Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi máy tạo nhịp hoạt động không xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân. Kiểu máy tạo nhịp tạm thời này hiện nay ít được sử dụng do nóc có nguy cơ gây nguy hiểm cho BN do gai kích thích tự nhiên của máy có thể rơi vào đỉnh sóng T và có thể gây ra một loạn nhịp tim nguy hiểm như nhịp nhanh thất hay rung thất, nhất là đối với các BN có bệnh tim do thiếu máu cục bộ Máy tạo nhịp loại đồng bộ hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo nhịp của máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân được tạo nhịp. Máy chỉ hoạt động (phát xung) một khi hoạt động điện học tự phát của tim BN ở dưới ngưỡng được đặt trước đối với máy tạo nhịp. Kiểu máy này hiện tại được sử dụng rộng rãi
Các biểu điện tâm đồ máy tạo nhịp nhân tạo Sóng nhĩ: Trong nhịp tạo nhịp nhân tạo, nhĩ dới kiểm soát nút xoang hay ổ ngoại vị Khi nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, có gai kích thích trớc sóng P Các nhát bóp thất đợc tạo nhịp đợc theo sau sóng P đảo chiều dẫn truyền theo chiều từ dới lên Một sóng P dẫn truyền ngợc chiều từ dới lên đợc theo sau nhát bóp tạo nhịp với khoảng R-P dài (Hiện tợng Wenckebach dẫn truyền theo chiều ngợc) tới xẩy nhát bóp đảo lại Xem ĐTĐ trờng hợp16 75 Sóng thất: Các nhát bóp thất đợc tạo nhịp Mỗi gai tạo nhịp hoạt hoá thất đợc theo sau phức QRS dãn rộng với hình dạng kỳ dị Hình dạng phức QRS tuỳ thuộc vào vị trí điện cực tạo nhịp Khi kích thích buồng thất phải, thờng đợc thực cách luồn xông điện cực qua đờng tĩnh mạch, kích thích thất trái bị chậm lại, phực QRS rộng máy tạo nhịp tạo nên trông giống với dạng block nhánh trái biểu dạng sóng âm u chuyển đạo V1 Khi đầu điện cực tạo nhịp có vị trí mỏm buồng thất phải, phức QRS chuyển đạo mặt phẳng chắn (frontal) cho thấy có trục chuyển trái rõ rệt biểu dạng sóng dơng u chuyển đạo D1 dạng sóng âm u D2 D3 Mặt khác, trục QRS bình thờng đợc thấy đầu xông điện cực kích thích đờng dòng chảy thất phải Tạo nhịp thất trái xẩy (1) qua điện cực thợng tâm mạc đợc cấy trêm bề mặt thất trái (2) qua điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông bị luồn ngẫu nhiên vào xoang vành kích thích phần sau hay phần bên thất trái, hay (3) qua điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông xuyên thủng tim kích thích nội tâm mạc hay bề mặt thợng tâm mạc thất trái Trong tạo nhịp kích thích buồng thất trái, thất phải đợc kích thích chậm hơn, phức QRS rộng máy tạo nhịp tạo có dạng giống với block nhánh phải biểu sóng dơng u thờng có dạng chữ M chuyển đạo V1 Trên chuyển đạo mặt phẳng chắn, phức QRS thờng cho thấy có trục phải biểu dạng sóng âm u D1 dạng sóng dơng u chuyển đạo D2 D3 Trong số trờng hợp, kích thích thất phải tạo cách nghich thờng phức QRS có dạng block nhánh phải Có hai lý để giải thích tợng Theo số tác giả, xung động máy tạo nhịp cung cấp cho buồng thất phải vào nhánh His phải , ngợc tới nút A-V xuống nhánh His trái, gây nên kích thích vách liên thất trái Các tác giả khác cho rằng, số tim, vách thất trái giải phẫu bành chớng sang bề mặt nội tâm mạc buồgn thất phải, xông điện cực kích thích vùng thất phải, gây nên phcứ QRS giống nh dạng thu đợc kích thích bề mặt vách thất phía trớc Điện tâm đồ sử dụng nh tiêu chuẩn không sai để chẩn đoán tình trạng kích thích thất phải hai thất trái vị trí điện cực tạo nhịp cần đợc khẳng định film X quang ngực t thẳng nghiêng Các sóng thất: Nhát bóp hoà trộn (Fusion beats) nhát bóp giả hoà trộn (Pseudofusion beats) Một gai tạo nhịp có thề gây hoạt hoá phần thất xung động tự phát tim hoạt hoá nốt phần lại Nhát bóp hỗn hợp (hoà trộn) đợc tạo thành giống hệt đặc điểm điện tim nhát bóp hoà trộn xẩy cách tự nhiên bao gồm gai kích thích đợc theo sau phức QRS có hình dạng hình dạng nhát tạo nhịp tghuần tuý dạng nhát bóp hoàn toàn tự phát Một nhát bóp dạng giả hoà trộn phức QRS tự phát với gai tạo nhịp đợc chồng thêm vào Xung động máy tạo nhịp không tham gia vào trình hoạt hoá thất phức QRS có hình dạng giống hệt với dạng nhát bóp tự phát tuý gai kích thích đợc chồng thêm vào Các sóng thất: Nhát bóp tự phát Trong nhịp tạo nhịp nhân tạo, xuất nhát bóp thất tự phát Các nhát bóp tự phát có nguồn gốc nút xoang, hay nhĩ , nút nhĩ-thất hay nguồng gốc thất Biểu điện tâm đồ máy tạo nhịp buồng thất bị trục trặc ĐTĐ phơng pháp đơn giảnh có lẽ có giá trị phát tình trạng trục trặc máy tạo nhịp Khi nghi ngờ máy tạo nhịp nhân tạo bị cố, song khẳng định đợc diện tim, theo dõi điện tim liên tục máy Holter giúp trả lời nghi vấn cách khẳng định có xẩy tình trạng trục trặc lúc triong chức nhận cảm hay tạo nhịp máy Phân tích băngf máy điện tử tự động gai kích thích tạo nhịp, test phận nhận cảm máy ằng cách ép xoang cảnh, dùng nan châm ngoài, dẫn nhịp vợt tần số ằng cách dùng thuốc hay tạo nhịp kiểm tra dung lợng pin máy tạo nhịp đợc sử dụng để phát tình trạng trục trặc máy tạo nhịp Tình trạng trục trặc máy tạo nhịp buồng thất biểu thay đổi tần số tạo nhịp đợc đặt trớc, tần số trở nên chậm máy tạo nhịp đời cổ nhanh máy tạo nhịp đời Tần số chậm so với tần số đợc đặt trớc cho máy biểu thờng gặp tình trạng trục trặc máy tạo nhịp Khi xẩy tình trạng tần số phát xung nhanh, máy tạo nhịp đợc gọi bị chay lồng lên runaway Các kiểu máy tạo nhịp đời cổ hay đời bị tình trạng runaway, với tần số thờng biến đổi khoảng 80 đến 160 nhát/phút, hãn hứu nhanh tới 500 hay chí 1000 gai tạo nhịp/phút máy tạo nhịp tình trạng chạy lồng lên cần đợc coi nh cấp cứu nội khoa cần đợc điều trị cách cách bỏ xông điện cực tạo nhịp với chỗ nối với máy cần nối đầu cắt xông tạo nhịp với máy tạo nhịp tạm thời Các thay đổi chức nhận cảm 1:1 xẩy máy tạo nhịp loại ức chế- thất hay kích thích-thất bị cố, vậy, nhát bóp thất tự phát xẩy sau kết thúc giai đoạn trơ máy tạo nhịp không đợc nhận cảm, gai tạo nhịp rơi vào giai đoạn dễ đả kích tim gây tình trạng hoạt hoá tim liên tiếp Máy tạo nhịp loại kích thích-thất bị trục trặc nhận cảm sóng T cung cấp gai nhận cảm vào đỉnh sóng T Các thay đổi chức tạo nhịp 1:1 gây gai kích thích hiệu chúng rơi thời gian trơ thất Đây dạng tình trạng block đờng (exit block) Trục trặc chức tạo nhịp gần nh mang tình chất lúc thay hoàn toàn gây nên tình trạng ngừng thất dài hay gây tái xuất loạn nhip chậm trớc cấy máy tạo nhịp Các biểu khác máy tạo nhịp có cố nhịp tạo nhịp không đều, thay đổi biên độ gai tạo nhịp thay đổi thời gian trơ máy tạo nhịp Thay đổi hình dạng QRS nhát bóp đợc tạo nhịp, từ dạng giống nh block nhánh trái sang dạng giống nh block nhánh phải, gợi ý có tình trạng xuyên thủng tim, thủng vách liên thất Máy tạo nhịp theo yêu cầu có thời gian trơ sau cung cấp gai kích thích, thời gian trơ này, máy tạo nhịp hoàn toàn không nhận cảm, điều không đợc coi máy tạo nhịp gặp cố Một số kiểu máy tạo nhịp có tình trạng đợc gọi pacemarker hysteisis, tình trạng dùng để khác biệt tần số mà máy tạo nhịp bắt đầu tạo nhịp sau hoạt động thất tự phát với tần số mà máy phát gai tạo nhịp Tình trạng hysterisis kiến cho máy tạo nhịp thoát khỏi khoảng thời gian dài khoảng thời gian tạo nhịp không đợc chẩn đoán nhận máy có cố Ưc chế máy tạo nhịp loại ức chế- thất bới điện tim xuất phát từ ngực lớn, thành bụng trớc hay hoành ( liên quan với tình trạng căng cơ, ho, hắt hơi, cời hay chí động tác hít vào sâu) xẩy tạm thời giống nh máy tạo nhịp trục trặc Hiện tợng thờng gặp bệnh nhân đợc đặt máy tạo nhịp đơn cực xẩy dùng máy tạo nhịp hai cực ức chế máy tạo nhịp hậu của loạt thiết bị tạo tự tính điện, nh lò vi sóng, máy rada, radio tự tạo, động điện dao cạo râu điện Tình trạng trục trặc rõ rệt máy tạo nhịp nhân tạo có thẻ bị gây ngoại tâm thu bị che dấu hay điện cực máy tạo nhịp không hoạt động, hậu tình trạng tăng hay giảm kali máu nặng hay ngộ độc quinidine hay quinidine Một thể khác tình trạng trục trặc rõ rệt máy tạo nhịp loại ức chế-thất tình trạng nhận cảm sóng T, tình trạng hãn hữu xảy với nhát bóp tạo nên dạng nhịp đôi máy tạo nhịp Các ghi nhận lâm sàng Tạo nhịp tim nhân tạo đợc tiến hành theo kiểu tạm thời hay vĩnh viễn để điều trị loạn nhịp tim bị hay để dự phòng loạn nhịp xuất Chỉ định thờng gặp tạo nhịp để kiểm soát nhịp tim chậm (loạn nhịp chậm)do block AV độ II hay độ III, block hai thân nhánh hay blok xoang-nhĩ biểu khác hội chứng nút xoang bệnh lý Các loạn nhịp thờng gây biến chứng suy tim xung huyết, đau thắt ngực, rối loạn tâm thần tăng urê máu Nhờ làm tăng tân số thất máy tạo nhịp, điều trị thuốc thích hợp, làm giảm bớt hay điều trị đợc biến chứng nói Các bệnh nhân với tần số tim bình thờng cần đặth dự phòng máy tạo nhịp có tiền sử bị Adams-Stokes Điện tâm đồ bệnh nhân thờng cho thấy có biểu block hai thân nhánh hay block ba thân nhánh không hoàn toàn Chỉ định khác tạonhịp tim nhân tạo tạo nhịp vợt tần số để xoá loạn nhịp tim nhanh loại nhịp nhanh thất hay thất song không đáp ứng với điều trị thuốc chống loạn nhịp đơn độc Máy tạo nhịp loại liên tục-không đồng thất Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất theo kiểu liên tục phận nhận cảm Tiêu chuẩn điện tim A Các gai tạo nhịp Tần số đợc đặt trớc, thờng 70 ck/phút Nhịp B Mối liên quan gai tạo nhịp phức QRS Tranh chấp: Khi có nhát bop thất tự phát, máy tạo nhịp không đếm xỉa đến nhát bóp gai tạo nhịp rơi vào QRS, khúc ST hay sóng T nhát bóp tự phát, Các gai kích thích rơi vào sóng T gây tình trạng khử cực liên tiếp Tạo nhip 1:1: Mỗi gai kích thích rơi thời gian trơ thất đợc theo sau phức QRS C Phức QRS Các nhát đợc tạo nhịp nhân tạo cho thấy đặc điểm sau: a Dạng block nhánh trái với phức QRS có dạng chủ yếu sóng âm V1: kích thích buồng thất phải b Dạng block nhánh phải với phức QRS có dạng chủ yếu sóng dơng V1: kích thích buồng thất trái ( có thể) Các nhát bóp hoà trộn phức QRS với hình dạng trộn nhát bóp tuý đợc tạo nhịp với nhát bóp hàon toàn tự nhiên Các nhát bóp giả hoà trộn nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với gai kích thích chồng thêm vào Các nhát bóp tự phát có nguồn gốc xoang hay từ ổ ngoại vị Khi nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thích-thất Máy tạo nhịp loại ức chế-thất Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả lời thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp.Hoạt động thất tự phát ức chế máy tạo nhịp Tiêu chuẩn điện tâm đồ A Gai kích thích Tần số tạo nhịp: ( đợc đo hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, thờng vào khoảng 70 ck/phút Nhịp nh sau: a Không đều:khi có nhát bóp tự phát bệnh nhân b Đều nhát bóp tự phát B Mối liên quan gai kích thích phức QRS Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy sau kết thúc giai đoạn trơ máy tạo nhịp đợc nhận cảm chúng ức chế tạm thời hoạt động máy tạo nhịp Máy lại phát xung trở lại nhịp thất tự phát không xẩy khoảng thời gian đặt trớc cho máy (khoảng thoát máy tạo nhịp) Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau phức QRS C Phức QRS Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy đặc điểm sau: a Dạng block nhánh trái với phức QRS có dạng chủ yếu sóng âm V1: kích thích buồng thất phải b Dạng block nhánh phải với phức QRS có dạng chủ yếu sóng dơng V1: kích thích buồng thất trái ( có thể) Các nhát bóp hoà trộn phức QRS với hình dạng trộn nhát bóp tuý đợc tạo nhịp với nhát bóp hàon toàn tự nhiên Các nhát bóp giả hoà trộn nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với gai kích thích chồng thêm vào Các nhát bóp tự phát có nguồn gốc xoang hay từ ổ ngoại vị Khi nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thích-thất Máy tạo nhịp loại kích thích -thất Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả lời thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp Máy tạo nhịp cung cấp gai kích thích nhận cảm nhát bópt thất tự phát Tiêu chuẩn điện tâm đồ A Gai kích thích Gai nhận cảm: Tần số nhịp phụ thuộc vào hoạt động thất tự phát Gai tạo nhịp: a Tần số (đợc đo hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, thờng vào khoảng 70 ck/phút b Nhịp B Mối liên quan gai kích thích phức QRS Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy sau kết thúc giai đoạn trơ máy tạo nhịp đợc nhận cảm kích thích gai nhận cảm mà gai đợc phát sau chỗ bắt đầu phức QRS Một gai tạo nhịp đợc phát hoạt động thất tự phát không xẩy khoảng thời gian đặt trớc máy tạo nhịp (khoảng thoát máy tạo nhịp) Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau phức QRS C Phức QRS Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy đặc điểm sau: a Dạng block nhánh trái với phức QRS có dạng chủ yếu sóng âm V1: kích thích buồng thất phải b Dạng block nhánh phải với phức QRS có dạng chủ yếu sóng dơng V1: kích thích buồng thất trái ( có thể) Các nhát bóp hoà trộn phức QRS với hình dạng trộn nhát bóp tuý đợc tạo nhịp với nhát bóp hàon toàn tự nhiên Các nhát bóp giả hoà trộn nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với gai kích thích chồng thêm vào Các nhát bóp tự phát có nguồn gốc xoang hay từ ổ ngoại vị Khi nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thíchthất Các biểu điện tim trục trặc máy tạo nhịp Máy tạo nhịp bị trục trặc biểu thay đổi tần số phát xung, chức nhận cảm, chức tạo nhịp, nhịp tạo ra, biên độ gai tạo nhịp thời gian trơ máy tạo nhịp A Các thay đổi tần số đặt trớc cho máy tạo nhịp: Tần số tạo nhịp chậm (với kiểu máy tạo nhịp đời mới) hay nhanh (với kiểu máy taọ nhịp đời cũ) Nếu xảy tần số phát xung nhanh, mày tạo nhịp đợc gọi có tình trạng chạy lồng lên (runaway) B Các thay đổi chức nhận cảm 1:1: Máy tạo nhịp loại ức chế-thất: Các nhát bóp thất tự phát rơi giai đoạn trơ máy không đợc nhận cảm Với máy tạo nhịp kích thích-thất: a Các nhát bóp thất tự phát rơi giai đoạn trơ máy không đ ợc nhận cảm b Máy tạo nhịp nhân cảm sóng T C Các thay đổi chức tạo nhịp 1:1: Các gai kích thích rơi giai đoạn trơ thất hiệu (block đờng ra) D Thay đổi nhịp tạo ra, nhịp đợc tạo trở nên không E Thay đổi biên độ gai tạo nhịp F Thay đổi khoảng thời gian giai đoạn trơ máy tạo nhịp