Bách khoa thư bệnh học phần u,v,x

u u NGUYÊN BÀO NUÔI Phó giáo sư Dương Tử Kỳ u nguyên bào nuôi tên gọi chung ba loại bệnh có nguồn gốc từ nguyên bào nuôi: chửa trứng, chửa trứng xâm lấn ung thư nguyên bào nuôi Đúng nên gọi bệnh u nguyên bào nuôi thai nghén; loại u nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ tế bào mầm ỏ buồng trứng tinh hoàn thuộc nhóm bệnh khác tồ chức sinh bệnh học, tiên lượng điều trị Vì ranh giói rõ ràng mặt hình thái học giũa thẻ bệnh nên việc chan đoán phân loại có the dựa vào phối hợp dấu hiệu lâm sàng vói kết xét nghiệm, X quang, sinh vật học mô bệnh học mặt điều trị, hoá trị liệu cải thiện rõ rệt tiên lưộng hình thái ác tính Hiện nay, chữa khỏi trẽn 90% số bệnh nhân kẻ triíòng hợp di Tân số bệnh u nguyên bào nuôi thay đỏi theo niióc Châu Âu Bắc Mĩ có tần số chửa trứng 2000-3000 ngưòi có thai ung thư nguyên bào nuôi 15.000 nguòi có thai Các nưóc Đông Nam Á, Tầy Phi Mêhicô tỉ lệ bệnh cao hơn: chửa trứng 120-240 ngưòi đẻ bệnh viện ung thư nguyên bào nuôi 500-1000 ngưòi đẻ bệnh viện Việt Nam nằm số nưóc có tỉ lệ bệnh cao Theo thống kê Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh chửa trúng 120 ngưòi có thai ung thư nguyên bào nuôi 500^800 ngưòi có thai Ở nhũng nưóc có tỉ lệ bệnh cao tỉ lệ biến chúng từ chửa trứng thành u ác tính cao thay đồi 10 - % Nguyên nhân sinh bệnh u nguyên bào nuôi chưa chứng minh rõ ràng nhƯĩỊg có số yếu tố thuận lợi tỉ lệ bệnh cao lứa tuổi đầu cuối thòi kì hoạt động sinh dục Mức sống thấp, dinh dưỡng yếu tố quan trọng làm tỉ lệ bệnh cao Theo công trình nghiên cứu Teoh Xinhgapo số lần đẻ điều kiện khí hậu không làm tăng tỉ lệ bệnh mà yếu tố nhiễm khuẩn dinh dưỡng có liên quan nhiều Notake, 1963 Okudana, 1967 phân lập loại virut tổ chức chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi công trình nghiên cứu chưa chứng minh rõ ràng Nhiều tác già lưu ý tói liên quan tính chất phát triẻn ác tính đặc tính xâm nhập chỗ di xa nguyên bào nuôi có thai bình thưòng Mặt khác, nguyên bào nuôi ác tính xâm nhập vào thẻ mẹ trở thành kháng nguyên lạ mang tính chất u ghép Những đặc điểm có thẻ giải thích suy giảm khả miễn dịch chống lại nguyên bào nuôi thẻ bệnh nhân Nghiên cúu nhiễm sắc đồ bệnh nhân chửa trứng thấy có tỉ lệ nhị bội thẻ cao, chửa trứng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi phần lón nhiễm sắc đồ dị bội the giống nhu loại ung thư khác Điều đặc biệt phần lón the nhiễm sắc giói chửa trúng nhiễm sắc giói nữ Đặc điềm gỉâỉ phẫu bệnh: Theo giả thuyết Hertig Sheldom đặc điểm giải phẫu bệnh nguyên bào nuôi phát triẻn ỉiên tục qua giai đoạn xen kẽ lẫn từ chửa trứng vi the - chửa trứng chuyẻn tiếp đến chửa trứng thật - chửa trứng xâm nhập ung thu nguyên bào nuôi Bagshawe, Benirschke Driscoll vào đặc điẻm tổ chức học tính chất phát triền bất thưòng bệnh chửa trứng xếp loại u ác tính có tiềm ác tính không xếp vào nhóm bệnh ung thư Ngày Hiệp hội quốc tế chống ung thư dựa vào tiêu chuẩn hình thái học đẻ xếp vào loại: Chửa trúng gồm loại không xâm nhập loại xâm nhập Ưng thư nguyên bào nuôi Loại chan đoán hình thái học không chắn Chửa trứng lành tính, không xăm nhập Về đại thẻ; gai rau biến thành túi trúng, dính chùm nho, kích thưóc nang trứng từ vài milimét đến vài centiméí thưòng khoang ối bào thai Bên cạnh nhũng chùm nang trúng có cục máu cũ đen máu đỏ mói Khối chửa trúng to từ vài mililit đến 1000 mililit làm tử cung căng dãn, mềm Hai buồng trúng thuòng to tạo thành nang hoàng tuyến, mặt buồng trứng có nang bọc noãn căng phồng Sau sẩy trúng, nang tự tiêu Về vi thẻ nang trúng phù, ú ruíóc, hết trục liên kết mạch máu Thành nang trứng bao bọc lóp nguyên bào nuôi sản Qua nghiên cứu trường hợp sẩy thai tháng đầu, ngdòi ta thấy có 1/3 trưòng hợp có phù gai rau, trục liên kết vô mạch giống chửa trứng vi thẻ sản nguyên bào nuôi u uNGUYÊN BÀO NUÔI Nghiên cứu nhiễm sắc thẻ đồ bệnh phẩm sẩy thai chửa trúng Boué (1967-73) nhận thấy sảy thai, khoảng 2/3 trưòng hợp có sai lạc the nhiễm sắc (tam bội the, tứ bội the, ba thẻ nhiễm sắc E C) phân bố thẻ nhiễm sắc giói bình thường đặc biệt Ngược lại, chửa trứng sai lạc the nhiễm sắc thưòng, 3/4 trường hợp mang thể nhiễm sắc giói nữ nhân u nguyên bào nuôi Bagshawe nhận thấy bệnh nhân chửa trứng có nhóm máu ABO vói chồng bị biến chúng ác tính sau sảy trứng Người có nhóm máu A tỉ lệ biến chúng cao ngưòi có nhóm máu o bệnh nhân có nhóm máu AB bị chửa trúng khó tránh khỏi biến chứng ác tính sau say trứng Nguyên bào nuôi có hoạt động nội tiết, việc theo dổi nội tiết tố nguyên bào nuôi số nội tiết tố khác có the giúp cho việc chản đoán tiên lượng bệnh, có nội tiết tố cần ý là: Chừa trứng xâm nhập di Về đại thẻ, nang trứng xâm nhập vào lóp tử cung ăn thủng tử cung lan đến to chúc xung quanh hố chậu có thẻ di đến âm đạo, phoi quan khác, huỷ hoại tổ chức chung quanh tạo nên ổ chứa nang trứng chảy máu Các nang trứng xâm nhập lạc chỗ thưòng phát triẻn theo hưóng tự tiêu có the phát triẻn thành ung thư nguyên bào nuôi Hai buồng trứng giống chửa trứng lành tính Nội tiết tố HCG (hocmon chorionic gonadotrophin): Nguyên bào nuôi trực tiếp tiết HCG Khi có thai, chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi lượng HCG huyết nưóc tieu cao mức bình thường Căn vào lượng HCG ta có thẻ ước tính số lượng nguyên bào nuôi hoạt động Theo Bagshawe, 10 đơn vị quốc tế (UI) HCG nưóc tiẻu 24 giò tương đương vói 200000 tế bào chế tiết tương đương vói khối u 0,lmm3 Nhu 106 UI tương đương X 1010 tế bào chế tiết khối u tương đương 10 cc Lượng HCG đào thải nước tieu tương đương huyết Lượng HCG lít huyết lượng HCG lít nưóc tiêu 24 giò Ta định lượng HCG phản ứng sinh học, thiếu xác phụ thuộc vào giống sinh học khác Từ năm 1971 Vaitu Katis dùng kĩ thuật miễn dịch phóng xạ đặc hiệu bêta HCG nhò vào việc tạo kháng huyết chống bêta HCG(RIA) Đây phương pháp định lượng HCG lí tưỏng đẻ theo dõi chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi Về vi the, to chức ỏ xâm nhập gồm túi trúng vô mạch, bao bọc bỏi lóp nguyên bào nuôi sản mạnh, tế bào Langhans lan tràn, xâm nhập vào lóp tử cung vào lòng mạch máu, kèm theo to chức hoại tử chảy máu vói phản ứng lympho bào mạnh chung quanh Xét nghiệm mô học vi thẻ khó chẩn đoán phân biệt chửa trứng lành tính vói chửa trứng xâm nhập ta ghi nhận đặc điẻm ác tính chửa trứng xâm nhập thấy có sản mạnh nguyên bào nuôi, bao bọc quanh túi trứng, lóp hợp bào bị phá vố mảng đặc biệt lớp tế bào trung gian có khuynh hưóng tràn lan thoát khỏi trục liên kết Nội tiết tố HCS (hocmon chorionic somatotrophic) bị u nguyên bào nuôi, HCS tiết HCG Trong chửa trúng lượng HCS huyết thấp hờn từ 10 đến lòo lần so vói lượng HCS chửa thường vói tuổi thai Lượng HCS phản ảnh ngược iại tỉ lệ biệt hoá tế bào nuôi chứng minh độ ác tính Định lượng HCS giúp cho chản đoán tiên lượng bệnh chửa trứng giá trị đẻ theo dõi sảy trứng Mặt khác, kĩ thuật định lượng HCS phức tạp, không phổ biến nên dùng Ung thư nguyên bào nuôi Về đại thẻ khởi phát thưòng tử cung, đặc biệt vùng đáy mặt bên tử cung tương ứng vùng trứng làm tổ Nhân ung thư nhỏ to, có thẻ nhiều nhân, nằm sát niêm mạc tử cung, lồi vào buồng tử cung nằm sâu lóp tử cung Bò khối u không đều, dễ chảy máu, mật độ mềm, mầu tím sẫm Mặt cắt khối u sẫm mầu gồm tổ chức ung thư dầy đặc xen kẽ có ổ hoại tử chảy máu Ưng thư phát triẻn tử cung làm cho tử cung to, mật độ mềm Buồng trứng bên thưòng to ra, có nang noi gồ lên mặt buồng trứng, có hình thành nang hoàng tuyến Ưng thư nguyên bào nuôi ăn thủng phá vỡ thành mạch theo đưòng mạch máu di đến âm đạo, phỏi, não, gan, thận, lách, ruột, da, W Di thưòng xuất từ đến 10 tháng sau sẩy trứng có xuất muộn Thương tổn đại the nhân di giống tử cung A Chửa trứng Chửa trứng bệnh lí trứng thụ tinh, gai rau biến thành túi trúng vói đặc điẻm sản mạnh nguyên bào nuôi, tăng tiết nội tiết tố HCG, bọc ối bào thai Chẩn đoán chửa trứng dựa vào dấu hiệu toàn thân, năng, thực the xét nghiệm HCG, X quang, siêu âm Cơ năng: Rong huyết dấu hiệu đầu tiên, hay gặp, khoảng 80% ngưòi chửa trứng bị rong huyết Ngày xuất sớm trứng bắt đầu làm tổ muộn đến tháng thứ 3-4 Biểu rong huyết lượng ít, mầu nâu đen, rong huyết kéo dài, không nằm nghỉ Tình trạng thiếu máu tăng dần lên lượng máu nhiều chảy máu nặng sẩy trứng Rong huyết kèm theo dấu hiệu đau bụng hạ vị muốn tống thai Các biẻu toàn thân múc độ nặng nhẹ tuỳ theo múc độ thương tổn bánh rau Mức độ nặng có the bieu dấu hiệu nhiễm độc thai nghén nôn, protein niệu, phù, cao huyết áp Có the xuất dấu hiệu ho, khó thỏ giống trường hợp suy tim tình trạng nhiễm độc thai nghén tắc mạch phoi nguyên bào nuôi lan toả Về vi thể, khối ung thư cấu tạo bỏi nguyên bào nuôi to tròn, ranh giói rõ, bào tương giầu glycogen, nhân to tròn, nhiều múi nhiều nhân, sẫm màu Các tế bào xếp thành đám chen lấn to chức xung quanh, gây ổ hoại tử chảy máu, không hình ảnh cấu trúc gai rau Tuy nhiên, việc chan đoán vi thẻ đơn giản dễ dàng nguyên bào nuôi non, đặc biệt vào thòi điem trúng làm tỏ ỏ ngày thú 12 14, có hình ảnh giống tế bào ung thư Vả lại ung thư xâm nhập sâu lóp tử cung tổ chức nạo buồng tử cung khó tìm thấy tế bào ung thư Trong nhũng trường hợp nghi nghò, cần phải xem kĩ vi thẻ nhiều tiêu kết hợp vói dấu hiệu lâm sàng, X quang, sinh vật đe xác định chẩn đoán Đặc điểm sinh vật, nội tiết u nguyên bào nuôi Thực thề: Tử cung to tuổi thai Nếu chửa trứng thoái trien tử cung tương ứng nhỏ tuổi thai Khối lượng tử cung có thẻ thay đỏi hàng ngày (tử cung kiểu dàn xếp) lượng máu tạo lượng máu tích tụ tống Ưng thư nguyên bào nuôi loại ung thư ghép từ tổ chức bào thai phát triển the mẹ, rõ ràng có liên quan đến tính kháng nguyên lạ tế bào ung thư khả miễn dịch thẻ mẹ Đã có nhiều công trình nghiên cứu kháng nguyên HLA kháng nguyên ABO bệnh - 436 - I u NGUYÊN BÀO NUÔI Ư Mật độ tử cung mềm, dấu hiệu bập bềnh thai, tiếng tim thai 1-2 tuần Nang hoàng tuyến có thẻ tồn lâu có to lên, tùy thuộc vào tồn nguyên bào nuôi Tuy trưóc mắt biẻu lâm sàng chứng tỏ bệnh tiến triẻn tốt nghĩa tiến triển sau tốt, sau hồi phục kinh nguyệt bình thường có thẻ tồn nguyên bào nuôi ác tính hoá Vì cần tiếp tục theo dõi lư ợ n g HCG Theo Ishizuka (1973), 90% bệnh nhân sau nạo trứng 35 ngày lượng HCG trở lại bình thuòng Bagshawe (1978) theo dõi 280 bệnh nhân sau nạo trứng, 51% bệnh nhân có lượng HCG trỏ lại bình thường sau tuần Trong số 49 bệnh nhân lại 50% ngưòi chửa trứng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi cần điều trị Việc theo dõi cần định kì tháng lần tháng đầu tháng lần năm Chỉ chản đoán bệnh khỏi sau lần xét nghiệm HCG nằm giói hạn bình thường 25 milli Ưl/ml huyết kĩ thuật RIA Qua túi âm đạo có thẻ thấy buồng trứng to tạo thành nang hoàng tuyến tác động gonadotrophin lên buồng trứng Nang hoàng tuyến to nắm tay đầu nguòi, gây biến chứng xoắn vố phổ biến tự tiêu sau say trứng Xét nghiệm cận lâm sàng: Định lượng HCG xét nghiệm chủ yếu để phân biệt chửa trúng với chửa thưòng Trong trưòng hợp chửa thưòng, lượng đào thải HCG nưóc tiều cao ỏ tuổi thai 60 - 80 ngày đạt trung bình 100.000 - 400000 UI/lít nưóc tiẻu 24 giò Chửa trứng lượng HCG tăng cao mức bình thiíòng tuổi thai Nhiều trưòng hợp lượng HCG tăng cao trừ trường hợp chửa trứng thoái triẻn chết lượng HCG không cao Tiến trien xấu: Sót trứng biến chứng ác tính Tỉ lệ biến chứng dưói 1/3 số bệnh nhân sau nạo trứng Biẻu lâm sàng biến chúng rong huyết vô kinh kéo dài, tử cung thu hồi mà nhiễm khuẩn Định lượng HCG sau 6-8 tuần nạo trứng mà lượng HCG tồn 25 milli Ưl/ml tăng lên Đó biến chứng sót trứng chửa trúng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi Định lượng HCS: Lượng HCS huyết thấp 1/10 giá trị bình thưòng HCS ỏ tuổi thai tuần, kèm theo lượng HCG bình thường tăng cao dấu hiệu chắn chửa trúng Siêu ăm: Bằng phương pháp ghi vang siêu âm có thẻ biết hoạt động tim thai tuoi thaỉ 10 tuần Thai 12-13 tuần thấy hình ảnh đầu thai Hình ảnh điẻn hình chửa trúng có nhiều ảnh phản xạ siêu âm thành nang trứng giống tuyết rơi hình ảnh thai Phác đồ theo dõi sau nạo trú n g NẠO TRỨNG - Khám phụ khoa Chụp X quang: Có nhiều phương pháp chụp X quang giúp cho chản đoán bệnh chửa trứng có phương pháp dùng phô biến chụp buồng ối cách tiêm thuốc cản quang qua thành bụng vào buồng tử cung Thuốc cản quang làm rõ nang trứng, phim thấy hình nang trứng hình tổ ong Chụp chọn lọc động mạch chậu qua da theo phương pháp Seldinger Trên phim động mạch cho hình ảnh điền hình chửa trứng như: động mạch tử cung dãn to, mạch máu nhỏ lóp tử cung căng dãn, hình đọng thuốc cản quang không khu trú vùng rau bám mà lan toả khắp tử cung Thuốc cản quang có the làm nồi rõ hình nang trứng tổ ong Điẻm quan trọng chụp động mạch có the chan đoán phân loại giũa chửa trứng lành tính vói chửa trứng xâm nhập sâu vào lóp tử cung Thái độ xử lí: Trước sẩy trứng: chan đoán xác định chửa trứng cần phải nạo trứng đe tránh khả xâm nhập vồo tử cung di xa Dùng kĩ thuật nạo hút trứng Nong cổ tử cung đẻ nạo hút đưòng âm đạo mỏ từ cung đưòng bụng đe nạo Nạo trứng có nguv chảy máu nhiều dễ bị thủng tử cung nạo cần truyền nhỏ giọt tĩnh mậch oxytoxin (10 UI 500 ml huyết thanh) vói tốc độ nhanh Hút trứng biện pháp tạo áp lực âm buồng tử cung, kích thích tử cung co hồi nhanh, giảm máu Dù nạo đưòng âm đạo hay đuòng bụng phải nạo thìa to, cùn, đẻ lấy hết tổ chức bệnh Nếu bệnh nhân lón tuổi, đẻ nhiều lần, không cần sinh đẻ tiếp nên mổ cắt tử cung, đề phòng biến chứng ác tính Không cần cắt bỏ buồng trứng nang hoàng tuyến tự tiêu sau loại bỏ hết tế bào bệnh Sau nạo trúng, bắt buộc phải theo dõi bệnh viện đẻ bồi phụ khối lượng máu, kiềm tra chảy máu dùng kháng sinh chống nhiễm khuan Hàng tuần - Xquang phỏi Định lưỢng(RIA) - Thuốc tránh HCG 6-8 tuần Khỏi Nếu lần HCG thai -NếuH CG 25 mili ưl/ml - Chửa trứng di /25 mili Ưĩ/ml Theo dõi năm: Kế hoạch - HCG 1tháng/lần quý I - HCG 2tháng/fân quý 2-3-4 điều trị - Thuốc tránh thai Cho phép có thai lại sau năm khỏi bệnh B Ư nguyên bào nuôi ác tính Loại chưa có dì nguyên bào nuôi ác tính chua có di lâm sàng, X quang, mô học HCG bieu bệnh khu trú tử cung Nó biến chứng chửa trứng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi thật u nguyên bào nuôi ác tính phần lón xay sau chửa trứng, phần ỉại sau đẻ thường, say thai chửa tử cung Các dấu hiệu lâm sàng xuất sau thai nghén vài tuần sau nhiều năm -Nếu có tiền sử chửa trúng dấu hiệu lâm sàng dễ làm ta gợi nhó đến biến chứng ác tính u nguyên bào nuôi Nếu có tiền sử say thai đẻ bình thưòng dễ bỏ qua dấu hiệu lâm sàng thưòng chản đoán muộn Dấu hiệu* chủ yếu u nguyên bào nuôi ác tính rong Ịìuyết dai dẳng giống ngưòi Sau nạo trứng cần phải theo dõi định kì thòi gian 1- năm Tiến triẻn tốt: khóảng 81% (Hertig), *91% (Dellas) tiến triẻn tốt sau nạo trúng, v ề lâm sàng, toàn thân phục hồi nhanh, 7-10 ngày sau ngừng máu, tử cung thu hồi hoàn toàn sau - - HCG(RIA) 437 » u NGUYÊN BÀO NUÔI ỉoạn kinh Có thẻ có dấu hiệu đau vùng hạ vị trường hợp thương tổn u ăn lan đến phúc mạc thành tử cung xoắn nang hoàng tuyến Khám lâm sàng thấy khối tử cung to hờn bình thưòng, thành tử cung không đều, mật độ tử cung mềm Khi khám thấy u nang hoàng tuyến hai bên buồng trúng có giá trị chan đoán tồn lâư sau sẩy trứng, vói dấu hiệu lâm sàng nhu trên, xuất tuỏị hoạt động sinh dục phải nghĩ đến bệnh u nguyên bào nuôi ác tính, cần phải định lượng HCG, nạo hút sinh thiết buồng tử cung đẻ chản đoán xác định, X quang phổi đẻ tìm hình ảnh di phoi khối u ác tính hình ảnh trung tâm vô mạch khối ( u ác tính (Hình 2) Siêu âm: Xét nghiệm có giá trị loại bỏ hình ảnh có thai thưòng chửa trúng tái phát có khoảng thòi gian xa sau nạo trứng Các xét nghiệm khác: Nếu cần thiết, cần kiem tra phận xét nghiệm chụp phoi cắt lóp, xạ hình não, gan; chụp thận tiết niệu, điện tim, điện não xét nghiệm chúc gan, thận, w Các hình thái lâm sàng u ác tính nguyên bào nuôi: Có hình thái lâm sàng cần ý là: Ưng thư nguyên bào nuôi phát muộn Bình thuòng bệnh xuất vòng 2-6 tháng dưói năm sau nạo trứng Nếu bệnh xuất sau năm muộn trưòng hợp ung thư nguyên bào nuôi thật Hình thái tự khỏi: theo Park có khoảng 10 % loại u nguyên bào nuôi ác tính chưa di tự khỏi, đặc biệt loại chửa trứng xâm nhập Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán gồm có: Định lượng HCG xét nghiệm cần đủ cho chan đoán Riêng việc định lượng HCG đủ cho ta phân biệt u ác tính sót trứng Theo Bagshawe, lượng HCG 40.000 Ưl/ỉít sau nạo trứng phải nghĩ đến chửa trứng xâm nhập ung thư nguyên bào nuôi Loại có di Xét nghiệm mô hệnh học: Nếu có dấu hiệu lâm sàng nghi ngò bệnh ác tính có thẻ nạo hút sinh thiết buồng tử cung để tìm tế bào u ác tính Nhưng khối u ăn sâu vào dưói niêm mạc tử cung di bào xa bệnh phảm sinh thiết giá trị chẩn đoán Theo Elston (1972) có 20% bệnh phẳm sinh thiết buồng tử cung có tế bào u ác tính có giá trị chẩn đoán Nếu không thấy tế bào u ác tính không the loại bỏ chan đoán Chụp X quang: Có thẻ chụp tử cung vòi trứng Trên phim thấy hình ảnh buồng tử cung dãn to, tử cung hình khuyết, bò nham nhỏ Xét nghiệm có số giá trị chan đoán có nguy gây lan truyền tế bào ác tính gây nhiễm khuan Chụp động mạch chậu có hai điem lợi Một mặt giúp xác định thương ton u ác tính tử cung vùng hố chậu Trong truòng hợp khối u nằm sâu dưói niêm mạc tử cung nằm ỏ vùng hố chậu mà xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết buồng tử cung không thấy thương tổn bệnh lí thấy rõ hình ảnh thương tổn phim động mạch chậu Mặt khác, phim động mạch chậu có tác dụng theo dõi nhũng biến chuyẻn thương tổn khối u trình điều trị Hình ảnh điển hình u ác tính phim động mạch chậu hình thông dò động - tĩnh mạch, hình ảnh mạch máu tăng sinh tạo thành ổ đọng thuốc bất thường ỏ vùng Hình - Hình thông dò động - tĩnh mạch Dấu hiệu u nguyên bào nuôi ác tính di bieu hiẹn lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh nội tiết chúng tỏ tỏ chức u di bào đến quan khác Phần ỉón ung thư nguyên bào nuôi, từ tử cung di đến quan xa, chửa trúng xâm nhập có the di Thương tổn di thưòng khởi phát từ điem lắng đọng thành mạch nang trúng tắc mạch nguyên bào nuôi bị ung thư hoá Theo Everson (1966), khoảng 1% thương tổn di ung thu nguyên bào nuôi có the tụ khỏi Nhũng ỏ di chửa trúng xâm nhập có tỉ lệ tự khỏi cao nguyên bào nuôi cùa nang trứng xâm nhập dễ bị ung thư hoá trỏ thành di ung thư thật Di phổi: Phoi quan nguyên bào nuôi ưa di bào đến trú ngụ Theo Attwood Park (1963) Schmorl (1893) 43,6% trường hợp chửa trứng có nguyên bào nuôi di chuyển lên phổi mà biẻu bất thưòng X quang phỏi Nhũng điẻm di bào nguyên bào nuôi ỏ phổi tự tiêu sau nạo trúng, có the lặng ỉẽ lưu lại thòi gian bất định (Snowgrass Pratt gặp trường hợp lưu lại sau năm), từ phục hồi tính chất xâmiấn ung thư hoá suy giảm khả miễn dịch Triệu chứng phổi biểu ho, khạc máu, tăng áp lực động mạch phoi, hội chứng suy hô hấp, X quang phổi thấy có bóng mò tròn ỏ phần trường phổi nhiều nhân di tròn hình thả Hình - Hình tử cung to đọng thuốc bất thương góc trải tử cung -4 - I u NGUYÊN BÀO NUÔI bóng, hình di lan íoả khắp trưòng phổi tạo thành vết mò rải rác Tuy nhiên, tất trưòng hộp di phổi chản đoán phim X quang Magrat (1973) nghiên cứu 173 trưòng hợp ung thư nguyên bào nuôi, có 36 trưòng hợp di phổi có 80% 36 trường hợp thấy có hình ảnh di phim X quang phổi Một điều cần lưu ý có trưòng hợp ung thư nguyên bào nuôi tử cung điều trị cắt tử cung, sau có khả di phoi Di âm đạo: Cũng ỉà điểm di hay gặp u nguyên bào nuôi Nhân noi ỉên niêm mạc âm đạo, mầu tím sẫm giống hình ảnh dãn mạch điẻm nhồi máu Di não: Thường xuất muộn Biẻu hội chứng tăng áp lực sọ chảy máu não, màng não Chản đoán di não phải dựa vào tiền sử bệnh, hội chúng lâm sàng, xét nghiệm HCG, soi đáy mắt, điện não đồ, chụp động mạch não ghi hình phóng xạ nẩo Di gan: Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn Chỉ có thẻ phát xạ hình chụp động mạch gan Có thẻ vỡ nhân di gan, gây chảy máu cấp tử vong nhanh Các di khác: Ưng thu nguyên bào nuôi có the di từ quan nông da niêm mạc đến nội tạng ỏ sâu, gây chảy máu nội tạng Triíòng hợp hãn hữu có di vào thai nhi Emery (1952), Oven(1954); Mercer (1958), Daamen (1961) Nguyễn Vượng (1971) phát triíòng hợp di ung thư nguyên bào nuôi vào trẻ sơ sinh Điểm di thường khu trú ỏ thuỳ gan trái nơi tiếp nhận máu từ tĩnh mạch rốn di vào phổi Tất nhũng trẻ sơ sinh chết vòng tháng Điều trị Hiện việc điều trị bệnh u nguyên bào nuôi điều trị nội khoa hoá chất chống ung thư Lần Li(1956) điều trị khỏi bệnh nhân ung thu nguyên bào nuôi di methotrexate Sau Hertz Li (1961-66) báo cáo công trình nghiên cứu dùng methotrexate (MTX) actinomycine D(DAC) chữa khỏi 74% bệnh nhân ung thư nguyên bào nuôi di 93% bệnh nhân di Nhò cải tiến phương pháp điều trị hoá chắt phương pháp truyền hoá chất vào động mạch chỗ, phương pháp sử dụng nhiều hoá chất phối hợp hpặc phối hợp hợp hoá chất vói phẫu thuật đem lại hiệu cao điều trị bệnh u nguyên bào nuôi Diều trị nội khoa hoá chất: Kết điều trị hoá chất tuỳ thuộc vào loại hoá chắt, liều lượng phương pháp điều trị đối vói trường hợp cụ thể, đẻ có the có nhiều tế bào bệnh nhạy cảm vói loại hoá chất phải ý đến nguy gây nhiễm độc thẻ, suy giảm khả miễn dịch kháng hoá chất Methotrexate (MTX) axit amino-4 -metyl-10 folic loại hoá chất chống chuyên hoá tế bào, cụ thể kháng axit folic Nó kìm hãm tổng hợp ADN chừng mực định kìm hãm tổng hợp protein cách tác động vào chuyền hoá tế bào giai đoạn s MTX kìm hãm men folat (khử oxy) làm cho axit folic không hoạt động không chuyền thành axit folinic hoạt động Phác đồ điều trị MTX: Có cách đẻ đưa MTX vào thẻ Phương pháp liên tục: Tiêm bắp hàng ngày liều 0,4mg/kg thể trọng/ngày Mỗi đợt ngày, khoảng cách đợt điều trị 7-14 ngày Số đợt điều trị tuỳ theo mức độ chịu thuốc bệnh nhân, có thẻ dùng -1 đợt, trung bình bệnh nhân dùng đợt Phương pháp ngắt quãng: MTX tiêm bắp, liều 0,6 mg/kg thẻ trọng Mỗi tuần lần túc tiêm ngắt quãng - ngày - 439 - u Điều trị tuần Nếu có biểu nhiễm độc thuốc bỏ qua lần tiêm giảm liều lần tiêm xuống nửa Phương pháp tập trung: MTX tiêm bắp 20mg - 40mg/lần, giò tiêm lần thòi gian 48 giò, phối hợp vói axit folinic tiêm bắp 10-20 mg/lần, bắt đầu sau mũi tiêm MTX cuối giò cách giò thòi gian 48 giò MTX có nguy gây nhiễm độc thẻ nhiều biẻu khác Suy giảm hệ tạo máu: Biẻu giảm dòng tiẻu cầu, bạch cầu, hồng cầu dẫn đến suy tuỷ xương Trong điều trị MTX bạch cầu 3.000, tiẻu cầu duồi 10.000 phải ngừng điều trị Tai biến giảm tiểu cầu bạch cầu thường xẳy sau 7-10 ngày điều trị Vì phải theo dõi công thúc máu giũa đợt điều trị Nếu cần phải ngừng thuốc hoá chất truyền máu, chủ yếu bồi phụ lượng tiẻu cầu bạch cầu Trong trưòng hợp giảm bạch cầu kéo dài, có the dùng corticoiđe liều nhỏ (5mg prédnisolone/ngày) Rối loạn tiêu hoá: Biếu chán ăn, buồn nôn, đau bụng, loét trợt niêm mạc gây chảy máu đưòng tiêu hoá Nếu có biểu chảy máu đuòng tiêu hoá phải ngừng thuốc MTX phải điều trị axit folinic Nhiễm khuẩn giảm bạch cầu suy giảm khả miễn dịch Vì bệnh nhân cần nằm điều trị buồng bệnh vệ sinh vô khuan tốt đe tránh bội nhiễm Nếu bạch cầu giảm, cần sử dụng kháng sinh Các biến chứng khác rụng tóc, bong da, xạm da, điếc chảy máu tai giữa, w nhũng biến chúng thuòng gặpActinomycine D (DAC) loại kháng sinh phân lập từ streptomyces, tác động cách gắn vói ADN Phức hợp ADN có DAC tác dụng tổng hợp ARN thông tin gián tiếp tác dụng kìm hãm tỏng hợp protein DAC tác dụng ỏ giai đoạn cùa vòng chuyển hoá tế bào giữ tế bào Go Phác đồ điều trị' Liều dùng 9-14/íg/kg/ngày, đợt ngày Số đợt dùng tuỳ theo mức độ chịu thuốc tác dụng thuốc đối vói bệnh nhân DAC tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 phút đe tránh hoại tử thành mạch DAC tác dụng chậm yếu MTX gây độc gan thận MTX, có thề điều trị thay MTX trường hợp bệnh nhân có biểu suy gan, thận múc độ trung bình Trong trưòng hợp kháng thuốc MTX bệnh nhân có the chữa khỏi DAC Độc tính DAC giống MTX biến chứng DAC thường gặp biến chứng ỏ da niêm mạc Việc theo dõi xử lí biến chứng điều trị DAC theo phác đồ nhu điều trị MTX Các hoá chất khác: Ngoài loại hoá chất chủ yếu trên, ta có thẻ sử dụng phối hợp số hoá chất khác điều trị bệnh u nguyên bào nuôi như: 6-mercaptopurine, vincaleucoblastine, chlorambucil, cyclophosphamide Điều trị phẫu thuật: Trưóc có hoá chất chủ yếu điều trị phẫu thuật Ngày nay, dựa vào điều trị hoá chắt luôn có kết hợp giũa hoá chất vói phẫu thuật định cụ thẻ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: ' Cắt từ cung: nhằm mục đích giảm khối lượng tế bào u ác tính đẻ tăng hiệu lực điều trị thuốc Cắt tử cung đơn có thẻ chữa khỏi năm 41% (Brewer) trường hộp ung thu nguyên bào nuôi khu trú u u NGUYÊN BÀO NUÔI Độ 1: Chửa trúng tử cung dưói 19% trưòng hợp ung thư nguyên bào nuôi di Vecchieíi (1967) so sánh kết điều trị nhóm bệnh nhân dùng hoá chất đơn hoá chất phối hợp vói phẫu thuật Kết khỏi hoàn toàn nhóm hoá chất đơn 55,1% (trong số 390 bệnh nhân), nhóm hoá chất phối hợp phẫu thuật 51,3% (trong số 358 bệnh nhân) Như vậy, chứng tỏ hoá chất đơn có tác dụng điều trị đối vói triíòng hợp u khu trú ỏ tử cung trường hợp u di hoá chất vừa có tác đụng chữa khỏi bệnh vừa có khả điều trị bảo tồn tử cung không cần đến phẫu thuật Hơn nữa, theo Hertz riêng việc cắt tủ cung không làm giảm tỉ lệ di sau mà thân thủ thuật cắt tử cung lại có thẻ kích thích tế bào u di xa Phẫu thuật cắt tử cung thật có tác dụng loại bỏ tế bào ác tính tử cung, sau phẫu thuật phải tiếp tục dùng hoá chất đe loại trừ tế bào di cắt tử cung có tác dụng trưòng hợp khối u nằm sâu lóp tử cung, cản trở tác dụng hoá chất Tuy nhiên, khuynh hướng mở rộng điều trị phẫu thuật, kết hợp vói hoá chất trưóc sau phẫu thuật Nếu u nguyên bào nuôi chưa có di bệnh nhân không cần sinh đẻ mổ cắt tử cung ngày thứ liều hoá chất Sau mo, điều trị tiếp loại hoá chất liều dùng trưóc mỏ Phẫu thuật không làm tăng tỉ lệ biến chứng hoá chất Goldstein Hammond định cắt tử cung cho bệnh nhân ung thư nguyên bào nuôi di ổ ung thu ỏ tử cung chịu tác dụng hoá chất ổ ung thư di Nhò cắt tử cung mà có thẻ giảm liều điều trị hoá chất tăng tỉ lệ khỏi bệnh cho trưòng hợp di Mặt khác, có trưòng hợp hoá chất chữa khỏi thương tổn ung thư di tồn thương ton ung thư ỏ tử cung, phải cắt tử cung mói có the chữa khỏi hoàn toàn Nhưng có 35% trưòng hợp ung thư nguyên bào nuôi di mà không thương ton ung thư tử cung; trường hợp đó, không cần thiết phải cắt tử cung, cần chụp động mạch chậu nạo hút sinh thiết buồng tử cung triíóc bắt đầu điều trị hoá chất đẻ tìm thương tổn ung thư ỏ tử cung a Trưóc nạo trứng b tuần sau nạo trứng Độ Trong tuần sau nạo trứng, sót trúng có biến chứng ác tính: a Bệnh nhân cần bảo tồn khả sinh đẻ b Bệnh nhân không cần bảo tồn khả sinh đẻ Độ a Không có kết ĨĨ1Ô bệnh học ung thư nguyên bào nuôi b Ưng thư nguyên bào nuôi rõ ràng Độ Ư nguyên bào nuôi ác tính di a Không có kết mô bệnh học ung thư nguyên bào nuôi b Ung thư nguyên bào nuôi di tiên lượng tốt c Ung thư nguyên bào nuôi di tiên lượng xấu Căn cú vào bảng phân loại trên, phác đồ điều trị là: Độ la: Dùng hoá chất dụ phòng Liều dùngiMTX 0,6mg/kg, tiêm bắp tuần lần, đủ lần tiêm tuần MTX 0,3-0,4mg/kg/ngày tiêm bắp DAC - 14/íg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch, ngày Nạo trứng ngày thứ mũi tiêm Kết dùng hoá chất dự phòng làm giảm tỉ lệ biến chứng Theo Goỉstein (1972) giảm ,từ 20% xuống 8,3% Tow (1970) giảm từ 15% xuống 2% Nhưng số nhũng bệnh nhân dùng thuốc dự phòng có the có số trưòng hợp bị biến chứng ác tính chửa trứng mà không chẩn đoán ra, đó, kết chưa phản ánh thực chất tác dụng dự phòng hoá chất Vói liều điều trị dự phòng nhỏ có thẻ làm cho nguyên bào nuôi dễ bị kháng thuốc nhũng năm gần có nhiều bệnh nhân qua sử dụng thuốc dự phòng liều nhỏ, sau bị biến chứng ung thư nguyên bào nuôi phát triẻn nhanh, kháng thuốc, điều trị khó khăn Đó chứng đẻ nhiều tác giả dè dặt vói phác đồ điều trị dự phòng Cắt buồng trứng không cần thiết ung thư nguyên bào nuôi di đến buồng trứng Nếu di riêng lẻ số phận âm đạo, phoi, gan, não, w có định phẫu thuật hoá chất không khả điều trị Độ lb: Trong thòi gian tuần sau nạo trứng, theo dõi lượng HCG dấu hiệu lâm sàng, không cần điều trị Thái độ xử trí dựa vào biến chuyẻn lâm sàng lượng HCG Sau nạo tuần lượng HCG nưóc tiẻu 40.000 UI/24 giò sau nạo 10 tuần, lượng HCG niióc tiẻu 25.000 ƯI/24 giò sau nạo lượng HCG bắt đầu tăng lên bất thưòng, kèm theo rong huyết kéo dài có triệu chứng di phải điều trị Điều trị quang tuyến: Theo Dillworth; Akermann; Chan, u nguyên bào nuôi nhạy cảm vói quang tuyến liệu pháp dùng trưòng hợp di não gan Các tác giả Việt Nam thưòng định đùng quang tuyến liệu pháp trường hợp u nguyên bào nuôi ác tính tràn lan hố chậu di não, gan mà, điều trị hoá chất không khỏi Đầu tiên định dùng hoá chất Nếu bệnh nhân lón tuổi không cần sinh đẻ tiếp nên định cắt tử cung đợt hoá chất đầu tiếp tục dùng hoá chất sau mổ cho tói HCG trở lại mức bình thưòng Sau đợt dùng hoá chất mà lượng HCG không giảm, biẻu kháng hoá chất, cần thay đổi loại hoá chất thay đổi phương pháp đưa hoá chất vào the Điều trị miễn dịch: Các phương pháp thường dùng là: Gây miễn dịch thụ động cách tiêm kháng huyết HLA chống lại bạch cầu ehồng Gây miễn dịch chủ động, không đặc hiệu BCG Gây miễn dịch chủ động, đặc hiệu cách tiêm bạch cầu chồng ghép da chồng Độ độ 3: xử trí độ lb Nếu kết mô bệnh học trả lòi rõ ràng bệnh ung thư nguyên bào nuôi ỏ tử cung chưa di tức độ 3, cần dùng hoá chất liều cao chọn đưòng dùng có hiệu Phương pháp truyền hoá chất vào động mạch chậu giảm nửa liều bình thưòng tăng hiệu lực thuốc, vói MTX truyền liên tục 10-15mg/24 giò vói DAC tiêm ngắt quãng 0,2 mg cách giò Nhưng truyền động mạch có tai biến co thắt động mạch, tắc mạch, chảy máu, viêm nhiễm Nhưng phương pháp điều trị miễn dịch không đem lại kết rõ ràng Chỉ định phác đồ điều trị bệnh u nguyên bào nuôi: phác đồ điều trị đạt độ xác cao đánh giá giai đoạn phát triển bệnh Năm 1983, Goldstein đưa bảng xếp loại bệnh u nguyên bào nuôi theo giai đoạn điều trị sau - u nguyên bào nuôi ác tính chưa di 440 - UNG THƯ MÀNG PHỔI chỗ dị ứng thuốc Nếu bệnh nhân không cần sinh đẻ nên định cắt tử cung phối hợp với hoá chất Độ 4a 4b: Là loại u nguyên bào nuôi ác tính di tiên lượng tốt Điều trị MTX DAC, không cần điều trị phối hợp Sau đợt điều trị mà HCG không giảm sau 4-5 đợt điều trị mà HCG không trở lại múc bình thuòng có xuất di mói phải thay đỏi hoá chất, liều dùng phương pháp tiêm truyền Trong trưòrig hợp tồn ổ thương tồn ác tính tử cung tức có kháng thuốc bắt buộc phải cắt tử cung để giảm nhẹ liều điều trị hoá chất Độ 4c\ Là ỉoại ung thư nguyên bào nuôi di tiên ỉượng xấu Dựa vào yếu tố sau đẻ xếp tiên lượng xấu: bệnh xuất sau chửa đẻ tháng - lượng HCG trưóc điều trị vượt 100.000 Ưl/lít nước tiẻu 24 giò - di não gan di gây tắc nghẽn đưòng niệu, vói tiên lượng xấu dùng phác đồ điều trị phối hợp loại hoá chất Có thẻ có nhiều công thức phối hợp phổ biến dùng công thức sau: Công thức 1: dùng đợt phối hợp sau dùng tiếp DAC vói liều 0,5mg/ngày thòi gian ngày, nghỉ ngắt quãng 7-10 ngày, dùng lượng HCG xuống tói mức bình thưòng Trưòng hợp di não gan có thẻ phối hợp hoá chất vói tia xạ ỉiều 2.000 đến 3.000 rad Có thẻ dùng phương pháp truyền hoá chất động mạch gan cắt phân thuỳ gan thay tia xạ Kết điều trị: Theo thống kê Goldstein (1978) điều trị 247 bệnh nhân u nguyên bào nuôi có 160 chửa trứng biến chứng 87 chửa trứng có biến chứng ác tính Tất trường hợp chửa trứng lành tính chửa trúng có biến trứng ác tính tiên lượng tốt khỏi hoàn toàn Chỉ triiòng hợp biến chứng ác tính tiên lượng xấu, tỉ lệ khỏi bệnh 23% Theo thống kê Hammond (1983) điều trị 91 bệnh nhân u nguyên bào nuôi ác tính có di căn, kết khỏi 98% cho loại tiên lượng tốt, 47% cho loại tiên lượng xấu Những trưòng hợp điều trị bảo tồn hoá chất bệnh khỏi hoàn toàn sau năm có thẻ có thai sinh đẻ bình thường; không gây dị dạng bất thường thai Hammond Herts (1967) theo dõi 27 trường hợp có thai số 58 bệnh nhân điều trị MTX khỏi bệnh hoàn toàn năm thấy 22 trẻ sinh đủ tháng dị tật bất thường, thai chết lưu, sảy thai sóm dị tật tim bẩm sinh Không có bệnh nhân tái phát bệnh u nguyên bào nuôi Ishizuka (1972) Vanthiel (1976) không thấy trường hộp tái phát bệnh lần có thai sau điều trị hoá chất Tóm lại, thuốc hoá chất không ảnh huỏng đến thai nghén lần sau tình trạng thai nghén không kích thích tái phát bệnh u nguyên bào nuôi 15 mg MTX tiêm bắp 0,3 mg DAC tiêm tĩnh mạch 10 Công thúc 2: mg chlorambucil uống 15mg MTX tiêm bắp 0,5 mg DAC tiêm tĩnh mạch mg cyclophosphamide uống Mỗi loại thuốc dùng hàng ngày thòi gian ngày liên tục Có thòi gian nghỉ xen kẽ giũa đợt điều trị 10 - 21 ngày Vì độc tính cao phương pháp điều trị phối hợp nên UNG THƯ MÀNG PHỒl Giáo sư Hoàng Đình Cầu Lá màng phỏi tạng, theo Vittens L R Vitlos L G (1939), có lóp từ vào (Hình 1): lớp trung mô, lóp màng đáy, lóp sợi coỉagen nông, lóp luói chun dãn nông, lóp lưói chun dãn sâu, lóp sợi colagen-chun dãn sâu Lá màng phoi thành có cấu trúc khác: hai ỉóp lưói chun dãn nông sâu thường hoà hợp dính vào nhau; lóp colagen-chun dãn đày màng phổi tạng có nhiều cục IĨ1Ỏ đọng lại Một bệnh gặp thực hành hàng ngày Cho đến năm 1960, y văn giói có 200 trưòng hợp công bố, có 24 trưòng hợp Trung tâm y học Mayo (Rochester - Minnosota - Hoa Kì) Giải phẫu màng phổi Màng phổi dày khoảng 40 - 50 micron (hay micromet — 10‘6m) gồm có hai màng phổi Lá màng phổi thành phủ lên mặt lồng ngực cân ngực, lên hoành trung thất; dễ bóc tách vùng vòm màng phồi (đỉnh phổi), tù xương sưòn thú đến xương sưòn thú 4, từ sụn sưòn thú đến sụn sưòn thú phía trưóc dọc theo cột sống Dính nhiều dưói sụn sưòn thứ 4, từ xương sườn thứ đến xương sưòn thú °vào hoành, việc bóc tách gây chảy máu nhiều Lá màng phổi thành tưói máu từ động mạch gian sưòn, động mạch ngực trong, động mạch hoành động mạch hoành; lòng màng phổi thành có đầu dây thần kinh cảm giác Lá màng phổi tạng phủ lên mặt phổi khe phôi; tưói máu từ hệ thống tuần hoàn áp suất thấp phổi (động mạch phế quản) ô màng phổi: hai màng phoi có khoang chứa đựng khoảng 10-30ml chất dịch, có nồng độ protein dưói 2g/100ml; có pH nồng độ glucozơ giống nhu máu Chất dịch luân chuyền khối lượng thay đỏi dịch sản xuất hút khỏi màng phỏi Khối lượng chất dịch luân chuyền 24 giò 27% khối lượng huyết tương thể Sự lưu chuyển địch thực tác động lực thuỷ động áp lực thảm thấu Nếu lực thuỷ động tăng hay áp lực thảm* thấu giảm tạo dịch thấm, xuyên qua thành mao mạch nguyên vẹn, dịch thấm có protein Nếu chức sản xuất dịch hút bị thương tổn có thương tổn thành mao mạch (do viêm) có tắc bạch mạch tạo nên dịch rỉ, có nhiều protein Cấu trúc màng phồi gồm có tế bào biểu mô, xếp dựa mạng lưới thưa gồm có thó liên kết, mạch máu, bạch mạch Dịch thấm: tỉ trọng protein dữói 3g 100ml, chắt lacticdehydrogenaza (LDH) dưói 200 đơn vị ml (Wroblewski); có thề có bạch cầu vói lượng dưói 1000 - 441 - u UNG THƯ MÀNG PHỔI u trung mô ác tính nguyên thuỳ: gặp Tuy chiếm đa số số u trung mô màng phổi, thuòng gặp lúa tuỏi 40 - 60; nhiên Mogilebuch A.G thông báo có thẻ gặp ỏ bệnh nhân trẻ hơn, 10 - 20 tuổi (10%) Khối u có thẻ phát triển lan tràn ngấm rộng vào màng phổi có thẻ toàn diện tích phỏi Thòi gian đầu hay gây viêm màng phoi có dịch (toàn máu) có thẻ gặp tế bào ung thư (Hình 2) u di đến màng phổi (Hình 3): xảy ỏ ngiiòi trung niên nguòi già Nói cách đại cương ung thư có thẻ di đến màng phổi (ung thu dày, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, máy sinh dục nữ) tế bào ung thư có thẻ theo dòng máu từ nơi khác đến Trên thực tế nguồn gốc chủ yếu xuất phát từ u biểu mô thuộc quan lân cận lan đến, đặc biệt ung thư phổi, ung thư vú, w coi phản định phẫu thuật Một hình thái có the gặp loại ung thư dày xơ màng phổi thành hay màng phổi tạng, có thẻ đến vài centimet; hình thái khối u có nang trung tâm, w Bệnh cảnh lâm sàng Ưng thư màng phổi xuất cách âm thầm, lặng lẽ, dấu hiệu khởi đầu đặc thù Bệnh phát chậm ngẫu nhiên dấu hiệu muộn hoàn cảnh sau: Trong khám định kì ngưòi quản lí sức khỏe theo dõi đặn Chụp X quang lồng ngực, tìm thấy bóng mò ỏ đáy ngực hay góc ỏ màng phổi cỏ the gợi ý tràn dịch màng phồi Bệnh nhân đến khám triệu chứng ho, đau ngực, khó thỏ Khám kĩ bệnh nhân mặt lâm sàng tìm thấy tràn dịch màng phổi Hình Cấu trúc màng phổi theo Vittens L R Hội chứng trung thất vói dấu hiệu chèn ép - Trung mô; -Màng đáy; -Lớp sợi coỉagen nông; -Lưới chun dãn tĩnh mạch chủ trên: nông; -Lưới chun dãn sâu; -Lớp sợi coỉagen -chun dãn sâu; -Cơ Xanh tím rõ rệt kín đáo xuất sau lần hoành; -Khí quản cố sức, ho hay cúi đầu (ở môi, gò má, tai) lmm3 Dịch thấm thường gặp trưòng hợp trạng thái Tuần hoàn bàng hệ vói tĩnh mạch nồi rõ ngoằn ngoèo xung huyết tim; giảm anbumin-huyết; dịch từ màng bụng thấm phía ngực vào khoang màng phổi Phù xuất hiên chậm: phù nhẹ mặt, cồ, vai, hõm Dịch rỉ thường gặp viêm đòn, phù cứng ấn ngón tay không lõm Chảy máu thưòng gặp u ác tính, nhồi máu phoi, bên trái đo thương tổn làm rách động mạch chủ Dịch máu - huyết thanh: dịch màu hồng loãng, thưòng thương tổn sung huyết tim; nhiễm khuẳn Đau khóp bàn chân, bàn tay; ngón tay dùi trống, sƯQg ngón chân Giải phẫu bệnh Ư màng phồi thông thường u trung mô lành tính hay ác tính; phát sinh tăng sinh hỗn độn lớp trung mô màng phổi, gồm tế bào cạnh, xếp sát khít vói Ư màng phổi chia loại u trung mô tành tính gặp, không chiếm 10 % tổng số u màng phổi Loại thuòng gặp phát sinh từ màng phổi tạng có thẻ có kích thuóc lón; lúc chèn ép lên phỏi mói có biểu lâm sàng Nếu phát sinh tù màng phổi thành có hình thái mô học u xơ cấu trúc đa dạng, có cuống Khối u thường tiết chắt dịch màu vàng chanh, gặp nhiều loại u lành tính khác: u nang thẻ bì, dạng biểu mô có sụn; u mỡ, hai loại 11 thưòng đơn lẻ; u xơ thần kinh; u xơ - cơ; u thần kinh; u bạch mạch hay mạch bạch huyết -4 - Hình Tế bào ung thư dịch màng phổi UNG THƯ MÀNG PHỔI Khám nghiệm dịch mặt cận lâm sàng (một yêu cầu quan trọng): Không có vi khuẳn v ề mặt tế bào học, 20-25% trường hợp tìm thấy tế bào ung thư, giúp cho khẳng định nguồn gốc ác tính dịch, cần lưu ý đẻ giải thích cho bệnh nhân đỡ hoang mang sau lần chọc hút, tràn dịch màng phồi có thề tái phát nhanh Sinh thiết màng phổi: Nếu không tìm thấy tế bào ung thu dịch màng phổi, cần làm sinh thiết màng phổi vói loại kim Cope hay Abrams, đầu kim hình móc câu đẻ lấy mành màng phỏi nhỏ làm phân tích mô học Trong 25-40% triíòng hợp tìm thấy tế bào ung thư Khám siêu âm: Trong trưòng hợp tràn địch khu trú có thẻ giúp làm chọc hút làm sinh thiết cách xác, an toàn, đỡ bót bất trắc nguy hiẻm chọc không chỗ có dịch Chẩn đoán Chẩn đoán tràn địch màng phổi không khó khăn Khó khăn việc xác định nguyên nhân tràn dịch Ở giai đoạn dịch vàng chanh: Nếu tìm thấy có tế bào ung thư 2-3 lần liên tiếp, cần tìm nguồn gốc ung thư, loại ung thư di từ nơi khác đến; khám kĩ toàn thẻ đề tìm ung thư nguyên thuỷ Nếu không tìm thấy tế bào ung thu cần nghĩ đến bệnh: lao màng phỏi, tràn dịch lao, bệnh Hodgkin Đối vói lao màng phổi, dịch có đặc điem đóng cục nhanh; phản ứng Rivalta dương tính (+), lượng anbumin 30-50g/l; xét nghiệm tế bào học, lúc đầu có lympho bào, bạch cầu đa nhân mảng nội mô, sau có hoàn toàn lympho bào; vi khuẩn: âm tính ( -) , ke vi khuẩn lao; phản ứng tuberculine, Mantoux (+); bệnh nhân thưòng trỏ tuổi (thanh thiếu niên) Điều trị kết tốt Hình Hình ảnh số thương tổn màng phổ ỉ ' Các tràn dịch lao: viêm phoi, thấp khóp cấp hay bệnh Bouillaud Bệnh nhân trẻ tuổi; tràn dịch Có dấu hiệu lâm sàng nhu đau khóp, kèm theo dấu hiệu tim (khoảng 50-75% trưòng hợp): tim đập nhanh, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, âm bật vang tiếng tim thú nhất, có thẻ giảm âm tiếng tim thứ nhất, thú hai đỉnh đáy tim -Lao màng phổi; ~Sẹo màng phổi; Ưng thư màng phổi dạng bạch mạch; -D i ung thư ựên màng phổi Hội chứng Pancoast - Tobias ung thư phần lồng ngực: đau vùng vòm, đòn, vùng vai lan tràn chi chèn ép rễ thần kinh c 8- D1; kèm theo teo cơ, rối loạn xúc giác, cảm giác đau vận động; chèn ép hạch giao cảm co vói hội chứng Claude Bernard-Horner (còn gọi hội chứng liệt nhãn cầu-giao cảm): co hẹp đồng tử, hẹp khe mắt (mí mắt), lõm nhãn cầu, nóng toát mồ hôi bên má, mạch nhanh Hội chứng Pancoast-Tobias xuất chậm, giai đoạn bệnh tiến triẻn thòi gian dài Việc chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi khó khăn Các khám nghiệm cận lâm sàng Bệnh Hodgkin the màng phổi có dấu hiệu Sling bạch hạch nông sâu, lách to, sốt, trạng thái vô lực (asthénie), ngứa; bệnh diễn biến theo đợt, điều trị tốt, chiếu xạ liệu pháp, hoá chất, thẻ bệnh khu trú Khẳng định chan đoán: chọc hút hạch, khám nghiệm mô học, tìm thấy tế bào Stenberg Sau loại bệnh này, chan đoán nguyên khó khăn; cần phải phân định trưóc tiên dịch vàng chanh có nguồn gốc từ u lành tính hay u ác tính Trong số triiòng hợp, bơm khí vào màng phổi có thẻ làm lộ rõ hình thẻ cùa u màng phỏi; nhiều truòng hợp, không cho dấu hiệu thêm Tuy nhiên, sau thòi gian ngắn, dịch vàng chanh chuyển sang the máu, khối u ác tính Ở giai đoạn tràn máu: Việc chan đoán ung thư màng phổi có phần dễ dàng hơn, tìm thấy tế bào ung thư Khó khăn việc xác định ung thư nguyên phát hay ung thư di vào màng phổi vị trí ung thư nguyên thuỷ Trong số trường hợp, cần mở lồng ngực thăm dò đẻ có phương thức xử lí thích hợp Clagett T., Donald J R., Schmidt H w thông báo 24 bệnh mỏ vói chản đoán ung thư lồng ngực, không khẳng định tnlòng hợp ung thư màng phổi trilóc mỏ Sau mồ, chẩn Chụp X quang: cho dấu hiệu khẳng định tràn dịch: Hoặc bóng đen điẻn hình tràn dịch Hoặc hình ảnh tràn dịch - khí Hoặc bóng đen chiếm gần hết nửa ngực, đẳy chệch tim sang bên đối diện tạo khó thỏ Chọc hút thăm dò: Một phương pháp khám Điẻm chọc hút: nơi mà tiếng gõ đục nhất, đưòng thẳng qua đỉnh xương bả vai, sát vói bò xương sườn duói khoảng gian sưòn Có thẻ rút thòi kì đầu chắt dịch vàng chanh, chuyền nhanh lần chọc hút sau sang thành chất dịch máu loãng sau thành máu Kết hợp rút lượng dịch cần thiết đẻ bệnh nhân bớt khó thở, có thẻ bơm khí vào màng phỏi chụp X quang lại đẻ đánh giá tình trạng màng phồi khoang màrfg phoi - 443 - UNG THƯ MÀNG PHỔI đoán 18 ca ung thư màng phổi tạng; ca ung thư màng phổi thành Tiên lượng ung thư màng phổi nói chung xấu Di đến hạch bạch huyết trung thất, sang bên đối diện, đến cột sống; lên não; suy sụp tình trạng toàn thân tràn dịch (máu) liên tục, thòi gian sống thêm sau chẩn đoán thường không năm Điều trị ung thư màng phổi Chưa có phương pháp chữa tiệt có kết Mổ, tia xạ, dùng hoá chất có hiệu Trong điều trị, có thẻ dùng chất kích thích làm đính hai màng phồi, bịt ỏ màng phổi đẻ không cho tiết dịch; chất phải gây nên tác dụng phụ Có thể dùng phương pháp dẫn lưu màng phoi Qua ống dẫn lưu, tiêm vào ỏ màng phổi lOOOmg tetracycline lưu thuốc màng phổi 24 giò Sau 24 giò, hút hết dịch đợi cho hai màng phổi dính vào Phương pháp có thẻ kéo dài thòi gian sống thêm, không ngăn cản tiến triẻn bệnh V VỮA XO ĐỘNG MẠCH — Các thuốc khác: Một số th u ố c không tá c động mỡ m u , - - p n h ữ n g f la v o n o id c ó tá c d ụ n g m c h o m c h m u b ề n v ữ n g c h c o le s t e r o ỉ, m c ỏ k h ả n ă n g b ả o v ệ th n h đ ộ n g m c h c h ố n g v c ù n g v ố i v ita m in t o th n h c c m ả n g vữ a x , c h ố n g h ìn h th n h c c h u y ế t k h c ủ a c th ể U ố n g m ỗ i n g y -5 lầ n , m ỗ i lầ í ,0 - ,1 % k h ố i d o c ó y ế u tố c h ố n g b r a d ik in in , c h ố n g h is ta m in , c h ố n g T huốc ch ốn g kết th a m g ia v o c c q u t in h o x y h o - tậ p t iẻ u cầ u hay d u n g d ip y r id a m o le s e r o t o n in T h ô n g th ò n g t h u ộ c lo i p y r ic a r b a te c ò n c ó tê n ( p e r s a n t in e ) c ó lo i t iê m m ỗ i ố n g m i c h ứ a lO ĩĩg v lo i u ố n g k h c p y r iđ in o l c a r b a m a te , p a r m id in u m T h n h p h ầ n h o m ỗ i v iê n m g L iề u d ù n g m g / k g t r ọ n g lưỢĩTị c th ẻ , tiê m h ọ c b is ( N - m e t y ỉ c a r b a m a te , b is h y d r o x y m é ty ỉ) - ,6 p y rid in tĩn h m c h c h ậ m L iề u u ố n g m ỗ i n g y - m g /k g chia ỉà m ỉần B iệ t dược t h ò n g d u n g ỉà a n g in in e , a n g io x in e , d iv a lin e , C ũ n g c ó ỉo i v iê n n é n m g , m ỗ i n g y u ố n g 3-5 v iê n N h ằ m c o ỉe s t e r in e x , p r o d e c t in e , m o v e c d in , s o s p ita n , v a s o v e r in M ỗ i c h ố n g k ế t tậ p tiẻ u c ầ u c ó t h ẻ d ù n g ax ety lsa ỉix y la i ỉy sin m ỗ i g ó i viên nén 250mg Liều bắt đầu ngày ĩân, lần viên - 0 - 0 m g , m ỗ i n g y d ù n g 0 - IQ G O m gỉioà ta n tr o n g ( n ế u c ầ n c ó th ể d ù n g tó i v iê n m ỗ i lầ n ) L iề u d u y trì m ỗ i n ó c ( a s p é g ic ) C ũ n g c ó t h ẻ d ù n g a s p ir in e n g y lầ n , m ỗ i Ịần v iê n tr o n g v i th n g C ó th ể d ù n g p h ố i 0 m g , m ỗ i n g y u ố n g - v iê n h ộ p v ó i c c t h u ố c k h c n h t h u ố c d ã n m c h , g iả m m ỡ m u , ch ố n g đ ô n g m áu P r o t é ỉip a n m ộ t t h u ố c d ự a tr ê n c c h ế v ữ a x đ ộ n g m c h c ủ a B a lo -B a n g a tr o n g đ ó c ó v a i tr ò c ủ a m e n e la s ta z a đ ố i v ó i tổ c h ứ c liê n k ế t, n h ấ t s ợ i c h u n c ủ a th n h đ ộ n g m c h T h u ố c c h ứ a c c y ế u t ố c b ả n đ iề u h o lip it, giu xit, p r o tit n g u n g ố c tu ỵ tạ n g - trù in s u lin v g lu c a g o n M ỗ i v iê n c ó lOOm g, m ỗ i ố n g c ó 0 m g e h ấ t đ ô n g k h ô T ru n g b ìn h m ỗ i n g y d ù n g lầ n , m ỗ i lầ n v iê n , h o ặ c tiê m m ỗ i n g y m ộ t ố n g m l C c v ita m in : V ữ a x đ ộ n g m c h k h ô n g p h ả i d o th iế u v ita m in , d o đ ó đ iề u trị b ằ n g v ita m in k h ô n g p h ả i ỉà đ iề u trị đ ặ c h iệ u N h n g tr o n g n g h iê n u v ữ a x đ ộ n g m c h th ự c n g h iệ m n g ò i ta th ấ y m ộ t s ố v ita m in c ó k h ả n ă n g h n c h ế p h t tr iể n c ủ a c pd m ỗ i v iê n Biền trị ngoại khoa P h n g p h p n o n g đ ộ n g m c h é p k h ố i v ữ (a n g io p la s t ie tr a n s lu m in a ỉe ) n h ằ m m d ã n lò n g đ ộ n g m ch vữa xơ, n h ò đ ó i t h iệ n tu ầ n h o n c ủ a v ù n g bị th iế u m u C ó th é d ù n g p h n g p h p tá i ỉậ p tu ầ n h o n ỏ n h ữ n g v ù n g b ị th iếu m u , p h ổ b iế n n h ấ t d ù n g k ĩ th u ậ t b ắ c c ầ u n ố i đ ộ n g m ch c h ủ v ó i đ ộ n g m ặch vành T ại c h ỗ , n ế u m ả n g v ữ a k h u trú rổj c ó t h ẻ d ù n g p h iíơ n g p h p IĨ1Ỏ đ ộ n g m c h lấy m ả n g v ữ a N ế u v ữ a x đ ộ n g m ạch đ ã g â y b tắ c tu ầ n h o n , n h ấ t ch ỉ, g â y h o i th , th ì cần c ắ t b ỏ C ũ n g c ầ n c ắ t b ỏ k h ú c r u ộ t b ị h o i tử d o tắ c đ ộ n g m c h m c tr e o liề u c a o , v ita m in B 6, B 15, V ữ a x đ ộ n g m c h ià m ộ t b ệ n h rấ t p h b iế n ngư òi c ó t u ổ i F, R T r o n g v ữ a x đ ộ n g m c h th ò n g đ ù n g v ita m in B 15 c ò n n g u y ê n n h ấ n g â y tử v o n g c h ủ y ế u c ủ a lứ a t iổ i n y C g ọ i a xit p a n g a m ic , axit đ i-is o p r o p y ỉ a m in o a x ety ỉ g ỉu c o n ic , c h ế s in h b ệ n h p h ứ c tạ p v c h a h o n t o n đ ợ c sáng tỏ P h ò n g th n g to n T h n g d ù n g v ita m in b iệ t d ợ c t h ô n g d ụ n g c a lg a m d ó i d n g m u ố i can x i M ỗ i c h ố n g b ệ n h n y p h ả i n h ằ m lo i b ỏ c c y ế u tố n gay h i, c h ủ v iê n m g tr u n g b ìn h m ỗ i n g y u ố n g lần , m ỗ i lầ n - v iê n y ế u b ằ n g n ộ i k h o a , k h i c ầ n p h ả i sử d ụ n g n g o i k h o i v ó i n h ữ n g T r o n g v ữ a x đ ộ n g m c h c ũ n g h a y d ù n g v ita m in R h a y v ita m in c h ỉ đ ịn h c h ặ t c h ẽ X XOA BÓP DAY BẤM HUYỆT PHÒNG C H Ữ A BỆNH Giáo sư Trần Thuý, phó tiến sĩ Dương Trọng Hiểu Xoa bốp, ảay bấm huyệt ỉà phương pháp dùng tay tác động Xoa: Dùng gốc bàĩi tay, mô ngón út, ngón xoa lê n d a th ịt v m ộ t s ố vù n g n h ắ t đ ịn h tr ê n c t h ẻ ( g ọ i h u y ệ t) c h ỗ đ a u , th n g x o a t h e o đ ò n g tr ò n (h a y d ù n g đ ộ n g tá c n y đ ể p h ò n g v c h ữ a m ộ t số c h ứ n g b ệ n h ỏ v ù n g b ụ n g ) n i sư n g tấ y đ ỏ C h ú ý m n h ẹ , c h ậ m trá n h g â y đ a u th êm c h o n g ò i b ện h D â n g ia n đ ã b iế t x o a b óp tư h n g n g n n ă m n ay N h iề u n ó c ỏ p h n g Đ ô n g v p h n g T ầy đ ã b iế t m x o a b ó p ( m a s s a g e ) Miết' D ù n g n g ó n ta y cá i, c ó th ể c ả n g ó n c i (p h ả i, tr i) m iế t c h ặ t v o d a n g ò i b ệ n h t h e o c h iề u từ tr ê n x u ố n g , từ d ó i T u y n h iê n q u a n n iệ m , kĩ th u ậ t v m ụ c đ íc h x o a b ó p c ó k h c ỉê n , từ p h ả i s a n g trá i v n g ợ c lại Đ ộ n g tá c n y h a y d ù n g c h o vùng bụng đầu ỏ Việt Nam, có dạng, tẩm quất, xoa bópy đảnh gió Có M iế t c ó tá c d ụ n g lư u th ô n g k h í h u y ế t, c h ữ a tắ c n g t m ũ i, đ ầ y tr ò n g p h i k h i x o a b óp, c h ú ỹ tá c đ ộ n g v o h a i b ê n c ộ t s ố n g b ụ n g , c h ậ m tiê u ỉà ch ín h C ó trư n g phái k h i x o a b ó p , c h ú ý k ế t h ợ p tá c đ ộ n g ỉên huyệt Bỏi xuất tên gọi day bấm huyệt, Phân , hợp: K h i p h â n th i d ù n g n g ó n ta y c i h a y đ ầ u n g ó n ầỉềm huyệt day huyệt cột sống , w N h iề u s c h đ ẫ n ó i đ ế n c c h ế , tá c d ụ n g c ủ a x o a bóp ỉà thư căn, hoạt ỉạcy khu phong b ê n k é o v o h ợ p Đ ộ n g tá c p h â n h ợ p c ó th ể m tr ê n trán , hàn, hành khí hoạt huyểt Xoa bóp làm tăng tác đụng đinh đ ầ u m ặ t, b ụ n g , lư n g , n g ự c 2, 3, ô mô út, đặt sát nhau, kéo bên Nếu từ d ỡ n g d a, , tă n g tín h đẫn tru y ền c ủ a th ầ n k in h , đ ặ c b iệ t T ác d ụ n g c h u n g !à h n h k h í tá n h u y ế t, g iả m đ a u h ệ th ần k in h th ự c v ậ t X o a b ó p lặ p lại c â n b ằ n g â m d n g , đ iề u h o k h í h u y ế t X o a b óp m ộ t tr o n g n h iề u p h n g p h p Véỡ: Dùng đầu ngón tay ngón trỏ kéo vặn da k h ô n g d ù n g th u ố c c ủ a y h ọ c c ổ tr u y ề n , c ó g iá trị tr o n g p h ò n g n g i b ệ n h , ỉà m liê n tiế p s a o c h o d a n g ò i b ệ n h ỉu ô n b ị c u ộ n ỏ g iữ a c c n g ó n tay V é o d ù n g v ù n g lư n g , trá n V é o c ũ n g lư u v ch ữ a m ộ t s ố c h ứ n g bệnh th ô n g k h í h u y ế t, m ấ m , g iả m đ a u d o lạ n h C ó th ể tự x o a b ó p đ ể p g c c c h ứ n g b ệ n h th ấ p k h ó p , c ả m ó m o , b ệ n h đ ò n g h ô hấp, w C h ỉ đ ịn h c ủ a x o a b ó p k h rộ n g Bấm, điềm : D ù n g đ ầ u n g ó n ta y c i h a y đ ầ u n g ó n ta y trỏ , rãi, c ó th ẻ p d ụ n g r iê n g b iệt h o ặ c p h ố i h ợ p v ó i m ộ t s ố b iệ n b ê n p h ả i v trá i, tá c đ ộ n g lê n h u y ệ t, h a y v ị trí n h ấ t đ ịn h p h p k h c tr o n g c c ch u yên k h o a củ a c th ế C h ú ý đ ầ u n g ó n ta y p h ả i n h ẵ n trá n h g â y x ó c , r c h d a M u ố n tạ o lự c b ấ m s â u c ầ n gấ p v u ô n g g ó c đ ố t n g ó n v T u y v ậ y c ầ n c h ú ý ch ốn g c h ỉ đ ịn h tr o n g m ộ t s ố trư n g h ợ p B ấ m v đ iể m 'CÓ tá c d ụ n g th ấ m sâu; tu y n h iê n b ắ m th ì giữ lự c sau : n g ò i v a ă n q u n o , hay q u đ ố i, q u m ệt; q u s ợ h ã i, lo ấn lâ u h n , đ iể m th ì lự c tă n g d ầ n tá c đ ộ n g n h a n h , đ ộ t n g ộ t lắn g; m ộ t s ố tr n g h ợ p cắp u n g o i k h o a : b o n g gân , g ã y x n g , la o c ộ t s ố n g ; cá c cấp c ú u n ộ i k h o a n h s u y tim , c n h e n B ắ m , đ iể m h u y ệ t đ ợ c d ù n g tr o n g c c tr ò n g h ợ p cấ p u , c tín h , tru ỵ tim m ạch ; ca cấ p c ứ u ír o n g s ả n p h ụ v n h i khoa h i sứ c, c ầ n lự c tá c đ ộ n g m n h , c ó h iệ u ỉự c n h a n h (v í n h b ấ m £ N h â n tru n g , T h ậ p tu y ê n đ ẻ c h ữ a n g ấ t) Đ ố i v ó i c c b ệ n h m n Có thẻ dùng xoa bóp, day bắm huyệt đơn chữa đau tín h , n g i ta d ù n g th ủ p h p này, b ấ m c c h u y ệ t k h c tr ê n to n đ ầ u d o s u y n h ợ c th ầ n kinh h ay c ả m m o , đ a u v a i gáy, đ a u th â n n h ằ m g â y tá c d ụ n g g iả m đ a u , c h ố n g t ê n h ằ m p h ụ c h i lư n g cắp , v iê m q u a n h k h ó p vai, c ắ t c n h e n , n ấ c, w ch ứ c n ă n g c ủ a c c c h i h o ặ c c c b ộ p h ậ n c ủ a c th ề Các thủ thuật CO' Xát\ D ù n g IĨ1Ô n g ó n cái, IĨ1Ô n g ó n ú t h o ặ c g ố c b n ta y x t Day: Lấy ô I11Ô cái, ô ĨĨ1Ô út hay gốc bàn tay ấn xuống da v ù n g h u y ệ t n g ò i b ệ n h , d i đ ộ n g t h e o đ ò n g tr ò n th u ậ n c h iề u lê n d a n gư i đ ợ c x o a b óp ; có th ẻ c h ỉ x t v ù n g đ a u t h e o h ổ n g k im đ n g h T ay th ầ y t h u ố c v d a n g ò i b ệ n h n h d ín h v o lê n x u ố n g , h a y tù p h ả i sa n g trái; c ũ n g c ó th ẻ x t to n th â n n h a u , m c h o d a n g ò i b ệ n h d i đ ộ n g t h e o ta y th ầ y th u ố c , m k h o a n thai; s ú c ấn v a sứ c c h ịu đ ự n g c ủ a n g ò i b ệ n h , c ó th ẻ X t c ó tá c d ụ n g m lư u thông k h í h u y ế t, k in h lạ c , g iả m b ó t đau sưng tá c đ ộ n g trự c tiế p v o n i đ a u 491 X XOA BÓP DAY BẤM HUYỆT PHÒNG CHỮA BỆNH Day xoa hay dùng điều trị đau sưng Phát (Vỗ): Khum bàn tay, lòng bàn tay lõm, để phát nhẹ vói lực tăng dần da ngưòi bệnh làm cho đa ửng đỏ lên Lòng bàn tay khưm tạo*một khối khí tạo áp lực lên da ngưòi bệnh Thưòng đùng thủ thuật cho vùng vai, lưng, thắt lưng, tứ chi Khớp cổ bàn chân: Ngưòi bệnh ngồi hay nằm, tay thầy thuốc cầm bàn chân, tay giữ vững 1/3 dưói cẳng chân ỉắc xoay cổ chân ngưòi bệnh theo chiều gấp, ngửa, phải, trái, quay tròn Tầc dụng chung vận động khóp ỉà ỉàm ỉưu thông khí huyết, tăng dinh dưỡng ỏ khóp làm ổ khóp vận động mềm mại đễ đàng, chống xơ cứng, phục hồi chức khóp lầc dụng thông kinh hoạt lạc, giảm đau, làm ấm vùng thận, w 15 Rung: Ngưòi bệnh ngồi ghế ngắn, thầy thuốc đứng bên ngưòi bệnh Hai hay bàn tay thầy thuốc cầm lấy bàn tay ngưòi bệnh ỏ thẻ xoè ngón Tay thầy thuốc rung đều, bàn tay ngưòi bệnh rung theo, ỉan dần lên cánh tay, khóp vai Rung dùng cho chi trên, đặc biệt đẻ chữa viêm đính khóp vai Bập: Thầy thuốc dùng ngón bàn tay hay ngón bóp vào da thịt Khi bóp kéo vùng ngưòi bệnh lên Động tác bóp nên nhẹ nhàng, mức tránh gây đau đón .Thưòng dùng động tác ỏ cồ gáy, vai, nách, chi thẻ Có tác đụng thông kinh hoạt lạc, giảm đau lạnh, dãn Ngoài thực tế có số thủ thuật xoa bóp khác Nhưng động tác Khi chẩn đoán bệnh vị trí định, íhầy thuốc cần làm số thủ thuật thích hợp vói loại bệnh đói không nhắt thiết phải làm đủ 15-động tác kẻ Thòi gian làm xoa bóp tuỳ loại bệnh có thẻ làm 7-8 phút 20-30 phút kéo dài vài tuần 10 Lăn: Dùng bên ô mô út ('ngoài lòng bàn tay, phía ngón út) mặí ngón út Thầy thuốc khéo ỉéo vận động khóp cổ tay theo nhịp điệu định gây súc ép nhắt định phần bàn tay nói lăn vùng định xoa bóp thể ngưòi bệnh Chu ý: không xát mà lăn ấn Xoa bóp vùng Động tác dùng ỏ vùng hlng, vai, mông chi thể Mỗi vùng thẻ ỉà nơi biểu nhiều chứng bệnh; nắm cách giải cho vùng cụ thể luỳ bệnh mà áp dụng linh hoạt thích hợp Xoa bốp vàng đầu, mặt, cồ Lăn có tác dụng ÔĨ1 thông kinh lạc, gây ấm da giảm đau, tăng dẫn truyền íhần kinh 11 Chặt: Nghiêng bàn tay ngón sát Thầy thuốc vận động cỗ tay mềm mại, theo chiều vận động ngang bàn tay mặt ngón tày út ô mô út chặt lên da thịt' ngưòi bệnh Khi chặt thưòng phát tiếng kêu bàn tay Tnỉóc hết cần nhó số việc hay tác động ỏ vùng ỉà Bách hội, Thái dương, Ân dưòng, Dương bạch, Phong trì, Hợp cốc, w Động tác chặt có thẻ đùng vùng cổ, gáy, vai, lưng, mông, tác đụng ỉàm khí huyết lưu thông, giảm đau tê mỏi Các thủ thuật có thẻ dùng: phân, hợp, đay, ấn, miết, bóp, vòn, chặt, vận động Bệnh nhân ngồi thoải mái thẳng người Thầy thuốc sau ngưòi bệnh Trình tự làm xoa bóp sau: miết, phân, hợp vùng trán, cỏ gáy; day vùng thái dương cỏ gáy Mỗi động tác làm - phút Ấn(bấm huyệt), vận động khổp cổ 12 Vê: Thầy thuốc đùng ngón vê ngón khóp ngón ngưòi bệnh Vê làm lưu thồng khí huyết, trơn khóp nhỏ phục hồi cd chi thẻ 13 Cuốn: Thầy thuốc đùng ngón 1, 2, bàn tay bao ỉấy vị trí định Cuốn theo chiều định, làm da thịt ngưòi bệnh chuyển động theo, sức nên nhẹ nhàng, từ xuống, tù dưói lên 14 Vận ẩộng: Động tác đẻ vận động khóp (khóp cổ tay, khóp vai, đốt sống cổ, cột sống liỉng ) Tuỳ khóp mà có cách vận động khác Tác đụng chủ yếu ià lưu thông khí huyết, phục hồi chức vận động khóp Khóp cỗ tay:- Một tay thầy thuốc cầm bàn tay ngưòi bệnh, giữ cẳng tay Thầy thuốc lay động nhẹ, nhịp nhàng tay ngưòi bệnh lên xuống, qua phải, qua trái Tuỳ bệnh vùng mặt, đầu hay cổ gáy, ý sử dụng huyệt tác động xoa bóp vùng nhiều Xoa bóp vàng lưng, thắt lưng: Những huyệt hay dùng: Phế du, Tì du, Thận du, Đại trưòng đu Thủ thuật thưòng sử dụng: đay, lăn, chặt, vê, ấn, véo, bấm, điểm, xát, vận động Bệnh nhân nằm sấp giưòng hay phản, độ cao giường phải vừa tầm tay thầy thuốc Giưòng không cao tay để thầ> thuốc phải cúi vói, chóng mỏi Ngưòi bệnh chống cằm lên gối Khóp vai: Một tay thầy thuốc thưòng tay trái để lên vai ngưòi bệnh, tay phải nắm bàn tay hai cánh tay ngưòi bệnh, vận động khóp vai theo chiều lên xuống, trưóc, sau th ắ p C h u ỵ đ iề u c h ỉn h c h o bệnỈỊ ẸỊhậĩi n ằ m th ẳ n g , k h ô n g co n g vẹo Trinh tự cố the lấm: dẩy chặt hai bẽn cột sống lưng, ỉăr bên thắt lưng, vê ấn dọc cột sống Bấm huyệt tuỳ vùng Phứ lưng bấm điềm Phế du, Tì du, Cách du Phía dưó thắt lưng bấm huyệt Đại trưòng du, Thận đu, w Sau ỉí vận động cột sống theo động tác vận động cột sống ỉưng Ví thắt lưng Đốt sống cỏ: Bệnh nhân ngồi ghế tự nhiên Thầy thuốc ,phía sau, bàn tay đặt lên cằm, bàn tay đặt phần chảm ĩìgưòi bệnh Hai tay thầy thuốc vận động ngược chiều nhau, nhẹ nhàng, sau 5-7 lần sang phải, sang trái, vặn mạnh cho kêu đốt sống cổ Xoa bóp tứ chi: Cột sống ỉưng thắt lirng: cột sống cần vận độríg hai' phía phải trái Cho nên tư ngưòi bệnh ỉần thứ có thẻ nằm nghiêng phải chân dưói duỗi, chân co Tay dưói để trưóc, tay quặt sau Thầy thuốc đứng phía bụng ngưòi bệnh, đè nhẹ cẳng tay phải để rãnh khóp vai, cẳng tay trái tì lên mông ngưòi bệnh Hai tay vận động nhẹ nhàng ngược chiều nhau, ỉiên tục 5-7 ỉần, vặn^mạnh làm phát tiếng kêu "rắc" ỏ cột sống Vận động iần hai, ngưòi bệnh nằm theo tư ngưộc lại Thầy thuốc chuyển tư ỉàm tiếp động tác Chi trên: Huyệt nên tác động: Đại chuỳ, Kiên tỉnh, Kiên ngung Tú tam ỉí Thủ thuật: day, Ỉăỉi, ấn, vòn, vận động Ngưòi bệnhịở tư ÍỈ1 ngồi thoải mái Thầy thuốc đứng phía sau ngưòi bện| Các động tác cần ỉàm: day lên vùng cỏ vai, bóp lăn lánh ta] Cẳng tay, bóp điểm huyệt Vận động khÓD yai, vận độiig cổ ta; Chì dưới: - 492 - XOA BÓP DAY BẤM HUYỆT PHÒNG CHỮA BỆNH X D Tiếp theo day, ìăn vùng cổ vai, sau bấm huyệt Kiên ngoại đu, Phong trì, Thiên tông, Trung phủ, Thủ tám lí, Kiên trinh Tí nhu Tiếp đến vận động khóp vại nhẹ nhàng theo chiều: lên xuống trưóc, sau Cuối ỉà rung khóp vai Thòi gian ngày làm lần, lần 30 phút Cắt com hen phể quản: Hen phế quản bệnh phổ biến ỏ Việt Nam nhiều nước giói Nguyên nhân chế bệnh sinh đa dạng phức tạp Việc điều trị tận gốc bệnh hay phòng ngừa cdn tái phát nan giải bỏ! hen phế quản xuất Èo nhiều yếu tố: ăn uống, mệt nhọc, tâm thần căng thẳng, thay đổi thòi tiết ỉà ảm lạnh Hen phế quản ban đầu gây rối loạn đưòng hô hấp Sau tăng tần số cưòng độ đẫn tói xơ dãn phổi, suy tim phổi, w Bản chất ngưòi hen ỏ tình trạng ngộ độc thiếu khí Dùng thuốc không tránh khỏi tác động phụ, xấu gây độc cho ngưòi bệnh Trên 70% hen thẻ vừa nhẹ, hoàn toàn có thẻ khống chế xoa bóp day bấm huyệt Huyệt nên tác động: Đại ĩrưòng đu, Hoàn khiêu, ủy trung, Thừa Sơn, Côn lôn, Túc tam lí, Dương lăng tuyền, Phong long, Huyết hải Tuỳ vị trí bệnh mà tác động chọn 3-5 huyệt Động tác cần làm: day, lăn, bóp, phát, điẻm, vận động Người bệnh nằm ngửa Thầy thuốc đứng bên giưòng phía dưói chân, bấm ấn huyệt Vận động khóp: gấp chân đưa lên bụng, gấp duỗi khổp gối 2-3 lần, vận động cổ chân Tiếp theo cho người bệnh nằm sấp Xoa bóp vùng thắt lưng, mông, đay, lăn, bấm điểm huyệt Vận động khóp cột sống thắt ỉưng Vận động khóp háng khóp gối, cổ chân, bàn chân Xoa bóp ngực bụng: Vùng ngực: Huyệt: Đản trung, Chương môn, ó c ế, Nhũ căn, Nhật nguyệt Thủ thuật: day, miết, hợp, ấn điểm huyệt Ngưòi bệnh nằm ngửa Riêng đau thần kinh liên sưòn cần lần theo khe liên sưòn đẻ phát gốc đốt sống đay bấm vào vị trí Xoa bóp vàng bụng: Đẻ ngưòi bệnh nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên ngưòi bệnh Sử dụng động tác: miết, phân hợp, ấn huyệt; Các huyệt thường tác động tuỳ theo chản đoán bệnh Bệnh đưòng tiêu hoá đay bấm huyệt Thiên khu, Trung quản, Túc tam ỉí Bệnh cớ quan sinh đục, tiết niệu, day bấm huyệt Khí hải, Quan nguyên, Tam âm giao, Quy lai Hoặc Thận du, Bát ĩiêu Áp dụng soa bóp, đay bấm huyệt chữa bệnh Chứng đau đầu: Đau đầu chúng bệnh thường gặp nhiều nguyên nhân khác Kết điều trị tốt đối vói bệnh đau đầu cảm mạo thòi tiết (phong hàn) suy nhược thần kinh; đau đầu ê ảm, hay quên, mắt ngủ ỏ trạng thái ỉo nghĩ, buồn, phiền, tức giậm Đê bệnh nhân ngồi hay nằm Thầy thuốc đứng phiá sau ngưòi bệnh hay ngồi phía đầu giưòng, thực động tác: phân, hợp vùng trán, thái đương Làm từ xuống, tù Day vùng cỗ gáy xuống tói đốt sống Mỗi động tác làm 3-5 phút Sau bấm huyệt Phong trì, Bách hội, Thái dương, Ân dưòng Hợp cốc Thòi gian ỉàm 20-30 phút, ngày lần, có thẻ làm 1-7 lần Đau thắt lưng đau cấp vị đĩa đệm: cúi, ngửa khó, không thấy thương tôn thực thẻ, vùng cột sống Không đái dắt, đái buốt hay bí đái Không sốt, biẻu thương tỏn phần phụ hay bệnh ỉí đại tràng Sau đíkhám kĩ, đẻ ngưòi bệnh nằm sấp, hai tay duỗi thẳng xuôi theo thân Tư nằm thoải mái Thầy thuốc ỉăn tay lưng bệnh nhân từ khoảng D 3-4 (đốt sống 3-4) xuống dưói thắt ỉưng Lăn từ liền phút Tiếp theo vòn từ xuống phút Chặt từ xuống, từ Phát đọc bên cột sống phát cột sống Bấm huyệt, Thận du, Đại trưòng du, Trật biên, ủy trung Nơi dãn cột sống cách dòng tay trái đè lên cột sống khoảng D 7-8, táý phải íì vào vùng cụt kéo căng từ từ Cuối vặn cột sống Liệu trình ỉần 20-30 phút, làm 1-7 ngày Chữa viêm quanh khớp vai: Ngưòi bệnh đau vùng khổp vai, vận động đưa tay ỉên hay sau hạn chế Không sốt Cần ý loại trừ hội chứng vai cánh tay bệnh ỉí phổi (u phôi) Đẻ bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đứng phía sau, phía cánh tay đau, bắt đầu sát vung cổ, vai cánh tay, cổ vai xuống đốt lưng -493« Chẩn đoán hen phế quản hẹn không khó, cần ý phân biệt vói khó thỏ tim nguỹên nhân khác: viêm phế quản cắp, ỉao, dị vật quản, bạch hầu quản Khi chân đoán hen phế quản, cho bệnh nhân ngồi ghế, giữ kín gió ấm nơi làm thủ thuật Bộc lộ vùng co, gáy phần lưng ngực Dùng ngón day tù cổ xuống, vùng bả vai Day phân từ xuống, từ ngoài, thòi gian 7-10 phút Tiếp theo dùng đầu ngón tay cái, đầu ngón trỏ bấm huyệt Phế du, Định xuyên, Đản trung, Liệt khuyết, thòi gian độ 5-10 phút Tiếp theo phát vùng cổ, gáy, vai, vùng xương bả (có huyệt Phế du) Cuối vận động khóp cổ Xoa bóp day bấm huyệt điều trị nấc: Người bệnh bị nấc, có tiền sử bệnh lí ỏ dày, bệnh ỏ phoi hay thương ton đốt sống cổ có thẻ có bệnh ỏ hệ tim mạch cao huyết áp hay bệnh lí trung thắt Cũng có sau phẫu thuật vùng bụng gây mê kéo dài Tuy vậy, nhiều không tìm nguyên nhân Nấc nhiều gây khó chịu mệt Đẻ người bệnh ngồi hay nằm sắp, tư thoải mái Dùng động tác xát, miết vùng từ gáy xuống D 10, - 10- Tiếp theo làm động tác phân từ xuống, từ cột sống bên sườn Cuối bấm huyệt Đản trung, Cách du, Tì du, Phế du Xoa bóp day bấm huyệt ầíêu trị đái đầm trề em: Trẻ tuổi đến 7-8 tuồi, đêm đái dầm Triệu chứng: thường ban ngày chối bình thường, đêm ngủ mê đái dầm Khi ưót quần mói tỉnh ngủ yển đến sáng sau mói biết Nguyên nhân có thẻ có giun kim hay không phát bệnh lí Y học phương Đông thưòĩìg cho thận yếu Cho trẻ nằm sấp Đùng động tác day hai bên cột sống Di - D cho nóng ấm lên, độ 10-15 phút Sau bấm huyệt Thận du, Tam âm giao, Thượng liêu, Hoặc cho cháu nằm ngửa, xoa vùng bụng chủ yếu từ rốn xuông khóp vệ Tiếp theo ỉà phâĩì từ rốn xuống Cuối bắm huyệt Khí hải, Quan nguyên, Tam âm giao Thòi gian thao tác 20-30 phút Chú ý cho chế độ ăn giảm nưóc vào buổi chiều tối Nếu có giun kim cần chữa tích cực biện pháp: dùng tăm tham nưóc tòi, ngoáy hậu môn cháu lúc 19-20 giò, ỉiẽn tiêp 3-5 ngày; dùng 5-6 tăm Vệ sinh quần áo chăn màn, tây giun đông dược tân dược Xxo CỨNG BÌ X CỨNG BÌ Giáo sư, phổ tiến SĨĐào Văn Chinh Xơ cứng bì gọi xơ cứng bì hệ thống xơ cứng hì toàn thể, bệnh nhiều quan đặc trưng t ế b o q u a n h m c h ỏ g iữ a c c th n g tổ n d a b ắ t đ ầ u m ắ c b ệ n th n g tổ n v iê m v c c th n g tổ n m c h m u c ù n g v i tìn h b o G iữ a c c th n g tổ n m n tín h , c h ủ y ế u lạ i c c f ib r o b k trạng xơ cứng da nội tạng khác nhắt dày, ruột, tim, histioxyt Do số lượng T8 giảm nên tỉ lệ T4/T8 tăng ỉí p h ô i, th ậ n , vv tr o n g m u n g o i b jê n m ộ t s ố b ệ n h C c v ậ t p h ẩ m h o ta n , c h i T iế n tr iể n v m ứ c đ ộ n ặ n g n h ẹ c ủ a b ệ n h th a y đ ổ i n h iề u tu ỳ từ n g n g ò i b ệ n h Ở m ộ t s ố b ệ n h n h â n , th n g tổ n d a xu ấ t h iẹ n tr ổ c tiê n h n g n h iề u n ă m v th n g k h u trú c c đ ầ u n g ó n , m ã i sa u m ó i c ó c c b iể u h iệ n tr o n g n ộ i tạ n g Ớ m ộ t s ố k h c , th n g tổ n d a v n ộ i tạ n g x u ấ t h iệ n đ n g th ò i, đ ô i c ó th n g tổ n n ộ i tạ n g C c th â m n h iễ m n y g m c c t ế b o T, p la s m o x y t v đ i th i trưóc m k h ô n g c ó b íe u h iệ n ỏ đ a x u ấ t từ d a n g ò i n h h a y đ a n g ò i b ị x c ú n g b ì, k íc h thí< c c ly m p h o x y t c ủ a b ệ n h n h â n : đ ặ c đ iẻ m n y đ ợ c c h ứ n g m il test ức chế tản đại thực bào Các ỉymphoxyt ỉưu hài tr o n g m u b ệ n h n h â n c ó h o t tín h đ ộ c t ế b o đ ố i v ó i c fib r o b a t đ a n g n u ô i cấy T h e o g iả th u y ế t c ủ a m ộ t v i tá c g c c t ế b o T s ẽ bị m ẫ n c ả m b ỏ i c c q u y ế t đ ịn h k h n g n g u y c ó tr o n g c c th n h m c h bị th n g t o n h a y b ỏ i c c q u y ế t đ ị H iệ n n ay, d o c h ả n đ o n b ệ n h v đ iề u trị s ó m , tiê n lư ợ n g khác tỏ chức da Đe đáp ứng với mẫn cảm này, c bệnh đẫ tốt nhiều Bệnh gặp ỏ nơi giói Theo Gilliland B c (Mĩ), hoạt hoá monoxyt - mocrophag (bạch cầu đơn nhâi b ệ n h g ặ p ỏ C h â u Á đ ặ c b iệ t T ru n g Q u ố c , Â n Đ ộ , M ã Lai đ i th ự c b o ) tr o n g c c c h ỗ b ị th n g tổ n C c m o n o k in đu ỏ Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, năm có độ 15 - 20 s ả n x u ấ t s ẽ c ô n g c c n ộ i m ô , p h â n tá n tr o n g c c k ẽ gi t ế b o T s ả n s in h c c ly m p h o k in c ó tá c d ụ n g k íc h t h íc h đ b ệ n h n h â n m i m ắ c b ệ n h v o v iệ n T u ổ i b ắ t đ ầ u m ắ c b ệ n h b o v n h v ậ y s ẽ k ích th íc h c c fib r o b la t G ầ n p h ả i n h rằ 30 - 40, nữ gắp đôi nam h iệ n tư ợ n g m iễ n d ịc h q u a tr u n g g ia n t ế b o c ó m ộ t v a i tr ò q i N g u y ê n n h â n v s in h lí b ệ n h h ọ c c ủ a b ệ n h h iệ n n a y ch a tr ọ n g tr o n g b ệ n h s in h b ệ n h x c ứ n g b ì to n th ẻ Đ ú n g r biết Vai trò yếu tố di truyền chưa rõ? ngưòi tr o n g c c th n g to n k iẻ u x c ứ n g b ì ỏ n h ữ n g b ệ n h n h â n đ i ta đ ã g ặ p n h iề u n g ò i tr o n g m ộ t g ia đ ìn h c ù n g m ắ c b ệ n h n ày g h é p tu ỷ x n g v c ó p h ầ n ứ n g v ậ t g h é p tu ỷ x n g v c ó p ỉ T ĩn h trạ n g x c ứ n g d a v c c tạ n g d o tă n g s in h q u m ứ c ch ấ t c o la g e n C c c h ấ t c o la g e n đ ợ c t o n g h ợ p b i c c t ế ứ n g v ậ t g h é p c h ố n g v ậ t c h ủ ( G V H ) n g i ta đ ề u th ấ y c ó n h i b iể u 'h iệ n c ủ a th n g tổ n m iễ n d ịc h q u a t r u n g g ia n t ế b o b o fib r o b ja t tă n g q u n h iề u s o v i n g i b ìn h th ò n g T h ự c N h ữ n g b ấ t th ò n g v ề n h iễ m s ắ c t h e c ũ n g th ấ y t r o n g h n n g h iệ m c h o th ấ y x c ú n g bì ỉà d o đ iề u c h ỉn h b ấ t th n g c c b ệ n h n h â n bị x n g b ì t o n th ẻ C c b ấ t th ò n g n y í tr o n g tổ n g h ợ p c c m ô liê n k ế t h o ặ c d o th o i g iá n g m ô bị m ắ c p h ả i c c c r o la tit Ý n g h ĩa c ủ a c c b ấ t th ò n g v ề n h b ệ n h lí, h o ặ c d o c ả h a i y ế u t ố T ác n h â n g â y b ệ n h c h ủ y ế u s ắ c t h ể n y c h a đ ợ c b iế t T r o n g m ộ t s ố n g h ề n g h iệ p c ủ a xơ c ứ n g b ì to n th e tấ n c ô n g c c t ế b o n ộ i m ô củ a th n g x u ấ t h iệ n c c x n g b ì, v í n h ỏ c c c ô n g n h â n c c đ ộ n g m c h n h ỏ v c c m a o m c h N g u y ê n n h â n c c tổ n th a n , m ỏ n g ; tỉ lệ x c ứ n g b ì t h ò n g g ấ p đ ô i n h ữ n g c th n g n ộ i m ô d ổ c c tá c n h â n tr ê n c h a đ ợ c b iế t, m ặ c d ù n h â n k h c Đ iề u n y c ó t h ế n g h ĩ rằ n g b ụ i s ilic c ó t h e ỉà m ộ t y ế u t ố h u y ế t th a n h ỉà m đ ộ c t ế b o , x e r in p r o te a z a (s é r in e y ế u t ố n g u y h i C ô n g n h â n t iế p x ú c t h ò n g x u y ê n v i clc p r o íé a s e ) đ ã đ ợ c tìm th ấ y ỏ m ộ t s ố b ệ n h n h â n x c ứ n g bì p o liv in g (c lo r u r e d e p o ly v in g le ) c ó t h ế b ị h ộ i c h ứ n g R a y n T r o n g c c tiể u đ ộ n g m c h , m ấ t đ i tìn h trạ n g liê n k ế t c h ặ t lo ã n g x n g c c đ ầ u ch i, v c c th n g t ổ n d a g iố n g n h ti c h ẽ g iữ a c c t ế b o tạ o n ê n n g n g k ế t tiẻ u c ầ u , tă n g s in h t ế bệnh xơ cứng bì Ngoài ra, ỏ, ngưồi phát í b o tr o n g lò n g ló p n ộ i m c h (in t im a ) v x h o C c q u x c ứ n g g a n v c c s a c o m đ ộ n g m c h ( a n g io s a r c o m e ) N í trìn h n y ỉà m m ấ t tín h đ n h i v đ a đ ế n lấ p tắ c m c h T ỉ thương tổn xơ cứng phát triẻn lớp bỉ (derme) cế lệ*yếu tố W ille b r a n d tă n g c a o v g iả i p h ó n g c c k h n g n g u y ê n ‘c h ứ c d ó i d a c ũ n g đ ợ c g ặ p ỏ n h ữ n g n g ò i đ ợ c đ iề u trị đ ã p h ả n n h tìn h tr n g tá i p h m n ộ i m ô đ ặ c h iệ u c ủ a b ệ n h p e n t a z o c in e , m ộ t ỉo i th u ố c g iả m đ a u T h u ố c c h ố n g u n g Mối liên kết yếu tố Willebrand vói phần tử b lé o m y c in e c ũ n g g â y n ê n c c th n g tổ n x h o n ố t, tă ĩiị n ộ i m ô d ẫ n đ ế n d ín h b m v s a u đ ó n g n g k ế t tiẻ u t ố h ìn h d ả i, r ụ n g t ó c , h o i tử c c n g ó n v x p h o i c h ủ y c ầ u C c tiế u c ầ u đ ợ c h o t h o lạ i p h t tr iể n c c y ế u t ố th ẩ m v ù n g đáy Sự vắ n g m ặt củ a h ộ i ch ứ n g R a y n a u d cá c th ! th ấ u th ả n h m c h v c c y ế u t ố p h t đ ộ n g đ ô n g m u , tă n g tồ n ỏ m ặ t, c c đ ầ u ch i c h o p h é p p h â n b iệ t b ệ n h c ả n h ỉâ m th ẩ m th ấ u th n h m c h g â y p h ù n ề liê n k ẽ, k íc h th íc h c c fib r o b la t tr ê n v ó i b ệ n h c ả n h iâ m s n g c ủ a x c ứ n g b ì t o n th e cà xd hoá tỏ chức kề bên Như vậy, fiai đoạn V ề p h n g d iệ n g iả i p h ẫ u b ệ n h lí, ỏ d a ló p th ợ n g b ì đ ầ u , th n g tổ n c ủ a b ệ n h x c ứ n g b ì t o n th e p h ả i c h ă n g b a o p h ủ m ộ t đ m đ ặ c c c s ợ i c o la g e n C c s ợ i n y v ẫ i h iệ n tư ợ n g p h ù n ề c c c q u a n đ íc h v s a u đ ó tiế n tr ie n đ ế n s o n g s o n g v ó i th ợ n g bì N h ữ n g n h n h k é o d i h ìn h n g ó ì xơ hoá Số lượng mao mạch lại dãn nở trỏ nên colagen trải dài từ lóp bì đến tổ chúc dưói da cố đị; d ã n m a o m c h ( t é la n g ie c t a s ie ) v o ló p sâ u C h u n g q u a n h c h ỗ th n g t n d a c ó m ộ t s T ro n g x c ứ n g b ì c ó cằ n h ữ n g b ấ t th ò n g v ề m iễ n d ịc h t ế lymphoxyt T ỏ phần 2/3 dưói thực quản, lóp niên b o lẫ n m iễ ĩi d ịc h t h ẻ d ịc h , T h n g th ấ y k h n g th ể k h n g n h â n b ị m ỏ n g đ i v ló p c o ỉa g e n tă n g s in h t r o n g ló p đ y c ủ a íỉ v tă n g a n p h a g lo b u lin m u M ộ t s ố k h n g t h ẻ k h c n h k h n g bì, tơ ỉóp đưói niêm mạc ỉớp màng tơ Sự xơ t h e k h n g m n g f ib r o b la t, k h n g c o la g e n tip I h a y tip IV c ũ n g đ â y k h ô n g n h iề u b ằ n g ỏ d a T e o c ỏ th ự c q u ả n v c c tìm th ấỵ V tr ò c ủ a c c k h n g t h ẻ n y c h a đ ợ c b iế t tr o n g bị th n g tổ n k h c c ủ a đ ò n g tiê u h o q u a n t r ọ n g h c h ế trạ n g th o i h o s ợ i c ủ a t ổ c h ứ c c th n g g ặ p lọ é t viên : s in h b ệ n h N g ò i ta c ũ n g th ấ y n h ữ n g đ m th â m n h iễ m x o CỨNG Bì X đo bệnh xơ cứng bì, có thẻ dò viêm thực quản phối hợp Các sợi ỏ 1/3 thực quản thường không bị thương tổn Những thương ton tương tự thấy dọc theò toàn đưòng tiêu hoá, đoạn tá tràng, hồi tràng đại tràng Teo đại tràng nguồn gốc túi thừa Ỏ giai đoạn nặng bệnh, phần ruột bị thương tổn bị dãn rộng có tượng thâm nhiễm bạch cầu - plasmoxyt lóp đáy biểu bì fibrin thâm nhiễm ba lóp thành tế bào nhân thấy Cấc triệu chứng ỉâm sàng: Bệnh xơ cứng bì thường bắt đầu âm thầm Các triệu chứng thưòng hội chứng Raynaud Hội chứng mô tả tượng phụ tình trạng co thất động mạch tiểu động mạch đầu ngốn tay, ngón chân mặt, khởi phát giá lạnh hay cảm xúc Ngưòi bệnh thấy thay đổi màu sắc da, tiến triển làm giai đoạn: nhợt nhạt, xanh tái đỏ tím Đa số bệnh nhân theo trình tự có ngưòi có nhợt nhạt, xanh tái hay đỏ tím riêng rẽ; lại có bệnh nhân bị ba Hội chúng Raynaud xẩy trưóc thay đỏi da hàng tháng, có hàng nhiều năm Lúc đầu ngón bàn tay sưng to Sau da cứng, dày lên mảnh da khô, dính sát vào lóp sâu phía dưổi Những thay đỏi da tiến triẻn xuống cánh tay, lên mặt phần ngực, bụng lưng, Các đầu chi dưói bị Da căng làm cho ngón tay bị hạn chế dần cử động có, thẻ nguồn gốc tình trạng co gấp cưỡng lại nỏi Các đầu ngón tay có thẻ bị loét ỏ lồi xương bị nhiễm trùng Phần mềm đầu ngón có thẻ bị loét vài trường hợp, đốt cuối có the bị tiêu nát Da có the bị rối ỉoạn sắc tố mà không cần phải ánh nắng mặt tròi Da phổi, tình trạng xơ kẽ lan toả, dày màng phế nang, xơ hoá quanh phế quản Xơ phổi kèm theo tăng sinh lóp thượng bì tiểu phế quản, hình thành nang nhỏ vùng khí phế thũng vỡ rách vách ngăn Các động mạch nhỏ tiều động mạch phôi có thương ton khác nhau: dày lóp nội mạch, phá vố giói hạn đàn hồi phì đại Các thay đổi mạch có thẻ không phối hợp vói xơ phổi kẽ gây nên tượng tăng áp lực động mạch phỏi Trong xơ cứng bì, bao hoạt dịch với thương ton khóp có triệu chứng giống bệnh viêm da khóp dạng thấp Cũng có phù nề thâm nhiễm bạch cầu - pỉasmoxyt Chất fibrin tạo thành lóp dày bao phủ toàn bề mặt bao khóp hoạt dịch sau bao có thẻ bị xơ hoá Sự lắng đọng fibrin tạo nên bề mặt bao gân cân tiếng ỉạo sạo rõ cho vận động khdp k h ô , sầ n sù i, t ó c rụ n g S o i c c m c h m u d ó i m ó n g ta y v ó i Thương tổn bắp, phương diện IĨ1Ô học, bieu đám thâm nhiễm bạch cầu lymphoxyí ỏ ỉiên kẽ quanh mạch vói dấu hiệu thoái hoá sợi xơ hoá kẽ, động mạch nhỏ có thẻ bị dày ỉên số ỉượng mao mạch bị giảm lượng c c q u a i m a o m c h v căng dãn quai lại Những tượng gặp bệnh viêm da ỏ số ngưòi bệnh, ỏ mô đưói da quanh khóp có tượng lắng đọng chất canxi Vùng đa lâ n cận bị loét chảy chất vôi hoá Mặt bị nếp nhăn, không khả biểu lộ tình cảm mỏ đ è n s o i n h ã n -k h o a th ấ y g iả m s ố tim, xơ hoá kẽ tim xâm lấn tim Sự xơ hoá làm thương ton luồng dẫn truyền gây rối ioạn dẫn truyền nhĩ thất gây loạn nhịp tim Thành động mạch vành dày lên có thẻ có thâm nhiễm lymphoxyt Trong số trường hợp, có thẻ có viêm ngoại tâm mạc co thắt hay tràn dịch m m bị h n c h ế S a u n h iề u n ă m tiế n tr iẻ n , d a "cứ ng n h c a c to n " có thẻ mềm lại'phần có đàn hồi, đa số trường hợp, da bị teo Sự phối hợp triệu chứng vôi hoá, hội chứng Raynaud, xơ cúng đầu chi, dãn động mạch tạo thành hội chứng CRST (Calcinose Raynaud Quá nửa bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể có thương tổn thận bao gồm: sản lóp nội mạch hoạt động mạch liên thuỳ, hoại tử dạng fibrin tiểu động mạch đến (không loại trừ quai cầu thận) lóp đáy quản cầu bị dày ỉên Các thương ton thưòng làm thiếu máu cục vùng vỏ ỉàm xơ hoá cầu thận Các thương tổn thận nhiều khó phân biệt vói thương tổn đo tăng huyết áp ác tính Tuy nhiên ta thấy thương tổn mạch thận mà cao huyết áp Chụp động mạch thận ngưòi bị xơ cứng bì cho thấy động mạch liên thuỳ bị thu hẹp lại, giống tình trạng co thắt động mạch ngón chi thấy hội chứng Raynaud Cũng hội chứng Raynayd gây nên lạnh, ngưòi ta thấy giảm lượng máu đến thận Điều thú vị ta biết 3/4 trưòng hợp tử vong thương tổn thận bệnh xơ cúng bì xẩy mùa thu đông S c le r o - d a c t y lie T é la n g ie c ta s ie ) Khoảng độ 50 - 60% bệnh nhân bị xơ cúng bì có dấu hiệu khóp Cần phân biệt triệu chứng đau nhiều khóp viêm da khóp dạng thấp Đau nhiều khóp thường xẳy sóm, nhẹ có dấu hiệu viêm nhiễm Thường ỉà ỏ khóp lón Có đau ỉan dần sang nhiều khóp, có khóp bị đau Sau khóp íhưòng sau - tháng, không đẻ lại di chứng Chụp X quang khóp thưòng không phát bất thường thấy hình ảnh viêm nhiễm bao hoạt địch cách kín đáo Rất gặp viêm da khớp dạng thấp, thấy độ 1/3 trưòng hợp Thường gặp bệnh xơ cứng bì tiến triẻn lâu có nhiều thương tổn nội tạng Có bệnh nhân không cảm thấy đau khóp, biến dạng khổp dấu hiệu huý hoại xương Tuy nhiên chọc sinh thiết bao hoạt dịch thấy tình trạng xơ hoá cho phép phân biệt vói viêm da khớp dạng thấp kinh điẻn Tuy nhiên số trưòng hợp, hiếm, có thể phối hợp viêm đa khóp dạng thấp kinh điển vói xơ cứng bì toàn thể Tìm yếu tố dạng khóp thấy đương tính khoảng 40% trưòng hợp, xét'nghiệm có giá trị chẩn đoán đối vói bệnh xơ cứng bì toàn thể dù có hay không biểu khổp Thương ton tiên phát gan gặp, số trường hợp xơ gan lan toả, ứ mật gan sung huyết thụ động mạn tính xẩy Đôi ta gặp xơ hoá tuyến giáp Màng quỆnh bị đày lên chụp X quang, thấy khoảng màng bị dãn rộng thấy bị rụng Trong nhiều tổ chức thấy có thương ton động mạch nhỏ tiểu động mạch: lóp nội mạc bị dày lên làm hẹp hay tắc nghẽn vòng mạch máu Những thương tổn thấy ỏ động mạch đầu chi tiẻu động mạch ỏ ngưòi bị xơ cứng bì hội chứng Raynaud Thương ton động mạch gặp ỏ nhiều nơi: phỏi, đa, thận, hệ tiêu hoá, tuỵ, bao hoạt dịch, vasa vasorum hệ thần kinh trung ương Viêm động mạch vói hoại tử dạng Nhũng thay đổi xương xơ cứng bì không liên quan đến thương tổn khóp Thưòng gặp tình trạng tiêu xương khu trú ỏ chỗ có thương ton mạch máu: íay phần ỏ chân Tiêu xương dẫn đến cụt ngón, bàn tay 495 X x C Ứ N Q Bì' la n suất tính chất thương tổn vân xơ cứng bì bàn cãi khó đánh giá đấu hiệu lâm sàng (cúng, teo, có giảm lực thưòng có thương íỏn da nặng) Chỉ phát sổm làm điện đồ cho xét nghiệm enzym Qua dấu hiệu phân biệt hai giai đoạn tiến triển khác nhau: giai đoạn đầu 'Viêm” vói đau cơ, thương ton điện tăng enzym giai đoạn thứ hai, muộn, bị xơ Các triệu chứng liên quan đến thương tổn thực quản gặp 50 - 60% bệnh nhân bao gồm cảm giác đầy, bỏng rát vùng sau xương ức tình trạng trào ngược đạ dày - thực quản Các triệu chứng rỗ bệnh nhân nằm thẳng hay eúi phía tnlóc (đo giảm cờ lực tròn dày - thực quản dãn to phía dươi thực quản) Viêm ỉoét thực quản thưòng gặp đẫn đến co thắt hay hẹp phía dưói thực quản Thưòng bệnh nhân thấy khó nuốt ỉà đối vói chất đặc có chảy máu Thương tổn đày gặp Chụp xinê quang tuyến thấy giảm hẳn sóng nhu động ỏ 2/3 đưói thực quản Các triệu chúng liên quan đến thương tổn ruột non thường đày hổi, đau bụng Có thẻ bị liệt haý tắc ruột Ngưòi bệnh có hội chứng hấp thu, iả máu mổ Cơ chế bệnh sinh ỉà tắc mạch bạch huyết xơ cứng hay tăng sinh vi khuẩn nhu động ruột Thướng tỏn đại tràng gây táo bón kéo đài, bón tắc hay tắc ruột tùng lúc Chụp X quang có thụt baryt th.ấy đại tràng dãn rộng, mắt nhu động có thấy túi thừa Trong hệ hô hấp, bệnh nhân bị xơ phỏi thường ho khan khó thỏ gắng sức Nhịp thỏ nông, ngắn, dấu hiệu Hai đáy phổi nghe thấy ran Trên lâm sàng, gặp tràn dịch màng phoi làm sinh thiết màng phổi triệu chứng gặp nhiều hdn Vận động hô hấp nhiều bị hạn chế tình trạng xơ cúng da lồng ngực Có thể gặp bội nhiễm vi khuảĩì hay virut nặng phổi bị xơ Có thẻ gặp, ít, thương tổn ác tính phế nang hay tiều phế quản Thăm dò chức hô hấp cho thấy thương tổn đưòng hô hấp xuất sớm người bị xơ cứng bì: thưòng thấy giảm khả khuếch tán giảm áp lực phần oxy gắng súc Chụp X quang phổi thắy nhiều bóng mò, thưòng rỗ ỏ 1/3 dưói Có thể thấy tăng áp lực động mạch phổi mà không thấy xơ kẽ đáng kẻ Làm điện tâm đồ thắy tăng áp lực động mạch phổi Thường tổn tim xơ cứng bì thường không bộc lộ rõ lâm sàng Có thể có loạn nhịp rối loạn dẫn truyền vói mức độ nặng nhẹ khác Nhiều có bệnh tim bị xơ ỉan toả Các biẻu tim khác thứ phát sau thương tổn phổi tăng áp lực - suy thất hay gặp ỉà tâm phế mạn có xơ phổi gặp tình trạng chèn ép tim có viêm ngoại tâm mạc cấp hay mạn Tử vong tim thường chiếm khoảng 15% bệnh nhân bị xơ cứng bì Suy thận nguyên nhân tử vong xổ cứng bỉ, chiếm đến 50% trưòng hợp Moore Sheeman (Anh) từ 1952 dựa ba trường hợp xơ cứng bì bị chết nhanh suý thận IĨ1Ô tả kĩ biẻu lâm sàng, tiến triển đặc biệt thương ton mô thận Thường suy thận xẩy sau ba năm mắc bệnh xơ cúng bì Tuy nhiên có thẻ xuất ỏ thòi điẻm bệnh nhân tưỏng ổn định Nếu không điều trị, tiên lượng suy thận nàv xấu Có thẻ kèm theo tăng huyết áp ác tính hay bệnh cảnh tăng huyết áp nhẹ Nưóc tiểu có protein, tế bào họe bất thưòng, cao huyết áp, urê máu cao, thiếu máu huyết tán ỉà hội chứng kèm vói suy thận tiến -4 - triẻn Thật khó đánh giá tiên lượng bệnh có suy thỉ Thiếu máu có thẻ coi dấu hiệu báo trước hàng nhi tuần trưóc suy thận Có thể kèm theo tràn dịch màng ng< tim mạn tính Một số tác giả đề nghị điều trị cách cắt hai thận, sau ghép thận Các dấu hiệu sình học xơ cứng bì thẻ ỏ chỗ độ lắng máu thưòng tăng không cao ỉắm Thiếu m không hồi phục thường viêm nhiễm mạn tính Cũng thẻ thứ phát sau thiếu sắt chảy máu đưòng tiêu hoá Tì trạng sinh sản nhiều vi khuẩn giảm nhu độĩìg ruột non d đến thiếu vitamin Bi2, axit folic N ếu có suy thận thiếu EO tan máu lòng vi mạch Gama gỉobulin máu tăng cao gặp 50% bệnh chủ yếu tăng IgG Kháng the hay yếu tố kháng nhân (facteur antinucỉeaire) g 33 - 96% bệnh tuỳ theo chắt sử dụng nghiệm Nếu đùng dòng carcinom quản ngưòi (Hj 2), có thề thấy yếu tố kháng nhân 96% trường hc Các kháng thể kháng nhân bao gồm kháng thẻ chố lại kháng nguyên nhân, ribonucleo - protein nh (RNP), xăngtrôxôme (centrosomère) Các kháng thẻ kh kháng thẻ kháng ADN kháng nguyên nhân hoà t thưòng thấy 40-80% bệnh nhân xơ cứng bì Chẩn đoán bệnh xơ cứng bì toàn thể không khó hội chứng Raynaud phối hợp vói dấu hiệu da c biêu nội tạng (chủ yếu ỉà phải chan đoán phân biệt \ hội chứng Raynaud nguyên nhân khác) Bệnh xơ cứ: bì hệ thống có triệu chứng cơ, khóp, trội pt phân biệt vói viêm đa khóp dạng thắp, hiput viêm đa c Còn nhiều bệnh nội khoa khác có thẻ nhầm vói xơ bì toàn thể ý thấy bệnh thưống tồn thòi gian nhiều quan Tiên lượng nhiều trưòng hợp, bệnh kéo đài, tăng dần khó tránh thương tổn'nội tạng Gầy sút d hiệu trung thành cho tiên ỉượng Một số bệnh nhân có t có đợt lui bệnh (đặc biệt dấu hiệu da có t hết hẳn) Trong thống kê, ngưòi ta thấy 80% bệnh nh, sống thêm 2'Qặm sau mắc bệnh 20% sống năm Khi có nhũng biểu thương tổn nội tạng ti' ỉượng xấu rắt nhiều có biểu da đơn thùễ Biẻu thương tổn thận, tim, phổi có tiên ỉượngxấu M công trình nghiên cứu khác cho thấy ngưòi da trắng mắc bệnh có tiên lượng xấu ỏ nam nữ xấu bệi bắt đầu ỏ độ tuồi 45 Phụ nữ da đen thưòng có tiên iưỢì xấu thưòng tử vong thương tổn thận, tim phổi Điều trị: Rắt nhiều loại thuốc đưa hiệu thực khó đánh giá Trong thực tế, loại thuốc năy c có phần tốt thương tổn da, khóp mà rắt kết qỉ thương tôn nội tạng D penicillamine: Trong công trình nghiên cứu cho th thuốc ỉàm ơiảm tình trạng dày da phần phòng ng' thương tổn nội tạng quan trọng, liều'lượng'dùnguống 20 - 40 /íg/kg/ngày Aspirine liều thấp (200 - 500mg/ngày) Thiỉốc ức chế Ỉ1Ì1 thành thromboxane A2 chất co mạch mạnh làm ngư tập tiểu cầu Dipyridamole liều 200 - 400 mg, chia ỉàm nhiều lần tro: m ột ngày ỉàm giảm tình trạng dính bám tiêu cầu vào G mạch máu bị thương tôn đo bệnh Colchicine vói liều 20mg/ngày cho nhiều tháng cỗ có tác dụng tốt xo CỨNG BÌ X Azathioprine (biệt dược imurel), chlorambucil (chloraminophène) với ỉiều lượng - 2,5mg/kg thể trọng ngày thuốc có tác đụng giảm miễn địch sử dụng, kết chưa thực mong muốn Các thuốc chống sốt rét tổng hợp đélogyỉ, hydroxychloroquine vói liều 600mg/ngày có tác dụng tốt, đặc biệt đối vói triệu chứng biểu khóp Vitamin E có tác dụng vừa phải; cho liều cao (lg lg20/ngày) có thẻ ỉàm giảm triệu chứng xơ cứng da Cân phải có thòi gian dài, tai biến Hiện ngưòi ía khuyên khộng nên dùng ỉoại corticoỉde đưòng toàn thân (tiêm, uống) íhuổc có thẻ gây bệnh nặng hổn, dễ bị bội nhiễm tai biến khác làm suy thận nặng thêm, cao huyết áp Tuy nhiên thuốc có tác đụng đối vói xơ cứng da, khổp tình trạng suy mòn Thưòng dùng prednisolone 5mg, cho - viên/ngày Tất loại thuốc dù dùng riêng rẽ hay phối hợp hai ba ỉoại, không thẻ làm khỏi hẳn bệnh kéo đài thêm đòi sống bệnh nhân Thải độ cạ thể: Đứng írước hội chứng Raynaud, cần phải kiểm soát tượng co mạch làm tăng lưu lượng máu đầu ngón tay Cân phải ngừa trưóc thòi kỉ co mạch tình trạng thiếu máu cục dẫn đến xổ hoá sau tắc nghẽn động mạch Phải dặn bệnh nhân mặc ấm, tất tay chân, không hút thuốc tránh không dùng loại thuốc amphetamine ergotamine Nhiệt độ íhâii thẻ làm dễ dàng nở mạch ngoại biên Các loại thuốc ức chế tượng co mạch giao cảm réserpine, guanéthidine, alpha-méthyỉdopa, phenoxybenzamine, prazosine có thẻ có hiệu điều tộ hội chứng Raynaud Tuy nhiên tác dụng thuốc nên sử dụng Nifetidine vói liều 10 - 20mg/ngày thuốc ức chế canxi làm giảm bót tượng Raynaud Trong trưòng hợp cụ thể, tất thuốc điều trị phụ thuộc vào mức độ hẹp cửa tiểu động mạch ngón tay Đối vói triệu chúng da xớ cứng, tính đàn hồi dùng D.penicillamine, colchicine, axit paraaminobenzoic,.vitamin E dimethyl sulfoxide Đối vói da khô, dùng loại xà phòng thuốc nưóc đẻ xức Khuyên bệnh nhân luyện tập hàng ngày để giữ cho co duỗi chi tốt làm cho da phần mềm mại Xoa bóp hàng ngày toàn thân có tác dụng tốt Phải rửa vết loét da nước sát trùng Các thuốc đắp có nitroglycerine làm cho vết loét dễ làm sẹo Nếu có bội nhiễm phải dùng kháng sinh Khi có triệu chứng trào ngược thực quản, bệnh nhân cần ăn nhiều bữa, dùng cầc thuốc chống axit bữa ăn Nằm đầu cao khuyên bệnh nhân cố gắng không nên nằm sau ăn, tránh dùng chè, cà phê, chocolat chất ỉàm giảm áp lực phía dưói tròn thực quản Thuốc cimétidine hay ranitidine có thẻ có tác dụng tốt số bệnh nhân Đối vói bệnh nhân bị khó nuốt, cần khuyên họ 'nên nhai kĩ cần uống thêm nưóc khj nuốt Khi bệnh nhân bị hội chứng hấp thu thứ phát sau phát triển nhiều vi khuẩn co bóp yếu tá tràng cần phải dùng kháng sinh thích hợp cho thòi kì Nếu bệnh nhân bị táo đo có thương tổn đại tràng xơ cứng bì, dùng thuốc nhuận tràng nhẹ Các loại thuốc gỉucocoríicoide tốt đối vói triệu chứng viêm cắp tính Trong thể bị thương tổn cỡ mà không đau không cần gỉucocorticoide Aspirine thuốc chống viêm stéroỉde (như inđométacine, phénacétine ) có tác đụng tốt đối vơi triệu chúng khóp Đối vói xơ phoi, loại thuốc có thẻ hồi phục điều trị chống vói biến chứng Trong trường hợp bị nhiễm trùng phổi dùng kháng sinh kéo dài, cho thỏ 02 thắy có dấu hiệu thiếu O2 Vai trò I gỉucocorticoiide phòng ngừa tiến triẻn bệnh lí ỏ phổi chưa xác định rố ràng Đối vói suy thận xơ cứng bì cần phải phát sóm giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị vói mục tiêu cố gắng bảo toàn chức sống khác Vì đa số bệnh nhân có tỉ lệ rénine cao, thuốc úc chế rénine angiotensiĩie có thề tác dụng tốt ỉàm ngừng tiến triển làm tốt lên chức thận ỉàm hạ huyết áp Đó ỉà thuốc clonidine, propanolol minoxidil Một thuốc khác có hiệu quả, thường nhiều tác giả định suy thận xơ cứng bì toàn thể captopril, chất ức chế men chuyển angiotensine (angiotensine convertase) Trong trưòng hợp suy thận nặng tiến triẻn cần phải làm thảm phân thận Trong suy tim xơ cứng bì, dùng digital thuốc lợi tieu phải thận trọng Tràn địch màng tim cỏ thể bót đùng thuốc ỉợi tiẻu có thẻ ỉàm cho giảm thể tích máu làm xấu chức tim thận vốn-đã bị bệnh xơ cống bì Tóm ỉạị, xơ cứng bì bệnh hệ thống, bệnh xơ cứng bì toàn thẻ phân lập hẳn vói bệnh xơ cứng bì khu trú hay giả xơ cứng bì T\iy có nhiều thẻ bệnh biẻu ỉâm sàng việc chản đoán không khó khăn Việc điều trị, năm sau có nhiều tiến làm tiến triẻn chậm lại thương ton nội tạng PHỤ LỤC: Một vài đặc điểm ỉâm sàng xét n-ghiệm 97 bệnh nhân xơ cứng bì toàn thẻ nằm điều trị Khoa dị ứng Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai (nữ chiếm 79, 38%) của: Bác sĩ Trần Thuý Hạnh Biểu lâm sàng Xạm đa, có đốm Trắng, đau nhức,- sưng khóp lón, nhỏ Tím sẫm đầu chi Raynaud có hoại tử chi Do cứng da toàn thân, co cứng gân, cơ, đau khóp Ĩ1 67 66 69,1 68 63 44 61 65 45,4 62,9 Sốt 38° - 40° c '57 58,8 Cứng bì Toàn thân khu trú đầu chi 56 23 57,7 23,7 41 42,3 40 41,2 Triệu chứng Rối loạn sắc tố Đau khớp Hội chứng Raynaud Hạn chế vận động Rụng tóc %1 Khó nuốt, nuốt nghẹn Há miệng khó Phù nề da Vùng mặt chi 23 40,4 Hội chứng tiêu hoá hơi, khó tiêu, chưóng bụng, iả chảy táo bón 11 19 15,8 Khó thỏ X xo GỨNG Bì Biểu xét nghiệm thông thường Xét nghiệm Hồng cầH (triệu/mm3) Bạch cầu (tế bào/mm3) Trung tính Lympho Số ngưòi bệnh 89 Kết 3,65 ± 0,30 89 6.989,5 ± 2,17 68,65 ± 8,27 26 ± 4,35 Ưa axit 1,61 ± 1,42 Tốc độ máu lắng (mm) - Giò thứ - Giò thứ 89 Điện di protein Albumin 57 21,58 ± 15,38 32,26 ± 16,82 43.89 ± 18,73 43.89 ± 18,73 9,13 ± 2,98 10,73 ± 3,03 at 10,99 ± 3,34 «3 25,72 ± 8,13 -4 - M ự c LỤC A Ảnỉi hưởng khí hậu sức khoẻ 17 Bệnhựhiếu máu huyết tán di truyền _ 114 Giáo sư, phó tiến sĩ Đào Ngọc Phong Giáo sư, phó tiến sĩ Tậ Thị Anh Hoa Apxe nội s ọ _ 20 Bệnh t r í .121 Giáo sư Lê Xuân Trung Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Đình Hối Apxe quanh hậu môn rò hậu môn 26 Bệnh tự miễn dicK _ 127 Phó giáo sư Đỗ Đức Vần B Giáo sư, tiến sĩ Phan Thị Phỉ Phỉ Bệnh ưa chảy máu (Hemophili) 132 Bệnh chàm (eczema) _ 35 Giáo sư Bạch Quốc'Tuyên Giáo sư Lê Tử Vân Blôc nhĩ thất Bệnh còi xương 42 Giáo sư, tiến sĩ Lê Nam Trà Bong gân 141 Bệnh tim 45 Giáo sư Nguyễn Quang Long Giáo sư Nguyễn Thể Khánh Bệnh d i k ' 136 Giáo sư, phó tiến sĩ Trần Đỗ Trinh Bỏng thực quản 145 51 Giáo sư, phó tiến sĩ Trần Hữu Tuân '-Giáo sư Ngỉiyễỉĩ Vãn Ẵ u Bệnh đa u tuỷ — 53 Giáo sư Phạm Hoàng Phiệt Bệnh đái tháo đường trẻ em 57 Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyền Thu Nhạn Phó giáo sư, phó tiến sĩ Phan Dẩn Giáo sư Lê Kinh Duệ Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Vần Đăng Giáo sư, phó tiến sĩ Phan Vấn Duyệt 86 Giáo sư Nguyền Văn Hướng Bệnh sốt mồ 88 Giáo sư, tiến sĩ Bùi Đại Cảc chất bảo thọ * 166 Các rối loạn thiếu io t 169 Cấp cứu chết đ u ố i 175 Chậm phát triển trít u ệ .177 Phó giáo sư Trần Đình Xiêm Chẩn đoán siêu âm bệnh gan 181 m ật Giáo sư Trịnh Kìm Ằnh Bệnh tâm cán suy nhược _ _ _ 107 Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Ểăng Duúg Giáo sư Hoàng Kỳ Chấn đoán siêu âm bệnh van 187 tim Bệnh sốt rét falciparum nặng b iế n 93 Giáo sư, phó tiến sĩ Phạm Gia Khải Chẩn đoán điều trị u nang tuyến giáp 194 qua chọc hút kim nhỏ Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Vượng Chấn thương kín vùng bụng 109 Giáo sư Từ Giấy, phó giáo sư Lê Van Đoan Bệnh thấp tim 111 Giáo sư Chu Văn Tương Các bệnh viêm tuyến giáp L 161 Giấo sư Nguyễn Thụ Bệnh phóng xạ 82 Bệnh tê phù đo thiếu vitamin Bị 154 Phó giáo sư Đặng Trần Duệ Bệnh nhược c 80 ch ứ n g Các bệnh giiiĩì đường Giáo sư Nguyễn Thiện Thành 74 Bệnh polip m ũ i 149 Phó giáo sư Hà Vấn Ngạc Giáo sư, phó tiến sĩ Lê Huy Liệu^ 67 Phó giáo sứ, phó tiến sĩ Tran Ngọc Ăn Bệnh lậu Các bệnh đại tràng chức n ă n g Phó giáo sư Nguyễn Thị Minh Tâm Bệnh đục thể thuỷ tin h 64 Bệnh khớp thoái h o c 201 Giáo sư Trương Công Trung Chấn thương mắt 204 Giáo sư Phan Đức Khâm Chấn thương 211 Phó giáo sư Nguyễn Dương Hồng Cơn đau quặn th ậ n _ 214 NhỊp nhaiih thất Giáo sư Tran Vần Sáng ^ Phó giáo sư, phó tiến sĩ ứịyễn Dịch Nhồi máu tim * Đ Đau thắt ngực thiếu máu t i m 216 Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyền Huy Đung Đẻ non 225 Phó giáo sư Tô Thị Thanh Hương p Phương pháp dưỡng sin h Giáo sư, phó tiến sĩ Lương Sĩ Cần ^ Bác sĩ Nguyễn Vấn Hưởng Điếc nghễnhngãng 230 Điện giật - 241 ^ Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Huỳỵung s Sa sinh dục Phó giáo sư, phó tiến sĩ Lê Đỉêm Giáo sư Vã Vấn Đỉnh Sẹo phì đại sẹo lồi Điều trị tia phóng xạ ung th 246 Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Huy Phan Phó giáo sư Phạm Thuỵ Lỉên SỐC phản v ệ í G Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Năng Ân, Ghẻ .2 bác sĩ Lê Vấn Khang Giáo sư Lê Từ Vân Già trước tu ổ i Sơ nhiễm lao 252 Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Đình Hương Giáo sư Nguyễn Thiện Thành Suy giáp trạng trẻ em Ịr ĩ Hẹp niệu đạo Phó giáo sự, phó tiến sĩ Cao Quốc Việt 255 Giáo sư Nguyễn Bàu Triều Sự lão hoá hệ thần kinh .3' Phó giáo sư, phó tiến sĩ Lê Đức Hỉnh Hiếm muộn vôsinh nam _257 Giáo sư, thạc sĩ Ngô Gia Hy Tăng áp lực tĩnh mạch cửa V 3Í Ho gà 267 Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Khầnh Dư Giáo sư, tiến sĩ Lê Đấng Hà Ho m u Thăm dò hình thái chức c c 35 tuyến nội tiết 273 Phó giáo sư Hoàng Long Phát Phó giáo sư, phó íiến sĩ Trần Đức Thọ Hội chứng tạng phủ điều trị 278 ch â m c ứ u 'v - Thận đa nang ặố Giáo sư Nguyễn Tàỉ Thu Giáo sư, phó tỉến ú Nguyễn Văn Xang Hội chứng hấp t h u — - 283 K—■ Thiếu máu dinh dưỡng ; 39 Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Khắnh Trạch Phó giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Công Khanh Hội chứng tăng lipit m u — 289 Thoái hoá tố chức gan qua phương phápí^o Giáo sư, phó tiến sĩ Phạm Tử Đương n ội soi K Kháng sinh 1295* ) Giáo sư, tiến sĩ Đặng Ngọc Ký Thống kinh (hẳnh kinh đau) 4GỈ Giáosư, phó tiến sĩ Nguyễn khắc Liêu Giáo sư Phạm Song Thư giãn luyện t ậ p 41( í Giáo sư Nguyền Việt Lao cột s ố n g — 307 Giáo sư Nguyễn Quang Long Thực y 41S Phó giáo sư Lê Minh Lao ruột 309 Tinh hoàn lạc chỗ .42S Giáo sư Nguyễn Xuân Huyên Liệt dương Phó giáo sư Nguyền Quang Quyền 311 Trật khớp _ _ 431 Giáo sư, thạc sĩ Ngô Gỉa Hy Giáo sư Đặng Kìm Châu, Lồng ruột .ị 316 giáo sứ Nguyễn Đức Phúc Bác sĩ Nguyễn Tòng N ” Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em 322 Ư nguyên bào nuôi 435 Phó giáo sư Đương Tử Kỳ Giáo sư, phó tiến sĩ Trần Quỵ Nhiễm tụ cầu 327 Ung thư màng phổi 441 Giáo sư Hoàng Đình Cầu Phó giáo sư Nguyền Hữu Bình -,500r Viêm nhiễm miệng hàm mặt .464 V Phó giáo sư, phó tiến sĩ Trqn Văn Trương vết thương 445 Giáo sư5 tiến sĩ Lê Thể Trung Viêm phúc m c 479 Viêm đường dẫn mật - sỏi m ật 448 Giáo sư, phó tiến sĩ Nguyễn Đình Hối Giáo sư Nguyễn Đương Quang Viêm đường sinh dục n ữ Vữa xơ động ?m ạch 485 Giáo sư Phạm Khuê 452 Giáo sư Dương Thị Cương Viêm lợi (m rớu) .455 Giáo sư Võ Thể Quang X Xoa bóp day bấm huyệt phòng chữa bệnh 491 Giáo sư Trần Thuỷ; Viêm màng tỉm cấp tính 457 phó tiến sĩ Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Khảnh Dư Đương Trọng Hiếu Xơ cứng b ì 494 Viêm màng tim 458 Giáo sư Nguyễn Thị Trúc - 501 - Giáo sư,, phó tiến sĩ Đào Vần Chỉnh BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Chịu trách nhiệm xuất bản: NGUYỄN HỮU QUỲNH Cố vấn kĩ íhuật in: PHẠM VĂN THIẾT, giám đốc nhà máy in Tiến Bộ Biên tập nội dung: Ban chủ nhiệm công trình Ban biên tập Biên tập ngôn ngữ: Nguyễn Hữu Quỳnh, Hoàng Hữu Yên, Phan Sĩ Thiệu, Nguyễn Văn Thu, Hoàng Lộc biên tập viên Thing tâm biên soạn từ điển bách khoa Sửa bài: Biên tập viên Thing tâm Kĩ thuật vi tính - chế in: phó tiến sĩ Nguyễn Nam Anh số kĩ sư Minh hoạ: Phan Song Hạnh, Phạm Thiiý Hằng SẮP XUẤT BẨN Bách khoa thư bệnh học tập Từ điển bách khoa dược học Từ điển bách khoa Việt Nam In 10.000 cuốn, khổ 19x27 Nhà máy in Tiến Bộ, Hà Nội Giấy phép xuất số 251 ngày 26 tháng năm 1994 Cục xuất In xong, nộp lưu chiểu tháng 1994 V VIÊM NHIỄM MIỆNG HÀM MẶT d Apxe môi môi - cằm Hàm trên: cửa giũa cửa bên bệnh lí Apxe tụ dưói sim Trên sim: mủ tụ mũi hay vách ngăn mũi Dưói cổ sim: mủ tụ phía môi trên, làm cho môi bị đảy triióc, rãnh mũi - môi bị dầy (Hình 6a) Hàm duói: mủ dưói chỏm - cằm làm thành apxe cằm Mủ c h ỏ m - cằm iàm Sling nề môi diíói Khối cửa bệnh lí (Hình 6b) Hình Apxe tiền đình (cắt qua hàm nhỏ số trên) a Cơ mút; A -Apxe tiên đình; B -Apxe má cao Hình ốa Apxe môi (cắt đủng dọc giữa, cửa cửa bên hàm trên) a Cơ sim; ĩ Tiến triển niêm mạc -xơ vòm miệng; Apxe màng xương (dưới lợi) trước; Tiến triển ve phía vách ngăn mũL Hình Apxe tiền đình a - Ổ mổ; b - Vùng sưng nề (má thấp) da (theo Ginestest) máu đầu tù qua đuòng rạch vào ổ mủ, mỏ rộng kẹp đề dẫn liiu mủ h Apxe vòm miệng: Chân hàm iỏn hàm nhỏ thuòng nguyên nhân Cõng có cửa bên Vòm miệng tổ chức tế bào mà có niêm mạc xơ, apxe tụ ỏ dưói màng xương, làm phồng niềm mạc lên "mặt kính đồng hồ” Ở bò lợi - thân có the hình thành apxe dưói màng xương, ỏ trẻ em Đó thẻ apxe dưói lợi - màng xương Hình 6b Apxe môi (cắt dọc vùng cằm - hàm dưới) A -Tiến triển phía cằm; B -Tiến triển vê phía môi (a -C cằm vuông cằm) Xử lí: mỏ dẫn lưu song song vói cổ răng, nơi thấp Luồn kẹp, mỏ mủ Có thẻ dẫn lưu mảnh gạc tảm iot vào đưòng rạch đẻ tách hai mép, làm thoát mủ Rút gạc sau 48 giò Xử H : rạch dẫn lưu đưòng tiền đình miệng, điều trị bảo tồn nhổ nguyên nhân đ Ảpxe tiên đình: Nhiễm khuản từ chóp hay quanh răng, xuyên qua xiiơng màng xilơng tụ mủ ỏ tổ chúc tế bào quanh xương Dấu hiệu chủ yếu ỉà siíng nề tiền đinh nguyên nhân, làm biến dạng phần tương úng e Apxe tiên đình khu trú ỏ nicm mạc cổ mút, làm tiền đình sUng nề, nhung mủ có thẻ qua cố mút, gây apxe má cao, lúc phần cùa má bị sưng (Hình 7) _ g Apxe tiên đình (apxe quanh hàm ngoài) tuỳ theo nguyên nhân, hàm lón có kèm theo khít hàm Nhiễm khuẩn hàm nhỏ hàm lỏn gây sưng nề tiền đình ngoài, cạnh cung (Hình 8) Xử lí: rạch dẫn lưu qua niêm mạc tiền đình, chỗ phồng lốn Chỉ rạch nông vừa đứt niêm mạc, sau luồn kẹp câm - i Apxe vùng sàn miệng', vùng sàn miệng hình thành phần đóng kín khoang miệng ỏ phía diíói gồm nhũng vùng quan trọng nằm dưói hàm - móng: vùng duói hàm (dưói hàm-móng), vùng dưói lưỡi (trên hàm- móng) vùng cằm Bệnh sinh: thưòng nhiễm khuản hàm lón, khôn duói, viêm xương, gãy xiídng hàm dưói, sỏi nưóc bọt, ian tràn apxe tù vùng kế cận apxe vùng ỉưỗi, apxe vùng mang tai, apxe tuyến duơi hàm, apxe hạch Vùng dưói hàm xem nơi gây nhiễm khuẳn quanh hàm thông vói vùng xung quanh: dưói luối, duỗi cằm, hố thái duơng, khoang bên hầu, vùng mang tai Apxe vùng hàm hay hàm - móng Lâm sàng: 470 -