Viêm da dị ứng do thuốc lâm sàng, xét nghiệm và điều trị

Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đạI học y Hà Nội Phạm Mạnh Cờng Viêm da dị ứng thuốc: Lâm sàng, xét nghiệm điều trị Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa Khoá 1996-2002 Ngời hớng dẫn: Giáo s, tiến sĩ khoa học: Nguyễn Năng An Tiến sĩ : Nguyễn Văn Đoàn Hà Nội : 2002 Mục lục * Lời cảm ơn Phần Đặt vấn đề .1 Phần Tổng quan tài liệu 2.1 Dị ứng thuốc 2.1.1 Tình hình dị ứng thuốc giới Việt Nam .2 2.1.2 Phân loại dị ứng thuốc 2.1.2.1 Cách phân loại Ado A.D cộng 2.1.2.2 Cách phân loại dựa sở phân loại Gell Coombs (1969) 2.1.3 Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc 2.1.3.1 Những biểu lâm sàng hay gặp dị ứng thuốc 2.1.3.2 Các biểu da thờng gặp 2.1.4 Các xét nghiệm dùng cho chẩn đoán dị ứng thuốc 2.1.4.1 Các test da 2.1.4.2 Test kích thích 2.1.4.3 Các phản ứng in vitro .9 2.1.4.4 Các phơng pháp trực tiếp định lợng kháng thể dị ứng 10 2.1.4.5 Phản ứng phân huỷ tế bào Mastocyte 10 2.1.4.6 Test áp 12 2.2 Bệnh viên da dị ứng thuốc 13 2.2.1 Khái niệm 13 2.2.2 Đặc điểm dịch tễ 13 2.2.3 Các thuốc gây viêm da dị ứng thờng gặp 13 2.2.4 Một số nghiên cứu trớc 13 2.2.5 Đặc điểm lâm sàng 14 2.2.6 Chẩn đoán xác định 15 2.3 Điều trị .15 Phần Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 17 3.1 Đối tợng nghiên cứu 17 3.2 Phơng pháp nghiên cứu 17 3.3 Phơng pháp sử lí số liệu 17 Phần Kết nghiên cứu 18 4.1 Đặc điểm thuốc gây dị ứng 18 4.1.1 Danh sách thuốc gây viêm da dị ứng 18 4.1.2 Các nhóm thuốc gây viêm da dị ứng 19 4.1.3 Các thuốc kháng sinh gây viêm da dị ứng 20 4.1.4 Các họ kháng sinh gây viêm da dị ứng 21 4.1.5 Các kháng sinh lactame gây viêm da dị ứng 22 4.2 Đặc điểm lâm sàng .22 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 22 4.2.1.1 Tuổi, giới 22 4.2.1.2 Nghê nghiệp 23 4.2.1.3 Tiền sử dị ứng thuốc 23 4.2.1.4 Đờng dùng thuốc 24 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 25 4.2.2.1 Thời gian ủ bệnh 25 4.2.2.2 Vị trí biểu bệnh da .25 4.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng 26 4.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng .27 4.3.1 Công thức máu, máu lắng 27 4.3.2 Hoá sinh máu 27 4.3.3 Xét nghiệm nớc tiểu 28 4.4 Điều trị 28 4.4.1 Danh mục thuốc thờng dùng điều trị bệnh viêm da dị ứng 28 4.4.2 Thời gian điều trị 30 4.4.3 Kết điều trị 30 Phần Bàn luận .31 5.1 Số bệnh nhân điều trị nội trú khoa dị ứng từ 1994-2001 có su hớng giảm dần 31 5.2 Đặc điểm thuốc gây viêm da dị ứng 32 5.3 Đờng dùng thuốc, thời gian ủ bệnh loại hình dị ứng 34 Phần Kết luận .35 * Bản cam kết * Tài liệu tham khảo * Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Lời cảm ơn ! Để hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Giáo s, Tiến sĩ khoa học Nguyễn Năng An, chủ nhiệm môn Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng trờng Đại học Y Hà Nội, trởng khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, chủ tịch hội KHKT Hà Nội, chủ tịch hội Hen phế quản Dị ứng- Miễn dịch Việt Nam Tiến sĩ Nguyễn Văn Đoàn, ngời thầy trực tiếp hớng dẫn giúp đỡ hoàn thành luận văn Các thầy cô giáo môn Dị ứng, Bác sĩ khoa Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại học, phòng ban chức nhà trờng Gia đình bạn bè tạo điều kiện, động viên giúp đỡ nhiều trình làm luận văn Hà Nội tháng 5-2002 Sinh viên: Phạm Mạnh Cờng Phần Đặt vấn đề Trong năm gần đây, với bùng nổ số lợng loại thuốc tân dợc, đông dợc với nhiều chủng loại lạm dụng thuốc cộng đồng gia tăng bệnh dị ứng thuốc, dị ứng thuốc ngày trở nên phổ biến nỗi lo lắng chung cho thầy thuốc nh bệnh nhân Những biểu lâm sàng dị ứng thuốc phong phú đa dạng: Shock phản vệ, bệnh huyết thanh, bệnh da, biểu nhiều quan phận: Hô hấp, tiêu hoá, tim mạch, máu, da.Trong biểu da sớm thờng gặp bao gồm: Mày đay, phù Quincke, viêm da dị ứng, đỏ da toàn thân, HC Stevens-Jonhson, HC Lyell Với mục đích: Tìm hiểu thuốc gây viêm da dị ứng bệnh nhân điều trị nội trú khoa Dị ứng Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng hội chứng viêm da dị ứng Nhận xét kết điều trị viêm da dị ứng thuốc Chúng nghiên cứu đề tài: Bệnh viêm da dị ứng thuốc: lâm sàng, xét nghiệm điều trị. Phần Tổng quan tài liệu 2.1 Dị ứng thuốc 2.1.1 Tình hình dị ứng thuốc giới Việt Nam [1,3,7,10,13] - Từ kỉ XIX Diatkopxki E thông báo biểu lâm sàng tình trạng không dung nạp thuốc số ngời bệnh - Philomatplutxkia A 1836, Manatxim V.A 1879 Lewin L 1894 đa chứng tác động không mong muốn hoá dợc liệu pháp gây cho ngời bệnh - Năm 1901 Brocq thông báo hội chứng hồng ban nhiễm sắc cố định dùng Aspirin - Năm 1923 Schultz Kracke mô tả trờng hợp dị ứng dùng Pyramidon với biểu giảm bạch cầu hạt - Năm 1928 Flemming ngời phát kháng sinh Penicilline, thời gian ngắn sau Penicilline đợc bán rộng rãi, 1943 Keefer thông báo trờng hợp dị ứng Penicilline - Năm 1958, WHO nghiên cứu tình hình dị ứng thuốc số lợng lớn bệnh nhân (625.000 ngời) 17 nớc cho thấy tất loại thuốc gây dị ứng, nhiều kháng sinh, loại kháng sinh gây dị ứng nhiều Penicilline, tỷ lệ Shock phản vệ dùng Penicilline 1/70.000 - Ơ Đan Mạch, 10 triệu ngời dùng kháng sinh có ngời tử vong Shock phản vệ Ơ Hoa Kỳ từ năm 1954 đến 1960, tỷ lệ tử vong dị ứng kháng sinh tăng gấp 12 lần - Ơ Liên Xô cũ, 10 năm (1971-1980) sảy 12.283 trờng hợp tai biến dùng thuốc, dị ứng kháng sinh 9.400 trờng hợp (71,05%), hàng năm có 2/1.000.000 ngời bệnh bị tử vong dị ứng thuốc kháng sinh - Hurwite (1969) cho biết dị ứng thuốc chiếm 2,9% trờng hợp ngời bệnh vào viện điều trị - Theo kết điều tra Bộ môn Dị ứng trờng Đại học Y Hà Nội năm 1980-1984 Hà Nội tỷ lệ dị ứng thuốc chiếm 2,5%, có xu hớng tăng cao năm gần - Nguyễn Năng An (1970-1973) cho thấy tỷ lệ dị ứng kháng sinh 70,82% Penicilline chiếm 52,79%, tiếp đến thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không Sternoid (7,3%) - Lê Văn Khang nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh khoa dị ứng (19811990) thông báo tỷ lệ dị ứng với kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 80,3%, dị ứng Penicilline 36,3%, tiếp đến thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm 8,5%, vitamine 3,4%, thuốc an thần 2,4%, vaccine 2,0%, thuốc đông y 1,7% - Nguyễn Văn Đoàn nghiên cứu 511 bệnh nhân dị ứng với 81 loại thuốc đợc khám điều trị khoa Dị ứng cho thấy tỉ lệ dị ứng kháng sinh 71,2% 2.1.2 Phân loại dị ứng thuốc 2.1.2.1 Cách phân loại Ado A.D cộng [1,2,3] - Năm 1970, Ado cộng tiến hành nghiên cứu phân loại phản ứng dị ứng bệnh dị ứng thuốc thành loại sau: Phản ứng dị ứng thuốc cấp tính gồm có: Các dạng phản vệ, bệnh huyết thanh, mày đay, phù Quincke Phản ứng dị ứng thuốc muộn gồm có: Viêm da dị ứng, rối loạn miễn dịch học (giảm tiểu cầu, bạch cầu thuốc), rối loạn chức phổi (viêm phổi bạch cầu toan, hen phế quản), bệnh hệ tiêu hoá, tim mạch, thận, bệnh tạo keo quan khác - Xét tốc độ phát triển diễn biến Ado cộng chia phản ứng dị ứng thuốc thành nhóm: Nhóm phản ứng cấp tính Phát triển vòng sau tiếp xúc với thuốc, phản ứng kiểu gồm có: shock phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, hen phế quản, thiếu máu dung huyết cấp, giảm bạch cầu hạt Nhóm phản ứng bán cấp Phát sinh ngày đầu (24 giờ) sau tiếp xúc với thuốc, kiểu phản ứng dị ứng gồm: Chứng bạch cầu giảm tiểu cầu, ngoại ban sẩn hạt Nhóm phản ứng dị ứng muộn Phát triển vòng vài ngày vài tuần sau tiếp xúc với thuốc, phản ứng kiểu: Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng ban xuất huyết, trình viêm khớp, hạch bạch huyết, nội tạng (viêm gan, viêm thận dị ứng) 2.1.2.2 Phân loại dị ứng thuốc sở phân loại Gell Coombs (1969) [1,2,3,6,13,20] Theo công trình nghiên cứu nhiều tác giả (Samter M 1978, Ado AD 1978, Jager L 1978, Kocturkov G 1984) phân dị ứng thuốc loại hình sau: (1) Loại hình (Loại hình phản vệ, loại hình Reagin) - Dị nguyên: Penicilline, streptomycin số loại thuốc khác - Kháng thể dị ứng: Chủ yếu IgE, phần nhỏ IgG - Cơ chế dị ứng: Các thuốc vào thể chuyền hoá thành sản phẩm trung gian Những sản phẩm trung gian có nhóm đặc hiệu kết hợp với protein thể trở thành dị nguyên Những dị nguyên bị đại thực bào phát hiện, sử lý chuyển đặc điểm dị nguyên đến tế bào có thẩm quyền miễn dịch (Lympho T, B) Do tác động tế bào T, tế bào B biệt hoá thành Plasmocyte sản sinh kháng thể miễn dịch Những kháng thể dị ứng nói gắn màng tế bào đích (Mastocyte, Basophile) Dị nguyên trở lại thể, kết hợp dị nguyên (thuốc) với kháng thể dị ứng xảy màng tế bào đích dẫn đến giải phóng nhiều hoạt chất trung gian (Mediator) nh: Histamin, Serotonin, chất phản ứng chậm dị ứng (SRS.A) hoá ứng động bạch cầu trung tính (NCF.A), chất Kalicrein từ bạch cầu kiềm (BK.A), yếu tố hoá ứng động bạch cầu toan (ECF.A) sinh Mediator thứ phát tác động lên quan đích gây nên biểu lâm sàng dị ứng - Các biểu lâm sàng: Mày đay, phù Quincke, Shock phản vệ, hen phế quản số trờng hợp ban đỏ (2) Loại hình (Loại hình gây độc tế bào) - Dị nguyên: Chloramphenicol, penicilline, sulfamid, quinidin, quinin - Kháng thể dị ứng: IgG, IgM với tham gia bổ thể (C) - Cơ chế dị ứng: Những sản phẩm chuyển hoá trung gian thuốc đóng vai trò Hapten gắn lên bề mặt tế bào máu (Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) kết hợp chúng với kháng thể đặc hiệu lu hành huyết bề mặt tế bào gây hoạt hoá C phá vỡ tế bào đích - Biểu lâm sàng: Xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán miễn dịch, bạch cầu hạt thuốc (3) Loại hình (Loại hình phản ứng Arthur, loại hình phức hợp miễn dịchPHMD-) - Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, sulfamid, acid aminosalycilic - Kháng thể dị ứng: IgG, IgM - Cơ chế dị ứng: Sự kết hợp KN-KT tạo thành PHMD Trong điều kiện thừa dị nguyên PHMD lắng đọng mạch máu nhỏ gây viêm tắc mạch, hoạt hoá C Các thành phần C đợc giải phóng (c3a, c5a) có tác dụng hoá ứng động bạch cầu đa nhân tới ổ viêm, gây vỡ hạt tế bào giải phóng Lysosyme làm tiêu tổ chức, hoại tử đứt gãy mạch máu - Biểu lâm sàng: Bệnh huyết thanh, sốt thuốc, Luput ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp tiến triển, viêm cầu thận, viêm mao mạch dị ứng thuốc (4) Loại hình (Loại hình dị ứng muộn) - Dị nguyên: Penicilline, streptomycin, tetracyclin thuốc khác - Kháng thể dị ứng: Lympho bào mẫn cảm (Lympho T, B) làm chức kháng thể dị ứng - Cơ chế dị ứng: Khi vào thể thuốc gặp đại thực bào sử lý, đại thực bào tiết Inteleukin theo hệ ARN truyền đạt nhóm định kháng nguyên loại thuốc gây bệnh, tạo nên Lympho bào mẫn cảm : Sự kết hợp Lympho bào mẫn cảm với dị nguyên tạo nên PHMD, phức hợp gặp đại thực bào sử lý lần hai Do ảnh hởng yếu tố hoá ứng động, đại thực bào tiếp cận PHMD thực bào phức hợp này, hậu giải phóng Lymphokin có yếu tố gây viêm, yếu tố phân huỷ Lympho bào, yếu tố ức chế di tản bạch cầu đại thực bào Tác động Lymphokin gây triệu chứng lâm sàng - Biểu lâm sàng: Viêm da tiếp xúc, HC Stevens-Jonhson, HC Lyell, đỏ da toàn thân 2.1.3 Biểu lâm sàng dị ứng thuốc 2.1.3.1 Những biểu lâm sàng hay gặp dị ứng thuốc [1,2,3,19] Biểu dị ứng thuốc phong phú nhiều quan với nhiều mức độ - Cơ quan hô hấp: Viêm mũi, viêm xoang mũi, hen phế quản - Cơ quan tiêu hoá: Viêm miệng, viêm lỡi, viêm dày, viêm ruột, xuất huyết dày, ruột, viêm gan dị ứng - Bộ phận tim mạch: Viêm tim, viêm nút quanh động mạch, nhồi máu tim, hoại tử chi - Cơ quan tạo máu: Giảm bạch cầu hạt, thiếu máu tan huyết,xuất huyết giảm tiểu cầu - Ơ da: mày đay, ban đỏ , hồng ban cố định , hồng ban đa dạng , đỏ da, tróc vẩy, ngứa sẩn, chàm, ghẻ nớc, viêm da bọng nớc, ban xuất huyết, phản ứng kiểu Arthus 2.1.3.2 Các biểu da thờng gặp [7,10,12,14,17] * Mày đay - Mày đay thờng biểu lâm sàng nhẹ ban đầu phần lớn trờng hợp dị ứng thuốc 10 4.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng Qua nghiên cứu lâm sàng 95 bệnh án thấy hầu hết ngời bệnh có biểu ngứa (94,7%), 72,6% số bệnh nhân có ban đỏ, 54,6% bệnh nhân có phù nề kh trú vùng da tiếp xúc với thuốc hay biểu phù Quincke dùng thuốc đờng toàn thân 40% bệnh nhân xuất mụn nớc vùng ban đỏ Kết cụ thể bảng 12 STT Triệu chứng 10 11 12 13 Bảng 12 Các triệu chứng lâm sàng Số lợng Ngứa Ban đỏ Phù nề kh trú Mụn nớc Sốt Chảy nớc vàng Đóng vảy,bong vảy huyết Đỏ da toàn thân Nổi hạch Bọng nớc Bội nhiễm da Xuất huyết dới da Loét hốc tự nhiên` 90 69 50 38 25 22 17 13 1 28 Tỉ lệ 94,7% 72,6% 54,6% 40% 26,3% 17,9% 17,9% 13,75 6,3% 5,3% 2,1% 1,05% 1,05% 4.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 4.3.1 Công thức máu, máu lắng Giá trị bình thờng của: Hồng cầu máu ngoại vi nam 42-45 T/l, nữ 38-42 T/l, bạch cầu máu ngoại vi hai giới 4-9 G/l Máu lắng sau 10 mm, sau 20 mm Kết xét nghiệm công thức máu ngoại vi máu lắng bệnh nhân viêm da dị ứng cho thấy có 62 trờng hợp máu lắng tăng (71,3%), 45 trờng hợp có bạch cầu tăng (47,3%) 39 trờng hợp có hồng cầu giảm (42,9%) Bảng 13 STT Loại xét nghiệm Hồng cầu máu ngoại vi Bạch cầu máu ngoại vi Máu lắng Bảng 13 Cômg thức máu, máu lắng Số bệnh nhân làm Kết xét nghiệm Số lợng Tỉ lệ Giá trị Số lợng Bình thờng 52 Giảm 39 91 95,8% Tăng 43 Bình thờng 47 91 95,8% Giảm Bình thờng 25 62 87 91,6% Tăng Tỉ lệ 57,1% 42,9% 47,3% 51,6% 1,1% 28,7% 71,3% 4.3.2 Hoá sinh máu Chúng khai thác đợc giá trị: GOT, GPT (bình thờng