SA SÚT TRÍ TUỆ KHỞI PHÁT SỚM

SA SÚT TRÍ TUỆ KHỞI PHÁT SỚM Trần Công Thắng1 Sa sút trí tuệ (SSTT) hội chứng bệnh lý chủ yếu xảy tuổi già (>65 tuổi) Tỉ lệ SSTT sau 65 tuổi chiếm khoảng 5% tăng dần theo tuổi 60-70% SSTT sau 65 tuổi bệnh Alzheimer SSTT gọi khởi phát sớm biểu SSTT trước tuổi 65 Theo nghiên cứu dịch tể châu Âu Hoa kỳ, tỉ lệ SSTT khởi phát sớm (xin viết tắt theo tiếng Anh – YOD – Young Onset Dementia) chiếm khoảng 5498/100.000 dân độ tuổi trước 65.(3,4,6,9) Trong nghiên cứu Ấn Độ năm 2008, tỉ lệ YOD chiếm ¼ nhóm bệnh SSTT nói chung.(10) YOD vấn đề lâm sàng đầy thách thức, để lại nhiều hậu nặng nề cho bệnh nhân xã hội Chẩn đoán nguyên nhân bệnh rộng, bao gồm nguyên nhân thoái hóa, biến dưỡng, di truyền nguyên nhân phòng ngừa điều trị Trong trình bày đặc điểm nguyên nhân thường gặp nguyên nhân điều trị YOD, bước tiếp cận chẩn đoán, cận lâm sàng cần thiết phương hướng điều trị YOD NGUYÊN NHÂN SSTT KHỞI PHÁT SỚM (YOD) Tỉ lệ nguyên nhân YOD (khởi phát 30-64 tuổi) (Bảng 1) (3) Bảng 1: Tỉ lệ nguyên nhân YOD SSTT khởi phát sớm Alzheimer’s disease Vascular dementia Frontotemporal lobar degenerations Alcohol related dementia Dementia with Lewy bodies Huntington’s disease Dementia in multiple sclerosis Dementia in Down’s syndrome Corticobasal degeneration Prion disease Dementia in Parkinson’s disease Dementia due to carbon monoxide poisoning Other causes Tỉ lệ / 100.000 dân 21.7 10.9 9.3 8.3 4.7 4.1 1.6 1.0 1.0 1.0 0.5 4.1 Tỉ lệ nhóm YOD % 30 15 13 12 25 Tương tự SSTT người lớn tuổi, bệnh Alzheimer nguyên nhân hàng đầu YOD, nhiên tỉ lệ thấp (30%) Tiếp theo SSTT trán-thái dương TS,BS, BM Thần Kinh, ĐHYD TP.HCM (FTLD) SSTT mạch máu Tỉ lệ SSTT thể Lewy, chiếm 20% SSTT người lớn tuổi, xảy có 4% nguyên nhân YOD.(11,12,13) SSTT bệnh Prion (Creutzfeldt Jacob disease- CJD) nguyên nhân đáng ý YOD bán cấp Theo Kelley BJ,(7) phần lớn YOD tiến triển nhanh người 45 tuổi có nguyên nhân CJD Nguyên nhân Nguyên nhân YOD rộng, bao gồm nguyên nhân thường gặp gặp, mắc phải di truyền, điều trị chưa điều trị (Bảng 2)(13) Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng CLS nguyên nhân YOD Bệnh Thoái hóa TK nguyên phát Bệnh Alzheimer Thoái hóa trán-thái dương SSTT trán thái dương SSTT ngữ nghĩa Mất vận ngôn tiến triển nguyên phát SSTT thùy trán (bệnh neuron vận động) SSTT thể Lewy (DLB) Teo đa hệ thống (MSA) Thoái hóa vỏ-nền Bệnh Parkinson Liệt nhân tiến triển (PSP) Bệnh lý thể vùi sợi thần kinh Mạch máu Nhồi máu vùng chiến lược Nhồi máu vỏ não nhiều ổ Bệnh lý mạch máu nhỏ Đặc điểm lâm sàng Cận lâm sàng Tiền sử quên tăng dần, dấu hiệu thùy đính hai bên EEG: nhịp α MRI: teo hải mã sớm Thay đổi hành vi sớm, dấu thùy trán Suy giảm ngôn ngữ sớm EEG: Nhịp α chủ đạo Mất ngôn ngữ tiến triển Thất điều môi miệng, giả hành, giật (chủ yếu vùng delta), teo Ảo thị, dấu ngoại tháp, suy giảm nhận thức dao động Rối loạn TK thực vật, dấu tiểu não, ngoại tháp Mất dùng động tác cứng sớm, loạn trương lực cơ, rối loạn cảm giác vỏ não, chi ma Parkinson điển hình trước suy giảm nhận thức Dễ té giai đoạn sớm, liệt chức nhìn dọc nhân, cứng thân trục, không run Hội chứng vỏ-nền tránthái dương tiến triển nhanh, dễ té, chứng lặng thinh Nhồi máu vùng đồi thị, hạch bao đơn Giảm nhận thức tùng bước, có yếu tố thúc đẩy tổn thương mạch máu Yếu tố thúc đẩy, dáng thùy trán MRI: teo chọn lọc thái dương trái trước MRI: teo vùng quanh Sylvian trái EMG: bất thường điện kim MRI: teo trung não, dấu “chữ thập” (tăng tín hiệu tiểu não, cuống tiểu não giữa, cầu não) MRI: teo trung não/ tăng tín hiệu CT/MRI: hình ảnh nhồi máu CT/MRI: trạng thái lỗ khuyết (thường ảnh hưởng hạch thân não) Bệnh Prion Bệnh CJD kinh điển CJD thủ thuật y khoa CJD biến thể Viêm Xơ cứng rải rác (MS) Đặc điểm lâm sàng Tiến triển nhanh, giật nhiều, mù vỏ não Tiền sử cấy ghép màng cứng, giác mạc dùng hormon tăng trưởng người Tiến triển nhanh, rối loạn tâm thần sớm, dị cảm chi Bệnh sử myelin cấp, dấu hiệu vỏ-thùy trán Viêm mạch máu kèm rối loạn hệ thống Tiến triển nhanh, đau đầu, nhận thức thay đổi, co giật, triệu chứng bệnh hệ thống Viêm mạch nguyên phát hệ TK trung ương Tiến triển nhanh, đau đầu, nhận thức thay đổi, co giật Neurosarcoidosis Biểu bệnh hệ thống, viêm màng mạch võng mạc, suy chức hạ đồi, liệt nhiều dây sọ bệnh lý đa rễ TK Ít gặp VN, loát miệng sinh dục, viêm màng mạch, sang thương da, đột quỵ tuần hoàn sau Bệnh Behcet U / Cận u U (đặc biệt thùy trán/ thể chai/ trung não) Viêm não viền Nhiễm trùng Lao/nấm/ viêm màng não không điển hình YTNC lao, suy giảm miễn dịch; biểu hệ thống, viêm màng não mãn tính ± liệt dây sọ Xquang ngực: thường bất thường CT/MRI: sang thương choán chỗ (củ lao) DNT: VMN lympho MRI: tăng tín hiêu chất trắng hội tụ Máu: HIV +, CD4 thấp DNT: PCR Whipple + Bệnh Whipple Đau khớp, rối loạn tiêu hóa, máy mặt bất thường Nghi ngờ ve cắn, du lịch vào vùng dịch tể, sang thương da, đau khớp, bệnh rễ/ đơn dây TK YTNC; VMN mãn tính, đột quỵ, đồng tử Argyll-Robertson, run, co giật, giảm cảm giác sâu Tuổi thiếu niên, tiền sử Viêm toàn não xơ cứng bán VERs/BAERs/SSEPs: chậm MRI: thay đổi myelin não (có thể ảnh hưởng thể chai) và/ tủy sống, tiểu não DNT: dải oligoclone EEG: sóng chậm MRI: sang thương thiếu máu DNT: >3 tế bào, dải oligoclone EEG: sóng chậm MRI: sang thương thiếu máu DNT: >3 tế bào, dải oligoclone Xquang ngực bất thường MRI: sang thương chất trắng ± tăng quang màng não DNT: VMN lympho mão tính MRI: sang thương hạch nền, thân não DNT: VMN lympho mão tính CT/MRI: sang thương choán chỗ MRI: bất thường thùy thái dương DNT: dải oligoclone Máu: kháng thể kháng neuron/ kháng kênh kali điện YTNC, bệnh liên quan AIDS, rối loạn dáng bộ, co giật Giang mai TK MRI: tăng tín hiệu đồi thị sau (thể gối) Dấu tăng áp lực nội sọ, dấu TK khu trú, dấu vỏ thùy trán Mệt mỏi, sụt cân, thay đổi hành vi, ảo giác, co giật, tiến triển nhanh HIV (phức hợp SSTT-AIDS) Bệnh Lyme Cận lâm sàng EEG: phức hợp sóng pha có chu kỳ MRI: tín hiệu cao hạch DNT: có protein 14-3-3 DNT: VMN lympho Máu: test miễn dịch Lyme + DNT: tăng monocyte, dải oligoclone Máu: test giang mai + EEG: ổ phóng lực chu kỳ Bệnh cấp Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển Chuyển hóa Bệnh nội tiết Suy dinh dưỡng Tăng ure huyết Bệnh não gan Động kinh Đặc điểm lâm sàng bệnh sởi, diễn tiến nhanh, giật nhiều co giật Bệnh máu ác tính bệnh ức chế miễn dịch, hội chứng vỏ não phía sau Cận lâm sàng DNT: Kháng thể đặc hiệu sởi MRI: tăng tín hiệu chất trắng hội tụ phía sau PCR JC virus + Suy giáp, suy thượng thận,… Cơn giật, diễn tiến không ổn định, giảm trí nhớ gần EEG: sóng dạng động kinh MRI: bất thường tín hiệu/ teo thùy thái dương Tiền sử rõ ràng; có suy dinh dưỡng kèm Độc chất (gồm ngộ độc CO, chì, Tiền sử tiếp xúc độc chất thuốc có lithium, interferon α) Tiền sử xạ trị vùng sọ não, dấu MRI: tăng tín hiệu chất trắng hội Sau xạ trị vỏ-gai, thất điều, co giật tụ Nguyên nhân khác Hội chứng ngưng thở lúc ngủ Béo phì, đau đầu buổi sáng, ngủ Đa ký giấc ngủ: phát ngưng gà gật ban ngày, ngủ ngáy thở lúc ngủ nhiều Não úng thủy Tiền sử VMN, xuất huyết CT/MRI: dấu hiệu giãn não thất nhện, phẫu thuật sọ não, dáng ± nguyên nhân thùy trán, rối loạn vòng SSTT đấu sĩ quyền anh Tiền sử chấn thương đầu nhiều, dấu hiệu parkinson BAERs, điện gợi thị giác thân não; DNT, dịch não tủy; EEG, điện não đồ; EMG, điện cơ; SSEPs, điện gợi cảm giác; VERs, điện gợi thị giác; TK, thần kinh; VMN, viêm màng não; YTNC, yếu tố nguy cơ; PCR, phản ứng trùng hợp chuổi Nghiện rượu (1,13) Hình 1: Hình ảnh não số YOD (bên phải bên có ký từ A đến H) (A) MRI T1, AD: teo hải mã hai bên không cân xứng; (B) MRI T1, SSTT biến thể giảm trí nhớ ngữ nghĩa FTLD: teo thùy thái dương trước bên trái không cân xứng; (C) MRI T1, SSTT biến thể thùy trán FTLD: teo não thùy trán lan tỏa hai bên chừa lại thùy thái dương bình thường; (D) MRI FLAIR, viêm não hệ viền cận ung thư: thay đổi tín hiệu khu trú hai bên thùy thái dương trong; (E) CTscan, u màng não lớn rãnh dọc giữa; (F) MRI T1, bệnh mạch máu nhỏ: đa lỗ khuyết chất trắng hạch hai bên; (G) MRI FLAIR, CADASIL: tín hiệu cao bất thường hai bên thùy thái dương trước; (H) MRI FLAIR, biến thể CJD: tín hiệu cao bất thường hai bên khu trú ảnh hường đồi thị sau SSTT gặp nhóm tuổi trẻ 40 Nguyên nhân SSTT nhóm thường rối loạn chuyển hóa di truyền, thường biểu lâm sàng hội chứng SSTT kết hợp (dementia-plus), kết hợp SSTT với biểu thần kinh khác dấu tháp, ngoại tháp, tiểu não thần kinh ngoại biên Đây dấu vết giúp lần nguyên nhân SSTT nhóm (Bảng 3).(13) Bảng 3: Nguyên nhân di truyền YOD Các đặc điểm Dạng di truyền NST Protein 21 14 SSTT không đặc hiệu có tính gia đình 17 AD 17 or NK AD AD AD SSTT (bệnh neuron VĐ) Bệnh Thoái hóa thần kinh Bệnh Alzheimer FTLD-17 SSTT trán thái dương gia đình Bệnh TK ngoại biên Thất điều Dấu tháp HC ngoại tháp APP (hiếm) Presenillin Presenillin - - - - Tau - - + - NK - - - - NK NK - + + - AD NK - + - - Bệnh Huntington CAG lập lại ba AD Huntingtin + - + - Teo nhân răng-đỏnền-thể luy Neuroacanthocytosis (Bệnh TK tăng HC hình gai) 12 AD liên kết NST X Atropin + - + - Chorein (NST 9) XK protein (liên kết X) + - + + Biểu khác Dấu thùy đính hai bên, giật myoclonus EEG: nhịp α MRI: teo hải mã sớm Có thể teo EEG: nhịp α EEG: nhịp α Đi kèm với thể vùi bệnh bệnh Paget Họ hàng người Đan mạch FTLD, dấu TK muộn Thất điều miệng mặt, dấu hành não, rung giật thớ cơ, teo Rối loạn vận động, chức nhìn MRI: teo đầu nhân đuôi Co giật Rối loạn vận động miệng mặt, co giật Phết máu: HC Các đặc điểm Bệnh Dạng di truyền NST Protein Thất điều Dấu tháp HC ngoại tháp Bệnh TK ngoại biên Bệnh não gia đình kèm thể vùi neuroserpin Bệnh TK tăng ferritin AD Neuroserpin - - - - 19 AD Ferritin light polypeptide - - + - Hallervorden-Spatz (PKAN) 20 AR Pantothenate kinase (PANK2) + + + + Thất điều gai-tiểu não Bộ ba CAG lập lại khác AD Thay đổi + + + + 13 AR Ceruloplasmin + - + - Cerebrotendinous xanthomatosis AR Mitochondrial sterol 27hydroxylase + + + + Thiếu Ornithine transcarbamylase Liên kết NST X Ornithine transcarbamylase (men chu trình ure) + + - - 20 (PRNP) AD Protein prion + + + - + + + - + + - - Chuyển hóa Bệnh Wilson Bệnh Prion CJD Gerstmann-StrausslerScheinker Mất ngủ tử vong mang tính gia đình Bệnh mạch máu CADASIL Đột biến codon 102 Đột biến codon 178 19 AD Notch3 Xem viết - Biểu khác hình gai Tăng Creatin kinase SSTT vỏ thùy trán Thể Colin Run vòm miệng MRI: lắng đọng sắt hạch Co giật MRI: dấu “mắt hổ” (sắt nhân bèo) Rung giật nhãn cầu, giảm chức điều hành xếp Rối loạn tâm thần, vòng Kayser-Fleischer, xơ gan, thiếu máu tán huyết MRI: dấu ‘mặt gấu Panda’ Giảm đồng ceruloplasmin máu, tăng đồng nước tiểu U vàng gân cơ, đục thủy tinh thể MRI đặc trưng não gân Tăng cholesterol máu, mô TK, gân Cơn nôn ói lơ mơ không giải thích được, tăng NH3 máu Giật cơ, mù vỏ, sóng pha chu kỳ EEG, tăng tín hiệu hạch MRI Có thể liệt nhìn dọc, điếc, liệt giả hành, mù vỏ não Rối loạn giấc ngủ, hành vi giấc mơ, giật Rối loạn tâm thần, migraine, đột quỵ Các đặc điểm Bệnh Bệnh Fabry Dạng di truyền NST Protein Liên kết NST X Alphagalactosidase A Bệnh mạch máu não 13 point thoái hóa bột (CAA) mutation Worster-Drought BRI Rối loạn dự trữ Lysosome Adult GM2 15/5 gangliosidosis AR Globoid cell 14 leukodystrophy AR (Krabbe’s) Niemann-Pick type 18 C AR Metachromic 22 Leukodystrophy AR Gaucher’s type AR Rối loạn trử Peroxysome AdrenoLiên kết leukodystrophy NST X Thất điều Dấu tháp HC ngoại tháp Xem viết Bệnh TK ngoại biên - + + - - Hexosaminidase A Galactocerebrosidase + + + + + + - + NPC1 protein + - + - Arylsulphatase A Glucocerebrosidase + + + + + + + - Protein Adrenoleukodystrophy + + - + Biểu khác MRI: tăng tín hiệu thái dương trước bao Tăng tính thấm quanh mạch máu da, cơ, mô TK Bệnh mạch máu nhỏ, bệnh thận, thay đổi da (u mạch sừng hóa) MRI: bệnh chất trắng không xuất huyết Suy thượng thận MRI: thay đổi chất trắng não lan tỏa Tăng acid béo cuổi dài huyết tương Các rối loạn ti thể DNA ti Respiratory + + + + thể / chain components DNA nhân AD, autosomal dominant- di truyền trội NST thường; AR, autosomal recessive- di truyền lặn NST thường; FTDP-17, frontotemporal dementia parkinsonism linked to chromosome 17; NK, not known- Sau đặc điểm số nguyên nhân thường gặp YOD: Các thoái hóa thần kinh nguyên phát Bệnh Alzheimer (AD) AD khỏi phát sớm thường bắt đầu khoảng 40 tuổi thường có tính chất gia đình Di truyền AD di truyền trội NST thường, chủ yếu đột biến gen presenilin (PS1) NST 14, đột biến gen PS2 NST gen protein tiền chất beta-amyloid NST 21 (Bảng 3) Các đột biến làm thay đổi đường chuyển hóa protein tiền chất beta-amyloid màng tế bào thần kinh tạo nhiều Aβ1–42 bất thường không hòa tan, dẫn đến tạo mảng viêm thần kinh tế bào thần kinh (neuritic plaque) Biểu lâm sàng AD khởi phát sớm khởi phát muộn giống nhau, với giảm trí nhớ biểu teo thùy thái dương (hippocampus and entorhinal cortex) Tiến triển lan dần sang rối loạn thùy đính chẩm với biểu suy giảm kỹ động tác, thị giác không gian,… Khi tổn thương lan rộng, rối loạn hành vi tâm thần xảy Một số dạng đột biến đặc biệt làm bệnh nhân có nhiều biểu sớm khác bình thường rối loạn hành vi sớm, ngôn ngữ dấu tháp tứ chi lúc khởi đầu Một điểm cần ý có tính chất gia đình, thành viên bệnh AD gia đình lại có tuổi khởi bệnh tuổi chết không giống Trong trường hợp AD có tính gia đình, khảo sát kiểu gien phát bệnh từ giai đoạn sớm trước bất thường MRI não ghi nhận Tầm soát kiểu gien người giảm trí nhớ bệnh lý đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sớm AD năm 2007 áp dụng nay.(2) SSTT trán-thái dương (FTLD) FTLD nhóm rối loạn tổn thương khu trú thùy trán thùy thái dương Bệnh thường xảy độ tuổi 45-60, nam nhiều nữ 50% có tính chất gia dình có liên quan đến di truyền (bảng 3), nhóm nhiều đột biến gien Tau NST 17.(5,14) Biểu lâm sàng bao gồm rối loạn hành vi, rối loạn cảm xúc, rối loạn lời nói dấu hiệu thùy trán (Bảng 4).(14) Tuy nhiên biểu thay đổi tùy thuộc vào biến thể tương ứng Hình ảnh teo thùy trán và/ thùy thái dương (trước ngoài) teo vỏ não quanh khe Sylvian MRI thường gặp nhóm BN (Hình 1) Theo NC Likeman M CS năm 2005, teo thùy thái dương trước gợi ý FTLD với độ nhạy 90% Và so sánh với AD, hình ảnh MRI FTLD có biểu teo phía trước nhiều phía sau, thường không cân xứng hai bán cầu.(8) Bảng 4: Đặc điểm chẩn đoán FTLD Rối loạn hành vi: Khỏi phát từ từ tiến triển chậm; Mất nhận thức thân xã hội sớm (bao gồm vệ sinh cá nhân hành động phạm pháp nhẹ ăn cắp vặt siêu thị) Dấu hiệu giải ức chế sớm (ví dụ, tính dục, bạo lực) Hành vi rập khuôn lập lại (ví dụ, dọn đồ đạt nhà) Dễ lãng có tính xung động Triệu chứng cảm xúc: Trầm cảm, lo âu; Mắc chứng nghi bệnh; Cảm xúc không liên quan lượng Rối loạn lời nói: Giảm lời nói tiến triển Nhại lời Khám thực thể: Xuất phản xạ nguyên phát rối loạn vòng sớm Bất động, cứng cơ, run muộn Huyết áp thấp dao động Có thể có dấu hiệu bệnh lý neuron vận động, teo cơ, giả hành SSTT thể Lewy (DLB) DLB xảy tuổi trẻ người lớn tuổi (4% so với 20%).(13) Biểu lâm sàng tương tự, với đặc điểm: giảm chức nhận thức không ổn định, ảo giác thị giác, dấu hiệu parkinson, dấu hiệu vỏ thùy trán, rối loạn giấc ngủ rối loạn TK thực vật Nhịp độ tiến triển chậm từ từ AD, nhiên có lúc tiến triển nhanh Thể Lewy thể vùi tế bào thần kinh, kết hợp sợi thần kinh phosphryl hóa bất thường với ubiquitin αsynuclein, lắng đọng nhiều nhân thân não, cạnh viền vỏ não Các mảng viêm thần kinh có bệnh AD Khiếm khuyết hệ cholinergic làm ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh Hình ảnh học MRI điểm đặc trưng riêng với teo não lan tỏa.(1) Bệnh Huntington Bệnh Huntington bệnh di truyền trội NST thường, tỉ lệ bệnh châu Âu 0,5-8/100.000 dân Quá trình tế bào thần kinh thoái hóa TK đệm xảy chủ yếu thùy trán nhân đuôi Bệnh khởi phát tuổi trung niên với tiến triển suy giảm nhận thức hành vi tăng dần Hình ảnh lâm sàng bật bệnh múa vờn Các rối loạn tâm thần kinh trầm cảm, lãnh đạm, kích động thiếu hòa hợp xã hội thường kèm theo dấu hiệu ngoại tháp khác Trên MRI thấy hình ảnh teo đầu nhân đuôi hai bên.(13) SSTT Prion Bệnh Prion bệnh thoái hóa thần kinh lây truyền, với đặc trưng bệnh học xốp não lan tỏa lắng đọng glycoprotien prion (PrP) bất thường (được mã hóa gien PRNP NST 20) Bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) bệnh thường gặp nhóm bệnh này, xảy trường hợp liên quan đến thủ thuật phẩu thuật thần kinh ghép màng cứng, ghép giác mạc, sử dụng hormon chiết xuất từ người không thấy yếu tố liên quan Mặc dù số trường hợp có tính chất gia đình, phần lớn bệnh thường xảy rời rạc ca với tỉ lệ ca/1 triệu dân, gọi CJD kinh điển Năm 1996, đợt dịch CJD bùng lên Anh, có liên quan đến sản phẩm thịt bò bị nhiễm mô thần kinh bò bị bệnh xốp não, gọi bệnh bò điên biến thể CJD.(13) Biểu lâm sàng CJD kinh điển trình bệnh SSTT tiến triển nhanh tuổi trung niên, diễn tiến không ngừng nghỉ tử vong vòng sáu tháng lâu số trường hợp BN thường bắt đầu ngủ, trầm cảm, mệt mỏi, chóng mặt Giật myoclonus dấu hiệu bật, kèm với co giật, dấu ngoại tháp, thất điều tiểu não mù vỏ não CJD biến thể thường có rối loạn tâm thần dị cảm tay chân giai đoạn sớm, khiếm khuyết thần kinh nhận thức giống thể kinh điển, thường tuổi khởi bệnh trẻ người bệnh sống lâu hơn, trung bình 14 tháng Cần chẩn đoán phân biệt CJD với nguyên nhân SSTT diễn tiến nhanh điều trị (Bảng 5) Trên EEG BN CJD, phức hợp sóng pha lập lại ghi nhận, dịch não tủy phát protein đánh dấu 14-3-3 MRI ghi nhận bất thường: CJD kinh điển, tăng tín hiệu vùng nhân bèo, đầu nhân đuôi vỏ não FLAIR (hình 2); CJD biến thể mới, tăng tín hiệu đồi thị sau (hình 1H) Hình 2: MRI não BN CJD kinh điển (14) (A) tăng tín hiệu hạch FLAIR DWI; (B) tăng tín hiệu viền vỏ não FLAIR Bảng 5: Các nguyên nhân SSTT tiến triển nhanh (13) Nguyên nhân điều trị Trạng thái động kinh không co giật Viêm não/hoặc tình trạng viêm khác Bệnh mạch máu não không viêm Ngộ độc thuốc Viêm màng não lao/ nấm 10 Bệnh Whipple Tụ máu màng cứng mãn/ u não Viêm não viền cận ung thư (có thể cải thiện điều trị ưng thư) Hội chứng kháng thể kháng kênh Kali điện Bệnh não Hashimoto Nguyên nhân điều trị Các biến thể thoái hóa TK tiến triển nhanh Teo đa hệ thống, SSTT thể Lewy Hội chứng SSTT (bệnh neuron vận động) Bệnh thể vùi sợi TK Bệnh Prion SSTT mạch máu SSTT mạch máu nguyên nhân thường gặp YOD Yếu tố nguy mạch máu gặp nhóm này, cần xém xét vai trò nguyên nhân yếu tố huyết học, viêm di truyền bất thường (bảng 3) Chẩn đoán dựa vào lâm sàng SSTT kèm bệnh cảnh đột quỵ, hình ảnh học tổn thương não nguyên mạch máu yếu tố thúc đẩy Có ba nhóm bệnh học lâm sàng chính: nhồi máu vùng chiến lược (tổn thương đồi thị, hạch nền, bao ảnh hưởng đường trán-dưới vỏ), nhồi máu vỏ não nhiều ổ (ảnh hưởng vùng nhận thức liên hệ vỏ), bệnh mạch máu nhỏ (dưới vỏ thùy trán, não sâu quanh não thất) Nhóm SSTT bệnh mạch máu nhỏ diễn tiến từ từ tăng dần, thường không rõ bệnh cảnh đột quỵ bệnh sử (ví dụ leukoariosis, bệnh Binswanger) Nguyên nhân mạch máu di truyền nhắc đến CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy- bệnh mạch máu não di truyền trội NST thường gây nhồi máu vỏ bệnh não chất trắng) nguyên nhân gặp YOD Bệnh có tính chất gia đình rõ, đột biến gien Notch3 NST 19 MRI ghi nhận sang thương chất trắng lan tỏa, bật thùy thái dương trước bao (Hình 1G) Viêm mạch máu não Viêm mạch máu não nguyên nhân điều trị YOD tỉ lệ thấp Có hai nhóm nguyên nhân: nguyên phát (u hạt Wegener, viêm động mạch thái dương, viêm nút quanh động mạch hội chứng Churg-Strauss) thứ phát bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoidosis, bệnh Behϛer bệnh cryoglobullin huyết) Ngoài có nguyên nhân khác nhiễm Herpes zoster lymphoma nội mạch Nhóm bệnh phần lớn ảnh hưởng đến mạch máu nhu mô não màng não mềm, ảnh hưởng đến tủy sống Biểu lâm sàng khác từ dạng viêm não cấp đến dạng giống xơ 11 cứng đám tiến triển dần sang SSTT Thường BN than đau đầu bên, có dấu thần kinh định vị co giật Khi nghi ngờ viêm mạch máu não, cần khảo sát chất đánh dấu viêm (VS, CRP), tự kháng thể (Bảng 6), sang thương mạch máu hình ảnh học não (thường MRI não), EEG, tế bào dịch não tủy tìm chuổi đơn dòng oligoclone, hình ảnh thắt nút động mạch đoạn mạch não đồ Trong trường hợp nghi ngờ, định sinh thiết não màng não tiến hành trước điều trị ức chế miễn dịch Các nguyên nhân khác (13) SSTT liên quan nghiện rượu Là hậu nghiện rượu ảnh hưởng đến chức nhận thức, hành vi chất lượng sống Cải thiện cai rượu thành công Bệnh thường biểu giảm chức điều hành lên kế hoạch, giảm trí nhớ thân hay nói bịa Cần phân biệt với bệnh lý liên quan nghiện rượu bệnh não WernickeKorsakoff (do thiếu thiamine), suy dinh dưỡng bệnh não gan Hình ảnh học não không đặc hiệu với xu hướng teo nhiều thùy trán Xơ cứng rải rác Nhận thức thường bị suy giảm giai đoạn cuối bệnh chức điều hành lên kế hoạch thường bị ảnh hưởng gián đoạn đường thùy trán-dưới vỏ Mức độ suy giảm chức nhận thức liên quan đến tổng số sang thương mức độ teo thể chai bệnh lý xơ cứng rãi rác Phức hợp SSTT AIDS Lâm sàng thường có đặc điểm SSTT vỏ kèm với rối loạn dáng co giật MRI ghi nhận teo não kèm tăng tín hiệu chất trắng Bệnh thường có CD4 thấp gặp người điều trị kháng virus Bệnh Wilson Là nguyên nhân phòng ngừa YOD Là rối loạn di truyền lặn NST thường, gây thiếu protein ceruloplasmine giúp vận chuyển đồng Sự tích tụ đồng nhiều gây tổn thương hạch TK trung ương, gan mắt Bên cạnh biểu thay đổi hành vi, cá tính nhận thức, bệnh có dấu hiệu thần kinh loạn trương lực cơ, run, thất điều, rối loạn phát âm vẻ mắt nhăn nhó xoán vặn Chẩn đoán xác định có chứng giảm ceruloplasmin đồng tự máu, tăng đồng nước tiểu 24 Phát sớm điều trị tăng thải đồng ngăn bệnh bùng phát triệu chứng 12 Viêm não hệ viền cận ung thư Bệnh gặp, phản ứng tự miễn với các kháng nguyên u, thường trước chẩn đoán bệnh ác tính Bệnh biểu thay đổi cảm xúc cá tính, ảo giác, co giật SSTT Bệnh thường kèm biểu thần kinh khác thất điều bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác Các đặc điểm CLS gồm: thay đổi viêm dịch não tủy với xuất dải oligoclone, bất thường tín hiệu MRI thùy thái dương (hình 1D) thay đổi điện não, điện Ung thư thường gây viêm não viền ung thư từ phổi, tinh hoàn vú TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SSTT KHỞI PHÁT SỚM Tiếp cận lâm sàng Cần phải đánh giá cẩn trọng bệnh sử BN nghi ngời YOD Cần phải hỏi bệnh sử từ BN người chăm sóc để phát tất loại suy giảm nhận thức (chứ không tình trạng hay quên) ảnh hưởng lên chất lượng công việc sống Yếu tố khởi phát bệnh nhịp độ tiến triển quan trọng Bệnh sử thay đổi tâm thần yêu cầu bắt buộc thay đổi hành vi tâm thần biểu thường gặp YOD Cần khai thác vấn đề an toàn xung quanh BN, ví dụ tình trạng lái xe BN, khả kiểm soát nóng giận, có biểu lệch lạc tình dục không,… Phải thu thập tiền sử y khoa thân tiền sử gia đình cách chi tiết; có người thân gia đình bị thay đổi tâm thần hành vi lúc trẻ “mất tích” không rõ lý phản ánh khả có tiền sử gia đình SSTT chưa chẩn đoán Thăm khám lâm sàng đầy đủ: khám thần kinh bình thường giai đoạn sớm nhiều loại SSTT nguyên nhân thoái hóa, xuất dấu hiệu tháp, ngoại tháp, tiểu não, thần kinh ngoại biên hướng chẩn đoán đến hội chứng SSTT kết hợp Khám tổng quát phát dấu hiệu gợi ý gan lách to chứng nguyên nhân điều trị tăng huyết áp Cần dùng test đánh giá chức nhận thức chuyên biệt để xác định loại nhận thức bị ảnh hưởng Thường khó phân biệt suy giảm nhận thức chức hay thực thể Điều áp dụng cho bệnh (như FTLD) mà rối loạn cảm xúc hành vi phần thiếu chẩn đoán, bệnh mà dấu hiệu thần kinh định vị lại xuất bệnh tiến triển (như bệnh Alzheimer có tổn thương thùy đính hai bên), trường hợp rối loạn cảm xúc nặng gây khó khăn cho việc đánh giá Một số sai lầm gặp chẩn đoán bệnh Alzheimer cho người bị trầm cảm than phiền bị giảm trí nhớ, chẩn đoán FTLD cho người bị tâm thần phân liệt có nhiều triệu chứng âm tính Trong trường hợp này, 13 kiểu khởi phát tiền sử tâm thần trước bệnh quan trọng Cần ý triệu chứng dấu hiệu gợi ý đến bệnh lý thực thể như: ảo giác thị giác đơn thuần, rối loạn tiêu tiểu, thất điều, viết chữ nhỏ, biểu thùy trán hành vi lập lại, nói bịa Dấu vết rối loạn tâm thần chức bao gồm khởi phát tương đối nhanh, có yếu tố cảm xúc thúc đẩy thiếu tiến triển Khi dùng test đánh giá, ghi nhận thiếu ổn định thực hiện, kết thường mong đợi so sánh với tiền sử BN Ví dụ người trầm cảm nặng thường trả lời dù họ tự khám bệnh tự sinh hoạt được, người bệnh SSTT cố gắng trả lời dù hay sai khả chăm sóc thân suy giảm Tuy nhiên thực tế lâm sàng, khó xác định nguyên nhân chức hay thực thể Trong trường hợp này, cố gắng tìm nguyên nhân thức thể việc theo dõi tái khám nhiều lần hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán Tiếp cận cận lâm sàng Ưu tiên CLS tìm nguyên nhân điều trị được, bao gồm CLS thường quy (test TK tâm lý, công thức máu, chất đánh dấu viêm, sinh hóa, tim mạch, giang mai, miễn dịch, điện sinh lý hình ảnh học) CLS chuyên biệt cần (Bảng 6) Bảng 6: Cận lâm sàng tầm soát nguyên nhân YOD (13) Thường quy Test TK tâm lý Huyết học Chất đánh dấu viêm Sinh hóa HT CĐ giang mai Miễn dịch CTM VS C-reactive protein Ion đồ, chức thận, gan, tuyến giáp, B12 acid folic, mỡ Hình ảnh học Điện sinh lý CT não MRI não EEG Chỉ định đặc hiệu Đánh giá đồng Tầm soát nguyên nhân SSTT điều trị YTNC mạch máu Loại trừ giang mai TK ANCA , thyroid antimicrosomal, antigastric parietal, antiphospholipd, antineuronal, VGKC, điện phân huyết Xquang ngực Tim mạch Đánh giá loại suy giảm nhận thức Tầm soát thiếu máu, đa hồng cầu, tăng BC eosophil Tầm soát trình viêm ECG Siêu âm tim Ceruloplasmin, đồng máu; Tầm soát viêm mạch, viêm teo dày, bệnh não Hashimoto, hội chứng cận ung thư Tầm soát u phổi, lao, rối loạn hệ thống sarcoid Teo não lan tỏa, sang thương lớn Teo não khu trú thay đổi tín hiệu Phân biệt Alzheimer với FTD (mất nhịp α), chẩn đoán CJD, động kinh, bệnh não cấp Có thể phát loạn nhịp tim huyết khối Bệnh Wilson 14 đồng nước tiểu 24 giờ; khám mắt đèn khe Tầm soát thrombophilia Men bạch cấu Acid béo chuổi dài/ huyết tương Tầm soát kim loại nặng Tầm soát ngộ độc thuốc Miễn dịch HIV Test gien Hình ảnh học CT ngực PET, SPECT não Điện sinh lý Đa ký giấc ngủ Khảo sát DNT Sinh thiết mô MRI gadolinium EEG monitor EMG Sinh hóa, tế bào Điện phân tìm dải oligoclone Herpes virus PCR bệnh Whipple Kháng thể kháng sởi PCR JV virus Protein đánh dấu neuron Bệnh mạch máu não không giải thích Rối loạn chuyển hóa/ BN < 40 tuổi Rối loạn chuyển hóa/ BN < 40 tuổi Ngộ độc mãn tính Dừng thuốc gây nghiện Nhiễm HIV – AIDS Bệnh di truyền Tìm u phổi HC cận ung thư Đánh giá chuyển hóa não, lắng đọng chất gây viêm TK Phát u, tăng tín hiệu viêm Phát động kinh Bệnh neuron vận động, tổn thương rễ TK, myelin sợi TK Hội chứng ngưng thở lúc ngủ SSTT tiến triển nhanh Nhiễm trùng Bệnh não xơ toàn não bán cấp 14-3-3 CJD Tau, βA1-42 Alzheimer,… CADASIL Viêm mạch, bệnh ti thể Bệnh Whipple Bệnh máu ác tính, lymphoma,… Biến thể CJD Viêm mạch máu não Da Cơ Ruột non Tủy xương Hạnh nhân (tonsil) Não (vỏ não, chất trắng, màng não) ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies; EEG, electroencephalography; EMG, electromyography; PET, positron emission tomography; PML, progressive multifocal leukoencephalopathy; SPECT, single photon emission tomography; VGKC, voltage gated potassium channel antibodies ĐIỀU TRỊ Điều trị YOD vấn đề phức tạp liên quan nhiều chuyên khoa Người bệnh độ tuổi làm việc chăm sóc gia đình nên việc đưa chẩn đoán SSTT cú sốc cho bệnh nhân gia đình Người bệnh gia đình cần phải tham vấn thời gian diễn tiến bệnh để có chuẩn bị cho sống Đối với nhóm SSTT có nguyên nhân (bảng 5), việc điều trị theo nguyên nhân hết bệnh (Ví dụ viêm màng não, tụ máu màng cứng, u màng 15 não,…) tham vấn phòng bệnh cho dòng họ gia đình (ví dụ bệnh Wilson) Rối loạn hành vi tâm thần biểu thường gặp YOD SSTT tránthái dương, SSTT thể Lewy… Bên cạnh sử dùng thuốc chấm trầm cảm (SSRI, SNRI) chống loạn thần liều thấp (nhóm chống loạn thần risperidon, olanzapin), việc tìm yếu tố thúc đẩy rối loạn hành vi quan trọng, giúp nhanh chóng giải vấn đề rối loạn hành vi mà không cần dùng thuốc Điều trị yếu tố nguy mạch máu đảo ngược trình tiến triển SSTT mạch máu làm chậm tiến triển bệnh Alzheimer Các thuốc nhóm ức chế men cholinesterase (như galantamine, donepezil, rivastigmine) có hiệu cải thiện triệu chứng suy giảm nhận thức rối loạn hành vi YOD liên quan khiếm khuyết hệ cholinergic bệnh Alzheimer, SSTT hổn hợp mạch máu thoái hóa, SSTT thể Lewy Nhóm memantin (tác động lên thụ thể MMDA) định trường hợp bệnh Alzheimer giai đoạn trung bình nặng, dùng kết hợp với kháng men cholinesterase.(2) TÀI LIỆU THAM KHẢO Frederik Barkhof F, Fox NC, Bastos-Leite AJ, Scheltens P (2011) Primary Grey Matter Loss In: Neuroimaging in Dementia, 1ed Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011: 59-135 Dubois B, Feldman HH, Jacova C, DeKosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, Delacourte A, Galasko D, Gauthier S, Jicha G, Meguro K, O’Brien J, Pasquier F, Robert P, Rossor M, Salloway S, Stern Y, Visser PJ, Scheltens P (2007) Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS–ADRDA criteria Lancet Neurol 2007; 6: 734–46 Harvey RJ, Rossor MN, Skelton-Robinson M, et al (1998) Young onset dementia: epidemiology, clinical symptoms, family burden, support and outcome London: Dementia Research Group, 1998 Harvey RJ, Rossor MN, Skelton-Robinson M, et al (2003) The prevalence and causes of dementia in people under the age of 65 years J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1206–1209 Hornberger M, Piguet O, Kipps C, et al (2008) Executive function in progressive and nonprogressive behavioral variant frontotemporal dementia Neurology 2008;71:1481– 1488 Kelly BJ, Boever BF, Josephs KA (2008) Young-Onset Dementia: Demographic and Etiologic Characteristics of 235 Patients Arch Neurol 2008;65(11):1502-1508 Kelly BJ, Boever BF, Josephs KA (2009) Rapidly Progressive Young-Onset Dementia Cog Behav Neurol 2009;22:22–27 16 Likeman M, Anderson VM, Stevens JM, et al (2005) Visual Assessment of Atrophy on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Pathologically Confirmed Young-Onset Dementias Arch Neurol 2005;62:1410-1415 Mercy L, Hodges JR, Dawson K, et al (2008) Incidence of early-onset dementias in Cambridgeshire, United Kingdom Neurology 2008;71:1496–1499 10 Nandi SP, Biswar A, et al (2008) Clinical profile of young-onset dementia: A study from Eastern India Neurology Asia 2008; 13 : 103 – 108 11 Papageorgiou SG, Kontaxis T, Bonakis A, et al (2009) Frequency and Causes of Early-onset Dementia in a Tertiary Referral Center in Athens Alzheimer Dis Assoc Disord 2009;23:347–351 12 Picard C, Pasquier F, et al (2011) Early Onset Dementia Characteristics in a Large Cohort From Academic Memory Clinics Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:203– 205 13 Sampson EL, Warren JD, Rossor MN (2004) Young onset dementia Postgrad Med J 2004;80:125–139 14 Seelaar H, Rohrer JD, et al (2011) Clinical, genetic and pathological heterogeneity of frontotemporal dementia: a review J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:476-486 15 Whitwell JL, Jack CR (2007) Neuroimaging in Dementia PET Clin 2007, 2: 15–24 17