô, cần điều trị quang đông chúng ỏ cách xa điẻm cố định khoảng 8° có dấu hiệu tiến triẻn Xuất huyết có thẻ khu trú võng mạc lan toả vào dịch kính Khi đụng dập nhãn cầu, máu từ thẻ mi, mạch mạc ngấm vào dịch kính, có thẻ tiêu dần tổ chức hoá gây rối loạn cấu trúc dịch kính, làm dịch kính hoá lỏng Khám đáy mắt thấy nhũng dải sội màu nâu tế bào máu bám vào sợi dịch kính, sau vài tháng xuất nhiều khối sẫm màu di động dịch kính Nếu cục máu đông hình thành tổ chúc liên kết võng mạc - màng mạch tạo nên dải xơ rộng, gây co kéo võng mạc, gây vết rách, bong võng mạc Khi máu tan, theo Bregeat, Regnault chất thoái biến hemoglobin gồm chất màu thấm vào sợi tạo keo dịch kính, làm chúng nhiễm màu vàng, nhân Fe độc vói tế bào võng mạc nhiễm sắt (sidérose), sản phẩm hemoglobin ỉàm cho axit hyaluronic dịch kính hoá lỏng Điều trị tuỳ theo mức độ thồi gian xuất huyết Thòi gian đầu dùng liệu pháp uống niíóc (1 lít phút) đẻ dẫn lưu thuỷ dịch, truyền dextran rhémacrodex Sau tháng, dịch kính vẩn đục điện võng mạc có rối loạn thay dịch kính dịch kính đông khô, axit hyaluronic, étamuđne, silicon mỉóc muối sinh lí 9%0 Ngày nay, việc - 210 - CHẤN THƯONG RĂNG ứng dụng máy cắt dịch kính cho phép cắt dải xó dính thay dịch kích thuận ỉợi Ngoài ra, có thẻ dùng ỉạnh đông đẻ làm dịch kính Dù có nhiều tiến tỏ chức cấp cứu điều trị, chấn thương mắt nguy đe doạ chức mắt Tiên lượng nặng, tuỳ thuộc vào vị trí chấn thương ỏ giác mạc, củng mạc, vào tỏn hại tổ chức nội nhãn đẻ lại hậu đối vói dịch kính - vỗng mạc, vào tồn dị vật c nhãn cầu Nhu cầu phòng chống chấn thương quan trọng lao động, sản xuất, sinh hoạt sừ dụng kính bảo vệ mắt, hưóng dẫn cho em nhỏ tránh trò chơi nghịch nguy hiểm, ngành công nghiệp ý trang bị "kính" cho máy Và xảy chấn thương việc phát hiện, xử trí sóm tích cực vết thương xuyên đụng dập nhãn cầu có ý nghĩa phòng bệnh tích cực để bảo vệ mắt CHẤN THƯƠNG RĂNG Phố giáo sư Nguyễn Dương Hồng Chấn thương ca cấp cứu điều trị miệng thưòng đo ngã tai nạn giao thông Trẻ nhỏ từ lúc tập đến 15-18 tuổi hay bị chấn thương Răng nằm ổ nên bị chấn thương, tuỳ theo vị trí bị đụng dập, bị va chạm mà răng, dây chằng, xương ô bị thương tổn, mức độ khác (Hình 1) Cân phân biệt chấn thương sữa chấn thương vĩnh viễn Răng sữa, từ lúc mọc đến lúc rụng, trải qua giai đoạn sinh lí: Giai đoạn 1, cuống mở rộng lúc mói mọc đến giai đoạn Giai đoạn 2, cuống khép kín đến giai đoạn Giai đoạn 3, chân bắt đầu tiêu đến lúc rụng Chấn thương sữa đặt nhiều vắn đề chản đoán, điều trị tiên lượng Thầy thuốc điều trị vào tuổi trẻ, giai đoạn sinh lí răng; giai đoạn phát triẻn mầm bên duói; cần thiết giữ chỗ cho vĩnh viễn mọc sau đẻ khỏi làm rối loạn chức thẳm mĩ Trẻ 1-4 tuổi, bị ngã vập cằm cửa hay bị lún xuống ổ răng, xương hàm mềm Rawn (1969) thấy số 165 trẻ từ tháng đến tuổi, có 65 trẻ có 248 cửa bị chấn thương, có 48 bị trật khóp 88 bị ỉùi xuống ổ răng, cấy ỉại số bị trật khóp, có 38 bị tiêu chân, bị đẳy lùi xuống ổ có 72 mọc lên, 12 phải nhổ nhiễm khuẩn, phải nhể không trồi lên Trong trồi lên, 19 sau tháng có mầu vàng, tuỷ bị lấp phần hay toàn Sau này, 22 vĩnh viễn mọc lên bị giảm sản Chẩn đoán bị lún khó thuòng có thương tổn lợi, che mức độ bị lún Khi bị lún ít, cần phân biệt vói trật khóp, dựa vào phim chụp Đẻ chữa, có thê kéo lên cố định máng, buộc thép hay dán thưdng tổn vói bên nhựa phức hợp Cố định khó, không mong muốn Fortier (1985) cho không nên làm ỏ trẻ nhỏ phần lón bị đẩy lùi lại trở lại vị trí cũ sau 2-10 tháng Cân theo dõi lâm sàng chụp phim, đè phòng biến chứng viêm quanh cuống hay viêm túi mầm vĩnh viễn bên dưói Khi có biến chứng, phâi nhổ giữ chỗ cho vĩnh viễn mọc sau Khi sữa bị mẻ, chản đoán dựa vào mức bị lung ỉay vào phim X quang Khổ khăn lơn đánh giá tình trạng tuỷ: tuỷ sống hay bị hoại từ Nếu ỏ giai đoạn 1, cuống chưa khép kín, tuỷ không bị hỏ, tuỷ bị sung huyết dễ hồi phục Ngà có thẻ bị đổi màu, cần phân biệt đổi màu chảy máu tuỷ tuỷ hoại tử (thử điện hay nhiệt) Nếu tuỷ sống sau tuần hay tháng màu Nếu tuỷ bị hoại tử, màu thẫm Hình Sơ đồ tổ chứa giữ -Xương ổ răng; - Vừng dây chằng; -Ngà răng; -Lợi; -Men răng; -Xương răngỉ - Tuỷ Cuống khép kín 3-6 tháng tuổi Cửa Cửa bên 6-12 tháng tuổi rưỡi tuổi 18-24 tháng Naníĩ Hàm thú 12-18 tháng tuổi tuổi I Hàm thứ 20-30 tháng Răng Tuổi mọc Tiêu chân tuổi tuổi tuổi tuổi tuổi Thay tuổi tuổi 11 tuổi 10 tuổi 11 tuổi II 1 Ị Khi trẻ thiếu hay nhiều cửa sữa, có ngửòi chủ trương làm hàm giả hay giả Dù có làm không giữ ỉâu xương hàm phát triền vĩnh viễn ĨỊ1ỌC Chấn thướng cửa vĩnh viễn hay gặp Hargrave (1972) khám 17831 học sinh tuỏi 4-18 thấy 6% có mẻ, 88% không chữa Edward (1970) thấy 2305 bệnh án chắn thương trẻ 7-16 tuổi; tuổi hay bị chấn thương 9-12 Nguyên nhân ngã chủ yếu, cửa giũa bị chấn thương chiếrri 84% c CHẤN THƯONG RĂNG Về phân loại, ngưòi ta chia ra: Gẫy thân (Hình 2): men bị mẻ, ngà bị mẻ, tuỷ không hở, gẫy ngà men, tuỷ hở Gay chân (Hình 3): 1/3 phía thân răng, 1/3 răng, 1/3 phía cuống làm dây thần kinh bị đứt mạch máu nuôi dưỡng Sau đó, dây thần kinh phục hồi Rook thấy không bị lung lay ỏ ỉần khám đầu 79% tuỷ sống, lung lay, 56% Như vậy, thử điện xem vững hay lung lay giúp cho tiên lượng tuỷ Tác giả thấy cuống mỏ rộng, khả tuỷ sống nhiều Chấn thương làm mẻ thường không ý Lúc khám, cần chụp phim để xem tình trạng chân xương ổ Chữa mẻ men mài nơi mẻ cho nhẵn đá mài có chất kết dính cao su đá mài mịn Răng bị mẻ men ngà hay gặp Việc điều trị gồm hai phần: che chở ngà phục hồi hình Che chỏ ngà hyđroxit-canxi phục hồi hình vói nhựạ phúc hợp Kĩ thuật tiến hành: Cách li chắn cao su cuộn Phủ ngà ranh giói men ngà hyđroxit-canxi Vạt dìa men xung quanh nơi mẻ đẻ nhựa bám vào diện men rộng Bôi axit đẻ làm tan chất hữu men Rửa sạch, thổi thật khô Bôi nhựa dính Đặt nhựa phức hộp tạo hình thân Nếu có khuôn nhựa, việc tạo hình dễ dàng Cũng có thẻ lần đầu, che chở ngà đẻ theo dõi dễ Làn sau, tạo hình thân Hỉnh Chấn thương thân -M ẻ men răng; -M ẻ men ngà; -M ẻ qua buồng tuỷ Nếu nơi mẻ chạm tuỷ, ngưòi bệnh thưòng đến khám sóm Khi khám nhìn mặt nơi gẫy, thấy tuỷ hở, màu hồng Sau ngày, tuỷ bị nề, lồi lên mặt nơi mẻ Quyết định điều trị dựa vào cuống mở rộng hay khép kín Nếu cuống hỏ ngiíòi bệnh tói trưóc giò lấy tuỷ thân bịt tuỷ hyđroxit-canxi Nếu ngưòi bệnh đến chậm, lấy tuỷ đến gần cuống răng, ý không chạm vào vùng cuống Dùng gutta bịt ống tuỷ tốt dùng egênat, lúc tháo hàn ống tuỷ, dễ lấy gutta Khi cuống khép kín, tháo gutta bịt toàn ống tuỷ Khi tuỷ bị hoại tử, chữa tuỷ, cuống có thẻ tiếp tục hình thành cuống khép kín Tuy theo Nakin, chế hình thành cuống chưa hiẻu rõ, cuống có thẻ khép kín không Khi gẫy chân 113 phía cổ răng, cần xem đưòng gẫy ỏ hay ổ Nếu gẫy ỏ ổ răng, chữa chân đẻ làm giả sau này, trưởng thành Nếu đưòng gẫy ỏ ổ cần nhổ chân lại Tuy vậy, đưòng gẫy xâm phạm phần nhỏ ổ răng, có the tạo hình ổ răng, bộc lộ chân giữ chân lại đẻ làm trụ sau Khi gẫy 1/3 giũa răng, lung lay; phát chỗ gẫy xem phim chụp Hình Gay chân -Gẫy 1/3phía thân răng; - Gẫy 1/3 chân răng; - Gầy 1/3 phía cuống Trật khóp phần, không mẻ; có ảnh hưởng tói tuỷ không Trật khóp hoàn toàn, có khả cấy lại Kronfeld (1936) tả trình liền lại chân sau: Ngay sau chấn thương làm gẫy chân răng, hai phần gẫy có máu, dịch khe kẽ nguyên bào sợi Rồi mô lỏng lẻo mạch máu phát triẻn vào nơi gẫy, làm tiêu mặt nơi gẫy Sau đó, xuất xương sợi keo giống dây chằng rặng Nếu khoảng cách hai phần nơi gẫy hẹp nơi gẫy có thẻ lành; khoảng rộng, lại mô lỏng lẻo làm chận không liền Ngoài vai trò dây chằng, tuỷ có tác dụng làm kết tủa ngà thứ phát nơi gẫy Khi khám cần hỏi nguyên nhân, thòi gian bị chấn thương, khám toàn thân, khám mặt, vùng khớp thái dương hàm khám miệng Có trường hộp mẻ thân có' thêm gẫy chân răng, mẻ vói trật khóp phần Chụp X quang cần thiết, có chụp theo nhiều hưóng đẻ phát đưòng gẫy Phim cho biết tuổi sinh lí cùa răng, điểm quan trọng điều trị tiên lượng Theo dõi thương tổn lâm sàng phim thòi gian năm đẻ: phòng ngừa biến chứng tuỷ bị tiêu ngà ống tuỷ hay tiêu cuống Điều trị lần thứ toàn tuỷ cuống hỏ Khi cuống khép kín, chữa bịt toàn ống tuỷ Điều trị chấn thương phải thận trọng bảng phân loại khung hẹp bệnh lí khác bị thương tổn Thoma (1963) trình bày ca gẫy phải nhỏ sau năm, cho chân gẫy liền lại chủ yếu tuỷ Bà Chaput (1966) trình bày ca bị gẫy trật khóp Nửa phía ròi ngoài, lại ỏ đoạn chân, cuống IĨ1Ở rộng Đoạn tiếp tục phát triẻn dính vào ổ răng, có vai trò vùng dây chằng, không cổ ảnh hưỏng tuỷ Nếu tuỷ bị hoại tử, chữa tuỷ cố định hai nửa trụ ống tuỷ Khi gẫy ỏ 1/3 phía cuống răng, có dấu hiệu; có lung lay dây chằng bị thương tồn Chụp X quang thấy cuống bị Rook (1974) phân tích 500 trường hợp chấn thương kết luận lúc mói xảy tai nạn, thử tuỷ có đáp ứng tốt tiên lượng tuỷ tốt Trong số 55% số (lúc thử âm tính) sau có đáp úng tuỷ thừ điện Có lẽ chấn thương -212- CHÁN THƯONG RĂNG c gẫy, có cuống quay ngang Nếu tuỷ sống, không cần chữa Nếu tuỷ bị hoại tử, chữa tuývà dùng phẫu thuật lấy cuống Trật khóp phần hay gặp vói thân rặng mẻ hay chân bị gẫy Có khi, có trật khóp riêng biệt: lệch ngoài, vào hay lún xuống Có kèm theo gẫy xương thương tổn bên đối diện Dấu hiệu: lung lay, lệch, dìa cắn thấp, không hàng vói bên Phim X quang cho thấy phần ổ trống, vùng dây chằng rộng Phim cho thấy chân xương ổ gẫy không Điều trị: Đặt lại vị trí sau gây tê, cố định 3-6 tuần Tiên lượng thưòng tốt, lại l\iỷ có thẻ bị hoại tử nên cần theo dõi Nếu bị lún xuống, không cần chữa trở lại vị trí cũ, sau tuần Cũng có bị trật khớp hoàn toàn Gần suy tính để điều trị: xem lại bị bật có thẻ cấy lại hay không Nếu có đủ nhũng điều kiện sau đây, có thề cấy lại răng: sức khoẻ tốt, miệng sạch, ổ tổ chức xung quanh không bị thương tổn nhiều, có thẻ cố định Kĩ thuật cấy gây nhiều tranh luận vấn đề tuỷ: đẻ tuỷ lại hay lấy tuỷ bịt ống tuỷ trưóc cấy Kinh nghiệm cho thấy đẻ tưỷ lại tốt Biến chúng sau điều trị gần nhau, dù lấy tuỷ hay không (Fortier) Trật khớp hoàn toàn hay gặp tuổi 8-11 (75%) Răng cửa cừa bên mọc vào ỉúc 6-8 tuổi Khi chạm đối diện, chân ngắn, tuỷ mỏ rộng, thông vói xương hàm Chỉ sau mọc năm, cuống mói khép kín Răng, ổ răng, dây chằng thể thống nhất; xương ỏ Trật khóp có thẻ xẳy lúc tuỷ mở rộng hay khép kín Mất cửa làm ảnh hưởng tói thảm mĩ, phần đến chúc nồi cắn, cần giữ miệng lâu tốt Lúc đó, bên trưởng thành, làm cầu Cấy đặt lại vào ổ Ngưòi ta chia cấy từ lúc trật khóp tói lúc chữa chưa giò cấy chậm làm sau giò Kĩ thuật cấy bao gồm: Nếu cấy rửa huyết ấm đặt vào dung dịch pénicilline đặc Gây tê, làm vết thương, nạo nhẹ ỏ đẻ lấy hết máu cục, không ảnh hưỏng tói nửa dây chằng ỏ ổ (nửa ỏ xương răng) Sau cố định buộc thép qua dìa cắn (kiẻu Stout) dùng nẹp dán sổi thép tròn vào nhựa phúc hợp Cho pénicilline ngày Kết sau cấy: Đối vói cuống mỏ rộng, cuống có thẻ tiếp tục hình thành Thử điện răng, sau tháng thấy dương tính Nếu cấy sóm, có thẻ có dây chằng nhu bình thuòng; cấy chậm, dính vào ổ tổ chức dạng xương Nếu cấy chậm ngâm vào dung dịch pénicilline đặc 12-24 giò cho ẳm lại dự phòng nhiễm khuẳn, cấy Vicent (1985) thấy ỏ không lấy tuỷ, tuỷ khô không gây biến chúng Răng rạn chấn thương nhẹ, rạn xây ăn Việc chản đoán khó, Dechaume (1967) thấy ngưòi đến khám có bị mẻ, hỏi bệnh sử mói nghi có rạn trưóc lúc mẻ Có ngiíòi đau răng, thầy thuốc không tìm nguyên nhân, đến mẻ mói thấy rõ Răng hàm chữa tuỷ hàn amangam có thẻ bị mẻ sau chữa nhiều năm Răng sâu, tuỷ sống, hàn amangam bị rạn Đáng ý không sâu bị rạn thường không tìm nguyên nhân làm đau: lứa tuổi bị rạn thưòng 40, hay gặp tuổi 50-60 Răng rạn thưòng hàm lón NgUÒi trẻ tuổi có thẻ bị rạn, hàm nhỏ hàm Riêng chữa bị rạn tuổi gặp Bệnh rạn chấn thương lúc nhai viióng hạt sạn, dù nhiều ngưòi không nhó cắn phải sạn Braly (1980) thấy yếu tố làm dễ bị rạn là: khóp cắn bị chấn thương; khóp cắn cửa hở; cửa đầu chạm đầu; rãnh "sâu", núm tựa "nhọn" Chúng chưa gặp ngưòi có rạn thuộc hai loại 3, rạn dễ xẳy ỏ loại khóp cắn Khi khám, phát vết rạn khó vết rạn hàm thưòng chạy theo rãnh trưóc-sau, có chạy tói mặt hàm dưói Có nguòi dùng mầu bôi lên mặt nhai răng, rãnh thưòng có màu sẵn, nên dùng màu đe phát vết rạn không kết Có tác giả đẻ ngưòi bệnh cắn lên núm răng, núm rạn thấy đau, thừ nghiệm có kết Chúng dùng phương pháp soi, kết tốt (1963) Rọi ánh sáng ỏ mặt hàm, nhìn mặt nhai, thay đoi nơi chiếu thay đổi góc chiếu, có ựiể thấy nửa tối ánh sáng bị khúc xạ mặt gẫy Tuy vậy, vết rạn rộng mối dễ thấy Braly thấy soi sội quang học tốt Chụp phim sau ổ có thê phát vết rạn ỏ cửa (rạn chơi đùa hay tai nạn giao thông), phim hàm không cho thấy vết rạn mặt rạn song song vối phim Cho nên dựa vào dấu hiệu lâm sàng đẻ chẳn đoán Nếu rạn tói ngà có dấu hiệu sâu ngà, vết rạn tói tuỷ, có dấu hiệu viêm tuỷ, thưòng viêm mạn tính, đau ran ỏ nhiều bên hàm Đẻ xác định đau, thử điện dùng viên nhỏ thấm nưóc nóng, đặt răng, rạn có phản ứng đau Cần thử nhiều lần đẻ xác định chắn đau Sau đó, có thẻ tìm vết rạn, thường không cỏ kết Điều trị rạn ỉàm chụp Nếu tuỷ bị viêm, cần chữa tuỷ, nên mài mặt nhai từ buổi đầu đẻ tránh va chạm nhai, không làm vết rạn rộng thêm Khi bịt ống buồng tuỷ không dùng phương pháp Bernard vói oxyt canxi, vôi nỏ làm vết rạn rộng thêm, có tách hẳn hai nừa Kết điều trị rạn chụp có kết tốt sau 10-20 năm Theo Braly làm chụp cho lấy tuỷ, cần theo dõi hai năm rạn có thẻ rộng thêm, có tách hai nửa Gặp trưòng hợp này, cách nho c CON ĐAU QUẶN THẬN CƠN ĐAU QUẶN THẬN Giáo sư Trần Vần Sáng Cơn đau quặn thận triệu chứng thưòng gặp niệu khoa gây nên căng trưóng đột ngột vỏ bao thận niệu quản đài bẻ thận Cơn đau thưòng xuất đột ngột, sau lao động quãng đuòng dài xấu ỉàm cho ngưòi ỉắc lư nhiều Thăm khám bệnh nhân, thấy có đau nhói ỏ điẻm sưòn thắt lưng, dưói xương sưòn 12 hố chậu đau Nếu khám lúc đau sò nhẹ vàp hố thắt lưng, bệnh nhân đẩ nảy ngưòi Bụng bị trướng Gõ khám phía trưóc, ổ hạ sưòn, bệnh nhân cảm thấy đau nhói Kèm theo có dấu hiệu phản ứng thành bụng ỏ nửa bụng phía bên đau Do đổ, đau phía bên phải, có thẻ nhầm vói đau bụng gan viêm túi mật cấp hay sỏi ống mật chủ Có tnlòng hộp bụng bệnh nhân trưóng nhiều nôn mửa, cần chản đoán phân biệt vói tắc ruột hay viêm tuỵ cấp Nguyên nhân căng trướng cấp tính vỏ bao thận có thẻ ỉà bế tắc cấp tính đưòng tiêu duói, gây ứ nưóc căng trưóng đài bẻ thận; nhu mô thận bị phù nề trưòng hợp viêm bẻ thận - thận cấp tính hay thận bị xuất huyết dưói bao Nguyên nhân căng trưóng đột ngột đài bế thận niệu quản có the sỏi niệu quản, cục máu đông niệu quản, chèn ép niệu quàn từ bên khối u phát triền nhanh Cân ỉưu ý có căng trướng đột ngột mói gây đau quặn thận Có trưòng hợp sỏi niệu quản, hẹp niệu quản đo lao, gây bế tắc niệu quản cách từ từ, hay bưóu thận, làm căng dãn bao thận, không gây đau quặn thận Như vậy, đau quặn thận thưòng gây nên sỏi niệu quản, có nhiều trưòng hợp có sỏi niệu quản mà đau quặn thận Thậm chí có truòrrg hộp sỏi niệu quản hai bên gây vô niệu mà bệnh nhẫn không cảm thấy đau Đây nhũng trưòng hổp sỏi niệu quản thẻ yên lặng Các xét nghiệm cận lâm sàng: Thử nưóc tiểu: Nếu đau bụng thận thông thưòng có nhiều hồng cầu nưóc tiểu, kèm theo có thẻ có nhiều bạch cầu có vi trùng Tìm thêm amylaza nưóc ^ tiẻu đẻ phân biệt vói trường hợp viêm tuỵ cấp Triệu chứng: Cơn đau thường xuất đột ngột Trong số trường hợp, đau có thẻ xẩy sau chơi thể thao, sau lao động hay quãng đưòngxa Cưòng độ đau thưòng mạnh Bệnh nhân đau đao đâm, có cảm giác có co thắt bên trong, tư coi tư giảm đau thực Các tác giả Anh (Donald; Smith R.) Pháp (Salem M.) phân biệt hai tnlòng hợp Cơn đau cùa thận đau khu trú ỏ vùng sưòn-thắt lưng, duói xương sưòn 12 bên khối chung cùng-thắt lưng, lan phía trưóc, hưóng phía rốn hố chậu Cơn đau gặp viêm bẻ thận-thận cấp tính, sỏi bể thận gây thận ú niióc cấp tính, gây căng trưóng đột ngột bao thận sỏi niệu quản 1/3 Xét nghiệm máu, tìm công thức bạch cầu Nếu viêm bể thận, bệnh nhân sốt, bạch cầu tăng cao Chụp X quang niệu không chuẩn bị, có thẻ thấy bụng trưóng hổi có thẻ phát sỏi bẻ thận niệu quản Nếu không nhìn thấy sỏi chưà loại sỏi niệu quản chụp X quang lúc bệnh nhân đau bụng thưòng có trưóng nên chất lượng phim xấu, khó đánh giá có số loại sổi không cản quang sỏi urat hay axit uric Làm siéu âm thận có thẻ phát thận ứ nưóc Đây phương pháp có ích hoàn toàn vô hại, mức độ tin cậy cao có thẻ áp dụng trưòng hộp cấp cứu Siêu âm có thẻ cho biết múc độ ú nưóc thận nhiều trưòng hợp có the cho thấy sỏi thận hay bẻ thận, kẻ tniòng hợp sỏi không cản quang Do đó, áp dụng siêu âm trưóc chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch ƯIV (urographỉe intravei-neuse) Chụp ƯIV nhũng ngày sau, bệnh nhân đỗ đau, bụng đỡ truóng bệnh nhân có thẻ nằm yên nửa giò đẻ chụp phim Trưóc chụp phim ƯIV, bao giò phải chụp phim thật tốt niệu không chuẩn bị phim cần thiết để kết hợp đọc vói phim chụp UIV, trưòng hợp cần xác định có sỏi hay không Cơn đau cửa niệu quản gây nên bế tắc niệu quản 1/3 dưói, gây trưóng nưóc ỏ thận bể thận co thắt ỏ niệu quan Cơn đau xuất phát từ hố thắt lưng lan xuống dưói, dọc theo đưòng niệu quản đến hố chậu, phận sinh dục mặt đùi Nếu đau bên phải, bệnh nhân đau điẻm Mac Burney ỏ hố chậu phải, dễ lầm vói bệnh viêm ruột thừa Nếu đau bên trái, bệnh nhân đau hố chậu trái, dễ nhầm vói bệnh viêm đại tràng co thắt, viêm phần phụ hay nang u buồng trứng xoắn ỏ phụ nữ Nếu sỏi xuống đến phần cuối niệu quản, có thẻ gây phù nề viêm nhiễm ỏ lỗ niệu quản, bệnh nhân có dấu hiệu đái dắt Chụp phim ƯIV, phải chụp phim lón, lấy hết niệu, chụp không cần ép niệu quản phải dùng thuốc cản quang đủ liều, tức lml hay l,5mi thuốc cản quang có chất iot cho lkg thẻ, loại đậm độ 50% hay 60%, đẻ có hình ảnh rõ, đáng tin cậy Càn chụp phim sau phút, 15 phút, 30 phút Sau đó, cho rửa phim đọc đẻ định có cần chụp phim muộn hay không Phim muộn phải chụp sau 60 phút, cần thiết -trưòng hợp thận bị ú nưóc ƯIV cho thấy hình ảnh: Thận chậm tiết phía bên thận bị đau Thấy rỗ bóng thận, thuốc cản quang không sang đài bẻ thận Thuốc cản quang xuống đến niệu quản dừng lại chỗ có sỏi Niệu quản phía sỏi bị dãn nỏ Đài thận bên thận bị đau dãn nỏ Thận câm tức thận thuốc càn quang vào Triệu chứng kèm theo thưòng gặp bệnh nhân nôn mửa hay buồn nôn; trưóng bụng liệt ruột; có thẻ có sốt rét run trưòng hợp cố nhiễm trùng niệu kết hợp Nhiễm trùng niệu ỏ nguy hiểm xẳy thận bị ú đọng nuóc tiẻu đe doạ gây thương tôn nặng viêm bể thận-thận ngược chiều, ỉàm suy giảm chức thận cách nhanh chóng UIV cho biết tình trạng chức thận lại, trưòng hợp bệnh nhân có thiểu niệu, có nhiều -21 - CON ĐAU QUẶN THẬN trường hợp thận đối diện bị teo bảm sinh, hay có sỏi mà bệnh nhân ƯIV cho biết yếu tố cần thiết để định thái độ điều trị ngày sau Theo dồi diễn biến cùa bệnh dựa vào hai yếu tố chính: theo dõi số lượng nước tiẻu; theo dõi diễn biến đaụ Theo dõi số lượng ĩỉưóc tiêu 24 giò Bệnh nhân có số lượng nưóc tiêu tương đối khá, 700ml 24 giò, Trong trưòng hợp này, chức thận lại tương đối tốt Thử máu tìm BUN (blòod urea nitrogen) creatinin; giói hạn bình thường có thẻ làin ƯIV ngày sau Bệnh nhân bị thiếu niệu nặng, nưóc tiểu dưói 400ml 24 giò, vô niệu; nưóc tiêu đuối 200ml 24 giò Đây trưòng hợp cần giải sóm hay cấp cứu, đặc biệt BƯN tăng cao Có thẻ có sỏi niệu quấn bên sỏi niệu quản bên; thận bên đối diện kẻm hoạt động, có thề thận teo bảm sinh hay có bệnh lí từ tnlỏc Nếu bệnh nhân có kèm theo rét run sốt, nưóc tiêu có nhiều bạch cầu cấy nưóc tiêu có 100000 khuẩn lạc, nhu có viêm thận - bể thận kèm theo Có đe doạ đến chúc thận bị đau Hiện tượng nhiễm trùng niệu ỏ thận bị bế tắc nưóc tiểu có thẻ phá huỷ nhanh chóng chức cùa thận, đòi hỏi phải có can thiệp sơm đe giảỉ phóng bế tắc Theo dõi diễn biến đau Trưòng hợp diễn biến tốt, bệnh nhân hết đau sau đái sỏi Trong số trưòng hợp, bệnh nhân có tiền sử đau tương tự có đái sỏi Sau hết đau, bệnh nhân thuòng đái nhiều, cảm thấy nhẹ nhõm Trong trưòng hợp này, cần đem sỏi thử sinh hoá để biết tính chất hoá học đẻ có điều trị nội khoa thích hợp (xem "Sỏi niệu" - Bách khoa thư bệnh học, tập 1, trang 230) Trưòng hợp diễn biến kéo dài, sỏi không Sau thòi gian 8-12 giò nhò tác dụng thuốc điều trị, đau có thề giảm, không hết hẳn Bệnh nhân đau ê ẩm ỏ vùng thắt ỈUng Tuy không đau thành dội lúc ban đầu, bệnh nhân cảm thấy khó chịu 3-5 ngày Cân chẩn đoán phân biệt vóỉ bệnh thưòng gặp sau Viêm ruột thừa tniòng hợp cần chẩn đoán phân biệt, đau quặn thận bên phải, đây, bệnh nhân đau ỏ hố chậu phải, chí đau ỏ điẻra Mac Bumey, có phản ứng thành bụng ỏ hố chậu phải; nhiều trilòng hợp, có sốt nhẹ, bạch cầu tăng 10000 / mm3 Phân biệt nhò dấu hiệu đặc biệt điềm đau xuất phát từ hố thận lan xuống hố chậu Cơn đau quặn thận xuất cách đột ngột đau dội làm cho bệnh nhân phải lăn lộn, viêm ruột thừa đau âm ỉ tăng dần sau Thử nưóc tiêu cấp cứu, thấy nưóc tiểu có nhiều hồng cầu, có thẻ có nhiều bạch cầu, viêm ruột thừa, nưóc tiêu bình thưòng Cơn đau bụng gan, bệnh nhân đau hạ sưòn phải, xuyên sau lưng xuyên lên vai, kèm theo có sốt vàng da Sốt vàng da xuất muộn ngày sau Thử nưóc tiều có sắc tố mật muối mật Nưóc tiểu sẫm màu Cơn đau lung viêm rễ thần kinh Rễ thần kinh vùng thắt lưng bị kích thích viêm cấp trưòng hợp lồi đĩa đệm cột sống thắt lưng; viêm đốt sống thắt lưng, hay trưòng hợp bệnh Zona ỏ vùng thắt lưng Trong triíòng hợp này, bệnh nhân bị đau từ vùng hông lưng lan xuống hố chậu giống đau quặn thận, ỏ đây, bệnh nhân có cảm ứng mạnh kích thích da Khi dùng ngón tay ấn sâu khối chung cùng-thắt lưng, hai bên xương sống, bệnh nhân thấy đau nhói ỏ điểm xuất phát bên rễ thần kinh Thử nưóc tiểu, thấy nưóc tiêu bình thưòng c Điều trị chủ yếu làm giảm làm hết đau; giải phóng đưòng tiết niệu bị tắc nghẽn Cơn đau dấu hiệu bật nhất, làm cho bệnh nhân khó chịu nhất, đòi hỏi ngưòi thầy thuốc điều trị phải giải trUÓc tiên Cơn đau bế tắc ỏ niệu quản, sỏi nguyên nhân gây bế tắc khác Những công trình nghiên cứu Holmlund ỏ Bắc Âu năm 1968 chứng minh có phù nề cùa niêm mạc niệu quản chung quanh sỏi, hay vật gây bế tắc, phù nè làm bế tắc hoàn toàn gây tăng áp suất nưóc tiểu phía sỏi Thuốc chống viêm giảm phù nè làm cho nưóc tiêu qua đau quặn thận sê hết Thuốc chống viêm biến bế tắc hoàn toàn thành bế tắc không hoàp toàn Thuốc chống viêm thuòng dung đau quặn thận ỉà loại thuốc chống viêm stéroỉde gồm loại: Ketoprofene (profenid) : lOOmg tiêm bắp Diclofenac (voltarène) : 50mg tiêm bắp Indomếtacine (indocid) : 50mg tiêm tĩnh mạch chậm Thuốc giảm đau chống co thắt thưòng dùng là: Camylofine (avafortan) ống tiêm bắp, có thẻ tiêm thêm ống sau 3-6 giò cần Tiémonium (viscéraỉgine forte) 1-2 ống tiêm bắp hay 'tiêm tĩnh mạch chậm Phloroglucinol (spasfon) hay ống, hoà 100ml sérum đẳng trương tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch, mau hay chậm tuỳ thuộc đau nặng nhẹ Chống nhiễm trùng trường hợp nưóc tiêu đục có nhiều bạch cầu Tốt cấy niíóc tiêu cho thuốc kháng sinh tuỳ theo kháng sinh đồ Trong ngày đầu chưa kịp có kháng sinh đồ, có thê dùng: Gentamycine 80mg, 2-3 ống 24 giò Claforan l-3g ngày Trong ngày tiếp theo, đau chưa hết, cỏ thẻ tiếp tục dùng loại thuốc chống viêm đẻ giảm phù nề niêm mạc, giúp cho sỏi dễ đảy xuống bàng quang Thuốc kháng sinh cần tiếp tục nưóc tiểu hết nhiễm trùng Chụp X quang niệu không chuẩn bị đẻ theo dõi di chuyên cùa sỏi Nếu sỏi nhỏ, đưồng kính dưói 3mm trổn láng, có nhiều khả tống xuất theo đuòng tự nhiên Giải phóng bế tắc niệu quản Nếu sau đau, sỏi còn, bệnh nhân cảm thấy đau ê ảm vùng thắt lưng, kéo dài 5-7 ngày, khám hổ thắt lưng đau, dấu hiệu rung thận rõ rệt, chụp X quang thấy sỏi không di chuyên phải can thiệp đê giải phóng bế tắc niệu quản Có thể giải phương pháp nội soi, đặt thông niệu quân ngược chiều, óng thông niệu quản có thẻ lách bên cạnh sỏi, lên đến phần trêri niệu quản, dẫn lưu nưóc tiêu tồn đọng giải áp đưòng niệu Sau đó, có thẻ dùng thông Dormia đẻ kéo sỏi Nếu dùng phương pháp nội soi không thành công phải dùng phẫu thuật đê lấy sỏi Trong trưòng hộp bệnh nhân thiểu niệu nặng hay vô niệu, cần phải can thiệp cấp cứu: thử đặt thông niệu quản ngược chiều phía bên có đau Nếu không thành công, phải mổ lấy sỏi Có thẻ phải mổ hai bên sỏi nằm ỏ đoạn chậu hay đoạn lưng Nếu thẻ trạng bệnh nhân yếu, không cho phép phẫu thuật kéo dài, ưu tiên mổ bên có đau trưóc, ỉầ bên hoạt động tốt bế tắc bên gây đau vô niệu