SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN TRONG cấp cứu hồi sức

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC Có nhiều loại thuốc giảm đau, tốt nên dùng vài loại biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ chống định thuốc Đa số bệnh viện có phác đồ giảm đau giới hạn chọn lựa thuốc Các phương pháp giảm đau Nhiều bệnh nhân đến phòng Cấp Cứu đau dội Hiểu biết vị trí tính chất đau quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân Giảm đau phần chủ yếu điều trị Giảm đau chủ yếu thuốc giảm đau, nhiều cách điều trị khác hiệu để giảm đau Nếu đau tăng lên bệnh nhân bị chấn thương triệu chứng nhiễm trùng hay chấn thương mạch máu Vẫn đau nhiều dù cố định nơi gẫy xương gợi ý chấn thương mạch máu, hội chứng chèn ép khoang hay bột bó chật Phản xạ loạn dưỡng giao cảm gây đau dội vài ngày sau bị chấn thương nhẹ Bất động Bất động ổ gẫy xương làm giảm đau giảm nhu cầu thuốc giảm đau Cho hít khí mê Entonox (hỗn hợp N2O 50%: O2 50%) để giảm đau đặt nẹp hay bó bột Kê cao Chi bị chấn thương sưng nề gây đau co cứng Kê cao chi có tác dụng giảm phù nề, giảm đau giúp bệnh nhân cử động lại sớm Chườm lạnh Làm lạnh vùng bị nước lạnh có tác dụng giảm đau chấm dứt tình trạng tiếp tục bị nhiệt độ cao Phỏng acid hydrofluoric thường đau cần làm lạnh lâu nước đá Đau co thắt hay chấn thương bắp thịt giảm đau cách bọc túi nước đá lạnh khăn chườm khoảng 15 phút lần Chườm nóng Đau trật, trẹo cổ, lưng, chân tay thường co thắt bắp thịt Giảm đau cách chườm chai, túi nước nóng hay đèn hồng ngoại Băng bó Đau nhẹ hay dập ngón thường bớt đau băng bó cách Gây tê Gây tê giảm đau tốt trường hợp gẫy thân xương đùi hay chấn thương bàn tay, ngón tay Điều trị nguyên nhân Nắn trật khớp khuỷu hay giải áp máu tụ móng giảm đau tức khắc mà không cần dùng thuốc giảm đau Thuốc giảm đau Có nhiều loại thuốc giảm đau, tốt nên dùng vài loại biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ chống định thuốc Đa số bệnh viện có phác đồ giảm đau giới hạn chọn lựa thuốc Một số bệnh nhân dùng thuốc giảm đau có sẵn nhà Do thuốc giảm đau có tương tác với số thuốc quan trọng khác nên phải tham khảo tự điển thuốc trước kê đơn thuốc Chú ý hỏi kỹ dị ứng thuốc ghi rõ vào bệnh án Trước cho uống aspirine hay thuốc kháng viêm không steroid phải hỏi kỹ tiền khó tiêu hay loét dày Paracetamol Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, tác dụng kháng viêm gây kích thích bao tử Quá liều gây suy gan, suy thận Liều: Người lớn: 0,5 - g uống - Trẻ em tháng - tuổi: 60 - 120 mg; - tuổi: 120 - 150 mg; - 12 tuổi: 250 - 500 mg Lập lại - giờ, tối đa lần ngày Paracetamol + Thuốc phiện Phối hợp paracetamol với liều nhỏ thuốc phiện dùng rộng rãi để tăng tác dụng giảm đau Tác dụng giảm đau không nhiều paracetamol đơn mà có nhiều tác dụng phụ táo bón, chóng mặt, đặc biệt người già Paracetamol 500 mg/ codein 30 mg Paracetamol 325 mg/ dextropropoxyphene 32,5 mg Thuốc kháng viêm giảm đau không Steroid (NSAID) Aspirine thuốc NSAID ức chế men cyclooxygenase (COX) làm ngừng tổng hợp prostaglandine từ acid arachidonic Prostaglandine làm tăng nhậy cảm đầu tận thần kinh với kích thích đau Prostaglandine có vai trò quan trọng chế gây viêm, nóng đau bị tổn thương mô Có loại COX: COX-1 COX-2 Phần lớn thuốc NSAID ức chế đồng thời COX-1 COX-2 Ức chế COX -1 gây tác dụng phụ thuốc NSAID Các thuốc ức chế COX-2 coi tác dụng phụ dày, thận, mạch máu Thuốc NSAID thường dùng trị đau xương, có hay viêm Trong lâm sàng nên dùng NSAID phương pháp giảm đau không dùng thuốc (chườm nóng, lạnh, kê cao) paracetamol không hiệu NSAID gây kích thích bao tử, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, thủng dày Nguy tăng cao dùng liều cao, bệnh nhân > 60 tuổi có tiền loét bao tử NSAID gây tăng suyễn, suy thận bệnh nhân bị suy tim, xơ gan, suy thận Tướng tác thuốc với thuốc lợi tiểu, warfarine, lithium số thuốc khác Nên uống thuốc NSAID sau ăn no để giảm bớt tác dụng phụ bao tử Nếu bắt buộc phải dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao phải dùng misoprostol để dự phòng Có nhiều loại thuốc NSAID tất gây tác dụng phụ nặng, ibuprofen, diclofenac naproxen tương đối an toàn Chọn thuốc ức chế COX -2 có tác dụng giảm đau hiệu diclofenac, bị tác dụng phụ dày Ức chế tiểu cầu không xảy với liều cao gấp 50 lần liều điều trị hiệu Thuốc NSAID chích dùng điều trị đau xương (thí dụ đau thắt lưng cấp) hay đau quặn thận, quặn gan cấp Chống định tác dụng phụ đường uống NSAID tiêm bắp đau gây áp xe vô trùng, vậy, đường uống đường hậu môn chuộng NSAID giảm đau tốt đau quặn thận tác dụng chậm pethidine tiêm mạch Thuốc NSAID dạng kem hay gel thoa da vùng đau có tác dụng giảm đau không tốt đường uống Thuốc bị hấp thu vào máu gây tác dụng phụ đường uống Các thuốc NSAID thường dùng Ibuprofen Là thuốc có tác dụng phụ rẻ tiền thuốc Ibuprofen tốt dùng cho trẻ em để hạ sốt giảm đau, đặc biệt paracetamol không đủ hiệu Liều 1,2-1,8 g/ngày, chia 3-4 liều Trẻ em > kg: 20 mg/kg/ngày, chia 3-4 liều Diclofenac (Voltarene) 50 mg uống - 12 giờ, tĩnh mạch 75 mg 30 phút - hay tiêm bắp Liều tối đa 150 mg/ngày Naproxen 0,5 - g/ngày chia - liều Cơn gout cấp: 750 mg sau 250 mg đến hết đau Ketoprofen (Profenid) 100 mg pha 100 ml D5% hay NaCl 0,9% tĩnh mạch chậm 20 phút Liều tối đa 300 mg/ngày 48 Chỉ dùng cho người lớn Tenoxicam (Tilcotil) 20 mg /ngày tĩnh mạch Dùng cho người lớn Thuốc ức chế COX-2 Meloxicam (Mobic): 7,5 - 15 mg/ngày uống Rofecoxib (Vioxx): 12,5 - 50 mg /ngày uống Celecoxib (Celebrex): 100 - 200 mg/ngày uống Aspirine Là thuốc giảm đau tốt trường hợp nhức đầu, đau xương, đau bụng kinh Thuốc có tác dụng hạ sốt kháng viêm nhẹ Aspirine có tác dụng ức chế tiểu cầu nên dùng làm thuốc chống kết dính tiểu cầu Không dùng aspirine cho trẻ < 12 tuổi hay phụ nữ cho bú nguy bị hội chứng Reye Liều: 300 - 1000 mg uống - giờ, tối đa g/ngày Nefopam (acupam, panagesic) Nefopam thuốc giảm đau không thuộc nhóm phiện, có cấu trúc hóa học không giống với thuốc giảm đau khác Nefopam dùng giảm đau sau mổ ung thư Thuốc tác dụng kháng viêm hay hạ sốt, không ức chế hô hấp, không làm chậm nhu động ruột Tác dụng phụ: buồn nôn, vã mồ hôi, khó chịu, khô miệng, nhịp tim nhanh, hồi hộp, bí tiểu, bứt rứt Liều: người lớn: 10 - 20 mg tĩnh mạch chậm phút hay tiêm bắp - Người già: 10 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp x lần/ ngày Liều tối đa 120 mg/ngày Uống: 30 - 90 mg x lần/ngày Thuốc giảm đau họ thuốc phiện Thuốc giảm đau họ thuốc phiện có tác dụng chủ vận (agonist) hay đối vận (antagonist) thụ thể thuốc phiện Hai thụ thể quan trọng µ (mu) k (kappa) Kích thích thụ thể chất chủ vận đơn cho tác dụng: giảm đau (µ, k), sảng khoái (µ), an thần (k), ức chế hô hấp (µ, k) nghiện (µ) Một số thuốc có tác dụng chủ vận phần, số khác có tác dụng hỗn hợp vừa chủ vận vừa đối vận Có thuốc có tác dụng đối vận tác dụng giảm đau Các thuốc đồng vận đơn Morphine Morphine thuốc giảm đau tự nhiên trích từ phiện Morphine dùng giảm đau cho trường hợp đau nặng, đặc biệt chấn thương nhồi máu tim Morphine làm dãn tĩnh mạch nên tốt để điều trị phù phổi cấp suy tim trái Morphine thường gây buồn nôn ói mửa người lớn, nên cho kèm thuốc chống ói (metoclopramide 10 mg tĩnh mạch) Không cần dùng kèm thuốc chống ói cho trẻ < 10 tuổi Tác dụng phụ khác morphine gây buồn ngủ, táo bón, co nhỏ đồng tử (gây khó đánh giá biến chứng thần kinh bệnh nhân chấn thương) Suy hô hấp tụt huyết áp xảy dùng liều cao Các tác dụng phụ morphine hóa giải naloxone Morphine dùng qua đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, da, khoang màng cứng hay khoang nhện Trong Cấp Cứu, thường dùng morphine tiêm tĩnh mạch 0,1 - 0,15 mg/kg (chọn liều từ từ - mg) hay tiêm bắp 0,2 - 0,3 mg/kg Giảm đau sau 10 - 15 phút tiêm tĩnh mạch sau 30-45 phút tiêm bắp, kéo dài - Trẻ em: 100 - 200 µg/kg tĩnh mạch Bệnh nhân tự cho thuốc giảm đau (patient-controlled analgesia) qua bơm tiêm điện tốt để giảm đau sau mổ, không phù hợp Cấp Cứu Morphine tiêm bắp cho tác dụng giảm đau chậm không tốt tiêm tĩnh mạch, không nên dùng đường này, cho bệnh nhân bị sốc Morphine dùng tiêm bắp cho trẻ em cần giảm đau mạnh mà không cần truyền tĩnh mạch (thí dụ: thay băng phỏng) Morphine dùng qua đường uống: trẻ em - tuổi: tối đa mg; trẻ em - 12 tuổi: - 10 mg Fentanyl Fentanyl thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng giảm đau mạnh, tác dụng nhanh ngắn, thường bác sĩ gây mê dùng Tác dụng morphine, fentanyl tan mỡ cao nên ngấm nhanh vào hệ thần kinh trung ương, đạt giảm đau sau phút tĩnh mạch Dùng liều cao thời gian tác dụng fentanyl tăng thuốc tái phóng thích từ mô mỡ vào máu Khi chích nhanh, fentanyl gây co cứng thành ngực ngưng thở Co cứng ngực không hóa giải naloxone, nên phải cho thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản để thông khí Fentanyl có tính ổn định huyết động cao không gây phóng thích histamine nên gây tụt huyết áp Liều: - µg/kg tĩnh mạch bệnh nhân tự thở hay phẫu thuật ngắn khoảng 30 - 40 phút Pethidine Pethidine thuốc giảm đau nhanh ngắn yếu morphine Đôi dùng giảm đau đau quặn gan, quặn thận thay morphine (vì gây co thắt trơn) Pethidine gây buồn nôn, ói tụt huyết áp nhiều morphine Chất chuyển hóa normeperidine gây kích thích hệ thần kinh trung ương làm run tay, rung cơ, co giật, không hóa giải naloxone Normeperidine thải qua thận nên bị tích tụ dùng thuốc lập lại người suy thận Pethidine tĩnh mạch chậm, chọn liều cần: người lớn 50 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp (50-100 mg) tác dụng tĩnh mạch Dùng kèm với thuốc chống ói Tramadol Tramadol thuốc phiện chủ vận yếu thụ thể µ ức chế bắt lại noradrenaline phóng thích 5-hydroxytriptamine (5-HT) Tiêm tĩnh mạch liều mg/kg, có tác dụng giảm đau mạnh pethidine Tramadol ức chế hô hấp morphine Tác dụng phụ tramadol buồn nôn, nôn ói, khô miệng, vã mồ hôi, bí tiểu Ít bị táo bón thuốc phiện khác Ketamine Ketamine thuốc gây mê phân ly tiêm bắp tĩnh mạch Khi dùng liều nhỏ liều gây mê, ketamine có tác dụng giảm đau mạnh Trong bệnh viện, thuốc dùng cho người lớn gây ảo giác thức dậy, gây ảo giác cho trẻ em Ketamine có ích dùng bệnh viện, đặc biệt cần gây mê để mang bệnh nhân bị kẹt hay đoạn chi khẩn thủ thuật ngắn gây đau (thay băng phỏng, bất động xương gẫy) Phản xạ bảo vệ đường thở trì tốt với ketamine so với thuốc mê khác Tuy nhiên, tắc nghẽn đường thở hít chất ói xảy Ức chế hô hấp xảy dùng liều bình thường, ngoại trừ chích thuốc nhanh Ketamine có tính dãn phế quản nên tốt dùng cho người bệnh suyễn Ketamine kích thích hệ tim mạch, gây nhịp tim nhanh cao huyết áp, tăng áp lực nội sọ, tránh dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ não Ketamine không nên dùng cho người cao huyết áp nghiện rượu Ao giác xảy cho thêm liều nhỏ midazolam hay diazepam Liều: Gây mê: - mg/kg tĩnh mạch chậm, có tác dụng sau - phút, kéo dài 10 phút Tiêm bắp - 10 mg/kg, tác dụng sau - 10 phút, kéo dài 12 - 25 phút An thần giảm đau: 0,2 - 0,5 mg/kg tĩnh mạch Nitrous oxide Entonox hỗn hợp 50% N2O 50% O2, giữ bình khí nén màu xanh, đỉnh màu trắng N2O khí không màu, có mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp N2O khuếch tán nhanh nitrogen vào khoang chứa không khí, nên chống định dùng cho bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu ( gây tràn khí màng phổi với áp lực) hay sau lặn (gây tăng nguy bị hội chứng giải ép) Entonox kiểm soát qua van, hít vào qua mặt nạ hay ống miệng, bệnh nhân cầm N2O cho tác dụng giảm đau nhanh hết tác dụng sau vài phút, nên thường dùng chăm sóc bệnh viện Trong Cấp Cứu, N2O dùng để giảm đau ban đầu, đặt nẹp chấn thương chi, hay thủ thuật nhỏ nắn trật khớp ngón tay xương bánh chè Giảm đau trường hợp đặc biệt Đa chấn thương Thường cho morphine tĩnh mạch tê vùng kèm với việc bất động nơi gẫy xương để giảm đau giảm máu Chấn thương sọ não Giảm đau quan trọng cho bệnh nhân chấn thương sọ não đau dẫy dụa làm tăng áp lực nội sọ gây nặng thêm tổn thương não thứ phát sau chấn thương Nhức đầu cho paracetamol, diclofenac hay codeine Nếu nhức đầu ngày tăng thêm, làm CTscan để tìm máu tụ nội sọ Tránh dùng thuốc phiện mạnh, gây an thần ức chế hô hấp, đau cho liều nhỏ morphine Khi cần đánh giá thần kinh, hóa giải thuốc naloxone Gây tê thần kinh đùi tốt bệnh nhân bị chấn thương sọ não kèm gẫy xương đùi giảm đau tốt mà không cần dùng đến morphine Trẻ em bị chấn thương nhẹ không than nhức đầu, trẻ thấy dễ chịu cho paracetamol 24 Chấn thương lồng ngực Chấn thương lồng ngực thường đau Giảm đau tốt giúp giảm suy thở biến chứng viêm phổi hay suy hô hấp Cho thở oxy nồng độ cao đo SaO2 khí máu động mạch Cho morphine tĩnh mạch liều nhỏ theo dõi hô hấp Gây tê thần kinh liên sườn giảm đau tốt gẫy xương sườn gây tràn khí màng phổi, làm Bệnh viện Chấn thương ngực nặng cần nhập vàp Phòng Săn sóc đặc biệt, giảm đau catheter khoang màng cứng đoạn ngực giúp tránh thở máy Tuy nhiên, trước gây tê màng cứng phải chụp X quang cột sống ngực để xem có gãy cột sống hay không Trẻ em Khi bị chấn thương trẻ em bị sợ hãi nhiều đau Giải thích, an ủi quan trọng cần, phải cho giảm đau Morphine tĩnh mạch liều nhỏ dùng chấn thương nặng cẩn thận có chấn thương đầu Morphine tiêm bắp cho giảm đau tốt bị nhẹ Tê thần kinh đùi có gãy xương đùi Tê gốc ngón tay giảm đau tốt bị dập ngón tay, nên gây tê trước chụp X quang để trẻ quay lại rửa thay băng ngón tay mà trẻ không đau Entonox (N2O 50%:O2 50%) cho giảm đau mà không cần chích Dùng thuốc giảm đau uống paracetamol, ibuprofen morphine uống Đau bụng cấp Một số bác sĩ không cho thuốc giảm đau đau bụng cấp sợ khó chẩn đoán Tuy nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp thiếu nhân đạo không cần thiết Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử dễ khám bụng chẩn đoán hơn: đau co cứng thành bụng khu trú hơn, dễ rờ thấy khối u Không thể chụp X quang chất lượng tốt bệnh nhân đau lăn lộn đau quặn thận hay thủng dày Morphine tĩnh mạch liều nhỏ tốt đau bụng dội Thuốc kháng viêm không steroid pethidine dùng cho đau quặn gan, quặn thận Đau Đau hay đau sau nhổ nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol Không dùng codeine làm đau tăng thêm Dẫn lưu áp xe cách tốt hết đau Thuốc an thần Thuốc an thần thường dùng Cấp Cứu để giúp bệnh nhân chịu đựng thủ thuật đau nắn trật khớp Thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương đủ để làm thủ thuật bệnh nhân tỉnh làm theo yêu cầu Khi định, thuốc an thần thường dùng kèm với thuốc giảm đau gây tê không dùng thuốc an thần để thay cho giảm đau gây mê Thuốc an thần uống thường dành cho trẻ em Tránh dùng đường tĩnh mạch cho trẻ em giới hạn an thần gây mê gần (dành cho bác sĩ gây mê hối sức nhi) Đánh giá nguy Nguy ức chế hô hấp, giảm cung lượng tim, hít chất ói Bệnh nhân có nguy cao người già, béo phì, có bệnh phổi Bệnh nhân bệnh gan thận phải giảm liều Tốt bệnh nhân nhịn ăn uống Hỏi tiền bệnh, dị ứng thuốc, thuốc dùng, ăn uống lần cuối ghi rõ vào hồ sơ Ghi lại mạch, huyết áp Nếu thấy nghi ngờ, nên tạm hoãn cho thuốc an thần mời bác sĩ gây mê giúp đỡ Chuẩn bị theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân phải nằm xe hạ đầu thấp Máy hút, phương tiện cấp cứu thuốc sẵn sàng Thuốc an thần sử dụng bác sĩ huấn luyện cấp cứu phải có người phụ giúp (bác sĩ điều dưỡng) Bệnh nhân cho thuốc an thần đường tĩnh mạch phải có đặt kim luồn nhỏ tĩnh mạch, cho thở oxy theo dõi SaO2 Theo dõi ECG có vấn đề tim mạch Các thuốc an thần thường dùng Các thuốc an thần có tác dụng gây mê dùng liều cao Nhưng dùng liều thấp có tác dụng an thần tốt Midazolam Midazolam thuốc benzodiazepine tốt tác dụng ngắn Midazolam có thời gian bán hủy khoảng Người lớn liều ban đầu mg midazolam tĩnh mạch 30 giây Sau phút, độ an thần không đủ, cho thêm liều nhỏ 0,5 - mg (pha loãng thuốc mg/ml) Khi an thần tốt, bệnh nhân buồn ngủ nói lè nhè làm yêu cầu Liều thường dùng 2,5 - 7,5 mg Người già liều thấp, khởi đầu mg Liều thường dùng - mg Trẻ em dùng midazolam uống 0,2 mg/kg (pha midazolam xirô) hay bơm qua hậu môn 0,4 mg/kg (pha loãng liều midazolam 10 ml nước NaCl 0,9% bơm vào hậu môn qua ống thông nhỏ) Nếu cần giảm đau cho paracetamol Diazepam Diazepam không thích hợp cho bệnh nhân ngoại trú tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 72 giờ, chất chuyển hóa có hoạt tính Tuy nhiên, thuốc chọn để cắt động kinh, co giật Liều 10 mg tĩnh mạch chậm 2-3 phút Nhóm thuốc phiện Pethidine dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch phối hợp với midazolam, có tác dụng cộng hưởng làm tăng nguy suy hô hấp Cho pethidine liều nhỏ trước, sau cho liều nhỏ midazolam từ từ Hóa giải Thuốc hóa giải flumazenil (cho benzodiazepine) naloxone (thuốc phiện) Khi bệnh nhân bị suy hô hấp, giữ thông đường thở giúp thở quan trọng thuốc hóa giải Flumazenil naloxone có thời gian tác dụng ngắn thuốc mà chúng hóa giải nên phải theo dõi sát bệnh nhân sau cho thuốc hóa giải Naloxone thuốc đối vận cạnh tranh với thuốc phiện thụ thể µ, dùng để hóa giải suy hô hấp thuốc phiện Khi dùng cho người nghiện thuốc phiện, naloxone gây hội chứng cai thuốc Naloxone không hóa giải co cứng thành ngực gây fentanyl Liều tĩnh mạch khởi đầu 0,1-0,2 mg 1-2 phút đạt tác dụng mong muốn, tác dụng kéo dài 30-45 phút Flumazenil thuốc đối vận cạnh tranh với benzodiazepine, dùng để hóa giải suy hô hấp benzodiazepine, không dùng để “đánh thức” bệnh nhân Liều 0,10,2 mg tĩnh mạch 1-2 phút đến đạt tác dụng mong muốn Tiêu chuẩn viện sau dùng thuốc an thần Dấu hiệu sống ổn định Có thể tự lại mà không cần người đỡ Uống nước không ói hay buồn nôn nhẹ Có người lớn bên cạnh để theo dõi nhà Bệnh nhân không lái xe, vận hành máy móc, định quan trọng, uống rượu/ 24 Gây mê toàn thân cấp cứu Gây mê toàn thân Cấp Cứu cần thiết tình sau: Tiểu phẫu (dẫn lưu áp xe, nắn xương gẫy) Sốc điện chuyển nhịp tim Giữ thông đường thở (chấn thương mặt, phỏng, viêm tiểu thiệt) Suy hô hấp (suyễn, viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn, chấn thương ngực) Bảo vệ đường thở kiểm soát thông khí sau chấn thương sọ não giữ yên bệnh nhân để làm CTscan Mổ khẩn cấp (vỡ thai tử cung, chấn thương bụng ngực) Gây mê cấp cứu gây khó khăn cho bác sĩ gây mê nguy hiểm cho bệnh nhân thời gian chuẩn bị, dày đầy gây nguy hít chất ói Gây mê thường bác sĩ gây mê đảm trách, bác sĩ khác cần có hiểu biết gây mê để phối hợp giúp đỡ cần Chuẩn bị trước mổ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ để gây mê an toàn Nếu đủ thời gian, nên chuẩn bị bệnh nhân trước gặp bác sĩ gây mê để hẹn mổ Tuy nhiên, cần gây mê khẩn nên gọi bác sĩ gây mê Bảng câu hỏi cần hỏi bệnh nhân trước gây mê để biết tình trạng sức khỏe bệnh nhân Đánh giá nguy phẫu thuật theo ASA (The American Society of Anesthesiologist) ASA 1: bệnh nhân khỏe mạnh bệnh hệ thống ASA 2: bệnh nhân có bệnh hệ thống nhẹ trung bình, không ảnh hưởng đến sinh hoạt ASA 3: bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng gây giới hạn sinh hoạt bệnh nhân (suy tim ứ huyết, suy hô hấp mãn) ASA 4: Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, đe dọa sinh mạng bệnh nhân (viêm phế quản nặng, suy gan nặng) ASA 5: Bệnh nhân hấp hối không sống 24 Nguy bị biến chứng sau mổ tỉ lệ với độ ASA Xét nghiệm trước mổ Lam xét nghiệm trước mổ tùy theo tình trạng sức khỏe bệnh nhân độ nặng mổ Công thức máu, Hb mổ có nguy máu nhiều, bệnh nhân xanh xao thiếu máu Xét nghiệm đông máu có nghi ngờ bất thường đông máu Xét nghiệm sinh hóa có bệnh lý gan thận, tiểu đường hay bệnh nhân 60 tuổi ECG có bệnh lý tim mạch, nam 40 tuổi, nữ 55 tuổi Phim phổi thẳng có vấn đề hô hấp bệnh nhân sống vùng có bệnh lao Làm xét nghiệm thử thai cho phụ nữ trẻ độ tuổi sinh sản có đau bụng cấp Chuẩn bị bệnh nhân trước gây mê Trước gây mê, bệnh nhân phải nhịn uống nhịn ăn Giải thích cho bệnh nhân phải nhịn ăn uống trước gây mê Tuy nhiên, nhịn đói không bảo đảm dày trống, đau, có thai, dùng thuốc phiện làm chậm nhu động ruột làm trống dày Nếu bệnh nhân bị đau, cho thuốc giảm đau thuốc chống ói sau hỏi ý kiến bác sĩ gây mê bệnh nhân bị trào ngược dày – thực quản cần cho thuốc kháng acid dự phòng (Td, ranitidine tĩnh mạch) Giải thích rõ mổ gây mê cho bệnh nhân thân nhân, ký giấy cho phép mổ Ghi tên bệnh nhân băng đeo tay Lấy giả, kính sát tròng Tỉnh mê tiêu chuẩn viện sau gây mê Khi mổ xong, đặt bệnh nhân tư an toàn có điều dưỡng theo dõi liên tục bệnh nhân tỉnh mê Bác sĩ gây mê phải bên cạnh bệnh nhân tri giác hồi phục hoàn toàn đường thở thông Tiêu chuẩn viện tương tự dùng thuốc an thần Cần dặn bệnh nhân không lái xe, vận hành máy móc, định quan trọng hay uống rượu 24 Gây mê trường hợp khẩn cấp Gây mê đặt nội khí quản khẩn cần bảo vệ đường thở bảo đảm thông khí cho bệnh nhân chấn thương sọ não hay đa chấn thương Vì nguy hít chất ói lớn nên phải bảo vệ đường thở ống nội khí quản có túi (dùng ống túi cho trẻ nhỏ) Nếu cố gắng đặt ống nội khí quản bệnh nhân phản xạ vùng hầu gây ói hít chất ói Gây mê trước đặt ống nội khí quản quan trọng chấn thương sọ não làm hạn chế tăng áp lực nội sọ Khi bệnh nhân có dày đầy phải dùng phương pháp đặt ống nội khí quản nhanh Kỹ thuật đặt ống nội khí quản nhanh Kiểm tra thuốc dụng cụ sẵn sàng: máy hút, bóng mặt nạ, đèn soi quản, ống nội khí quản, thông nòng, ống chích, van, ống nối Xe hay bàn hạ thấp đầu Gắn máy monitoring (ECG máy đo SaO2 qua mạch nẩy) đường truyền tĩnh mạch Giải thích cho bệnh nhân Bảo vệ cột sống cổ cho tất bệnh nhân bị chấn thương: cần người phụ tá để giữ cố định đầu bệnh nhân thẳng trục Trong trường hợp khác, dùng gối kê đầu cổ để dễ đặt Nếu được, cho bệnh nhân tự thở oxy 100% qua mặt nạ phút Nếu thở kém, bóp bóng thông khí qua mặt nạ oxy 100% phút với người phụ tá nhấn sụn nhẫn: đè sụn nhẫn ngón trỏ ngón dùng bàn tay đỡ cổ Cho thuốc dẫn đầu thiopental - mg/kg (tùy thể trạng bệnh nhân) Sau chích thuốc dẫn đầu người phụ tá bít thực quản cách đè sụn nhẫn liên tục đặt xong ống nội khí quản (nghiệm pháp Sellick) Chích thuốc dãn suxamethonium 1,5 mg/kg Giữ chặt mặt nạ thuốc mê thuốc dãn có tác dụng Đặt ống nội khí quản bơm túi lên Kiểm tra khí vào hai bên phổi Ngưng đè sụn nhẫn Cố định ống nội khí quản Các thuốc sử dụng gây mê Thuốc mê tĩnh mạch Các thuốc mê tĩnh mạch dùng để dẫn đầu gây mê, để làm thủ thuật ngắn (như sốc điện chuyển nhịp tim), điều trị động kinh không đáp ứng với thuốc chống động kinh khác, hay để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, an thần thở máy Chống định bệnh nhân bị tắc đường hô hấp hay bị giảm thể tích máu Thiopental Thiopental barbituric, thuốc dùng nhiều Thiopental thuốc dạng bột pha sau dùng thành dung dịch 2,5% (25 mg/ml) Liều đầu người lớn mg/kg (trẻ em - mg/kg) Dẫn đầu gây mê nhanh êm dịu vòng 20 giây, ngoại trừ trường hợp mà tuần hoàn não bị chậm lại người già, giảm thể tích tuần hoàn hay bệnh tim Tri giác hồi phục sau - 15 phút Tụt huyết áp ức chế tim dãn tĩnh mạch Tụt huyết áp nặng có giảm thể tích tuần hoànhay giảm dự trữ tim Ngưng thở ức chế hô hấp Là thuốc chống động kinh mạnh Làm giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm lưu lượng máu não giảm áp lực nội sọ Nếu chích thuốc mạch máu gây đỏ da chích nhầm vào động mạch gây hoại tử chi Etomidate Etomidate gây tụt huyết áp thuốc mê khác tỉnh mê nhanh sau 4- phút Tuy nhiên, chích tĩnh mạch bị đau bệnh nhân có cử động ngoại ý Etomidate tác dụng tích tụ, sau vài liều lập lại Thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim, gây dãn mạch, phóng thích histamine Etomidate chọn để khởi mê cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gây thay đổi huyết áp Có tác dụng ức chế tuyến thượng thận tiết cortisol nên không truyền tĩnh mạch kéo dài Liều: 0,3 mg/kg Propofol Propofol tốt cho bệnh nhân mổ ngày tỉnh mê nhanh sau - phút với chất lượng tốt, không bị buồn nôn nôn sau gây mê Thuốc gây đau chích bị mạch chậm Bệnh nhân có cử động ngoại ý Liều: khởi mê 2,5 mg/kg Tụt huyết áp dãn mạch Ngưng thở sau dẫn đầu, kéo dài 45 giây Ức chế hô hấp Ức chế sớm phản xạ quản nên bị co thắt quản Giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não Có tác dụng dãn truyền tĩnh mạch liên tục để trì gây mê Ketamine dùng cho bệnh nhân bị suyễn hay tụt huyết áp nặng Liều dẫn đầu: 2mg/kg tĩnh mạch Thuốc dãn Thuốc dãn khử cực Suxamethonium thuốc dãn khử cực có tác dụng ngắn, dùng để đặt nội khí quản nhanh Thuốc gắn vào thụ thể nicotinic acetylcholine động thần kinh-cơ, gây khử cực màng tế bào vân, gây rung sau bị liệt mềm Sau đó, thuốc thủy phân men pseudocholinesterase plasma hoạt động phục hồi lại Liều 1-1,5 mg/kg gây rung liệt vòng 40-60 giây, kéo dài 4-6 phút Suxamethonium gây nhịp tim chậm cường phó giao cảm, nên cần cho kèm atropine Thuốc gây tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp Chống định tăng kali máu, phỏng, liệt hai chân hay chấn thương vùi lấp gây tăng kali máu dùng suxamethonium vòng 5-120 ngày sau chấn thương Thuốc dãn không khử cực Các thuốc dãn không khử cực gắn vào thụ thể acetylcholine động thần kinh-cơ va ngăn cản không cho acetylcholine gắn vào thụ thể nên làm dãn mà không gây rung cơ, Thời gian tiềm phục dài 1,5-3 phút, kéo dài 30-45 phút tùy theo thuốc liều dùng Hóa giải thuốc kháng cholinesterase Neostigmine liều 2,5 mg cho người lớn phải cho kèm atropine để tránh mạch chậm Atracurium Atracurium thuốc chọn cho bệnh nhân suy thận, suy gan thuốc bị hủy tự nhiên pH nhiệt độ sinh lý (con đường Hoffman), tác dụng thuốc kéo dài bệnh nhân bị hạ thân nhiệt Atracurium có tính phóng thích histamine gây đỏ da, gây tụt huyết áp Liều: 0,5 mg/kg Vecuronium Vecuronium có tính ổn định tim mạch cao, không gây phóng thích histamine Thuốc thải qua mật Liều: 0,1 mg/kg Rocuronium Vecuronium thuốc dãn trung bình, có tính ổn định tim mạch cao Sau liều 0,6 mg/kg, dãn sau 60 giây (gần suxamethonium), kéo dài 20-30 phút Rocuronium dùng cho bệnh nhân cần đặt nội khí quản nhanh mà không dùng suxamethonium Thuốc mê hô hấp Thuốc mê hô hấp dùng để giảm đau, dẫn đầu gây mê (khibị tắc đường hô hấp trên, chống định thuốc mê tĩnh mạch), trì mê Nitrous oxide (N2O) (xem phần thuốc giảm đau) Các thuốc mê họ halogen Halothane thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi ngọt, kích thích đường hô hấp Thường dùng dẫn đầu gây mê cho trẻ em nồng độ 2-4%, trì mê 0,51,5% phối hợp với N2O 70%: O2 30% cho bệnh nhân tự thở, điều trị co thắt phế quản lúc mổ Halothane gây tụt huyết áp, mạch chậm Gây loạn nhịp tim dùng kèm với adrenaline Có nguy khởi phát tăng thân nhiệt ác tính Halothane gây viêm gan thuốc có độc tính gan Tránh gây mê lập lại liên tiếp với halothane (khoảng cách tối thiểu an toàn tháng) Isoflurane thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi khó chịu, gây kích thích đường hô hấp nên dùng để dẫn đầu gây mê Duy trì mê 1-1,5% phối hợp với O2 hay N2O: O2 Tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt nên thường dùng cho gây mê ngày Isoflurane thuốc chọn để mổ sọ não có tác dụng lưu lượng máu não áp lực nội sọ Ít độc tính gan nên dùng cho phẫu thuật bệnh nhân suy gan Sevoflurane khí không màu, có mùi ngọt, kích thích đường hô hấp Sevoflurane thuốc mê yếu nhưnh nhờ tính hòa tan nên thuốc dễ dùng dẫn đầu nhanh, dễ thay đổi độ mê tỉnh mê nhanh Sevoflurane tác dụng mạch nhịp tim, độc tính, không gây tăng áp lực nội sọ Sevoflurane chọn để gây mê cho ca mổ ngắn, ngày, dẫn đầu gây mê cho trẻ em Không dùng sevoflurane vòng kín lưu lượng thấp Đặt nội khí quản khó Đặt nội khí quản khó dụng cụ, bệnh nhân, hoàn cảnh lúc đặt nội khí quản, thiếu kinh nghiệm Dụng cụ Các dụng cụ phải đầy đủ tình trạng hoạt động tốt Chuẩn bị thêm dụng cụ mở màng sụn giáp nhanh Bệnh nhân Bệnh nhân khó đặt nội khí quản dị dạng hay phù nề hàm mặt, hô, hạn chế mở miệng cứng hàm hay chấn thương, giảm cử động cổ hay gẫy cột sống cổ, bất thường nắp môn hay quản, hẹp khí quản, di lệch khí quản, máu, chất ói dị vật khí đạo Hoàn cảnh kinh nghiệm Đặt nội khí quản hoàn cảnh chuẩn bị tốt phòng mổ dễ phòng Cấp Cứu hay BV Có người phụ tá có kinh nghiệm Thực hành đặn mô hình Thực hành Trước đặt nộikhí quản, nên thông khí với bóng mặt nạ Hít thở sâu bắt đầu đặt: không đặt nội khí quản bạn bắt đầu thở lại nên lấy đèn bóp bóng giúp thở cho bệnh nhân với oxy 1-2 phút trước đặt lại lần Thử thay đổi tư bệnh nhân, thay đổi cỡ đèn cỡ ống nội khí quản, dùng ống thông nòng Nhấn sụn nhẫn giúp thấy rõ quản Đặt nội khí quản vào thực quản Đặt nội khí quản vào thực quản gây tử vong không phát Cách tốt để xác định vị trí ống nội khí quản nhìn thấy ống qua hai dây Đôi đặt lầm vào thực quản nghe thấy tiếng thở lồng ngực di động Nếu nghi ngờ, lấy ống giúp thở qua bóng mặt nạ Hiện nay, dùng máy đo CO2 cuối kỳ thở (capnography) để xác định vị trí ống nội khí quản Nếu ống nội khí quản thực quản, thán đồ Xử trí đặt ống nội khí quản thất bại Đặt nội khí quản không thành công nhiều lần gây thiếu oxy tăng nguy hít chất ói chấn thương lưỡi miệng hầu Nếu đặt ống nội khí quản nhiều lần không được, làm theo phác đồ sau: Ngừng đặt, mời bác sĩ có kinh nghiệm đến giúp Thông khí O2 100% cho bệnh nhân với bóng mặt nạ, airway mũi hay miệng, lúc người phụ tá đè sụn nhẫn Nếu không thông khí được, cho nằm nghiêng sang trái, hạ thấp đầu xe lúc đè sụn nhẫn Nếu không thông được, ngưng đè sụn nhẫn tiếp tục thông khí Dùng mặt nạ quản Ít cần mở màng sụn giáp nhẫn Cho bệnh nhân tỉnh lại Mời bác sĩ có kinh nghiệm giúp Co thắt quản Co thắt quản xảy quản co thắt gây tắc đường thở, làm không thở thiếu oxy máu Nguyên nhân Kích thích bệnh nhân độ mê nông Kích thích khí đạo chất ói, đàm nhớt, máu hay airway Khí mê có tính kích thích Rút ống nội khí quản độ mê nông Điều trị Cho oxy 100% Hút đường thở nhẹ nhàng Thông khí nhẹ nhàng với bóng mặt nạ ; tránh bơm căng dày gây ói Theo dõi ECG (nhịp tim chậm hay loạn nhịp) Co thắt quản nặng, bác sĩ gây mê cho bệnh nhân ngủ sâu hay cho suxamethonium để đặt nội khí quản hay thông khí qua bóng mặt nạ, bệnh nhân bị thiếu oxy, suxamethonium gây nhịp tim chậm cần cho atropine trước Nguồn: dieutri.vn [...]... Máy hút, phương tiện cấp cứu và thuốc sẵn sàng Thuốc an thần chỉ được sử dụng bởi bác sĩ đã được huấn luyện về cấp cứu và phải có người phụ giúp (bác sĩ hoặc điều dưỡng) Bệnh nhân cho thuốc an thần đường tĩnh mạch phải có đặt kim luồn nhỏ trong tĩnh mạch, cho thở oxy và theo dõi SaO2 Theo dõi ECG nếu có vấn đề tim mạch Các thuốc an thần thường dùng Các thuốc an thần đều có tác dụng gây mê nếu dùng... đau như nắn trật khớp Thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương đủ để làm thủ thuật nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh và làm theo yêu cầu Khi được chỉ định, thuốc an thần thường dùng kèm với thuốc giảm đau và gây tê nhưng không được dùng thuốc an thần để thay cho giảm đau và gây mê Thuốc an thần uống thường được dành cho trẻ em Tránh dùng đường tĩnh mạch cho trẻ em vì giới hạn giữa an thần và gây mê rất gần... khi đau bụng dữ dội Thuốc kháng viêm không steroid và pethidine dùng cho cơn đau quặn gan, quặn thận Đau răng Đau răng hay đau sau nhổ răng nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm không steroid, paracetamol Không dùng codeine vì làm đau tăng thêm Dẫn lưu các áp xe răng là cách tốt nhất vì hết đau ngay Thuốc an thần Thuốc an thần thường được dùng trong Cấp Cứu để giúp bệnh nhân chịu đựng các thủ thuật đau. .. bác sĩ không cho thuốc giảm đau khi đau bụng cấp vì sợ khó chẩn đoán Tuy nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp là thiếu nhân đạo và không cần thiết Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử và dễ khám bụng và chẩn đoán hơn: đau và co cứng cơ thành bụng sẽ khu trú hơn, dễ rờ thấy khối u hơn Không thể chụp X quang chất lượng tốt khi bệnh nhân đau lăn lộn do đau quặn thận hay... dùng liều cao Nhưng nếu dùng liều thấp sẽ có tác dụng an thần rất tốt Midazolam Midazolam là thuốc benzodiazepine tốt nhất vì tác dụng ngắn Midazolam có thời gian bán hủy khoảng 2 giờ Người lớn liều ban đầu là 2 mg midazolam tĩnh mạch trong 30 giây Sau 2 phút, nếu độ an thần không đủ, cho thêm từng liều nhỏ 0,5 - 1 mg (pha loãng thuốc 1 mg/ml) Khi an thần tốt, bệnh nhân buồn ngủ và nói lè nhè nhưng... Isoflurane là thuốc được chọn để mổ sọ não vì ít có tác dụng trên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ Ít độc tính trên gan nên được dùng cho phẫu thuật bệnh nhân suy gan Sevoflurane là khí không màu, có mùi ngọt, ít kích thích đường hô hấp Sevoflurane là thuốc mê yếu nhưnh nhờ tính ít hòa tan nên thuốc rất dễ dùng vì dẫn đầu nhanh, dễ thay đổi độ mê vì tỉnh mê nhanh Sevoflurane ít tác dụng trên mạch... thanh quản nên ít bị co thắt thanh quản Giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não Có tác dụng dãn cơ nhất là khi truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì gây mê Ketamine dùng cho bệnh nhân bị suyễn hay tụt huyết áp nặng Liều dẫn đầu: 1 2mg/kg tĩnh mạch Thuốc dãn cơ Thuốc dãn cơ khử cực Suxamethonium là thuốc dãn cơ khử cực có tác dụng ngắn, dùng để đặt nội khí quản nhanh Thuốc. .. Halothane có thể gây viêm gan do thuốc có độc tính trên gan Tránh gây mê lập lại liên tiếp với halothane (khoảng cách tối thiểu an toàn là 3 tháng) Isoflurane là thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi khó chịu, gây kích thích đường hô hấp nên không thể dùng để dẫn đầu gây mê Duy trì mê 1-1,5% phối hợp với O2 hay N2O: O2 Tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt nên thường dùng cho gây mê về trong ngày Isoflurane... naloxone có thời gian tác dụng ngắn hơn các thuốc mà chúng hóa giải nên vẫn phải theo dõi sát bệnh nhân sau khi cho thuốc hóa giải Naloxone là thuốc đối vận cạnh tranh với thuốc phiện tại thụ thể µ, dùng để hóa giải suy hô hấp do thuốc phiện Khi dùng cho người nghiện thuốc phiện, naloxone gây hội chứng cai thuốc Naloxone không hóa giải được sự co cứng cơ thành ngực gây ra do fentanyl Liều tĩnh mạch... đến khi đặt xong ống nội khí quản (nghiệm pháp Sellick) Chích thuốc dãn cơ suxamethonium 1,5 mg/kg Giữ chặt mặt nạ cho đến khi thuốc mê và thuốc dãn cơ có tác dụng Đặt ống nội khí quản và bơm túi hơi lên ngay Kiểm tra khí vào đều hai bên phổi Ngưng đè sụn nhẫn Cố định ống nội khí quản Các thuốc sử dụng trong gây mê Thuốc mê tĩnh mạch Các thuốc mê tĩnh mạch dùng để dẫn đầu gây mê, để làm các thủ thuật