Đặc điểm lâm sàng, xquang hoại tử xương hàm do tia xạ và một số yếu tố liên quan

1 T VN X tr l mt phng phỏp iu tr hiu qu i vi mt s ung th vựng u mt c, thng l phng phỏp iu tr h tr sau phu thut ung th, cng cú th c dựng cựng vi húa tr hoc iu tr gim au, c bit l ung th xng Tuy nhiờn, phng phỏp ny cú th gõy mt s tỏc dng ph nng n, c bit l hoi t xng hm dotia x (ORN)[1] Hoi t xng hm tia x l bin chng nghiờm trng v quan trng nht trờn cỏc bnh nhõn ung th u mt c c x tr, tn thng l mt vựng xng hoi t mt hoc nhiu v trớ ca xng hm trờn hay hm di, mt kh nng lnh thng ớt nht ba thỏng Hoi t xng hm tia x cú th phỏt trin mt cỏch t nhiờn mt phn ba ca tt c cỏc trng hp, nhng thng biu hin sau nh rng, sau phu thut rng ming, kớch ng gõy bi rng gi lp kộm hoc tỡnh trng v sinh rng ming kộm Trong hu ht cỏc trng hp tỡnh trng ny l mn tớnh, tin trin dn dn v tr nờn rng hn v au n, cui cựng gõy nhim trựng v góy xng bnh lý [2],[3] T l ORN cỏc nghiờn cu c bỏo cỏo dao ng t 0,9% ti 35% S bin thiờn ny l s khỏc bit v i tng nghiờn cu, giai on theo dừi, tỡnh trng rng ming v chm súc rng ming trc v sau iu tr ca i tng nghiờn cu [4],[5],[6] Reuther v cng s (2003), mt nghiờn cu hi cu trờn 830 bnh nhõn c iu tr x tr sau phu thut ung th vựng u mt c ó a kt lun t l ORN l 8,2% v t l bnh nhõn nam cao gp ln bnh nhõn n [6] Theo nhiu tỏc gi, ORN ch yu gp xng hm di, liờn quan n s khỏc bit v gii phu v nuụi dng ca xng hm di so vi xng hm trờn [6],[7],[8] Bờn cnh ú, nhiu tỏc gi cng a cỏc quan im v cỏc yu t nguy c liờn quan n ORN nh liu tia x, phm vi chiu x, cỏc can thip nh nh rng hay phu thut ti vựng chiu x, tỡnh trng sc khe v v sinh rng ming kộm, s dng thuc lỏ v ru, ch s BMI thp, [6], [9],[10],[11],[12] Vit Nam hin nay, mc dự bnh nhõn mc ORN khụng phi l him, nhiờn cỏc nghiờn cu v ny cũn ớt, c bit l cỏc nghiờn cu v cỏc yu t nguy c liờn quan n ORN t ú a cỏc khuyn cỏo hay cỏc hng dn chm súc bnh nhõn sau iu tr tia x ung th vựng u mt c Vỡ vy, chỳng tụi thc hin ti: c im lõm sng, Xquang hoi t xng hm tia x v mt s yu t liờn quan vi hai mc tiờu nghiờn cu: Nhn xột c im lõm sng v Xquang cỏc trng hp hoi t xng hm tia x c iu tr ti bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni t nm 2013 2015 Nhn xột mt s yu t liờn quan ca hoi t xng hm tia x CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1.Gii phu xng hm trờn v xng hm di 1.1.1 Xng hm trờn Xng hm trờn l mt xng rng, xp, cú nhiu mch mỏu v thn kinh i qua.Nú tip khp vi cỏc xng khỏc to thnh h mt, hc mi, vũm ming, h chõn bm khu cỏi, h di thỏi dng, khe di mt, khe chõn bm hm Mi XHT cú mt thõn (trong thõn xng cú xoang hm) v bn mm (mm gũ mỏ, mm trỏn, mm huyt rng, mm khu cỏi) [13] Hỡnh 1.1 Xng hm trờn (mt ngoi) [13] Hỡnh 1.2 Xng hm trờn (mt trong) [13] 1.1.2 Xng hm di Xng hm di l xng ln nht, rng nht, khe nht xng mt, cú mt thõn xng nm ngang li v phớa trc, hai bờn cú hai ngnh hm chy lờn trờn v sau Xng hm di l mt xng c, di dng, cú nhiu c bỏm theo hng khỏc So vi XHT, XHD ớt mch mỏu nuụi dng hn Hỡnh 1.3 Xng hm di (mt ngoi) [13] Hỡnh 1.4 Xng hm di (mt trong) [13] 1.1.3 Mch mỏu nuụi dng vựng hm mt Mch mỏu nuụi dng vựng hm mt l ng mch cnh ngoi Khi n gn c li cu XHD, nú phõn thnh hai nhỏnh tn: ng mch thỏi dng nụng v ng mch hm Trờn ng i, nú cho nhng nhỏnh ngang: ng mch giỏp trng trờn, ng mch li, ụng mch mt, ng mch hu lờn, ng mch chm, ng mch tai sau, ng mch tuyn mang tai ng mch li iti vựng di li, chia lm hai nhỏnh cựng (ng mch di li, ng mch li sõu) v hai nhỏnh bờn (ng mch trờn xng múng, ng mch mu li) ng mch mt phỏt sinh t mt trc ng mch cnh ngoi, trờn ng mch li khong 10 12mm n gúc mt, ng mch i tờn thnh ng mt gúc mt.Nú ni tip vi nhỏnh mi ca ng mch mt ng mch hm l mt nhỏnh cựng ca ng mch cnh ngoi.Phỏt sinh gn c li cu XHD, cho nhiu nhỏnh ngang (14 nhỏnh) Trong nhng nhỏnh ú, cỏc nhỏnh cú liờn quan nhiu n vựng hm mt gm cú: ng mch rng di cựng thn kinh rng di i vo l rng di cnh gai Spix, phõn nhỏnh cho vựng hm di ng mch c cn cựng thn kinh c cn i vo sigma i sõu vo mt sõu c cn ng mch cho c chõn bm ng mch ming ng mch rngi vo ng rng sau, phõn nhỏnh vo chõn rng hm ln hm trờn, niờm mc li v niờm mc xoang ng mch di mt i trc, vo rónh di mt, qua ng di mt v thoỏt l di mt. ú ng mch chia nhng nhỏnh tn phõn phi vo mi di, da mi v mỏ Trờn ng i ng mch cho nhng nhỏnh ngang, ú cú nhỏnh rng ca v rng nanh, nhng nhỏnh ny i vo ng rng trc phõn phi vo cỏc rng ca 1.2.X tr bnh ung th 1.2.1 nh ngha X tr l phng phỏp s dng cỏc tia bc x ion húa cú nng lng cao ú l cỏc súng in t (tia X, tia Gamma,) hoc cỏc ht nguyờn t (electron, ntron) iu tr bnh ung th[14] Phng phỏp ny ó c s dng 100 nm song nú l mt ba phng phỏp chớnh iu tr ung th 1.2.2 - Nguyờn tc x tr Tia bc x l mt nhng nguyờn nhõn gõy ung th Bi vy ch dựng tia x iu tr bnh ung th, cũn i vi cỏc bnh khỏc (khụng phi ung th) nờn dựng cỏc phng phỏp iu tr khỏc (phu thut, thuc) - Ch nh x tr cn phi c cõn nhc c th tng trng hp, chn oỏn chớnh xỏc loi bnh, giai on bnh, loi t chc hc - Phi xỏc nh rừ mc ớch ca x tr: iu tr trit cn, iu tr phi hp hay iu tr triu chng - iu tr phi ỳng ch nh - Tụn trng cỏc nguyờn tc iu tr chung ca bnh ung th: nguyờn tc phi hp, lp k hoch v b sung k hoch iu tr, theo dừi sau iu tr - Tớnh toỏn liu lng chiu x c th, chớnh xỏc, m bo nguyờn tc liu ti u l ti a, liu ti t chc lnh l ti thiu nhm hn ch ti mc thp nht cỏc nh hng khụng mong mun ca tia x Vic tớnh toỏn liu lng, trng chiu ph thuc nhiu vo mc ớch iu tr: trit cn, b tr hay triu chng Do vy ngi thy thuc phi cú mt k hoch iu tr rừ rng - Trong quỏ trỡnh iu tr phi theo dừi liờn tc, sỏt Theo dừi cỏc bin chng ca tia x nh h bch cu, tn thng t chc lnh - m bo quy tc an ton phúng x 1.2.3 C ch tỏc dng ca tia x 1.2.3.1 i vi t bo Ch nh x tr da trờn cỏc giai on phõn chia ca chu k t bo vỡ s nhy cm tia ph thuc vo cỏc giai on chu k phõn chia t bo (giai on t bo phõn chia, t bo nhy cm vi tia bc x nht) v ph thuc vo cỏc nhúm t bo khỏc (t bo u, t bo lnh) Tỏc dng ca tia x lờn t bo theo hai c ch ch yu: tỏc dng trc tip (khong 20%) v tỏc dng giỏn tip (khong 80%) - Tỏc dng trc tip: x tr tỏc ng n cỏc chui ADN ca t bo, lm cho chui nhim sc th ny b tn thng Tn sut tn thng ph thuc vo cng , liu lng chiu x v thi gian nhim x - Tỏc dng giỏn tip: bc x tỏc dng lờn c th ch yu gõy tỏc ng ion húa, phõn chia H2O thnh H+ v OH-, cỏc cp ion ny to thnh cỏc cp bc x th cp, tip tc phỏ hy t bo, s phõn chia t bo b chm i hoc dng li Nng lng v cng ca tia bc x i qua c th b gim i s hp th nng lng ca cỏc t bo S hp th nng lng ny dn ti hin tng ion húa cỏc nguyờn t ca vt cht sng, t bo b phỏ hy Cỏc ht nh ntron, ngoi hin tng ion húa, chỳng cũn giỏn tip thu c mt ng nng ln, i vo c th, ntron chuyn ng chm li v sau ú b cỏc ht nhõn ca cỏc vt cht c th hp th Nhng ht nhõn y tr thnh nhng ht nhõn phúng x phỏt tia bờta v gamma Nhng tia ny li cú kh nng gõy hin tng ion húa mt thi gian nht nh Nc l thnh phn ch yu t bo Cỏc phõn t nc b ion húa v kớch thớch gõy mt lot cỏc phn ng khỏc nhau: H2O + hv H2O+ + e- (hv: nng lng lng t quantum energy n v o: Joule) Electron cú th b cỏc phõn t nc khỏc hp th to ion õm ca nc: H2O + e- H2O- Cỏc ion H2O+ v H2O- u khụng bn v b phõn hy sau ú: H2O+ H+ H2O+ OH- + + OH* H* Kt qu ca phn ng l to cỏc gc t H * v OH* cựng hai ion bn H- v OH-, chỳng cú th kt hp vi to thnh phõn t nc hoc xy mt s cỏc phn ng khỏc: H* + OH* H2O H* + H* H2 OH* + OH* H2O2 H* O2 HO2* + Cỏc gc t khụng cú cu hỡnh ca mt phõn t bn vng, l nguyờn nhõn gõy nờn cỏc phn ng mnh v tỏc ng trc tip ti cỏc phõn t sinh hc nh protein, lipid, AND, to nờn nhng ri lon v cu trỳc v húa hc cỏc phõn t ny Cỏc ri lon ú cú th l: - Ngn cn s phõn chia t bo - Sai sút ca b nhim sc th (ADN) - To cỏc t bin gen - Lm cht t bo Quỏ trỡnh hp th nng lng bc x ch xy khong thi gian rt ngn (10-10s) nhng hiu ng sinh hc li xut hin mun sau vi giõy thm sau nhiu nm 1.2.2.2 i vi t chc T chc ung th l mt hp gm nhiu t bo (u cú kớch thc 1cm3=109 t bo), s teo nh t chc ung th sau chiu x l kt qu ca quỏ trỡnh lm cht t bo Mt s yu t nh hng n nhy cm ca t bo v t chc vi tia x Vic cung cp oxy tt s lm tng nhy cm ca t bo vi tia x Nhng t chc c ti mỏu tt, giu oxy thỡ nhy cm vi tia hn l nhng t chc c ti mỏu kộm Mc bit húa ca t bo ung th cng úng vai trũ to ln quyt nh s ỏp ng ca t chc ung th vi tia x Cỏc t bo cng kộm bit húa thỡ cng nhy cm vi tia x (u lympho ỏc tớnh, ung th vũm mi hng loi khụng bit húa) 1.2.4 Cỏc k thut x tr 1.2.4.1 X tr ngoi - Ngun x t ngoi c th ngi bnh Mỏy s hng cỏc chựm tia mt cỏch chớnh xỏc vo vựng thng tn tiờu dit cỏc t bo ung th - u im: k thut thc hin nhanh gn, ớt gõy khú chu cho ngi bnh; cú th iu tr din rng v nhiu vựng tn thng khỏc - Nhc im: phi xỏc nh chớnh xỏc v trớ, th tớch vựng cn chiu x, tớnh toỏn liu lng va tiờu dit t bo ung th vỡ cỏc t chc lnh, t bo lnh nm vựng chiu cng b tn thng tia x - Cỏc mỏy x tr ngoi: mỏy x tr Cobalt, mỏy x tr thng/vũng 1.2.4.2 X tr ỏp sỏt - Cỏc ngun x (radium, cesium, iridium) c t ỏp sỏt hoc cm trc tip vo vựng thng tn Mt s cỏc ng v phúng x dng lng nh Iod 131, Phospho 32 bm vo c th chn oỏn, iu tr cỏc bnh ung th - u im: nõng liu ti ch lờn cao cỏc t chc lnh xung quanh ớt b nh hng hn so vi k thut chiu x t ngoi - Nhc im: phi cú s chun b c th c thy thuc v bnh nhõn, ch ỏp dng c vi mt s u mt s v trớ nht nh (da, hc t nhiờn) v ch thc hin c bnh cũn giai on tng i sm - Mt s k thut x ỏp sỏt: tm ỏp b mt mỏy x tr np ngun 1.2.4.3 Mt s k thut mi - X phu nh v (SRS): s dng tia x vi mt liu cao nh mt li dao m loi b tn thng - X tr nh v (SRT): dựng nhiu liu thp cho cỏc u ln nguyờn phỏt th phỏt nóo - K thut x tr vi ng chun trc nhiu lỏ v x tr theo th tớch u (k thut x tr iu bin liu) ó c nhiu mc ỏp dng v hn ch ti mc thp nht cỏc tỏc dng ph tia bc x mang li 1.2.5 Cỏc phn ng v bin chng tia bc x gõy X tr gõy nờn nhiu nh hng ti sc khe ngi, vỡ vy iu tr cú th gp mt s tỏc dng khụng mong mun [14] 1.2.4.1 Cỏc phn ng sm - Mt mi chỏn n, ụi thy choỏng vỏng ngõy ngt, bun nụn 10 - Phn ng da v niờm mc tựy thuc vo liu x: viờm , da khụ v bong, niờm mc viờm loột - Tiờu chy: thng xy tia vo vựng bng v vựng chu gõy viờm niờm mc rut - Cỏc phn ng viờm ng tit niu sinh dc xy chiu x vo vựng chu - H thng mỏu v c quan to mỏu: sau tia, cụng thc mỏu ca bnh nhõn thng b thay i, gim cỏc dũng bch cu, tiu cu v hng cu - Cỏc c quan to mỏu rt d b tn thng ú chiu x cn phi che chn v bo v (lỏch, ty sng, ty xng) 1.2.2.3 Cỏc phn ng v bin chng mun - V lõu di: cỏc t chc phn mm vựng chiu x s b x húa v teo nh cỏc t chc ú, k c cỏc tuyn - Chiu x liu cao gõy tn thng h thng mch mỏu, nh hng ln n cỏc cuc phu thut nu cn Liu quỏ cao gõy hoi t cỏc t chc - Mt s c quan c th b chiu x khú hi phc v nh hng ti cỏc chc nng ca chỳng nh mt, qun, khớ qun, ty sng, bung trng, tinh hon,do vy cn c chỳ ý bo v 1.3.Hoi t xng hm tia x 1.3.1 nh ngha Nm 1992, Regaud ln u tiờn mụ t v ORN v cho ti nú l mt thỏch thc v mt lõm sng [15] Nm 1997, Wong nh ngha v ORN nh l mt s hoi t thiu mỏu c gõy bi tia x m v trớ xut hin cú th thay i tựy thuc vo s hoi t ca cỏc u nguyờn phỏt [16] Hoi t xng hm tia x l tai bin nng s dng tia x liu lng quỏ ln iu tr u ỏc tớnh (trung bỡnh trờn 8000rad) hoc khụng lc Goldwaser BR, Chuang FK, Kaban LB, Augist M (2007),Rick factor assessment for the development of osteoradionecrosis, JOral Maxillofac Surg, 65, p.2311-2316 10 Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L (2000),Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation, J Oral Maxillofac Surg, 58, p.1088-1093 11 Katsura K, Sasai K, Sato K, Saito M, Hoshina H, Hayashi T (2008),Relationship between oral health status and development of osteoradionecrosis of the mandible: a retrospective longitudinal study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 105(6), p.731-738 12 Tong AN, Leung AC, Cheng JC, Sham J (1999),Incidence of complicated healing and osteoradionecrosis following tooth extraction in patients receiving radiotherapy for treatment of nasopharyngeal carcinoma, Australian Dental Journal, 44(3), p.187-194 13 Bernard L (2010), The anatomical basis of dentistry 3rd edition, Mosby Elservier, p.201,202,212 14 Nguyn Vn Hiu (2015), Ung th hc, Nh xut bn Y hc, tr.78-90 15 Regaud C (1922), Sur la necrose des os attentộ par un processus cancereux et traits par les radiaions, Compt Rend Soc Biol, 87, p.427 16 Wong JK, Wood RE, McLean M (1997), Conservative management of osteoradionecrosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 84, p.16-21 17 Lờ Vn Sn (2013), Bnh lý v phu thut hm mt Tp 2, Nh xut bn Giỏo dc Vit Nam, tr.133-143 18 Harrington KJ, Nutting CM, Newbold K, Bhide SA (2009), Radiation therapy for head and neck cancer, Informa Healthcare, p.70-86 19 Chang DT, Sandow PR, Morris CG, Hollander R, Scarborough L, Amdur RJ (2007), Do pre-irradiation dental extractions reduce the risk of osteoradionecrosis of the mandible?, Head and Neck, 29, p.528-536 20 Notani K, Yamazaki Y, Kitada H, Sakakibara N, Fukuda H, Omori K et al (2003), Management of mandibular osteoradionecrosis corresponding to the severity of osteoradionecrosis and the method of radiotherapy, Head ang Neck, 25, p.181-186 21 Store G, Boysen M (2000), Mandibular osteoradionecrosis: clinical behavior and diagnostic aspects, Clin Otholaryngol, 25, p.378-384 22 Meyer I (1970), Infectious disease of the jaws, J Oral Surg, 28, p.17-26 23 Mainous EG, Boyne PJ (1974), Hyperbaric oxygen in total rehabilitation of patients with mandibular osteoradionecrosis, J Oral Surg, 32, p.297 24 Lye KW, Wee J, Gao F, Neo PSH, Soong NYL, Poon CY (2007), The effect of prior radiation therapy for treatment of nasopharyngeal cancer on wound healing following extractions: incidence of complications and risk factors, Int J Oral Maxillofac Surg, 36, p.315-320 25 Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA, Harris M (2010), Osteoradionecrosis of the jaws a current overview part 1, Oral Maxillofac Surg, 14, p.3-16 26 Lyons AJ, Nixon I, Papdopoulou D, Crichton S (2013), Can we predict which patients are likely to develop severe complications following reconstruction for osteoradionecrosis?, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 51, p.707-713 27 Kluth E, Jain PR, Stuchell RN, Frich JC (1988), A study factors contributing to the development of osteoradionecrosis of the jaws, J Prosth Dent, 59, p.194-201 28 Schratter-Sehn AU, Handl-Zeller L, Strassl H, Braun OM, Dobrowsky W, Incidence of osteoradionecrosis after combined radiotherapy-chemotherapy of head and neck tumors, Strahlenther Onkol, 167, p.165-168 29 Chronopoulos A, Zarra T, Trửltzsch M et al (2015), Osteoradionecrosis of the mandible: A ten years single-center retrospective study, Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 43, p.837-846 30 Lee IJ, Koom WS, Lee CG et al (2009), Risk factors and dose-effect relationship for mandibular osteoradionecrosis in oral and oropharyngeal cancer patients, Int J Radiation Oncology Biol Phys., 75(4), p.1084-1091 31 Curi MM, Dib LL (1997), Osteoradionecrosis of the jaws: a retrospective study of the backround factors and treatment in 104 cases, J Oral Maxillofac Surg, 55, p.540-544 32 Maxymiw WG, Wood RE, Liu FF (1991), Postradiation dental extractions without hyperbaric oxygen, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 72, p.270-274 33 Ben-David MA, Diamante M, Radawski JD et al (2007), Lack of osteoradionecrosis of the mandible after intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer: likely contributions of both dental care and improved dose distributions, Int J Radiation Oncology Biol Phys., 68(2), p.396-402 34 Beumer J, Harrison R, Sanders B et al (1984), Osteoradionecrosis: Predisposing factors and outcomes of therapy, Head Neck Surg, 6, p.819 PH LC PHIU THU THP THễNG TIN NGHIấN CU I HNH CHNH: H v tờn bnh nhõn: Tui: a ch: Gii: ST: Thi gian iu tr: II C IM LM SNG V XQUANG V trớ tn thng Xng hm trờn: A vựng rng ca B vựng rng hm Xng hm di: A cnh ngang B gúc hm C cnh cao V trớ au: A au sõu B au b mt Cng : A d di B õm Triu chng au: Thi im au (t kt thỳc x tr): Thi gian kộo di Tn thng loột: V trớ loột: Thi im xut hin (t kt thỳc x tr): Chy dch/m: cú/khụng Tớnh cht L dũ: V trớ: Thi im xut hin (t kt thỳc x tr): Chy dch/m: cú/khụng Tớnh cht L xng: V trớ: Thi im xut hin (t kt thỳc x tr): Tờ mụi: cú/khụng Thi im xut hin (t kt thỳc x tr): Xquang: c im tiờu xng: A nham nh B cú phn ng mng xng C o xng cht Kớch thc tn thng: Tỡnh trng quanh rng: A tiờu xng Tỡnh trng rng Rng gi: cú/khụng Hm gi: cú/khụng Loi hm gi Sõu rng: cú/khụng V trớ Kớch thc Cht hn c Rng ó iu tr ty Cht lng iu tr ty T chc cung rng III MT S YU T LIấN QUAN K thut x tr: Thi im x tr: Liu x tr: Thi gian x tr: Phng phỏp x tr: V trớ x tr: Loi ung th c x tr Ch s BMI: B khụng tiờu xng Chiu cao Cõn nng Thuc iu tr Ung ru: cú/khụng Tn sut Hỳt thuc: cú/khụng Tn sut Hm gi: cú/khụng Loi hm gi: Cht lng: Bnh rng ming: Tỡnh trng v sinh rng ming S ln chi rng/ngy: Phng phỏp h tr khỏc ngoi chi rng 10 Nh rng: cú/khụng Thi im (so vi thi im x tr): V trớ: 11 iu tr, can thip nha khoa khỏc: Loi iu tr: Thi im (so vi thi im x tr) V trớ: MT S HèNH NH MINH HA B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI INH DIU HNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, xquang HOạI Tử XƯƠNG HàM DO TIA Xạ Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2010 2016 Ngi hng dn khoa hc: TS ng Triu Hựng H NI 2016 LICMN Trongquỏ trỡnhhctpvnghiờncuhon thnhkhúalunny, em ó nhncrtnhius giỳp quýbỏuv tntỡnhcacỏc thy cụvcỏc bn ngkhúa Em xincby tlũngkớnhtrngvbitnsõu sctiTS.ng Triu Hựng, ngithy ótntỡnhhngdn,dỡudtvchboem trongquỏtrỡnh hc tpv lmkhúalun Em xincbytlũngkớnhtrngvbitnsõusctiTS.Nguyn Phỳ Thng,Ths.on Thanh Tựng,Ths.Trng Mnh Nguyờn, lnhng ngi thy, ótn tỡnhhngdn,úng gúpnhngý kin quýbỏu giỳpem hon thnh khúalunny Emxingi licmnchõnthnhti: - Ban giỏm hiu, Vin o to Rng Hm Mt, Trng i hc Y H Ni - Ban giỏm c, Phũng k hoch tng hp Bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni ótntỡnhgiỳpvtoiukinthunlichoemtrongquỏtrỡnhhc tpvnghiờncu Cuicựngem xinbytlũngbitnsõusctigiaỡnh,bnbốvngi thõnóluụnngviờn,khuynkhớch,giỳpvtoiukinttnhtcho emtrongsutquỏ trỡnhhc tpv honthnhkhúa lun H Ni, ngythỏngnm2016 SV inh Diu Hng LICAMOAN Tụixincam oanõy lnghiờn cucariờngtụi.Ttc cỏcsliu, ktqu trongkhúa lunltrungthcvchatngccụngbtrongbtk trỡnhtrongv ngoinc nokhỏc H Ni, ngythỏngnm2016 SV inh Diu Hng cụng DANH MC CH VIT TT BMI: Ch s c th ORN: Hoi t xng sau tia x (osteoradionecrosis) VSRM: V sinh rng ming XHD: Xng hm di XHT: Xng hm trờn MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH