SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN TRONG cấp cứu hồi sức

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦNTRONG CẤP CỨU HỒI SỨC Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU AN THẦN

TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC

Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tác dụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này Đa số bệnh viện đều có phác đồ giảm đau và giới hạn sự chọn lựa thuốc

Các phương pháp giảm đau

Nhiều bệnh nhân đến phòng Cấp Cứu trong cơn đau dữ dội Hiểu biết về vị trí vàtính chất của cơn đau rất quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân Giảm đau cũng làmột phần chủ yếu trong điều trị

Giảm đau chủ yếu bằng thuốc giảm đau, nhưng còn nhiều cách điều trị khác cũnghiệu quả để giảm đau Nếu đau tăng lên ở bệnh nhân bị chấn thương có thể là triệuchứng của nhiễm trùng hay chấn thương mạch máu Vẫn còn đau nhiều dù đã cốđịnh nơi gẫy xương là gợi ý của chấn thương mạch máu, hội chứng chèn ép khoang

hay do bột bó quá chật Phản xạ loạn dưỡng giao cảm có thể gây đau rất dữ dội vàingày sau khi bị một chấn thương nhẹ.

Bất động

Bất động ổ gẫy xương làm giảm đau và giảm nhu cầu thuốc giảm đau Cho hít khí

mê Entonox (hỗn hợp N2O 50%: O2 50%) để giảm đau khi đặt nẹp hay bó bột

Kê cao

Chi bị chấn thương sưng nề gây đau và co cứng Kê cao chi có tác dụng giảm phù

nề, giảm đau và giúp bệnh nhân cử động lại sớm

Chườm lạnh

Làm lạnh vùng bị phỏng ngay lập tức bằng nước lạnh có tác dụng giảm đau vàchấm dứt tình trạng tiếp tục bị phỏng do nhiệt độ cao Phỏng do acid hydrofluoricthường rất đau cần được làm lạnh lâu bằng nước đá Đau do co thắt hay chấnthương bắp thịt có thể giảm đau bằng cách bọc túi nước đá lạnh trong khăn vàchườm khoảng 15 phút mỗi lần

Điều trị nguyên nhân

Nắn trật khớp khuỷu hay giải áp máu tụ dưới móng sẽ giảm đau ngay tức khắc màkhông cần dùng thuốc giảm đau nào

Thuốc giảm đau

Có nhiều loại thuốc giảm đau, nhưng tốt nhất nên dùng một vài loại và biết rõ tácdụng, liều lượng, tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này Đa số bệnhviện đều có phác đồ giảm đau và giới hạn sự chọn lựa thuốc Một số bệnh nhân đãdùng thuốc giảm đau có sẵn tại nhà Do các thuốc giảm đau có tương tác với một

số thuốc quan trọng khác nên phải tham khảo tự điển thuốc trước khi kê đơn thuốc.Chú ý hỏi kỹ về dị ứng thuốc và ghi rõ vào bệnh án Trước khi cho uống aspirinehay các thuốc kháng viêm không steroid phải hỏi kỹ tiền căn khó tiêu hay loét dạdày

Paracetamol

Paracetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt, nhưng không có tác dụng kháng viêm và

ít gây kích thích bao tử Quá liều gây suy gan, suy thận

Liều: Người lớn: 0,5 - 1 g uống mỗi 4 - 6 giờ Trẻ em 3 tháng - 1 tuổi: 60 - 120mg; 1 - 5 tuổi: 120 - 150 mg; 6 - 12 tuổi: 250 - 500 mg Lập lại mỗi 4 - 6 giờ, tối đa

4 lần trong ngày

Paracetamol + Thuốc phiện

Phối hợp paracetamol với một liều nhỏ thuốc phiện được dùng rộng rãi để tăng tácdụng giảm đau Tác dụng giảm đau không nhiều hơn paracetamol đơn thuần mà cónhiều tác dụng phụ hơn như táo bón, chóng mặt, đặc biệt ở người già

Paracetamol 500 mg/ codein 30 mg

Paracetamol 325 mg/ dextropropoxyphene 32,5 mg

Thuốc kháng viêm giảm đau không Steroid (NSAID)

Aspirine và các thuốc NSAID ức chế men cyclooxygenase (COX) làm ngừng tổnghợp prostaglandine từ acid arachidonic Prostaglandine làm tăng nhậy cảm của đầutận cùng thần kinh với kích thích đau Prostaglandine có vai trò quan trọng trong

cơ chế gây viêm, nóng và đau khi bị tổn thương mô

Có 2 loại COX: COX-1 và COX-2 Phần lớn các thuốc NSAID ức chế đồng thờiCOX-1 và COX-2 Ức chế COX -1 gây ra các tác dụng phụ của thuốc NSAID Cácthuốc ức chế COX-2 được coi là ít tác dụng phụ trên dạ dày, thận, mạch máu.Thuốc NSAID thường dùng trị đau cơ xương, có hay không có viêm Trong lâmsàng nên dùng NSAID khi các phương pháp giảm đau không dùng thuốc (chườmnóng, lạnh, kê cao) và paracetamol không hiệu quả NSAID gây kích thích bao tử,tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày Nguy cơ sẽ tăng cao nếu dùng liềucao, bệnh nhân > 60 tuổi và có tiền căn loét bao tử NSAID gây tăng cơn suyễn,suy thận ở bệnh nhân bị suy tim, xơ gan, suy thận Tướng tác thuốc với thuốc lợitiểu, warfarine, lithium và một số thuốc khác Nên uống thuốc NSAID sau khi ăn

no để giảm bớt tác dụng phụ trên bao tử Nếu bắt buộc phải dùng NSAID cho bệnhnhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao phải dùng misoprostol để dự phòng

Có nhiều loại thuốc NSAID và tất cả đều có thể gây các tác dụng phụ nặng, nhưngibuprofen, diclofenac và naproxen tương đối an toàn Chọn thuốc ức chế COX -2

vì có tác dụng giảm đau hiệu quả như diclofenac, ít bị tác dụng phụ trên dạ dày Ứcchế tiểu cầu không xảy ra với liều cao gấp 50 lần liều điều trị hiệu quả

Thuốc NSAID chích dùng điều trị đau cơ xương (thí dụ đau thắt lưng cấp) hay cơnđau quặn thận, quặn gan cấp Chống chỉ định và tác dụng phụ như đường uống.NSAID tiêm bắp rất đau và có thể gây áp xe vô trùng, vì vậy, đường uống vàđường hậu môn được chuộng hơn NSAID giảm đau tốt trong cơn đau quặn thậnnhưng tác dụng chậm hơn pethidine tiêm mạch

Thuốc NSAID dạng kem hay gel thoa da vùng đau cũng có tác dụng giảm đaunhưng không tốt bằng đường uống Thuốc có thể bị hấp thu vào máu và gây tácdụng phụ như đường uống

Các thuốc NSAID thường dùng

Ibuprofen

Là thuốc có tác dụng phụ ít nhất và rẻ tiền nhất trong các thuốc trên Ibuprofen rấttốt khi dùng cho trẻ em để hạ sốt và giảm đau, đặc biệt là khi paracetamol không

đủ hiệu quả Liều 1,2-1,8 g/ngày, chia 3-4 liều Trẻ em > 7 kg: 20 mg/kg/ngày,chia 3-4 liều

100 mg pha trong 100 ml D5% hay NaCl 0,9% tĩnh mạch chậm 20 phút Liều tối

đa 300 mg/ngày trong 48 giờ Chỉ dùng cho người lớn

Tenoxicam (Tilcotil)

20 mg /ngày tĩnh mạch Dùng cho người lớn

Thuốc ức chế COX-2

Meloxicam (Mobic): 7,5 - 15 mg/ngày uống

Rofecoxib (Vioxx): 12,5 - 50 mg /ngày uống

Celecoxib (Celebrex): 100 - 200 mg/ngày uống

Aspirine

Là thuốc giảm đau rất tốt trong trường hợp nhức đầu, đau cơ xương, đau bụngkinh Thuốc còn có tác dụng hạ sốt và kháng viêm nhẹ Aspirine có tác dụng ứcchế tiểu cầu nên còn dùng làm thuốc chống kết dính tiểu cầu Không dùng aspirinecho trẻ < 12 tuổi hay phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ bị hội chứng Reye Liều:

300 - 1000 mg uống mỗi 4 - 6 giờ, tối đa 4 g/ngày

Nefopam (acupam, panagesic)

Nefopam là thuốc giảm đau không thuộc nhóm á phiện, có cấu trúc hóa học khônggiống với các thuốc giảm đau khác Nefopam dùng giảm đau sau mổ và trong ungthư Thuốc không có tác dụng kháng viêm hay hạ sốt, không ức chế hô hấp, khônglàm chậm nhu động ruột Tác dụng phụ: buồn nôn, vã mồ hôi, khó chịu, khômiệng, nhịp tim nhanh, hồi hộp, bí tiểu, bứt rứt.

Liều: người lớn: 10 - 20 mg tĩnh mạch chậm trong 5 phút hay tiêm bắp mỗi 4 - 6giờ Người già: 10 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp x 3 lần/ ngày Liều tối đa 120mg/ngày Uống: 30 - 90 mg x 3 lần/ngày

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện có tác dụng chủ vận (agonist) hay đối vận(antagonist) trên thụ thể thuốc phiện Hai thụ thể quan trọng nhất là µ (mu) và k(kappa) Kích thích các thụ thể này bằng chất chủ vận đơn thuần sẽ cho tác dụng:giảm đau (µ, k), sảng khoái (µ), an thần (k), ức chế hô hấp (µ, k) và nghiện (µ).Một số thuốc có tác dụng chủ vận một phần, một số khác có tác dụng hỗn hợp vừachủ vận vừa đối vận Có thuốc chỉ có tác dụng đối vận và không có tác dụng giảmđau

Các thuốc đồng vận đơn thuần

Morphine

Morphine là thuốc giảm đau tự nhiên được trích từ cây á phiện Morphine dùnggiảm đau cho các trường hợp đau nặng, đặc biệt trong chấn thương và nhồi máu cơtim Morphine làm dãn tĩnh mạch nên rất tốt để điều trị phù phổi cấp do suy timtrái Morphine thường gây buồn nôn và ói mửa ở người lớn, nên cho kèm thuốcchống ói (metoclopramide 10 mg tĩnh mạch) Không cần dùng kèm thuốc chống óicho trẻ < 10 tuổi

Tác dụng phụ khác của morphine là gây buồn ngủ, táo bón, co nhỏ đồng tử (gâykhó đánh giá biến chứng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương) Suy hô hấp và tụt

huyết áp có thể xảy ra nếu dùng liều cao Các tác dụng phụ của morphine được hóagiải bởi naloxone.

Morphine có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, khoangngoài màng cứng hay khoang dưới nhện Trong Cấp Cứu, thường dùng morphinetiêm tĩnh mạch 0,1 - 0,15 mg/kg (chọn liều từ từ 1 - 2 mg) hay tiêm bắp 0,2 - 0,3mg/kg Giảm đau sau 10 - 15 phút nếu tiêm tĩnh mạch và sau 30-45 phút nếu tiêmbắp, kéo dài 1 - 4 giờ Trẻ em: 100 - 200 µg/kg tĩnh mạch

Bệnh nhân tự cho thuốc giảm đau (patient-controlled analgesia) qua bơm tiêm điệnrất tốt để giảm đau sau mổ, nhưng không phù hợp trong Cấp Cứu

Morphine tiêm bắp cho tác dụng giảm đau chậm và không tốt bằng tiêm tĩnh mạch,không nên dùng đường này, nhất là cho bệnh nhân bị sốc Morphine có thể dùngtiêm bắp cho trẻ em cần giảm đau mạnh mà không cần truyền tĩnh mạch (thí dụ:thay băng phỏng)

Morphine có thể dùng qua đường uống: trẻ em 1 - 5 tuổi: tối đa 5 mg; trẻ em 6 - 12tuổi: 5 - 10 mg

Fentanyl

Fentanyl là thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng giảm đau rất mạnh, tác dụng nhanh

và ngắn, thường được các bác sĩ gây mê dùng Tác dụng như morphine, nhưng dofentanyl tan trong mỡ cao nên ngấm rất nhanh vào hệ thần kinh trung ương, đạtgiảm đau sau 5 phút khi tĩnh mạch Dùng liều cao thì thời gian tác dụng củafentanyl sẽ tăng vì thuốc được tái phóng thích từ mô mỡ vào máu Khi chíchnhanh, fentanyl gây co cứng thành ngực và ngưng thở Co cứng cơ ngực không hóagiải được bằng naloxone, nên phải cho thuốc dãn cơ, đặt nội khí quản để thông khí.Fentanyl có tính ổn định huyết động cao do không gây phóng thích histamine nên

ít gây tụt huyết áp Liều: 1 - 2 µg/kg tĩnh mạch ở bệnh nhân tự thở hay phẫu thuậtngắn khoảng 30 - 40 phút

Pethidine

Pethidine là thuốc giảm đau nhanh nhưng ngắn và yếu hơn morphine Đôi khi dùnggiảm đau trong cơn đau quặn gan, quặn thận thay morphine (vì ít gây co thắt cơtrơn) Pethidine gây buồn nôn, ói và tụt huyết áp nhiều hơn morphine Chất chuyểnhóa là normeperidine gây kích thích hệ thần kinh trung ương làm run tay, rung cơ,

co giật, không hóa giải được bằng naloxone Normeperidine thải qua thận nên sẽ bịtích tụ nếu dùng thuốc lập lại trên người suy thận Pethidine tĩnh mạch chậm, chọnliều nếu cần: người lớn 50 mg tĩnh mạch hay tiêm bắp (50-100 mg) nhưng tác dụngkém hơn tĩnh mạch Dùng kèm với thuốc chống ói

để mang bệnh nhân bị kẹt ra hay đoạn chi khẩn hoặc các thủ thuật ngắn gây đau(thay băng phỏng, bất động xương gẫy)

Phản xạ bảo vệ đường thở được duy trì tốt hơn với ketamine so với các thuốc mêkhác Tuy nhiên, tắc nghẽn đường thở và hít chất ói vẫn có thể xảy ra Ức chế hôhấp ít xảy ra nếu dùng ở liều bình thường, ngoại trừ khi chích thuốc quá nhanh.Ketamine có tính dãn phế quản nên tốt khi dùng cho người bệnh suyễn Ketaminekích thích hệ tim mạch, gây nhịp tim nhanh và cao huyết áp, tăng áp lực nội sọ,tránh dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ não Ketamine không nên dùng cho

người cao huyết áp và nghiện rượu Ao giác sẽ ít xảy ra nếu cho thêm một liều nhỏmidazolam hay diazepam.

Liều: Gây mê: 1 2 mg/kg tĩnh mạch chậm, có tác dụng sau 2 7 phút, kéo dài 5

-10 phút Tiêm bắp 5 - -10 mg/kg, tác dụng sau 4 - -10 phút, kéo dài 12 - 25 phút Anthần giảm đau: 0,2 - 0,5 mg/kg tĩnh mạch

Nitrous oxide

Entonox là hỗn hợp 50% N2O và 50% O2, được giữ trong bình khí nén màu xanh,đỉnh màu trắng N2O là khí không màu, có mùi ngọt, không kích thích đường hôhấp N2O khuếch tán nhanh hơn nitrogen vào các khoang chứa không khí, nênchống chỉ định dùng cho bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu ( vìgây tràn khí màng phổi với áp lực) hay sau khi lặn (gây tăng nguy cơ bị hội chứnggiải ép)

Entonox được kiểm soát qua van, hít vào qua mặt nạ hay ống miệng, do bệnh nhâncầm N2O cho tác dụng giảm đau rất nhanh và hết tác dụng sau vài phút, nênthường dùng chăm sóc ở ngoài bệnh viện Trong Cấp Cứu, N2O dùng để giảm đauban đầu, như đặt nẹp chấn thương chi, hay các thủ thuật nhỏ như nắn trật khớpngón tay và xương bánh chè

Giảm đau trong các trường hợp đặc biệt

cần đánh giá thần kinh, có thể hóa giải thuốc bằng naloxone Gây tê thần kinh đùirất tốt khi bệnh nhân bị chấn thương sọ não kèm gẫy xương đùi vì giảm đau rất tốt

Morphine tiêm bắp cho giảm đau tốt khi bị phỏng nhẹ

Tê thần kinh đùi khi có gãy xương đùi

Tê gốc ngón tay giảm đau rất tốt khi bị dập ngón tay, nên gây tê trước khi chụp Xquang để khi trẻ quay lại thì có thể rửa và thay băng ngón tay mà trẻ không đau.Entonox (N2O 50%:O2 50%) cho giảm đau mà không cần chích

Dùng các thuốc giảm đau uống như paracetamol, ibuprofen hoặc morphine uống

Đau bụng cấp

Một số bác sĩ không cho thuốc giảm đau khi đau bụng cấp vì sợ khó chẩn đoán.Tuy nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp là thiếu nhânđạo và không cần thiết Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử và dễkhám bụng và chẩn đoán hơn: đau và co cứng cơ thành bụng sẽ khu trú hơn, dễ rờthấy khối u hơn Không thể chụp X quang chất lượng tốt khi bệnh nhân đau lăn lộn

do đau quặn thận hay thủng dạ dày

Morphine tĩnh mạch từng liều nhỏ rất tốt khi đau bụng dữ dội Thuốc kháng viêmkhông steroid và pethidine dùng cho cơn đau quặn gan, quặn thận

Đau răng

Đau răng hay đau sau nhổ răng nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm khôngsteroid, paracetamol Không dùng codeine vì làm đau tăng thêm Dẫn lưu các áp xerăng là cách tốt nhất vì hết đau ngay

Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ chính là ức chế hô hấp, giảm cung lượng tim, hít chất ói Bệnh nhân cónguy cơ cao là người già, béo phì, có bệnh phổi Bệnh nhân bệnh gan thận phảigiảm liều Tốt nhất là bệnh nhân nhịn ăn uống Hỏi tiền căn bệnh, dị ứng thuốc, cácthuốc đang dùng, giờ ăn uống lần cuối và ghi rõ vào hồ sơ Ghi lại mạch, huyết áp.Nếu thấy nghi ngờ, nên tạm hoãn cho thuốc an thần và mời bác sĩ gây mê giúp đỡ

Chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân phải nằm trên xe có thể hạ đầu thấp Máy hút, phương tiện cấp cứu vàthuốc sẵn sàng Thuốc an thần chỉ được sử dụng bởi bác sĩ đã được huấn luyện vềcấp cứu và phải có người phụ giúp (bác sĩ hoặc điều dưỡng).

Bệnh nhân cho thuốc an thần đường tĩnh mạch phải có đặt kim luồn nhỏ trong tĩnhmạch, cho thở oxy và theo dõi SaO2 Theo dõi ECG nếu có vấn đề tim mạch

mg (pha loãng thuốc 1 mg/ml) Khi an thần tốt, bệnh nhân buồn ngủ và nói lè nhènhưng vẫn làm đúng yêu cầu Liều thường dùng là 2,5 - 7,5 mg Người già liềuthấp, khởi đầu 1 mg Liều thường dùng là 1 - 2 mg

Trẻ em dùng midazolam uống 0,2 mg/kg (pha midazolam trong xirô) hay bơm quahậu môn 0,4 mg/kg (pha loãng liều midazolam trong 10 ml nước NaCl 0,9% bơmvào hậu môn qua ống thông nhỏ) Nếu cần giảm đau cho paracetamol

Diazepam

Diazepam không thích hợp cho bệnh nhân ngoại trú vì tác dụng kéo dài, thời gianbán hủy là 72 giờ, và chất chuyển hóa có hoạt tính Tuy nhiên, đây là thuốc đượcchọn để cắt cơn động kinh, co giật Liều 10 mg tĩnh mạch chậm trong 2-3 phút

Nhóm thuốc phiện

Pethidine có thể dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch phối hợp với midazolam, nhưng sẽ

có tác dụng cộng hưởng làm tăng nguy cơ suy hô hấp Cho pethidine liều nhỏtrước, sau đó cho từng liều nhỏ midazolam từ từ

Hóa giải

Thuốc hóa giải flumazenil (cho benzodiazepine) và naloxone (thuốc phiện) Khibệnh nhân bị suy hô hấp, giữ thông đường thở và giúp thở quan trọng hơn là thuốchóa giải Flumazenil và naloxone có thời gian tác dụng ngắn hơn các thuốc màchúng hóa giải nên vẫn phải theo dõi sát bệnh nhân sau khi cho thuốc hóa giải.Naloxone là thuốc đối vận cạnh tranh với thuốc phiện tại thụ thể µ, dùng để hóagiải suy hô hấp do thuốc phiện Khi dùng cho người nghiện thuốc phiện, naloxonegây hội chứng cai thuốc Naloxone không hóa giải được sự co cứng cơ thành ngựcgây ra do fentanyl Liều tĩnh mạch khởi đầu là 0,1-0,2 mg mỗi 1-2 phút cho đếnkhi đạt tác dụng mong muốn, tác dụng kéo dài 30-45 phút.

Flumazenil là thuốc đối vận cạnh tranh với benzodiazepine, dùng để hóa giải suy

hô hấp do benzodiazepine, chứ không dùng để “đánh thức” bệnh nhân Liều 0,2 mg tĩnh mạch mỗi 1-2 phút đến khi đạt tác dụng mong muốn

0,1-Tiêu chuẩn ra viện sau khi dùng thuốc an thần

Dấu hiệu sống ổn định

Có thể tự đi lại mà không cần người đỡ

Uống nước không ói hay chỉ buồn nôn nhẹ

Có người lớn ở bên cạnh để theo dõi tại nhà

Bệnh nhân không được lái xe, vận hành máy móc, ra quyết định quan trọng, uốngrượu/ 24 giờ

Gây mê toàn thân trong cấp cứu

Gây mê toàn thân trong Cấp Cứu cần thiết trong các tình huống sau:

Tiểu phẫu (dẫn lưu áp xe, nắn xương gẫy)

Sốc điện chuyển nhịp tim

Giữ thông đường thở (chấn thương mặt, phỏng, viêm tiểu thiệt)

Suy hô hấp (suyễn, viêm phế quản mãn tính tắc nghẽn, chấn thương ngực)

Bảo vệ đường thở và kiểm soát thông khí sau chấn thương sọ não và giữ yên bệnhnhân để làm CTscan