ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng thắt lưng hông HCTLH là một hội chứng phổ biến, trên lâmsàng biểu hiện triệu chứng bệnh lý đồng thời của cột sống thắt lưng và bệnh lý của các rễ thần kinh tạo thà
Trang 1NGUYỄN VĂN MINH
§¸NH GI¸ T¸C DôNG BµI THUèC TAM Tý THANG KÕT HîP §IÖN CH¢M, XOA BãP BÊM HUYÖT TRONG §IÒU TRÞ héi chøng th¾t lng h«ng
Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 60720201
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS VŨ NAM
HÀ NỘI - 2015 CHỮ VIẾT TẮT
Trang 2DHKN : Dây hông kheo ngoài
DHKT : Dây hông kheo trong
HCTLH : Hội chứng thắt lưng hông
Trang 31.1 TÌNH HÌNH MẮC HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 3
1.1.1 Trên thế giới 3
1.1.2 Ở Việt Nam 3
1.2 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG 4
1.2.1 Khái niệm 4
1.2.2 Đặc điểm cấu tạo và vận động vùng cột sống thắt lưng 5
1.2.3 Nguyên nhân gây hội chứng thắt lưng hông 11
1.2.4 Lâm sàng hội chứng thắt lưng hông 13
1.2.5 Cận lâm sàng 18
1.2.6 Chẩn đoán 18
1.2.7 Điều trị 19
1.3 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG 21
1.3.1 Bệnh danh 21
1.3.2 Nguyên nhân 21
1.3.3 Các thể lâm sàng 22
1.4 TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC TAM TÝ THANG 25
1.4.2 Thành phần 25
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG 26
1.5.1 Ngoài nước 26
1.5.2 Trong nước 26
Trang 42.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 28
2.1.1 Bài thuốc Tam tý thang 28
2.1.2 Phương tiện nghiên cứu 28
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ 29
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30
2.3.3 Quy trình nghiên cứu 30
2.3.4 Chỉ tiêu theo dõi 33
2.3.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 34
2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 44
3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHÁC ĐỒ 58
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60
4.1.1 Về tuổi 60
4.1.2 Về giới tính 60
4.1.3 Nghề nghiệp 61
4.1.4 Thời gian mắc bệnh 62
4.1.5 Khởi phát bệnh 62
Trang 54.2.1 Sự cải thiện về mức độ đau 63
4.2.2 Sự cải thiện góc độ Lasègue sau điều trị 65
4.2.3 Sự cải thiện về chức năng vận động CSTL sau điều trị 66
4.2.4 Sự cải thiện các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày 67
4.3.5 Kết quả điều trị chung 68
4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 72
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 2.1: Phân loại mức độ đau và cách cho điểm dựa vào VAS 35
Bảng 2.2: Cách đánh giá điểm dựa vào NP Schober 36
Bảng 2.3: Cách đánh giá điểm dựa vào nghiệm pháp Lasègue 36
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 39
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 40
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo theo nghề nghiệp 41
Bảng 3.4: Phân bố theo thời gian mắc bệnh 41
Bảng 3.5: Phân bố theo khởi phát bệnh 42
Bảng 3.6: Phân loại rễ thần kinh bị tổn thương 43
Bảng 3.7: Sự cải thiện về mức độ đau theo thang điểm VAS sau điều trị 44
Bảng 3.8: Sự cải thiện của độ giãn CSTL(NP Schober) sau điều trị 45
Bảng 3.9: Sự cải thiện của góc độ Lasègue sau điều trị 46
Bảng 3.10: Sự cải thiện của góc độ gấp CSTL sau điều trị 47
Bảng 3.11: Sự cải thiện của góc độ duỗi CSTL sau điều trị 48
Bảng 3.12: Sự cải thiện của góc độ nghiêng bên đau sau điều trị 49
Bảng 3.13: Sự cải thiện của góc độ nghiêng bên không đau sau điều trị 50
Bảng 3.14: Sự cải thiện của góc độ xoay bên đau sau điều trị 51
Bảng 3.15: Sự cải thiện của góc độ xoay bên không đau sau điều trị 52
Bảng 3.16: Sự cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày sau điều trị 53
Bảng 3.17: Kết quả điều trị chung sau điều trị 54
Bảng 3.18: Kết quả liên quan với tuổi 55
Bảng 3.19: Kết quả liên quan với giới 56
Bảng 3.20: Kết quả liên quan với nghề nghiệp 56
Bảng 3.21: Kết quả liên quan với thời gian mắc bệnh 57
Bảng 3.22: Kết quả liên quan với dây thần kinh tổn thương 58
Bảng 3.23: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 58
Bảng 3.24: Chỉ số cận lâm sàng trước và sau điều trị 59
Trang 7Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 40
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 41
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 42
Biểu đồ 3.5 Phân loại rễ thần kinh tổn thương 43
Biểu đồ 3.6 Cải thiện về mức độ đau theo thang điểm VAS 44
Biểu đồ 3.7 Sự cải độ giãn CSTL(NP Schobe) sau điệu trị 45
Biểu đồ 3.8 Sự cải thiện của góc độ Lasègue sau điều trị 46
Biểu đồ 3.9 Sự cải thiện của góc độ gấp CSTL sau điều trị 47
Biểu đồ 3.10 Sự cải thiện của góc độ duỗi CSTL sau điều trị 48
Biểu đồ 3.11 Sự cải thiện của góc độ nghiêng bên đau sau điều trị 49
Biểu đồ 3.12 Sự cải thiện của góc độ nghiêng bên không đau sau điều trị 50
Biểu đồ 3.13 Sự cải thiện của góc độ xoay bên đau sau điều trị 51
Biểu đồ 3.14 Sự cải thiện của góc độ xoay bên không đau sau điều trị 52
Biểu đồ 3.15 Sự cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày sau điều trị 53
Biểu đồ 3.16 kết quả điệu trị chung 54
Biểu đồ 3.17 Ngày điều trị chung bình liên quan đến tuổi 55
Biểu đồ 3.18 Ngày điều trị chung bình liên quan đến thời gian mắc bệnh 57
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thắt lưng hông (HCTLH) là một hội chứng phổ biến, trên lâmsàng biểu hiện triệu chứng bệnh lý đồng thời của cột sống thắt lưng và bệnh
lý của các rễ thần kinh tạo thành dây thần kinh hông to (TKHT), nam gặpnhiều hơn nữ, ít ảnh hưởng đến sinh mạng, nhưng làm suy giảm khả năng làmviệc và sinh hoạt của người bệnh Hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhaugây nên, trong đó nguyên nhân do cột sống là chủ yếu [1], [22],[28], [30],[37]
Theo Cailliet.R thì 90% nhân loại phải chịu ít nhất 1 lần trong đời nhữngđau đớn do hội chứng thắt lưng hông gây ra [20].[30], [34]
Tuy chưa có con số thống kê toàn diện ở Việt Nam nhưng theo điều tracủa Trần Ngọc Ân, Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thu Hiền thì HCTLH chiếm
tỷ lệ 42,45% trong nhóm bệnh cột sống và là một trong 15 bệnh cơ xươngkhớp hay gặp nhất [1], [3]
Hội chứng thắt lưng hông không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của người bệnh mà còn ảnh hưởng đến kinh tế gia đình bệnh nhân nóiriêng và kinh tế xã hội nói chung Chính vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trịHCTLH sao cho có hiệu quả đã và đang là vấn đề thời sự của Việt Nam vàtrên thế giới
Điều trị HCTLH có nhiều phương pháp khác nhau: như PHCN (dùngnhiệt, điện phân, từ nhiệt ) đặc biệt là điều trị nội khoa bằng YHHĐ đã được
đề cập đến từ lâu và đã mang lại những hiệu quả nhất định , nhưng phươngpháp này cũng có nhược điểm là các thuốc giảm đau chống viêm có khá nhiềutác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh như: (Viêm loét dạ dày tá tràng, rốiloạn tiêu hóa, hội chứng Cushing, xuất huyết tiêu hóa, dị ứng )
Trang 9
Theo Y học cổ truyền bệnh được mô tả thuộc phạm vi “chứng tý” vớicác bệnh danh cụ thể: yêu cước thống, tọa cốt phong, tọa đồn phong [9], [10],[12],[13] Y học cổ truyền có nhiều phương pháp điều trị bệnh: Phương phápkhông dùng thuốc như: (Xoa bóp, Bấm Huyệt, Châm cứu, Tác động cộtsống ) và phương pháp dùng thuốc (Bài thuốc cổ phương, nghiệm phương,thuốc kinh nghiệm dân gian ) Trong đó bài thuốc cổ phương “ Tam týthang ” (Tác giả Lý Diên) có tác dụng, Ích can thận, bổ khí huyết, trừ phonghàn thấp, chỉ thống tý thường được các thầy thuốc YHCT sử dụng kết hợpvới điện châm, xoa bóp bấm huyệt để điều trị HCTLH đạt kết quả cao Tuynhiên chưa có công trình nghiên cứu khoa học nào về đề tài này Thừa kế, pháthuy và phát triển YHCT trong nghiên cứu điều trị bệnh chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:
1 Đánh giá hiệu quả của phác đồ Tam tý thang kết hợp với điện châm, xoa bóp bấm huyệt trong điều trị HCTLH do thoái hóa cột sống thắt lưng.
2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của phác đồ.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH MẮC HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1 Trên thế giới
- Theo Cailliet.R thì 90% nhân loại phải chịu ít nhất 1 lần trong đờinhững đau đớn do hội chứng thắt lưng hông gây ra [20].[30], [34]
- Tại Liên Xô cũ, theo thống kê của Bộ y tế, số bệnh nhân đau dây thần
kinh tọa chiếm 50% tổng số bệnh nhân bị bệnh dây thần kinh ngoại biên phảinằm điều trị tại bệnh viện [64]
- Tại Mỹ, đau thần kinh tọa chiếm 5% số người trưởng thành [66], vàtheo Toufexis.A có khoảng 2 triệu người phải nghỉ việc do đau thắt lưng hôngtrong 1 năm [29]
- Tại Tây Ban Nha, theo Aragones, điều tra trên 29.258 công nhân chothấy ngày nghỉ lao động do đau thắt lưng hông chiếm tỷ lệ cao nhất (3,38%)trong các tai nạn lao động phải bỏ hẳn việc làm [28]
1.1.2 Ở Việt Nam
- Theo Trần Ngọc Ân, HCTLH là một hội chứng thường gặp ở nước ta,bệnh chiếm 2% dân số, chiếm 17% số người trên 60 tuổi và chiếm tới 11,42%bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10năm (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [1], [2], [3]
- Theo điều tra của Phạm Khuê về sức khoẻ của 13.392 người trên 60tuổi ở Miền Bắc Việt Nam thì hội chứng thắt lưng hông chiếm 17,1% [20]
- Theo Ngô Thanh Hồi điều tra 250 công nhân lái xe tải nặng (có trọngtải trên 27 tấn) tại công trường thuỷ điện Hoà Bình thấy 18% công nhân cótuổi nghề trên 4 năm bị đau dây thần kinh tọa [28]
- Theo Nguyễn Văn Thu và cộng sự HCTLH chiếm 31,1% tổng sốbệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh viện 103 trong 10 năm [42]
Trang 111.2 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG
1.2.1 Khái niệm
Hội chứng thắt lưng hông là một khái niệm lâm sàng, bệnh cảnh gồmcác triệu chứng biểu hiện bệnh lý của cột sống thắt lưng và bệnh lý của rễ tạothành dây thần kinh hông to [1], [7], [22], [23], [29], [33]
Thoái hóa cột sống, còn được gọi là hư xương sụn đốt sống(osteochondrosis) Hư xương sụn đốt sống bao gồm cả thoái hóa đĩa đệm vàthoái hóa đốt sống[44]
* Thoái hóa đĩa đệm ( Quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn biến theo nămgiai đoạn)
- Vòng sợi ở phía sau bị yếu, lồi ra phía sau ở một điểm do nhân nhầy
ấn lõm vào, quá trình này có sự rách đồng tâm trong vòng sợi, tuy nhiên đĩađệm vẫn còn giữ được chức năng sinh – cơ học và chưa có biểu hiện lâmsàng
- Có sự rách các sợi Collagen của vòng sợi ở khu vực bờ viền giữa nhânnhầy và bản sụn và lấn tới dần dần hướng ra phía ngoài, áp lực nội đĩa đệmgiảm làm cho các đốt sống tiến gần nhau hơn Có thể gặp trường hợp đau thắtlưng cấp khi có tác động cơ học gây chuyển dịch khối lượng đĩa đệm
- Vòng sợi bị rách cả vùng ngoại vi của đĩa đệm, đường rách ở một sốđiểm đã đi hết cả chiều dầy vòng sợi Giới hạn giữa nhân nhầy và lớp trongcủa vòng sợi bị biến dạng, lồi lõm có sự xâm nhập của tổ chức liên kết, dẫntới sự hình thành các tổ chức nội hạt đĩa đệm Trên lâm sàng thường gặp đauthắt lưng cấp nếu rễ thần kinh bị kích thích hoặc bị chèn ép do lồi, thoát vị đĩađệm kèm theo, có thể bị đau thắt lưng hông
Trang 12- Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi đều bị biến dạng lồi lõm, chiềudầy của vòng sợi bị giảm mỏng ở vài chỗ Có rách vòng sợi ở nhiều phía, trênlâm sàng biểu hiện đau lưng mạn tính xen lẫn các đợt đau cấp tính.
- Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi biến dạng thành hình đa giác,chiều dầy vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng ở nhiều phía, trên lâm sàng biểu hiệnbằng đau thắt lưng mạn tính hay tái phát.[44]
* Thoái hóa đốt sống:
Hậu quả tiếp sau thoái hóa đĩa đệm là các sợi đàn hồi của vòng sợi giảm
và được thay thế bằng các tổ chức xơ, dẫn tới sự giảm linh động giữa hai đốtsống Áp lực nội đĩa đệm giảm, các đốt sống gần nhau hơn, khả năng chốngrung sóc giảm, bao sợi các dây chằng của nó trở nên chùng lỏng Chỗ dâychằng bám vào màng xương đốt sống bị yếu và rễ ràng bị bong khỏi điểmbám do bất kỳ một lực nào tác động hoặc do khối lượng đĩa đệm mất tính đànhồi đẩy ra Các chất thoát ra ngoài tiếp tục làm giảm số lượng mô đĩa đệm,các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, các dây chằng căng trung ương lỏng càng
rễ bóc tách tạo ra một vòng bệnh lý luẩn quẩn Các chất bị bong trở thành dịvật và gây nên phản ứng kích thích, những kích thích này có thể gây xơ hóakéo theo canxi hóa dẫn tới viêm khớp thoái hóa, viêm khớp, phì đại[43]
1.2.2 Đặc điểm cấu tạo và vận động vùng cột sống thắt lưng
Vùng cột sống thắt lưng (CSTL) được giới hạn: trên bởi bờ dưới cácxương sườn 12, hai bên là hai khối cơ thẳng bên cột sống, phía dưới là bờ trêncủa xương cánh chậu Đoạn CSTL có 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và hai đĩa đệmchuyển tiếp (đĩa đệm ngực – thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng - cùng) [1], [7],[22], [23], [29], [33]
Đoạn CSTL phải mang tải của nửa trên cơ thể nên cấu tạo phải khỏe
Về mặt chức năng, đoạn CSTL có tầm vận động lớn nhất so với các đoạn cộtsống khác, giúp cơ thể thực hiện được các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay,
Trang 13đặc biệt khi mang tải Vì vậy các đốt sống và các thành phần liên quan cónhững đặc điểm cấu tạo riêng:
+ Thân đốt sống to, đường kính ngang gần bằng đường kính trước sau + Mặt trên và mặt dưới của hai đốt sống kề nhau tạo thành một khớpgiữa các thân đốt sống, được đệm giữa bằng đĩa đệm - nhân nhầy Bìnhthường nhân nhầy và đĩa đệm đóng vai trò như một bộ phận giảm sóc, giúp cơthể chống đỡ với sang chấn mạnh
+ Cuống đốt sống rất dầy, dính vào thân đốt sống ở 3/5 trên, hướngtrước sau
+ Mỏm gai đốt sống có hình chữ nhật và hướng ngang ra sau, mỏmngang dài và hẹp mặt sau là nơi bám tận của các gân cơ gai sống
+ Mỏm khớp: mỗi đôi cuống đốt sống có hai đôi mỏm khớp đối sứngnhau Các mỏm khớp này hợp với các mỏm khớp tương ứng của các đốt sốngtrên và dưới tạo thành các cặp khớp liên cuống đốt sống Những khớp nàyđược bao bọc bởi màng hoạt dịch nên cũng có thể tham gia vào các quá trìnhbệnh lý như các khớp ngoại vi khác
+ Khớp giữa thân đốt sống, khớp liên cuống và các thành phần khác liênquan tạo thành một đơn vị vận động, đóng vai trò rất quan trọng trong chứcnăng vận động, chịu tải của cột sống thắt lưng
+ Lỗ đốt sống là nơi để các dây thần kinh tủy sống đi qua, được tạo bởiphía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, trên và dưới là cuống đốt sống, phíasau bên là khớp liên cuống Khi các thành phần cấu thành lỗ đốt sống bị bệnh(thoái hóa, phì đại ) có thể gây hẹp lỗ liên đốt, dẫn tới hội chứng kích thíchhoặc chèn ép vào các rễ thần kinh tủy sống đi qua
+ Các dây chằng vùng cột sống thắt lưng bao gồm dây chằng dọc trước,dây chằng dọc sau, các dây chằng liên gai
Trang 14Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau là các dây chằng chạy suốt từxương chẩm xuống tận xương cùng, che phủ mặt trước và mặt sau thân đốtsống, đĩa đệm.
Dây chằng dọc sau không phủ kín hết phần sau bên của vòng sợi tự do củađĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm rất hay xảy ra ở vị trí này, đặc biệt vùng CSTL.Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám vào các lỗ liên đốt,
có độ chun giãn, đàn hồi rất lớn nhưng khi bị thoái hóa có thể tạo thànhnhững nếp gấp lớn lồi vào trong ống sống
Các dây chằng liên gai phối hợp với dây chằng vàng gia cố cho phần saucủa đoạn vận động
Dây chằng dọc sau và bao khớp liên cuống rất giầu các đầu mút thầnkinh cảm giác nên những tác nhân tại chỗ như kéo căng quá mức, tăng áp lựchoặc thay đổi sinh hóa học đều có thể gây đau thắt lưng
+ Thần kinh chi phối chi dưới đều tách ra từ đám rối thần kinh thắt lưng,
và đám rối thần kinh cùng Đám rối thần kinh thắt lưng chủ yếu chi phối cảmgiác và vận động vùng đùi, bẹn, bộ phận sinh dục Các nhánh tận của đám rốithần kinh cùng chi phối cho các cơ vùng mông, hậu môn, đùi bẹn
Dây thần kinh tọa là một dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể conngười, được tạo thành bởi đám rối thắt lưng cùng gồm rễ thắt lưng L4-L5 vàS1-S2-S3, (bệnh lý CSTL và cấu trúc giải phẫu khác có liên quan rất chặt chẽvới các triệu chứng của dây này) Sau khi các rễ hợp lại thành dây thần kinhtọa để đi ra ngoài ống sống, phải đi qua một khe hẹp gọi là khe gian đốt đĩađệm Khe này có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên làcuống giới hạn bởi lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng Ra khỏi ống xươngsống, dây thần kinh tọa đi phía trước khớp cùng chậu, sau đó qua lỗ mẻ hông
to đi ra phía sau mông, nằm giữa hai lớp cơ mông Ở mông, dây thần kinhnằm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn Ở sau đùi, dây thần kinh tọa ở chính
Trang 15giữa đùi, chạy theo một đường vạch từ một điểm cách đều ụ ngồi và mấuchuyển lớn tới giữa nếp khoeo Đến đỉnh trám kheo thì chia làm 2 nhánh:nhánh thần kinh chày (thần kinh hông kheo trong) và nhánh mác chung (thầnkinh hông kheo ngoài) Có khi dây thần kinh hông to phân ngay ở đùi, có khingay ở mông [38], [67].
Trang 16Hình 1.1: Đám rối thần kinh thắt lưng [25]
+ Nhánh thần kinh chày: Sau khi chui qua vòng cơ dép vào cẳng
chân sau gọi là thần kinh chày sau, đi giữa hai động mạch, nằm trên cơ cẳng
Trang 17chân sau theo trục bắp chân tới mắt cá trong chia làm 2 ngành cùng là thầnkinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài Thần kinh chày chi phốivận động cơ phía sau cẳng chân, cơ gan bàn chân, chi phối phản xạ gân gót,cảm giác vùng gan bàn chân và một ngón rưỡi phía ngoài mu chân, cảm giácmột phần mặt sau cẳng chân.
+ Nhánh thần kinh mác chung: Sau khi ở kheo chạy dọc theo bờ
trong cơ nhị đầu, tới chỏm xương mác chia làm 2 ngành cùng: dây mác nông
và dây mác sâu
- Dây mác nông (dây cơ bì) chạy vào khu cẳng chân ngoài xuống mu
bàn chân và ngón chân
- Dây mác sâu (dây thần kinh chày trước) chạy vào khu cẳng chân
trước qua khớp cổ chân vào mu bàn chân và ngón chân
Thần kinh mác chung chi phối vận động cơ cẳng chân trước ngoài và cơ
mu chân, cảm giác mặt trước ngoài cẳng chân, 3 ngón rưỡi phía trước mu chân vàmột phần phía sau cẳng chân [7], [17], [35], [38], [55]
Trang 18Hình 1.2: Đường đi và chi phối của dây thần kinh tọa [25]
Trang 191.2.3 Nguyên nhân gây hội chứng thắt lưng hông
Có nhiều nguyên nhân gây HCTLH: tại cột sống hoặc ngoài cột sống.Nhưng nguyên nhân chủ yếu do tổn thương ở cột sống thắt lưng – cùng do bất
cứ một sự thay đổi thành phần cấu trúc nào, riêng lẻ hoặc phối hợp đều có thểgây HCTLH
1.2.3.1 Bệnh lý mắc phải của cột sống thắt lưng:
* Thoái hoá cột sống: các gai xương kích thích vào rễ thần kinh [22],[59], [62]
Vùng cột sống thắt lưng là vùng phải chịu tải lớn, có biên độ vận độngrất rộng, do đó những thay đổi thoái hóa ở đây xuất hiện sớm và thường nặnghơn các vùng cột sống khác
- Thoái hóa đốt sống: rất hay gặp ở tuổi trên 40, khoảng 50% có triệu
chứng lâm sàng
- Thoái hóa đĩa đệm: tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm càng cao,
thoái hóa đĩa đệm biểu hiện nhân nhầy căng phồng, giảm tính đàn hồi; đĩađệm biến dạng, nứt, nhân nhầy mất khả năng đàn hồi, chun dãn, đĩa đệm rách,nhân nhầy không còn khả năng về vị trí bình thường gây thoát vị đĩa đệm
- Thoái hóa khớp liên cuống: khiến cho các đốt sống trở nên không bền
vững dẫn tới trượt đốt sống Các gai xương phát triển, bao khớp phì đại làmhẹp ống sống
- Thoái hóa dây chằng vàng: dây chằng vàng phủ mặt sau ống sống, khi
thoái hóa nó tạo thành các nếp gấp lồi vào trong ống sống, gây hẹp ống sốngthứ phát
* Trượt đốt sống L5 ra trước
* Ung thư đốt sống tiên phát hoặc di căn
* Lao đốt sống
Trang 20* Chấn thương đốt sống
* Viêm đốt sống do tụ cầu, liên cầu
* Viêm cột sống dính khớp
* Bệnh rối loạn chuyển hoá: Đái tháo đường
* U tuỷ và màng tuỷ chèn ép vào rễ thần kinh hông
* Viêm màng nhện tuỷ khu trú, áp xe ngoài màng cứng vùng thắt lưng
* Viêm thần kinh do lạnh
* Bệnh nghề nghiệp: lái xe, thợ may, khuân vác [22]
* Trong những năm gần đây người ta đã nghiên cứu được yếu tố gen cóliên quan đến bệnh đau thần kinh tọa [61], [63], [65]
1.2.3.2 Dị dạng bẩm sinh của cột sống thắt lưng:
+ Cùng hoá thắt lưng V: đốt sống thắt lưng V thành đốt cùng I, trên phimX- Quang còn 4 đốt sống thắt lưng
+ Thắt lưng hoá cùng I: đốt cùng I trở thành đốt sống thắt lưng V, trênphim X- quang thấy 6 đốt sống thắt lưng
+ Gai đôi đốt sống thắt lưng V hoặc cùng I: đốt sống không liền do sựphát triển của bào thai Qua chỗ hở các mô phát triển hỗn độn gây đau hoặcchèn ép vào rễ thần kinh
+ Hẹp ống sống thắt lưng, có đặc điểm là đau dây thần kinh hông nhiều
rễ và hai bên, đi khập khiễng và cách hồi, đi một lúc thì xuất hiện đau, nghỉthì hết Chẩn đoán dựa vào đo đường kính ống sống qua chụp bao rễ bơm hơicắt lớp [7], [18], [22], [33], [35]
Trang 211.2.4 Lâm sàng hội chứng thắt lưng hông
Hội chứng thắt lưng hông gồm hai hội chứng thành phần là hội chứngcột sống và hội chứng của rễ thần kinh hông to
1.2.4.1 Hội chứng cột sống
Đau
- Đau cột sống lưng có thể xuất hiện đột ngột cấp tính từ tự phát hoặcsau chấn thương, nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ theo kiểu bán cấp hoặcmạn tính Đau thường khu trú rõ ở những đốt sống nhất định Cường độ đaunếu cấp tính có thể dữ dội, nếu bán cấp và mạn tính có thể chỉ đau âm ỉ [31]
- Điểm đau cột sống: khi khám ấn trên mỏm gai các đốt sống bệnh nhân
sẽ thấy đau chói ở các trên đốt sống bị bệnh
Biến dạng cột sống do tư thế chống đau [17], [31].
+ Tư thế trước - sau: mất hoặc đảo ngược đường cong sinh lý cột sốngthắt lưng (giảm ưỡn, mất ưỡn cột sống thắt lưng) gù chống đau tương ứng vớithoát vị đĩa đệm ra phía sau cản trở sự khép lại của khoảng gian đốt
+ Tư thế chống đau thẳng: vẹo chống đau về phía bên đau
+ Tư thế chống đau chéo: vẹo chống đau về phía bên lành
Dấu hiệu nghẽn của Desèze: Bệnh nhân đứng nghiêng người sang
trái, sang phải, phía không có tư thế chống đau là phía bị nghẽn (còngọi là dấu hiệu gãy khúc đường gai sống) [17]
Dấu hiệu bấm chuông:
Cách Khám: Bệnh nhân nằm hoặc đứng thoải mái Thầy thuốc dùngngón tay cái ấn mạnh vào điểm đau cạnh đốt sống thắt lưng, xuất hiện đau landọc theo đường đi của dây thần kinh, đây là dấu hiệu phản ánh sự xung đột đĩađệm – rễ thần kinh đáng tin cậy, (cách gọi tên một điểm đau cạnh sống đượcgọi tên theo đốt sống trên - đốt sống dưới và bên cơ thể tương ứng phải hoặctrái) [17], [31]
Trang 22 Giảm tầm hoạt động của cột sống thắt lưng.
- Độ dãn cột sống thắt lưng (CSTL) chỉ số Schober giảm: Bệnh nhânđứng thẳng, hai gót chân sát vào nhau, hai bàn chân mở một góc 600, thầythuốc xác định mỏm gai của đốt S1 và đánh dấu lại (điểm P1) Từ điểm này
đo lên trên 10cm (đo lần 1) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểmP1 và P2 cách nhau 10cm Sau đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗithẳng tại khớp gối Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 (ở
tư thế cúi của bệnh nhân).Người bình thường khoảng cách đó từ 14/10cm đến15/10cm.[17], [31]
- Chỉ số ngón tay - đất tăng : Cho bệnh nhân đứng thẳng sau đó yêu cầu
bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất)sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất Nhìnchung, người có cột sống khỏe mạnh khi cúi thì khoảng cách ngón tay - đấtbình thường bằng không (đầu ngó tay giữa chạm đất), hoặc là một số âm.Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ thì ngón tay không thể chạmđược xuống đất
- Giảm biên độ hoạt động của cột sống thắt lưng: Các động tác cúi, ngửa,
nghiêng, xoay đều bị hạn chế
1.2.4.2 Hội chứng rễ thần kinh
Đau rễ thần kinh:
- Các rễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng, đặc biệt là rễ L5 và S1 của dây
thần kinh hông to thường bị ảnh hưởng trong các bệnh lý của đoạn vận độngtương ứng, nhất là các đĩa đệm thắt lưng Đau rễ thần kinh do các cơ chế:chèn ép cơ học (thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, u cột sống và cạnhsống ), do viêm, hay do u gây ra
- Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh tương ứng, đau lan tỏa theo
đường đi của dây thần kinh, đau có tính chất cơ học (khi nghỉ ngơi giảm hoặc
Trang 23không đau; khi đứng, đi lại, ho hắt hơi đau tăng) Tuy nhiên cũng có khibệnh nhân đau liên tục không lệ thuộc vào tư thế.
- Giảm khả năng đi lại, hoạt động và sinh hoạt của bệnh nhân
Các dấu hiệu căng rễ thần kinh:
Đó là các nghiệm pháp nhằm phát hiện một dây hoặc một rễ thần kinhnào đó tăng kích thích không ?
- Dấu hiệu Lasègue:
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gốibệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì:
Thì 1:Nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt
giường (hướng 900), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thìdừng lại Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chântới 450 thì bệnh nhân kêu đau thì góc độ Lasège là 450)
Thì 2 :Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 450) và gấp chân bệnh nhânlại tại khớp gối Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa Khám lầnlượt hai chân của bệnh nhân
Cánh đánh giá kết quả: người bình thường có góc Lasège là 900 Dấuhiệu Lasège dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
+ Thì 1: Bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường.+ Thì 2: Khi gấp chân lại bệnh nhân thấy đỡ đau [31], [33]
Dấu hiệu Lasègue chéo: Làm dấu hiệu Lasègue như trên ở bên lành thìchân bên đau sẽ đau tăng lên Dấu hiệu này do tổn thương rễ thần kinh
- Dấu hiệu Bonnet: Bệnh nhân nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa
ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong Xuất hiện đau ở mông hoặc từ môngxuống mặt sau đùi và cẳng chân [17]
- Dấu hiệu Neri:
Trang 24Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ
ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chânbên đó co lại tại khớp gối [15]
(Ba dấu hiệu trên bổ xung cho nhau, có chung mục đích là làm căng dâythần kinh tọa gây đau)
- Dấu hiệu Déjerine: Khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt
lưng
- Dấu hiệu Wassermann: Bệnh nhân năm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thế
thoải mãi Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ, nghiệmpháp dương tính khi bệnh nhân đau căng mặt trước đùi (tổn thương dây thầnkinh đùi)
- Điểm Valleix dương tính [32]
Valleix 1: Chính giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi
Valleix 2: Chính giữa nếp lằn mông
Valleix 3: Chính giữa mặt sau đùi
Valleix 4: Chính giữa kheo
Valleix 5: Chính giữa cẳng chân sau
(Chỉ cần một điểm đau là có thể chẩn đoán xác định)
- Điểm đau cạnh sống:
Cách khám : Bệnh nhân nằm hoặc đứng thẳng, tư thế thoải mái Thầy
thuốc ấn trên đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về phía phải
và trái) ngang mức điểm giữa khoảng cách liên gai Các rễ thần kinh tổnthương sẽ có cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng.(một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên - đốt sống dưới vàbên cơ thể tương ứng phải hoặc trái)
Rối loạn cảm giác (RLCG):
Trang 25Cảm giác nông của các rễ thần kinh bị rối loạn, bệnh nhân thấy tê bì ởvùng da rễ thần kinh bị tổ thương chi phối Trong đó có rễ thần kinh quantrọng là rễ L5 và rễ S1.
+ Tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳngchân, mu chân, ngón chân (còn gọi là đau TKT kiểu L5)
+ Tổn thương S1: Giảm cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờngoài bàn chân (còn gọi là đau TKT kiểu S1)
Rối loạn phản xạ gân xương (RLPXGX):
Kiểm tra chức năng phản xạ các rễ thần kinh
Phản xạ da đùi – bìu: rễ L1,L2
Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L3,L4
Tổn thương L4 - L5: phản xạ gân gối giảm, phản xạ gân gót bình thường.Tổn thương S1: phản xạ gân gót giảm hoặc mất, phản xạ gân gối bình thường
Rối loạn vận động (RLVĐ):
- Bệnh nhân không đi xa được do đau, đi phải nghỉ từng đoàn
- Giảm sức cơ do các rễ thần kinh chi phối
+ Tổn thương rễ L5: gây yếu các cơ duỗi chân và các cơ xoay bàn chân
ra ngoài làm bàn chân rũ xuống và xoay trong Bệnh nhân không đi đượcbằng gót chân
+ Tổn thương rễ S1: gây yếu cơ gấp bàn chân và các cơ xoay bàn chânvào trong làm cho bàn chân có hình “bàn chân lõm” Bệnh nhân không điđược bằng mũi chân
Trương lực cơ: giảm trương lực cơ và teo cơ ở vùng bị tổn thương
+ Cơ mông: nhìn xệ, nhẽo, nếp lằn mông mất
+ Cơ sau đùi, khối cơ cẳng chân trước, cẳng chân sau: nhẽo và mất độsăn chắc
Trang 26Rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn bài tiết mồ hôi, nhiệt độ da
giảm, phản xạ bài tiết vùng thần kinh hông kém, da, cơ loạn dưỡng, teo [4],[16], [17]
1.2.5 Cận lâm sàng
- Chụp X-Quang cột sống thắt lưng thông thường ở tư thế thẳng,nghiêng cho phép hướng tới một số nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh tọanhư: dấu hiệu mất đường cong sinh lý, hình ảnh thoái hoá cột sống: mỏm gai,cầu xuơng, hẹp khe liên đốt sống [17], [33], [39]
- Chụp bao rễ thần kinh: Đây là một phương pháp tốt để chẩn đoántrước khi có chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ Ngày nay chủ yếu ta dùngthuốc cản quang tan trong nước không ion hoá (Amipaque, Omnipaque,Iopamirone) Trên phim ta có thể phát hiện dễ dàng hình ảnh thoát vị đĩa đệm(có thể thoát vị trung tâm hoặc thoát vị bên), hình ảnh chèn ép do tổn thươngxương, hình ảnh hẹp ống sống hoặc các hình ảnh chèn ép khác [56], [58]
- Chụp cắt lớp vi tính cột sống và đĩa đệm (CT- scaner), chụp cộnghưởng từ (MRI- Magnetic Resonnance Imaging) cột sống là những phươngtiện hiện đại nhất có thể phát hiện được tất cả các tổn thương về cột sống [18],[17], [33], [64], [65]
- Điện cơ đồ: Giúp cho chẩn đoán định khu tổn thương và tình trạng một
số cơ do dây thần kinh tọa chi phối
- Xét nghiêm dịch não tuỷ: thường có tăng nhẹ protein Khi có nguyênnhân chèn ép thì protein sẽ tăng cao, khi có viêm nhiễm thì có tăng tế bào [15]
Trang 271.2.6.2 Chẩn đoán nguyên nhân bằng cận lâm sàng.
1.2.6.3 Chẩn đoán phân biệt:
Phân biệt với các trường hợp sau:
* Viêm khớp cùng chậu:
- Ấn khớp cùng chậu bệnh nhân đau
- Nghiệm pháp Wassermann dương tính: bệnh nhân nằm sấp thầythuốc nâng đùi bệnh nhân lên khỏi mặt giường, bệnh nhân sẽ đau ở khớpcùng chậu
- Chụp X-Quang khớp cùng chậu: mờ khớp cùng chậu
* Viêm cơ thắt lưng chậu (còn gọi là viêm cơ đái chậu):
Bệnh nhân có tư thế nằm co, không duỗi thẳng chân được, kèm theo cóhội chứng nhiễm trùng
* Viêm khớp háng:
- Nghiệm pháp Patrick dương tính: để gót chân bên đau cố định ở đầu gốibên kia, vận động dạng và khép đùi bên đau, bệnh nhân sẽ đau vùng khớp háng
- Chụp X-Quang khớp háng: mờ, hẹp khe khớp háng
* Đau dây thần kinh đùi:
- Đau mặt trước đùi
- Phản xạ gân gối giảm hoặc mất
- Chẩn đoán xác định bằng điện cơ đồ
1.2.7 Điều trị
1.2.7.1 Điều trị nội khoa: Điều trị nguyên nhân nếu tìm được nguyên nhân
chính xác như viêm đốt sống, lao đốt sống… Điều trị triệu chứng nếu khôngtìm được nguyên nhân Trong thực hành thường áp dụng phác đồ sau:[ 42]
Trang 28* Giai đoạn cấp và các đợt cấp của thể mạn tính:
+ Nằm nghỉ trên giường có ván cứng, kê một chiếc gối nhỏ dưới kheochân đau cho đầu gối hơi gập lại, tránh mọi di chuyển bệnh nhân
+ Dùng Novocain 1% và vitamin B12, hoặc Hydrocortison tiêm vàokhoang ngoài màng cứng, ở khe gian đốt sống thắt lưng 3 - 4, thắt lưng 4 - 5hoặc thắt lưng 5 - cùng 1 [22], [56], [57], [70], [71]
+ Thuốc giảm đau (Aspirin, Salixylat, Indomethacine )
+ Vitamin B1, B6, B12 liều cao
+ Thuốc giãn cơ (Mydocalm)
* Giai đoạn bán cấp và mạn tính: Dùng thuốc giống giai đoạn cấp và
kết hợp:[47]
+ Lý liệu pháp: dùng dòng điện điều trị bằng sóng ngắn tăng chuyển hoá,chống phù nề, chống viêm, giảm đau Dùng dòng điện xung có tác dụng kíchthích thần kinh cơ, chống đau, tăng cường chuyển hoá tổ chức Dùng dòngGalvanic và Faradic có tác dụng tăng cường khử cực và dẫn truyền thần kinhcơ
+ Xoa bóp, bấm nắn, châm cứu [72]
+ Liệu pháp vận động: lúc đầu tập thụ động sau đó khi đỡ đau chuyểnsang tập chủ động
+ Kéo dãn cột sống thắt lưng [22], [34], [53]
1.2.7.2 Điều trị phẫu thuật: Chỉ định trong các trường hợp:
+ Liệt và teo cơ
+ Rối loạn cơ tròn
Trang 291.3 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG.
1.3.1 Bệnh danh
Hội chứng thắt lưng hông trong YHCT được mô tả bệnh thuộc phạm
vi chứng tý [9], [10], [12], [13] Trong y văn cổ như Hoàng đế nội kinh tốvấn đã mô tả với nhiều bệnh danh khác nhau tùy thuộc vào vị trí và nguyênnhân gây bệnh:
- Yêu cước thống (đau lưng – chân)
- Yêu thoái thống (đau lưng - đùi)
- Yêu cước toàn đông (đau lưng – chân vào mùa đông)
- Tọa cốt thống (đau xương hông do phong tà)
1.3.2 Nguyên nhân
1.3.2.1 Do ngoại nhân
- Do phong tà: Phong là gió, chủ về mùa Xuân, có tính chất di chuyển,
xuất hiện đột ngột Vì thế chứng “tọa cốt phong” cũng xuất hiện đột ngột,diễn biến nhanh và đau lan truyền theo đường đi của kinh Bàng quang và kinhĐởm [5]
- Do hàn tà: Hàn có tính chất ngưng trệ, làm cho khí huyết kinh lạc bị
tắc nghẽn Tính co rút của hàn rất cao gây ra co rút gân cơ, ngoài ra gây cảmgiác đau buốt như xuyên Hàn cực sinh nhiệt nên có những bệnh nhân có cảmgiác nóng rát ở nơi đau
- Do thấp tà: Do thấp xâm phạm vào bì phu kinh lạc làm kinh lạc bị tắc trở
gây nên cảm giác tê bì, nặng nề, ra mồ hôi chân, rêu lưỡi nhờn dính [8]
1.3.2.1 Do nội nhân
Do chính khí hư làm cho khí huyết lưu thông ở kinh lạc bị ứ trệ gây rađau và hạn chế vận động [8] Rối loạn chức năng của các tạng phủ nhất làtạng can và thận
Trang 30Can tàng huyết can chủ cân có liên quan biểu lý với đởm Chức năng tạngcan hư yếu, không tàng được huyết, không nuôi dưỡng được cân dẫn đến huyết
bị suy kém, cân yếu mỏi hoặc co rút chức năng của phủ đởm cũng bị ảnh hưởng
Thận chủ cốt tủy, thận tàng tinh, tinh sinh huyết, lưng là phủ của thận,thận có quan hệ biểu lý với bàng quang Thận hư, cân cốt yếu, huyết ít đều cóảnh hưởng tới lưng góp phần gây nên chứng yêu cước thống
Chức năng của hai tạng can và thận bị rối loạn sẽ làm ảnh hưởng đếnhai phủ đởm và bàng quang, làm ảnh hưởng đến sự chu lưu khí huyết (kinhkhí) của các kinh túc thái dương bàng quang, túc thiếu dương đởm, túc quyết
âm can và túc thiếu âm thận Bệnh lâu ngày, chính khí càng hư yếu không đủsức chống đỡ lại sự tấn công của tà khí, kết quả là tà khí càng làm tổn thươngchính khí nhiều hơn
1.3.2.2 Do bất nội ngoại nhân
Do chấn thương, trật đả làm huyết ứ gây bế tắc kinh lạc, kinh khíkhông lưu thông gây đau và hạn chế vận động [8]
1.3.3 Các thể lâm sàng
Theo YHCT, yêu cước thống thường được phân loại thành 4 thể: thểphong hàn thấp, thể can thận hư, thể phong thấp nhiệt, và thể huyết ứ.[ 23]
1.3.3.1 Thể phong hàn thấp [45][11]
* Triệu chứng: Sau khi nhiễm phải phong hàn thấp, đau từ thắt lưng
lan xuống chân, đi lại khó khăn, đau tăng khi trời lạnh và ẩm thấp, chân taylạnh và ẩm, toàn thân sợ lạnh, nặng nề, chân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò,thích uống ấm, ăn ấm
Đại tiện nát, tiểu tiện trong; rêu lưỡi trắng nhớt
- Mạch phù hoặc phù hoạt.
* Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn,trừ thấp thông kinh hoạt lạc.
* Bài thuốc: Can khương thương truật linh phụ thang gia giảm [50]
Trang 31Can khương 4g Đương quy 12g Thương truật 8gXuyên Khung 8g Bạch linh 12g Bạch chỉ 12gCam thảo 4g Phụ tử chế 4g
* Châm cứu: Cứu hoặc ôn châm, ôn điện châm các huyệt:
- Nếu bị kinh bàng quang: Giáp tích L4-L5; L5-S1, Thứ liêu, Trật
biên, Thừa phù, Ân môn, Uỷ trung, Thừa sơn, Côn lôn
- Nếu bị kinh đởm: Châm cứu các huyệt: Giáp tích L4-L5; L5-S1,
Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung [15], [46], [51]
cơ, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch trầm tế
Nếu thiên về âm hư: Lưỡi đỏ, phân táo nước tiểu vàng, mạch tế sác
Nếu thiên về dương hư: Lưỡi nhợt, phân nát nước tiểu trong, mạch trầm trì
* Pháp điều trị: Bổ can thận, ích khí hoạt huyết, trừ phong thấp.
* Thuốc: Bài độc hoạt tang ký sinh.
Độc hoạt 12g Phòng phong 12g Tang kí sinh 12gTần giao 6g Tế tân 6g Đương quy 12g
Trang 32Cam thảo 4g Quế chi 6g Bạch thược 12g Xuyên khung 12g Ngưu tất 12g Sinh địa 12g
Đỗ trọng 12g Đẳng sâm 12g Phục linh 12g
Hoặc bài Tam tí thang, tức là bài Độc hoạt tang ký sinh bỏ Tang kýsinh thêm Hoàng kỳ, Tục đoạn [23]
* Châm cứu: (Giống thể phong hàn thấp)
* Xoa bóp: (Giống thể phong hàn thấp)
1.3.3.3 Thể phong thấp nhiệt
* Triệu chứng: Đau từ thắt lưng hoặc từ mông lan xuống chân, đi lại
khó khăn, đau có cảm giác nóng rát, chườm nóng khó chịu, chân nóng, dakhô, chân có cảm giác tê bì, kiến bò, miệng khô, háo khát, đại tiện táo, tiểutiện vàng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch hoạt sác
* Pháp điều trị: Khu phong trừ thấp, thanh nhiệt, thông kinh hoạt lạc.
- Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang kết hợp với Nhị diệu thang gia giảm
Ý dĩ 12g Ngưu tất 12g Kim ngân hoa 12gThương truật 12g Cam thảo 4g Ké đầu ngựa 12gKhương hoạt 12g Đương quy 12g Thổ phục linh 12gPhòng phong 10g Hoàng bá 8g Trần bì 12g
- Châm cứu: (Các huyệt giống thể phong hàn)
- Xoa bóp: (Phương pháp giống như thể phong hàn)
1.3.3.4 Thể huyết ứ
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng huyết ứ là một trong nhữngnguyên nhân chính gây bệnh đau TKT [73], [74]
* Triệu chứng:
- Đau dữ dội từ thắt lưng qua mông xuống chân, không đi lại được
hoặc đi lại khó khăn, nằm ngửa trên giường cứng ở tư thế chùng gối đỡ đau
Trang 33- Đau tăng khi hắt hơi, ho, khi đi ngoài hoặc vận động đi lại;
- Ăn ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường;
- Lưỡi có điểm ứ huyết.
* Pháp điều trị: Hành khí hoạt huyết thông kinh lạc.
- Bài thuốc: Tứ vật đào hồng gia vị.
Lá đu đủ 6g Đào nhân 8g
Hồng hoa 6gTrần bì 10g
Ô dược 12g
- Châm cứu các huyệt giống thể phong hàn và thêm huyệt: Huyết hải.
- Xoa bóp: Không làm động tác gập đùi vào ngực, còn các động tác
khác giống thể phong hàn Xoa bóp xong nằm bất động trên giường cứng
1.4 TỔNG QUAN VỀ BÀI THUỐC TAM TÝ THANG
1.4.1 Xuất sứ : Do tác giả Lý Diên đời nhà Minh soạn Trong tác phẩm Y
Đương quy 8g Xuyên khung 8g Hoàng kỳ 12gTục đoạn 8g Sinh khương 4g Đại táo 12g
Cách dùng: Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
Tác dụng: Ích can thận, bổ khí huyết, trừ phong hàn thấp, chỉ thống tý.
Phân tích bài thuốc: Bài thuốc này cấu trúc từ 2 nhóm thuốc:
- Một nhóm thuốc lấy phù chính làm chủ: Đẳng sâm, Phục linh, Camthảo, Thục địa , Bạch thược, Đương quy, Xuyên khung, thực chất là bài Bát
Trang 34trân thang bỏ đi Bạch truật, nên có tác dụng bổ khí huyết Trong đó đủ bài Tứvật còn có tác dụng bổ huyết với ý nghĩa: (Trị phong tiên trị huyết, huyếthành phong tự diệt) Đại táo bổ trung ích khí dưỡng huyết
Bài thuốc còn có: Tục đoạn, Đỗ trọng, Ngưu tất để bổ can thận, làmkhỏe lưng gối mạnh cân cốt
- Một nhóm thuốc lấy khu tà làm chủ, bao gồm các vị Độc hoạt, Tế tân,Phòng phong, Tần giao, Quế chi, Sinh khương có tác dụng trừ phong hànthấp mà chỉ thống
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẮT LƯNG HÔNG 1.5.1 Ngoài nước
Năm 2003 Dương thôi phương sử dụng Hoàn tam châm điều trị đauthần kinh tọa cho 174 bệnh nhân Kết quả: Trong 55/56 bệnh nhân đau thầnkinh tọa nguyên phát tỷ lệ có hiệu quả là 99,3% 112/118 trường hợp đau thầnkinh thứ phát có hiệu quả 94,1%[40]
Năm 2005 Chu lợi sử dụng điện châm kinh bàng quang, kinh đởm kếthợp bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang điều trị 43 bệnh nhân thần kinhtọa, tỷ lệ có hiệu quả là 97,44% [36]
Năm 2005 Âm kiếm Bình sử dụng điện châm kết hợp cứu, giác hơiđiều trị 56 bệnh nhân thần kinh tọa, tỷ lệ có hiệu quả là 96,4% [6]
Vương Cường (2002) dùng bài thư cân hoạt huyết điều trị 189 trườnghợp đau thần kinh tọa , đạt hiệu quả 96,3%.[19]
1.5.2 Trong nước
- “Nghiên cứu tác dụng điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn
bằng điện mãng châm” của Đỗ Hoàng Dũng (2001) đạt kết quả tốt 63,6%;
khá 34,4% [20]
- “Đánh giá tác dụng điều trị đau dây thần kinh tọa thể phong hàn
bằng điện châm các huyệt giáp tích” của Nguyễn Thị Thu Hương (2003) đạt
kết quả tốt 66,7% khá 33,3% [32]
Trang 35- Năm 2003 Tarasenko LIDIA “Nghiên cứu điều trị hội chứng thắt
lưng hông do thoái hóa đốt sống L1 – S5 bằng điện mãng châm” trên 40 bệnh
nhân đạt kết quả tốt 60%; khá 40% [37]
- “Đánh giá tác dụng điều trị đau dây thần kinh tọa do lạnh và do
thoái hóa cột sống bằng ôn điện châm kết hợp với xao bóp” của Trần Quang
Đạt, Tanrasenco Oleksandr, năm 2002 Kết quả điều trị 35 bệnh nhân: Khỏi 8(22,9%), đỡ nhiều là 18 (51,3%), đỡ ít 8 bệnh nhân (22,9%), không đỡ 1 bệnhnhân (2,9 %) [21]
- “Nghiên cứu tác dụng điều trị đau dây thận kinh tọa bằng phương
pháp xoa bóp bấm huyệt” của Trương Minh Việt(2005) Kết quả: tốt 50,8%
khá 30,8%, trung bình 16,9%, kém 1,5% [49]
- “Đánh giá tác dụng giảm đau của Điện châm kết hợp với cao dán
Thiên hương trong bệnh đau thần kinh tọa’’ của Nguyễn thị thanh Tú (2009)
kết quả tốt và khá 77,27 % [47]
- “Đánh giá tác dụng điều trị đau thần kinh tọa do lạnh bằng bài thuốc
hoạt huyết khu phong” Phạm Vũ Khánh, Nguyễn Vinh Thanh (2004) Kết quả
Tốt: 16,7% khá: 65,7% trung bình: 16,7% kém: 6,7% [52]
- “Đánh giá tác dụng của điện châm kết hợp bài thuốc Độc hoạt ký sinh
trong điều trị hội chứng thắt lưng hông ” Phùng Thị Hải Vân, Nguyễn Nhược
Kim (2012) kết quả bệnh nhân có cải thiện mức độ tốt đạt 64,6% Chỉ số cảm giácđau theo thang điểm VAS, Schober, Lasègue và Neri sau 4 tuần điều trị có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,05) [48]
Trang 36
Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU
2.1.1 Bài thuốc Tam tý thang
Tế tân 6g Phục linh 12g Chích cam thảo 4gBạch thược 12g Thục Địa 12g Phòng phong 8g
Đương quy 8g Xuyên khung 8g Hoàng kỳ 12gTục đoạn 8g Sinh khương 4g Đại táo 12g
Cách dùng: thuốc được sắc bằng hệ thống nồi hơi tại khoa Y học cổ truyềnbệnh viện đa khoa huyện Gia Bình đóng túi 150ml/ túi X 02 túi/ngày chia hailần (sáng -chiều) uống sau khi ăn (30 phút), uống trong 4 tuần
- Tác dụng: Ích can thận, bổ khí huyết, trừ phong hàn thấp, chỉ thống tý
- Các vị thuốc trong thành phần bài thuốc do khoa Dược bệnh viện đa
khoa huyện Gia Bình cung cấp đạt tiêu chuẩn theo dược điển Việt Nam IV
2.1.2 Phương tiện nghiên cứu
- Kim châm cứu làm bằng thép không rỉ, dài 5cm và 10cm, đường kính0,5mm-1mm, đầu nhọn
- Máy điện châm do Bệnh viện Châm cứu Trung ương sản xuất
- Kẹp vô khuẩn, bông và ống nghiệm đựng kim vô khuẩn, cồn 700
- Khay nhôm đựng dụng cụ
- Thước đo độ, thước dây
- Búa phản xạ, kim đầu tù khám cảm giác
- Thước đo thang điểm VAS
Trang 372.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ [1], [7], [18], [22], [33], [44].
* Bệnh nhân không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, lứa tuổi
* Được chẩn đoán là hội chứng thắt lưng hông do thoái hóa cột sống
+ Schober giảm (độ giãn CSTL < 14cm)
+ Tư thế chống đau trước –sau, thẳng hoặc chéo
+ Dấu hiệu Lasègue (+)
+ Dấu hiệu Bonnet (+)
+ Dấu hiệu Neri (+)
+ Điểm Valleix (+)
Triệu chứng cận lâm sàng
+ X- Quang cột sống thắt lưng:
- Thoái hoá cột sống thắt lưng với 3 dấu hiệu cơ bản:
* Khoang gian đốt sống (hẹp khe khớp) hẹp không đồng đều, biểuhiện chiều cao của đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp
* Đặc xương dưới sụn (xơ hóa dưới tầm sụn): mâm sụn có hình đặc xương
* Gai xương (ostéophyte) ở rìa ngoài của thân đốt, gai xương có thểtạo thành những cầu xương
- Cùng hoá thắt lưng V (trên phim X- Quang còn 4 đốt sống thắt lưng)hoặc thắt lưng hoá cùng I (trên phim X- quang thấy 6 đốt sống thắt lưng) hoặc gai đôi cột sống
+ Công thức máu, nước tiểu, bình thường
Trang 382.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân HCTLH do chấn thương cột sống, ung thư đốt sống tiênphát hoặc di căn, u tuỷ và màng tuỷ
- Bệnh nhân HCTLH kèm theo mắc các bệnh mạn tính như lao, ungthư, suy tim, suy thận, đái tháo đường, HIV/AIDS
- Bệnh nhân không tuân thủ quy trình điều trị
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng
mở, so sánh trước và sau điều trị
- Cỡ mẫu nghiên cứu: 40 bệnh nhân điều trị Hội chứng thắt lưng hông
do thoái hóa cột sống tại khoa Y học cổ truyền Bệnh viện đa khoa Gia BìnhBắc Ninh từ tháng 5 năm 2015
2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Đa khoa
huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 đến tháng 9 /2015
2.3.3 Quy trình nghiên cứu
Bước 1:Lựa chọn bệnh nhân
Khám phân loại lựa chọn bệnh nhân, bệnh nhân được chẩn đoán Hộichứng thắt lưng hông do thoái hóa cột sống đáp ứng các tiêu chuẩnchọn bệnh nhân được đưa vào đối tượng nghiên cứu
Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước khi điều trị (thời điểm D0)
Làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết:
- Bệnh nhân được chụp X-Quang cột sống thắt lưng ở 2 tư thế (thẳng– nghiêng)
Trang 39- Kiểm tra công thức máu, nước tiểu, chức năng gan (AST, ALT),chức năng thận (Ure, Creatinin) trước điều trị.
Bước 2: Quy trình phác đồ nghiên cứu
Điều trị bằng phác đồ “Tam tý thang” kết hợp với điện châm, xoa bópbấm huyệt
* Bài thuốc “Tam tý thang” sắc uống ngày một thang chia hai lần uống
+ Châm tả: Phong long, Túc tam Lý, Á thị huyệt, Giáp tích
+ Châm bổ: Thận du, Đại Trường du, Can du
+ Nếu bệnh nhân đau theo kinh bàng quang thì châm tả các huyệt sau:(Trật biên, Thừa phù, Ân môn, Uỷ trung, Thừa sơn, Côn lôn)
+ Nếu bệnh nhân đau theo kinh đởm thì châm tả các huyệt sau: (Hoànkhiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung, Khâu khư)
Kỹ thuật điện châm:
- Sử dụng kim 5cm và kim 10cm (với huyệt Hoàn khiêu)
- Vô trùng kim và hai tay, cầm kim bằng 3 ngón tay 1, 2 và 3 vào phầnthân kim gần mũi kim
- Thì 1: Dùng hai ngón tay ấn và căng da vùng huyệt, sau đó châm
kim qua da vùng huyệt nhanh, dứt khoát (kim vuông góc với mặt da hoặcngược chiều với đường tuần hành của kinh)
- Thì 2: Dùng một lực đều đẩy kim từ từ theo hướng đã định, đến khi
đạt được cảm giác đắc khí (bệnh nhân có cảm giác tức, nặng vừa phải ở vùnghuyệt châm)
Trang 40- Kỹ thuật kích thích xung điện: Sau khi châm “ đắc khí ” cần kích
thích xung điện Sử dụng máy điện châm với châm tả (tần số 4 – 5 Hz, cường
độ 10 – 20 µA) châm bổ (tần số 1 – 3 Hz, cường độ 1 - 5 µA) tuỳ thuộcngưỡng của bệnh nhân, thời gian lưu kim 20 phút
Liệu trình: điều trị 20 phút/lần x 1 lần / ngày x 04 tuần / đợt điều trị
* Xoa bóp bấm huyệt:
- Tư thế:
+ Bệnh nhân nằm sấp, tư thế thoải mái
+ Thầy thuốc đứng bên trái hoặc bên phải bệnh nhân, lần lượt làm các thủ
thuật: day, lăn, bóp, bấm, phát, vận động cột sống, vận động chân đau Liệu trình: 20 phút/lần x 1 lần / ngày x 04 tuần / đợt điều trị
- Các động tác cụ thể:
+ Day: dùng gốc gan bàn tay hoặc ô mô út hoặc ô mô cái bàn tay day
từ thắt lưng đến mặt sau cẳng chân (nếu bệnh nhân đau theo đường đi củakinh Bàng quang) hoặc day từ thắt lưng qua mông, qua mặt ngoài đùi đếntrước ngoài cẳng chân (nếu bệnh nhân đau theo đường đi của kinh Đởm)
+ Lăn: dùng mu bàn tay và ô mô út lăn trên vùng bị bệnh với một lực
ép nhất định
+ Bóp: dùng cả hai bàn tay hoặc dùng mười ngón tay bóp trực tiếp
vào vùng bị bệnh, bóp từ từ, tăng dần
+ Bấm: dùng đốt I và II của ngón cái bấm trực tiếp vào huyệt với một
lực tăng dần đến khi bệnh nhân cảm thấy tức thì dừng lại khoảng 30 giây Nếubệnh nhân đau theo đường đi của kinh bàng quang thì bấm các huyệt: Giáptích L4- L5, l5- S1, Trật biên, Thừa phù, Ân môn, Uỷ trung, Thừa sơn, Cônlôn Nếu bệnh nhân đau theo đường đi của kinh Đởm thì bấm các huyệt: Giáptích L4- L5, l5- S1, Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Huyền chung