BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN BÀ MẸ CÓ CON TỪ 12- 24 THÁNG TUỔI THAM GIA TIÊM CÁC LOẠI VACXIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG A THÔNG TIN CHUNG Địa điểm vấn: Xã/phường: .……… Khu dân cư/thôn/xóm: ……………… …………………………………… Địa điểm vấn: = Thành thị = Nông thôn Họ tên điều tra viên: Mã số phiếu: B THÔNG TIN CỦA TRẺ STT Câu hỏi B1 Ngày/ tháng/ năm sinh trẻ ( ngày dương lịch) Bước chuyển Họ tên trẻ B2 Trả lời B3 Giới tính? B4 Con thứ (ghi số) / / Nam Nữ …………………… C THÔNG TIN CỦA MẸ/ NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ ST Câu hỏi Trả lời C1 Họ tên C2 Tuổi (dương lịch) C3 Dân tộc Bước chuyển Kinh .1 Khác (ghi rõ) Bộ câu hỏi vấn tiêm chủng 6/2016_Chí Linh.doc ST Câu hỏi Trả lời C1 Họ tên C4 Nghề nghiệp C5 Trình độ học vấn C6 Thu nhập bình quân/ người/ tháng gia đình anh/ chị? (ghi số tiền) Bước chuyển Nghỉ hưu Nội trợ .2 Công nhân Buôn bán Công chức, viên chức Nông nghiệp Thẻ khác (ghi rõ) Chưa hoàn thành lớp Hoàn thành tiểu học Hoàn thành THCS Hoàn thành THPT Trung cấp, cao đẳng Đại học/ sau đại học D MỘT SỐ KIẾN THỨC CỦA MẸ/ NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ VỀ TIÊM CHỦNG ĐẦY ĐỦ, ĐÚNG LỊCH ST Bước Câu hỏi Trả lời chuyển D1 Theo anh/ chị trẻ tuổi lần cần tiêm/ uống tối thiểu bao Khác lần (ghi rõ) nhiêu lần đủ CTTCMR D2 Theo anh/ chị mũi Lao vacxin (bà mẹ tự trả lời, vấn viên đánh dấu câu Bại liệt trả lời, có nhiều câu trả lời) Sởi .4 Vacxin khác (ghi rõ) Không nhớ 99 D3 Theo anh/ chị trẻ tuổi cần hoàn thành mũi cuối tháng tuổi………………………… lịch vào Khác…………………………… ……2 tháng tuổi D4 Anh/chị biết lịch tiêm cụ thể Lao tiêm tháng loại vacxin nào? 1+ bại liệt mũi trẻ đủ (bà mẹ tự trả lời, vấn tháng tuổi viên đánh dấu câu trả lời, có + bại liệt mũi trẻ đủ nhiều câu trả lời) tháng tuổi + bại liệt mũi trẻ đủ tháng tuổi Sởi trẻ đủ tháng tuổi Không nhớ/ không biết/ trả lời sai hết…………………………………….6 E TÌNH TRẠNG TIÊM VACXIN CỦA TRẺ Bộ câu hỏi vấn tiêm chủng 6/2016_Chí Linh.doc (Xem phiếu tiêm chủng cá nhân trẻ) TT Loại vacxin Thời gian tiêm (Ngày/tháng/năm) F1 Lao (BCG) / / F2 (BH-HG-UVgan B-Hib) mũi / / F3 (BH-HG-UVgan B-Hib) mũi / / F4 (BH-HG-UVgan B-Hib) mũi / / F5 Bại liệt (OPV) mũi / / F6 Bại liệt (OPV) mũi / / F7 Bại liệt (OPV) mũi / / F8 Sởi mũi Đúng lịch ( Đúng=1; Không=0) / / Nếu không lịch Lý không tiêm lịch Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Trẻ bị ốm Mẹ bận việc Không nhớ lịch tiêm Hết vacxin Không nhớ .99 Xin chân thành cảm ơn anh/chị! Bộ câu hỏi vấn tiêm chủng 6/2016_Chí Linh.doc