Bách khoa thư bệnh học phần đ,g,h

Đ ĐAU THẮT NGỰC VÀ THIẾU MÁU c TIM Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Huy Dung Đau thắt ngực (còn có tên gọi thắt tỉm, đau thắt timy hội chứng đau thắt, đau ngực) hội chứng lâm sàng biẻu đau cảm giác thắt chặt sau xương ức hay vùng tnióc tim, "xuyên" sau lưng thường lan lên cổ, vai trái cánh tay Do thiếu tưới mấu tim thoáng qua vói chất thưòng gặp xơ vữa bít hẹp lòng động mạch vành lại xảy nhũng yếu tố thúc đẩy phát sinh đau như: gắng sức, stress xúc cảm (tâm lí), gặp lạnh, tăng tải co bóp tim cao huyết áp, nhịp nhanh, W dịu nhanh chấm dứt yếu tố thúc đẩy Chứng đau thắt ngực ý từ hàng ngàn năm Trong nhân dân Việt Nam thường nhắc đến chứng "hoả bốc" "nghẹt lấy cổ" Chứng đau thắt ngực lần mô tả kĩ lâm sàng, William Heberden (Anh) đẵ báo cáo lần trưóc Hội thầy thuốc Hoàng gia Anh năm 1768 (báo cáo xuất năm 1772) "Một số sơ kết rối loạn ngực" tác giả đưa thuật ngữ đau thắt ngực Heberđen nhấn mạnh tính chất "đặc biệt dộiM , "thuộc lỏại nguy hiẻm phổ biến", "cảm giác bóp nghẹt, kèm theo lo lắng" Năm 1785 ngưỏi ta nêu giải phẫu bệnh lí ngưòi bị chúng đau thắt ngực hệt chúng đau thắt ngực Heberden mô tả Mấy năm sau Jenner (1799) khẳng định hội chúng lâm sàng đau thắt ngực mô tả bỏi Heberden tnlóc xơ cứng bít hẹp động mạch vành tim Nửa cuối kỉ 19, Brunton nêu mối liên quan đau thắt ngực vói tăng huyết áp đề xuất ngửi amyl nitrit để làm giảm đau thắt ngực (theo tầc giả kẻo huyết áp cao xuống) Việc sử dụng nitrogìyxerin để điều trị đau thắt ngực 1879 Cũng lúc ngưòi ta cho chế phát sinh đau thắt ngực cố yếu tố co thắt động mạch vành (Latham 1876, Osier 1910) Đến năm 1959 Prinzmetal (Hoa Kì) tách riêng thẻ đau thắt ngực đặc biệt mang tên M đau thắt ngực biến thái" mà yếu tố co thắt động mạch vành chủ đạo (tuy tói năm 1970 co thắt động mạch vành mói "thấy” rõ nhò phương pháp chụp cản quang động mạch vành) Những hiẻu biết thực sâu sắc đau thắt ngực tích luỹ nhiều vào hưóng sau đây, năm cuối kỉ 20 Từ hội chứng đau thắt ngực đa dạng ngưòi ta tách thể đau thắt ngực không ổn định hội chứng doạ (tiền) nhồi máu tim thê trung gian -21 - nằm bên thẻ biến đổi chức năng, thoáng qua túc đau thắt ngực bên khác thẻ biến đỏi thực thề không đảo ngược tức hoại tử nhồi máu tim Từ khối đau thắt ngực đa dạng lại xác lập thẻ thiếu máu cd tim im lặng (hoặc thiếu máu tim không đau), hội chứng X (cơn đau thắt ngực điên hình động mạch vành lại hoàn toàn bình thưòng) Xác định sâu khâu sinh lí bệnh đau thắt ngực (sự đảo lộn cán cân cung cầu oxy ỏ tim); Và từ xây dựng phong phú hướng điều trị theo sinh lí bệnh chúng đau thắt ngực cách ứng dụng sáng tạo thành dược lí học đau thắt ngực đại vói nhóm thuốc chẹn thụ thẻ bêta-ađrenergic, hệ nitrat mói, nhóm ức chế canxi Có nhiều phương pháp phẫu thuật phẫu thuật ghép cầu nối (đưòng tắt) chủ-vành, phẫu thuật động mạch vành nhò kiểu ống thông động mạch vành có bóng nhỏ đầu đẻ nong mạch vành gọi "tạo hình động mạch vành xuyên lòng mạch qua da"; kĩ thuật mói cắt bỏ mảng vữa xơ động mạch vành, khoan Kensey chọc thủng chưóng ngại động mạch vành, bóng Laser phòng ngừa làm hẹp động mạch vành, ống nội soi động mạch vành Sinh ỉí bệnh Gặp hoàn cảnh bệnh lí cạn kiệt oxy, tế bào tim muốn có lượng sống bất đắc dĩ phải cho xẳy phân huỷ ađenonucleotit đề tạo lượng ađenonucleotit — lượng ađenosin Trong trình có phóng ađenosin, chất có vai trò chế tạo cảm giác đau, yếu tố nỏi bật phức hệ yếu tố gộp thành hội chứng mang tên đau thắt ngực Vậy gốc sinh lí bệnh đau thắt ngực "cạn kiệt oxy" mô tim xẳy thăng cán cân Cung Cầu oxy cho tim oxy ỏ tim z \ ĐAU THÁT NGỰC VÀ THIỂU MÁU c o TIM Đ Ngả phía cầu nghĩa cung 02 < cầu 02 (Hình la) cung ị cầu t >hoặc vừa cung ị , vừa cầu t (Hình lb) Bảng Cán cân lượng Loại Bệnh danh Ghi xừ trí Xử trí Đau thắt ngực ổn Đau thắt ngực "kinh điên" thông định "thông thuòng" Đau thắt ngực thưòng gắng sức (tức O2) tim (bình thuòng) Câu Cung Đau thắt ngực biến Chủ yếu co thắt động mạch thái Prinzmetal vành bề mặt Hội chứng X Cơn đau thắt ngực điẻn hình mạch vành hoàn toàn bình thưòng, giả thuyết mói co thắt động mạch vành cố nhỏ tầng sâu tim Thiếu máu tim Không đau rỗ ràng có im lặng thiếu máụ tim vói ST ị (bệnh mạch vành) Hình la Sự thiếu hụt (thâm hụt) oxy ỏ tim so vói mô khác thể cấp bách Vì đối vói mô khác (ví dụ bắp) muốn có lượng có thẻ dễ dàng phân huỷ glycogen đẻ tạo photphat lượng cao, kẻ thiếu oxy đủ oxy Còn mô cổ tim ngUỢc lại khả phân huỷ glycogen mà chủ yếu qua chu trình Krebs mói tạo lượng Nói gọn thăng cán cân cung-cầu oxy mô chưa "kẹt" lượng, mô tim "kẹt" bí dội lượng, chí bị đe doạ tồn tại, bị đe doạ bị hoại từ Cấp cứu điều trị tích cực Bệnh tim thiếu máu cục (TMCB, bệnh tim mạch vành Bệnh tim thiếu máu cục gốc hội chứng lâm sàng đau thắt ngực nhiều hội chúng lâm sàng khác (Bảng 1) Tất hội chứng lâm sàng tập hợp lại thành đơn vị bệnh học vói thuật ngữ"bệnh tim thiếu mấu cục bộ" (IHD: Ischemic Heart Disease) Nguồn gốc bệnh tim bị thiếu máu cục hệ động mạch vành không hoàn thành tốt chức tưói máu mà gọi tên thiẻu vành suy vành Mà suy vành thân hệ động mạch vành bị bệnh; từ xưa quen gọi bệnh động mạch vành bệnh mạch vành, hay danh pháp quốc tế khái quát hơn, "bệnh tim mạch vành" (CHD: Coronary Heart Disease) Còn nguồn gốc bị bệnh động mạch vành 90% truòng hợp vữa xơ động mạch Bởi 90% bệnh tim thiếu máu cục gọi "bệnh tỉm vữa xơ động mạch" (AHD) Đau thắt ngực Đau thắt ngực không Ổn định - mói phát sinh - tăng dần - nghỉ tĩnh Hội chúng doạ nhồi Còn gọi đau thắt ngực tiền nhồi máu tim Hội chứng máu tim trung gian Nhồi máu cổ tim Có thương tôn thực thể nặng nề không hồi phục: hoại tử Đột tử (do mạch Không qua nhồi máu tim cấp; thiếu máu cục tim vành) nặng vói thân động mạch vành hẹp Thường qua rung thất Có thẻ chưa bị đau thắt Rối loạn nhịp Suy tim (đo suy ngực, nhồi máu tim vành) Những yếu tố sau ảnh hưởng đến cung cấp oxy tim bệnh tỉm TMCB c h o CO’ Hiệu số oxy động-tĩnh mạch vành nêu yếu tố ảnh hưởng, ảnh hưỏng đối vói mức cung Gắp oxy cho tim (Hình 2) câu C /yỳ BT: òệĩĩh H ỉ/ : -21 - Đ ĐAU THẮT NGựC VÀ THIỂU MÁU c o TIM Lượng máu phân bố tói khu vực tim Đó yếu tố công cờ tim vốn yếu tố: co bóp tim; tần số tim; sức căng thành tâm thất (Hình 2) sức căng thành tâm thất bao gồm sức căng thành tâm thất tâm thu ("hậu tải" liên quan tăng áp lực sức cản ngoại vi, tức "huyết áp" vậy) Và sức căng thành tâm thất cuối tâm trương ("tiền tải", liên quan tăng tải thể tích thẻ tích máu lưu thông, máu tĩnh mạch trỏ tim áp lực tĩnh mạch) Cung cho tim 02 Những hoàn cảnh sau làm đảo iộn cán cân eung- cầu oxy bệnh tim thiếu máu cục bậ Hình Yếu tố ảnh hưỏng nhất, yếu tố lượng máu phân bố tói vùng tim tương úng (Hình 2) Vói sơ đồ sinh lí bệnh bệnh mạch vành rõ ràng dễ dàng hình dung hoàn cảnh gây giảm cung oxy cho tim (Bắng 2) tác dụng lên khâu nàò hoàn cảnh tăng cầu oxy tim tác dụng lên nhũng khâu sinh lí bệnh Lượng máu phân bố tói tưói máu cho vùng tim chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố (Hình 3): huyết áp ỏ động mạch chủ; độ thông suốt động mạch vành lón (bề mặt); trương lực hệ tiểu động mạch vành "ngoại viHcủa hệ mạch vành .CẦU Hình Bảng Những hoàn cảnh gây đảo lộn cán cân cung - cầu oxy Mối tương tác yếu tố tạo "áp lực tưói máu'1cần thiết Nếu bệnh lí (vữa xơ động mạch chẳng hạn) làm chít hẹp động mạch vành lón (bề mặt) hệ tiêu động mạch vành tương ứng phải dãn đẻ bảo đảm hút kéo máu tói tưói máu cho tim Động mạch vành lón bị chít hẹp nhiều chừng hệ tiẻu động mạch vành dãn thêm chùng đó, tựa có sẵn "dự trữ dãn mạch" Nhung tói chùng iòng động mạch vành lón bị bít tói 50-80% hệ tiểu động mạch vành coi cạn hết dự trữ dãn mạch vốn có, nghĩa dù dãn đến hết múc khả bảo đảm "lưu lượng bản" lưu lượng tối thiểu phù hợp cho nhu cầu tim ỏ múc yên tĩnh mà Đó khái niệm "ngưỡng gắng sức cho phép" thấp dần Lượng máu phân bỏ tói tim nêu phụ thuộc yếu tố thứ tư: tuần hoàn bàng hệ Ngoài tỉ lệ ngược vói sức căng thành tâm thất cuối thòi kì tâm trương (liên quan tiền tải tâm thất); tỉ lệ thuận vói độ dài tâm trương (Hình 3) Những yếu tố sau ảnh hường tới nhu cầu oxy tỉm -218- Giảm cung O2 cho tim do: Bít hẹp động mạch vành (mảng xơ vữa, huyểt khối, viêm ) Ngưng kết tiêu cầu Co thắt động mạch vành Hạ huyết áp (kề hạ huyết áp tâm trương) Thiếu máu (giảm hồng cầu; có cacboxy-Hb) Giảm oxy mô Tăng cầu O2 cúa tim do: A Gắng sức thể lực B Stress tâm lí (xúc cảm) c Cơn nhịp nhanh D Cơn cao huyết áp E Các tình trạng tăng chuyên hoá (Ví dụ cưòng giáp) G Thiếu máu I Qua thực tế bệnh lí, bệnh tim thiếu máu cục bao giò bệnh vữa xơ động mạch vành, cụ thể chưóng ngại "lấn lấp", chít hẹp bít tịt lòng động mạch vành lón ("bề mặt" tức ỏ sát thượng tâm mạc) mảng ĐAU THẮT NGựC VÀ THIẾU MẤU c o TIM Xơ vữa Còn thiêu số (không tới 10% bệnh tim thiếu máu cục bệnh vữa xơ động mạch: phân phối rải rác ỏ nhiều thứ bệnh lí (Bảng 3) mà nhiều lại kết hợp vói vữa xơ động mạch vành Bảng Các bệnh vữa xo* động mạch bệnh tim thiếu máu cục TT Nhóm bệnh Các chứng viêm động mạch vành , ■ 'i-— .- Bệnh bệnh tim thiếu máu cuc bô •Giang mai động mạch chủ (ỏ gốc động mạch chủ chỗ có lỗ động mạch vành Bệnh Takayashu Luput ban đỏ hệ thống .Viêm nút đa động mạch (polyarteritis nodosa) .Bệnh hệ thống ỏ khóp (viêm đa khóp dạng thắp, viêm dính cột sống) •Viêm nội tâm mạc nhiễm khuân .Huyết khối nhĩ thất trái •Huyết khối sau thay van tim (nhân tạo) Biến chứng thông tim .Amyloidosis (nhiễm dạng tinh bột) .Xạ trị vùng ngực kéo dài, Thuyên tắc (tói) động mạch vành rtừ ) Dày thành động mạch vành Bệnh lí van Hẹp lỗ van động mạch chủ (giảm cung động mạch lượng vào động mạch vành) •Hỏ van động mạch chủ (giảm áp lực chủ tưói máu tâm trường ỏ động mạch vành) .Hẹp hở van động mạch chủ Đè hẹp động Lóc tách động mạch chủ mạch vầnh Dị tật bẩm Khỏi nguồn bất thưòng cửa động mạch vành trái tù thân động mạch phổi sinh Dò động - tĩnh mạch Sự phối hợp Ví dụ hẹp động mạch chủ kết hợp vữa xơ động mạch vành .Tăng huyết áp vói tim to kết hợp vữa xổ động mạch vành L Đ Trong trình hình thành mảng vữa xơ có bắt rễ từ trình: trình thương tổn biểu mô nội mạc động mạch (có vai trò gây chấn thương huyết động, huyết áp, phản ứng hoá học, stress) chí xuất thoái hoá ỏ nội mạc; trình rối loạn chuyền hoá lipit, lipoit: chủ yếu rối loạn colesterol nội sinh, rối loạn chuyên chở colesterol vói tăng colesterol lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) ỉà hạ thấp colesteroỉ lipoprotein tỉ trọng cao (HDL), rối loạn thụ thẻ đốn nhận lipoit Quá trình hình thành mảng vữa xơ ban đầu tăng triển thêm vữa xơ mảng vữa xơ cũ gồm bưóc sau đây: Thưổng tổn biẻu mô nội mạc động mạch vành (có thể mảng xơ vữa cũ); sinh điểm tích tụ tiêu cầu đó; tăng triện tế bào trơn phản ứng đáp lại thương tổn (và giả thuyết đơn dòng monoclonal, giả thuyết lysosome), tế bào trdn tăng triển di chuyên từ áo tói áo trong; tích tụ đại thực bào tế bàò T; tích tụ xâm nhiễm lipit (trên tăng lipit huyết rối loạn chuyển hoá lipit nói chung nêu trên) canxi tạo thành lỗi mảng vữa xơ; tân sinh mô liên kết (trên đại thực bào khung xốp) colagen vói tế bào trơn di chuyên tói lại thêm lipit tích tụ thêm -* tạo thành bao xơ (bên lõi) hoàn thành mảng vữa xơ; tân sinh mạch máu; liền lại mảng vữa xơ cũ bị gẫy vố kích thích mỏi làm trình vữa xơ động mạch lại khởi đầu, gây tăng triển tiếp, w Qua bưóc, ta thấy vai trò thương tổn biẻu mô nội mạc động mạch vành quan trọng khởi phát trình tạo tăng triên mảng vữa xơ Ngoài thương tổn nội mạc khỏi phát trình tạo huyết khối (xem Nhôi máu Cơ tim) Vấn đề co thắt động mạch vành thường xẩy chỗ động mạch vành bị huyết khối vữa xơ, thực kèm vữa xơ động mạch vành hình vói bổng: bệnh tim thiếu máu cục có tói 85% co thắt động mạch vành xẩy ỏ bệnh nhân vốn có chỗ bị thương tổn vữa xơ động mạch vành Ngay đau thắt ngực Prinzmetal (mà yếu tố co thắt động mạch vành yếu) xem thưòng có vữa xơ động mạch vành Trưóc đây, trải qua thòi gian lâu, ngưòi ta tưỏng thiếu máu cục tim đau thắt ngực hẹp cố định (do thương tổn vữa xơ Đó chưa kẻ bệnh lí rối loạn nhịp nhanh (vói giảm cung lượng tim thu ngắn kì tâm trương); tăng huyết áp nặng dao động (nhiều tăng huyết áp); cưòng giáp (tăng chuyẻn hoá); sốc giảm thề tích lưu thông sốc nhiễm trùng (tụt huyết áp); thiếu máu vói nhiều thẻ bệnh khác nhau: tương ứng vói "hoàn cảnh đảo lộn cán cân cung-cầu oxy tim" c, D, E, 4, G -f- Bảng Vữa xo* động mạch vành - Co thắt động mạch vành đ ộ n gm c hv n h± h u y ế tk h ố i )ỏđ ộ n gm c hv n h ,n h n gn a y rõ rằng: co thắt động mạch vành Co thắt động mạch vành yếu tố khỏi phát thiếu máu cục (đau thắt ngực) lòng động mạch vành vốn đẫ bị bít hẹp mức độ (do vữa xơ + huyết khối) thực tượng phổ biến vói mức độ khác nhau, hầu hết đau thắt ngực Vai trò co thắt gây đau thắt ngực rõ nhu cầu oxy ỏ tim không tăng chí lại thấp (đang nghỉ ngơi giấc ngủ), hoàn cảnh động mạch vành bị thương tổn ít, bình thưòng (15% tổng số co thắt động mạch vành) Các thẻ đau thắt ngực co thắt ỏ phía gốc động mạch vành lổn Lại có thẻ đau dội điển hình động mạch vành lại hoàn toàn lành lặn bình thường (tên gọi thức ỉà hội chứng X, Bảng 1): có giả thiết cho co thắt động mạch vành nhỏ tầng sâu lóp tim Vữa xơ động mạch vành xuất xác ướp thòi cỏ Ai Cập Mô tả động mạch bị xơ cứng qua mổ xác Cruveilher đầu kỉ 17 Hai kỉ sau, Lobstein (1835) đề xuất thuật ngữ xơ cúng động mạch Còn thuật ngũ vữa xơ động mạch rỗ chắt thề bệnh chiếm tuyệt đại đa số xơ cứng động mạch Marchand nêu đầu ki 20 (1904) Sự phát triển vữa xơ động mạch nói chung vữa xơ động mạch vành thưòng chậm (tiệm tiến) nhiều năm, khỏi đầu tù trẻ (khoảng 20 tuồi) trình thuận-nghịch (tích tụ lại tan biến đi, lại tích tụ, w.) tích lón tan tăng triẻn mãi, tích tụ năm ít, đến ngưỡng cùa lượng gặp điều kiện thuận lợi không tiềm tàng mà biêu rỗ lâm sàng Cơ chế cửa co thắt động mạch vành có lẽ phối hỢp yếu tố thần kinh hoá học kể tiết chắt co mạch nhứ tromboxan A i từ tiẻu cầu tăng ngưng tụ đọng mạch vành Vì nguyên nhân vữa xơ động mạch nói chung chưa biết rỗ, dịch tễ học đề mối tương quan phức tạp (nhưng - 219 - Đ ĐAU THẮT NGỰC VÀ THIỂU MÁU c TIM quan trọng thuyết phục) nhũng ảnh hưởng gen môi trường đối vói phát sinh phát triẻn vữa xơ động mạch nói chung bệnh tim thiếu máu cục nói riêng có đau thắt ngực: yểu tố nguy (Bảng 4) Bảng Các yếu tố nguy CO’ bị vữa xơ động mạch Phân loại yếu tố nguy Thay đổi Có tiềm thay đổi phần Không thay đỏi TT Yếu tố nguy Hút thuốc Cao huyết áp Béo phì Thiểu vận động Tập-quán dùng nhiều mỡ, rượu, cà phê Tăng lipit huyết - Tăng colesterol huyết / tăng triglyxerit huyết Tăng đường huyết đái tháo đưòng (không dung nạp glucozơ) Giảm lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) Tip nhân cách và/hoặc stress xúc cảm Tuổi cao (kẻ từ 30) Nam giói (do hocmon nam, tác dụng bảo vệ cùa hocmon nữ trưóc mãn kinh) 10 11 I 12 Đặc điẻm di truyền (có tiền sử gia đình sóm bị vữa xơ động mạch) Trong yếu tố nguy trên, hiên có loại thay đổi loại có khả thay đổi Aột phần Thuốc lá, tăng huyết áp tăng lipit huyết yếu tố nguy Cao huyết áp: số ngưòi bị tăng huyết áp cao số nguòi bị bệnh tim thiếu máu cục tói lần thường xảy trilóc bệnh tim thiếu máu cục Trong chế tăng huyết áp dẫn tói vữa xơ động mạch có vấn đề stress huyết động-sang chấn vào lóp biểu bì nội mạc động mạch Điều chỉnh huyết áp ổn định giảm rõ rệt nặng lên tai biến bệnh tim thiếu máu cục bộ, giảm suy tim động mạch vành (và giảm tai biến mạch não) Béo phì tự yếu tố nguy cơ, song ngưòi béo phì thường diện đồng thòi yếu tố nguy tăng huyết áp, tăng lipit huyết, đái tháo đưòng thiẻu vận động Thiểu vận động trỏ thành nếp sống ỉà yếu tố nguy Nếu chống giúp chống thêm yếu tố nguy khác yếu tố nguy hạ lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) yếu tố nguy tăng huyết áp lúc nghỉ tĩnh Tip nhân cách A (luôn vội vàng - lật đật triền miên) nói chung tip thần kinh cãi vã - gây gồ; stress xúc cảm Các yếu tố nguy 6, 8: hai dạng rổi loạn chuyển hoá lipìt (tăng coỉesterol triglyxerit; hạ HDL) Rồi yếu tố nguy 7: đái tháo đường Những yếu tố có liên quan vói tạng bảm sinh, có thẻ điều chỉnh - khống chế phần đáng kẻ Đặc điểm di truyền tiền sử gia đình (yếu tố nguy 12) có nghĩa gia đình có ngưòi sóm bị vữa xơ động mạch ngưòi khác thưòng có yếu tố bẩm sinh di truyền dễ mắc yếu tố nguy khác tăng huyết áp, tăng colesterol-huyết đái tháo đưòng Yếu tố bảm sinh di truyền trực tiếp vữa xơ động mạch gặp Triệu chứng thể lâm sàng Từ thẻ lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục nói chung (Bảng 1), có thẻ tách năm dạng cùa đau thắt ngực sau: Đau thắt ngực ổn định; đau thắt ngực biến thái; hội chúng X (cơn đau thắt ngực điẻn hình, động mạch vành bình thưòng); đau thắt ngực không ổn định; đau thắt ngực tiền nhồi máu tim (hội chứng doạ nhồi máu tim, hội chúng trung gian) Hai thẻ cuối (4 5) phải xử lí cấp cứu có nhiều điẻm chung, nên nhiều tác giả ghép chung vào thẻ bệnh vói thuật ngữ đau thắt ngực không ỏn định Hội chứng X (Bảng 1) mói mẻ đối vói ta phải có chụp động mạch vành kĩ mói xác lập Tóm lại, xét thẻ đau thắt ngực ổn định, không ỏn định biến thái Đau thắt ngực ổn định chứng mạn tính, nhóm đau thắt ngực chủ yếu, gặp nhiều (còn gọi đau thắt ngực thông thưòng); thẻ đau thắt ngực "kinh điẻn" mô tả từ xiía Hoàn cành xuất đau thắt ngực ôn định chủ yếu đau thắt ngực gắng súc xẩy mức độ gắng sức đạt đến ngưỗng định (hoặc có chênh chút ít, nói chung ổn định), gắng sức thẻ lực chính, song có thẻ gặp lạnh, gặp gió, ăn no, bị xúc động mạnh đan chéo nhau, bị nhịp nhanh, giao hợp, w Thuỏ tníóc đẻ phân định loại gắng sức đó, người ta đặt tên riêng biệt: "đau thắt ngực gắng sức", "đau thắt ngực gặp lạnh", "đau thắt ngực ăn", "đau thắt ngực sau ăn", "đau thắt ngực xúc động’', "đau thắt ngực nhịp nhanh" (tự bệnh nhân có thẻ dễ lầm vói đau thắt ngực nghỉ tĩnh) Trong nhóm đau thắt ngực ồn định có thẻ gắng sức: "đau thắt ngực đếm", gọi đau thắt ngực nằm Ở bệnh nhân gắng sức có thê xảy đau thắt ngực Đã có nhiều cách giải thích chế đau thắt ngực đêm chưa thoả đáng: nội dung giấc mơ xúc động (?) giống chế "đau thắt ngực xúc động"; chế tăng thẻ tích cuối tâm trương mói nằm xuống; chế co mạch lạnh đột ngột mói nằm vào chăn đệm (?); chế ú đọng tăng tải lên tim tư nằm ngang; chế nhịp nhanh lúc nằm mơ Đáng đẻ ý ỉà ý kiến: tăng trương lực động mạch vành lúc ngủ khiến thu hẹp thêm đưòng kính lòng động mạch vành vốn bị bít hẹp bỏi mảng vữa xơ Và lí thuyết cho biết trương lực động mạch vành tăng tói đinh điẻm lúc gần sáng, lúc hay xảy "đau thắt ngực đêm" Điều phù hợp thống kê gần chu kì ngày-đêm trương lực động mạch vành liên quan độ thường gặp nhồi máu tim đau thắt ngực ổn định (rồi thiếu máu tim im lặng) có quy luật lúc gần sáng sáng sóm Đặc tính điền hình cùa đau đau thắt ngực (đã trỏ thành kinh điển): Có nhóm sau: Tính chất cảm giác đè ép, bó chặt, nhói châm, nóng bỏng (nhân dân hay dùng từ "hoả bốc") hay kèm cảm giác lo lắng sộ hãi Vị trí cảm giâc đau, bệnh nhân cảm nhận từ sâu lồng ngực, thưòng sau xưổng úc gần xương ức đến vùng trưóc tim; có thẻ vai trái (hoặc phải), cánh tay, cằm, lưng, bụng Hướng lan xuyên sau bả vai tói cánh tay trái (hoặc phải) theo mặt cẳng tay tói ngón út (không bao giò sang phía ngón ĐAU THẮT NGựC VÀ THIỂU MÁU c ỡ TIM cái), tói cỏ, tói hàm dưói (không bao giò hàm trên), tới thượng vị (không bao giò dưói rốn) Độ dài thơi gian ngắn, từ 30 giây tói vài chục phút Đau chấm dứt giảm rõ ngưng yếu tố kích thích khỏi phát đau thắt ngực (ví dụ nghỉ tĩnh) 1-5 phút sau dùng nitrat tác dụng nhanh (ví dụ ngậm dưỏi lưỡi viên nitroglyxerin) Điện tâm đò làm đau, phát nhũng biến đổi thoáng qua nghĩa lại biến hết hết đau thắt ngực.r Đoạn ST chênh xuống tức hạ thấp dưói đưòng đẳng điện (hơi ngang họặc chuồi chếch chéo xuống dần), chênh 0,5-1mm đủ đặc trưng («ỉ0,5mm "có ý nghĩa") Sự chênh xuống ST (giai đoạn tái cực phức hệ tâm thất) phản ánh thiếu máu cục tim lóp tim sát nội tâm mạc Nhưng thiếu máu tim nặng lan tói tận lóp sát thượng tâm mạc đoạn ST chênh lên: điều xẩy đau thắt ngực đo nghiệm pháp vận động nặng, dùng máy tạo nhịp, truyền catecolamin Nếu không ST chênh lên lại đau thắt ngực mà giúp ta chẳn đoán phân biệt: cụ thê nhắc ta cảnh giác nhồi máu tim cấp phát triẻn, đau thắt ngực biến thái Prinzmetal (xem dưói) Sóng T đào ngược (đang dương trở thành âm) vói tính chất "sóng T vành": âm, cân, lón, nhọn Chú ý sóng T không đặc trưng ST chênh xuống Cấc rối loạn nhịp thất cần ý phát Chúng biến đổi đặc trưng cho thiếu máu Gơ tim lúc đau thắt ngực (ngoại tâm thu thất, đau nhịp nhanh thất, chí rung thạt) Chúng hình thành theo chế: vùng thiếu máu tim tạo bất ỏn định điện học, tạo ổ kích thích dị địa (ngoại tâm thu, nhịp nhanh); mô bị thiếu máu tim phát động tượng tái nhập khởi phát vòng chạy tắt, tạo nhịp nhanh Rối loạn nhịp ỏ dạng bloc chế thiếu máu tim làm chậm dẫn truyền Nếu làm điện tâm đồ đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi điện tâm đồ hoàn toàn bình thưòng không bác bỏ chẩn đoán chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính Nhung thông thưòng điện tâm đồ đau đó, biến đổi ST T đau cấp nêu trên, hay có nhiều biến đổi vốn có từ trước bệnh lí gốc (ví dụ dày thất trái; bloc nhĩ thất, Q sẹo cũ nhồi máu tim cũ) Nếu làm điện tâm đồ vói nghiệm pháp gắng sức đau (hai chống định đau thắt ngực hẹp lỗ van động mạch chủ đau thắt ngực không ổn định) có ST chênh xuống (nghiệm pháp dương) Tiến triển chung đau thắt ngực ổn định mạn tính: Ngưỡng gắng sức cho phép ổn định không bị thấp xuống; tần suất đau, cưòng độ đau không tăng, đáp ứng vói thuốc không dở Ba nhóm dấu hiệu khác cần thu thập, đánh giá: Sự xuất đau dấu hiệu loạn chức tâm thắt trái tăng tải tim mạch: nhịp ngựa phi T3 T4, mạch so le, âm thổi tâm thu mỏm, tiếng tim thứ hai tách đôi nghịch thưòng (túc phần A2, lại lùi íại sau phần P2 nên hít vào sâu, khoảng cách phần không rộng thêm mà lại sít vào nhau); tăng huyết áp -221- Đ Thu thập kiện yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp, tăng lipit huyết, tiêu đường (sẽ quan trọng cho việc phòng ngừa thứ phát sau này) Xét dấu hiệu vữa xơ động mạch chung (ở hệ động mạch vành hệ động mạch vành) Dựa vào lòi than bệnh nhân, làm lipit đồ thăm khám khác có v ề động mạch chi, ý sò mạch nghe mạch so sánh bên vói nhau, quan sát dấu giật dây chuông mặt cánh tay, khập khiễng cách hồi Đối vói động mạch chù, ý nghe (vùng ngực, vùng bụng, vùng thận, vùng bẹn), chụp X quang Đối vói động mạch vùng đầu, ý dấu hiệu tuần hoàn não, soi đáy mắt, sò nghe so sánh động mạch cảnh Đối vói động mạch vành, không quên X quang vôi hoá mạch vành; không quên đánh giá tim to qua phức hệ X quang -ỉ- siêu âm -5- điện tâm đồ; có điều kiện chụp động mạch vành (vói chất cản quang), chụp buồng thất (T), thăm dò hạt nhân phóng xạ làm "nhấp nháy đồ tưói máu tim vói tali-201 nghiệm pháp gắng súc": Tl-201 chất phóng xạ gắn vói muối kali, tế bào tim thu nhận dễ dàng nên tiêm truyền kết thúc nghiệm pháp gắng sức phản ánh xác vị trí, kích thuốc, múc độ thiếu máu tim xẳy gắng sức: tạo "vùng khuyết tưói máu phục hồi được" gọi "phục hồi được" vói nghĩa nhấp nháy đồ làm tiếp sau đó, nghỉ tĩnh (4 giò sau) thu hình ảnh phân phối đồng trỏ lại Chẩn đoán phân biệt gồm bước Bước 1: Một bệnh án tỉ mỉ xác vói phần khai thác bệnh sử đầy đủ, nhắt phân tích kĩ luống khía cạnh đau ngực (đã nêu trên) (trưóc tiên vị trí đau, tính chất, nguyên nhân khởi phát, độ dài thòi gian đau thông tin quan trọng nhất) kẻ triệu chúng dấu hiệu kèm theo đau, đáp ứng thuốc, điện tâm đồ khám lâm sàng có hệ thống Những việc giúp chẩn đoán đau thắt ngực; giúp phân định nhóm đau thắt ngực (ổn định; không ổn định; biến thái) vói cách điều trị khác nhau; loại trừ bệnh mạch vành Một số kinh nghiệm thực hành: Xét độ dài thòi gian đau đau vài giây ngược lại kéo liên tục buổi nhiều ngày thưòng không bệnh tim thiếu máu cục Nếu đau tạo lúc khám, ví dụ đau tăng thở sâu cử động thưòng ỉà đau kiêu màng phổi; nhạy cảm đau ấn ép vào lồng ngực, vào bò dưói xương sưòn, vào sụn sưòn (so sánh bên vói nhau, iần lượt từ xuống) thuòng đau nông lồng ngực, khồng phải mạch vành Vị trí đau ngực, bệnh nhân đau "nhói" vùng nông trỏ vào điẻm cụ thể thưòng đau thắt ngực mạch vành Những kinh nghiệm thực hành nói chung có ích, song khẳng định máy móc Bước 2: Qua phân tích đây, ta có thẻ có tình huống: Nếu đau ngực biẻu điển hình, nam giói 40 tuổi nữ giói 60 tuổi nguy (xác suất) thực bị bệnh mạch vành 90% (tạm gọi nhóm 1) Nếu đau ngực tỏ không điẻn hình, ỏ nam giói tuổi nữ dưói 40 tuổi xác suất chẩn đoán nguy bị bệnh mạch vành 10% (tạm gọi nhóm 2) dưói 30 Còn chúng đau ngực khác (vói đau ngực điển hình không điẻn hình) xác suất nguy bị bệnh mạch vành dao động rộng 10-90% (tạm gọi*nhóm 3) Chính nhóm kiêu test gắng sức (xem trên) giúp khẳng định loại trừ chản đoán đau thắt ngực Tuy nhiên theo lí thuyết Bayes nỏi tiếng xác suất chản đoán E) ĐAU THẮT NGựC VÀ THIỂU MÁU c ó TIM test đương tính có mức tiên đoán đến đâu tuỳ thuộc ỏ xác suất nguy bị mạch vành nói lón đến đâu Cụ thẻ, xác suất thấp (dưói 10% - nhóm 2) test dương tính giả bình thưòng nên test gắng sức đáng coi vô ích; xác suất cao (trên 90% - nhóm 1) test dương tính nâng thêm mức tiên đoán Bỏi test gắng súc nên dành cho bệnh nhân nhóm Đó điềm gọi "chiến lược chản đoán" đau thắt ngực ổn định mạn tính, mà việc làm (xem sơ đồ) Nhóm (nguy mạch vành 90%) Nhóm Nhóm (nguy mạch (nguy mạch vành 10-90%) vành 10%) máu thấp xuống (trỏ thành không ổn định) Trong sinh ỉí bệnh đau thắt ngực nghỉ tĩnh có thêm co thắt động mạch vành trỏ thành yếu tố chủ đạo xỉau thắt ngực: không gắng sức thẻ lực xúc động, không tăng huyết áp, không tăng tần số tim mà giảm đột ngột cung cấp oxy co tim, giảm chốc lát-thoáng qua co thắt động mạch vành Thẻ lâm sàng đau thắt ngực-tỉên nhồi máu tim (Bảng 1) có đặc điẻm đau kéo dài 20 phút giống nhồi máu tim, có 14-30% trưòng hợp chuyên đần (trong vòng tháng) thành nhồi máu tim tỉ lệ tử vong cao Chính mà đau thắt ngực-tiền nhồi máu tim coi múc cao đau thắt ngực (chức năng) tiến sát ranh giói vói nhồi máu tim, đố mang tên "hội chứng trung gian" "hội chứng doạ nhồi máu tim" Hai thẻ đau thắt ngực-tiền nhồi máu tim đau thắt ngực _X - Test gắng sức vói khÔỊig ổn định nêu có điẻm chung điều trị điều cần phải cấp cứu tích cực, thực hành có thẻ coi thể Nhiều tác giả gộp chung hai thẻ vào bệnh danh "đau thắt ngực không ổn định" điện tâm đồ Dương xạ hình tali-201 vÂm tính Đặc điềm điện tâm đồ đoạn ST (chênh xuống) tạm thòi ^Iram, kiểu ngang chếch dần xuống (biêu thị thiếu máu cục tim dưói nội tâm mạc) có 25% vói ST nêu Có thể biến đỏi sóng T Cho ngậm nitroglyxerin (hoặc isosorbide đinitrate) lúc đẻ làm lại điện tâm đồ thấy hồi phục rõ ST sóng T Dùng thuốc trị đau thắt ngực Loại trừ tất nguyên nhân mạch vành tim gây Những bệnh nhân đặc biệt đau ngực mói cần thông mạch vành để nong mạch vành phẫu thuật bắc cầu Đau thắt ngực biến thái - Prinzmetal Bưâc 3: Qua sơ đồ trên, tất bệnh nhận có đau thắt ngực không điển hình (nhóm 2) lại thêm bệnh nhân nhóm mà qua làm test gắng sức kết âm tính cần rà soát lưổt qua (có thẻ nhanh chóng) trình tự, có hệ thống, tắt nguyên nhân mạch vành gây đau ngực Quả chẩn đoán loại trừ chẩn đoán phân biệt động mạch vành có thử thách đặc biệt cho ngưòi thầy thuốc Như rõ, đau ngực không mạch vành có thé bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thần kinh-cơ, bệnh đưòng tiêu hoá, rối loạn tâm thần Nhưng kinh nghiệm cho thấy hay gặp rối loạn thần kinh-cơ: viêm sụn sưòn, hội chứng Tietze; viêm chỗ bám vào xương ức xương sưòn; viêm bao hoạt dịch khóp vai; viêm thần kinh liên sưòn-dọc bò dưói xương sưòn; "hội chứng thành ngực" - thực chất viêm khóp; viêm cột sống cơ; hội chứng rễ thần kinh ngực Kể đền rối loạn đương tiêu hoá trên: viêm thực quản; thoát vị hoành; viêm loét dày tá tràng; bệnh túi mật; trào ngược thực quản (thưòng chua, gây nóng cỏ sau bữa ăn tư cúi gập xuống), co thắt thực quản Tiếp đến hay gặp đau ngực rối loạn tâm lí, rối ỉoạn thần kinh chức - gọi suy nhược thần kinh-tuần hoàn, vói yếu tố lo ãu; rối loạn tâm thần Hiếm gặp chứng đau ngực hệ thống tỉm phổi mà không mạch vành ' Viêm màng phổi, tràn khí màng phổi, u trung thắt, tăng áp động mạch phổi, tắc động mạch phỏi (gây nhồi máu phổi); viêm màng tim cấp, bệnh tim tiên phát, sa van Như nêu, việc phân định (Bảng 5) thẻ đau thắt ngực biến thái tách khỏi nhóm đau thắt ngực không ổn định ổn định can thiết đau thắt ngực nói chung dùng thuốc chẹn bêta, riêng đau thắt ngực biến thái chống định dùng chẹn bêta Đau thắt ngực biến thái có tói 70% vữa xơ ỏ động mạch vành, chất gốc tăng trương lực túc "co thắt" chỗ - ỏ ỏ động mạch vành rõ rệt Bảng Một số điểm để chẩn đoán phân biệt thể đau thắt ngực Thẻ đau Thẻ đau Thể đau thắt ngực thắt ngực Loại đấu hiệu thắt ngực ồn định không ổn biến thái mạn đinh + + Đau ngực gắng sức xuất xúc động + + + + nghỉ, tĩnh ị Điện tâm đồ đoạn ST thưòng t •i t (25%) + + + Đáp ứng đối nitrat vói điều trị chẹn bêta + + ức chế + + + canxi II Đau thắt ngực không ổn định Như nêu (Bảng 1) thề lâm sàng đau thắt ngực không ỏn định bao gồm nhóm: 1) Đau thắt ngực tăng dần tức ỉà tăng dần mặt: dày (mau) trưóc; kéo đài hổn lên dần tói 15 phút; cưòng độ hơn; đáp ứng dần đối vói nghỉ tĩnh thuốc nitrat ngậm (nitrogtyxerin nisordan; 2) Đau thắt ngực nghỉ tĩnh; 3) Đau thắt ngực mói phát sinh chưa đầy tháng Trong sinh lí bệnh tăng dần đau thắt ngực có vấn đề "ngưỡng gắng súc (và xúc động) cho phép" tình trạng tưói Can đau ngực đau thắt ngực biến thái có đặc điẻm ngẫu phát, xảy lúc nghỉ tĩnh, không yếu tố kích thích nào, hay có tính chu kì xẩy vào lúc định ngày, thưòng vào ban đêm làm bệnh nhân thức giấc đau Cơn đau thường không xẩy đo xúc động, gắng súc (ngưỡng chịu đựng gắng sức tốt) nghiệm pháp gắng sức thưòng âm tính Cơn đau kéo dài tựa đau thắt ngực không ổn định Điện tâm đồ có đặc điềm bật đoạn ST chênh lên nhiều (phản -222- ĐAU THẮT NGỰC VÀ THIẾU MÁU c o TIM Đ ảnh co thắt động mạch vành vùng tạo thiếu máu tim xuyên thành) khác nhồi máu tim ST t thoáng qua đẻ lại trở đẳng điện hết đau Tuy nhiên, cần nhó, đau thắt ngực biến thái dấu "đặc hiệu" ST t nià có ST ị phản ảnh co thắt mạch vành mức độ vừa thôi, không đủ gây thiếu máu tim xuyên thành mà đủ gây thiếu máu tim đưói nội tâm mạc Cơn co thắt động mạch vành đau thắt ngực biến thái có nguy gây rối ỉoạn nhịp kéo đài đưa đến nhồi máu tim Tiên lượng nói chung tốt trưóc nghĩ Điều trị Điêu trị chuyên biệt thuốc Ba nhóm thuốc đặc hiệu điều trị đau thắt ngực theo sinh lí bệnh nitrat, chẹn bêta ức chế canxi, thuốc lựa chọn hàng đầu nitrat chẹn bêta hàng thứ hai ức chế canxi Riêng đối vói đau thắt ngực biến thái chẹn bêta ỉà chống định (vì có thẻ làm co mạch kể co mạch vành đo không chống đối lại kích thích a adrenergic) ức chế canxi lại lựa chọn hàng đầu, có thẻ kết hớp nitrat Phải nói nitrat trị đau thắt ngực có lịch sử lâu đòi nhất, đến tiếp tục đóng vai trò quan trọng đối vói tắt thẻ đau thắt ngực Cơ chế tắc dụng chủ yếu dãn tĩnh mạch có dãn phần động mạch Do hiệu giảm nhu cầu oxy tim (là chính) nhò giảm công tim thông qua khâu giảm tiền tải khâu giảm súc căng thành thất tâm trương tâm thu (nhò tiền tải hậu tải giảm); đồng thòi eũng có hiệu tăng cung cấp oxy cho cố tim (thông qua khâu dãn động mạch vành lón (bề mặt) vào khu vực bị co thắt, khâu dãn mạch bàng hệ khâu ngăn ngừa co thắt động mạch vành (Bảng 6) Phân biệt cắc dạng thuốc tác dụng nhanh để trị đau thắt ngực (bót hẳn đau vòng phút) để ngừa đau thắt ngực trưóc gắng súc (ngậm dưói lưỡỉ, dạng nhai, dạng phun xịt vào niêm mạc miệng); Gác dạng thuốc tác dụng chậm* kéo dài nhò phóng thích chậm (như dạng thuốc mổ bồi da, thuốc dán da, thuốc uống) đẻ dùng dài ngày trị gốc đẻ ngừa Nay isosorbide mononitrate ưa chuộng isosorbide dinitrate loại bị chuyển hoá nhiều qua gan lần đầu Điều phải thận trọng hạ huyết áp, hạ huyết áp tư đứng; phải thận trọng tần số mạch; quen nhòn thuốc (nên có lúc ngắt quãng thuốc ngày, ví đụ gỏ thuốc dán thòi gian ngủ); tránh tác dụng phụ đau đầu mà đạt chống đau thắt ngực tối đa (cho liều nhỏ tăng dần lên) Bảng Tác dụng nitrat điều trị chứng đau thắt ngực t Cung (02 cho tim) Dãn động mạch vành lón (bề mặt) ị Sức cản hệ tiểu động mạch vành Làm buông chỗ co thắt (nhẹ) t Lưu lượng bàng hệ Dãn tĩnh mạch ngoại vi tức ị tiền tải —* ị súc eăng thành thất (T) ỏ kì tâm trương ị Cầu (02 tim) ị ị Tiền tải (dãn tĩnh mạch ngoại vi tác dụng nitrat) ị Hậu tải (nhẹ) (nhò dãn tiểu động mạch ngoại vi) Đôi bất lời a Cung) - t tần số tim - Tăng tần số tim phản xạ -* ị độ dài -* f công tim tâm trương —>ị thòi Đồi gian đẻ phân bố máu ỏ tim bất lợi ị huyết áp động T Cầu - t co sợi tim mạch chủ—» ị áp lực -* f công tim tưó.i máu tim Các thuốc chẹn thụ thể giao cảm beta adrenergic phải nói tạo thay đồi bưóc ngoặt hưóng sinh lí bệnh'trị đau thắt ngực: nhằm chủ yếu vào giảm cầu oxy íim thông qua việc giảm công tim cách vừa giảm co bóp, vừa giảm tần số, gắng súc, vừa giảm sức căng thành tâm thất kì tâm thu (do giâm hậu tải) Không có tác dụng tăng cung oxy cho tim (Bảng 7) Bảng Tác dụng chẹn bêta điều trị chứng đau thắt ngực *+ Cung ( t nhẹ không đổi (++), hoăc ị ) ị Cầu ị tần số tim - ị tần số tim —>t độ đài tâm trương —»t thòi gian đẻ phân bố máu ỏ tim ị co sợi tim ị huyết áp tâm thu (cả vận động) ị súc Găng thành thất kì tâm thu I Phải ghi nhó chống định chính: suy tim, hen phế quản nhịp chậm Nếu cần đến mức bắt buộc phải dùng mà bệnh nhân đau thắt ngực lại có thêm hen phế quản bệnh phổi bít hẹp dùng loại chọn lựa tim (tức ưu tiên lựa thụ the beta mà chẹn) metoproloỉ, atenolol dùng liều thấp Dùng lâu dài cho bệnh nhân đau thắt ngực vói mục đích "bảo vệ tim" (ngừa biến chứng) có ý nghĩa cho bệnh nhân trải qua nhồi máu tim Các thuốc ức chể dòng kênh đưa cartxi vào qua màng tế bào trơn thành mạch sợi tim: tăng cung cấp oxy cho tim thông qua khâu giảm co thắt động mạch vành lón nhỏ, ngừa co thắt động mạch vành; giảm nhu cầu oxy tim nhò giảm công tim thông qua khâu giảm (nhẹ) co bóp sợi tim, khâu giảm sức căng thành tâm thất trái tâm thu (do dãn tiẻu động mạch ngoại vi giảm hậu tải) tâm trương phần (do giảm nhẹ tiền tải) (Bảng 8) Bảng Tác dụng thuốc ức chế canxi điều trị chứng đau thắt ngực Giâm cầu O2 Tăng cung 02 Giảm hậu tải (Nifed.>DiIt) 1- Ngừa co thắt động mạch 1- Giảm sức cản hệ tiẻu động Giảm tiền tải (nhẹ) mạch vành - Giảm tiền tải (nhẹ) (Nifed.) Giảm co bóp (nhẹ) Giảm tần số (nhẹ) (Dilt.) Chỉ định nồi bật đau thắt ngực biển thái: Mọi đau thắt ngực thường nhiều có yếu tố co thắt kèm theo nên có định dùng úc chế canxi, song không dùng đơn độc mà dùng kết hợp (vói nitrat) bệnh nhân dùng nitrat chẹn bêta đến liều tối đa mà không đỗ ứ c chế canxi (còn gọi đối kháng canxi) có nhiều loại (xưa verapamil, nifedipine, diitiazem, flunarizin, nimodipin, nicardipin, isradipine, nitrendipin, nisoldipin, niludipin, w.) Đ ĐAU THẮT NGỰC VÀ THIẾU MÁU c TIM khác biệt nhiều Ví dụ verapamil giảm mạnh dẫn truyền nhĩ-thất nên chủ yếu dùng rối loạn nhịp nhanh; flunarizin nimodipin chủ yếu tác động dãn mạch khu vực não; nifedipine dãn mạnh mạch ngoại vi nên chủ yếu dùng trị tăng huyết áp HA, diUiazem dãn mạch ngoại vi nifedipin dãn mạnh mạch vành nên thích hợp cho điều trị đau thắt ngực, so vói nifedipin diltiazem bắt lợi (về tác dụng phụ) tụt huyết áp, phù, xúc tiến suy tim đau đầu (Bảng 9) Bảng So sánh diltiazem vói nifedipine mặt tác dụng phụ Diltiazem Tác dụng phụ + - Gây hạ huyết áp - Xúc tiến suy tim + - Gây phù - Dau đầu +/0 - Gây bloc nhĩ - thất 4_ (hoặc suy niit xoang) II- Táo bón +/0 Nifedipin Nhân xét +++ Ưu +/0 +++ thuộc Dilt +++ Ưu 0 thuộc Nifed Tuy nhiên dùng diltiazem đau thắt ngực cần lưu ý nhịp tim: làm giảm tần số tim rõ; tránh ỉợi dụng tính chất tuỳ hoàn cảnh Tóm lạỉ có thê thấy rõ nhóm thuốc tác động hữu ích lên khâu sơ đồ sinh lí bệnh bệnh tim thiếu máu cục nói chung (Hình 3) Sau thuốc thuộc nhóm thuốc vừa nêu liều lượng dùng uống hàng ngày điều trị chứng đau thắt ngực (Bảng 10) Bảng 10 Điều trị nội khoa chứng đau thắt ngực Nhóm thuốc Các nitrat Ten thuốc Nitroglyxerin: Viên ngậm dưói lưỡi Khí dung phun xịt Mỡ bôi da/"cao" dán da Isosorbide Liều lượng/ngày 0,3mg X số lần 0,4-0,8 X số lần Đẻ có 5-1Omg hấp thu phải bôi 25-50mg 20mg X lần mononitrate 40mg X lần -Propranolol Không 160mg -Propranolol phóng lựa Các thích châm chẹn 50mg X ỉần -Metoprolol Lựa bêta 200mg -Metoprolol phóng chọn tim thích chậm 50mg lần - Atenolol 5mg X lần -Nifedipine Các ức chế -Nifedipine phóng 20mg X lần canxi thích chậm 60mg X lần - Diltiazem Sự phối hợp dùng riêng lẻ nhóm thuốc chuyên trị đau thắt ngực nêu có mặt ỉợi ích bất lợi hưóng dẫn kiến thức sinh lí bệnh nêu trên: Ắp lực gốc động mạch chủ ảnh hưỏng tói áp lực tưói máu tim nên điều trị chứng đau thắt ngực phải ý không đẻ liều nhóm thuốc, thuốc dãn mạch rõ (úc chế canxi, nitrat), hạ huyết áp rõ (chẹn beta, nifedipine) Phải theo dõi, bám sát đê nắm thật vũng huyết áp, không để tụt huyết áp (dưói 6-8cmHg) Nếu huyết áp tụt có thẻ có cách ứng phó: Nếu huyết áp tụt giảm bơm tim, ví dụ dùng chẹn bêta ngưng thuốc dùng co sợi Nếu huyết áp tụt đo cưòng thần kinh phế vị, ví dụ dùng chẹn bêta dùng atropine Nếu huyết áp tụt mà có dấu tụt thể tích lưu thông, ví dụ dùng nitrat chuyên sang truyền dịch, gác cao chân, uống nhiều nưóc Hai kinh nghiệm đẻ tránh tụt huyết áp là: Dùng liều lượng thấp nâng dần nấc thang nhỏ Nếu phải dùng ức chế canxi chọn diltiazem loại gây tụt huyết áp nâng dần: 60mg (Iv) X đến 6fân/ngày Do tầm quan trọng cửa tan số tim bệnh nhân đối vói cung cầu (ví dụ nhịp mau thì: tăng nhu cầu; giảm độ dài tâm trương túc giảm cung) chọn thuốc phải tế nhị cho thích hợp Ví dụ đau thắt ngực vói nhịp chậm ý điều: cần chẹn bêta lựa thứ có "ISA" pindolol (visken); cần ức chếcanxi không đùng verapamil diltiazem (làm chậm dẫn truyền) mà dùng nifedipine có thẻ tăng tần số tim; nên lựa nitrat tăng tần số theo phản xạ Không nên kết hợp chẹn bêta úc chế canxi làm chậm nhịp tim; giảm co sợi làm suy tim Nên kết hợp chẹn bêta vói nitrat chúng có tác dụng hỗ trợ Xử lí cấp cứu đau thắt ngực không ổn định Thoạt đầu thử đùng thuốc đối vói đau thắt ngực thông thường: ngậm dưói lưỡi nitroglyxerin 0,3mg 0,4-0,6mg; risordan 5mg; tác dụng phụ như: đau đầu, rát lâm râm dưói lưỡi Có thẻ dùng tói 4-6 lần/ngày; xịt thuốc "ỉenitral spray" vào miệng dưói lưỡi; làm điện tâm đồ trưóc tiếp sau ngậm thuốc đê theo dõi biến chuyẻn hồi phục ST, T Chuyền bệnh nhân vào bệnh viện Cho thở oxy 5-10 Iít/phút qua ống thông mũi, nằm giuòng, an thần Theo đỗi, định kì làm điện tâm đồ, men tim (CK LDH), bám sát không ròi bệnh nhân ý ngăn ngừa không đẻ chuyển thành nhồi máu tim Giảm đau tiêm tĩnh mạch morphine 2-3mg (l/4-l/3mg ống) cách 5-10 phút; không đẻ huyết áp tụt thỏ thua Điều trị theo sinh lí bệnh nhóm thuốc đặc hiệu Nhóm nỉtrat: nitroglyxerin (trinitrine): dán da, ngậm duổi lưỡi cách 2-3 giò (hoặc tăng mau lần hdn) chừng mà chưa hết đau vói điều kiện huyết áp không tụt dưói 8cmHg; isosorbide dinitrate mononitrate„ 10-20mg X 31ần/ngày; nitroglyxerin tác dụng kéo dài: lenitral 7,5mg uống viên X lần/ngày Có phương thúc truyền tĩnh mạch Kết hợp vói nhóm ức chế canxi: diltiazem (tildiem, cardizem, dilzem ) mạch không chậm; Nifedipine (adalate, procardia) huyết áp không thấp; Verapamil (isoptine), không suy tim Dùng viên X 3-4 lần/ngày Nhóm chẹn bêta: Phải cân nhắc, chống định dùng nghi ngò đau thắt ngực Prinzmetal Propranolol uống 10mg 20mg/mỗi giò (có thẻ tăng tói 40-70mg/mỗi giò túc 240-280mg/ngày) vói điều kiện không gây nhịp tim chậm, huyết áp thấp rối loạn tâm thần nặng Đánh giá propranolol không kết tác dụng dược lí đạt (nhịp tim trì ỏ mức 60 lần/phút) mà không cắt đau thắt ngực Đẻ ngưng đợt chẹn bêta: phải giảm từ từ liều lượng vòng tuần (2 tuần hay hơn) - 224 - ĐẺ NON Heparine: Ngay bệnh nhân vào khu săn sóc tích cực (hồi sức nội khoa) đặt đưòng truyền tĩnh mạch Đ Tiêm tĩnh mạch lúc đầu 5000 đơn vị heparine, xét nghiệm chống định Phồng bệnh th ứ phát liệu pháp nhằm ngăn ngừa đau thắt ngực nặng thêm, làm thưa, làm nhẹ đau thắt ngực tái phát, giúp bệnh nhân hoạt động gần nhu ngưòi bình thường, kéo dài đòi sống: Truyền tĩnh mạch 500 đơn vị heparine/kg thể trọng/ngày, túc khoảng 1000 đơn vị/giò đối vói người 50kg, vói điều kiện làm xét nghiệm huyết học (thòi gian tromboplastin hoạt hoá) Kiềm soát yếu tố làm nặng bệnh, làm khởi phát bệnh, làm tăng ngưỡng gây đau (hút thuốc, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, suy tim, cưòng giáp, béo phì, thiếu máu) Heparine có thẻ kết hợp vói uống aspirine liều thấp 75mg/ngày Điều chỉnh thay đổỉ tính chất stress để hạn chế huyết áp tăng, hạn chế tim đập nhanh, đồng thòi làm cho đòi sống bệnh nhân trở nên dễ chịu Giúp bệnh nhân thay đỗi nếp sống; thay đổi thái độ đối vối bệnh tật, stress sống; tự trấn an, tự giáo dục rèn luyện Điều trị phẫu thuật “tạo hình mạch vành xuyên lòng mạch" - PTCA ghép cầu nối mạch vành nhằm phân bố lại mạch đẻ tái tưổi máu tim Chỉ định sau điều trị thuốc đầy đủ mà không đạt kết Vận động khí công thư dãn có theo dõi kiểm tra chặt chẽ ĐẺ NON Phó giáo sư Tô Thị Thanh Hương Đè non nhũng ca đẻ gồm nhũng trẻ có cân nặng dưói 2500g (được OMS xác nhận năm 1948 thay nhóm từ cân nặng thấp Hội nghị chu sinh giói (4.1970) Anh thống trẻ cân nặng thấp có liên quan đến tuổi thai tất cà nhũng trẻ sinh tnióc 37 tuần tuổi thai trẻ đẻ non trẻ sinh sau 37 tuần (tuổi thai) trẻ đủ tháng Quyết định chia trẻ thấp cân thành nhóm: nhóm đẻ non nhóm đẻ đủ tháng nhẹ cân Bảng đánh giá tuổi thai Finnstrôm Dấu hiệu bên Tổ chức vú 5mm Khó thấy Núm vú Mạch máu Mạch lón dễ thấy da bụng Tính chất Mỏng mềm tóc len Mỏng tay Chưa trùm kín đầu ngón tay Điẻm - 10mm 10mm Xác định Vòng sắc tố vú rõ Vài tĩnh Rất mạch mạch vài thấy nhánh thấy Dầy mượt lua Trùm kín Trùm kín đầu ngón, đầu móng móng, cúng không rỗ ràng rõ ràng Có sụn Có sụn tai phần vành vành tai vành Không có sụn ỏ phần dưói vành tai Nếp gan Không có Không có nếp 2/3 bàn chân nếp dưói gan bàn chân Sụn tai Có số nếp 2/3 gan bàn chân Ỏ nưóc phát triẻn, 70% trẻ cân nặng thấp trẻ chậm phát triẻn tử cung Trẻ đẻ non trẻ chậm phát triển tử cung có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ chết ỏ trẻ sơ sinh Những trẻ cân nặng dưói 1500g lúc sinh gọi trẻ đẻ thấp cân, nhóm chiếm 50% số trẻ sơ sinh từ vong Đặc điem lâm sàng trẻ đẻ non trọng lượng dưói 2500g; chiều dài duói 47cm; nhiều lông tơ ỏ mặt, lung, vai; da mọng đỏ; lóp ĨĨ1Ỡ dưói da mỏng không có; nhiều phận thẻ phát triển chứa đầy đủ phổi, gan, thân não Đặc biệt dễ chết suy hô hấp tuần lễ đầu sau đẻ Muốn xác định tuổi thai cần dựa vào bảng đánh giá tuổi thai Có nhiều bảng đánh giá tuổi thai Ta có thẻ dùng bảng đơn giản dễ đánh giá Điểm Không nhìn thấy mạch 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22-23 Sụn toàn vành tai kẻ vành tai Có nếp toàn gan bàn chân -225- Bảng điểm Tuần tuổi thai 27 28 29 30 31 32 33 33 34 35 36 37 38 39 40 41-42 H HỘI CHỨNG CỦA TẠNG PHỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG CHÂM c ứ u Bảng tóm tắt phân biệt chứng trạng điều trị châm cứu Tạng phủ Hư thực Hàn nhiệt Chứng trạng Mạch nhiều kéo dài (nữ), đầu nặng, mẩy nặng nề, lưỡi đỏ khô, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch thực sác hoạt Vị có bệnh thương biểu hai thể bệnh: Điều trị Hành gian (F2) Thái xung (F3) Kì môn (F14) Trung đo (F6 ) Chương môn (F13) Bách họi (VG20) Phong trì (VB20) BỔ: Thái khê (Rn3) Thận du (V23) Ta: Thực nhiệt Đầu váng, mắt hoa, mặt đỏ, cáu giận, Huyền miệng đắng, đau sác sưòn, lưỡi đỏ rêu thực vàng Can Đau bụng kinh nguyệt (nữ) thoát Trầm vị bẹn (nam) thị lực trì Hư hàn giảm, ù tai, chân tay Huyền co rút, gân giật, tế lưỡi trắng nhạt nhược mòng _ Thực nhiệt Miệng đắng, đau sưòn, đầu váng, mắt Huyền hoa, ỉưối đỏ rêu sác vàng Đỏm Mất ngủ, buồn nôn, Huyền Hư hàn lo lắng thỏ dài, lưỡi tế trì đỏ ưót Thái xung (F3) Khúc tuyền (F8 ) Bổ: Âm cốc (RnlO) Tam âm giao (RP6 ) Can du (V18) Hành gian (F2) Khâu khư (VB40) Tã: Dương giao (VB35) Phong trì (VB20) Đỏm du (VB19) Túc lâm khấp (VB41) (ôn châm, cứu) Khâu khư (VB40) BỔ: Hiệp khê (VB43) Thồng cốc (V6 ) Thận du (V20) Dồng tủ liêu (VB1) hoá) Tì có nhiệm vụ giũ máu, điều hoà máu thể ngưòi, không đẻ xảy tượng xuất huyết (11 nhiếp huyết, Tì thống huyết), Tì giúp cho thịt phát triẻn (Tì chủ nhục), có quan hệ tói miệng môi ( lì khai khiếu khẩu) Sự lo âu, tư lự thương tỏn đến chúc Tì (Tư thương Tì) Vị thuộc biểu, Tì thuộc lí, Tì Vị có quan hệ biêu lí Chức Vị vói Tì tiêu hoá thức ăn, hoàn thành nhiệm vụ nuôi dưỡng thể (Vị chủ thu nạp, Tì chủ vận hoá) Vị chù táo, Vị khí giáng Tì chủ thấp, Tì khí thăng Tì Vị vói khí thấp táo thăng giáng nhịp nhàng, điều hoà, thăng bằng, trình tiêu hoá tốt Nếu nguyên nhân đó, Vị táo (thái quá) Tì thẩp quá, gây tượng Tì âm thấp khí không lên Vị dương táo khí không xuống được, gây rối loạn tiêu hoá thể Muốn điều chỉnh trình thăng nói Tì Vị châm cứu, có thẻ chọn huyệt vị thích úng để tả Vị khí xuống bồ l ì khí lên, tượng bệnh lí tiêu tán Tì hư hàn: đau bụng, trệ phí, phân lỏng, ỉa chảy, ăn khó tiêu, chân tay nề, ngưòi gầy mệt, lưỡi nhạt trắng, rêu trắng mỏng ưót, mạch trầm, trì, nhược Vị nhiệt: miệng môi khô, khát, táo bón, nước tiêu vàng, ỏ miệng hôi, lưỡi đỏ nứt ỏ giữa, mạch hoạt sác PHẾ VÀ ĐẠĨ TRƯỜNG (P-GI) Chức sinh lí Chức chủ yếu Phế ỉà tiến hành hô hấp phổi hô hấp mô đẻ trì hoạt động sinh mệnh (Phế chủ khí, tư hô hấp, phế triều bách mạch) Phế có quan hệ mật thiết với da lông (phế chù bì mao) Chức phế tốt da lông mịn mà kiên thực, phế khí hư da lông kém, sức chống đỡ vói tà khí kém, dễ cảm mạo Phế thông vói mũi (Phế khai khiếu tị): Phế khí thông thở dễ dàng không tắc, không chảy nưóc mũi Phế khí có quan hệ mật thiết vói họng, vói tiếng nói (Phế chủ âm thanh) Phế vói lầm lầm bào lạc điều hoà tuần hoàn khí huyết thẻ Đại trilòng thuộc biêu, Phế thuộc lí Phế đại trưòng có quan hệ biểu lí Nếu phế khí không thông gây trở ngại cho chức Đại trường (gây táo bón) Ngược lại chức Đại trưòng có trỏ ngại ảnh hưởng tói tuần hoàn khí khí Phế (gây khó thỏ, hen suyễn) Bảng tóm tắt phân biệt chứng trạng điều trị châm cứu Tạng Hư thực Thực nhiệt Tì Hội chứng tì Tì có bệnh, có thề xuất hai hội chứng: Vị hàn: đau đầy ỏ vùng dầy, nôn nưóc có đòm, nấc, chân tay lạnh, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, líót mạch trầm trì Vị Chứng trạng Mạch Đau bụng cơn, đầy, tức bụng, tức Thực ngực, táo bón, kinh hoạt nguyệt nhiều kéo sát dài (nữ), lưỗi đỏ khô, rêu lưỡi vàng Đau bụngỉiên miên, trệ khí, phân lỏng, iả Trầm chảy, ăn khó tiêu, trì Hư hàn chân tay nề, lưỡi nhược nhạt, rêu trắng mỏng Đau đầy bụng ỏ vùng dày, nôn nưóc Trầm Hàn có đòm, nấc, chân trì tay lạnh, lưỡi rêu trắng Nhiệt Tí thực nhiệt: đầy tức bụng, đau cơn, tùng lúc túc ngực, táo bón, nưóc tiểu vàng, kinh nguyệt -280- Miệng khô, khát, táo bón, nưỏc tiẻu Hoạt vàng, hổi miệng sác đại hôi, lưỡi đỏ nứt ỏ la: Điều trị II Nội đình (E44) Xung dương (E42) Lệ đoài (E45) Phong long (E40) Trung quản (VCỊ2) Giải khê (E41) Thiên xu (E25) (ôn châm, cứu) Túc tam lí (E36) Bổ: Xung dương (E42) Tì du (V20) Thái bạch (RP3) Tam âm giao (RP ) (cứu ôn châm) Túc tam lí (E36) Ị Bổ: Xung đương (E42) Thiên xu (E25) Trung quản (VC12) Thiên xu (E25) Trung quan (VC12) Ta: Hợp cốc (G14) Nội quan (MC6 ) Giải khê (E41) Ị Ị i HỘI CHỨNG CỬA TẠNG PHỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG CHÂM c ứ u Bảng tóm tắt phân biệt chứng trạng điều trị châm cứu Thận dương Thận khí ngưòi xưa nhận định: Thận sinh mệnh (Thận vi sinh mệnh chi bản) Tạng phủ Hư thực Phế (ôn châm, cứu) Hoạt Thái uyên (P9) Hojien, ngưòi lạnh, khản Xích trạch (P5) đòm loãng trắng, BỔ: Liệt khuyết (P7) Hư hàn ngực nặng tức đau, Trầm Phế du (V13) lưối trắng ưót Trung phù (Pl) tê\ nhuyễn Tam âm giao (RP6 ) Thái bạch (RP3) Ho, sốt, ngực tức, Thái uyên (P9) Hoạt Thực khó thỏ, đòm dính, la: Gian sử (MC5) thực nhiệt chảy máu cam, lưỡi Liệt khuyết (P7) sác dày đỏ, rêu vàng Hộp cốc (M14) Chứng trạng Mạch Điều trị Phân lỏng, sôi bụng, Trầm Hư hàn ngưòi lạnh, lưỡi tế trì trắng ưót (ôn châm, cứu) Thiên du (E25) Bồ: Túc tam lí (E36) Đại trưòng (V25) Quan nguyên (VC4) Sốt có rét, đau Thực bụng, táo bón, nưóc hoạt tiêu đỏ, lưỡi đỏ, rêu sác vàng Hợp cốc (G14) Thiên xu (E25) Ta: Trung quản (VC12) Trung cực (VC3) Dại tniỏng du (V2S) Đại trưòng Thực nhiệt H "Thận chủ thuỷ dịch" phân bố thẻ dịch thẻ ngưòi trình tiết nưóc tiểu chủ yếu dựa vào động lực thúc đẩy Thận dương Thận tham gia vào phát triền não, tuỷ xương, tóc (Thận chủ cốt, sinh tuỷ) Thận khí hỗ trợ cho chức hô hấp Phế (Thận nạp khí) Vì thận tham gia vào nhiều mặt chức sinh lí thẻ mà thận lại khai khiếu ỏ tai (Thận khai khiếu nhĩ) chức sinh lí tạng phủ thẻ có liên quan tói tai Bàng quang Thận (âm) có quan hệ biêu lí Chức sinh lí bàng quang chủ yếu chúa tiết nưóc tiêu (Bàng quang thịnh, thuỷ dịch tư tiêu tiện) Hội chứng Thận Bàng quang Thận có bệnh thưòng xuất hội chúng: Thận ấm hư: ốm yếu, mệt nhọc, đầu váng, tai ù, mỏi lưng, mỏi gối, di tinh (nam), ngủ, chân tay nóng, rối loạn kinh nguyệt, khí hư (nữ), chắt lưỡi đen xám, mềm ưót Mạch tế, nhược Thận dương hư: gầy gò, mắt xám đen, chân tay lạnh, lạnh sống lưng, di tinh, tảo tiết (nam) nưóc tiêu ít, phù thũng, thở dốc, ỉa lỏng, chất lưỡi nhạt, mạch trầm trì vô lực Đại trưòng có quan hệ mật thiết vói Vị Vị Đại trưòng thuộc đại kinh dương Minh, chúc Vị có írỏ ngại, chức Đại trưòng bị ảnh hưởng Hội chứng Phế “ Đại trường Phế có bệnh thường thẻ chứng: Phế hư hàn: Ho, hen, ngưòi lạnh, đòm loãng trắng, ngực nặng túc đau, lưỗi trắng ưót rêu, mạch , hoạt khẩn trầm, nhuyễn Phế thực nhiệt: Sốt, khát, ngực tức, khó thỏ, ho, đòm dính, chảy máu cam, buồn nôn, lưỡi dày, rêu lưỡi vàng, đầu lưỡi đỏ, mạch hoạt, thực sác^ Đại trường có bệnh thương thề hiên hội chứng: Đại trưòng thực nhiệt: sốt có rét, đầy bụng, đầy bụng táo bón, nưóc tiểu đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô, mạch thực, hoạt sác, Bảng tổm tắt phân biệt chứng trạng điều trị châm cứu Hư thực Hàn nhiệt Tầng phủ Chứng trạng Mạch Dị mộng tinh (nam), kinh nguyệt Tế Âm hư không (nữ), đau nhược lung, ù tai, chóng mặt, lưỡi đỏ Thận Đại truòng hư hàn: Phân lỏng, ỉa chảy sôi bụng, ngưòi lạnh, lưỡi trắng ưót rêu mạch trầm trì tế Lãnh tinh, liệt dương (nam) lãnh Trầm Dương cảm (nữ), đại tiện trì hư ban đêm, bụng đầy nhược trưóng, chân tay yếu, lưỡi đen xạm THẬN VÀ BÀNG QUANG (RN-V) Chức sinh lí Thận gồm nhiều chức đối vói thẻ ngưòi "Thận tầng tinh" chức thứ Thận Do gọi Thận tinh Thận âm phận tạo thành: Do vật chất tinh hoa từ thức ăn đua tói: sỏ vật chất giúp cho hoạt động sinh lí tạng phủ Do tinh khí tiêụ thiên tạng Thận: sỏ vật chất tiêu trưỏng phát dục ngưòi "Thận chủ mệnh môn hoả" nói đến động lực thúc đẩy thận trì hoạt động sinh lí bình thưòng tậng phù Do Mệnh môn hoả gọi Hư hàn Bàng quang Thực nhiệt -281- Nưóc tiêu ít, đái Hư không hết, phù nề nhược Điều trị (ôn châm, cứu) Thái khê (Rn3) Âm cốc (RnlO) Bổ: Đại trung (Rn4) Tam âm giao (RP ) Thận du (V23) Trung cực (VC3) (ôn châm, cứu) Dũng truyền (VI) Nhiên cốc (V2) BỔ: Phục lưu (Rn7) Tam âm giao (RP ) Kinh môn (VB25) Nội quan (MC6 ) (ôn châm, cứu) Trung cực (VC3) ổ Côn ĩôn (V60) : Bàng quang du (V28) Nội quan (MC6 ) Trung quản (VC12) Trung cực (VG3) Quang nguyên (VC4) Nưóc tiểu ít, đỏ, đái Thực đục, đái sỏi, rối Ta: Ưỷ trung (V4Ô) hữu lực Côn lôn (V60) lọạn tiêu tiện Thứ liêu (V32) Ị H HỘI CHỨNG CỬA TẠNG PHỦ ĐIỀU TRỊ BANG CHÂM c ứ u Bàng quang có bệnh thương xuất hội chứng Thực nhiệt: Nưỏc tiẻu ít, màu đỏ vàng, rối loạn tiêu tiện, đái đục, đái sỏi, mạch thực hữu lực Hu hàn: Nưóc tiểu ít, đái không hết, phù nề, mạch hư nhược, TÂM BÀO LẠC - TAM TIÊU (MC-TR) Chức sinh lí Tầm bào lạc ỉà cung thành Tầm, bảo vệ Tầm khiến cho nhân tố gây bệnh không xâm nhập lầm Chức sinh lí bĩến hoá bệnh lí giống lầm Tam tiêu thuộc biẻu Tam tiêu lầm bào lạc có quan hệ biêu lí Tam tiêu chia làm ba phận: Thượng tiêu, giói hạn ỏ lồng ngực, vùng Tầm phế Trung tiêu, ỏ vùng bụng trên, vùng Tì Vị Hạ tiêu, vùng bụng dưổi vùng Thận, Bàng quang Can Đỏm Chức Tam tiêu chúc Tạng phủ nói ỏ Tam tiêu có tác dụng "Thông điều thuỷ đạo, Chủ khí hoá" có tác dụng điều hoà chức quan nội tạng, trì lưu thông thuỷ phân thẻ ngưòi, nên gọi tam tiêu Thuỷ phủ Hội chứng Tâm bào lạc tiêu Tầm bào lạc có bệnh theo hội chứng Tâm bào Ịạc hư: ngủ, sộ tối, dễ xúc động, huyết áp thấp, liệt dương (nam), cảm (nữ), chóng mặt, hoa mắt, chất lưỡi, mạch trầm tế Tâm bào lạc thực: hiếu động, tức ngực khó thỏ, huyết áp cao, nhức đầu, tri', nưóc tiệu mầu sẫm, lưỡi đỏ, mạch phù, thực Bệnh Tam tiêu có hội chứng theo phần: thượng tiêu, trung tiêu, hạ tiêu (theo Bảng dưói) K ết luận: Quan niệm chỉnh thẻ đặc điẻm lí luận y học phương Đông Đối vói vạn vạn vật, y học phương Đông xuất phát từ quan điẻm liên quan vói nhau, dựa vào chế ức lẫn nhau, đẩnhận định thể ngưòi chỉnh thể thống Sự thống biểu chặt chẽ tạng vói tạng, phủ vói phủ, phủ vói tạng, tạng phủ vói thiên nhiên Do đó, chữa hội chứng tạng phủ châm cứu, việc ý điều chỉnh chức tạng phủ có bệnh, cần phải điều chỉnh chức tạng phủ khác theo quan hệ âm dương quan hệ ngũ hành để gây lại thăng hoạt động tạng phủ, bảo đảm thống thẻ, tiêu trừ bệnh tật Bảng tóm tắt phân bỉệt chứng trạng điều trị châm cứu Tạng phủ 3-1 3-2 Hư thực Chứng trạng Hư Mất ngủ, sợ tối, buồn hồi hộp, liệt dương, lãnh cảm, lưỡi màu nhạt Tầm bào lạc Thực Tam tiêu Kinh Chúng tạng chủ yếu ì Thượng tiêu Phế thái âm 3-3 Hạ tiêu Mach Sốt, đau đầu, sộ gió, sợ rét, tự Phù sác khản mồ hôi, ho BỔ: Nội quan (MC6 ) Đại lăng (MC7) Tầm du (V15) Quyết âm du (V14) Ta: Nội quan (MC6 ) Giản sử (MC5) Lao cung (MC8 ) Thần môn (C7) Lưỡi Trắng rêu mỏng Ta: Điều trị Thái uyên (P9) Liệt khuyết (CP7) HỢp cốc (G14) Nội quan (MC6 ) Thần môn (C7) Cự khuyết (VC14) Thiên xu (E25) Trung quản (VC14) Nội quan (MC16) HỢp cốc (G14) Lưỡi đỏ sẫm, bứt rút, khát Tâm bào nưóc, không ngủ yên, tay chân Quyết âm lạnh Phù đại hồng Đỏ rêu trắng vàng Ta: (Táo khí) phát nóng, sợ nóng, mồ hôi, khát nưổc, khó đại tiểu tiện Phù dại sác Rêu lưỡi vàng sẫm Ta: (Thấp khí) nóng, không Tì thái âm khát, không đói, đau mình, nôn oẹ, iả chảy Trầm hoãn nhược Rêu lưỡi trắng BỔ: Thái bạch (RP3) Tam âm giao (RP ) Túc tam lí (E36) (Tần dịch-hao kiệt) nóng Can lạnh, chân tay lạnh, ngực âm đau nóng, run giật Hoạt huyễn Đỏ khô Ta: Thái xung (F3) Phong trì (VP20) Bạch hội (VG20) Mình nóng, mặt đỏ, lòng bàn ' Thận thiếu tay chân nóng, trằn trọc, âm miệng lưỡi khô Trầm tế sác Khô nứt vàng đen Ta: Nhiên cốc (Rn2) Kinh môn (VB25) Tam âm giao (RP ) Vị dưổng minh L Trầm tế Khó thỏ, tức ngực, đau đầu, trí, Phù thực nưóc tiẻu ít, đỏ, lưỡi đỏ Trung tiêu Điều trị Mạch II HỘI CHÚNG KÉM HẤP THU H HỘI CHỨNG ,KÉM HẤP THU Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Khánh Trạch Kém hấp thu hội chứng nhiều nguyên nhân khác gây bao gồm nhiều bệnh khác Tiêu hoá hấp thu hai tượng, hai trình quan trọng xảy ỏ lòng ruột, hai trình liên quan mật thiết vói nhau, chịu tác động lẫn Thức ăn muốn hấp thu vào máu để nuôi thẻ thức ăn phải tiêu hoá tốt, nghĩa phải chia nhỏ thành thành phần có trọng lượng phân tử nhỏ hơn, mói hấp thu vào ruột Như có nghĩa tượng tiêu hoá dẫn đến tượng hấp thu Hiện tượng tiêu hoá thiếu dịch tiêu hoá quan tiêu hoá tiết ra, nước bọt, mật, dịch tuỵ, dịch dày, w thiếu thòi gian tiêu hoá, thức ăn vận chuyên nhanh không đủ thòi gian đẻ tiếp xúc vói dịch tiêu hoá Mặt khác, tượng tiêu hoá diễn cách kéo dài ảnh hưỏng đến phận hấp thụ ruột làm cho lông ruột bị teo bót đi, làm cho trình hấp thu giảm Có trường hợp tượng tiêu hoá diễn cách bình thưòng thức ăn không hấp thu vào máu Đó phận hấp thu ruột bị thương tổn Như hội chứng hấp thu bao gồm hấp thu tiên phát phận hấp thu ruột bị thương tổn; hấp thu thứ phát, đo tượng tiêu hoá dẫn đến Dù hấp thu tiên phát hay thứ phát hậu giống Đó thức ăn không hấp thu tốt vào máu Biêu chúng giống nhau: ỉa chảy kéo dài Cuối dẫn đến suy dinh dưỗng, thể gầy mòn Muốn hiểu hội chúng hấp thu phải hiẻu tượng tiêu hoá hấp thu diễn Trưóc hết phải hiẻu cấu tạo giải phẫu ruột Cấu tạo giải phẫu ruột non (Hình 1, 2, 3) Ruột non ống dài khoảng 3-4m, bao gồm lóp từ vào trong: - Lóp mạc ỉà màng mỏng, tạng màng bụng - Lóp gồm trơn, có lóp: lóp dọc ỏ lóp vòng trong, lóp tạo nên nhu động ruột - Lóp hạ niêm mạc gồm sối tổ chức liên kết mạch máu ỏ đoạn tá tràng, lóp chứa tuyến Brủnner, tuyến tiết chất nhày kiềm để trung hoà dịch axit dày Hĩnh Cấu tạo ỉông ruột - Tể bào ruột; - Vĩên bàn chải; - T ế bào đài hoa; - Ống tân; -M ao mạch; -C Brucke; -Lông tuyến Licberkuhn; - Tiểu tĩnh mạch; -r Tiểu động mạch; 10 - Vừng phân bào; 11 -Lamina propria; 12 -Lớp nêm Hình Cấu tạo cùa thành ruột -Niêm TỊtạc; -H niêm mạc; -Lớ p cơ; - Tuyến Bruner; -Lông tuyển Licberkuhn -283- H HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU trình hấp thu Ruột non có khoảng triệu vi nhung mao, diện tích hấp thu ruột tăng lên đến 0 m2 tá tràng chiếm khoảng 2,5%, hồi tràng chiếm khoảng % Quá trình tiêu hoá hấp thu ruột non (Hình 4) Thức ấn > — — I I - -— I L -; _ Ố 1500 m / i Hình Các tế bào niêm mạc ruột -Siêu nhung mao; - Cốc chất nhầy; -Glycocalix; -B ộ máy goỉgì; -Nhân; - Màng đáy; - T ể bào ruột; - Tể bào đài hoa; - Tể bào nội tiểt; 10 -H ạt tiêu - Lóp niêm mạc đóng vai trò quan trọng trình tiêu hoá hấp thu thức ăn Lóp niêm mạc nằm lóp niêm gồm lóp liên bào ỏ cùng, lóp lamina propria dưói Lóp lamina propria gồm sợi tỏ chức liên kết mao mạch, mạng lưói mao mạch dày đặc, bạch mạch phát triển mạnh cuối đổ vào ống ngực Ngoài ra, có tế bào lympho xâm nhập rải rác lóp tổ chức đệm, có chỗ chúng tập hợp thành đám tạo thành mảng Peyer Các loại tế bào cấu tạo nên lóp liên bào: Tế bào ruột non chiếm 80% tổng số loại tế bào, chúng đóng vai trò quan trọng hấp thu thức ăn: ỏ đỉnh tế bào ruột có đưòng viền hình lông bàn chải đánh răng, đưòng viền hình lông bàn chải đánh cấu tạo bỏi vi nhung mao, vi nhung mao có lóp màng hình sợi nhỏ, gọi glycocalix, trải rộng hưóng vào lòng ruột Glycocalit có vai trò bảo vệ niêm mạc ruột, hấp thu vận chuyẻn qua màng Hình Lưu lượng hấp thu tiết cùa mây tiêu hoá Cơ chế hấp thu phụ thuộc vào chất hấp thu Đối vói chất tan nưóc, chế hấp thu chất khác nhau: - Hấp thu thụ động: chất qua màng tế bào nhò có lỗ hỏng - Hấp thu chủ động: không phụ thuộc vào áp lực thẩm thấu tốc độ thẳm thấu bị hạn chế - Hấp thu kiêu "Solvent drag" phụ thuộc vào áp lực thầm thấu dung môi Đối vói chất tan mỡ chất không ion hoá, hấp thu khó khăn Tế bào hình đài hoa chiếm khoảng 15% tổng số loại tế bào, chúng tiết chất nhầy giúp cho hạt thức ăn trượt dễ dàng Hấp thu nưóc chất điện giải: lon Na+ ion chịu trách nhiệm vận chuyên nưóc điện giải Khả hấp thu niíóc điện giải ruột thay đổi tuỳ đoạn: Thẩm tính ruột đối vói hấp thu ion Na+ giảm dần từ ruột đầu đến đại tràng, hấp thu chủ động đại tràng lại tăng lên, đại tràng có thẻ hấp thu Na+ nồng độ Na+ đại tràng dưói 20 mEq/l Lượng nưóc ruột nguồn thúc ăn uống mang vào quan tiêu hoá tiết ra, ruột tái hấp thu chất dịch Lưu lượng tiết tái hấp thu đoạn ruột có khác Trung bình ngày có khoảng 8000ml dịch (bao gồm thức ăn, uống dịch tiêu hoá nưóc bọt, dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật) đưa vào ống tiêu hoá, tái hấp thu ỏ tá tràng 1-3 lít, tái hấp thu ỏ ruột ngần ấy, tái hấp thu ỏ ruột cuối đại tràng nơi khoảng lít Tế bào nội tiết rắt ít, nằm rải rác toàn niêm mạc ruột đoạn Tuy nhiên tá tràng, tế bào nhiều Các tế bào tiết đóng vai trò tiết tổng hợp peptit Tế bào Paneth khu trú đáy tuyến Liberkíihn chúng có dạng tế bào màng, bào tương chứa hạt chế tiết lón Nó khả thực bào có khả tiết lysozym ruột Do đó, có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc ruột chống nhiễm khuẩn, tế bào Paneth có khả tiết enzym giống tuỵ Đó loại tế bào cấu tạo nên bề mặt niêm mạc ruột non Bề mặt niêm mạc ruột non ỉà mặt phẳng mà có hình thái nếp nhăn hình sóng, bề mặt niêm mạc có nếp nhăn hình sóng lại lên lông raộrlàm tăng diện tích hấp thu lên nhiều lần, bề mặt lông ruột lại nỏi lên vi nhung mao, diện tích hấp thu lại tăng lên Vi nhung mao đóng vai trò quan trọng Tiêu hoá hấp thu gluxịt: Thực chủ yếu ruột đầu nhò có men amylaza nưóc bọt tuỵ Men biến amidon thành oligosacarit (70%) dextrin (30%), thuỷ phân gluxit thực ỏ viền hình lông bàn chải nhò có men -284- HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU H disacaridaza đẻ biến oligosacarit, dextrin disacarit thành monosacarit Sự vận chuyên gluxit galactozd theo chế chủ động, gồm trình photphoryl hoá Glucozơ + ATP + Hexokinaza —>Glucoó photphat + ADP đến cố định vào tế bào ruột ỏ ruột cuối; sau nhiều giò vận chuyển vào tuần hoàn cửa, lại transcobalamin bạch cầu gan gắn vào đẻ lưu hành máu Glucoó photphat + Glucoó photphat —» Gluco + Photphat vô Axit folic glutamat (folat) hấp thu ruột đầu theo chế chủ động Monosacarit hấp thu bị chuyên hoá tế bào ruột mà vào tĩnh mạch cửa tượng lan toả cách dễ dàng Các loại đưòng không bị hấp thu đưa xuống đại tràng đẻ bị lên men biến thành axit béo bay hơi, axit béo chuỗi ngắn, đồng thòi làm tăng áp lực thảm thấu, làm cho nưóc từ gian bào bị kéo vào lòng ruột gây ỉa chảy Hấp thu canxi thực tá tràng ruột đầu theo chế chủ động phụ thuộc vào vitamin D Hocmon tuyến cận giáp làm tăng hấp thu ion canxi, canxitonin làm chậm hấp thu canxi Tiêu hoá hấp thu protit: Phần lón protein lòng ruột hấp thu ỏ ruột non, phần lại bị đào thải qua phân, bình thưòng ngày đào thải không lOg, nghĩa không l,5g N (vói chế độ ăn 90 - lOOg protit ngày) tiêu hoá protit ỏ ruột nhò men pepsin, catepsin dày nhò proteaza tuỵ đẻ biến thành oligopeptit axit amin, chất bị men peptidaza nằm ỏ viền hình lông bàn chải thuỷ phân Các chất bị thuỷ phân hấp thu khác nhau, tuỳ theo chúng axit amin tự hay oligopeptit Phần lón chất tiêu hoá vào máu tĩnh mạch cừa dưói dạng axit amin Hấp thu sắt: Phụ thuộc hình thái lí hoá sắt hữu gắn vói hemoglobin hấp thu nhanh sắt vô Fe++, Fe++ hấp thu nhanh Fe+++ Hàng ngày có 0,5-2mg 10-20mg sắt thức ăn hấp thu, hấp thu thực ỏ tá tràng ruột đầu, phụ thuộc vào lượng sắt tế bào ruột bão hoà apoferitin Biểu lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng hấp thu lả lòng: dù hấp thu nguyên phát hay thứ phát có biêu chung ỉa lỏng, biẻu Phân nưóc, sền sệt, nhão, sống phân, có thẻ có váng IĨ1Ỡ trên, thưòng có lẫn bọt, mùi thối khẳn, máu mũi nhày Khối lượng phân thưòng nhiều, Ikg ngày Số lần ỉa lỏng thay đổi tuỳ trưòng hợp, vài ba lần ngày đến hàng chục lần Tiêu hoá hắp thu lipit: Ngược vói gluxit protit, hấp thu lipit có giói hạn, ăn 300g lipit ngày xuất ỉa mỡ g/ngày Sự tiêu hoá mỡ gồm giai đoạn: Đi đôi vói ỉa lỏng, có thẻ có sôi bụng, chướng bụng, trung tiện nhiều, ỉa lỏng thường không kèm theo đau bụng Tuỳ nguyên nhân mà ăn uống có thề ăn nhiều hơn, ăn nhiều thể ngày gầy dần Giai đoạn nhũ tương hoá dày ruột nhò có mật dịch tuỵ (lipaza) Suy dinh dưỡng hậu ỉa chảy kéo dài; suy dinh dưỡng ngày tăng dẫn đến tử vong Biẻu suy dinh dưỡng thưòng gầy; phù (phù toàn thân, trắng, phù mềm); thiếu máu (thưòng thiếu máu nhược sắc); đa niêm mạc khô, bong vẩy, lông tóc rụng nhiều, tóc không đen mà nâu, móng tay có khía dễ gẫy Khám lưỡi thấy lưỡi nhẵn mọng nưóc, loét niêm mạc miệng Giai đoạn hoà tan mixen: nhò có dịch mật làm cho mixen dính kết vói nhau, mixen axit béo monoglyxerit Giai đoạn thuỷ phân triglyxerit: nhò men lipaza, lipaza biến triglyxerit thành axit béo monoglyxerit, chất gắn vào mixen dịch mật, mixen mật cấu tạo bỏi muối mật, colesterol photpholipit Sau bữa ăn nhiều IĨ1Ỡ, dịch ruột phân chia thành lóp sau đem li tâm: lóp ỏ dầu (triglyxerit, diglyxerit, axit béo không ion hoá) lóp ỏ nưóc (axit béo ion hoá, monoglyxerit, muối mật) Colesterol nằm ỏ lóp Chiều dài chuỗi axit béo định khả hoà tan chúng nưóc, mixen cần cho việc họà tan axit béo chuỗi dài Cơ chế xác việc hấp thu mổ qua niêm mạc ruột chưa rõ ràng Ngưòi ta biết mixen cho phép vận chuyên mỡ qua lóp nưóc phía đưòng viền hình lông bàn chải, tế bào ruột axit béo lại tham gia vào tái tổng hợp triglyxerit tế bào Triglyxerit colesterol bị đẩy tế bào nhò tượng ảm bào ngược dưói dạng chilomicron hay lipoprotein Sau khỏi tế bào, phần lón lipit ngấm vào bạch mạch phía ống ngực Các axit béo chuỗi vừa ngắn xuyên qua tế bào ruột dưói dạng không este hoá ngấm vào tuần hoàn tĩnh mạch cửa Thiểu vitamin: Thiếu vitamin Bị gây bệnh tê phù béribéri, viêm dây thần kinh ngoại biên, giảm phản xạ gân xương Thiếu vitamin A gây quáng gà, loét giác mạc Thiếu vitamin K gây chảy máu, chảy máu dưói da Thiếu vitamin D: gây loãng xương, mềm xương, làm xương dễ gẫy Thiếu vitamin pp gây bệnh penlagra Thiếu điện giải: Thiếu natri gây mệt mỏi Thiếu canxi, magie gây tétani Thiếu kali gây mệt mỏi, chưóng bụng, liệt, mỏi cơ, liệt ruột Hạ đương máu: nhẹ toát mồ hôi, nặng hôn mê co giật Thiếu kẽm: rụng lông tóc, loét da khó lành Thiếu sắt: gây thiếu máu nhược sắc Tất biẻu lâm sàng có thẻ thể xét nghiệm thăm dò cận lẫm sàng: Huyết học: số lượng hồng cầu giảm, nhược sắc, hồng cầu nhỏ, tỉ ỉệ huyết sắc tố giảm Hấp thu vitamin: Vitamin tan dầu, hấp thu nhò muối mật mixen chúng Nơi hấp thu chủ yếu ruột đầu vận chuyẻn vào hệ thống bạch mạch Profit mấu toàn phẫn giảm Điện di huyết thấy anbumin giảm nhiều Lipỉí máu toàn phần, colesterol máu giảm Vitamin B12 thúc ăn gắn vói protein, bị thuỷ phân bỏi dịch vị men phân giải protein dịch vị dịch ruột, hấp thu ruột cuối Tnlỏc tiên cần phải gắn vói yếu tố nội dày Phức Bị2 - yếu tố nội dịch vị, lại yếu tố nội dịch tuỵ bảo vệ; vận chuyẻn Đường huyết giảm có cơn, nghiệm pháp tăng đưòng huyết thấy không tăng cao nhanh bình thưòng Các chất điện giải, vitamin, vi yếu tố có thẻ xét nghiệm định lượng - 285 - H HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU Xét nghiệm phân: thấy thành phần thức ăn lại phân íăng lên chưa tiêu hoá hấp thu hạt axit béo, hạt mỡ trung tính, sợi colagẽn xenlulozơ, sợi chưa tiêu Xuất muxin Định ỉượng lipit phân 24 giò: tăng 5g, lúc gọi chứng phân IĨ1Ỡ (stéatorrhée) Định lượng nitơ phân 24 giò: tăng l,5g, lúc gọi chứng phân sống Điều trị toàn diện nâng cao thẻ trạng bù vitamin loại, vi yếu tố, bù protein, lipit gluxit Thực chế độ ăn gluten: gluten chắt có số ngũ cốc ỉúa mì, yến mạch, đại mạch, số thịt hộp Kém hấp thu nguyên phát thiểu globulin miễn dịch: Một số bệnh ruột non gây teo nhung mao gây thiếu IgA hạ gama gỉobulin máu, gây ỉa chảy liên tục ngắt quãng Teo nhung mao ỏ có thẻ hoàn toàn không hoàn toàn, teo không đều, chỗ nhiều chỗ Nuôi cấy tìm vi khuẩn: vi khuẩn phát triẻn mạnh thưòng hay dẫn đến loạn khuản làm cho ỉa chảy nhiều Ngoài có thẻ thấy kí sinh vật phân, kí sinh vật nguyên nhân gây hấp thu, trừ loại kí sinh vật đơn bào có tiêm mao giardia Những nguyên nhân gây nên tình trạng có thẻ kí sinh vật Lamblia; vi khuản phát triển mạnh ỏ ruột non gây nên thoái giáng mạnh muối mật; số khối 11 ruột non mạc treo ruột gây phản ứng xuất tiết Ví dụ: sản lympho ruột, amylozơ, u limpho loại Hogdkin hay Hogdkin Nguyên nhân Kém hấp thu nguyên phát có thẻ chia làm loại nguyên nhân: hấp thu ton thương tế bào niêm mạc ruột hấp thu tồn thương dưói niêm mạc ruột Kém hấp thu nguyên phát teo vi nhung mao: bệnh iả chảy mỡ (coeliaque) (nhũng tên gọi khác Sprue coeliae, Sprue nostras, Sprue không nhiệt đói, w.) Đây bệnh điển hình nguyên nhân gây hấp thu, bỏi vi nhung mao bị teo hoàn toàn toàn ruột non, hay đoạn Trẻ em hay gặp nhất, ngưòi lón gặp Nữ gặp nhiều nam Bệnh khỏi hoàn toàn chẩn đoán sóm điều trị cách chế độ ăn gluten Ngưòi ta nhận thấy liên quan hoàn toàn song song giũa tình trạng thiếu miễn dịch số lượng tương bào ỏ thành ruột, liên quan hoàn toàn song song rối ỉoạn tiêu hoá tình trạng miễn dịch ruột non, trừ trưòng hợp lamblia, gặp ỏ người có tương bào tiết IgA hay IgM so vói ngưòi loại tương bào Hiện ngưòi ta chia ỉàm nhóm bệnh ruột giảm gama globulin máu globuỉin miễn dịch Cơ chế sinh bệnh hấp thu nguyên phát chất gluten có ngũ cốc Năm 1950, Dike đề cập đến vai trò gây bệnh chất Ngưòi ta giải thích chế sinh bệnh chất giả thiết: Do í hiếu men peptidaza ỏ lóp bàn chài đánh tế bào ruột gây tích tụ số peptit có độc tính Do chế miễn dịch dị úng: gluten chất chuyẻn hoá dị nguyên tế bào niêm mạc ruột, đo gây phản úng miễn dịch niêm mạc ruột Thương tổn đặc hiệu tế bào ruột non (không bắt buộc phải có teo nhung mao) thiếu disacaridaza: Trưóc ngưòi ta cho tiêu hoá đisacarit xay lòng ruột nhò men mantaza, lactaza, invertaza Ngày ngưòi ta thấy tiêu hoá lại xay ỏ màng tế bào nhung mao Ngưòi ta chia disacaridaza làm nhóm: nhóm có hoạt tính glucoxidaza gồm mantaza, sacaraza, isomantaza Nhóm có hoạt tính galactosidaza gồm lactaza, xelobiae Chắt tiêu biẻu có độc tính gluten gliađin, chất gồm* nhóm a, p, ỵ, tí):, có nhóm ớ> không độc mà Gác men thuỷ phân hấp thu số đưòng diholoxit: sucrozơ (hay sacarozd) lactozd, mantozơ, isomantozơ trehaỉozơ Dù chế hậu làm cho siêu nhung mao bị teo hoàn toàn gây ỉa chảy Triệu chứng ỉâm sàng: hội chứng hấp thu teo nguyên nhung mao, hay gặp ỏ trẻ em, bệnh xuất sóm, vài tháng sau đẻ, trẻ lón bình thưòng, sau xuất rối loạn tiêu hoá: ăn, phân lỏng, đầy bụng trẻ chậm lón, khoảng 18 tháng tuổi triệu chúng rõ ngày nặng dần lên vói đầy đủ triệu chứng mô tả trên, ngưòi lón triệu chứng thưòng nhẹ không điển ỏ trẻ em, có ỉa lỏng nhẹ, gầy không rõ nguyên nhân, thiếu máu kéo dài, w phần lón ngUÒi tiền sử có triệu chứng hấp thu thòi kì bé Có thẻ thiếu nhiều men, có thẻ thiếu toàn thiếu phần, thiếu bẩm sinh mắc phải sau Dù thiếu triệu chứng chủ yếu thưòng gặp ỉa chảy Đó loại ỉa chảy nưóc, pH phân bao giò axit Cơ chế ỉa chảy áp lực thảm thấu lòng ruột tăng, nước phải kéo ngoài, đưòng bị lên men axit (axit lactic) axit kích thích niêm mạc đại tràng tiết nước, phân nhiều nưóc chất nhày Đi đôi với ỉa chảy chướng bụng, sôi bụng, mệt mỏi, nôn buồn nôn: nhũng triệu chúng thưòng xuất tuổi nhỏ - tuồi, nhiên thẻ không điển hình có thẻ xuất tuổi lơn ngưòi lón Nếu không chẩn đoán điều trị chế độ ăn không gluten bệnh tiến triển ngày nặng dẫn đến tử vong Tuy nhiên có số trường hợp bệnh tự khỏi thòi gian dài đẻ xuất lại lón tuổi Nếu chẳn đoán điều trị kịp thòi bệnh khỏi hoàn toàn sau khoảng vài năm Đẻ chẩn đoán hội chứng hấp thu teo vi nhung mao, phải làm: sinh thiết niêm mạc ruột: teo vi nhung mao; X quang ruột: chụp transit ruột thấy quai ruột bị dãn, có múc nưóc, hơi, nếp nhăn thưa, dãn rộng, nhẵn ụ không nếp nhăn; nghiệm pháp gliadin: cho uống gliadin vói liều lượng 350mg/kg thẻ trọng định lượng glutamin máu, bình thưòng giò sau tỉ lệ 10-15%, tăng 40-50% Chan đoán thương tổn đặc hiệu tế bào ruột non cách xét nghiệm phân: pH axit (4-5) phân, lượng axit hữu axit lactic tăng, phân có đưòng (glucozơ, sacarozơ ); nghiệm pháp tăng đưòng huyết: không tăng cao bình thưòng mà phẳng dẹt; cho chế độ ăn sacarit sau lại cho ăn đưòng trở lại rối loạn phân thay đổi theo Làm test hô hấp: đo lượng hyđro thỏ trưóc sau dùng sacarit Kém hấp thu nguyên nhân sau tế bào niêm mạc ruột' Bệnh Wipple: mô tả năm 1907 dưói danh từ rối loạn hấp thu lipit củạ ruột Bệnh gặp, nhiều ngưòi quan tâm chản đoán đúng, điều trị kháng sinh, bệnh có thê khỏi hoàn toàn Trưóc ngưòi ta cho nguyên nhân cùa bệnh loại vi khuẩn đặc biệt, ngày ngưòi - 286 - •HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU ta lại thấy bệnh có liên quan đến rối loạn miễn dịch, đẻ cho vi khuan xâm nhập vào ruột (lóp hạ niêm mạc) số quan khác H Kém hấp thu thứ phát tiêu hoá Các nguyên nhân gây hấp thu nằm ruột mà nằm quan tiêu hoá khác ruột, hấp thu hậu tiêu hoá Triệu chứng thưòng đau khóp, thưòng chẩn đoán điều trị nhầm viêm khóp dạng thấp thòi gian dài 3, năm, có hàng chục năm Đau khóp kèm theo sốt đợt Sau đau khớp ỉà xuất hạch ngưòi ngày gầy ỉa chảy xuất cuối Ngoài ruột, số quan khác có the bị thương tôn màng phổi, màng bụng, màng tim, gan, máy thần kinh Nguyên nhân dày: viêm dày mạn tính, cắt đoạn dày Nguyên nhân ỏ tuỵ: viêm tuỵ mạn tính, bệnh xơ nang bâm sinh, sỏi tuỵ, w Bệnh ỏ gan, mật: suy gan xơ gan, viêm gan mạn tính Tắc mật sỏi mật, ung thư đưòng mật, teo đưòng mật bẩm sinh, W Bệnh ỏ ruột non: cắt đoạn ruột non Chẩn đoán sinh thiết ruột non: nhung mao không bị teo, nhuộm acide périodique de schiff (PAS) thấy bắt màu (PAS+); PAS có thẻ dương tính đối vói mảnh sinh thiết ỏ quan khác màng phổi, màng bụng, gan PAS (+) chúng quan trọng bệnh, cần nhó PAS (+) ỏ niêm mạc trực tràng lại có giá trị Phân loại nguyên nhân hội chứng hấp thu Kém hấp thu thưong tổn tế bào ruột non Điều trị chủ yếu kháng sinh nhóm tetracycline ampicilline năm Nếu không điều trị bệnh ngày nặng dần dẫn đến tử vong Kém hấp thu thưoug tổn sau tế bào ruồt Teo siêu nhung mao hoàn - Bệnh Wipple toàn bệnh ỉả chảy mổ* - Bệnh chuỗi nặng u limpho vùng Địa Trung Hải Teo vi nhung mao không - Thiẻu miễn dịch phải bệnh iả chảy mỡ: Bệnh chuỗi nặng có loại: Chuỗi ỵ Frankhin mô tả năm 1963 Đó ỉà bệnh sacom có rối loạn IgG - Sprue nhiệt đói - Thiếu protit Kwashiorkor Chuỗi a Rambaud, Seligmann cộng mô tả năm 1969 Chuỗi p Baỉland mô tả gần Đó ỉà bệnh bạch cầu limpho bào mạn tính có IgA, IgG bình thưòng, IgM chuyền nhanh bình thưòng - Dãn bạch mạch ruột bệnh bệnh ruột xuất tiết - Kí sinh vật (Lambliase - Bệnh dạng tinh bột Strongyloide) - Bệnh dưỡng bào - Đái tháo đưòng Kém hấp thu thương - Viêm da kiêu ecpet tổn trư c tế bào ruôt Trong bệnh chuỗi nặng bệnh chuỗi a hay gặp Đó ỉà bệnh mặt miễn dịch học, huỷết thành có IgA bệnh lí: IgA chuỗi nhẹ cấu tạo phần chuỗi nặng a, thành phần chủ yếu đoạn Fc - Điều trị tia xạ - Thuốc (thuốc chống ung thư, - Loạn khuẩn thiếu muối néomycine ) mật - Viêm ruột dị ứng (sữa bò ) - Hội chứng Zollinger Elỉison Thưcrng tổn đặc hiệu tế bào ruột (khôiig bắt buộc có teo vi nhung mao) Ruột non có vai trò quan trọng việc sản xuất IgA Bệnh chuỗi nặng a ỉà bệnh ruột non, hệ thống hạch mạc treo Bệnh hay gặp người trẻ, vùng Địa Trung Hải, có khối u ruột non hay mạc treo loại u ỉympho ác tính Triệu chúng lâm sàng: bệnh diễn biến qua giai đoạn: Giai đoạn 1: xâm nhập lympho tương bào thành ruột Giai đoạn xuất sacom loại tế bào miễn dịch, màng tế bào mang chuỗi a, đồng thòi với xuất khối u trưóc xuất khối u ỉa chảy, ỉa chảy daỉ dẳng, loại ỉa chảy nưóc, hấp thu, ngón tay dùi trống, thẻ trạng ngày suy sụp Thiếu đisacarit Kém hấp thu axit amin (bệnh Hartnup) Kém hấp thu vitamin (bệnh Ismerlimd) Kém hấp thu 1Ĩ1Ổ Cắt ruột non, nối ruột non Chân đoán biện pháp sau: Sinh thiết niêm mạc ruột non: Thấy có tượng teo không hoàn toàn, nhung mao teo khe (trái ngược vói bệnh ỉa chảy mỡ) vói xâm nhập tương bào lan rộng vào lóp đệm hạ niêm mạc Các tương bào tiết protein bất thưòng, có ngưòi gọi bệnh u tương bào Chẩn đoán hội chửng hấp thu Ngoài biện pháp chản đoán dành cho nguyên nhân định nêu trên, có số phương pháp chẩn đoán chung cho nhiều nguyên nhân khác Xét nghiệm phân để tìm: Điện di huyết thanh: gama globulin giảm mất, protit máu giảm Các hạt mỡ trung tính, axit béo, hạt xà phòng (nhuộm soudan III, Bleu de Nil ) Miễn địch điện di: IgA tăng, IgG IgM bình thưòng IgA thuộc loại IgAl IgA2 không bao giò có 2, nghĩa là loại protein đơn dòng giống protein tìm thấy trình sinh sản tương bào ác tính Có thẻ tìm thấy protein bệnh lí ỏ máu, dịch ruột, nưóc tiểu, nưóc bọt Điều trị kháng sinh (ampiciiline, tetracycline, oléandomycine) thuốc chống phân bào làm cho số trưòng hợp lui bệnh Muxin niêm mạc ruột (đại tràng) bị kích thích tiết Các sợi colagen gặp suy tuỵ ngoại đày Các sợi chưa tiêu suy dày Các sợi xenlulozơ nhiều hổn bình thưòng Định lượng ỉipit protein lại phân, bình thưòng không 5g lipit không l,5g nitơ 24 giò Tăng lên hấp thu tiêu hoá -287- H HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU Thăm dò khả hấp thu ruột: Hắp thu lipit: nghiêm pháp triolein oleic I131: sau uống chất trên, lấy máu, nưóc tiẻu phân đẻ đo lượng chất ỏ máu sau giò: - 10,5%, sau giò: 10,5 - 16,5%, sau giò: 6,5 - 13%, sau giò: 4,5 - % Nghiệm pháp secretin pancreozymin: hai chất kích thích tuỵ tiết dịch tuỵ Qua xét nghiệm giúp phân biệt hấp thu tiên phát tiêu hoá: Ở nưóc tiẻu: sau ngày đào thải 50% Xét nghiêm Ở phân: sau ngày lại dưói 5% Nghiệm pháp coi dương tính lượng hấp thu vào máu giảm, đào thải qua nưóc tieu giảm, ngược lại lượng lại phân lại tăng Nghiệm Dxylose pháp Kém hấp thu ruột: hai chất bị hấp thu Hạt mỡ tính trung Kém hấp thu tuỵ: có triolein bị hấp thu Axit béo Hấp thu protit: Hấp thu protit (phân) Test gelatin: Định lượng axit amin máu trưóc - giò sau ăn gelatin, thấy lượng axit amin tăng Test polyvinyl - pyrolidon đánh dấu I131 Hấp thu vitamin: Hấp thu vitamin Bj2 (Test Schilling): uống 0,25mg vitamin Bi2 đánh dấu Co57 Co60, giò sau tiêm vitamin Bi2 đẻ bão hoà Bi2 thẻ, tập trung nưóc tieu phân 24 giò Bình thuòng: lượng B12 đánh dấu đào thải qua nưóc tiẻu 7%, đào thải qua phân duói 10% lượng đua vào Test hô hấp với hyđro: Bình thưòng có khoảng 15% hyđro ruột hấp thu qua thành ruột vào máu đào thải qua không khí thở Nghiệm pháp làm vói D glucozơ, loại đưòng hấp thu ỏ ruột non, đẻ chan đoán trưòng hợp nhiễm ruột non, làm vói lactulozd đẻ xác định thòi gian vận chuyẻn thức ăn từ mồm đến manh tràng, làm vói lactozd đẻ xác định thiếu men lactaza Thăm dò chức quan tiêu hoá: Thăm dò dày: Bài tiết dịch vị sở giò: không dùng chắt kích thích (BAO) Bài tiết dịch vị sau kích thích: chắt kích thích thường dùng histamin pentagastrin Lưu lượng axit clohyđric tối đa thu sau kích thích pentagastrin gọi PAO, thay đổi theo giói tuổi _L X ị ± ị ị ị X không tiêu t/c chiên kết X ± ị không tiêu sợi ± i JL JL JL ị ± ± J_ ị ị bệnh lí _L JL viêm teo X JL JL ± X quang ruột: quan trọng hơn, chủ yếu đẻ loại trừ nguyên nhân khác u ruột, bệnh crohn, w Nhũng triệu chứng X quang hấp thu thuòng không đặc hiệu triệu chứng quai ruột dãn rộng, nếp nhăn thưa hẳn Sinh thiết ruột non: Rất quan trọng đẻ chẩn đoán hấp thu nguyên nhân hấp thu Dùng loại thông đặc biệt (thông Debray thông Carrey) cho bệnh nhân nuốt vào tói tận ruột đầu, dùng bơm tiêm hút cho niêm mạc lọt vào đầu thông có lưỡi dao tự động đặt đầu thông cắt mảnh niêm mạc Bình thuòng chiều dài vi nhung mao 350 - 400 jum trẻ em, 400 - 600 ỊẦm ngưòi lớn, khe 150/*m, tỉ lệ khe/nhung mao = 0,25 (c/v) Teo nhung mao giai đoạn 1: gần bình thưòng Teo nhung mao giai đoạn 2: chiều dài rộng nhung mao bình thưòng giảm nhẹ, c/v = 0,25 - Teo nhung mao giai đoạn 3: chiều cao nhung mao giảm dưói 300 [Am đỉnh dẹt, c/v tăng dưói Teo nhung mao giai đoạn 4: teo không hoàn toàn, chiều cao 200-150*^m, c/v > Teo nhung mao giai đoạn 4: teo hoàn toàn, chiều cao.dưói 150 ạm, c/v = 2-3 Thăm dò chức gan mật: Sinh thiết ruột non giúp ích cho chẳn đoán nhiều bệnh: Tinh trạng suy tế bào gan: anbumin giảm tỉ lệ protrombin giảm, NH máu tăng Tình trạng hoại tử tế bào: transaminaza tăng (ALAT ASTATA); lacticodehydrogenpza OCT (ocnithim cacbamyltransferaza) tăng; sắt huyết giảm Kém tiêu hoá gan, mật _L Men tuỵ Sinh thiết ruột Sinh thiết dày Kém tiêu hoá suy ị ± Hấp thu Bi2 Hấp thu sắt Test cazein + anbumin đánh dấu I131: Bình thưòng sau 90 phút, 80% bị thuỷ phân hấp thụ Hấp thu gluxit: Nghiệm pháp tăng đưòng huyết: muốn thăm dò hấp thu loại đưòng nào, làm nghiệm pháp tăng đưòng huyết vói loại đưòng Nghiệm pháp Dxylose: loại đưòng hấp thu chủ yếu ruột đầu bị chuyẻn hoá, lượng đưòng đào thải qua nưóc tiẻu phản ánh trung thành lượng đưòng hấp thu vào Kém Kém tỉêu hoá hấp thu tiên phát dày Teo hoàn toàn: bệnh iả chảy mỡ PAS (+), không teo nhung mao: bệnh Wipple Có hạt mỡ ỏ cực đáy tế bào ruột: bêta lipoprotein Không có tương bào ỏ ỉóp tổ chức đệm cùa hạ niêm mạc: Thăm dò chức tuỵ: Thiếu miễn dịch hoàn toàn hay phần Amilaza, lipaza máu nưóc tiểu tăng viêm tuỵ mạn u lympho ruột Test vói axit Paraaminobenzoic (PABA): cho uống lg peptit tổng hợp, N-benzoyl tyrosyl - paraaminobenzoic (BTPABA) chất chuyên thành PABA đẻ hấp thu qua ruột đào thải qua nưóc tiểu Dãn bạch mạch ruột Viêm ruột tăng bạch cầu, tăng dưỡng bào Nhiễm kí sinh vật (Lamblia, strongyloide) 288 HỘI CHỨNG TẢNG LIPIT MÁU Nhiễm chất dạng tinh bột H tương tươi khô, dung dịch đạm, lipit Các chất điện giải cần bù thưòng natri, kaỉi, canxi, magie Bệnh Crohn Giảm globulin Bệnh Sprue nhiệt đổi Chẩn đoán hội chứng hấp thu tương đối dễ lâm sàng cận lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân hấp thu khó khăn phức tạp Điều trị Như trình bày, hội chứng hấp thu đo nhiều nguyên nhân khác gây ra, không trình bày phương pháp điều trị cụ thẻ cho nguyên nhân, mà trình bày phương pháp điều trị chung Chế độ ăn uống phải thích hợp, đủ chất lượng, dùng thức ăn dễ tiêu, nấu nhừ, ăn rau có nhiều chất xơ; ăn đầy đủ, bảo đảm 2400 kcal ngày Có thẻ ăn làm nhiều bữa ngày Dùng thúc ăn chế biến tiêu hoá phần, thức ăn phải có đủ vitamin vi yếu tố kẽm, sắt Truyền dịch đề nuôi dưỡng: Ăn uống quan trọng ruột không hấp thu được, nên lượng thức ăn nhiều có thẻ làm cho iả chảy nhiều Bỏi cần truyền dịch nuôi dưỡng, bù đắp chất điện giải Các dịch có thẻ huyết mặn đẳng trương, huyết ưu trương, huyết Truyền máu; Nếu bệnh nhân thiếu máu, không cần truyền khối lượng nhiều lúc, nên truyền khối lượng (khoảng 200-300 ml) nhiều lần Bù vitamin vi yểu tố: Hội chúng hấp thu kéo dài định dẫn đến thiếu trầm trọng vitamin loại vi yếu tố, vitamin tan mỡ Do cần phải bù đầy đủ loại vitamin vi yếu tố Các chất có thẻ đưa vào đuòng uống tiêm: vitamin A, B, c, D, K, pp, kẽm, sắt, đồng Hạn chể iả chảy đẻ kéo dài thòi gian lưu thức ăn ruột, thức ăn có nhiều thòi gian đẻ hấp thu Thưòng dùng loại thuốc imodium, thuốc hấp thu nưóc tạo màng bọc niêm mạc ruột actapulgit, carbophos, than hoạt, caolin, Điều trị theo nguyên nhân quan trọng Ví dụ hấp thu suy tuỵ ngoại (viêm tuỵ mạn tính, sỏi tuỵ ) phải bù đắp men tuỵ bị thiếu hụt (amylaza, lipaza, pepsin ) thuốc eurobiol, créon, tinh chất tuỵ, pepsine, néopeptine, Kém hấp thu bệnh iả chảy mỡ phải ăn chế độ gluten Có truòng hợp phải can thiệp ngoại khoa (hiếm gặp), ví dụ sỏi ống dẫn tuỵ, phải dùng siêu âm làm tan sỏi phẫu thuật lấy sỏi HỘI CHỨNG TĂNG LIPIT MÁU Giáo sư, phó tiến sĩPhạm Từ Dương Các thành phần lipit có vai trò quan trọng cấu trúc tế bào hoạt động chuyển hoá thẻ Rối loạn thành phần lipit gây nên nhiều trạng thái bệnh lí phức tạp Đặc tính chất lipit phương diện vật lí không hoà tan nưóc, hoà tan dung môi hữu cơ, phương điện hoá học kết hợp ancol axit béo nhò có liên kết este Sự kết hợp cho lipit đơn giản mỡ trung tính Nếu kết hòp thêm vói axit photphoric, bazơ amin, loại đưòng cho lipit phúc tạp Axit béo chuỗi cacbon, thông thường có mạch thẳng, mang công thức: Ancoỉ: có nhiều loại ancol glyxerol, sterol, w Glyxerol kết hợp vói axit béo cho glyxerit; glyxerol triol mang chức ancol nên có thẻ bị este hoá 1, chúc cho mono-, di- triglyxerit; monoglyxerit dạng hấp thu lipit qua ruột, triglyxerit dạng lipịt có chylomicron, VLDL (very low density lipoproteins) mỡ dự trữ thể Sterol ancol vòng có cấu trúc xyclo - pentano phenanthren, có trọng lượng phân tử cao mà chất quan trọng lầ colesterol; sterol kết hộp vói axit béo cho sterit; sterit tương ứng vói colesterol colesterit hay colesterol este-hoá; axit béo colesterit thưòng axit stearic, axit panmitic axit oleic Các ancol khác ancol xerylic, ancol xetylic ancol có mạch thẳng, trọng lượng phân tử cao, kết hợp vói axit béo cho xerit Sphingosin amino-ancol kết hợp vói axit béo cho sphingomyelin CH3 - (CH2)n “ COOH số cacbon thưòng chẵn, từ C-4 đến C30; mạch thẳng có liên kết đơn có thẻ có hay nhiều liên kết kép NgUÒi ta phân axit béo vào nhóm chính: axit béo bầo hoà axit béo không bão hoà Có hai loại lipit: lipit đơn giản lipit phúc tạp Axit béo bão hoà axit butyric C4, axit caproic Cộ, axit caprilic Cg, axit capric Cio, axit lauric C12, axit myristic c 14, axit panmitic Ci6 , axit stearic Ci8 —; hầu hết axit béo bão hoà có mỡ động vật, phổ biến axit panmitic axit stearic Axit béo không bão hoà có loại đơn chức không bão hoà axit oỉeic Cị8 , có loại đa chức không bão hoà axit linoleic c 18, axit linolenic c 18, axit arachidonic C20; axit béo đa chức không bão hoà lại axit béo cần thiết mà thẻ không tổng hợp được, nói chung có nhiều dầu thực vật -28 - Lipit đơn giàn bao gồm glyxerit, sterit, xerit Glyxerit este glyxerol axit béo, có nhiều mổ dầu thiên nhiên, khác thành phần axit béo kết hợp; có loại glyxerit: mono- - triglyxerit Mono- điglyxerit có thể vói nồng độ thấp trừ niêm mạc ruột, monoglyxerit dạng hấp thu vào the triglyxerit từ thúc ăn thuỷ phân; triglyxerit có nhiều hơn, chiếm khoảng 95% tồ chức mỡ, khoảng 30% lipit gan, % lipit máu Sterit este sterol axit béo; cổ thể colesterol este-hoá dạng vận chuyển axit béo quan trọng máu H HỘI CHỨNG TẢNG LIPIT MÁU Xerit este axit béo chuỗi dài vói ancoỉ có mạch thẳng, trọng lượng phân tử cao; xerit thành phần cấu tạo sáp ong, sáp thực vật dạng dự trữ số thực vật, có vai trò bảo vệ tỏ chúc, vai trò chuyền hoá quan trọng Lipỉt phức tạp, axit béo ancol, có chất khác chứa nitơ, photpho, lưu huỳnh, ozơ, protein Có loại vào nhân bản: Loại có nhân ỉà axit photphatiđic bao gồm: axit photphatiđic phức hợp glyxerol, axit béo, axit photphoric; glyxero-photpho-aminolipít axit photphatiđic có thêm bazơ nitơ = bazơ colin lipit phức tạp lexitin, bazơ ethanolamin lipit phúc tạp xephalin, bazơ serin lipit phức tạp photphatiđyl serin Lexin có nhiều lòng đỏ trứng, xephaỉin có nhiều tổ chúc não, lòng đỏ trứng, photphatiđyl serin có tổ chức não Loại có nhân photphatiđyl-inositoỉ: inositol-photphatit có nhiều tế bào, tổ chúc động vật (gan, não), thực vật (lạc, đậu tưổng) Loại có nhân sphingosin amino-ancol etylenic có c cuối mang chúc ancol, c trước mang chức amin Có loại: sphingolipit đơn giản xeramit, chất chức amin kết hợp vói axit béo, chức ancol tự do; sphingolipit phức tạp = chức ancol kết hợp vói gốc khác, 'là gốc photphoryl-colin cho sphingomyelin, gốc galactozơ cho xerebrosit, gốc axit neuraminic ozơ cho gangliosit, gốc galactozd sunfat cho sunfatit Các sphingolipit có tô chức thần kinh, não, vống mô, lách, hạch Thuật ngữ photphoỉipit lipit phức tạp có chứa axit photphoric từ axit photphatiđic đơn giản đến sphingomyelin Nói chung, photpholipit lipit có vai trò chuyển hoá quan trọng lipit phức tạp, chất lipit phức tạp khác có vai trò cấu trúc tổ chức Các lipit thẻ phân bố khu vực Khu vực cấu trúc bao gồm nhiều loại lipit phức tạp, có hoạt tính chuyền hoá yếu mô Khu vực dự trữ tạo nên lóp mỡ dự trữ mà thành phần ỉà triglyxerit; ỏ khu vực luôn có trình ^inh thoái biến lipit Khu vực lưu hành, đây, lipit kết hợp vói loại protein gọi apoprotein đẻ chuyển thành dạng hoà tan mang tên lipoprotein lưu hành máu Các lipoprotein có cấu trúc gồm nhân trung tâm tạo nên lipit cực (triglyxerit, colesterol este-hoá) lóp bọc tạo nên nhũng lipit có cực (photpholipit, colesterol tự do) vói apoprotein Bằng điện di siêu li tâm, ngưòi ta phân biệt thành phần lipoprotein: chylomicron, lipoprotein có tỉ trọng thấp (VLDL), lipoprotein có tỉ trọng thấp (LDL), lipoprotein có tỉ trọng cao (HDL), lipoprotein có tỉ trọng trung gian (IDL) apoprotein B,c, E, nồng độ thấp ỏ huyết đói Lipopro­ Colest tein tư Chylomi­ 0,5-1% cron VLDL -8 5-10 LDL HDL 3-5 IDL 7-9 Colest este-hoá Trigly- Photpho- Apo­ xerit lipit protein 1-3% 86-94% 3-8% -2 12-14 35-40 14-18 27-33 55-65 12-18 20-25 20-30 19-23 5-10 20-24 45-50 15-19 -1 3-6 15-27 % LDL gan tổng hợp, mang colesterol tồ chức, điện di vị trí /?, tỉ trọng 1,019-1,063, kích thưóc 200-220Ậ số nồi Sf 0-20, mang chủ yếu apoprotein B, nồng độ máu 360-400mg/lQ0mỉ HDL mang colesterol từ tỏ chức gan, điện di ỏ vị trí a, tỉ trọng 1,063-1,210, kích thưóc 70-95A mang chủ yếu apoprotein AI, All; nồng độ máu 200-260mg/100ml Ngưòi ta tách HDL2 có tỉ trọng 1,063-1,125 HDL3 có tỉ trọng 1,125-1,210 IDL gọi chất dư (remnant), phần lại sau chuyên hoá VLĐL, điện di ỏ vào giũa vị trí p trưóc p, tỉ trọng 1,006-1,019 Gần nguòi ta lại phát lipoprotein (a) gan tổng hợp, có kích thưóc VLDL, có tỉ trọng HDL siêu li tâm, di chuyên điện di trilóc LDL Lipoprotein (a) chứa 42% coiesterol este-hoá, % colesterol tự do, mang apoprotein (a), B, nồng độ máu 250mg/dl (6,5mmol/l); triglyxerit máu > 0 mg/dl (2,3 mmol/1) Vì colesterol triglyxerit thành phần thấy tăng hội chứng tăng lipit máu nên xu tìm thuốc có khả làm giảm thành phần Sau thuốc hay dùng: Các fỉbrat dùng phổ biến Có nhiều dẫn chất fibrat clofibrate (lipavlon, athérolip, clofibral, miscleron), fenofibrate (lipanthyl), bezafibrate (bezalip, befizal), ciprofibrate (lipanor) Về chế tác dụng thuốc, ngưòi ta cho thuốc làm giảm tổng hợp VLDL gan, làm giảm hoạt tính men HMG-CoA reductaza qua làm giảm tỏng hợp colesterol nội sinh, làm tăng hoạt tính men LPL thoái giáng LDL theo đưòng qua cảm thụ, làm tăng đào thải colesterol qua mật Các công trình nghiên cứu cho thấy clofibrate làm giảm 30-40% Các thuốc lovastatine, pravastatine, simvastatine làm giảm colesterol (30-40%), LDL (35-45%), làm giảm nhẹ triglyxerit, làm tăng HDL rõ có tác dụng phụ, có thẻ làm đầy bụng, tăng men transaminaza gan, làm tăng độ đục thể thuỷ tinh 293- H HỘI CHỨNG TẢNG LIPIT MÁU Liều dùng: Lovastatine 20-80mg/ngày; 20-40mg/ngày; simvastatine 20-40mg/ngày pravastatine Một số dược liệu Việt Nam nghiên cứu sử dụng Nghệ Curcuma Longa nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng (Nguyễn Khang, Đặng Mai An, Phạm Tử Dương), cao lỏng nghệ viên nén (cholestan) vói liều tương đương lOg nghệ tươi/ngày, dùng tháng làm giảm 11,7% colesterol máu, 18,7% trị số thử nghiệm Burstein, 7,7% lipit toàn phần, gần tác dụng Miscleron vói liều lg/ngày Dầu đậu tương dầu mầm hạt ngô loại dầu chúa nhiều axit béo không bão hoà; vói liều 2ml/ngày cho kết tương tự Hai loại thuốc làm giảm colesterol máu đối vói khoảng 75% số bệnh nhân Rễ ngưu tất dưói dạng cao lỏng gần dưói dạng hoạt chất chiết xuất (viên bidentin) đạt kết qụả tốt làm giảm colesterol máu (Đoàn Thị Nhu, Phạm Khuê, Phạm Kim Mãn, Nguyễn Quang Hoan) [...]... thai lúc lón tuổi, uống rượu, w ) Trưóc khi đẻ mẹ bị bệnh lí phôi (bị bệnh trong khi mang thai, ví dụ Rubeon), bệnh ỉí thai (tương kị máu, chảy máu) Khi đẻ bị ngạt, chấn thư ng sản khoa, đẻ khó, cặp thai (focxep), đẻ non Trẻ em bị bệnh nhiễm khuẩn (viêm màng não do tai, do virut), nhiễm độc ngoại sinh (streptomycine ), chấn thư ng (ậm thanh, sọ não) bệnh do chuyền hoá (nội tiết, nhiễm độc nội sinh, w.)... điều trị ung thư bằng tia bức xạ nên ta có thẻ biết rõ nhũng khả năng và hạn chế cùa phương pháp này Xếp loại ung thư theo độ càm ứng có thể sắp xếp theo sự cảm úng tương đối (Desjardins) Ưng thư rất cảm ứng: lympho ác thẻ Hodgkin và không Hodgkin (phần lỏn); ung thu biểu Ĩ11Ô không biệt hoá như ung thư vòm họng; ung thư tinh hoàn (u tinh); ung thư buồng trứng (ung thu tế bào mầm); ung thư da tế bào... trứng (ung thu tế bào mầm); ung thư da tế bào đáy (basaliome) Ưng thư cảm ứng vừa: ung thư biẻu mô cồ từ cung; ung thư biẻu mô tuyến vú; ung thư biẻu IĨ1Ôhạch nhân, họng, da, miệng; ung thu bieu mô tuyến trực tràng; ung thu sụn Ưng thư kháng tia: Ung thư biẻu mô tuyến dạ dày, gan, giáp trạng; ung thư xương tạo cốt (ostéosarcome); ung thư hắc tố; ung thu cơ, thần kinh, xơ; các loại u lành: xơ, cơ, sụn,... Tỉ lệ điếc và tỉ lệ thư ng tật: Tỉ lệ thư ng tật là bảng tính mức độ thư ng tồn cơ thẻ đẻ hưởng chế độ líu đẫi, tuỳ theo từng niíóc quy định khác nhau (Ví dụ ở Việt Nam: điếc 100%: tỉ lệ thư ng tật 70%, w.) Có nưóc còn quy định tỉ lệ thư ng tật khác nhau cho điếc do thư ng tổn khi làm nghĩa vụ quân sự, do vấn đề hình sự, do tiếng ồn công nghiệp Ỏ mỗi nưóc cũng có khi thay đổi tỉ lệ thư ng tật (Ví dụ... nhĩ), như vậy thư ng tổn chủ yếu ở tai trong nhưng có thẻ phối hợp vói các thư ng tổn hòm nhĩ như đã nói ỏ trên Đồng thòi chấn động não cũng làm giảm sút khả năng tích hợp thính giác trung ương Ư dây VIII thư ng tiến triẻn qua 3 giai đoạn: Giai đoạn gây triệu chúng: u xuất phát từ dây tiền đình vùng ống tai trong, là u bao Schwann thư ng một bên Trừ truòng hợp bệnh Recklinghausen là bệnh u xờ thần... buồn nôn và nôn Ù tai, thư ng khi cao như "tiếng dế", tiếng rít Loạn dưỡng mê nhĩ: Bao gồm nhiều bệnh khác nhau, đều gây ra rối loạn cấu trúc xương của mê nhĩ và củng khóp bàn đạp - cửa sổ bầu dục Đó là nhũng bệnh toàn thề nhu bệnh Paget, Recklinghausen, Lơbstein, Crouzon, Hurler, w có kèm theo loạn dưỡng xương và biẻu hiện lâm ‘sàng về tai Hoặc ià bệnh của riêng mê nhĩ như bệnh xốp xơ tai Loạn dưỡng... chung các loại bệnh này gây thư ng tổn cho dây thính giác và các sợi tận cùng thần kinh ở ốc tai, tức là viêm dây thần kinh cùng với viêm màng não hoặc viêm mê nhĩ Thư ng là điếc tiếp nhận kiẻu ốc tai hoặc rễ thần kinh Sau đây là vài kieu điếc loại này Điếc có thẻ do luồng hơi nổ Khi có vụ nổ, theo nguyên lí sinh bệnh học, điếc do hai nguyên nhân: một là do áp lực không khí, hai là do chấn thư ng âm thanh... đến tác dụng của bức xạ đối vói vật chất sổng Tác dụng sinh học trên vật thẻ sống-sự cảm ứng: Bức xạ gây thư ng tổn trên tế bào và tổ chức chủ yếu là gây thư ng tổn cho ADN, cho gen, cho nhiễm sắc thể, cho các thành phần của tế bào và cho những chức năng của chúng'vói nhiều múc độ nhất định Do đó, tế bào có thẻ bị chết, bị thư ng ton một phần hoặc sống sót và phục hồi Những yếu tố liên quan đến sự... giác mở rộng ra đến các tần số khác, túc là thư ng tổn lan rộng đến các vòng xoắn ốc khác, cuối cùng có thẻ toàn bộ ốc tai đều bị thư ng tổn, nhất là khi tiếng động mạnh, tiếp xúc lâu dài Điếc do chấn thư ng sọ não: Có thẻ chia làm 2 loại: Quai bị hay gây ra điếc sâu, thư ng là điếc một bên tai ở trẻ em Có khi bệnh quai bị rắt nhẹ, khó nhận biết, có khi bệnh nặng vói biểu hiện lâm sàng quan trọng của... xương giang mai của mê nhĩ xương (thư ng là giang mai di truyền chậm) hoặc là bệnh xốp xơ ỏ nguòi bệnh giang mai Điếc tiếp nhận do viêm dây thần kinh thính giác, viêm mê nhĩ hoặc viêm màng não và dây thần kinh VỖ hòm nhĩ ngoài mê nhĩ, thư ng tồn chỉ khu trú ở tai giữa, sẽ gây ra điếc, chủ yếu về dẫn truyền Điếc do chấn thư ng sọ não không vỗ xương đá Loại điếc này cũng thư ng gặp, khi thì cả hai tai bị,