Hội chứng kháng phospholipid gây sảy thai liên tiếp ở thai phụ

21 ca nhng bnh nhõn sy thai liờnT tip Tiờu chun VN chn oỏn mi nht ca th gii v hi chng khỏng phospholipid - tiờu chun Sydney 2006 ó c Sytrong thai liờn l sy mtthai bnh lý tip thai ti snVit hay Nam gp nh hng ỏp dng chntip oỏn liờn Tuy nhiờn,n qua1-3% mt thai k vthc chim t lngi 16% thy cỏc bnh cnkhoa theonhn dừi thy quý cũn I thai [1] vng iu thi gian hnh, thuclýsn cúk nhiu tr can thipỏpdng bnhtiờu nhõn a tr chn kheoỏn mnhhi l mong mc chớsinh cn c lõm sng chng mun ny ca qun cỏc bỏc snhõn sn sy khoathai v liờn cngtip l tõm ln cu ca cỏc chng khụng th bnh Mtnguyn s nghiờn ca cp Vitv Nam ó tin hnh may cn bnh cha mc khophi sỏt y c ny loi khỏng th khỏng phospholipid chớnh, hoc cha ỏp dng quynh nhngha phi kinh xột nghim lnliờn chotip cỏclbnh nhõn cúsy khỏng Theo in syhaithai cú t ln thaith liờn dng nờn vic xỏc nh vai trũ hingoi chng ỏnhcha giỏ kt qusy iu tr tc tr tớnh lờn, loi tr nhng trng hpca cha tv cung, trng, thai bnh sy thai liờn cũndi cha thuyt sinh hoỏ vlý cỏc thai sy nytip phi 20thc tuns [2] Theophc Hng dn Quc gia v cỏcChớnh dch v chmsúc khe sinh Vitkhỏng Nam phospholipid nm 2009, tui thai vỡ vy, ti:sc Nghiờn cusn hica chng thai sy c tớnh di tun theo cui [3].tin hnh vi mc tiờu: ph cú tin s lsy thai22 liờn tip nk 12kinh tun c Phõn iu tr thnh trng hps sy thai liờnca tipkhỏng cn tỡm (1) tớch tin cụng s sncỏc khoa v mt c im thc khỏng nguyờn nhõn gõy bnh.vMt nguyờn nhõn haygp thscha cardiolipin lupus anticoagulant thainht phv cúcú tin sy thai hon ton lliờn hitip chng khỏng phospholipid Nm 1983, tỡm hi chng ny, Graham óqu ch iu c nguyờn chớnh gõycúnờn (2) ỏnhHughes giỏ hiu tr gi thai nhõn cỏc thai ph tinrt snhiu sy bnh lý m thai biuliờn hintip lõmdosng cựngkhỏng a dng, liờn quan bng n hu htcỏc hi vụ chng phospholipid phỏc phi chuyờn ngnh y hc lnhtrng vc sn khoa, hitchng hptrong aspirin liu Riờng thp vtrong heparin lng phõn thp khỏng phospholipid l nguyờn nhõn ch yu dn ti tc cỏc vi mch bỏnh rau, t ú gõy nờn biu hin nh sy thai liờn tip thỏng u, thai cht lu, thai chm phỏt trin hoc non, tin sn git nng vv Chn oỏn v iu tr cỏc ri lon ụng mỏu hi chng khỏng phospholipid nõng t l thai sng t 20% lờn n 80% [4] T nm 2009 n nay, cỏc nh sn khoa Vit Nam ó bt u tỡm hiu vai trũ ca hi chng ny bnh lý sy thai liờn tip Cỏc nghiờn cu ban u ó khng nh s cú mt ca khỏng th khỏng phospholipid mỏu Chng TNG QUAN 1.1 Sy thai liờn tip 1.1.1 Khỏi nim v sy thai liờn tip nh ngha sy thai: Sy thai l hin tng thai nhi b tng bung t cung trc tui thai cú th sng c Tui thai ú c tớnh t lỳc th tinh l 180 ngy hay 28 tun vụ kinh [5] Sau ny, trỡnh y hc phỏt trin tui thai sy c tớnh trc 22 tun [3] nh ngha kinh in v sy thai liờn tip: sy thai liờn tip l cú t ln sy thai liờn tc tr lờn, loi tr nhng trng hp cha ngoi t cung, cha trng, sy thai sinh hoỏ v cỏc thai sy ny phi di 20 tun [2] Nờn la chn thut ng sy thai liờn tip cho nhng ngi sy thai liờn tc t ln tr lờn vỡ: Th nht, theo nghiờn cu ca Hager nm 1983: nguy c sy thai ln tip theo ca ngi sy thai ln tip v ln liờn tip l ngang nhau, xp x 30% [6] Nờn rt nhiu tỏc gi ng ý l nờn la chn thut ng sy thai liờn tip cho nhng ngi cú t ln sy thai liờn tc tr lờn [7],[8],[9],[10] Th hai, theo mt nghiờn cu ca Jaslow trờn 1020 bnh nhõn sy thai liờn tip, cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy sy thai liờn tip nh: bt thng t cung, bt thng nhim sc th, khỏng th aPL dng tớnh, ri lon ụng mỏu, ni tit ngi sy thai ln, ln v ln liờn tc u ngang [11] Hip hi Sinh sn Hoa k khuyn cỏo nờn s dng thut ng sy thai liờn tip cho nhng ngi sy t ln [12] Trong qun th chung, t l sy thai t nhiờn chim l 15%, t l sy thai ln liờn tip l 5%, ln liờn tip l 2% [13] 1.1.2 Nguyờn nhõn sy thai liờn tip Cú nhúm nguyờn nhõn chớnh dn n sy thai liờn tip Bng 1.1: Nm nhúm nguyờn nhõn sy thai liờn tip [14] Nm nhúm nguyờn nhõn sy thai liờn tip Bt thng nhim sc th x Chuyn on tng h Bnh lý dch x Antiphospholipid x o on - aCL x Lch bi - LA x Nhim sc th gii X - 2Glycoprotein I x Tam bi th - Khỏng th phosphatidylserin x Trisomy hoc monosomy x Lupus ban h thng x B nhim sc th dng khm Ri lon ni tit Bnh lý ụng mỏu x Tiu ng x Prothombin G20210 A gen tri x Suy hong th x Thiu yu t V Leiden tri x Bung trng a nang x Thiu yu t Protein S, C x Prolactin mỏu cao x Thiu Antithrombin III x Suy giỏp, cng giỏp v khỏng th khỏng giỏp trng Bt thng t cung x Vỏch ngn x T cung ụi, sng x U x x Dớnh bung t cung x H eo 1.1.2.1.Nguyờn nhõn gene v nhim sc th bt thng Trong bnh lý sy thai liờn tip, t l thai nhi sy bt thng nhim sc th khụng cao Bt thng nhim sc th ca phụi thai cú th v s lng hoc v cu trỳc vớ d nh: n bi th, b nhim sc th khm, nhim sc th chuyn on, o on, gene n c, bt thng gene trờn nhim sc th X, cỏc ri lon gene phc khỏc Nhng bt thng nhim sc th thai xut hin t bin xy quỏ trỡnh th thai hoc di truyn t nhng bt thng b nhim sc th ca b m T l bt thng nhim sc th ca b hoc m bnh lý sy thai liờn tip chim 3-5% s cp v chng [15] (a) Bt thng v cu trỳc nhim sc th ca b m Bt thng cu trỳc nhim sc th hay gp nht l loi chuyn on tng h (reciprocal translocation), ú kiu hỡnh ca b hoc m cú th bỡnh thng nhng quỏ trỡnh phõn ly gim phõn s dn ti 50-70% giao t v phụi cú b nhim sc th khụng n nh (unbalanced) [15] Cỏc nhim sc th hay b chuyn on l nhim sc th 13, 14, 15, 21 v 22 nhng cp v chng b sy thai liờn tip, ngi ph n thng d mang nhim sc chuyn on hn nam gii theo Rai t l n: nam Ngc li, nam gii mang nhim sc th chuyn on thng dn ti vụ sinh nam Ngi mang nhim sc th chuyn on s 22 luụn luụn b sy thai cũn nhng trng hp chuyn on nhim sc th 13, 14 thỡ nguy c sy thai l 25% Nguy c di truyn sang ca ngi b b nhim sc th chuyn on l 2-5% cũn nguy c ca m l 10-20% Hỡnh 1.1 Chuyn on nhim sc th (Trớch dn t ngun google hỡnh nh) Cn ngh n bt thng b nhim sc th ca b ngi m cũn tr m b sy thai liờn tip v anh ch em rut ca chng hoc b m chng cng thai bt thng hoc thai lu Mt cõu hi t l tỡnh trng bt thng nhim sc th cú lp li hay khụng? Cỏc ti liu v lnh vc ny cũn cha thng nht Hassold nghiờn cu 40 cp v chng v thy nguy c thai cú nhim sc th bt thng lờn ti 70% nu trc ú cp v chng ny ó mang thai bt thng nhim sc th Nguy c ny ch cũn l 20% nu thai trc ú khụng bt thng nhim sc th Ngc li, sy thai t nhiờn, Warburton v cng s nhn thy nguy c bt thng nhim sc th thai nghộn ln sau khụng tng lờn [16] (b) Bt thng v s lng nhim sc th ca phụi Ba nhim sc th (Trisomy): hay gp trisomy 13, 16, 18 T l trisomy tng t l thun vi s tui m T l tr sinh b trisomy 13, 18, 21 chim 0,1% ú hay gp nht l trisomy 21 Theo Rai, nhng b m sy thai liờn tip thng cú xu hng sinh phụi trisomy khỏc cỏc ln mang thai Khi s dng k thut FISH sng lc cỏc phụi lm th tinh ng nghim cp v chng sy thai liờn tip, ngi ta nhn thy t l bt thng phụi l 70% cao hn hn so vi cp chng cựng la tui nhng khụng cú tin s sy thai liờn tip [15] Mt nhim sc th (Monosomy): 98% trng hp monosomy dn ti sy thai quý I Hay gp nht l loi mang b nhim sc th 45 X tc l thiu mt nhim sc th gii Cỏc bt thng v s lng cũn cú th gp: tam bi th chim 17% cỏc trng hp sy thai bt thng nhim sc th B nhim sc th dng khm hay gp nht l loi 45,X/46,XX cng l mt nguyờn nhõn gõy sy thai Nhim sc rau thai T l bt thng nhim sc th ca b hoc m bnh sy thai liờn tip khụng nhiu ch 3-5% Trỏi li, nhiu nghiờn cu v sy thai liờn tip cho thy t l bt thng nhim sc th ca phụi thai b sy chim khong 25-51% Chớnh vỡ vy, cn phi lm nhim sc rau thai cho nhng trng hp sy thai liờn tip [17], [18], [19], [20] Nhim sc rau thai c bit cn thit nhng trng hp m ln tui (trờn 35 tui) vỡ nguy c t bin dn n bt thng nhim sc th ca noón cao hn (c) Bt thng mc gene ca b m Nhng nghiờn cu mi õy ó phõn lp c rừ rng nhng gen cú liờn quan n quỏ trỡnh sy thai liờn tip vớ d Glutathione S-transferase theta (GSTT1) v Glutathione S-transferase Mu 1(GSTM1) cú vai trũ chu trỡnh kh c Glutathione, bo v phụi khụng b suy yu bi quỏ trỡnh oxy húa [21] Hoc nghiờn cu khỏc ca Wu X., Zhao L., Zhu H cho thy ngi cú b gen cha MTHFR C677 T liờn quan vi bnh lý sy thai liờn tip [22] Trong trng hp cú bng chng v bt thng nhim sc th v gen ca b m cú th ỏp dng th tinh ng nghim kt hp vi k thut chn oỏn di truyn tin lm t loi tr phụi bt thng, tng t l thai sng Mt nghiờn cu gp trờn 13 bỏo cỏo da trờn 129 trng hp bt thng chuyn on nhim sc th cho thy t l thai sng khụng can thip l 4% (19 trờn 484 thai k) v t l thai sng ỏp dng cỏc phng phỏp chn oỏn di truyn tin lm t tng n 35% (7 trờn 20 ca th tinh ng nghim) [23] 1.1.2.2 Ri lon ni tit Cỏc ri lon ca ni tit ca bung trng hoc h thng ni tit chung ca ton c th cú th l nguyờn nhõn dn n thai sy liờn tip Theo Ford, nguyờn nhõn ni tit dn n sy thai liờn tip rt a dng, t l tỡm thy cỏc ri lon ny bnh lý sy thai liờn tip khong 17-20% [24] (a) Suy hong th Theo Kiwi R, bnh lý sy thai liờn tip, nguyờn nhõn suy hong th cú th chim t 23 - 60% [16] Sau phúng noón, nu noón gp c tinh trựng thỡ phn nang cũn li s khụng thoỏi húa tr thnh hong th thai nghộn Hong th thai nghộn tit progesterone- cht cn thit cho s lm t v trỡ s phỏt trin ca thai nghộn Nng progesterone thp lm gim s phỏt trin v ch tit ca niờm mc t cung, lm trng sau th tinh khú lm t Ngoi ra, progesterone cú tỏc dng c ch cỏc hiu ng dch cú hi cho thai, giỳp thai tip tc phỏt trin Mt khỏc, progesterone lm cho t cung khụng co búp c ch tng hp prostaglandin t ú ngn cho thai khụng b y ngoi Mt s nghiờn cu cũn ch rng suy hong th nng LH v androgen thng tng cao dn ti hong th húa sm cỏc nang trng v lm cho niờm mc bung t cung phỏt trin khụng ng b cng dn ti sy thai liờn tip [24] (b) Bung trng a nang Bung trng a nang va l nguyờn nhõn gõy vụ sinh va lm tng nguy c sy thai lờn, chim t l 20-40% [25], [26] Theo mt nghiờn cu ca Rai, t l bnh nhõn sy thai liờn tip b bung trng a nang l 40,7% (895/2199) [26] Hỡnh 1.2 Bung trng a nang (Trớch t ngun google hỡnh nh) Bnh nhõn bung trng a nang va cú nng LH cao, va cú nng glucose mỏu cao tng t nh nhng bnh nhõn tiu ng nhúm II chớnh vỡ vy m va khú cú thai v cú thai nguy c sy thai cao hn ngi bỡnh thng Nhng bnh nhõn ny cn c s dng metformin iu tr trc v cú thai n tn tun 12 -20, trỏnh nguy c sy thai [16] Cỏc trng hp bung trng a nang cũn liờn quan ti cỏc ri lon ụng mỏu v t ú cng dn ti sy thai Nhng bnh nhõn ny cú th cú cỏc bt thng gen liờn quan n bnh lý ụng mỏu nh yu t V Leiden G1691, hoc prothombin G20210A, cú s lp li gen 4G4G PAI-1 Vỡ cú ri loi ụng mỏu nờn bnh nhõn cn c iu tr d phũng tc mch bng heparin [27] (c) Bnh lý suy tuyn giỏp trng Bnh lý suy tuyn giỏp khụng c iu tr tt cng dn ti vụ sinh v sy thai Theo nghiờn cu trờn 1020 bnh nhõn sy thai liờn tip, s bnh nhõn cú nng TSH bt thng chim ti 7,2% Ngi ta tỡm thy mi liờn quan gia sy thai liờn tip v cỏc khỏng th khỏng tuyn giỏp (antithyroid antibodies) mt ngi bỡnh giỏp [24] 10 (d) Tiu ng Tiu ng nhúm I lm tng ng huyt ca m, dn n bnh lý mch mỏu v cỏc ri lon yu t dch s dn ti sy thai sm Ngc li, theo Mills v Simson, ngi tiu ng c iu tr tt nguy c sy thai khụng tng lờn T l tiu ng bnh nhõn sy thai liờn tip 0,3% Ch nờn th ng huyt sau loi tr cỏc nguyờn nhõn hay gp ca sy thai liờn tip m thụi [11] (e) Prolactin mỏu cao Prolactin mỏu nng bỡnh thng l mt yu t rt cn thit trỡ s phỏt trin ca thai giai on sm iu tr bnh lý tng prolactin mỏu s lm tng c hi phỏt trin ca thai [11], [28] Nghiờn cu ca Gurbuz cho thy nhng bnh nhõn sy thai liờn tip khụng rừ nguyờn nhõn, nng prolatin tng cao hn nhúm chng [29] 1.1.2.3 Bt thng t cung Theo nghiờn cu ca Jaslow trờn 1020 bnh nhõn sy thai liờn tip, bt thng gii phu t cung l nguyờn nhõn chớnh dn ti sy thai liờn tip chim t l 18,1% [11] T cung bt thng bm sinh hoc mc phi s gõy sy thai v trớ lm t ca trng bt thng, mch mỏu nuụi dng gim, hoc tỡnh trng viờm nhim i kốm [16] Hỡnh 1.3 Nhõn x t cung (Trớch t google hỡnh nh) 11 (a) Vỏch ngn t cung Bt thng bm sinh hay gp nht v cú tiờn lng xu nht sy thai liờn tip l vỏch ngn t cung [30],[31] T l sy thai nhng ngi cú vỏch ngn t cung cao hn 60% nu khụng c khc phc [15], [18], kh nng thai sinh sng c ch t 6-28% [16], [32], [33] (b) U x t cung di niờm mc U x t cung di niờm mc li vo bung t cung hoc u k nhng ln hn cm cú th cn tr s lm t hoc dn ti s lm t bt thng Mc nh hng lờn thai v trớ nhõn x, phỏt trin ca mng rng ti ch nhõn x quyt nh [24] (c) Polyp bung t cung Polyp bung t cung cng gõy sy thai liờn tip dn ti rong huyt, nhim khun bung t cung, t ú dn ti khú cú thai c v d sy thai Hỡnh 1.4 Polyp bung t cung (Trớch t ngun google hỡnh nh) (d) Dớnh bung t cung Dớnh bung t cung lm niờm mc t cung phỏt trin khụng dy khụng phi l iu kin thun li cho thai lm t Nguyờn nhõn chớnh gõy dớnh bung t cung l no hỳt thai Chớnh vỡ vy cng no thai nhiu, nguy c sy EM SA H PH LC V H SAO CI BN NY SAI NHIU BIU TH NH 11,29% T l% APS bnh lý sy thai liờn tip ca cỏc nghiờn cu 23,48 12,91 22,01 12,65 Giỏ tr IgG ca aCl v IgM ca aCL Ph Lc IV Kt qu iu tr ca cỏc nghiờn cu Nghiờn cu S bnh nhõn T l thai sinh sng Phỏc iu tr Backos v Rai (1999) [79] 150 75 mg aspirin+ 5000 UI heparin hoc 20 mg enoxaparin Mo (2009) [76] 35 Aspirin+20 enoxaparin Lờ Anh o (2014) 29 100mg aspirin+ 20 mg lovenox Tai bin thuc 107(71%) mg Bin chng quý III 15% thai chm phỏt trin 2% thai cht, sy to 17,33% non 17% tng huyt ỏp 7% chy mỏu trc sinh 28 (80%) 31 (91,18%) 9/91 ri lon yu t ụng mỏu Khụng biu hin xut huyt trờn lõm sng Thai chm phỏt trin: (23,53%) Thai lu sau 12 tun: (2,94%) Sy thai to: (0%) non: (20,59%) Tin sn git: (0%) Thiu i: (17,64%) Tc mch sau : (0%) Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội Lấ TH ANH O Nghiên cứu hội chứng kháng phospholipid thai phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp đến 12 tuần LUậN án tiến sỹ y HọC H NI - 2015 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội Lấ TH ANH O Nghiên cứu hội chứng kháng phospholipid thai phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp đến 12 tuần Chuyên ngnh : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUậN án tiến sỹ y HọC Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS NGUYN VIT TIN GS.TS T THNH VN H NI - 2015 LI CAM OAN Tụi l Lờ Th Anh o, nghiờn cu sinh khúa 29 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Sn ph khoa xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca GS.TS Nguyn Vit Tin v GS.TS T Thnh Vn Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy thỏng 11 nm 2015 Ngi vit cam oan Lờ Th Anh o DANH MC CH VIT TT aCL Anticardiolipin antibody Khỏng th khỏng cardiolipin aPL Antiphospholipid antibodies Cỏc khỏng th khỏng phospholipid APS Anti phospholipid syndrome Hi chng khỏng phospholipid DES Diethylstilbestrol Hi chng s dng thuc nhúm diethylstilbestrol FISH Fluorescence in situ hybridization K thut lai ti ch hunh quang FSH Follicule stimulating hormone Ni tit tuyn yờn kớch thớch nang noón phỏt trin, chớn HbA1C Hemoglobin A1C Huyt sc t A1c HbsAg Hepatitis B surface antigen Khỏng nguyờn b mt ca virus viờm gan B HIV Human immunodeficiency virus Virus suy gim dch ngi IgG aCL Khỏng th khỏng cardiolipin loi IgG IgM aCL Khỏng th khỏng cardiolipin loi IgM LA Lupus anticoagulant Khỏng th lupus anticoagulant LEEP The loop electrosurgical excision procedure K thut khoột chúp c t cung LH Luteinizing hormone Ni tit tuyn yờn kớch thớch nang noón chớn, phúng noón MRI Magnetic resonance imaging Chp cng hng t MTHFR Methylene tetrahydrofolate reductase Enzym methylene tetrahydrofolate reductase PGD Pre-implantation genetic diagnosis Chn oỏn di truyn tin lm t TPHA Treponema pallidum particle agglutination assay Xột nghim xỏc nh vi khun Thyroid stimulating hormone Ni tit tuyn yờn kớch thớch TSH bng in giang mai tuyn giỏp MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 Sy thai liờn tip 1.1.1 Khỏi nim v sy thai liờn tip 1.1.2 Nguyờn nhõn sy thai liờn tip 1.2 Hi chng khỏng phospholipid sn khoa 16 1.2.1 Cỏc loi khỏng th khỏng phospholipid bnh lý sy thai liờn tip 16 1.2.2 Bnh hc ca hi chng khỏng phospholipid sn khoa 19 1.2.3 i tng xột nghim 22 1.2.4 Thi im xột nghim 23 1.2.5 Tiờu chun chn oỏn 24 1.3 Mt s nghiờn cu nc v sy thai liờn tip v hi chng khỏng phospholipid 26 1.4 Mt s thuc chng ụng 28 1.4.1 Heparin 28 1.4.2 Aspirin 30 1.5 iu tr sy thai liờn tip hi chng khỏng phospholipid 31 1.5.1 iu tr gim sn xut khỏng th 32 1.5.2 iu tr bng thuc chng ụng 33 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 39 2.1 i tng nghiờn cu 39 2.1.1 Tiờu chun la chn 39 2.1.2 Tiờu chun loi tr 39 2.1.3 a im v thi gian nghiờn cu 40 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 40 2.2.1 Thit k nghiờn cu 40 2.2.2 C mu nghiờn cu cho mc tiờu 40 2.2.3 Cỏch tin hnh nghiờn cu i vi bnh nhõn 42 2.2.4 Phỏc iu tr ỏp dng cho bnh nhõn sy thai liờn tip tỡm thy khỏng th khỏng phospholipid 46 2.2.5 Theo dừi iu tr 46 2.2.6 Phỏc iu tr cho bnh nhõn tin s sy thai liờn tip khụng rừ nguyờn nhõn 47 2.2.7 Cỏc yu t kho sỏt nghiờn cu 47 2.2.8 X lý s liu 49 2.3 o c nghiờn cu 50 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 52 3.1 Mt s c im ca bnh nhõn sy thai liờn tip 53 3.1.1 a im sng 53 3.1.2 Ngh nghip 54 3.1.3 Tui 55 3.2 Tin s sn khoa v mt s c im ca khỏng th khỏng cardiolipin v lupus anticoagulant bnh nhõn cú tin s sy thai liờn tip 57 3.2.1 Tin s sn khoa 57 3.2.2 Mt s c im ca khỏng th khỏng cardiolipin v lupus anticoagulant bnh nhõn cú tin s sy thai liờn tip 64 3.3 iu tr 78 3.3.1 Thi gian iu tr bnh nhõn cú khỏng th khỏng phospholipid (aPL) dng tớnh 78 3.3.2 Kt qu iu tr 79 3.3.3 Tỏc dng ph, bin chng ca phỏc iu tr lovenox v aspirin 81 3.3.4 Bnh lý ca hi chng khỏng phospholipid quý II III ca thai k84 Chng 4: BN LUN 87 4.1 Tui ca m 87 4.2 Tin s sn khoa v mt s c im ca khỏng th khỏng cardiolipin v lupus anticoagulant bnh nhõn cú tin s sy thai liờn tip 89 4.2.1 Tin s sn khoa 89 4.2.2 Mt s c im ca khỏng th khỏng cardiolipin v khỏng th lupus anticoagulant bnh lý sy thai liờn tip 95 4.3 ỏnh giỏ hiu qu iu tr gi thai cỏc thai ph cú tin s sy thai liờn tip hi chng khỏng phospholipid 114 4.3.1 Thi gian iu tr 115 4.3.2 Hiu qu iu tr 117 4.3.3 Tai bin - tỏc dng ph ca phỏc iu tr 119 4.3.4 Bin chng mun ca hi chng khỏng phospholipid tỏc ng lờn quý II v III thai k 123 KT LUN 127 KIN NGH 129 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Nm nhúm nguyờn nhõn sy thai liờn tip Bng 1.2 Giỏ tr dng tớnh trung bỡnh v cao ca khỏng th khỏng cardiolipin 28 Bng 3.1 Phõn loi bnh nhõn theo hi chng khỏng phospholipid 52 Bng 3.2 Phõn b i tng nghiờn cu theo a d 53 Bng 3.3 Ngh nghip ca i tng nghiờn cu 54 Bng 3.4 Tui bnh nhõn 55 Bng 3.5 S ln sy thai phõn loi theo hi chng khỏng phospholipid 57 Bng 3.6 Mi liờn quan gia s ln sy v kt qu thai k ln ny 58 Bng 3.7 Thi im sy thai tin s phõn loi theo hi chng khỏng phospholipid 60 Bng 3.8 S sng (trong tin s) phõn loi theo hi chng khỏng phospholipid 61 Bng 3.9 Mi liờn quan gia tin s sy v tin s sinh 62 Bng 3.10 Tin s mc cỏc bnh lý quý II v III ca thai k 63 Bng 3.11 Cỏc nguyờn nhõn sy thai liờn tip nghiờn cu 64 Bng 3.12 Cỏc loi khỏng th khỏng phospholipid 65 Bng 3.13 Giỏ tr ca khỏng th khỏng cardiolipin 66 Bng 3.14 Cỏc yu t ng ca hi chng khỏng phospholipid 69 Bng 3.15 Mi liờn quan gia khỏng th khỏng phospholipid ln xột nghim th v tỡnh trng viờm nhim ph khoa 71 Bng 3.16 Mi liờn quan gia khỏng th khỏng phospholipid ln xột nghim th v tỡnh trng viờm nhim ph khoa 72 Bng 3.17 T l % HIV, HbsAg, TPHA dng tớnh 73 Bng 3.18 Mi liờn quan gia HbsAg v cỏc khỏng th khỏng phospholipid74 Bng 3.19 Mi liờn quan gia IgG ca aCL xột nghim ln v HbsAg 75 Bng 3.20 Mi liờn quan gia thuc s dng trc cú thai v khỏng th khỏng phospholipid 75 Bng 3.21 Mi liờn quan gia thuc s dng cú thai v khỏng th khỏng phospholipid 76 Bng 3.22 Mi liờn quan gia tin s dựng thuc trỏnh thai v khỏng th khỏng phospholipid 77 Bng 3.23 Thi gian iu tr ca nhúm bnh nhõn dng tớnh 78 Bng 3.24 T l thai phỏt trin qua quý I 79 Bng 3.25 Kt qu thai k theo nhúm khỏng th khỏng phospholipid 80 Bng 3.26 Giỏ tr trung bỡnh ca cỏc yu t ụng mỏu 82 Bng 3.27 Mi liờn quan gia tin s thai cht lu sau 12 tun v khỏng th khỏng phospholipid 84 Bng 3.28 Mi liờn quan gia cỏc bnh ca quý II, III thai k v hi chng khỏng phospholipid 85 Bng 3.29 Cỏc bnh lý mun ca hi chng khỏng phospholipid chia theo nhúm bnh nhõn 86 Bng 4.1 Cỏc thm dũ xột nghim chn oỏn nguyờn nhõn sy thai liờn tip 98 DANH MC BIU Biu 3.1 Mi liờn quan gia tui m v kh nng thai sinh sng 56 Biu 3.2 Thi im sy thai tin s 59 Biu 3.3 Tin s sinh sng 61 Biu 3.4 Tng quan giỏ tr IgM aCL gia hai ln xột nghim 67 Biu 3.5 Tng quan giỏ tr IgG aCL gia ln xột nghim 68 Biu 3.6 T l viờm nhim ph khoa 70 Biu 3.7 Cõn nng s sinh 81 Biu 3.8 Biu hin viờm d dy cp 82 Biu 3.9 Cỏc giỏ tr ca tiu cu 83 DANH MC S , HèNH S 1.1 Mi liờn quan ca phospholipid v ng ụng mỏu 21 S 2.1 Thit k nghiờn cu 45 Hỡnh 1.1 Chuyn on nhim sc th Hỡnh 1.2 Bung trng a nang Hỡnh 1.3 Nhõn x t cung 10 Hỡnh 1.4 Polyp bung t cung 11 Hỡnh 1.5 Soi bung t cung 12 Hỡnh 1.6 Hỡnh nh siờu õm u dũ õm o: dớnh bung t cung 12 6,9-12,21,27,44,55,58,60,66,67,69-71,73-76,80,81,85,140 1-5,7,8,13-20,22-26,28-43,45-54,56-57,59,61-65,68,72,77,79,82-84,86139,141,143-