Bách khoa thư bệnh học phần b

B BỆNH CHÀM (ECZEMA) Giáo sư Lê Tử Vân Bệnh chàm gọi eczema Thuật ngũ eczema, tiếng Hi Lạp có nghĩa "thoát ra", dùng từ xa xưa đẻ chung bệnh da xuất cách đột phát Đến năm 1908, Willan giói hạn lại, thuộc nhóm bệnh da có mụn nưóc; năm 1913, Bateman mô tả đầy đủ lâm sàng Trưòng phái Pháp Biett (1819), Rayer (1823), Bazin, Hardy xếp eczema loại bệnh da tạng (diahese) vói bệnh sản ngứa, bệnh lichen, W Trưòng phái Viên (Áo), Hebra (1872) Kaposi ngược lại không đồng ý giả thuyết tạng cho kích thích thưòng xuyên da có thẻ gây bệnh chàm cho ngưòi Đến năm 1892 Besnier kết hợp hai giả thuyết trái ngược ỏ phân loại: bệnh chàm ỉiên quan đến địa bệnh nhân chàm hoá thương tổn da dạng chàm thứ phát sau bệnh da khác, đặc biệt sau viêm da tiếp xúc Sự phân loại làm nhóm bệnh chàm nhiều tác giả bàn cãi Cho đến nay, qua nhiều công trình nghiên cứu theo dõi lâm sàng, bệnh chàm xác định bệnh dị ứng xuất phản ứng viêm ỏ biêu bì địa riêng biệt dị nguyên khác gây nên hồi dần Đặc tính bệnh chàm tiến triển thành đợt không trẽn bệnh nhân, phụ thuộc vào vùng da Giai đoạn tiến triẻn thương tổn khác nên mảng chàm, thương tổn có thẻ đa dạng Điều quan trọng nhận định mụn nước điên hình giai đoạn tiến triẻn mụn nưóc Ngoài tính chất khách quan thương tổn đa dạng, thêm triệu chứng chủ quan thường xuyên ngứa Ngứa nhiều phụ thuộc vàõ giai đoạn cấp tính mạn tính, ựiưòng ngứa nhiều giai đoạn đầu đợt phát bệnh tăng lên sau đợt phát bệnh mói Ngứa phụ thuộc vào ngưòi, số ngưòi ngứa rõ rệt giai đoạn đầu đợt phát bệnh Ngược lại, số ngưòi khác thuộc loại thần kinh dễ bị kích thích nên ngứa dội, ban đêm ngứa tăng lên làm ngủ, ảnh hưỏng đến toàn trạng Cơn ngứa liên quan đến bữa ăn Ngứa có thê làm bệnh nhân không chịu được, bắt buộc phải tìm cách đẻ trấn áp ngứa chưòm nóng, gãi Thưòng sau khỉ gãi cho ngứa, bệnh nhân có cảm giác dễ chịu, sảng khoái Nhưng cảm giác tạm thòi Bệnh nhân gãi bệnh tăng gây thêm thương tổn trợt da, vết hằn da cuối da dày kẻ ô Những trưòng hộp bệnh kéo dài, gãi nhiều mổng tay trỏ nên bóng trổn mòn cọ xát Các thương tổn gãi iàm cho bệnh chàm dễ bị bội nhiễm Ngoài cảm giác ngứa, số bệnh nhân có cảm giác đau rát đau kim châm Bệnh chàm bệnh da phổ biến giói, Việt Nam, chiếm tỉ lệ khoảng 25% so vói bệnh da khác Bệnh có chiều hưóng phát triẻn yếu tố từ môi trưòng bên tác động lên thẻ ngày nhiều hoá chất ngành công, nông nghiệp; loại thuốc dùng rộng rãi y học kết hộp vói điều kiện thuận lợi địa rối loạn chức nội tạng, nội tiết, thần kinh nhiễm độc mạn tính, nhiễm độc rượu Bệnh chàm qua giai đoạn tiến triển tạo thành mảng, số lượng kích thưóc hình dạng khác nhau, bò thưòng không phân tán Trên mảng chàm mói phát, cấp tính, đột phát bệnh tiến triẻn theo giai đoạn, phản ánh tiến triẻn mụn nưóc Mỗi đợt kéo dài từ vài ngày vài tuần Bệnh chàm biêu thương tổn mụn nưóc tập trung thành đám da bị viêm Các mụn nưóc vỗ tạo thành vết trợt đóng vảy tiết, bong vảy da trỏ lại bình thưòng Bệnh chàm bao giò kèm theo triệu chứng ngứa hay tái phát Các mụn nưóc trình bệnh lí cỏ nhiều biến đổi nên đa dạng, bệnh chàm có nhiều hình thể lâm sàng khác Giai đoạn đỏ da: Bắt đầu ngứa hay cảm giác nóng da trỏ nên đỏ phù Ngứa triệu chúng báo hiệu tồn thường xuyên, có tính trội hẳn nên Milian xem bệnh chàm bệnh thần kinh giao cảm bị kích thích gây ngứa dãn mạch Đỏ da lan toả kèm theo phù, sung huyết Trên da đỏ, nhìn kĩ thấy toàn lăn tăn hạt cát báo hiệu có mụn nưóc Cạo thìa nạo cùn làm mụn nưóc vỡ đặt tò giấy mỏng giấy thuốc lên bề mặt mảng thương tổn, thấy chất địch tiết thấm vào tò Triệu chứng lâm sàng Mụn nưóc triệu chúng lâm sàng chủ yếu bệnh chàm, thưòng kích thưóc đầu đính ghim, xếp thành đám phát da đỏ sung huyết, sau mụn nưóc vỡ, chảy nưóc vàng đóng vảy tiết Vảy bong da phục -35- B BỆNH CHÀM giấy thành chấm Ở vùng da tổ chức lỏng ỉẻo mi mắt, bao quy đầu, da đỏ kèm theo phù nhiều nên không thấy rõ hình dạng lăn tăn Trường hợp da đỏ xuất cách đột ngột, chàm dạng viêm quầng thưòng bắt đầu viêm da tiếp xúc Có số trường hợp chàm cấp tính, xuất nhanh, nhắt vị trí khu trú ỏ mặt, mụn nưóc rố rệt thưòng không thấy sau vài ngày đỏ da, hình dạng lăn tăn phù mắt đẻ lại bong vảy cám vảy Trong số tníòng hợp chàm bán cấp mạn tính, bệnh có thẻ tiến triẻn theo kiẻu bong vảy da vảy tiết (chàm khô) Chàm mạn tính tiến triẻn lâu dài, da dày lichen hoá, rắt ngứa, có thẻ mụn nưổc, không chảy nưóc Bình thưòng, mảng chàm, giai đoạn tiến triển khác nhau, đo thương tổn có tính đa dạng Bệnh chàm khu trú vùng da thẻ, có thu lại mảng nhỏ Các lần tái phát sau có thẻ xuất chỗ cũ (chàm cố định) Thông thưòng mảng thương tổn bệnh chàm, qua đợt tiến triền, xuất rải rác vùng da khác thẻ Và có trưòng hdp lan rộng toàn thân dẫn đến tình trạng đỏ da toàn thân Trong bệnh chàm niêm mạc không bị thương tổn vùng bán niêm mạc (môi, quy đầu) có thẻ bị Giai đoạn mụn nước: Những mụn nưóc điển hình bệnh chàm xuất sóm sau vài giò vài ngày mảng da đỏ có thề lan rộng giới hạn mảng Các mụn niíóc to đầu đinh ghim, đưòng kính khoảng l-2mm, nông, chúa dịch trong, liên kết vói nhau, có tạo thành bọng nưóc Hình dặng chàm bọng nưóc thưòng gặp trưòng hợp chàm tiếp xúc chàm khu trú lòng bàn tay bàn chân Trên mâng chàm, mụn nưóc tiến triển quà nhiều đợt liên tiếp nên có nhiều giai đoạn khác Cố mụn rnlóc mọc, có mụn nước vỡ có mụn đóng vảy bong vảy Mảng chàm lan rộng dần trỏ nên không phân tán Bệnh chàm có thẻ ỏ giai đoạn mụn niióc Các mụn nước tự khô chỗ không vố Những vảy tiết nhỏ vảy da thay mụn nưóc (chàm khô) Thông thường mụn mlóc tự vỡ gãi vỡ chảy mlóc Các thề lâm sàng Ngưòi ta xếp thẻ lâm sàng bệnh chàm dựa theo biến đổi hình dạng vị trí khu trú thương tồn dựa theo nguyên Hình thề lẫm sàng vào biến đổi hình dạng vị trí khu trú thương tổn Chàm đỏ có đặc tính da vùng thương ton phù đỏ da tăng lên rõ rệt, khu trú thưòng chi dưói tạo thành mảng da đỏ thẫm, ấn kính không hoàn toàn, gần giống mảng xuất huyết Trung bì hạ bì có thâm nhiễm Bệnh chàm xảc định vào diện số mụn nưóc chảy nưóc bề mặt thương tổn Ngứa triệu chứng thưòng xuyên Giai đoạn chảy nước: Các mụn nưóc vỡ ra, chảy nưóc vàng, dính ưót cộm quần áo Nưóc chảy ỉiên tục, chảy giọt chảy giàn giụa, mặt da sũng nưóc Đến giai đoạn mảng chàm lỗ chỗ nhiều vết trợt hình tròn, Devergie gọi giếng chàm Chàm dạng viêm quang hình dạng lâm sàng mà tượng sung huyết diễn cấp tính, thưòng khu trú mặt, vài giò mặt sưng húp, màu đỏ tươi, mi mắt sưng phù, kèm theo triệu chứng toàn thân sốt thành cơn, đau khớp giống viêm quầng bò không cao Sau thòi gian mảng thương tổn xuất mụn nưóc Các hạch bạch huyết không sưng to Bệnh giảm khỏi vài ngày thưòng có tái phát Theo Civatte A nguồn nưóc giếng chàm thoát dịch trực tiếp từ trung bì, nhú bì nhanh chóng bị ỉộ đợt phát bệnh xảy ỉiên tiếp, làm cho biểu bì không trỏ lại bình thưòng Mảng chàm trỏ nên đa dạng đột phát mụn niíóc mói vói mụn nưóc vỡ Thông thường, mảng chàm chảy nưóc ngứa có thẻ giảm Tuy nhiên thưòng xuyên, ngược ỉại ỏ số trưòng hợp ngứa dưòng trì kích thích chất dịch mảng chàm Giai đoạn đống vảy tiết: Khi nưóc vàng bót chảy, huyết đọng mặt da tạo thành mảng vảy tiết màu vàng vỏ bọc đồng đều, màu vàng suốt, bội nhiễm, có róm máu làm cho mảng vảy thành màu nâu Nếu ỉại chảy nưóc, vảy mềm bong vảy tiết mói hình thành giảm chảy niióc Chàm khô Mụn nưóc, thương tổn điền hình bệnh chảm dưói dạng chàm khô kín đáo Triệu chúng lâm sàng ĩĩiột mảng đỏ cao lên mặt da, có phủ vảy da cám vảy da mỏng, có vảy trắng dày vảy nến, giống sùng Thỉnh thoảng ỏ rìa bò thương tổn có lóp vảy sừng bong Một dấu hiệu quan trọng chàm khô cạo vảy thìa nạo cùn (phương pháp Brocq) kích thích vùng da bị thương tổn thấy tiết dịch thành chấm gọi ri nưóc vàng, hình ảnh giống "giếng chàm" Vị trí khu trú đám thương tổn thưòng thân chi xuất ỏ cồ da - đầu Có đám thương tổn ỉiên kết vói tạo thành mảng thương tổn rộng (hình thẻ lan toả) Ngứa ít, không dội thể chàm điển hình Bệnh chàm khô thưòng phát triền sau bệnh nhiễm khuẩn toàn thân cúm, viêm họng bệnh nhiễm khuẩn đa Trong vài ngày, vảy tiết tự bong, bong gãi đắp thuốc điều trị Giai đoạn bong vảy (Giai đoạn phục hồi): Nếu vảy tiết bong hoàn toàn da lộ màu đỏ nhẵn đặc biệt Màu da đỏ tươi chúng tỏ tồn tượng viêm Bề mặt da nhẵn căng bóng so sánh tương tự vỏ hành, thưòng có chấm nhò lõm xuống màu đỏ tương ứng vói giếng chàm từ trưóc Hình dáng tạm thòi, độ 1-2 ngày sau màu đỏ nhạt đi, da nhăn nheo nứt thành vảy da có kích thưóc khác nhau, thành mảng đày vụn cám Qua nhiều đợt, bong vảy ngày dần Sau thòi gian, hết bong vảy mụn nước tái phát, da trỏ lại bình thường, sẹo Chàm tổ đỉa thể lâm sàng có hình dạng mụn nưóc bắt thưòng Những mụn nưóc nhỏ xuất da lành không đỏ, nằm sâu trorig biểu bì, phía lóp sừng dày Vị trí khu trú ỏ đầu chi (bàn tay, bàn chân) thưòng mặt bên ngón Bệnh phát đợt ngứa, lấy kim chích mụn niióc thấy chảy chất dịch dính, số trưòng hợp bội nhiễm vi khuẩn nên hoá mủ Các mụn nưổc không tự vỗ tự teo đi, biểu bì mụn nưóc có tượng bong vảy Hình dạng chàm tổ đỉa có thẻ xen kẽ kết hộp vói chàm mụn nưóc Tính chất đồng tỏ chức học sinh bệnh học chứng tỏ giống tổ đỉa chàm Bệnh Trên giai đoạn tiến triển mảng chàm có mụn nưóc thông thưòng Tuy nhiên, không thiết tắt thể bệnh chàm diễn biến qua giai đoạn liên tiếp Có thẻ thiếu giai đoạn Ví dụ giai đoạn mụn nuóc có không rõ, thẻ số trưòng hộp chàm cấp da đỏ nhăn nheo sau đến giai đoạn bong -36- BỆNH CHÀM B liên quan đến tiết mồ hôi Có thề dịch mụn nước có vi khuẩn nấm bội nhiễm Căn nguyên bệnh chàm - Các hình thề lâm sàng dựa theo nguyên Chàm bọng nước dạng pemphigut Mụn nưóc có kích thước lỏn bất thưòng giống vói vài hình thẻ cùa bệnh đa có bọng nưóc pemphigut nhiễm độc da thẻ bọng nưổc thuốc (brom, iot) Các hình thẻ lâm sàng có bọng nưóc thuòng khu trú ỏ vùng lóp sừng dày, ỏ vùng bàn tay bàn chân Chàm sẩn - mụn nước: Đặc tính lâm sàng thương tỏn có mụn nưốc nhỏ xuất da cao sung huyết màu hồng, ấn kính phần Mụn nưóc giũa nguyên vẹn, bị sây xưót thay vảy tiết nhỏ Kích thưóc sắn mụn nưóc sẩn thay đỗi, giống bệnh sẩn ngứa (prurigo) Cách xếp thương tổn có tính chất rải rác bất kỉ vùng thề cách vùng da lành Bên cạnh thương tổn rải rác có trưòng hộp tập trung thành đám, Chàm đồng tiền: Chàm hình dạng tròn giống đồng tiền, giói hạn rõ, đưòng kính 15mm có thẻ đến 300mm Mảng thương tổn thường cao lên mặt da, phù có mụn nưóc, giống mảng chàm sần mụn nưóc Vùng trung tâm có thẻ khô, lành, mụn nưóc xếp ỏ bò thương tỏn, dạng mảng nấm da Hình thẻ chàm đồng tiền thưòng khu trú mu bàn tay, cổ tay, điều trị dai dẳng thưòng hay tái phát vùng thương tổn cũ Căn nguyên bệnh chàm phúc tạp, điều trị bệnh chàm chưa đem lại kết mong muốn cho tất trưòng hợp Qua nhiều công trình nghiên cứu ỏ nưóc qua theo dõi lâm sàng, người ta xác nhận điều kiện thuận lợi làm bệnh chàm phát triẻn, thay đổi thể trưóc sau phát bệnh Chàm nứt rạn gặp, xuất ố mặt duỗi chi Da đỏ hồng, có vảy mò, mỏng tương đối rộng, hình dạng giống hình thoi, giói hạn đưòng nứt da, rộng khoảng l-3mm; không sâu, chéo không đều, có sung huyết màu đỏ quan sát kĩ ỏ đưòng nứt có thẻ thấy mụn nưóc ri nưóc Chàm ỉâ thưòng khu trú chi dưói, vảy liên kết thành mảng rộng Dưói vảy, biểu bì đỏ chảy nưóc từ mụn nưóc vố (giếng chàm) có thâm nhiễm trung bì Thẻ bệnh dai dẳng thưòng kèm theo hạch bẹn sưng to, bạch cầu axit tăng cao công thức máu Chàm da mỡ phát vùng tăng tiết chất bã, túc vùng trưóc ngực, sau lưng (giữa hai xương bả vai), rãnh mũi - má, vùng lông mày da đầu Đặc tính thưòng phát dát đỏ ỏ nang lông, màu hồng, có vảy nhòn màu vàng bao phủ Các thương tổn liên kết vói thành mảng kích thưóc to nhỏ không có ranh giỏi rõ rệt Có bắt đầu ỏ lan rộng xung quanh thành hình nhẫn Cạo vảy thấy róm nưóc toàn thương tổn không ri nưóc thành chấm thẻ chàm điên hình Chàm sừng hoá Wilson (dó Wilson mô tả) hình thể đặc biệt chàm khu trú ỏ gan bàn chân bàn tay, đặc trưng vỏ bọc sừng hoá dày màu trắng xám, nứt nẻ có nút sùng đau Biêu bì ỏ dưói đỏ, ưót, có vài mụn nưóc rìa bò ỏ vị trí dưói nút sừng Bò mảng thương tổn không đều, phận tán, giúp phân biệt vói bệnh dày sừng khác ỏ gan bàn tay bàn chân Chàm khu trú móng thưòng gặp, có đặc tính móng bong khỏi gốc, ỏ dưói ráp, màu nâu nhạt, thưòng vói chàm khô đầu ngón Chàm móng chàm khu trú ỏ lòng móng thưòng gặp có nhiều hình dạng lâm sàng khác viêm quanh móng, dày móng, móng có chấm vết trớt, có đưòng nứt ngang khía dọc Những thương tổn móng nói đặc tính đặc trưng Đẻ chẩn đoán chắn cần tìm thương tổn chàm ỏ vùng khác thể Các yếu tố kích thích da từ môi trường bên giữ vai trò quan trọng việc xuất bệnh chàm- Các yếu tố phát ngày nhiều Có thẻ loại thuốc, hay gây phản ứng lưu huỳnh, thuỷ ngân, thuốc gây tê, loại sulfamide, loại kháng sinh (pénicilline, streptomycine), loại gốc clo, w Các hoạt chất gây bệnh chàm nghề nghiệp dược phẩm, thuốc trừ sâu, thuốc nhuộm, xi măng, nguyên liệu làm cao su, sơn, dầu mổ, than đá, phân hoá học, w Những yếu tố sinh hoạt quần áo, đồ dùng, giầy dép cao su, nhựa, bút máy, mĩ phảm, thuốc nhuộm tóc, w Một sô hay gây phản úng sơn, cúc tần, đay, tía tô dại, cỏ hoang, w Những yếu tố bên (dị nguyên) có thẻ tác động gây bệnh chàm đối vói ngưòi có địa dễ cảm ứng vói chất Cơ địa có thẻ có tính gia-dlnh^di truyện Điều tra tiền sử bệnh nhân chàm thưòng thấy gia đình có ngưòi mắc bệnh chàm bệnh dị ứng khác nhu mày đay, hen suyễn, W Nhiều công trình nghiên cứu địa cho thấy có biến đỏi thẻ bệnh nhân nhu rối loạn chuyên hoá chất, rối loạn chức nội tạng, nội tiết, thần kinh, w Da bệnh nhân chàm có thay đổi tính chất dẫn điện, cảm giác đau, cảm giác sò, khả điều hoà nhiệt độ, khả chống đỡ da đối vói tác dụng axit, kiềm nhũng chúc khác Nhũng thay đổi có tính riêng biệt tuỳ theo địa, xuất trưóc phát thương tổn tiếp tục trình phát triẻn bệnh Như yếu tố bên địa (túc yếu tố bên thẻ) kết hợp vói chặt chẽ, tạo nên chế dị ứng sỏ chủ yếu phát sinh phát triẻn bệnh chàm Trong yếu tố địa, ngưòi ta nói đến vai trò thần kinh Những phản ứng ỏ đa tăng cảm úng đối vói chất kích thích làm thay đổi chức bình thưòng da, chịu ảnh hưởng yếu tố thần kinh Ngưòi ta nhận thấy bệnh chàm thưòng phát triẻn nhũng ngưòi có nguyên nhân điều khiển hệ thần kinh đối vói chuyên hoá chất ỏ da bị rối loạn, tính chất sinh lí sinh hoá da không giữ mức bình thưòng Nhiều trưòng hợp xuất bệnh chàm chấn thương tâm thần tác dụng lâu dài yếu tố kích thích thần kinh Ở số trưòng hợp khác, bệnh chàm phát triển bệnh nội tạng Các kích thích bệnh lí từ nội tạng dẫn truỵền đến hệ thần kinh trung ương ảnh hưỏng phản xạ đến chúc đa Rối loạn điều hoà hệ thần kinh dinh dưỡng da xảy thương tổn dây thần kinh ngoại biên Những nhận xét lâm sàng chứng minh vai trò yếu tố thần kinh nguyên sinh bệnh bệnh chàm sau: Cách xếp thương tổn số trưòng hợp bệnh chàm có tính đối xứng cách xếp dấy thần kinh Khi gây bệnh chàm thực nghiệm tiếp xúc, thòi gian ủ bệnh tương đương ngang vói thần kinh xa hay gần Ở lưng, mắt 3-4 ngày Ở chi phải khoảng 20 ngày Trong đột phát bệnh mói, điện não đồ bệnh nhân có chỗ bất thưòng, khỏi bệnh không thấy B BỆNH CHÀM Chàm tiếp xúc: Bệnh chàm tiếp xúc tác dụng Hích thích dị ứng vói chất tiếp xúc (dị nguyên) sinh hoạt nghề nghiệp Một số trưòng hộp tác dụng tiếp xúc đối vói tia tử ngoại tia xạ Mặt Tròi Tỉ lệ bệnh viêm da, chàm tiếp xúc cộng đồng khoảng 1,5 5,4%, tăng dần hàng năm vói phát triẻn công nghiệp nước, công nghiệp hoá chất thẻ phản ứng chàm da ổ nhiễm khuẩn thể (nhiễm khuản tai mũi họng, hàm mặt, viêm xương, w.) Một dạng đặc biệt chàm vi khuẩn ỉà chàm dạng đồng tiền (đã mô tả phần trên) Không phải tất bệnh da nhiễm khuản biến chuyên thành chàm vi khuẩn Chỉ riêng ngưòi có tăng cảm ứng da đối vói vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt nhiễm khuẩn vùng da thưòng xuyên bị chấn thương, ẩm ưót chịu tác dụng yếu tố kích thích khác (bụi, tia xạ) mói dễ có khả biến chuyển thành chàm vi khuẩn Chàm tiếp xúc có đặc tính thương tôn khu trú ỏ vùng hở mu bàn tay, bàn chân, cẳng tay, mặt cổ, tương ứng vói vùng tiếp xúc vói chất gây bệnh Trưòng hợp cấp tính da đỏ phù Trên da đỏ xuất mụn nưóc nhỏ liên kết vói thành mảng Sau mụn nưóc vỡ ra, chảy nưóc đóng vảy tiết, qua giai đoạn tiến triền mụn nưổc chàm bình thưòng Bệnh chàm tiếp xúc thưòng đa dạng, v ề sau, thương tồn có thẻ phát xa vùng tiếp xúc vói chất kích thích gây bệnh ban đầu Các thương tổn chàm tiếp xúc giai đoạn cắp tính íhưòng tiến triên theo trình tự: đỏ da -* phù —* sẩn mụn nưóc “* bọng nưóc -* chảy nưóc —*vảy tiết Khi vảy tiết bong đi, da trỏ lại bình thưòng sau giai đoạn đỏ da tồn lưu tạm thòi Nếu tiếp tục chịu tác dụng chất tiếp xúc, bệnh chuyền sang giai đoạn bán cấp sau đến giai đoạn mạn tính Ở giai đoạn này, vùng da bị thưổng tỏn khô, ráp, đỏ, sân, có vảy da, đày da lichen hoá Nếu loại bỏ hoàn toàn chất kích thích gây cảm ứng, bệnh giảm nhanh không tái phát Chàm nấm: v ề chế gây bệnh giống chàm vi khuẩn Một số trưòng hợp tác dụng trực tiếp nấm gây bệnh Tính chắt điển hình ỉà giói hạn thương tổn rõ, tròn, lan ngoại vi Thường có hình thẻ ỉâm sàng Chàm viên bờ Hebra loại nấm bẹn gây nên, loại nấm da khác Vị trí khu trú thưòng ỏ mặt đùi, dưói nếp bẹn, bên ỏ hai bên Lúc đầu tù nhiều vết màu hồng, lan nhanh, liên kết thành đám hình vòng cung, bề mặt bong vảy nhỏ Bò rõ, có viền bò có mụn nưóc Bên cạnh mảng cũ, xuất thêm vết mói Các thương tổn có thẻ lan đến nếp mông, hạ nang vùng xương mu, nách, nếp vú bàn chân Có thẻ kèm theo nấm kẽ ngón, nấm đá thưòng, không bao giò có thương tỏn lông tóc Chàm mụn rộp hình vòng cung nấm: Nắm da, có thẻ gây thương tổn lông tóc nấm từ súc vật lan sang ngưòi không gây thướng tổn ỏ lông tóc Vị trí khu trú ỏ chỗ thẻ thông thường ỏ vùng hỏ, ỏ cổ, mặt bàn tay cẳng tay Mảng thương tổn giỏi hạn rắt rõ, hình tròn bầu dục, màu hồng, vùng trung tâm sẫm màu hớn có vảy da Rìa bò có mụn nưóc, mụn nưóc có thẻ xuất bè mặt thương tổn Như tạo thành vòng đồng tâm Cũng có trưòng hợp mụn nước rõ Ngứa thay đổi tuỳ tníòng hợp Bệnh lan rộng ỏ bò lành vùng trung tâm Chàm nấm ngón chăn bàn chân: Bệnh thưòng bắt đầu nấm ỏ kẽ ngón chân, kẽ ngón ngón Kẽ bị nút bợt trắng, kèm theo mụn nưóc ỏ rìa bàn chân, ỏ lòng mu bàn chân, kết hợp vói tổ đỉa Chàm thể tạng Chàm thể tạng cùa trẻ nhỏ: Thưòng gặp ỏ trẻ bú, bắt đầu vào tháng thứ hai tháng thứ ba, có trường hợp từ tháng đầu Đê chẩn đoán bệnh chàm tiếp xúc, thưòng sử dụng phương pháp ỉàm test da (patch - test) Lấy chất nghi gây bệnh pha chế vói nồng độ thích hợp, thuốc hoá chất tuỳ theo tác dụng hoạt chất, pha theo tỉ lệ 1-10% nưóc, cồn 60° vazơlin Vùng da làm test vùng mặt trưóc cẳng tay Vùng sau lưng hai xương bả vai Sau lau vùng da định làm thử nghiệm ete, đẻ chất thử nghiệm miếng gạc gấp tư (diện tích lcm2) áp lên vùng da đó, bărig lại miếng băng dính, không gây cảm úng da Thử nghiêm test da phải làm vùng da lành, đợt bệnh phát triẻn Đọc kết - kết xác định sau 24 - 48 giò Cần kiểm tra lại vào ngày thứ 4, ỉà đối vói dị nguyên có tính chất ngấm chậm gây phản ứng chậm Test âm tính ( —): da giữ bình thuòng phản ứng Nghi ngò (? +): da đỏ nhẹ Dương tính nhẹ (+): da đỏ, thâm nhiễm, có thẻ có sẫn, giảm vòng 1-2 ngày Triệu chứng lâm sàng mụn nưóc tập trung thành đám Vị trí khu trú có tính chất đặc biệt, thưòng bắt đầu ỏ má từ má lan lên trán, bao giò trừ mũi miệng cằm Các thương tổn xếp theo hình bán nguyệt giống vành móng ngựa Hình ảnh lâm sàng điển hình, có thẻ giúp cho chẩn đoán bệnh chàm ỏ trẻ nhỏ cách nhanh dễ dàng Giỏi hạn vành móng ngựa không rõ rệt mò dần Ngúa có dội làm cho trẻ quấy khóc không ngủ Sau thòi gian thường tổn lan đến tai, cổ, da đầu chi Các mụn nưóc đám thướng tổn tiến triẻn theo giai đoạn mô tả Ở đa đầu, nưóc vàng chảy làm dính bết tóc lại Bệnh tiến triển thành đợt, đợt khoảng 1-2 tuần, bệnh giảm Thỉnh thoảng iại có đợt vượng bệnh mói Một số trưòng hợp điều trị không bệnh lan rộng toàn thân, dạng bệnh da đỏ toàn thân Ngưòi ta nhận xét trẻ bị chàm thẻ tạng thưòng bụ bẫm trẻ bình thưòng Trong trình tiến triền trẻ bị sốt, ngứa, ngủ làm sút cân, ảnh hưỏng đến toàn trạng Tuy gặp, xảy tai biến nặng: đột Dương tính mạnh (++): phản ứng dị úng bao gồm đỏ da mà sò vào có cảm giác cứng thâm nhiễm, có sẩn mụn nưóc p.hản ứng có thề lan rộng giói hạn vùng đa làm thử nghiệm Dương tính mạnh (+++): giống dương tính mạnh kèm theo phản ứng bọng nưóc Chàm vi khuẩn: Là hình thể bệnh chàm xuất phản ứng chàm hoá vùng da bị nhiễm khuẩn (liên cầu, tụ cầu) Vì thường tồn có tính chất bệnh chàm bệnh viêm da mủ Bò mảng thương tỏn có giói hạn rõ, hình dạng tròn bầu dục Dọc theo bò thương tôn có trưòng hợp thấy bao phủ lớp sừng bị bong Trên mặt thường tổn có vảy tiết, cạy vảy phía dưói lóp da ưổt, màu đỏ, thâm, đáy có mụn nưóc tiết dịch, hình ảnh giống giếng chàm Vị trí khu trú thưòng gặp ỏ cẳng chân, mu bàn tay, bàn chân, da đầu, đa mặt Từ ổ thương tổn không đối xúng, bệnh lan rộng, xuất nhũng ổ thương tổn mỏi, xếp có thẻ trỏ nên đối xúng Chàm vi khuẩn có 38- BỆNH CHÀM B nhiên trẻ bị sốt cao (40°C), mặt tím tái, đám thưổng tổn chàm giảm hẳn, trẻ bị tử vong Hiện tượng nhân dân gọi chàm nhập đợt vượng bệnh Ngoài đợt vượng bệnh cần phải chủng đậu nên chọn vùng xa đám thương tổn chàm che kín nốt chủng đậu lại Thông thưòng đến năm tuồi, sau mọc hết răng, bệnh chàm thẻ tạng trẻ nhỏ khỏi hẳn, có 20% tníòng hợp bệnh tiếp tục phát lón có lúc xen lẫn vói hen suyễn Một số trưòng hợp, đặc biệt ỉà đối vói bệnh chàm nghề nghiệp, bội nhiễm kéo dài có tính chất mạn tính trỏ thành yếu tố gây dị ứng, kết hợp vói nguyên nhân yếu tố nghề nghiệp lúc đầu làm cho bệnh chàm dai dẳng khó điều trị Bệnh chàm bội nhiễm kích thích lẫn thành vòng luẩn quẩn Bệnh chàm thẻ tạng trẻ nhỏ bệnh dị ứng dị nguyên kích thích gây phản ứng dị ứng chưa rõ rệt Có thẻ thức ăn, hay gặp sữa, kẻ sữa mẹ protein khác Chàm lichen hoá: Ỏ giai đoạn bong vảy, mảng chàm có thương tổn hình dạng sản đa giác, bóng, giống sản lichen phẳng nên gọi chàm lichen hoá Biến chứng thưòng gặp thể bệnh chàm dai dẳng ngứa nhiều Do ngứa gãi nhiều, mảng chàm biến thẻ, da dày thâm nhiễm sâu, tính đàn hồi, nếp da bình thưòng nỏi rõ làm cho bề mặt kẻ ổ, sỏ vào ráp Màu sắc mảng chàm sạm nâu nhạt Thông thưòng nhận rõ vài mụn nưóc điên hình bệnh chàm ỏ bề mặt ỏ rìa mảng thương tổn Tiến triẻn lichen hoá mảng chàm có thẻ có nhiều mức độ Chàm thể tạng người lớn : Đa số tnlòng hợp bệnh chuyển tiếp từ chàm thẻ tạng trẻ nhỏ nên có đặc tính bệnh xuất từ bé, dai đẳng, thưòng tái phát Cũng có trưòng hợp bệnh xuất muộn, có tính gia đình di truyền, tiến triẻn thành đợt Vị trí lúc đầu khu trú mặt, sau lan cổ, thân chi, íà kẽ khớp lón (kheo chân) Chi dưói có thẻ bị thương tồn toàn từ đùi đến mu bàn chân Thương tổn xuất thành mảng da dày lichen hoá Trong đột vượng bệnh, bề mặt mảng thương tổn thấy có mụn nưóc rải rác ỉan rộng ỏ bò thương tổn Bệnh tiến triển lâu dài da dày cộp, tính đàn hồi, sò ráp, màu nâu xám, có chỗ da mắt sắc tố nên thành hình loang đen trắng, giảm tiết ỈĨ1Ồ hôi chất bã Các móng có thề cúng dễ gãy Các đợt phát bệnh thưòng kèm theo ngứa, khởi phát thay đỏi thòi tiết, chấn thương tinh thần, rối loạn nội tạng, nội tiết thay đồi chế độ ăn uống vi khuẩn Có không đo nguyên nhân rỗ ràng Bệnh chàm thẻ tạng người lón liên quan đến bệnh dị ứng địa khác: bệnh hen, bệnh nhức nửa đầu (Migraine), bệnh mày đay Sự kết hợp bệnh chàm thẻ tạng bệnh heri thưòng xẳy làm cho bệnh trỏ nên dai dẳng Đến lúc đó, bệnh hen bệnh chàm có thẻ tồn riêng Tiến triển nhẹ tạm thòi, lichen hoá thưòng tiếp sau giai đoạn bong vảy, có thẻ điều trị lành loại thuốc bôi thích hợp làm kéo dài đợt vượng bệnh cấp lần tái phát sau Bệnh chàm lichen hoá thực sự, tiến triẻn có tính chất mạn tính Thỉnh thoảng có nhũng đợt vượng bệnh, đám thưổng tổn dày da lichen hoá trỏ lại đỏ tươi, phát mụn nưóc chảy nưóc sau thòi gian trở lại dày da lichen hoá dai dẳng Hiện tượng lichen hoá biến chứng gặp ỏ tất thẻ bệnh chàm thưòng gặp ỏ chàm thẻ tạng Biến chứng điều trị sai: Biến chứng điều trị không thuốc áp dụng dạng thuốc không thích hợp vói giai đoạn tiến triẻn bệnh, bệnh chàm lan rộng Ví dụ bệnh giai đoạn cấp tính, chây nưóc vàng nhiều, bôi thuốc mó, thuốc ngấm sâu vào da làm nưóc vàng không chảy được, gây phản ứng mạnh Có trưòng hợp bệnh chàm ỏ mặt tưỏng nấm da, bôi thuốc chữa nấm (cồn iot) làm bệnh vượng lên gây phù mặt Bệnh chàm thẻ tạng kết hợp vói bệnh sẩn ngứa, dẫn đến trạng thái da dày, kẻ ô, nôi rõ nếp gấp da sẩn huyết Biến chúng tác nhân gây bệnh mạnh: thưòng tiếp xúc vói chất mạnh thẻ ngưòi bệnh nhạy cảm vói chắt Ví dụ hoá chắt trừ sâu, diệt cỏ DDT 666 gây cho số bệnh nhân chàm phản ứng dị ứng lan rộng kiêu nhiễm độc dị ứng da nặng Cũng có trưòng hợp sơn gây phản úng mạnh: toàn thân phù to, nứt nẻ, chảy nưóc vàng, sốt cao Trong tiền sử gia đình bệnh nhân bị chàm thể tạng, có thẻ tìm thấy nguòi thuộc hệ hệ có biểu bị bệnh chàm, bệnh hen bệnh dị ứng khác Biến chứng bệnh chàm Bệnh chàm nhiều trưòng hợp phải điều trị lâu dài Nếu cách giũ gìn, bệnh kèm theo số biến chúng làm cho việc điều trị trỏ nên phúc tạp Các biến chúng có thẻ nhiều yếu tố Bội nhiễm: Biến chúng thưòng xảy sau giai đoạn chảy nưóc vàng - huyết tiết môi trưòng tốt cho vi khuẩn phát triẻn Hiện tượng bội nhiễm gọi chốc hoá (impétigénisation), biểu nưổc vàng, lúc đầu trong, sau trỏ nên đục Bên cạnh mụn nưóc bệnh chàm xen lẫn bọng nưóc bệnh chốc mụn mủ đo nhiễm tụ cầu khuẩn ỏ nang lông Các mụn mủ vỗ đóng thành vảy mủ Bội nhiễm làm cho bệáh* kéo dài điều trị phức tạp Trong trưòng hộp bội nhiễm nặng, bệnh nhân sốt cao, viêm hạch mạch bạch huyết Nặng có thẻ dẫn đến viêm thận nhiễm khuẳn huyết Phải điều trị tích cực loại kháng sinh toàn thân chỗ Có truòng hợp bệnh chằm bội nhiễm úo nấm gây hậu xấu Có thé bội nhiễm virut vkrut mụn rộp virut đậu mùa Do đó, đối vói trẻ bị bệnh chàm thể tạng chủng đậu cần phải thận trọng, không chủng đậu Giải phẫu bệnh lí Thương tổn chủ yếu mô bệnh học bệnh chàm tượng xốp bào tạo nên phản úng viêm, khỏi phát ỏ trung bì Các mạch máu bị dãn, huyết thoát ỏ khoảng cách tế bào gai, dãy cầu nối tế bào gai bị kéo dài làm cho tế bào tách ròi Nhìn kính hiển vi trông giống hình bọt bể Các tế bào đứt cầu nối bị hình thành ỏ khoảng trống chứa đầy nưóc, khoảng trống tiến lên phía mặt da đội lóp sừng để trỏ thành mụn nưóc Các mụn nưóc khoảng hình cầu không đều, dịch chứa tế bào lympho, tổ chức bào tế bào gai Những mụn nưóc lỏn chiếm chiều dày lóp gai Những mụn nưóc nhỏ nằm sát lóp sừng Như tất mụn nưóc có chóp giáp vói lóp sùng Phần trung bì trên, sát nhú bì, phù có thâm nhiễm xung quanh mạch máu bao gồm tế bào đòn nhân, tế bào lympho tồ chức bào Giữa tế bào bán liên bị thấy có tế bào đổn nhân (hiện tượng thoát bào) -39 B BỆNH CHÀM Ba loại thương tổn tổ chức học: xốp bào, mụn nưóc thoát bào tạo thành nhũng yếu tố cần thiết bệnh chàm TVạng thái xốp bào mụn nưóc giảm đần đến mức gần hẳn ỏ nhũng mảng chàm chảy nưóc bong vảy Trong đó, khoảng nhú bì lóp gai sản Lóp gai nhú bì tạo nên giếng chàm biểu bì gồm sừng nhân lớp sáng mất, tạo thành sừng dịch Burow có tác dụng hút nưóc, làm dịu da diệt khuản (ỏ múc trung bình) Các bại dung dịch khác rníóc muối sinh lí 0,9%; đung dịch vioform (clioquinol) 1%; dung dịch thuốc tím 1/10.000 dùng sau: Dùng gạc nhúng vào dung dịch thuốc nêu đắp nhiều lần lên thương ton (2-3 giò thay lần) Lí thuyết cổ điẻn cho mụn nưóc do' tượng xốp bào tạo nên (thoát dịch + đứt cầu nối), giếng chàm mụn nưóc vỗ Do nên quan niệm xốp bào thương tôn cần thiết bệnh chàm Civatte thay đổi quan niệm cho thương tổn mụn nưóc nhỏ dưói lóp sừng, chứa tế bào chủ yếu tế bào đơn nhân Mụn nưóc nhỏ khởi đầu thưòng ỏ xốp bào hoại từ đảo nhỏ tế bào nông lóp gai v ề sau tổ chức bào, số tế bào ỉympho chất dịch xâm nhập đến ổ hoại tử Hiện tượng xốp bào xuất sóm xung quanh mụn nUÓc lón dần để trở thành mụn nưóc thật Như thương tổn qựá trĩnh thoái hoầ tế bào gai Điều trị Đối vói trẻ nhỏ (dưói tuổi) không nên dùng dung dịch có boric axit có thề gây độc cho trẻ hấp thụ qua da Ỏ giai đoạn bán cấp, thương ton bót chảy nưóc, bót viêm, có thẻ áp dụng loại thuốc hồ (pate) thuốc kem (crème) có kẽm oxyt có thêm chất khử oxy ichtyon, goudron tỉ ỉệ 2-5% Ố giai đoạn mạn tính, dạng thuốc thích hợp thưòng dùng thuốc mỡ Thành phần thuốc mỡ gồm có hoạt chắt tá dược (vazơlin, lanolin), tỉ lệ hoạt chất dưói 20%, Khi bôi lên vùng da bị thương ton, thuốc mỡ ngấm sâu, không cho nưóc tổ chức tế bào bốc hơi, làm tăng nhiệt độ da có tác dụng mạnh Vì không bao giò dùng thuốc mỡ giai đoạn chàm cấp tính dễ gây phản ứng mạnh Thuốc mổ thường dùng chàm mạn tính IĨ1Ỡ ichíyon, * mỡ goudron tỉ lệ 5-10% Các loại mổ khử oxy có đặc tính ngấm vào da làm tan thâm nhiễm tế bào làm dịu ngứa Có thẻ dùng cám lòng đỏ trứng gà đốt thành dầu bôi vào thương tỏn có tác dụng khử oxy Căn nguyên gây bệnh chàm phức tạp Các dị nguyên gây nên bệnh chàm nhiều Do điều trị bệnh chàm cần khai thác kĩ bệnh nhân đẻ phát yếu tố gây bệnh, yếu tố làm tăng bệnh làm bệnh tái phát Loại trừ yếu tố đó, kết hợp vói điều trị thích hợp mói có khả lành bệnh Một số bệnh nhân điều trị nội trú lành bệnh trở nhà trỏ lại làm việc bệnh lại tái phát Trong trưòng hợp đó, thầy thuốc phải đến tận nơi ỏ nơi làm việc đẻ phát dị nguyên sinh hoạt lao động Cũng có nhũng bệnh nhân bị chàm kèm theo chấn thương vè thần kinh tâm thần Nếu thay đỏi điều kiện sinh hoạt, chế độ ỉàm việc, ổn định thần kinh tâm thần, bệnh chàm giảm rỗ rệt Cần ý đến chế độ ăn Hạn chế ăn uống chất kích thích mạnh gia vị, mỡ, rượu mạnh, cà phê chè đặc, W Theo dõi thức ăn làm phát bệnh, tăng bệnh, đẻ loại trù Nên ăn chậm, nhai kĩ ăn bữa Những bệnh nhân bị chàm tác dụng nắng nên tránh nắng không điều trị tia từ ngoại Nếu bệnh nhân có kèm theo rối loạn chức nội tạng, nội tiết cần điều trị phối hợp Nhũng tnlòng hợp bội nhiễm, chàm vi khuẩn, nấm cần phải điều trị nhiễm khuẩn nhiễm nấm tnlóc Những thề bệnh chàm dai dẳng, khó điều trị cần kết hợp áp dụng phương pháp vật lí chiếu tia cực tím, điện phân, chiếu tia X nông chỗ, tắm nước suối có lưu huỳnh* thay đổi khí hậu, W Điều trị chỗ loại thuốc bôi corticoĩide Năm 1952, Sulzberger Witten thông báo kết điều trị hydrocortisone đối vói số bệnh da ỏ Hoa Kì Các loại thuốc bôi corticoide có tác dụng tốt đối vói bệnh viêm da loại chàm Các loại thuốc hiệu nghiệm, bền vững, không màu, dễ chịu, dễ sử dụng, dùng riêng kết hợp vói loại thuốc khác ure, salixylic axit, goudron, dithranol ỉoại thuốc kháng sinh chlorocide (chlorocide H), néomycine, gentamycine, tetracycline, w Các loại thuốc bôi corticoỉde có tác dụng chống viêm, làm co mạch, chống tăng sinh tế bào, chống ngứa lại có tác dụng giảm miễn dịch Căn cú vào tác dụng loại thuốc bồi corticoỉde đối vói bệnh chàm, ngưòi ta phân chia làm loại theo bảng dưói đây: Điều trị chỗ sóm có kết tốt Bôi thuốc tuỳ thuộc giai đoạn tiến triẻn bệnh Thăm dò phản ứng da đối vói thuốc, bôi thuốc diện tích da nhỏ trưóc bôi thương tổn rộng Tác dụng thuốc ỏ giai đoạn sóm, da mói đỏ chảy nước ít, thưòng định dùng: Hồ nưóc: Kẽm oxyt (oxyde de zinc) + Bột hoạt thạch (talc) + gỉyxerin + Nưóc cất: lượng Lắc mạnh trưóc dùng Chỉ định đối vói thể bệnh Tền loại thuốc Hydro acétate Tăc dụng nhẹ Bôi hồ nước vùng da bị chàm, thuốc bốc khô, có tác dụng hút nưóc làm dịu da Các hạt tinh thẻ nhỏ bột lại vùng da bị thương tổn tiếp tục có tác dụng làm dịu da, đỡ ngứa Sau 2-3 ngày thay dạng thuốc khác cortisone Prednisolone Clobetasone butyrate Tầc dụng trung bình 40- 0,4% Chàm nhe Méthyl prednisolone acetate ỏ giai đoạn cấp tính nưóc chảy nhiều áp dụng-dạng thuốc đắp Các loại thưòng dùng: Dung dịch Jarish: Boric axit lOg + Glyxerin 20g + nưóc cất 1000ml Dung dịch Burow: 5% aacetat nhôm pha nưóc Pha loãng lần thứ 2: tỉ lệ 1/40 nưóc tnióc dùng Dung 0,5-2,5% Hydrocortisone butyrate Dexaméthasone Triamcénolone acétonide 1% 0,05% 0,1% Chàm 0,1% nặng vừa 0,1% Prednicarbate 0,25% Fkimethasone pivalate 0,02% BỆNH CHÀM Tăc dụng mạnh Tầc dụng cực mạnh Betamethasone valerate Betamethasone dipropionate Fluocinolone acétonide Halcinodide 0,1% 0,05% 0,025% Halométasờne 0,1% 0,05% Clobetasol propionate 0,05% đúng, ví dụ dùng loại thuốc mạnh bôi diện tích rộng, sử đụng băng bịt kéo dài khoảng vài tuần lễ ^ Chàm nặng Trẻ em thưòng hay gặp phản ứng toàn thân bôi corticoiide, diện tích da so vói cân nặng tương đối lón so vói ngưòi lón cấu tạo biểu bì chưa phát triẻn đầy đủ Phương pháp sử dụng loại thuốc bôi corticoỉde: Không bao giò dùng thuốc mỡ chàm cấp tính Bôi lóp mỏng không lần ngày Cần làm vảy da, vảy tiết thuốc lần bôi trưóc, mói bôi thuốc lần sau Nên bôi thuốc sau tắm rửa phun ưót vùng da bị thương tồn Chàm nặng Loại thuốc bôi corticoỉde cực mạnh mạnh định bôi vào da mặt nếp gấp bôi lóp mỏng; cần thiết bôi 1-2 tuần đầu, sau bôi củng cố loại thuốc cồ tác dụng trung bình Bôi vùng rai mắt cần thận trọng phản ứng teo da có thẻ gây glocom Sừ dụng dạng thuốc bôi corticoitie Kem (dạng nhũ dịch có nưóc) áp dụng trưòng hợp chàm không chảy nưóc cấp bán cấp Thuốc IĨ1Ổ dùng chàm mạn tính da khô, ráp, da dày có vảy Năm 1960, ngưòi ta cho tác dụng thuốc có thẻ tăng rõ rệt băng bịt đề qua đêm miếng nhựa plastic mỏng Nhùng phương pháp bất lợi phản ứng phụ tăng lên chỗ toàn thân Ví dụ nhiễm khuẩn, viêm nang lông, chốc hạt kê, teo da, vết rạn da Chỉ nên dùng phương pháp băng bịt trưòng hợp mảng chàm mặn tính khu trú, dày da khô da theo định thầy thuốc chuyên khoa Không nên áp dụng thòi gian dài diện tích rộng Dung dịch cồn nưóc dùng chàm mạn tính, khu trú ỏ da đầu lầc dụng phụ: Epstein cộng năm 1963 nhận xét tượng teo da ỏ bệnh nhân điều tri triamcinolone điều trị dấi ngày loại hydro’cortisone Teo da thẻ mỏng biểu bì trung bì hồi phục vết teo da theo đưòng thẳng không hồi phục Lúc đầu vết đỏ, sau để lại vết sẹo mỏng Do teo trung bì, tổ chức liên kết độ chun dãn, đẫn đến dãn mạch máu nhỏ Các mạch máu có thẻ vỡ điều kiện chấn thương nhẹ tạo thành tụ máu dưói da, sau đẻ lại da vết sẹo lõm sắc tố, số trường hớp bị loét Đẻ điều trị chàm mạn tính cần chọn phương pháp có kết tốt phản ứng phụ nhắt Có thẻ áp dụng phương pháp sau: Sử dụng loại mỡ corticoỉde có tác dụng mạnh sicorten (0,05% halométasone) bôi lần íigày, kéo dài 2-3 tuần Sau dùng loại có tác dụng trung bình, ví dụ: locasalen gồm có 0,02% Aumétasone pivalate + 3% salixylic axit lần ngày đẻ trì điều trị 3-4 tuần Các loại thuốc corticoỉde bôi lên da mặt gây đỏ mặt, sân mụn mủ, phát triẻn ngày nhiều dẫn đến hình ảnh lâm sàng trứng cá đỏ trúng cá mủ Tiếp theo dùng loại kem mỡ bảo vệ da corticoỉde bôi 2-3 lần ngày, khoảng 4-8 tuần để săn sóc da đề phòng tái phát Viêm da dị ứng cortìcoiide thưòng gặp, cỏ thẻ tá dược kháng sinh thành phần thuốc Ở nếp gấp truòng hớp băng bịt có thê xuất viêm nang lông tụ cầu viêm da nấm Candida trình điều trị thuốc bôi corticoiide Những bệnh nhân tiền sử dễ tái phát bệnh, có thẻ bôi loại thuốc corticoiỄde có tác dụng trung bình, ngày lần tuần lần tháng đầu, trưóc chuyên sang bôi thuốc bảo vệ da đẻ đề phòng tái phát sớm Có thể tóm tắt dụng phụ thuốc bôi corticoĩde sau: Tại chỗ - Teo da, dãn mạch - Chấm xuất huyết, vết thâm da - Sẹo lõm hình - Loét da - Trứng cá Những loại thuốc mạnh cực mạnh không nên sử dụng diện tích thương tỏn tương ứng vói 10% 20% diện tích thẻ Toàn thân thuốc ngấm Hội chứng Cushing Đẻ đề phòng bệnh tái phát nặng dùng thuốc mạnh cực mạnh không ngừng thuốc cách đột ngột, phải ngừng thuốc bưóc sau lành bệnh dùng thuốc bảo vệ da thòi gian Vết rạn da Chấm xuất huyết Loại thuốc bôi corticoỉde có tác dụng mạnh cực mạnh nên dùng cho trẻ em sử dụng loại thuốc nhẹ trung bình không mang lại kết mong muốn Nếu cần thiết dùng 1- tuần sau sử dụng thuốc có tác dụng vừa đẻ trì điều trị Phải kiẻm tra hàng tuần suốt thòi gian điều trị Trứng cá - Trúng cá đỏ - Mọc lông dài Lông dài - Viêm quanh miệng Tăng huyết áp - Tăng sắc tố Glocom - Giảm sắc tố Glucozơ niệu - Che dấu nhiễm khuân Chậm phát triẻn ỏ trẻ em B Cần cẳn thận sử dụng thuốc bôi corticoide cho phụ nữ mang thai độc cho thai nhi Điều trị toàn thân thuốc sau đây: Thuốc giải cảm ứng không đặc hiệu sử dụng kết không rõ rệt - Dị ứng tiếp xúc Tiêm máu tự thân (autohémothérapie) phương pháp trưóc thưòng áp dụng, ngày không dùng phổ biến kết hạn chế Những tác dụng phụ không đặc hiệu có thề kích thích da, cảm giác nóng rát, đỏ da, bong vảy, khô da ỏ chỗ bôi thuốc Những phản ứng phụ toàn thân ỉà sử dụng không -41- B BỆNH CÒI XƯONG Các loại thuốc natri manhê hyposunfit, canxi đoraa dung dịch 10% tiêm tĩnh mạch ngày 5-10ml cho ngưòi lón Dự phòng bệnh chàm Một số lón tnlòng hợp bệnh chàm tiếp xúc với dị nguyên sinh hoạt nghề nghiệp Đẻ dự phòng cần ý không đẻ xảy viêm da tiếp xúc dị nguyên Khi bị viêm da cần phát điều trị sóm nhiều trưòng hợp bệnh viêm da sau chuyên biến thành bệnh chàm Đê dự phòng bệnh chàm vi khuẳn nấm cần ý điều trị vết xilóc, thương tích da, không đẻ thương tổn nhiễm khuản nhiễm nấm lâu dài Điều trị tích cực bệnh da nhiễm khuẩn (chốc, nhọt, viêm nang lông) bệnh da nhiễm nấm Dự phòng bệnh chàm tiếp xúc yếu tố nghề nghiệp, cần tôn trọng nguyên tắc bảo hộ lao động tuỳ theo ngành nghề Phải bảo vệ da công nhân, tránh bị chấn thương tác hại hoá chất, dầu mỡ bám da Các loại thuốc dân tộc cổ truyền kim ngân hoa, ké đầu ngựa, đơn Các loại thuốc an thần chống ngứa Dung dịch natri bromua 2-3%, ngày uống 2-3 lần Dqng dịch novocaine 1% tiêm tĩnh mạch, tiêm dưói da uống Cần thử test trưóc sử dụng có thẻ mẫn cảm vói novocaine Các loại kháng histamin có tác dụng đối vói tiết dịch làm giảm ngứa Có thẻ tiêm da loại thuốc gồm có gama globulin histamin (histaglobine) đối vói trưòng hợp chàm thể tạng Ngứa triệu chứng làm cho bệnh nhân khó chịu Ngứa gãi da bị sây xưóc gãi thương tổn lại chảy nưóc nhiều, da không lên sẹo trỏ lại bình thưòng Thầy thuốc định loại thuốc toàn thân chỗ đẻ bệnh chóng lành, bệnh nhân gãi nhiều kết điều trị vừa củng cố lại bị phá huỷ Làm dịu ngứa bệnh nhân không gãi điều kiện cho bệnh chóng lành Dự phòng bệnh chàm cho trẻ em cần ý săn sóc da, giữ vệ sinh da thật tốt, da mặt da đầu Cân theo dõi chế độ ăn trẻ: sữa bò, sữa mẹ loại protein khác, w loại có khả gây bệnh cần thay thức ăn khác Đối vói ngưòi mẹ, mang thai thòi kì cho trẻ bú cần có chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hộp lí Ngoài loại thuốc an thần, chống ngứa, có trưòng hợp phải dùng thuốc ngủ meprobamate, séduxen cần thiết Nhiều trưòng hợp bị bệnh chàm yếu tố thần kinh, tâm thần, bệnh nội tạng, nội tiết đồ nhiễm khuản thẻ Vì vậy, dự phòng bệnh chàm cần bảo vệ cho thể lành mạnh Một ngừòi lực tốt, thần kinh khồng căng thẳng, da không bị thương tích, vệ sinh da tốt bị bệnh chàm Cần đặt thành chế độ không gãi Khi có ngứa nên tập trung tư tưỏng vấn đề khác Đối vói trẻ em, ngứa nhiều, để tránh cọ gãi nên làm ống tay áo bìa cứng đẻ trẻ không thẻ co tay lên gãi Đối vói bệnh chàm thê tạng, làm vệ sinh da tốt tạo điều kiện cho bệnh không phát triển Phương pháp làm vệ sinh da thông thưòng tắm rửa vói xà phòng thích hợp, giữ cho độ pH da không chuyên sang hưóng kiềm, Đối vói đa khô giảm tiết chất bã nên dùng loại thuốc bôi làm mềm da hồ Brocq gồm kẽm oxyt 30g, lanolin 30g, vazơlin 40g; dùng mỏ axit boric 2% mỡ salixylic 1-2% Các loại corticoỉde toàn thân nên sử dụng trưòng hợp bệnh nặng lan rộng, đỏ da toàn thân thứ phát sau bệnh chàm Liều khỏi đầu cho ngưòi lón 30 mg - 60 mg 90 mg prednisolone mội ngày tuỳ theo tình trạng bệnh, giảm dần xuống 5-10 mg lần, 3-5 ngày giảm lần Đối vói trẻ em, cần tránh sù dụng cortieoiide toàn thân trừ tníòng hợp cần thiết nên điều trị ngắn ngày BỆNH CÒI XƯƠNG Giáo sư, tiến Lê Nam Trà cá thu; Palm (1890) nêu ỉên tác dụng phòng bệnh còi xương ánh sáng mặt tròi; Hess (1910) Huldschinsky (1919) dùng tia cực tím nhân tạo đẻ điều trị phòng bệnh Còi xương bệnh loạn dưỡng xương thiếu rối loạn chuyên hoá vitamin D thẻ Bệnh biết tù lâu Tuy nhiên, đến kỉ 17, bệnh mói thầy thuốc ý, đặc biệt sau công trình Glisson Các công trình nghiên cứu bệnh nguyên bệnh sinh Kửtner (1856) Kassowitz nêu yếu tố mùa bệnh còi xương; Mellanby (1918) gây bệnh còi xương thực nghiệm cho thiếu vitamin A Collum Mc (1922) xác định bệnh còi xương thiếu vitamin A mà thiếu vitamin khác Có thể chia lịch sử nghiên cứu bệnh còi xương làm hai giai đoạn Giai đoạn đầu truóc tìm vitamin D (từ đầu kỉ 17 đến đầu kỉ 20): Giai đoạn có công trình nghiên cứu lâm sàng Gilmo (1609), Whistler (1645) mô tả biến dạng hệ xương Bệnh còi xương gọi "bệnh nưóc Anh", thòi bệnh phỏ biến ỏ trẻ em nưóc Anh Glisson (1650) mồ tả lâm sàng giải phẫu bệnh lí còi xương lần đưa thuật ngữ rachỉtide, mà gọi bệnh còi xương Tikhomirov G Elsăser (1830) mô tả biến đổi ỏ xương sọ bệnh còi xương Trousseau Bretonneau nêu tác dụng điều trị còi xương dầu gan Giai đoạn sau tìm rạ vitamin D: Windaus A (1927 -37) phát vitamin D2 chiếu tia cực tím vào ergostérol Sau đó, nhiều tác giả tìm cấu trúc hoá học loại vitamin D (theo Bills (1937) có 11 loại vitamin D) bệnh còi xương kháng vitamin D Các công trình nghiên cúu chuyên hoá vitamin D Blunt Deluca cộng (1968) phân lập tổng hợp 25-OH-D Haussler, Hoiick M F cộng (1971) phát l,25-(OH)2-D thận sau Deluca (1972) -42- BỆNH CÒI XƯ ONG tổng hợp chúng Kođicek (1973) tỏng hợp la-(OH)2-D Các công trình nghiên cứu chuyên hoá vitamin D giúp hiẻu biết sinh lí bệnh bệnh còi xương B Vitamin D hấp thụ ỏ ruột non nhò tác dụng mật tổng hợp ỏ da vận chuyển đến gan Tại đây, nhò có men 25-hyđroxylaza, vitamin D biến thành 25-hyđroxy-vitamin D (25-OH-D) Quá trình xẩy vi tiểu thẻ (microsome) tế bào gan Một số thuốc chống co giật phenobarbital, hydantoin kìm hãm trình hyđroxy hoá vitamin D gan, đó, dùng thuốc lâu dài gây biến đổi ỏ hệ xương giống bệnh còi xương Ở Việt Nam, có số công trình nghiên cứu đặc điẻm lâm sàng dịch tễ học bệnh còi xương thiếu vitamin D trẻ em, công trình nghiên cứu tỏng quan chuyển hoá vitamin D bệnh còi xương, bệnh còi xương kháng vitamin D Chất chuyên hoá 25-OH-D vận chuyên đến thận, đây, nhò có men 1,«- hydroxylaza ti lạp thẻ (mitochondrie) ỏ liên bào ống thận, biến thành 1,25 - đihyđroxy - vitamin D [l,25-(OH)2-D] Đây chất chuyên hoá cuối vitamin D, có hoạt tính sinh học mạnh đối vói hấp thụ canxi ruột (bằng cách tổng hộp protein gắn canxi) huy động canxi xương vào máu Phân loại Bệnh còi xương không thiếu vitamin D mà nhiều nguyên nhân khác Theo hiẻu biết chế bệnh sinh bệnh còi xương, phân loại sau Bệnh còi xương thiểu vitamin D (còn gọi bệnh còi xương dinh dưỡng) ăn uống thiếu ánh sáng, gồm thẻ còi xương ỏ trẻ sơ sinh (bẩm sinh); thẻ trẻ bú mẹ; thể muộn Thiếu vitamin D rối loạn hấp thụ, bệnh hấp thụ (còn gọi bệnh còi xương đưòng ruột) tắc mật Sự đỉều hoà sinh tổng hợp l,25-(OH)2-D phụ thuộc vào nồng độ canxi, photpho hocmon cận giáp (PTH) máu theo chế hoàn toàn ngược (xem sơ đồ dưói đây) Bệnh còi xương rối bạn chuyền hoá vitamin D gọi bệnh còi xương giả, thiếu vitamin D bệnh còi xương kháng vitamin D, kiẻu Prader Có hai thẻ: thẻ I thiếu la hydroxylaza thận; thề II kháng vói 1,25 - (OH )2 - D Bệnh còi xương rối loạn chuyên hoá vitamin D thứ phát suy gan nặng, dùng thuốc chống co giật kéo dài Vỉ TAMỉN $ í Bệnh còi xương kháng vitamin D bao gồm: bệnh còi xương kháng vitamin D giảm photpho máu có tính chất gia đình, hay bệnh đái tháo photpho; Hội chứng De Toni-Debré-Fanconi tiên phát thứ phát; hội chứng Lowe (hội chứng mắt, não, thận); bệnh nhiễm toan ống thận; bệnh còi xương kháng vitamin D giảm photpho máu kèm theo tăng glyxin niệu Bệnh loạn dưỡng xương thận (trưóc gọi bệnh còi xương thận) Các hệnh còi xương thiếu sớt khuôn xương' Bệnh loạn dưỡng hành xương (metaphyseal dysostosis); bệnh thiếu men photphataza giả thiếu men photphataza BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D Bệnh còi xương thiếu vitamin D (còn gọi: bệnh còi xươhg dinh dưống) bệnh phổ biến trẻ dưổi tuổi, lứa tuổi hệ xương phát triển mạnh Tỉ lệ mắc bệnh còi xương ỏ trẻ em dưói tuổi ỏ miền Bắc Việt Nam (theo điều tra 1966-86) trung bình 9%- 11,73%, tỉnh miền Nam, tỉ lệ thấp Tíong thòi gian gần đây, nhò hiẻu biết mói chuyên hoá vitamin D thẻ, bệnh còi xương lại y học ý nhiều Chuyền hoắ vitamin D thể: Vitamin D cho thẻ trẻ em cung cấp từ hai nguồn chủ yếu: Nguồn thức ăn chủ yếu sữa mẹ Nhưng hàm lượng vitamin D sữa mẹ sữa bò (0 - 10 đơri vị/ 100ml) Vitamin D có nhiều gan, lòng đỏ trứng Nguồn thẻ tỏng hợp vitamin D da, dưói tác dụng quang hoá tia cực tím ánh sáng mặt tròi Ngưòi ta ưóc tính tỏng hộp vitamin D 18 đơn vị/ cm2 da / ngày, chiếu tia cực tím Trung bình ngày thẻ tỏng hợp từ 50- 1000 đơn vị vitamin D, nghĩa thoả mãn nhu cầu thề Vì vậy, nguyên nhân chủ yếu gây còi xương trẻ em thiếu ánh sáng mặt tròi Có thề trẻ em không đưa tròi, mặc nhiều quần áo, nhà ỏ chật chội, thiếu ánh sáng, trẻ sinh vào mùa đông, w Sơ đồ vòng kiểm soát chuyền hoá chức cửa vitamin D Khỉ canxi (Ca) mâu giảm 8,8mgịl00mỉ, tiểt hocmon cận giáp trạng tăng lên tương ứng, tác động huy động Ca xương, đòng thời tăng tổng hợp l,25(OH)2D thận, chất làm tăng huy động Ca ộ xương tăng hấp thụ Ca ruột làm cho Ca máu tăng (theo Holick M F., 1991), Khi canxi máu giảm, tuyến cận giáp trạng bị kích thích tiết nhiều PTH, PTH kích thích hoạt tính men 1, a - hydroxylaza ỏ thận làm tăng tỏng hợp l,25-(OH)2“D, làm tăng hấp thụ canxi ỏ ruột huy động canxi xương vào máu, làm tăng canxi máu Khi canxi máu tăng, lại úc chế tiết PTH, -43- B BỆNH CÒI XƯONG làm giảm tổng hợp l,25~(OH)2-D Đó chu trình điều hoà sinh học tỏng hợp l,25-(OH)2-D Dấu hiệu toàn thân: Sự phát triển chúc vận động bị chậm: trẻ chậm biết ngồi, chậm biết đi, biến đổi ỏ hệ xương Thiếu máu: đặc biệt ỏ trẻ bị còi xương nặng Các dấu hiệu cận lâm sàng: Các dấu hiệu X quang xương dài: Các điềm cốt hoá xuất chậm; có dấu hiệu loãng xương; đầu to bè ra, đưòng cốt hoá nham nhỏ lõm (hình cua); có hình ảnh gãy xương; ỏ phim chụp lồng ngực có hình ảnh "nút chai" chỗ tiếp nối xương sưòn sụn sưòn Các biển dổi sình hoá máu: Lượng canxi phần lón giói hạn bình thưòng, có thẻ giảm; photpho thưòng giảm Do đó, tích số Howland Kramer (canxi X photpho) thưòng giảm dưói 3000; photphataza kiềm tăng cao; giai đoạn tiến triển bệnh, máu có tình trạng nhiễm toan nhẹ Biến đổi sinh hoá nước tiểu: Canxi niệu giảm axit amin niệu tăng Khi cho liều vitamin D cao, nồng độ 25-OH-D tăng lên, nồng độ l,25-(OH)2-D lại tăng lên thòi gian ngắn sau ngừng lại Sự điều hoà cần thiết để giúp thể tránh tình trạng tăng canxi máu nồng độ vitamin D tăng thòi Những chủng tộc da màu ỏ vùng nhiệt đói có số chế bảo vệ tự nhiên trình tiến hoá đẻ chống lại tăng nhiều vitamin D thẻ xạ Mặt Tròi da Chuyền hoá vitamin D thời ìà thai nghén: Vào cuối thòi kì thai nghén, nhu cầu canxi PƠ4 đối vói thai nhi tăng lên Sự tăng nhu cầu thoả mãn qua tăng hấp thụ canxi, PO ruột ngưòi mẹ vói cung cấp hàng ngày 700 đơn vị vitamin D l,2g canxi cho sản phụ, sế làm tăng nồng độ l,25-(OH)2-D máu Bình thường, nồng độ l,25-(OH)2-D phụ nữ 53 Pgỉmì, có thai tháng 87 pg/mỉ, đến giai đoạn cuối thòi kì cho bú 100 Do đó, đẻ dự trữ đủ canxi PO4 cho thai nhi, phải cung cấp đủ canxi, PO4 mà cần phải cho thêm vitamin D Vitamin D chất chuyên hoá qua rau thai tiết qua sữa đẻ cung cấp cho trẻ Nguyên nhân bệnh còi xưong: Tiến triền biến chứng Bệnh còi xương có thẻ tiến triẻn cấp tính, bán cấp tính Bệnh diễn biến qua thòi kì: Khỏi phát: biẻu triệu chứng thần kinh, tăng photphataza kiềm máu, dấu hiệu xương chưa rõ lâm sàng X quang Khi bệnh toàn phát có đầy đủ dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng kẻ Bệnh hồi phục dấu hiệu thần kinh giảm, phophataza kiềm trỏ bình thường, phim X quang xương có dấu hiệu lắng đọng muối vôi Di chứng: có thẻ đẻ lại biến dạng hệ xương Do thiếu ánh sáng Mặt Trơi: Trẻ em sống nhà chật chội, thiếu ánh sáng; tập quán kiêng, đối vói trẻ mói sinh tháng đầu, mà mặc nhiều quần áo mùa đông; thòi tiết; trẻ sinh vào mùa đông, ỏ vùng cao nhiều mây mù Biến chúng trực tiếp bệnh còi xương giảm canxi máu, gây co giật giai đoạn còi xương Biến chứng còi xương ảnh hưỏng đến số bệnh, trưóc hết bệnh viêm phoi cấp tính Do chể độ ăn uống: Trẻ em ăn theo chế độ sữa bò, bột mà không bú sữa mẹ dễ bị còi xương, thức ăn có vitamin D, tỉ lệ canxi, photpho không thích hợp Các trẻ thường có nhu cầu vitamin D cao trẻ bú sữa mẹ, chúng dễ bị ỉa chảy nên hấp thụ vitamin D Trong thòi gian mang thai cho bú, ngưòi mẹ cần "tắm nắng", có thòi gian hoạt động tròi, có chế độ ăn uống đầy đủ Vào tháng cuối, nên ăn thức ăn có nhiều vitamin D uống thêm dầu cá Phòng bệnh điều trị Cho trẻ bú sữa mẹ đầy đủ T\iy hàm lượng vitamin D sữa mẹ không cao, có chất chuyên hoá vitamin D [25-OH-D l,25-(OH)r D] rat cần thiết cho trẻ Phải sóm cho trẻ tròi; từ tuần đầu sau đẻ Cần lưu ý đến trẻ đẻ non, trẻ ỏ nhà trẻ Có thê cho uống thêm vitamin D, ngày 400 đơn vị suốt năm đầu Bệnh còi xương thưòng xuất trẻ duói tuổi, dưói tuồi, độ tuỏi hệ xương phát triẻn mạnh, ỏ trẻ đẻ non, đẻ thiếu cân dự trữ vitamin thấp, hệ thống men tham gia vào trình chuyền hoá vitamin D có hoạt tính yếu; ỏ trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn cấp, đặc biệt bệnh ỉa chảy cấp Triệu chứng lâm sàng Điều trị bệnh còi xương chủ yếu tắm nắng uống vitamin D, cho uống chế phẩm canxi ăn thêm xương Vitamin D thưòng dùng là: Vitamin D (ergocalciferol, calciferol, viosterol biệt dược dekristol, deltavit, infadin, sterogyl 15) Vitamin D3 (colecalciferol, cholecalciferol) biệt D 3~vicotrat, vi-de-3-hydrosol, vigantol) Liều lượng: 2000 - 4000 đơn vị/ngày X - tuần Còi xương bệnh toàn' thân Bệnh thiếu vitamin D ảnh hưỏng đến hệ xương, mà đến hệ cơ, thần kin^ máu, w Các triệu chứng lâm sàng thay đồi tuỳ theo tùng thòi kì tiến triẻn bệnh Các bỉểu thần kỉnh thưòng xuất sốm ỏ thẻ cấp tính: trẻ quấy khóc, ngủ không yên giấc, hay giật Rối loạn thần kinh thực vật: vã nhiều mồ hôi, lúc thức lẫn lúc ngủ Nếu vạch nhẹ da thường có vết đỏ rộng Trường hợp bệnh cấp tính, có kèm theo bệnh nhiễm khuẩn cấp viêm phổi ỉa chảy, cho 10.000 đơn vị/ngày, 10 ngày Ngoài có thẻ điều trị tia cực tím Phương pháp ngày đùng Mỗi đợt điều trị 20 buồi, cách nhật, thòi gian chiếu tăng dần từ đến 15 phút, đèn đề cách da lm Ngoài vitamin D, nên cho trẻ uống loại vitamin A, B, c Điều trị chỉnh hình đặt đối vói nhũng trẻ bị biến dạng xương nặng bệnh khỏi Các bệnh còi xirong kháng vitamin D Các dấu hiệu xương: Xương sọ: có dấu hiệu mềm, thóp tníóc rộng, bò mềm, chậm kín; có bưóu trán, đỉnh, làm đầu to, có hình lòng thuyền Xương hàm: chậm mọc Lòng ngực: chuỗi hạt sưòn, lồng ngực biến dạng kiẻu ngực gà, có rãnh Philatôp - Harrison Các xương dài: đầu xựơng dài bè ra, tạo nên đấu hiệu vòng cổ tay, vòng cổ chân; xương bị cong: ỏ chi đưổi, chân cong kiêu vòng kiềng (chữ O) choãi kiểu chữ X Cột sống: gù vẹo Xương chậu; biến dạng hẹp - trẻ gái sau có thẻ gây khó khăn đẻ Nhóm bệnh náy không nhiều Trong nhóm này, có nhiều bệnh vói nguyên nhân cổ chế bệnh sinh khác thuòng bị chẩn đoán nhầm dị chúng còi xương Các biến đổi dấy chằng', giảm trương lực ỏ cơ, bụng to bè; dây chằng lỏng lẻo 44- B BỆNH ƯA CHẤY MÁU (HEMOPHILI) ông bà, cha mẹ bệnh nhân, chưa rút kết luận dứt khoát Cơ sờ sinh học phân từ hemophỉti: Yếu tố VIII bình íhưòng có hoạt tính: chỉnh lí thòi gian đông huyết tương, đặc trưng VIII: C; bị tủa kháng thẻ dị loại đặc biệt, hoạt tính mang tên VIII-R: Ag (Factor VIII Related Antigen: kháng nguyên liên quan yếu tố VIII); chỉnh lí xu hưóng chảy máu ngưòi bị Willebrand, gọi hoạt tính VIII-R: WF (Factor VIII Related Willebrand) Càng ngày yếu tố VIII coi nhu chất trung gian quan trọng phản ứng giũa tiểu cầu thành mạch, Ĩ1Ó có vai trò gây xơ vữa động mạch Hoạt tính VIII: c Hoạt tính ứng vói yếu tố gọi kháng hemophili A yếu tố kiêm soát gen nằm thẻ nhiễm sắc X Đây yếu tố thu hoạch tủa lạnh, giúp vào việc hoạt hoá yếu tố X yếu tố IXa đông máu nội sinh, yếu tố bị trung hoà kháng thẻ lưu hành có ỏ số ngưòi bị hemophili Hoạt tính VIII-R: Ag Khi tiêm VIII tinh khiết vào ngưòi hemophili tạo kháng thẻ chống VIII: c Ở ngưòi bị bệnh hemophili kháng nguyên VIII-R: Ag bình thưòng Như hoạt tính VIII: c, VIII-R: Ag cấu trúc protein Ngưòi ta cho tỏng hợp VIII-R: Ag kiẻm soát bỏi gen nằm thề nhiễm sắc thưòng Hoạt tính Von»Willehrand hay yếu tố VIII-R: WF: Đó yếu tố huyết tương mà thiếu coi nhu thiếu hụt cùa tiêu cầu thành mạch Cả ba yếu tố tạo thành phúc hệ đại phân tử Dùng men để phân lập có thẻ tách thành đơn vị có hoạt tính VIII-R: Ag, VIII-R: WF, VIII: c lượng Đối vói hemọphili A, ngưòi ta biết ỏ ngiíòi vị trí kháng nguyên yếu tố VIII bình thưòng phản úng vói kháng thể nhung vị trí hoạt tính bị tồng hợp không bình thường, có thẻ axit amin thiếu bị thay bị ức chế Triệu chứng bệnh ưa chảy máu biẻu đa dạng chảy máu triệu chứng chủ yếu Hội chứng chảy máu xẩy lúc mói đẻ, có thẻ vào tháng đầu thuòng đứa trẻ tập Đứa trẻ hay bị xuất huyết dưói dạng tụ máu Trong thẻ nhẹ, xuất huyết xảy rụng sữa Bệnh nặng, triệu chúng xuất huyết xảy sóm; ngưòi bệnh hemophili dù bị chấn thương nhẹ bị xuắí huyết có khả tự cầm máu Xuất huyết thưòng hay tái phát ỏ nơi định Chảy máu khóp biểu hay gặp nhất; chảy máu ổ vết thương da, hố tự nhiên; chảy máu cam, chảy máu ỏ lợi sau nhổ Các khối tụ máu xuất da; tụ máu vòm họng chèn ép, gây khó thỏ; tụ máu sau hốc mắt; cơ: mông, đái chậu; tụ máu sau phúc mạc; tràn máu khóp thưòng gặp thẻ nặng, có thẻ gặp ỏ trẻ nhỏ 3-4 tuỏi, thưòng gặp ỏ khóp gối, khuỷu, cổ chân Khi tràn máu khóp thưòng có triệu chứng đau viêm khóp (chu ý không nên chọc dò khóp) Xuất huyết tái phát nhiều lần ỏ khóp, không điều trị cách, khóp bị phá huỷ ỏ vùng sụn, gây biến dạng khóp, cổ quanh khóp bị teo chức vận động chi, kết bệnh khóp mạn tính Các triệu chứng sinh học có vai trồ quan trọng việc xác định chẩn đoán, phân loại bệnh, tìm chất chống đông lưu hành bệnh hemophili, theo dõi kết điều trị Cân làm xét nghiệm không bị rối loạn bệnh nhân hemophili: sức bền mao mạch; số lượng.vâ chất lượng tiểu cầu; thòi gian máu chảy; tỉ lệ protrombin; lượng fibrinogen hệ thống tiêu fibrin Các xét nghiệm bị rối loạn: thòi gian đông máu kéo dài (có thẻ giò); chất lượng cục đông kém: cục đông sần sùi có nhiều nấc (bình thưòng đông thành khối); thòi gian Howell kéo dài; TEG số r kéo dài (Am bình thường); chịu đựng heparin rối loạn; thòi gian xephalin hay xephalin-kaolin kéo dài; tiêu thụ protrombin rối loạn hemophili thẻ nặng (đây xét nghiệm đặc hiệu bệnh tiêu cầu, biẻu rối loạn Nghiệm pháp sinh tromboplastin theo phương pháp Bigss Douglas: phản úng huyết tương bị rối loạn hemophili A phản ứng huyết bị rối loạn hemophili B; định lượng yếu tố VIII, IX: giảm dưói 50% Việc định lượng yếu tố thiếu hụt cho phép ta phân biệt thể nặng, vừa, nhẹ dựa vào nồng độ nhò có thề định việc điều trị Chân đoán lâm sàng dựa vào tiền sử bệnh nhân: bị chấn thương chảy máu khó cầm; tiền sử gia đình có tượng chảy máu di truyền (không nhắt thiết tất bệnh nhân có tiền sừ gia đình) Chẩn đoán sinh học chủ yếu dựa vậo thòi gian xephalin-kaolin kéo dài định lượng yếu tố VIII: c (hemophili A) IX (hemophili B) thiếu hụt; thòi gian đông máu (Lee - White) tiêu thụ protrombin không nhạy thể vừa nhẹ Các thề bệnh ưa chảy máu: Hemophili A : Đặc điềm chù yếu xuất huyết vết bầm máu, bọc máu, xuất huyết niêm mạc, tràn máu khóp Chẩn đoán cần dựa vào nghiệm pháp sinh tromboplastin Bigss-Douglas, định lượngyếu tố VIII thấy thỉếu hụt Hemophili B: (bệnh Christmas, thiếu yếu tố chống hemophili B - yếu tố IX, PTC thiếu hụt (plasma thromboplastin component deficiency thiếu hụt thành phần tromboplastin huyết tương) Về lâm sàng di truyền, không phân biệt vói hemophili A Triệu chứng sinh học thiếu hụt yếu tố IX Bệnh hemophili B có nhẹ cách tự nhiên so vói hemophili A Hemophỉlỉ A B kểt hợp: Thiếu hụt yếu tố VĨĨI IX Verstraete Vandenbroucke mộ tả gặp Thề mờ thề tiềm tàng: Đây quan niệm mói Beaumont, Coon Bernard J nghiên cứu hai thể có nhận xét biểu lâm sàng sinh học bệnh nhẹ hơn, điều trị dễ dàng v ề di truyền, giống quy luật trúyền bệnh hemophili A Hemophili đơn phát: Bệnh hemophili tiền sử phả hệ rõ ràng Có khả năng: có tiền sử gia đình bị úc ctíế dấu qua nhiều hệ dưói dạng có gái mang tật có trai gia đình mang gen bệnh mói biểu hiện; có đột biến xẩy ra, trường hợp mắc bệnh di truyền lại cho đòi sau gen đột biến Hemophili C: PTA thiếu hụt (plasma thromboplastine antecedent Rosenthal: tiền sử tromboplastin huyết tương Rosenthal) Rosenthal mô tả, thiếu yếu tố XI v ề lâm sàng, bieu nhẹ, di truyền trội không liên quan đến giói tính Hemophiti D: Speet, Aggeler Kiwse L.L (1954) có nói đến thẻ chưa chúng minh thực íế Hemophilỉ phụ nữ: Có thể xẩy hai trưòng hợp: hai thể nhiễm sắc X mang gen bệnh gọi đồng hợp tử gen; thể nhiễm sắc X mang gen bệnh gọi dị hợp tử gen Bệnh nhân nữ mắc bệnh hemophili ngưòi 134 - BỆNH ƯA CHẤY MÁU (HEMOPHILI) cha bị bệnh hemophili A, ngưòi mẹ ngưòi mang tật hemophili A Thực tế có tồn bệnh hemophili nữ bệnh nhân có biều bệnh nặng Bệnh hemophili-hemogeni (hémogenie: bệnh sinh chảy máu): Weil P E ngưòi nhấn mạnh khả kết hợp bệnh hemophili thật vói rối loạn chảy máu Thực rối loạn có kết hợp vói tình trạng bất thưòng tiêu cầu B yếu tố VIII lúc vào viện 2% chảy máu khổp khuỷu tay, cần nâng lên đến 20% hoạt tính VIII cần nâng thêm 20%—2%=18% Theo công thức ta có: 50 X 18 X 0,4 = 360 đơn vị VIII Càn đưa vào máu bệnh nhân 360 đơn vị yếu tố VIII giò, dùng huyết tương tươi đông lạnh vói hàm lượng 0,7 đơn vị/lml cần khoảng 510ml huyết tương, tủa lạnh yếu tố VIII vói hàm lượng đơn vị/lml cần 120 tủa lạnh yếu tố VIII cho bệnh nhân giò Điều trị chơ: Đối vói chảy máu khóp: bất động thòi gian chảy máu, ép đá băng ép Đối vói chảy máu da: băng ép, bột trombin Đối vói chảy máu mũi: nút gạc gelatin (gelaspon) Đối vói tụ máu dưói da: ép đá (chưòm lạnh) Đối vói tụ máu cơ: bất động Đối vói tụ máu hốc mắt: có thẻ khâu sau hốc mắt đẻ chống lồi nhãn cầu Đối với tụ máu họng: khối tụ máu chèn ép gây khỏ thỏ, phải IĨ1Ở khí quản Một số vấn đề đặc biệt cần ý: Điều trị chảy máu cơ, khóp đái máu: lúc mói chảy máu, tiêm 20 đơn vị VlII/kg/ngày 3-4 ngày Nếu chưa ngừng chảy máu tiêm tiếp Trưòng hợp đái máu, tuỳ theo mức độ máu - cần phải truyền thêm khối hồng cầu, truyền lượng VIII 20 đơn vị/kg/ngày ngày Khi chảy máu não, màng não, tiêm 50 đơn vị/kg lúc đầu, trì giò lần vói liều 30 đơn yị cho lkg trọng lượng thể, kéo dài 15-20 ngày Điều trị toàn thân (cầm máu): Khi phẫu thuật bệnh nhân, phải giữ tỉ lệ yếu tổ VIII 30% suốt thòi gian mổ, sau mổ vết thương thành sẹo Có thầy thuốc yêu cầu giữ yếu tố VIII mức 50% Cần ý vết thương bong vẳy có thề gây chày máu nghiêm trọng Một số thầy thuốc khuyên phải truyền kiêm tra yếu tố VIII liên tục Corticoide: 0,5-1 mg/kg/ngày vài ngày đề chống viêm, giảm đau, rút đỗ ổ máu Axit epsilon amino caproic (EACA): có thẻ dùng có tượng tiêu sợi huyết chỗ Chú ý tránh dùng axit salixylic, phenylbutazone đề giảm đau Thuốc nam: Viện huyết học truyền máu trung ương thử dùng hoa đại dưói dạng nứóc hãm cho bệnh nhân hemophili Khi có chổng đông lưu hành máu bệnh nhân, chi nên truyền yếu tố cầm máu thật cần thiết Nếu cần truyền máu nên truyền hồng cầu rửa đẫ đông lạnh Cần phải xác định rõ chất chất chống đông lưu hành đề có định truyền cho thích hợp an toàn Nếu hiệu giá chất chống đông thấp trung hoà liều protein cầm máu Nếu hiệu giá cao truyền yếu tố VIII IX nên tiến hành gạn huyết tương để loại bót chất chống đông, có thẻ thay máu nên dùng thêm chất úc chế miễn dịch uống Bưóc đầu thấy kéo dài thòi gian ổn định hoạt tính yếu tố VIII Không dùng hoa đại cho bệnh nhân huyết áp thấp Điều trị thay thế: Dùng máu chế phảm máu đẻ bù cho lượng yếu tố bị thiếu hụt Chỉ định dựa vào kết định lượng yếu tố bị thiếu múc độ nào, vị trí múc độ chảy máu bệnh nhân Hoạt tính yếu tố VIII từ 0-5% thẻ nặng; 5-10% thẻ vừa; 10% thẻ nhẹ Những thành phẩm thay thế: huyết tương tươi đông lạnh; tủa lạnh (thưòng ỏ dạng đông lạnh); yếu tố chống hemophili cô đặc (thưòng ỏ dạng đông khô); PPSB Ngoài ra, ngưòi ta dùng yếu tố VIII cô đặc lợn để điều trị có tác dụng đối vói số bệnh nhân có kháng đông lưu hành chống yếu tố VIII ngưòi Trong trình điều trị cần phải kiềm tra thưòng xuyên hoạt tính yếu tố chống hemophili bệnh nhân đề đánh giá hiệu quà điều trị có thái độ xử ỉí phù hợp Bỏi cách điều trị đối vói bệnh nhân có kết khác Dùng tủa lạnh (thưòng ổ dạng đông lạnh) có thẻ gây tai biến tai biến truyền máu: rét, đau đầu, nôn, mẩn ngứa, đau lưng, nhịp tim nhanh tăng huyết áp Có thẻ xử trí kháng histamin corticoide Khi tiêm truyền cần ý tiêm truyền chậm Phòng xét nghiệm đóng vai trò quan trọng việc tính liều lượng Hiện có cách tính đơn vị chắt chống đống lưu hành Đơn vị Bethesda: đơn vị Bethesda chất úc chế xác định lượng kháng thể làm phá huỷ 50% yếu tố VIII huyết tương bình thưòng thêm vào ủ ỏ 37°c sau giò Đơn vị Oxford cũ: đơn vị Oxford cũ xác định lượng kháng thẻ phá huỷ 75% lượng VIII thêm vào ủ ỏ 37°c sau giò Đơn vị Oxford mới', đơn vị Oxford mói chắt ức chế xác định ỉượng kháng thể phá huỷ 0,5 đơn vị yếu tố VIII thêm vào, ủ 37°c sau giò Dựa vào nồng độ kháng thẻ có huyết tương bệnh nhân để tính ỈUỢng VIII hay IX cần truyền đề trung hoà kháng thẻ cầm máu Khi tính liều lượng yếu tố VIII cần truyền phải lưu ý thông số sau: thòi gian bán huỷ chất định đưa vào thể (yếu tố VIII = 11,3 ±*3,4 giò, yếu tố IX khoảng 24 giò); trọng lượng bệnh nhân đẻ xác định thẻ tích huyết tương; tỉ lệ yếu tố bị thiếtì trưóc điều trị; hàm lượng yếu tố có dịch truyền (có 0,3 đơn vị yếu tố VIII ml máu tươi; 0,6 đơn vị VIII ml huyết tương tươi đông lạnh; 3-5 đơn vị ml tủa lạnh yếu tố VIII); máu bệnh nhân có chất ức chế hay không Có số cách tính lượng yếu tố eần bù thêm cho bệnh nhân, ví dụ theo công thức OMS lượng yếu tố VIII cần bù giò trọng lượng ngưòi bệnh nhân vói hoạt tính yếu tố VIII cần nâng thêm nhân vói Vói ngưòi bị hemophili A cổ ehống đông lưu hành, cần truyền VIII + PPSB đẻ tăng hoạt tính cho yếu tố VIII đưa vào nhiều Đối vói bệnh nhân có kháng đông lưu hành chống yếu tố cầm máu ngưòi (yếu tố VIII), ngưòi ta có thề truyền yếu tố VIII động vật (của lợn) không thề truyền nhiều lần có thề sinh kháng thể dị loại ỏ bệiih nhân Đối vói Willebrand (thòi gian chảy máu kéo dài, độ dính tiêu cầu giảm thiếu đồng ỵếíi tố Ristocetine, yếu tố VIII giảm VIII-R: Ag giảm) điều ứị corticòide vói chế phẩm máu có yếu tố VIII 0,4 Bệnh ưa chảy máu điều trị nhà điều trị dự phòng Nhò có truyền máu thành phẳm yếu tố VIII nên bệnh nhân hemophili có thẻ kéo dài tuổi thọ gần ngưòi bìiĩh ỉỉiuòĩig Gia đình cần phải hiều bệnh cách đầy đủ đẻ giúp bệnh nhân điều trị sóm tượng chảy máu, trẩnh di chứng chảy máu Thực tiêm truyền yếu tố T\iỳ theo trưòng hợp cụ thẻ bệnh nhân mà ngưòi ta đặt mức hoạt tính yếu tố VIII cần phải đưa lên máu bệnh nhân Đê có thẻ làm phẫu thuật cho bệnh nhân hemophili, phải đưa yếu tố VIII lên 30%; đề cầm máu nội khoa trung bình cần nâng tói 20% Ví dụ bệnh nhãn nặng 50kg, chất chống đông lưu hành máu, hoạt tính 135- B BLÔC NHĨ - THẤT nhà, liên hệ mật thiết vói thầy thuốc trung tâm huyết học đẻ nhận lòi dẫn kịp thòi Tiến hành điều trị dụ phòng cho bệnh nhân có tỉ lệ yếu tố VIII, IX dưói 1% để nâng tỉ lệ yếu tố VIII lên Tuỳ thòi gian bệnh nhân, thầy thuốc phải hợp tác đe kiem tra lại, đặc biệt vào thòi điem quan trọng sau đưòng dài, sau biến động lón sống Tiêm thuốc dự phòng hai lần tuần Cần sản xuất đủ tủa lạnh, đông khô, VIII cô đặc, PPSB đẻ đáp ứng điều trị cho số bệnh nhân khu vực nưóc Điều trị sóm tai biến chảy máu Đặt bệnh nhân vào tư chúc năng, bất động, sau tuỳ vị trí chảy máu mà có cách điều trị luyện tập thích hợp Nên truyền yếu tố VIII, IX cho bệnh nhân hemophili sau có chấn thương triệu chứng lâm sàng vè chảy máu Ngày bí điều trị bệnh hemophili tìm Việc đề phòng chây máu hưóng nghiệp thích hợp cho bệnh nhân có khó khăn sống bệnh nhân hemophili trở nên tốt nhiều, tuổi thọ trung bình họ gần bình thuòng Điều đặc biệt quan trọng cần áp dụng quy luật di truyền phả hệ đẻ tìm ngưòi lành, mang bệnh BLÔC NHĨ - THẤT Giáo sư, phó tiến sĩ Trần Đỗ Trinh Bệnh bĩôc nhĩ-thất trường phái Anh, Mĩ gọi blôc tim (Heart Block) số tác giả Việt Nam gọi tắc nhĩ thất nghẽn nhĩ thất Bình thưòng tim tự động co bóp nhịp nhàng, tâm nhĩ bóp trưóc đảy máu xuống thất, tâm thất bóp sau đẩy máu toàn thân lên phổi Đó nhò xung động tự động phát sinh từ nút xoang dẫn truyền theo suốt dọc thần kinh tự động tim, nút Tawara, thận nhánh bó His mạng Purkinje, đồng thòi truyền lan toả kích thích co bóp tâm nhĩ đến tâm thất (Hình 1) Nút Tawara thân bó His có tên chung nối nhĩ-thất nói đường độc đạo xung quanh vòng đai tổ chúc xơ ngăn cách phần nhĩ vói phần thất không thề có xung động có thẻ truyền qua được; trừ có tồn cầu nối phụ hội chứng tiền kích thích (Hình 1) Blôc nhĩ-thất tình trạng trì trệ tắc nghẽn dẫn truyền xung động qua nối nhĩ-thất thương ton đưòng dẫn truyền Có thẻ tắc nghẽn ỏ tầng cao (nút Tawara), tầng (thân bó His) hay tầng thấp (2 gốc nhánh bó His) Tỉ lệ thưòng gặp chứng blôc nhĩ-thất hoàn toàn ỏ số niíóc khoảng 50 bệnh nhân số triệu dân Theo Gaskell (1881), blôc nhĩ-thất có cấp: Cấp 1: Tất xung động từ nhĩ dẫn truyền xuống thất khả dẫn giảm sút chậm chạp làm thòi gian dẫn truyền (PR) đài Cấp 2: Chỉ có số xung động từ nhĩ truyền xuống thất (và làm thất co bóp) số tắc lại đuòng dẫn truyền Các múc nhẹ thưòng có tỉ lệ 5/4, 3/2, w có nghĩa hay xung động từ nhĩ có hay xung động xuống tói thất, xung bị tắc lại Một hình thái hay gặp blôc cấp chu kì Wenckebach, gọi blôc cấp kiểu Mỗi lần dẫn truyền xung động, mô dẫn truyền lại giảm sút làm thòi gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất (PR) dài dần cho tói xung động nhĩ bị tắc lại Lúc mô dẫn truyền nghỉ hồi phục lại khả dẫn truyền ban đầu, có điều kiện đẻ lặp lại chu kì tương tự Còn blôc cấp kieu gọi ỉà Mobitg có nghĩa cổ sở nhịp xoang đều, có nhiều hay xung động nhĩ không dẫn truyền xuống tói thất Cấp 3: Tất xung động nhĩ (điều khiẻn nút xoang) bị tắc lại không xuống thất, đó, thất điều khiển chủ nhịp phụ ỏ dưói chỗ tắc thoát thay xung động từ nhĩ Như nhĩ thất tách ròi hẳn bên "độc lập hoạt động" gọi blôc nhĩ-thất hoàn toàn Blôc nhĩ -thất có thẻ tiến triển từ cắp lên cấp 2, cấp ca cấp tính nhiễm độc digitalis, nhồi máu tim, W Hình Các cấu trúc đường dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất -Nút xoang; -Các đường mòn liên nút; -Nút nhĩ-thất (Tawara); -Thân bó Hừ; -Các nhánh bó His; - Mạng Purkinje Nguyên nhân thưòng gặp nhiễm độc digitalis, thấp tim tiến triển, nhồi máu thành dưói tim, thiẻu vành mạn tính, tăng huyết áp, bạch hầu Sau phải ke đến bệnh tim, viêm tim; vôi hoá van, vòng van hai lá, động mạch chủ; bệnh đái đuòng (3-7%) đến bệnh chất tạo keo, nhiễm amyloit, viêm khóp dạng thấp (4%); giang mai; di ung thu hay nhiễm bệnh bạch cầu vào vách liên thất sau bệnh phù niêm, bệnh Paget, bệnh Chagas (chủ yếu ỏ Nam Mĩ) Một loạt bệnh nhiễm khuẩn khác tinh hồng nhiệt, viêm phổi, cúm, lao, thương hàn, sốt xuất huyết, quai bị, sỏi, rubeon, sốt rét, viêm gan amip Một số thuốc quinidine, -136 - BLÔC NHĨ - THẤT prostigmine, pilocarpine, tactrat antimoan kali, procainamit Một số nguyên nhân khác loạn dưỡng tiến triẻn, phồng tâm thất vôi hoá, vết thương lồng ngực không xuyên, khối u, viêm da cơ, luput ban đỏ, cưòng phế vị, phẫu thuật tim khô Triệu chứng íâm sàng: Ở ca blôc iihĩ-thất cấp số cấp nhẹ thường biẻu Nhưng ca blôc nhĩ-thắt cấp số ca cấp nặng tần số tim giảm xuống làm cho lưu lượng tim giảm theo, sinh số triệu chúng mệt, giác quan sút kém, trí óc chậm chạp, gắng sức có ngất, suy tim, suy thận đau ngực Chứng Morgagni - Adams Stokes thường gọi tắt Adams Stokes nhà lâm sàng học Airơlen Adams (1827) Stokes (1846) IĨ1Ô tả Đây ỉà tượng bệnh nhân bị ngất cách đột ngột thiếu máu não ngừng tuần hoàn đột ngột, chiếm tỉ lệ 35-67% ca blôc nhĩ-thất hoàn toàn Triệu chứng ngất có nhiều múc độ khác tuỳ theo ngừng tuần hoàn dài hay ngắn Nếu ngừng 3-5 giây bệnh nhân cảm thấy choáng váng, xỉu đi, thăng thoáng qua Nếu ngừng 5-10 giây bị ngất hẳn; đứng ngã vật xuống có thẻ bị thương, lúc tỉnh dậy khong nhó ngất Đây bệnh cảnh gặp Nhưng có bệnh nhân có kinh nghiệm, cảm thấy truốc kịp ngồi xuống trưóc ngất Nếu ngừng tim 15 giây trỏ lên ngã mê man, tay chân bị co giật, thở nhanh, sâu ồn ào, sùi bọt mép có thẻ có tượng thần kinh khu trú đẻ lại di chứng vĩnh viễn Nếu ngừng 30 giây nằm yên chết, ngừng hô hấp tuần hoàn Khi hết cơn, bệnh nhân tỉnh nhanh ngất phút hồi phục Một điẻm đặc biệt quan trọng bắt đầu ngừng tuần hoàn nghĩa có thẻ từ lúc bệnh nhân chưa ngất da bệnh nhân tái ngắt người chết Nếu có co giật có thẻ chuyền thành màu tím, hết cơn, tuần hoàn lập lại da đột ngột đỏ bừng lên Khám bệnh nhân ngất, ta thấy mạch hẳn hay hết súc chậm, có nhịp tim lại rắt nhanh, tiếng tim huyết áp Đồng tử dãn Cơn Adams-Stokes cần chản đoán phân biệt vói động kinh Phần lón thưòng tự nhiên xuất hiện, kẻ ngủ B vào triíóc nhát bóp thất (QRS) Trường hợp có "nhát bắt thất" có tiếng "đại bác" vói chế tương tự Cũng có lúc nhát bóp nhĩ ròi trúng đồng thòi vói nhát bóp thất Lúc van nhĩ thất đóng lại, máu từ nhĩ không dồn xuống thất nẻn phải dồn ngược íên tĩnh mạch cổ, nhìn tĩnh mạch cổ ghi tĩnh mạch cổ đổ có íhẻ thấy sóng đột ngột dội lên gọi "sóng dồn" TI nhẹ Ngoài ra, nhiều ca ta nghe tiếng đập nhĩ (T4) tách hẳn khỏi tiếng tim TI T2 thấy rõ khoảng mỏm tim bò trái xương ức Ghi tâm đồ thấy dễ Cần ý tất triệu chúng không thấy bệnh nhân bị rung nhĩ, không nhát bóp nhĩ Tiến triền ìâm sàng blôc nhĩ-thất có quan hệ mật thiết vói hình thái blôc nguyên nhân blôc Nhìn chung có thẻ loại tiến triển khác sau Bìôc nhĩ-thất cấp tính tạm thời: Loại có đặc điểm khỏi hẳn nguyên nhân gây blôc ổn định Blôc có thẻ ỏ cấp chuyên dần sang cấp hay cấp lại đỗ dần Các nguyên nhân chủ yếu blôc thuốc, nhiễm khuản nhồi máu tim Thuốc hay gây blôc nhĩ-thất digitalis, trúc đào; quinidine procainamit nhiều loại thuốc tim mạch khác Các loại nhiễm khuân gây blôc sởi, quai bị, sốt phát ban, chù yếu thấp tim tiến triẻn bạch hầu Đôi gặp blôc nhĩ-thất câ sốt xuất huyết, viêm phôi Blôc nhĩ-thất cấp tồn lâu dài: Chúng có thẻ gặp bệnh tim thực tổn thấp tim mạn tính, bệnh mạch vành mạn tính, bệnh tim, nhiễm khuẩn màng tim blôc đơn độc Rất tiến triẻn nặng lên tiên lượng quan trọng Blôc nhĩ-thất tăng dần : Loại Gilchrist tả chu đáo năm 1958 kinh nghiệm cá nhân 140 ca ông tách ỉàm loại tiến triẻn mà ông gọi ỉà tiến triền A tiến triển B Cách chia nhiều tác giả khác tán thành Tiến triẻn A: Có thẻ coi loại blôc cấp kịch phát vói ngất xẩy sở ngưòi lúc bình thường nhịp xoang phần lỏn bệnh nhân ta không bắt gặp ngất Vì thấy bệnh nhân trung niên hay cao tuổi mà có bệnh sử ngất hay xỉu nhẹ tái phát nguyên nhân rõ ràng nên nghi ỉà blôc nhĩ-thất kịch phát Cơ chế ngừng tuần hoàn Adams-Stokes, phần lón ca vô tâm thu đơn Còn số ca khác loạn nhịp thất nhanh Các triệu chứng thực thề: Tiến triển B: Các ca blôc cấp kiêu bao giò tiến lên blôc nhĩ-thất hoàn toàn sau thòi gian, theo Gilchrist íhưòng từ ó tháng đến 12 năm Phần lón ca theo tiến triẻn B thưòng có blôc nhánh Bỉôc nhĩ - thất cấp mạn tính' Theo thống kê hầu hết tác giả tỉ lệ blôc nhĩ-thất hoàn toàn cao hẳn tỉ lệ blôc phần, đặc biệt ỏ bệnh nhân từ 50 tuỏi trỏ lên Các bệnh nhân đến khám bệnh lần bị blôc hoàn toàn Nguyên nhân bệnh phần lón không rõ, có số bệnh tim thiếu máu cục Các bệnh nhân có triệu chứng khó thỏ gắng sức, có nặng, trí tuệ tinh thần hay bị giảm sút suy tim vói gan to phù Phần đông bệnh nhân bị Adams - Stokes nhẹ, choáng váng, không ngất có nhiều bệnh nhân bị ngất thật sự, có tái phát mau đe dọa tính mạng bệnh nhân Bỉôc cấp I: Thường triệu chứng lâm sàng Blôc cấp 2: Khi có chu kì Wenckeback dầi vói đoạn nghỉ (chỗ p bị blôc) nghe tim dễ nhầm có ngoại tâm thu Nhưng nghe kĩ thấy khác ngoại tâm thu chỗ tim đập thành đợt dài gần đợt tim đập nhanh dần lên (xem điện tim đồ) Khi blôc luôn thay đổi múc độ, làm cho nhịp tim đập không dễ nhầm vói rung nhĩ chậm, thưòng phải ghi điện tỉm đồ mói chản đoán Blôc cấp 3: Thưòng dễ chản đoán Tim đập chậm 30-50 c/phút (c = chu kì) Tiếng TI lúc mạnh lúc nhẹ, không thưòng xuyên có biến đỏi huyết động gây bỏi thay đổi thưòng xuyên khoảng cách nhát bóp nhĩ nhát bóp thất Cũng có lúc tiếng TI mạnh dội hẳn lên, gọi tiếng "đại bác" nhát bóp nhĩ (P) vô tình rơi trúng -137- B BLỒC NHĨ - THẤT Điện tỉm đồ có giá trị quan trọng nhất, việc chân đoán theo dõi blôc nhĩ-thất giúp ta hiẻu rỗ sinh lí học bình thưòng bệnh lí dẫn truyền xung động tim Đối vói blôc cấp I, giói hạn khoảng PR bình thưòng 0,21 giây vói điều kiện đo phương pháp bảo đảm xác ngưòi Việt Nam, giói hạn 0,20 giây Khi PR dài vượt số có blôc nhĩ-thất cấp I PR dài hay nhiều tói 0,50 giây hay nữa, làm cho sóng p chồng lên hay đứng truóc sóng T hay sóng R phúc tníóc (Hình 2) Người ta nghĩ chu kì, khoảng PR dài đần khoảng RR dài dần cho nhịp thất chậm dần Nhưng thực tế, nhịp thất iại nhanh dần lên tính riêng phần dài thêm gọi phần tăng khoảng PR thấy phần lại ngắn dần Ví dụ hình ta thấy khoảng RR chu kì (0,90; 0,84; 0,82 giây) ngắn dần nghĩa nhịp thất nhanh dần lên đoạn nghỉ Chúng ta lại biết mô dẫn truyền (cũng mô tim khác) sau dẫn truyền xong cho xung động nhĩ (p) qua buóc vào thòi kì trơ phải nghỉ thòi gian đủ mức đẻ hồi phục khả dẫn truyền mói có thẻ tiếp tục dẫn truyền xung động thứ qua Nếu xung động thứ tói mô đẫn truyền chưa hồi phục xong bị tắc lại (blôc) không xuống thất Trong tượng Wenckebach, xung động xoang tói nối nhĩ-thất ngày sóm thòi kì trơ tương đối cho tói xung động rơi lọt vào thòi kì trơ tuyệt đối bị blôc ỉại Nhu chu kì Wenckebach hậu tất yếu dài dần thòi kì trơ tương đối đưòng dẫn truyền A B Đối vói blôc cấp kiẻu tức Mobitz 2, nét đặc trưng có sóng P’ bị blôc cách nhát bóp khác xoang bình thưòng, PR dài Thể loại hay gặp blôc 2/1 Trong loại thưòng có tượng đặc biệt gọi P’ sóng p bị blôc khoảng PP’ ngắn khoảng P’P chút, coi sóng P’ bị QRST kéo sóm lên Hiện tượng gọi loạn nhịp xoang theo pha thất hay gọi tượng Erlanger-Bỉackman dương tính c Hình Bloc Mobitz II A - Khỉ tần số nhĩ (P) 70c/phút, ta thấy nhịp xoang với dạng blôc nhánh phải; B -Khi cho bệnh nhân gắng sức nhẹ (nằm chỗ, nâng cao hai chân lên khỏi giường lần) tần số nhĩ tăng lên 96cỊphút, xuất blôc nhĩ-thất kiểu II (Mobỉtx II) làm tần số chậm đi; c -Khi gắng sức mạnh tan sổ nhĩ tăng lên 108 chu kì/phút xuất bỉôc cấp với tần sổ thất chậm nửa (điện tâm đồ nhiễu bệnh nhân gắng sức) Đối vói blôc cấp kiêu 1, điẻn hình chu kì Wenckebach (1899) Ỏ ta thấy (Hình 2) sau đoạn nghỉ, nhát bóp có PR ngắn nhất, nhát bóp thú có PR dài hơn, nhát bóp sau có PR dài dần cho tói sóng p bị blôc lại QRS kèm gây đoạn nghỉ thất Sau đoạn nghỉ lại diễn loạt nhát bóp giống hệt Hiện tượng lặp lặp lại gọi chu kì Wenckebach Cần ý suốt dọc điện tâm đồ chu kì Wenckebach, nhịp điệu sóng p đều, nghĩa tất khoảng pp (Hình 3) Chu kì Wenckebach blôc nhĩ-thất cấp biẻu đồ hình tầng cho ta thấy T 144 Í £Q B4 \ 82 \ 144 Blôc cắp kiẻu có loại blôc 3/1; 4/1 Những loại blôc làm cho tần số xuống chậm dễ có thoát nối, thoát thất xen vào Khi gắng sức, tần số nhĩ nhanh lên blôc từ 2/1 chuyển thành 3/1, 4/1 làm cho tần số thất chậm cách nghịch lí Đối vối blôc cấp 3, tức blôc hoàn toàn p QRS tách khỏi nhau, p có tần số nhanh hơn, thưòng 70-80 c/phút (tần số xoang) thay đổi nhiều theo nhịp thở, gắng sức hay xoa xoang cảnh nghĩa chịu ảnh hưỏng cùa hệ thần kinh, QRS có tần số chậm hơn, khoảng 40 c/phút (tần số thân bó His) có thẻ thay đổi gắng súc, cảm xúc Vói tần số khác thế, sóng p rơi vào chỗ so vói QRS hay khoảng ST, hay chồng lên phúc QRS hay lên sóng T Vì muốn tìm hết sóng p để từ mà tìm nhịp điệu tần số, hình thể mối quan hệ vói QRS có ta nên sử dụng phương pháp "xác định sóng P" "biêu đồ hình tầng"; Hình dạng QRS có hai thề: a) QRS hẹp bình thưòng (0,08giây), loại chiếm 21% ca blôc cấp Harris (1965) bao gồm số lón blôc bẳm sinh Nhịp thất ỏ tương đối ổn định vói tần số tương đối nhanh loại sau thưòng ỏ vào khoảng 40-60 c/phút Tất dấu hiệu nói lên cách chắn chủ nhịp thất nằm ỏ thân chung bó His làm khử cực hai thất đồng thòi bình thưòng b) QRS dãn rộng, trung bình 0,12giây có móc dạng blôc nhánh Loại chiếm khoảng 70% ca blôc cấp (sỉddons) Nhịp thất nhiều không lắm, không ổn định vói tần số chậm loại trên, thưòng từ 40 c/phút trỏ xuống, có 20 c/phút Tất cà dấu hiệu nói lên chủ nhịp thất nằm ỏ nhánh bó His làm khử cực thắt trái trưóc thất phải sau hay ngược lại Ạr r y ĩT T -sỡ I Sò r &ở r 80 r ỒỒ~T ồàZ T ~ i r số (phần trăm giây) khoảng cách nhĩ đồ (N), giũa thất đồ (T) thòi gian dẫn truyền nhĩ-thất (NT) T Hình Chu kì Wenckebach bỉôc nhĩ-thất cấp Trên biểu đồ tầng ta thấy sổ (phần trăm giây) chi khoảng cách nhĩ đò (N) thất đò (T) thời gỉan dẫn truyần nhĩ-thất (NỊT) -138 - BLÔC NHĨ - THÁT B Hình dạng sóng p nói chung đặc biệt Đôi ta thấy sóng p bình thưòng tả lại có sóng p rơi trúng vào đoạn ST phúc thất cách sau khỏi điểm QRS khoảng RP gần giống PR bình thưòng (0, 12-0, 20 giây) Sóng p có dạng âm D2; D3 hay aVF Các sóng p, đặc biệt nhát bắt nhĩ xung động từ chủ nhịp thất dẫn truyền ngược dòng lên khử cực nhĩ Gần để chẳn đoán cách xác vị trí thương tỏn blôc chỗ đưòng dẫn truyền, ngưòi ta sử dụng phương pháp ghi điện trực tiếp đưòng dẫn truyền nhắt thân bó His tạo nhịp thử, Việc có nhiều lợi ích thực tế: nắm tiên lượng blôc, chẩn đoán rối loạn nhịp tim khác phối hợp vào blôc, xét nghiệm tác dụng loại thuốc lên phần tử đưòng đẫn truyền, xác định thái độ phương pháp phẫu thuật riếu cần Nhịp điệu QRS ỏ số cạ không bốn nguyên nhân chủ yếu dưói Điều trị: Ngày vói phát minh máy tạo nhịp nhiều loại thuốc mói, việc điêu trị blôc nhĩ-thất có nhiều tiến bộ, vượt xa điều trị 20 năm trilóc Có xen vào nhát bóp có dẫn truyền từ nhĩ xuống thắt, nhiều tác giả gọi nhát bắt thất Các nhát bóp có QRS sóm nhát bóp khác, có sóng p đứng trưóc vói khoảng PR cố định cho tất nhát bắt thất đồng thòi sóng p đứng gần sóng T nhát bóp trưóc vói khoảng TP cố định Còn hình dạng thòi gian QRS phần lón hẹp giống kiêu bình thưòng v ề chế nhát bắt thất có người cho đưòng dẫn truyền số thó bị bỉôc hồi phục khả dẫn truyền Một số tác giả khác cho xung động từ nhĩ (P) xuống gặp đuòng dẫn truyền vào giai đoạn mức bình thưòng dẫn truyền nên qua xuống thất Đối vói blôc cắp không gây triệu chứng thưòng điều trị, trừ tníòng hộp blồc thuốc phải giâm hay bỏ liều thuốc Phương pháp điều trị trình bày dưói nhằm vào blôc cấp blôc cấp Các hại amin vượng giao cảm có tác dụng chung tăng tần số tim (chặn Adams-Stokes) phần tăng dẫn truyền Isoprénaline (isuprel) thuốc tốt Do dùng rộng rãi Nó kích thích tính tự động ỏ trung tâm thất thất, làm tăng tần số nhĩ làm tăng súc bóp cổ tim lên mạnh Thuốc có thẻ tiêm tĩnh mạch, bắp thịt, dưói da (ống 0,2mg 0,5mg), đặt dưói Iưối (viên lOmg tác dụng ngắn), uống (viên 30mg tác dụng dài) đặt hậu môn Ngưòi ta thưòng cho truyền tĩnh mạch l-5mg 500ml glucozơ 5% vói số giọt luôn điều chỉnh trung bình 5-50 giọt/phút cho tần số tim bệnh nhân giữ múc bình thưòng túc khoảng 70c/phút Nhưng cách thưòng dùng đặt duói lưỡi vói liều 10-30mg/lần, đặt nhiều lần ngày, có phải nửa giò đặt ỉần Lillehei cho đặt hậu môn tác dụng dưói lưỡi vói liều thắp Isoprénaline dù vói liều cao hay thấp gây ngoại tâm thu thất hay loạn nhịp thất nhanh Có xen vào ngoại tâm thu thất; chẳĩi đoán dựa vào khoảng ghép cố định chúng Có hai hay nhiều chủ nhịp tự thất "tranh nhau" làm chủ nhịp tim ỏ chủ nhịp thưòng sản sinh nhát bóp có hình dạng QRS riêng vói tần số riêng Bản thân chủ nhịp cớ sở ca phát xung động không đều, không ổn định có ngừng phát, sinh ngừng tim Còn blôc nhĩ-thất cấp có kèm rung nhĩ bệnh cảnh chiếm khoảng 10% ca blôc Orcỉprenaline (metaproterénol, alupent astmopent) hiên dùng rộng rãi Châu Âu để điều trị Adams-Stokes Thưòng cho truyền tĩnh mạch 5mg 200mg dung dịch glucozơ 5%, truyền nhỏ giọt 0,05-0,12mg/phUt điều chỉnh theo tần số tim, có thề dùng uống Ngưòi ta biết có tói 50% ca blôc nhĩ-thất hoàn toàn mạn tính xơ hoá hai nhánh nút Tawara thân chung bó His không việc Trên thực tế lâm sàng, chản đoán vị trí chỗ tắc bíốc nhĩ-thất hoàn toàn dấu hiệu điện tâm đồ sau đây: Tắc ỏ thân chung bó His: QRS hẹp bình thưòng Tắc ỏ thân chung bó His có kèm tắc thêm nhánh bó His QRS có dạng blôc nhánh tần số thưòng 40c/phút có biến đổi kích thích phế vị, gắng sức, tiêm atropine hay dậy (vì chủ nhịp nằm ỏ thân chung bó His) Tắc hoàn toàn hai nhánh bó His Nếu tắc nhánh phải hai phân nhánh trái gọi "tắc ba nhánh": ta thấy QRS có dạng blôc nhánh nhiều tần số thấp 40c/phút, có 20c/phút, không bị ảnh hưởng trương lực phế vị bị ảnh hưởng trương lực giao cảm (chủ nhịp nhánh bó His) Adrenaline tiêm truyền tĩnh mạch, có thẻ dùng 0,5mg pha vào 500ml dung dịch glucozơ đẳng trương phần lón kết nhiều phản ứng phụ nên bỏ hẳn Ephedríne dùng tác dụng hạn chế, có tác dụng xấu làm tăng huyết áp, gây khó ngủ, bí đái, w Liều dỉing uống trung bình 30-60mg/ỉần, giò lần Atropine thứ thuốc huỷ phế vị nên không thẻ có tác dụng xuống đến tâm thắt Do nhiều trưòng hợp tác dụng Nhưng số trưòng hộp cấp cúu, atropine tiêm tĩnh mạch có thẻ chặn đứng blôc tim kịch phát lập lại nhịp xoang cho số ca blôc tim đo nhồi máu tim Gilchrist cho biết số ca, thuốc làm tăng tần số thất Điện tâm đồ ngất Adams-Stokes, hay gặp vô tâm thu (điện tâm đồ không QRST) Ngoài ra, nhịp chậm, dưói 20c/phút, blôc xoang nhĩ loại loạn nhịp nhanh thất nhịp nhanh thắt vói tần số 200c/phút, cuồng động thất, rung thất, xoắn đỉnh, loại nhịp phối hợp vói nhau, luân phiên Trên thực tế lâm sàng, atropine có tác dụng chủ yếu ca Adams-Stokes hay nhịp ehậm cường phế vị Cortico-steròide có đôi chút tác đụng tiêm tĩnh mạch cho ca blôc cấp nhồi máu tim cấp vói hi vọng làm giảm phản ứng viêm cho tói liều 80mg prednisone/ngày Một số thuốc khác natrilactat, chlorothiazide, dùng đề điều trị blôc nhĩ-thất Adams-Stokes hiệu quà Nhiều tác giả nêu ý kiến có thẻ dựa vào triệu chứng điện tâm đò ngất để dự đoán bệnh nhân có khả bị ngất Các triệu chúng đe dọa là: QRS dãn rộng, tần số nhĩ nhanh, khoảng pp cố định, không bị ảnh hưỏng tượng loạn nhịp xoang theo pha thất Digitalis nói chung coi chống định cò blôc hoàn toàn Nhưng trilòng hợp cần thiết điều trị 139- B BLỎC NHĨ - THẤT suy tim nhiều buộc phải dùng nó, có digitalis liều trì có thẻ làm thuyên giảm nhiều Adams-Stokes, có lẽ thông qua tác dụng làm tăng chức tim tuần hoàn vành Chỉ định điều trị blôc cấp 2: Nếu chứng Adams-Stokes (kẻ loại nhẹ) hay suy tim chủ yếu theo dõi chặt chẽ, thòi kì khám lại Chu kì Wenckebach thuòng tiên lượng tốt, cần tìm nguyên nhân (như nhiễm độc digitalis) đẻ điều trị Trưòng hợp cần, có the dùng atropine đé chữa bỉôc Khi có triệu chứng Adams-Stokes hay suy tim phải dùng thuốc, trưóc hết isoprénaiine, sẵn hay kết có thẻ thử ephédrine, đặt máy tạo nhịp loại theo yêu cầu Bỉôc cấp thường có tình xử trí Các ca cần cấp cứu bao gồm ca có Adams^Stokes liên tục, nửa tri giác nhịp tim xuống chậm, dưói 25 c/phút Điều quan trọng hàng đầu phải đưa bệnh nhân vào đơn vị điều trị tăng cưòng tim mạch, theo dõi liên tục monitoring có ảnh điện tim đồ, tần số tim, hệ báo động còi đèn tần số tim xuống thấp hay ỉên cao quá, vượt giói hạn mà ta vặn, kèm tự động ghi điện tâm đồ xảy Adams-Stokes Nếu ngừng tuần hoàn vô tâm thu phải đập mạnh lên vùng trưóc tim, xử lí nói Nếu ngừng tuần hoàn rung thất phải đánh sốc điện Trường hợp máy điện tâm đồ không rõ lầ chế đành tiêm thử adrenaline vào tim cấp cứu trên, cấp cứu 10-15 phút mà hiệu thường ỉà không hy vọng Ngăn ngừa tái phát: Trong blôc nhĩ hoàn toàn ngăn ngừa Adams-Stokes cách làm tăng tần số thất lên, bất kẻ (trưóc đó) vô tâm thu hay loạn nhịp thất nhanh kẻ rung thất Theo kinh nghiêm nhiều tác giả loạn nhịp thất nhanh đủ mức gây Adams-Stokes hầu hết xuất phát từ nhịp chậm từ nhịp xoang Tiến hành làm lăng tần số thất, ngưòi ta thuòng tiêm truyền thuốc vào tĩnh mạch điều chỉnh số giọt/phút cho nhịp thất đạt tói "tần số tói hạn" ổn định nhanh đù mức đẻ khỏi bùng đợt loạn nhịp thất nhanh tù ổ ngoại vị đợt vô tâm thu Tân số tói hạn có thẻ phát từ chủ nhịp ỏ thắt (vẫn có blôc dẫn truyền nhĩ-thất) hay thất (hết blôc) miễn ỉà ỏ vị trí ổn định Thứ thuốc tốt ỏ isoprénaline có dùng noradrenaline, hai thứ thuốc có tác dụng làm tăng tần số tim Nếu huyết áp thấp (huyết áp tâm thu từ lOOmmHg trỏ xuống) dùng noradrenaline, huyết áp không thấp nên dùng isoprénaline Điều trị lâu dài' Blôc nhĩ-thất hoàn toàn có khám phá bất ngò bệnh nhân triệu chứng khó chịu điều thưòng xảy ta kiẻm tra súc khoẻ hàng loạt hay khám nghĩa vụ quân Các ca blôc thưòng bảm sinh phải điều trị Ngoài có ca blôc nhĩ-thất có vài triệu chứng không cấp khó thở gắng súc, choáng váng nhẹ, suy tim sau điều trị cấp cứu hết Adams-Stokes phải điều trị lâu đài trưóc hết thuốc Nhưng trưóc uổng bệnh nhân cần vào nằm viện thừ chịu đựng họ đối vói isoprénaỉine thuốc tiêm tương tự nói mục trên, nghĩa tiêm truyền tĩnh mạch isoprénaline (dưói monitoring điện tâm đồ) cho tần số thất đạt tời -140- 60-70c/phút (tần số tói hạn) mà không gây ngoại tâm thất ta có thẻ yên tâm cho ngậm isoprénaline lâu dài Thuốc thưòng hay gây tác dụng phụ đánh trống ngực (ke ca ngoại tâm thu) buồn nôn làm cho số bệnh nhân không chịu đựng Trung bình có khoảng 10% ca bỉôc nhĩ-thất hoàn toàn có kết ngăn chặn Adams-Stokes Máy tạo nhịp đòi ỉà bưóc tiến lón việc điều trị blôc nhĩ-thất có thẻ giải tốt nhiều ca bệnh mà thuốc không giải Tạo nhịp tạm thòi máy tạo nhịp thưòng dùng đề cấp cứu Adams-Stokes điều trị thử để tìm ngưỡng kích thích trưóc tạo nhịp lâu dài hay để "thường trực" mổ xẻ bệnh nhân bị bỉôc nhĩ-thắt Ỏ đây, tốt dùng điện cực nội tâm mạc (dây dẫn qua đưòng tĩnh mạch), trường hợp gấp mói dùng điện cực tim (cắm kim qua thành ngực vào thất trái) hay điện cực da (phải dùng điện áp cao, trung bình 120 vồn) Tạo nhịp lâu dài máy cấy vào the Có the dùng điện cực xoáy hay khâu vào tim phải mỏ lồng ngực mà bệnh nhân cao tuỏi khó chịu đựng Đùng điện cực nội tâm mạc tránh mỏ lồng ngực nên hay sử dụng nhiều Nhiều công trình nghiên cứu huyết động học cho biết bệnh nhân bị blôc nhĩ-thất hoàn toàn máy tạo nhịp đưa tần số tim ìên khoảng 70c/phút lưu lượng tìm đạt múc tối đa gọi "tần số tạo nhịp lí tưởng" Khi nhịp tim ỏ tần số ỉí tuởng, Adams-Stokes biến đi, khó thỏ suy tim giảm nhẹ nhiều hẳn, bệnh nhân có thẻ hoạt động cách bình thường Như ỏ chiíớng nói, sau cấy máy tạo nhịp cho ca blôc nhĩ-thất thòi gian có tói 25% số ca trỏ nhịp xoang Triíóc lúc mói dùng phô biến loại máy tạo nhịp tần số cố định điều tai hại, xung động máy lập thành song tâm thu (parasystole) "đấu đá" vói nhịp xoang có nguy đánh vào thòi kì dễ đả kích gây rung thất Sowton (1965) tính toán thấy nguy có thẻ xay lần phút tức 3000 lần ngày Chính mà bệnh nhân đặt máy, tỉ lệ chết đột ngột ỏ ngưòi không trỏ nhịp xoang 10,3% tăng vọt lên 53% ỏ ngưòi trỏ vè nhịp xoang Nhưng ngày vói máy tạo nhịp theo yêu cầu gạt bỏ hẳn nguy Các loại máy tạo nhịp cấy có nhiều loại Vì thế, năm 1981, Parsonet V., Furman s Smith N.P.D đưa tạp chí Pace, số 4/1981 luật kí hiệu máy tạo nhịp tuỳ theo phương thức chúng, đếh sử dụng rộng rãi giói Luật quy uóc máy tạo nhịp kí hiệu từ 3-5 chữ cái, in hoa, theo thứ tự sau: Chữ thứ nhất', biêu buồng tim nhận xung động kích thích máy tạo nhịp phát cho co bóp theo xung kích thích Chữ có thề ỉà: V = Ventricle = tâm tìiất (phải) nhận kích thích A = Atrium = tâm nhĩ (phải) nhận kích thích D = Double = đôi = nhĩ thất có thề nhận kích thích Chữ thứ hai: thể buồng tim (vói điện lực điện tim nó) truyền cảm máy kích thích máy làm việc tạo nhịp Chữ có thẻ là: V = Ventricle = tâm thất A = Atrium = tâm nhĩ D = Double = đôi = cà nhĩ thất truyền cảm BONG GÂN = phận truyền cảm Chữ thứ ba: thẻ phương thúc phát động máy làm phát xung động vào tim đẻ làm tim đập; phương thức có thẻ là: T = Trigger = nảy cò phát xung động B = Bursts = đợt phát loạt xung điện ngắn với tần số nhanh N = Normal = tần số cố định bình thưòng s = Screening = quét dò dãy tần số E = External = điều chỉnh từ (đặt máy điều chỉnh lên mặt đa, chỗ cấy máy tạo nhịp đe tác động từ vào) = Inhibition = úc chế giữ xung động ỉại không cho phát vào tim không cần thiết (tim tự đập được) Hai phương thúc thưòng đùng đẻ đạt yêu cầu máy tạo nhịp có nhu cầu D = Double = phát động (T) úc chế (I) o = không dùng phương thức phát động hay úc chế (không tạo nhịp theo nhu cầu) Ngoài ba chữ trên, cần thiết người ta thiết kế cho máy khả cao hơn, thẻ hai chữ Chỉ định cùa loại máy tạo nhịp Các kĩ thuật tạo nhịp nói đem thiết kế phối hợp vào sản sinh nhiều ỉoại máy tạo nhịp W I, AAI, v o o , VDD, DDD, AOO, w Cho đến có loại hay dùng tương ứng vói loại định thưòng gặp sau Blôc nhĩ-thất hoàn toàn blôc không hoàn toàn nặng, blôc nhĩ-thất kịch phát, blôc nhĩ-thất có rung nhĩ: máy tạo nhịp thất "theo nhu cầu” thưòng dùng W I đến VVT Chữ thứ bốn: thể khả làm tim đập theo chương trình có biến thiên phù hợp vói sinh hoạt hoạt động thẻ lực cùa bệnh nhân Đặc biệt máy tự động tăng giảm tần số phát xung dựa vào thông số sinh học gọi tiếng động bắp Gần đây, người ta phát ta hoạt động, bắp, ví dụ cớ ngực to, có phát tiếng động ngầm mà ta có thẻ thu cách lắp máy thu âm nối vào máy tạo nhịp Tiếng động có tần số thấp bệnh nhân nằm, ngồi, có tần số cao bệnh nhân chạy, qua mà ỉàm thay đồi tần số tạo nhịp Ngưòi ta thẻ yếu tố chương trình hoá theo trưòng hợp sau Hội chúng nút xoang bệnh lí đơn vói đuòng dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn bình thưòng: máy tạo nhịp nhĩ "theo nhu cầu" AAI Blôc nhĩ-thất đơn thuần, vói nút xoang hoàn toàn bình thưòng: máy tạo nhịp thắt đồng vói nhĩ VAT VDT/Ĩ Mục đích đẻ nhĩ bóp trưóc thất đảy máu xuống đầy thất cách sinh lí Blôc nhiều chỗ: Ví dụ "bệnh lí toàn đưòng dẫn truyền" bị ỏ nút xoang đưòng dẫn truyền qua nút nhĩ thắt nhánh bó His Thường gặp hội chúng nút xoang bệnh lí nặng, ca bệnh tim p = Programmation = chương trình hoá tần số / cung lượng M = Multiprogrammation =■ chương trình hoá nhiều khả Máy tạo nhịp nhĩ thất DVI, máy tạo nhịp hoàn toàn tự động DDD/I (Viện tim mạch học quốc gia Việt Nam) lần thực tạo nhịp (tạm thòi) cấy máy tạo nhịp (lâu dài) từ 1973 Đến tiến hành phương thức tạo nhịp v o o , W ĩ, AOO, W IM W IM R (Activitrax) R = risponsive = đáp úng theo hoạt động the lực o = B Không chương trình hoá Chữ thứ năm thẻ phương thức chống loạn nhịp nhanh dành cho bệnh nhân thiíòng hay có đó, máy dập tắt nhanh chóng theo phương thúc sau BONG GÂN Giáo sư Nguyễn Quang Long vững vàng, cấu trúc dây chằng bao gồm bó colagen chạy song song ken sít vào nhau, có định huóng theo phương lực kéo căng, dọc theo trục dây chằng Các dây chằng có sức bền chịu lực kéo căng lón, bào đảm trì chiều dài cố định ke sau bị kéo dài tạm thòi khớp xương vận động Khi sức kéo căng làm biến dạng chiều dầi dây chằng dưói 4% dây chằng có khả co trở dạng ban đầu không tác động lực kéo Dó ỉà sức kéo căng sinh lí bình thường Nếu sức kéo căng vượt 4% xay biến dạng đại phân tử, dây chằng bị dãn dài không co trở vè số sợi colagen bị đút Múc độ thương tổn xem nhẹ bong gân độ Nếu súc kéo mạnh làm đứt nhiều sợi colagen thương ton xếp vào bong gàn độ Ó mức độ bong gân độ 2, khóp xương vững chắc, chưa bị chênh vênh Nếu súc kéo căng vượt 20% múc biến dạng, toàn dây chằng bị đút hoàn toàn, bong gân độ 3; khóp xương bị chênh vênh hay lỏng lẻo mức độ khác (Hình 1) Có the dây Bong gân loại thương tổn dây chằng bị kéo dãn mức, bị rách hay bị đút hoàn toàn, chấn thương trẹo khóp đột ngột gây Trong bong gân thường di lệch vĩnh viễn mặt khóp mà chằng bị dãn dài bình thường bị đứt Gân phần tận bắp Thương tổn bong gân không dính líu đến gân Thuật ngữ bong gân từ ngữ dân gian, gọi xác thương tổn dấy chằng Bao khóp che phủ khóp xương liên kết mặt khóp tiếp xúc vói đẻ vận động dễ dàng Dây chằng cấu trúc gia tăng cho bao khóp, có nhiệm vụ bảo đảm vững vàng khóp xương vận động Cụ thẻ dây chằng hạn chế nhiều ngăn cản hoàn toàn vận động có hại cho hoạt động bình thưòng cùa khóp Ví dụ vận động bình thuòng khóp gối gấp duỗi Các vận động dạng khép cẳng chân làm cho vận động gấp duỗi khóp gối lỏng lẻo, tư lại lảo đảo Các dây chằng bên bên khóp gối hạn chế vận động sai lệch đó, làm cho đứng -141- B BONG GÂN khoang trống múc tối thiểu chất lượng sẹo tốt hòn, dây chằng bị đút liền sẹo chủ yếu mô đặc hiệu có định hưóng, sít khoẻ, chiều dài dây chằng trỏ lại gần chiều dài ban đầu, bảo đảm giữ vũng khóp Như việc áp khít mặt đứt dây chằng giữ yên vùng đứt điều kiện thuận lợi giúp dây chằng bị đứt ròi liền lạí tốt Đó trưòng hợp ta khâụ nối dây chằng bị đứt làm cho sức chịu lực kéo căng lỏn hẳn trưòng hợp đẻ liền tự nhiên có khoang trống dây chằng dài bình thưòng Trong giai đoạn phục hồi, để khóp vận động tự không hạn chế, lực kéo căng mạnh làm đứt lại dây chằng mói liền Ngược lại bạt động kéo dài làm cho sẹo dây chằng dính vói mô chung quanh gây co rút dây chằng hạn chế vận động khóp Vận động sóm ỏ mức độ hợp lí có điều khiển (vào tuần iễ thứ 6-8) không làm đứt dây chằng mà thúc đẩy nhanh trình định hưóng sợi colagen phòng tránh dây chằng không bị dính vào mô chung quanh Hình 1 -Bong gân độ 1; -Bong gân độ 2; -Bong gân độ Chẩn đoán bong gân, phải xác định dây chằng bị thương tổn xác định mức độ thưổng tỏn Ngoài phải xác định thương tổn bao khóp giữ vững khớp có Dựa vào nguyên nhân cụ thẻ gây chấn thương (cơ chế chấn thương), dấu hiệu lâm sàng mà thầy thuốc quan sát thấy dựa vào phương tiện phi lâm sàng, chủ yếu chụp X quang chằng nhiều dây chằng cùa khóp bị thương tổn Bong gân ngày kẻ đến thương tổn cùa bao khóp tham gia vào việc giữ vũng khóp Theo bệnh học vi thẻ, diễn biến bong gân trải qua ba giai đoạn Giai đoạn viêm tây xuất 72 giò sau chấn thương, nưóc hoạt dịch ngấm vào mô bị thương tổn (dây chằng bao khớp), máu tụ thương tổn mạch máu ngấm vào mô kẻ đông thành máu cục, có tràn vào khe khóp Trong 36 giò hạt bạch cầu đơn nhân to đại thực bào huy động nơi bị bong gân Từ dưỡng bào tế bào khác chất histamin, serotonin prostaglandin phóng thích gây tình trạng thoát máu mạch, làm tăng thêm phù nề đau nhức rõ rệt Đó chứng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương Cơ chế chấn thương: gắng tìm hiẻu đẻ biết rõ chấn thương tác động từ phía tói, tư nạn nhân bị tai nạn Cơ chế giúp thầy thuốc xác định thương tổn y í dụ nạn nhân bị đá từ phía khóp gối tu đứng, khe khóp bên bị toác mạnh; thương tồn dây chằng nửa khóp bên Nếu bị thương tổn nạn nhân nghe tiếng "rắc" tín hiệu thương ton dây chằng độ Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu đau Có biểu đau tự nhiên theo ba (ngay khi.bị tai nạn đau nhói bị điện giật - cảm giác tê bì, không thấy đau - thòi gian sau lại đau nhức nhối dù nằm yên không cử động); đau nhói ấn vào vùng bong gân, khó chịu rõ rệt vùng xung quanh; đau nhói vận động khóp làm toác rộng phía bên bị bong gân Nếu bong gân độ làm vận động nói trên, thấy cừ động toác khóp nhiều so vói khóp đối diện Giai đoạn phục hồi, đại thực bào tiêu huỷ mô giập nát máu tụ Cùng lúc xuất chồi máu đẻ tạo mạch máu mói Các nguyên bào sợi huy động đến vùng bong gân tạo sợi colagen non chưa có định hưóng Trong vòng 4-6 tuần lễ sợi colagen non gia tăng kích thưóc tăng độ bền tói múc cuối giai đoạn đạt mức độ chịu sức kéo căng sinh lí mà dây chằng không bị đứt Các dấu hiệu X quang xuất ỏ số trưòng hợp bong gân sau: Nếu thương tổn dây chằng nơi bám vào xương, thấy hình ảnh mảnh xướng mẻ (ví dụ mẻ gai mâm chầy dấu hiệu cùa đứt dây chằng chéo trước khóp gối) Ở bong gân độ 3, ta giũ yên toác khe khớp bên phía bong gân đẻ chụp X quang thấy khe khóp toác rộng so vói khe khóp phía đối diện chụp theo quy cách Tóm lại hình ảnh X quang không gặp thưòng xuyên ỏ trưòng hợp bong gân Bong gân chẳn đoán chủ yếu kết hợp chế chấn thương vói dấu hiệu lâm sàng Bao giò nên chụp X quang sau khám lâm sàng Dù hình ảnh X quang bình thưòng, mà dấu hiệu lâm sàng bong gân rỗ rệt, chản đoán xác định Trưòng hợp hình ảnh X quang rõ rệt giúp khẳng định chân đoán Giai đoạn tạo hình lại dây chằng bị thương tổn diễn xen kẽ vói giai đoạn phục hồi Đấy giai đoạn quan trọng nhắt: sợi colagen định hưóng song song vói phương lực kéo căng dây chằng Tuy vào tuần lễ thứ sợi colagen non đủ sức chịu đựng sức kéo căng sinh lí, song phải mắt 12-18 tháng, sợi colagen mói thực trưởng thành chịu kéo căng hoạt động lao động thẻ thao bình thưòng Trong trường hợp bong gân độ 3, dây chằng bị đứt hẳn di lệch xa nhau, diễn biến hai giai đoạn phục hồi tạo hình lại dẫn đến kết khác tuỳ theo cách xử lí thương tổn khác Nếu đẻ bong gân tự liền đoạn đứt cách xa ỏ khoang trống hai đoạn đứt có lóp mỏng mô liên kết lỏng lẻo - mô dạng niêm dịch mô hạt dài - không định hưóng kết nối Dây chằng dài chiều dài ban đầu, song sẹo xơ lại yếu, không chịu sức kéo căng hoạt động bình thưòng khóp Chất lượng sẹo Buckwalter J A Cruss R L gọi tình trạng nói dây chằng không liền sẹo Ngược lại ta kéo áp mặt dây chằng bị đứt khít vào giữ yên Các loại bong gân độ 2, nhắt bong gân độ 3, không chừa chạy chữa không cách đẻ lại di chứng dai dẳng hạn chế hoạt động khóp xương Baọ khóp sưng nề kéo dài, đau nhức khó chịu vận động khóp, làm ngưòi bệnh trở thành ngưòi tàn phế Đó chứng viêm bao khóp vô trùng sau chấn thương mạn tính dây chằng liền mô liên kết lỏng lẻo không chịu đựng sức co kéo thưòng ngày Nếu bong gân độ 3, dây chằng dài hớn bình thưòng, gây - 142 - BONG GÂN B di chứng lỏng lẻo khóp mạn tính: khóp hoạt động yếu, không vũng vàng Lâu dần sụn mặt khóp bị mài mồn sóm bình thưòng thành chứng hư khóp; gai xương phát triển hạn chế dần vận động khóp gây đau nhức thêm Đieu trị bong gân phải kịp thòi Ngay sau bị tai nạn, dù mức độ nào, phải làm ngừng chảy máu hạn chế sưng nề tối đa vùng bong gân Có thẻ dùng băng thun (băng chun) băng ép vùng bong gân Nếu bên có đệm miếng "mút" tốt, giữ băng 48 giò Chưòm lạnh băng nưóc đá (hoặc niióc lạnh) suốt giò theo múc độ cách 20-30 phút chuòm lần Chưòm nưóc đá vừa làm hết đau lại gây co mạch làm ngưng chảy máu nhanh chóng, hạn chế sưng nề Giữ chi bị bong gân bất động tư kê cao cuối chi; thòi gian mức độ bất động khác tuỳ múc độ bong gân Dùng thuốc giảm đau có tính chống prostaglandin inđométhacine hay ibuprofene Ở giai đoạn cấm không xoa bóp chưòm nóng vùng bong gân phương tiện (các dầu nóng, muối rang, w.) nhắt vòng 48-72 giò Chưòm nóng làm dịu đau nên đễ gây ngộ nhận có tác dụng chữa bong gân Nguy hại chứòm nóng làm dãn mạch máu, gây chảy máu tiếp tục tăng thêm sưng nề cấm bệnh nhân uống rượu giai đoạn viêm tấy cấp tính rượu gây dẫn mạch chảy máu nhiều chưòm nóng Không nên tiẽm thứ thuốc vào vùng bong gân tác dụng vè mặt sinh học lại gây thêm sưng nề khối lượng thuốc tiêm Chưòm lạnh đủ làm hết đau, không cần tiêm thuốc tê Đó tất điều cần làm đối vói bong gân độ Khi hết đau cho bệnh nhân bị bong gân độ vận động khóp Điều trị bong gân độ độ 3, quan trọng băng bột đề bắt động vững khóp bị bong gân, tránh vận động đột ngột mạnh Bệnh nhân nên tập lên gân bị bất động bột tập vận động khổp không bị băng bột Băng bột khoảng tuần lễ, sau tập vận động chủ động khớp bị bong gân Nguyên tắc tập vận động không gây đau, tiến dần từ nhẹ đến nặng, ý tập tăng lực quanh khóp Cách điều trị tốt nhắt bong gân độ 3, dây chằng bị đứt hoàn toàn khâu áp khít dây chằng bị đứt kết hợp vói bắt động, bảo vệ vùng bị thương tổn 4-6 tuần Sau thòi gian tập vận động chủ động sóm, có mức độ, có kiểm soát tăng dần Đó định phô biến cho bệnh nhân vận động viên thể thao trẻ dưói 40 tuổi Phẫu thuật phương pháp, tiến hành vào tuần lễ thứ ba sau chấn thương, máu tụ phù nề hết, kết thưòng tốt Đối vói loại bong gân khác không đòi hỏi mức độ phục hồi thật hoàn hâo, có thẻ áp đụng phương pháp điều trị bảo tồn đối vói bong gân độ Phải điều trị thật sóm sau tai nạn, thực nghiêm ngặt biện pháp kể trên, bắt đầu tập vận động muộn (vì bắt động phải kéo dài tuần lễ hay nữa) tiến hành kiên trì Phẫu thuật chủ yếu khâu phục hồi dây chằng bị thương tổn cấu trúc khác (bao khóp, gân) Đồi phâi làm phẫu thuật tạo trưòng hợp đứt dây chằng chéo trưóc khóp gối Điều trị chứng lỏng khóp khó khăn, tỉ lệ kết đạt thật hoàn hảo không cao Huóng ehủ yếu phẫu thuật, làm phẫu thuật tạo hình Trong thập niên 80, nguòi ta bắt đầu chế tạo thí nghiệm dùng thừ dây chằng nhân tạo, chủ yếu đẻ tăng cường cho phẫu thuật tạo hình Các vật liệu dùng bao gồm cacbon, polypropylen (có tên gọi dây chằng Kennedy-LAD), dacron, nghiệm Nhiều thầy thuốc cho chứa có loại dây chằng nhân tạo cố đầy đủ điều kiện học sinh học đảm bảo thay dây chằng thật lâu dài đưộc (Bonnel p.) Dưói vài bong gân thưòng gặp Bong gân khớp cổ châm Khớp cổ chân tạo nên xương sên, có phần mặt khóp hình lưộỉi sóng "lưng trâu" nằm gọng kìm đầu dưói hai xương chày xương mác tạo thành Do khóp cổ chân chênh vênh không dây chằng khoẻ giữ vũng Khóp phép vận động gắp duỗi cổ chân Ba nhóm dây chằng chầy-mác dưói, dây chằng bên dây chằng bên hãm giữ, cho cử động gấp duỗi vững vàng, ngăn cản không cho cử động lật sấp lật ngửa sang bên Vì bàn chân dễ bị trẹo lật ngửa vào bên nên thương tổn nhóm dây chằng bên thưòng gặp cả: lậ bong gân bên cổ chân (Hình 2) Hình Hệ thống dây chằng bên cổ chăn -Dây chằng sau-ngoài; -Dây chằng trước-ngoài; -Dây chằng mác-gót Các dắu hiệu bong gân bên cổ chân dễ nhận: sưng bầm tím, đau nhói ắn phía bên cổ chân, dưói mắt cá Nếu bị trẹo chân, có cảm giác đau điện giật ỏ phía cổ chân có cảm giác nghe thấy tiếng "rắc" thưòng bong gân độ Khi ỉàm vận động thụ động lật ngừa bàn chân vào (làm lại chế gây chấn thương) nạn nhân cảm thấy đau chói phía cổ chân, thấy cỏ chân toác nhiều hơn, so vói vận động thực bên cổ chân lành đối diện Chụp X quang tư giũ toác cổ chân thấy phần khe khóp phía toác rộng so vói khóp bên đối diện Bong gân cổ chân vị trí khác dắu hiệu kể khu trú vùng tương úng Điều trị bong gân bên cổ chân thưòng dùng phương pháp bảo tồn, tức điều trị ỏ giai đoạn viêm tấy cắp tính nêu trên, kết hộp vói bất động băng bộí (nếu bong gân độ hay độ 3) Chỉ phẫu thuật bong gân độ đối vói vận động viên thẻ thao tuổi 40 đứt dây chằng chầy-mác dưói Bong gân khớp gối: Khóp gối có cấu trúc kiẻu "bản lề", mặt khóp tiếp xúc vói gần mặt phẳng Vì khóp gối chênh vênh Hệ thống dây chằng ỏ khóp gối theo quan niệm cổ điển (dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong, dây chằng chéo trưóc, dây chằng chéo sau) không đủ bảo đảm giữ vững khóp Có nhiều cấu trúc khác tham gia giữ vũng khóp gối Theo quan niệm ngày nay, tất cấu trúc giữ vững khóp gối tập hợp vào hai hệ thống lón: Hệ thống dây chằng-bao khóp hệ thống giũ vũng thụ động tĩnh thưòng xuyên Hệ thống hệ thống giữ vũng chủ động, W nưóc Đức ngưòi ta thức dùng dây chằng nhân tạo phẫu thuật song chưa vượt qua giai đoạn thử -143- B BONG GÂN giũ vũng lúc hoạt động co cứng Hệ thống giữ vững chủ động tăng thêm hiệu lực cho hệ thống tĩnh Khi chằng bị thương tổn không phục hồi, dơ luyện tập có thẻ thay phần chúc dây chằng Hệ thống động gồm có: 1) Cơ đầu đùi ỏ phía trưóc khóp gối giữ vững chủ yếu có khả thay lón thương tồn dây chằng 2) Gân bán mạc tăng cưòng cho bao khóp ỏ điem góc sau - chân ngỗng; hai ỏ phía bên khớp 3) Cơ kheo tăng cưòng cho bao khóp ỏ điểm góc sau-ngoài gân hai đầu đùi; hai ỏ phía bên khóp gối 4) Hai sinh đôi phía sau khóp gối Hệ thống dây chằng - bao khớp bao gồm: 1) Trụ xoay trung tâm có hai dây chằng chéo trưóc dây chằng chéo sau ngăn cản không cho mâm chầy di chuyẻn trưóc sau 2) Bình diện chằng - bao khóp bên (Hình 3) gồm dây chằng bên có hai lóp ngăn cản không cho mâm chầy-cẳng chân dạng (khớp gối vận động quay ngoài: valgus); điem góc sau-trong phần bao khóp nằm dây chằng bên vỏ xơ lồi cầu, dải lan toả dây chằng bên gân bán mạc tăng cường ngăn cản không cho mâm chầy xoay 3) Bình diện dây chằng - bao khóp bên (Hình 4) gồm dải Maissiat ngăn cản không cho mâm chầycẳng chân khép (khóp gối vận động vẹo vào trong: varus); dây chằng bên ngăn cản mâm chầy-cẳng chân không khép; điểm góc sau phần bao khớp nằm dây chằng bên vỏ xơ lồi cầu dây chằng kheo hình cung gân kheo tăng cưòng Vùng bao khóp ngăn cản không cho mâm chầy-cẳng chân xoay vào 4) Các vỏ xơ lồi cầu phần bao khóp sau khóp gối dầy, ngăn cản không cho khóp gối duỗi múc (có làm bong rách sụn chêm trong); dây chằng bên trong, ỏ dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau Bong gân chế varus-xoay trong-gấp có thẻ thấy ĩân lượt thương tổn điẻm góc sau-ngoài, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trưổc, dải Maissiat, ỏ gân hai đầu đùi đứt bám tận, ỏ chằng chéo sau (sau thần kinh hông kheo bị kéo dài) Bong gân chế duỗi múc có thẻ vận động duỗi mạnh mức (như "sút" trượt, không trúng bóng) thấy thương tổn dây chằng chéo trưóc; chấn thương trực tiếp ỏ trưóc khóp gối gây duỗi mức gây thương ton dây chằng chéo sau, vỏ xơ lồi cầu, điẻm góc sau (trong ngoài); chấn thương trực tiếp mặt trước mâm chầy đẩy sau, khóp gối ỏ tư gấp gây thương tổn dây chằng chéo đơn Hình Bình diện dây chằng - bao khớp bên - -Dây chằng bên ngoài; - Cò kheo; - Gân hai đầu dùi; - Sụn chêm ngoài; -Dải chậu -chầy Maissiat Mức độ trầm trọng bong gân khớp gối: Thương tổn dây chằng phân loại theo mức độ 1, 2, Còn việc đánh giá bong gân khóp gối đại thể phân loại sau 1) Bong gân nhẹ khớp gối: bong gân độ độ dây chằng bên; bị chấn thương nạn nhân không cảm thấy tiếng "rắc"; có điem đau chói ấn dây chằng bị thương tổn; tràn dịch khóp gối; khóp vững vàng 2) Bong gân mức độ trung bình: bong gân độ dây chằng bên; có điểm đau chói ấn dây chằng bị thương tổn; có cử động bên lỏng lẻo; thương tồn ỏ trục xoay trung tâm 3) Bong gân nặng khớp gối: có thương tổn trục xoay trung tâm; có tiếng "rắc" bị tai nạn; chi; tràn dịch khóp thấy sóm; thấy tet chênh vênh khớp Chẩn đoán đầy đủ thương ton bong gân ỏ khóp gối dựa vào hỏi bệnh sử, khám lâm sàng chụp X quang Hỏi bệnh nhân bị thương tích có nghe tiếng "rắc" hay không; tư khóp gối bị tai nạn lực gây chấn thương từ hưóng tói Đối vói nạn nhân bị bong gân phải tìm đầy đủ dấu hiệu liên quan đến bong gân khớp gối Ngày dấu hiệu thầy thuốc ý tìm xác định vị trí cụ thẻ điềm đau chói ấn xung quanh khóp gối; tìm vị trí điên hình có thương ton dây chằng cụ thẻ; tìm test vận động chênh vênh bao gồm: 1) Các test dạng khép cẳng chân hai tư khớp gối gấp gối duỗi Nếu test tư gối gấp dương tính thương ton đơn dây chằng bên (trong ngoài) Nếu test tu gối duỗi dương tính thương ton dây chằng phúc tạp, thưòng Hình Bình diện dây chằng - bao khớp bên - khớp gối -Dâv chằng bên trong; - Gân bán mạc; -Điểm góc sau-trong; - Vỏ xơ lòi cầu Trong nhiều chế gây chấn thương có the kể ba chế hay gặp bong gân khóp gối bị vaỉgus, xoay gấp (valgus, rotation externe et flexion); bong gân khóp gối bị varus, xoay gấp (varus, rotation interne et flexion); bong gân khớp gối bị duỗi mức Bong gân chế valgusxoay ngoài-gấp chế hay thấy tuỳ theo lực gây chấn thương thấy thương tổn điểm góc sau-trong -144- BỎNG THựC QUẨN B Test varus ỏ tu gối gấp dương tính rõ rệt, tet varus tư gối duỗi không rõ rệt dấu hiệu thương tồn đơn dây chằng bên Cả test Lachman test giật cục diidng tính dấu hiệu thương tổn đơn dây chằng chéo trước Test ngăn kéo sau tư gối gấp dương tính dấu hiệu chềnh vênh khóp gối sau toàn cấu trúc giữ vững khóp bên bị thương ton 2) Các test ngăn kéo trưóc ỏ tư khóp gấp 90° khám ba tư mâm chầy khác nhau: mâm chầy trung tính không xoay, mâm chầy xoay mâm chầy xoay 20° Nếu test ỏ tư trung tính mà dương tính có thương ton dây chằng chéo trưóc; test dương tính nhiều ỏ tư mâm chầy xoay có thêm thương tổn điểm góc sau-trong; test dương tính nhiều tư mâm chầy xoay có thêm thương ton điem góc sau Test ngăn kéo trưóc ỏ tư gối gấp nhẹ (gần duỗi) có tên gọi test Lachman-Trillat) Cho khớp gối gấp nhẹ đe làm động tác thụ động đưa mâm chầy trưóc Test giật cục (Jerk-test hay pivot-shift) đế khóp gối gấp, giữ mâm chầy tư trưóc, xoay gối valgus tối đa; cho duỗi gối từ từ, test coi dương tính tói khoảng vị trí 20° khóp gối nhảy giật đột ngột phát tiếng kêu "cục", tiếp tục duỗi bình thưòng; giật cục nạn nhân cảm thấy đau Nhiều tác giả coi hai test Lachman Jerk test có độ tin cậy xác định thương ton dây chằng chéo trưóc cao tet ngăn kéo trưóc Song tet chắn trăm phần trăm Vì nên làm tất tet nói thăm khám Nên chụp X quang khơp gối hai bình diện sau khám lâm sàng khóp gối khả nghi bong gần Nếu thấy hình ảnh mẻ xương giúp khẳng định thương tổn dây chằng Các vị trí mẻ xương điẻn hình có thẻ mẻ xương bò lồi cầu xương đùi; thương tổn đầu bám dây chằng bên gân kheo, mẻ xương lồi cầu xương đùi thương tổn đầu bám dây chằng bên trong; mẻ gai mâm chầy thương tổn dây chằng chéo; mẻ bò mâm chầy thương tổn dây chằng sụn chêm - chầy trong, mẻ bò mâm chầy thương tổn dây chằng đùi - chầy ngoài, dây chằng kheo hình cung thương tổn gân hai đầu đùi (có tên gọi chung thương tổn Segond), mẻ chỏm xương mác thương ton dây chằng bên ỏ đầu bám dưói gân hai đầu đùi, mẻ bò trưổc mâm chầy ỉà thương tổn dải Maissiat, mẻ vùng trưóc mâm chầy thương tổn dây chằng bên đầu bám đuổi Điều cần ý nhiều trưòng hợp bong gân khóp gối hoàn toàn hình ảnh X quang Các test sau dương tính: test valgus cà hai tư gối gấp gối duỗi, test ngăn kéo trước tư mâm chầy xoay ngoài, test Lachman, test giật cục Ịà dấu hiệu thương tổn phối hợp bình diện dây chằng - bao khóp thương tổn dây chằng chéo trưóc Các test sau dương tính: test varus hai tư thệ gối gấp gối duỗi, test ngăn kéo triióc ỏ tư mâm chầy xoay trong, test Lachman, test giật cục dấu hiệu thương ton phối hợp bình diện dây chằng-bao khóp thương tổn dây chằng chéo tnlóc Các test ngăn kéo triíóc ngăn kéo sau dương tính đấu hiệu cùa chênh vênh gối trưóc sau Khi trường hợp bong gân khóp gối có thương tổn dây chằng chéo (thương tổn trụ xoay trung tâm) coi bong gân nặng yì dây chằng chéo bị đứt không bao giò tự liền khỏi Không trưòng hợp bong gân khóp gối bao gồm nhiều thương ton dây chằng, thưòng thấy "bong gân dạng tam chúng trong” bao gồm thương tồn dây chằng bên trong, dây chằng chéo trưóc rách sụn chêm trong; "bong gân khổp gối dạng ngũ chúng trong" bao gồm thương tổn dạng tam chúng thêm đấu hiệu đứt dây chằng chéo sau rách sụn chêm Tóm lại dựa vào bệnh sử (cơ chế) eác dấu hiệu ỉâm sàng ta có thẻ xác định số thương ton dây chằng ỏ khóp gối sau Test valgus tư gối gấp dương tính xuất rõ rệt, ỏ tư gối duỗi xuất không rõ rệt dấu hiệu thương tỏn đơn dây chằng bên ĩĐĩêu trị bong gân ỏ khóp gối dựa theo quy tắc điều trị bong gân nói chung Điều quan trọng có thương tổn giải phẫu dây chằng đáng ke làm cho dây chằng liền chiều dài dây chằng ban đầu Đối vói bong gân nhẹ, chữa bảo tồn băng bột đùi-bàn chân, giữ khóp gối ỏ tư duỗi thẳng cho tập sóm băng bột Đối vói bong gân trung bình băng bột trên, song đẻ khóp gối tư gập nhẹ gỉúp cho thương ton chằng không bị kéo căng tập sớm Chỉ phẫu thuật chọn lọc cho bong gân nặng nạn nhân vận động viên trẻ thi đấu thể thao vài trưòng hợp cá biệt Gòn đối vói trưòng hdp khác đối vói nạn nhân 40 tuổi, có thề điều trị bảo tồn vói thòi gian bất động bột lâu kiên trì thực thể dục phục hồi chúc BỎNG THỰC QUẢN Giáo sư, phó tiêh sĩ Tran Hữu Tuân trình xơ sẹo thương tổn dẫn đến hẹp thực quản Ỏ giai đoạn cấp tính bỏng thực quản nặng, cần có phối hợp chặt chẽ chuyên khoa tai mũi họng vói chuyên khoa gâỵ mê hồi súc giai đoạn sau nhiệm vụ chuyên khoa tai mũi họng có the có phối hợp vói chuyên khoa ngoại (tiêu hoá, chỉnh hình, w.) Bỏng thực quản đo uống phải chất gây bỏng axit, xút ăn, uống chất nhiệt độ cao (mỡ, dầu, nưóc sôi, w.) Troilg thực tế, phần lón thương tổn chủ yếu ỏ thực quản, kèm theo ỏ vùng miệng, họng, sâu hơn, dày Nguyên nhân chủ yếu đo cố ý tự tử ăn, uống nhầm, đối vói trẻ em nước công nghiệp phát triển Các chất gây bỏng thương gặp hoá chất nhà máy sử dụng gia đình Các loại xút (NaOH) mạnh gãy bỏng thực quản nguy hiẻm Còn chất kiềm (KOH) đẻ tay giặt gây bỏng nặng Tính chất gây bỏng nặng Bỏng thực quản thuòng tiến triển qua giai đoạn chính: giai đoạn cấp tính xảy sau uống phải chất gây bỏng tiếp sau giai đoạn viêm thực quản mạn tính, tương úng vói 145 B BỎNG THỰC QUẨN hay nhẹ chủ yếu lệ thuộc vào nồng độ, số lượng thứ yếu Amoniac (NH 4OH) gây bỏng nguy hiẻm Các hoá chất dùng đẻ giặt, tảy rửa nói chung vừa có thẻ gây bỏng, vừa độc hại độ kiềm tính (có thẻ đạt pH = 12) Các loại axit gây bỏng nặng vùng họng quản dày, thực quản bị bỏng lóp nông Axit clohyđric (HC1) đậm đặc thưòng gây bỏng nặng, axit sunfuric (H 2SO4) axit nitric (HNO 3) thưòng gây bỏng ò phòng thí nghiệm Các dung dịch dakin, javen loãng gây bỏng thực quản nặng Các chất gây bỏng thực quản khác: Thuốc tím cục hay viên gây bỏng chỗ Focmol axit hữu khác gặp Loại amoni nguyên tố (các loại thuốc diệt cỏ) gây bỏng chỗ gây ngộ độc toàn thân, gặp Các chất khác thuỷ ngân, xăng, oxy già (H 2O 2) gây bỏng nhẹ gặp Các axit bazơ gây tác hại khác đến niêm mạc thực quàn Bazơ hoà tan protein Xà phòng, hoá chất mỏ gây hoại tử ăn sâu vào mô, đặc biệt lóp thực quản lóp bị thương ton gây sẹo chít hẹp nặng Axit làm đông đặc protein lóp biẻu mô niêm mạc thực quản lóp bảo tồn Các chất nóng bỏng khác gây bỏng chủ yếu ỏ phần niêm mạc Các vùng dễ bị bỏng chỗ thắt hẹp thực quản miệng thực quản (C6), đoạn ngã ba phế quản, động mạch chủ (D4) vùng ngang qua hoành Đoạn giũa thực quản ngực trạng thái mỏ áp lực lồng ngực nên bị bỏng đoạn dưói trên, số lượng, nồng độ đậm đặc chất gây bỏng, w yếu tố có liên quan mật thiết vói bỏng nặng hay nhẹ Các thương tổn bỏng dễ gây thủng thực quản viêm trung thất thực quản ống niêm mạc, hệ thống tuần hoàn yếu, sức đề kháng chống viêm nhiễm kém, việc khâu lại phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Sự tiến triền viêm bỏng cấp tính độ 2, độ dẫn đến xơ cứng thực quản theo chiều dọc hình tròn, gây hẹp thực quản làm ngắn thực quản Quá trình diễn biến thường trâi qua giai đoạn: sung huyết; phù nề (nhất vói chất xút, lóp tổ chức nông bị hoại tử bong thành giả mạc, có the từ mảnh nhỏ có vùng, niêm mạc bị ăn mòn loét Các ioét nông lành nhanh, loét sâu ỏ lóp có thẻ lan phía thực quản, dễ gây chảy máu Tiếp xuất tổ chúc hạt (giai đoạn phục hồi), thường ngày thứ 15; đến tuần thứ tư tổ chức sẹo hình thành dần dưói thẻ xơ cứng Trên vi thể, thương tổn diễn sau Trưóc tiên xuất nhiều tế bào đa nhân vùng bị loét bội nhiễm, nguyên bào sợi xuất Các nguyên bào sợi làm căng phồng mô hạt vùng loét hoại tử sinh sản sợi tạo keo dẫn đến xơ cứng Tuỳ thương ton bỏng làm cho thực quản từ ống mềm mại di động trỏ thành ống xơ cúng, chít hẹp, không đều, dẫn đến hình thái hẹp thực quản Thưòng gặp hình van mô xơ sẹo bắt chéo vào hình vòng tròn thương tổn lan lên nên tổ chức xơ sẹo thắt hẹp lại thành hình vòng hình ống bỏng nặng gây nên đoạn chít hẹp dài ngắn hình cong queo, không đều, làm cho lòng thực quản hẹp, co rúm lại Do sẹo chít hẹp thực quản nên thực quản phía sẹo hẹp bị dãn to; thức ăn, nưỏc bọt ú đọng dễ gây nên viêm thực quản Còn thực quản phần dưói sẹo hẹp có khuynh hưổng tự co lại kéo tâm vị lên phía lồng ngực Độ bỏng thực quàn thưòng phân loại theo Taillens (qua soi thực quản) Cách phân loại có ưu điểm đối chiếu lâm sàng nội soi, tiên lượng tiến triẻn xơ sẹo thương tổn bỏng -146 Độ 1: Bỏng khu trú lóp niêm mạc, lóp niêm mạc bị phù nề ban đỏ, lóp nguyên vẹn nên nhu động thực quản bình thưòng Bòng độ không ảnh hưỏng đến thực quản Độ 2: Bỏng lan xuống lóp gây phù nề, ban đỏ, loét bao phủ lóp giả mạc; lóp bị thương tổn dẫn đến xơ cứng mô tạo keo nên ảnh hưởng lón đến nhu động thực quản; sẹo hẹp tái phát nhanh sau ngừng nong thực quản Dộ 3: Bỏng lan đến toàn thành thực quản tổ chức xung quanh thực quân, thuòng có loét chảy máu đám hoại tử Biến chứng dễ gây thủng thực quản dẫn đến viêm trung thất khu trú lan toả Cả độ bỏng tồn dọc theo thực quản, thương ton chỗ hay lan toả thưòng chỗ thắt hẹp thực quản (ngang C6, D4, hoành) bị nặng Bỏng độ 2, độ thưòng làm cho lóp thực quản bị thay to chức ỉiên kết xơ sẹo chất tạo keo Bởi mục đích phương pháp điều trị ctíống lại hình thành sẹo chít hẹp Triệu chứng lăm sàng ỏ thòi kì bắt đầu khác lệ thuộc vào tính chất số lượng chất gây bỏng Bệnh cảnh nhẹ nặng truỵ tim mạch, khó thỏ quân, đau vùng họng thực quản, w Đối vói trẻ em, nhiều trẻ bị bỏng ăn, uống vào lúc náo, nên dễ bị bỏ qua sau xuất nuốt khó Thông thường bỏng thực quản trải qua ba giai đoạn: giai đoạn cắp tính (niêm mạc bị bỏng); giai đoạn trung gian (tái sinh niêm mạc) giai đoạn xơ sẹo thực quản bị thương tổn Ở giai đoạn cấp tính, vết bỏng thực quản thưòng hay gặp lành tính (80%) uống lượng chắt gây bỏng, nồng độ loãng nhỏ Ta có thẻ thấy thương tổn bòng ỏ môi, miệng thực quản nông bé Trong thực tế, trường hợp có thương ton thực quản mà không bị ỏ vùng miệng chiếm khoảng 15-25%; ngUỢc lại có thương tổn ỏ miệng mà thực quản bình thưòng chiếm khoảng 29-50% Vì đối vói trẻ em bị bỏng vào lúc nào, có tượng nuốt khó dù có thương ton hay soi thực quản Các thương tồn bỏng nặng gây đau vùng miệng họng, vùng trung thất, dày, nuốt khó, chảy nhiều nước bọt, bệnh nhân mặt xanh tái, hạ huyết áp, sốt 37,5-38°C Một số bệnh nhân bị choáng (khoảng 3%) sau uống chất gây bỏng (nhất vói bazơ), mặt tái nhợt, toát mồ hôi lạnh, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh, nông Sau mô bị hoại tử lan toả dọc theo lòng thực quản, dày, w dẫn đến thủng thực quản, viêm trung thất có mủ với triệu chúng đau vùng ngực, sốt cao triệu chúng sốc Thủng dày có triệu chứng với tượng co cứng đau vùng bụng, chưóng bụng Các biến chúng phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu đẻ cắt bỏ dẫn lưu Giai đoạn trung gian: Triiòng hợp bỏng nặng giai đoạn này, nguòi bệnh thuòng có triệu chứng nuốt khó đau, thề bỏng nặng không điều trị; ỏ the bỏng nhẹ thưòng triệu chứng Sau giai đoạn cấp tính, người bệnh trở lại ăn uống bình thưòng Có thẻ có khả xảy ra: Hoặc thương tổn nhẹ giai đoạn I không đẻ lại di chúng Hoặc ngược lại, vết bỏng giai đoạn II có thẻ tiến triẻn dẫn tói sẹo chít hẹp, biẻu nuốt khó ngày tăng đối vói thúc ăn đặc Giai đoạn viêm mạn tính: Thưòng xẳy tháng đầu Đây hậu không thề tránh khỏi loậi bỏng giai đoạn BỎNG THỰC QUẤN II hình vòng tròn ỏ cao Loại viêm thực quản tiến triẻn qua nhiều tháng, nhiều năm dẫn đến chít hẹp thực quản, làm cho bệnh nhân không ăn uống (vừa chít hẹp, vừa nhu động thực quản), nuốt khó, từ dẫn đến nghẽn tắc thức ăn sẹo chít hẹp không thề phục hồi trở lại tự nhiên Nếu chít hẹp nặng cao thuòng có tượng tăng tiết nưóc bọt Người bệnh thưòng nôn thức ăn phần thực quản ỏ phía sẹo hẹp bị dãn rộng, gầy sút nhanh chóng, trẻ em Các biến chứng thương tổn bệnh lí phối hợp làm tăng thêm viêm xơ sẹo thực quản Viêm thực quản tắc nghẽn thức ăn làm nặng thêm thương tôn xơ sẹo vốn bị từ trưóc Còn viêm thực quản ỏ phía phần xơ sẹo, thưòng gây co kéo thực quản kéo tâm vị lên Sẹo hẹp thực quản thường gây dị vật đưòng ăn (thức ăn rắn, to) nên phải soi thực quản lấy dị vật nhiều lần Sẹo hẹp dày thưòng phát sóm triệu chứng nuốt khó, nên dễ ỉàm cho ta nhầm lẫn Chỉ có thẻ phát qua chụp dày triệu chứng hẹp dày nôn tró, chưóng bụng vùng thượng vị, tiếng óc ách lúc đói bụng suy dinh dưỡng thưòng xuất muộn Ngoài ra, túi nhánh thực quản đo sẹo hẹp co kéo làm cho ăn nuốt khó thêm Trên địa này, thực quản dễ bị ung thư hoá Vì bỏng thực quản nặng thưỏng dẫn đến biến chứng nguy hiểm Đẻ có đánh giá thương tổn, phải vào thương tổn phát qua nội soi từ lần đầu Đối vói trẻ em có thương tổn bỏng vùng môi miệng thương tổn rõ rệt, phải soi thực quản Thường dùng ống soi cứng gây mê dãn Nếu nghi ngò có bỏng đoạn dưói thực quản bổ sung soi ống mềm đẻ kiẻm tra dày (ở trẻ em xẳy tình này) Lúc soi cần thận trọng; thấy thương tổn nặng dễ chảy máu phải ngừng lại không nên vùng thương tồn Soi thực quản sóm tốt sau nuốt phải chất gây bỏng 24 giò đầu sau xảy tai nạn Đối vói ngưòi lón, thòi gian định soi trên, dùng gây mê dãn có thẻ phối hợp dùng ống soi mềm thực quản - dày loại cỗ trung bình (gif P2 Olympus) Nếu bị bỏng nặng bị choáng phải đợi sau 2-3 ngày Qua nội soi, có thẻ xác định độ lan rộng, vị trí, cưòng độ thương tổn Có thẻ phân làm giai đoạn: Giai đoạn 0: thương ton Giai đoạn I: thương tổn nông: ban đỏ, đốm xuất huyết Giai đoạn II: thương tổn trung gian: loét, chảy máu B phim chụp thực quản cản quang Khi đánh giá trạng thái niêm mạc thực quản dựa vào nội soi Sự kiem tra theo dõi cần thiết đẻ phát tiến trình sẹo hoá định phác đồ điều trị sóm Điều trị phải vào giai đoạn phát triển bệnh phải theo dõi diễn biến bệnh qua giai đoạn, cần phải phát sóm biến chứng Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân có thẻ tử vong choáng nặng thú phát sau viêm trung thất thủng thực quản; dò viêm trung thất có mủ; tai biến soi thực quản Việc săn sóc, theo dối bệnh nhân bỏng giai đoạn I, cần kiềm tra cách chụp thực quản có uống chất cản quang Nếu bỏng giai đoạn II không hình thành vòng tròn cách 15 ngày phải soi thực quản lần lúc thành sẹo (trung bình 30-45 ngày) Điều trị bỏng giai đoạn III phải có phối hộp chặt chẽ giũa thầy thuốc nội soi tai mũi họng (15 ngày soi lần) Mỗi ỉần soi kiểm tra, cần thay xông thực quản Thòi gian xơ sẹo bỏng giai đoạn II trung bình 60-80 ngày, bỏng giai đoạn III 90-120 ngày Các sẹo hẹp thưòng (đưòng kính 8mm) thường gặp ỏ đoạn miệng thực quản đoạn 1/3 cùa thực quản Chất gây bỏng hay gặp xút axit nitric Việc phân chia giai đoạn II III nội soi gặp khó khăn Bỏng dày thưòng kèm theo bỏng thực quản, thương ton thực quản bé nên ống’ soi mềm không phát Vì đến tháng thứ thưòng xuất triệu chúng hẹp môn vị hẹp đoạn giũa dày Trường hợp ỏ trẻ em gặp ỏ ngưòi lón, lượng chất gây bỏng nuốt vào Chan đoán bỏng phải dựa vào chụp thực quản có uống cản quang đe xác định trạng thái thành thực quản độ nhu động Lòng thực quản thưòng cong queo không đều, mềm mại, dày có hình ảnh nếp nhăn, sẹo chít hẹp Gác vết lơét, tâm vị bị co kéo lên, W Việc phòng bệnh bỏng thực quản phải đặt lên hàng đầu, kể trẻ em ngưòi lón Theo số lượng nhiều nưóc trẻ em bị bỏng thực quản nhiều uống nhầm chất gây bỏng; ỏ Việt Nam hay gặp ỏ ngưòi lón uống nhầm chù yếu cố ý tự sát Bỏi nơi sản xuất hoá chất, W phải ý nhãn hiệu ghi đặc điểm kí hiệu độc hại; màu sắc phải khác vói loại vật dụng thỗng thường Nơi phân phối bán loại hoá chất phải có quầy riêng không lẫn lộn vói loại thực phẩm ăn uống Các hoá chất phải cắt giữ chỗ kín đáo, riêng biệt không cho trẻ em sử dụng Xử lí trường hợp đă uống phải chất gây bỏng: Giai đoạn III: thương tổn sâu, có hoại tử Đối vói ngưòi uống phải chất gây bỏng phải điều trị cấp cứu Không rửa dày tránh dùng chất gây nôn gây nôn làm chất gây bỏng lại qua thực quản lần thứ hai làm bỏng thêm Các chất trung tính tác dụng hoá chất sau giây gây nên hoại tử niêm mạc Vì nhiều thầy thuốc chủ trương dùng thuốc tím để có the tháo thải trung hoà chất hyposunfit natri dày trống đặt viên thuốc tím qua ống soi, dày đầy theo dõi diễn biến tiêu hoá qua X quang vùng bụng Giai đoạn IV; thương tổn coi có thủng thực quản Nếu bệnh nhân có biểu khó thỏ soi thực quản cần kiêm tra khí quản Ở giai đoạn đầu vào chụp thực quản có uống chất cản quang không giúp cho chản đoán tiên lượng cách xác Hưóng xử lí sau kiểm tra thương tổn nhử sau: Nếu thực quản không bị bỏng bỏng nhẹ độ cho bệnh nhân ăn uống bình thường Sau tháng có thẻ cho chụp lại thực quản có uống chất cản quang đẻ kiểm tra, không cần thiết soi thực quản Hồi sức ngưòi bị bỏng cách dùng thuốc trợ tim, giảm đau Nếu quản bị bỏng gây khó thở phải đặt ống nội khí quản (bỏng nưóc sôi, xut) Nếu bị choáng, truỵ tim mạch, viêm trung thất, viêm màng bụng bị thủng tự nhiên phải đặt ống nội khí quản, bóp bóng, truyền dịch, w Việc hồi sức chủ yếu chuẩn bị cho phẫu thuật cấp cứu vùng ngực hay bụng, phải thực khồng nên trì hoãn Các bệnh nhân trưóc tiến hành nội soi phải Nếu bị bỏng nặng độ 2, độ phải đặt xông thực quản ăn nhung xông phải mềm mại có độ thích hợp (ngưòi lón số 24, trẻ em số 14-21 tương đương 7-8mm đưòng kính) Khi đặt xông phải thận trọng, qua ống soi nhò X quang* tránh gây chấn thương Sau đó, 15 ngày phải soi kiêm tra lần Khi chọn khảu độ xông thực quản, dựa vào -147- B BỎNG THỰC QUẤN truyền dịch Soi kiểm tra phẫu thuật cấp cứu Nhiều thầy thuốQ cho cần tranh thủ soi sóm tốt trưóc thực quản bị viêm nhiễm trùng Thưòng soi vòng 48 giò sau xay tai nạn có thẻ sau ngày thứ 3, thứ 4, bệnh nhân bị choáng nặng, hôn mê Kĩ thuật soi có nhiều ý kiến khác Một số cho dùng ống soi cúng thích hợp Nó giúp ta phát dễ dàng thương tổn ỏ phía cao vùng hạ họng thực quản thấy rõ nhò thấu kính phóng đại Ngoài tránh tai biến phát thấy thương tổn hình tròn nặng dừng lại Đồng thòi qua ống soi cứng đặt xông dày, thực quản Dùng ống soi mềm có ưu điẻm kiẻm tra thực quản dày Soi ống mềm nguy hiem qua miệng thực quản thưòng phải soi mò Nếu bảo đảm an toàn đồng thòi phải dùng ống soi họng (có thể kiềm tra ống hạ họng) quản Có trưòng hộp phải dùng loại ống soi nêu phải có phối hợp chặt chẽ thầy thuốc nội soi tai mũi họng nội soi tiêu hoá, nghi ngò thương ton rộng có thề lan xuống phía dày Sử dụng ống xông dày trưòng hợp bỏng hình tròn, giai đoạn II đẻ nuôi dưỡng bệnh nhân, đối vói trẻ em Dùng ống xông giảm bót lần truyền dịch, tránh mở thông dày, đồng thòi có tác dụng nong rộng lòng thực quản tránh sẹo hẹp cong queo, nham nhỏ Đặt xông qua nội soi an toàn nhất, có gây mê dãn nên bệnh nhân không giãy giụa, thấy rõ lòng thực quản Trường hợp không dùng ống nội soi (bị bỏng nặng không xuống sâu được), phải lần mò đưa vào từ từ, nhẹ nhàng, đứng trục thực quản Xông thực quản dày không ngăn cản trình xơ sẹo eủa thương tổn dù có tác dụng làm khuôn cho tổ chúc xơ sẹo tạo thành chiều thẳng dọc, không cong queo, khúc khuỷu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nong thực quản sau Ngoài phải dùng loại kháng sinh có kháng phồ rộng để hạn chế nhiễm trùng, dùng loại thuốc làm giảm sản sinh fibrin Nhiều ngưòi chủ trương không dùng loại corticoide cho loại nguy hiểm giai đoạn cấp tính tác dụng đẻ đề phòng sẹo hẹp Đối với trưòng hợp bị hoại tử nặng thực quản dày, trường hợp có biến chúng viêm trung thất, viêm màng bụng, chảy máu phải phẫu thuật cấp cúu, riêng trưòng hợp bị sốc nhiễm trùng phải cân nhắc kĩ Có thể tiến hành phẫu thuật dẫn lưu vùng cổ, trung thất, màng phỏi tuỳ tình hình cụ the mà mở khí quản, mở thông dày đẻ giải tạm thòi biến chứng Sau phẫu thuật cất bỏ, chỉnh hình thực quản, để lấy bỏ mô hoại tử không khả hồi phục Săn sóc, theo dõi điều trị bỏng thực quản giai đoạn xơ sẹo dựa vào số tiêu chuẩn đánh giá múc độ xơ sẹo thương tồn rộng, hình tròn, giai đoạn II hình tròn giai đoạn III Các thương tổn nhẹ có thẻ tạo thành xơ sẹo thực quản không thấy Vì việc theo dõi giai đoạn xơ sẹo -quan trọng, bao gồm diễn biến lâm sàng, X quang nội soi Xông dày phải tiến hành thòi gian dài 30-45 ngày tháng giai đoạn xơ sẹo hoàn tất Thay xông kiẻm tra nội soi thưòng 15 ngày/lần Việc đặt xông dày không rút ngắn thòi gian xơ sẹo thương tổn niêm mạc, thòi gian trung bình 70 ngày, không đặt xông 60 ngày Việc theo dõi lâm sàng quan trọng đối vói thương tổn nặng: triệu chứng nuốt khó chất đặc, chất sền sệt, chất lỏng, vị trí nuốt khó cao hay thấp, w Đối vói trẻ em phải ý đến toàn trạng, dấu hiệu sút cân đẻ kịp thòi xử lí Nếu có dấu hiệu có cảm giác thức ăn bị mắc chẹn lại, bị đau, bệnh nhân gầy sút nhanh cần kiềm tra lại thực quản, có thẻ sẹo hẹp hình thành Thương tổn sâu đến lóp sẹo hẹp xuất nhanh sau rút xông thực quản thương tổn trung bình sẹo hẹp tiến triền chậm, triệu chứng lâm sàng thuòng xuất muộn sau nhiều tuần, nhiều tháng, chí nhiều năm Ngoài triệu chúng lâm sàng, theo dõi qua chụp thực quản có uống chất cản quang nội soi Điều trị hẹp thực quản biện pháp nong thực quản Cần nong sóm phát chỗ sẹo hẹp Dùng ống gôm vói đưòng kính khác tuỳ theo khẳu độ sẹo hẹp, ống nong có thuỷ ngân, kim loại có buộc dây Thòi gian đầu, tuần nong lần; sau giảm xuống lần, đưòng kính ống nong (theo số thứ tự cùa Charrière) tăng dần lần số Trường hợp không nong từ xuống duói phải dùng phương pháp Von Ackert nong ngược từ dưói iên vói ống nong kiểu Tucker Thông thường bắt đầu nong trạng thái viêm thực quản ổn định Khau độ ống nong lúc bắt đầu thưòng khau độ xông thực quản bé ít, sau tăng dần ông nong thường đe 30 phút Khi rút ống nong cần xem kĩ có đính máu không để đè phòng thủng thực quản Nếu nong từ lên theo phương pháp Von Ackert phải mỏ thông dày Phương pháp sử dụng, phần lón dùng loại nong thuỷ ngân đe bệnh nhân tự nuốt Phương pháp nong phải kiên trì, liên tục Điều trị phẫu thuật chỉnh hình hay thay thực quản phương pháp điều trị không mang lại kết Phẫu thuật thưòng tiến hành 6-12 tháng sau xay tai nặn thuộc phạm vi khoa ngoại tiêu hoá hay ngoại lồng ngực