NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP

NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP. NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP.

1 Nguyên lý tạo nhịp nhân tạo kiểu máy tạo nhịp Bs Nguyễn Đạt Anh Gs Vũ Văn Đính I Đại cơng: Tạo nhịp tim nhằm mục đích sửa chữa cho hoạt động kích thích thất tự sinh chí hoạt hoá nhĩ bị suy giảm cách tạo kích thích điện nhân tạo cho tim với tần số dự kiến Các máy tạo nhịp có khả trì tình trạng đồng nhĩ thất tự động điều chỉnh tần số tạo nhịp cho gần giống với đáp ứng sinh lý bình thờng gắng sức II Các cách tiến hành tạo nhịp Có hai cách tiến hành tạo nhịp nhân tạo cho BN: Tạo nhịp tạm thời: Biện pháp thờng đợc sử dụng cấp cứu để điều trị rối loạn nhịp tim có nguy đe doạ tính mạng BN và/hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm song phục hồi thời gian ngắn sau ( ngộ độc thuốc) Đôi tạo nhịp nhân tạo đợc định để dự phòng số bệnh lý dễ có nguy gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm ( nh số NMCT cấp hay phẫu thuật sửa chữa số dị tật tim bẩm sinh) Trong tạo nhịp tạm thời, sử dụng ba đờng để tạo nhịp cho BN: - Đặt tạo nhịp qua đờng TM: Đặt xông tạo nhịp vào buồng tim phải qua đờng TM ( dới đòn, cảnh hay TM đùi ) Nối điện cực tạo nhịp với máy tạo nhịp Đây biện pháp chủ yếu đợc áp dụng khoa HSCC đợc nêu chi tiết - Đặt tạo nhịp ngoài: Đặt điện cực phía sau hai xơng bả vai điện cực xơng ức Tạo nhịp tạm thời tới đặt đợc máy tạo nhịp qua đờng TM Hiện ngời ta làm kỹ thuật thờng cần phải dùng điện cao 100-150 V Do gây giật mạnh gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân nên kỹ thuật tiến hành BN ý thức - Kích thích thợng tâm mạc tim cách chọc qua da hai kim điện cực tới tận thờng tâm mạc tim Thờng kỹ thuật áp dụng cách hãn hữu cho BN phòng mổ tim trờng hợp tối khẩn cấp để cứu sống BN bị biến chứng rối loạn nhịp tim nặng xẩy hay sau phẫu thuật tim-lồng ngực Hai kiểu máy tạo nhịp tạm thời thờng đợc sử dụng cho BN: - Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi hoạt động, máy tạo nhịp không xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên tim bệnh nhân Kiểu máy tạo nhịp tạm thời đợc sử dụng có nguy gây nguy hiểm cho BN gai kích thích tự nhiên máy rơi vào đỉnh sóng T gây loạn nhịp tim nguy hiểm nh nhịp nhanh thất hay rung thất - Máy tạo nhịp loại đồng hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo nhịp máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên tim bệnh nhân Máy phát xung hoạt động điện học tự phát tim BN dới ngỡng đợc đặt trớc máy tạo nhịp Kiểu máy đợc sử dụng rộng rãi 2 Tạo nhịp vĩnh viễn: Đặt điện cực qua đờng TM vào thất phải, nhĩ phải hai Các chuyển đạo đợc gắn với máy tạo nhịp đặt bên thể III Các kiểu máy tạo nhịp phơng thức tạo nhịp Mã chữ đợc sử dụng để ghi kiểu tạo nhịp - Chữ xác định buồng tim đợc máy kích thích thích để tạo nhịp ( thất [V] hay nhĩ [A] ; hay hai buồng thất nhĩ [D] - Chữ thứ hai xác định buồng tim mà đờng ghi điện tim đợc nhận cảm - Chữ thứ ba dẫn kiểu đáp ứng nhận cảm cứu máy : ức chế [I]; kích hoạt [T] hay hai [D] - Chữ thứ t xác định kiểu đáp ứng tần số tim - Gần ngời ta bổ xung thêm chữ thứ năm để đặc trng hoá chức chống loạn nhịp nhanh đợc gắn kết thêm vào máy tạo nhịp: tạo nhip [P]; shock điện [S] hai chức [D] Các kiểu VVI, DVI DDD kiểu máy tạo nhịp thờng đợc dùng - Máy tạo nhịp có ký hiệu VVI loại máy tạo nhịp nhận cảm từ buồng thất; xung động tự nhiên BN (nếu có) đợc nhận cảm gây ức chế kích thích thất - Máy tạo nhịp có ký hiệu DVI tạo nhịp đợc buồng nhĩ buồng thất Nhận cảm từ buồng nhĩ tác dụng với máy, song xung động tự nhiên đợc nhận cảm buồng thất gây ức chế kích thích nhĩ thất Kiểu máy tạo nhịp hữu ích BN bị loạn nhịp nhĩ kịch phát (rung nhĩ cuồng động nhĩ) để tránh máy tạo nhịp nhận cảm nhầm tần số nhĩ tăng cao - Máy tạo nhịp có ký hiệu DDD tạo nhịp nhận cảm buồng nhĩ buồng thất Một xung động tự nhiên đợc nhận cảm buồng nhĩ ức chế kích thích nhĩ kích thích đáp ứng thất sau khoảng thời gian đợc đặt trớc, trái lại xung động tự nhiên đợc nhận cảm từ buồng thất ức chế kích thích tạo nhịp nhĩ thất Ngoài loại máy tạo nhịp có thêm phận đáp ứng tần số đ ợc nối chung với xung động từ phận nhận cảm khác (đo khoảng QT, trở kháng thất, trở kháng lồng ngực thân nhiệt) để điều biến tần số tim cho phù hợp với nhu cầu sinh lý thể Chức đợc dẫn chữ thứ t R (đáng ứng tần số tim) mã số máy tạo nhịp Trong thực hành cấp cứu, tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch buồng thất phải kỹ thuật dễ thực thờng đợc áp dụng cho BN có định Chỉ định kỹ thuật tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch buồng thất phải Bs Nguyễn Đạt Anh Gs Vũ Văn Đính I Các định Sau ngừng tim vô tâm thu hay loạn nhịp chậm Sau nhồi máu tim: - Block tim độ II hay block tim hoàn toàn - Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm nối kèm với rối loạn huyết động không đáp ứng với điều trị Atropin - Tạo nhịp tim dự phòng số NMCT thành trớc có nguy gây block tim hoàn toàn hay ngừng tim Không liên quan với NMCT: - Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm nối kèm với rối loạn huyết động không đáp ứng với điều trị Atropin - Block AV độ II (kiểu II) hay ngừng xoang, kết hợp với tình trạng ngất hay thoáng ngất - Block tim hoàn toàn với tần số thất chậm Nhịp nhanh thất: Tạo nhịp dự phòng Trớc mổ: - Hội chứng nút xoang bệnh lý hay Block AV độ II với chu kỳ Wenckebach hay Block nhánh (kể block hai thân nhánh) kèm với tình trạng ngất - Block AV độ II Mobitz II - Block tim hoàn toàn II Kỹ thuật Dụng cụ - Bộ đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu chọn đờng tĩnh mạch trung tâm để đặt xông tạo nhịp) - Bộ Desilet: Dây dẫn đờng kim loại, nong tĩnh mạch catheter nhựa có kính đủ to để luồn xông tạo nhịp qua - Xông tạo nhịp buồng thất phải Thờng dùng xông hai cực có kích thớc - 8F - Máy tạo nhịp tạm thời loại đồng bộ, tạo nhịp buồng thất hay tạo nhịp buồng nhĩ thất - Bông băng gạc vô khuẩn, săng áo mổ dụng cụ sát khuẩn - Máy theo dõi điện tim liên tục máy ghi điện tim - Máy khử rung thiết bị hồi sức khác ( t sẵn sàng hoạt động) Đờng chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp Có thể lựa chọn đờng tĩnh mạch sau để luồn xông tạo nhịp : - Tĩnh mạch đùi: Xem chọc TM đùi - TM cảnh trong, TM dới đòn: Xem đặt catheter TM trung tâm Kỹ thuật: 3.1 Chuẩn bị - Kiểm tra bảo đảm máy khử rung thiết bị hồi sức khác sẵn sàng hoạt động - Mắc máy theo dõi điện tim đặt đờng truyền TM ngoại biên, trì đờng truyền - Thủ thuật viên đội mũ, găng mặc áo vô khuẩn sau rửa tay Sát khuẩn vùng da làm thủ thuật trải săng vô khuẩn vùng định chọc kim 3.2 Chọc qua tĩnh mạch trung tâm để tạo nhịp tạm thời - Sử dụng kỹ thuật chọc catheter TM trung tâm theo phơng pháp Seldinger cách sử dụng Desilet - Thờng luồn dễ dàng điện cực tạo nhịp vào thất phải qua đờng tĩnh mạch cảnh bên phải hay tĩnh mạch dới đòn trái, song chọc qua đờng tĩnh mạch dới đòn giúp cố định điện cực tạo nhịp thuận tiện chắn so với đờng tĩnh mạch cảnh 3.3 Luồn dây điện cực - Đẩy dây điện cực vào tới nhĩ phải hớng tới mỏm buồng thất phải (tơng ứng với vùng bờ bên bóng tim film chụp X quang thẳng) - Nếu khó đẩy xông điện cực qua van ba lá, vừa xoay nhẹ vừa đẩy xông điện cực để tạo thành vòng nhĩ phải dễ dàng vợt qua van ba - Luồn xông điện cực điều chỉnh để đầu xông cong xuống dới vùng mỏm thất phải (Hình 1) Đầu điện cực tạo nhịp di chuyển khỏi bè thất xông điện cực chùng hay căng Nối đầu xông điện cực với máy tạo nhịp Thờng ngời ta nối cực xa (distal) xông tạo nhịp với cực âm máy tạo nhịp cực gần (proximal) xông tạo nhịp với cực dơng máy tạo nhịp 3.4 Xác định ngỡng tạo nhịp - Đặt máy tạo nhịp theo kiểu theo yêu cầu, đặt tần số tạo nhịp nhanh so với tần số tim có BN Bắt đầu để ngỡng tạo nhịp 3mA Với mức này, máy phải tạo nhịp tốt cho BN, tức quan sát ĐTĐ hay hình, ngời ta quan sát đợc nhịp đợc dẫn điện tốt với gai kích thích (spike) trớc tiếp sau phức QRS rộng (dạng block nhánh trái hoàn toàn) Khi dẫn không tốt, thấy gai kích thích phức QRS sau (Hình 2) - Nếu máy dẫn không tốt, cần phải điều chỉnh đầu xông tạo nhịp có đợc vị trí tốt Hình Vị trí điện cực tạo nhịp tạm thời giải phẫu (a) Film X quang (b) - - Sau giảm dần ngỡng tạo nhịp tới máy khả dẫn nhịp cho BN: Khi tần số tim BN chậm lại nh trớc đợc tạo nhịp thấy gai kích thích tạo nhịp đờng ghi điện tim song phức QRS dẫn sau (Hình 2) Ngỡng tạo nhịp khoảng 1-3 mA ngỡng cho phép Kiểm tra lại độ bán dính đầu xông: Đặt tần số tạo nhịp máy tăng dần cao so với tần số tim tự có BN với ngỡng tạo nhịp 1mA Bảo BN ho mạnh , hắt hơi, thở sâu hay cử động theo dõi máy theo dõi điện tim xem có xẩy tợng khả dẫn nhịp máy hay không Hình Điều chỉnh thông số tạo nhịp theo dõi a) Ngỡng kích thích đợc giảm dần tới mức tối thiểu song đủ để có đợc phức QRS theo sau gai kích thích Khi vị trí đầu xông tạo nhịp thích hợp, ngỡng < 1mA; b) Một số gai kích thích không gây đợc dáp ứng thất (không có phức QRS theo sau) đầu xông tuột khỏi bè thất ngỡng kích thích đợc thấy cao; c) Kém nhận cảm hay không dẫn nhịp ( tuột đầu xông tạo nhịp khỏi bè cơ): Nhiều gai kích thích không đợc dẫn nhịp, số gai kích thích chí rơi vào đỉnh sóng T gây loạn nhịp thất nguy hiểm cho BN; d) Không dẫn nhịp lúc: Đôi kích thích nh kiểu không đồng Một số gai kích thích dao thoa với nhịp tự phát BN rơi thời gian trơ thất gây đợc co bóp thất 3.5 Đặt thông số cho máy tạo nhịp - Đặt mức tạo nhịp máy khoảng 2-3 mA ( không nên để mA hay mức đặt gấp lần ngỡng tạo nhịp tối thiểu để máy dẫn) Để kiểu tạo nhịp theo yêu cầu Nếu nhịp sở BN nhịp xoang, ngỡng chờ máy 50/phút Nếu BN có tình trạng block tim hay nhịp chậm, để tần số máy 7080 /phút - Khâu cố định da điểm luồn xông tạo nhịp mũi khâu túi sau để gạc băng dính cố định Cố định phần lại bên xông tạo nhịp băng dính da - Chụp film X quang ngực để xác định vị trí thích hợp đầu xông buồng thất phải loại trừ biến chứng đặt xông tạo nhịp gây nên 3.6 Chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp - Kiểm tra lại ngỡng tạo nhịp tối thiểu hàng ngày - Thay sát khuẩn da hàng ngày Các biến chứng trục trặc gặp 4.1 Xuất loạn nhịp nhanh - NTT thất nhịp nhanh thất thoáng qua thờng gặp luồn xông điện cực qua van ba không cần điều trị - Nếu nhịp nhanh thất loại không kéo dài tái phát, cần kiểm tra vị trí đầu xông điện cực có vị trí hay không xông tạo vòng nút vùng van ba 4.2 Ngỡng tạo nhịp cao - Kiểm tra xem có phải đầu xông tạo nhịp bị tụt khỏi bè vùng mỏm thất phải - Đầu xông nằm sai vị trí tĩnh mạch thợng tâm mạc film chụp đầu xông dờng nh có vị trí xong xông điện cực nằm nông có xu hớng vòng qua mỏm tim - Đầu xông nằm lạc chỗ vào xoang vành (Hình1) khiến đầu xông film hớng phía vai trái có xu hớng di chuyển khỏi mỏm tim tâm thu tim - Nếu cố gắng điều chỉnh lại đầu xông tạo nhịp để đạt đợc ví trị tốt với ngỡng tạo nhịp sở < mA, chấp nhận ví trí với ngỡng tạo nhịp sở cao song đạt đợc hiệu tạo nhịp ổn định 4.3 Không dẫn nhịp hay nhận cảm: Một số nguyên nhân gây tình trạng không dẫn nhịp hay nhận cảm với tạo nhịp nhân tạo là: - Đầu xông tạo nhịp không vị trí hay bị di chuyển thứ phát - Tiếp nối xông điện cực máy tạo nhịp bị tuột hay hay đứt ngầm xông dây xông tạo tạo nhịp hay máy tạo nhịp bị hỏng - Đặt thống số tạo nhịp sai: Năng lợng kích thích tạo nhịp thấp ( dới ngỡng tạo nhịp sở ) - Xông xuyên thủng buồng tim 4.4 Xuyên thủng buồng tim: - Đặt nghi vấn thấy: + BN đột ngột bị tụt HA + Xuất tình trạng dẫn nhịp hay nhận cảm + Đau ngực + Gây tình trạng giật hoành - Xuất dấu hiệu ép tim cấp LS Cần định làm siêu âm tim cấp cứu để chẩn đoán xác định tiến hành chọc dẫn lu màng tim để cứu sống BN - Các trờng hợp khác cần đặt lại xông tạo nhịp theo dõi sát BN sau 4.6 Tạo nhịp hoành - Có thể xẩy đầu xông tạo nhịp đặt chỗ song kích thích tim với điện cao ( 10 V) Cần tìm biến chứng nguy hiểm xuyên thủng buồng tim 4.7 Nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp, sử dụng lại xông tạo nhịp, kỹ thuật vô khuẩn qúa trình đặt xông không tốt chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp Để hạn chế, nên lu xông tạo nhịp tạm thời ngắn ngày tốt 4.8 Huyết khối Nguy bị biến chứng đòi hỏi điều trị dự phòng cho BN đặt xông tạo nhịp tạm thời heparin (hoặc heparin có lợng phân tử thấp nh fraxiparin hay Lovenox)