HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH (Respiratory Distress in the Newborn) PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng MỤC TIÊU: Sau học xong này, học viên có khả năng: Liệt kê nguyên nhân gây suy hô hấp trẻ sơ sinh Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp trẻ sơ sinh Trình bày biện pháp điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh Liệt kê biện pháp phòng suy hô hấp trẻ sơ sinh NỘI DUNG: Đại cương: - Là cấp cứu hay gặp trẻ sơ sinh, ngày đầu sau đẻ, thời gian trẻ tập thích nghi với môi trường bên - Suy hô hấp sơ sinh không thích nghi quan hô hấp, xuất sau đẻ sau thời gian trẻ thở bình thường vài vài ngày Do cần theo dõi nhịp thở trẻ ngày đầu sau đẻ, để kịp thời phát tượng suy hô hấp - Ở trẻ sơ sinh: + Thường bị bệnh sang chấn sản khoa, ngạt sau đẻ, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh Theo thống kê Viên Nhi: nhiễm trùng 39,3%, suy hô hấp 38%, dị tật bẩm sinh 12,8% + Trong thời gian chu sinh, ngày trước sau đẻ, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là: đẻ non yếu 33%, suy hô hấp 27,4%, dị tật 15,1% nhiễm trùng 9,9% Mức độ suy hô hấp: dựa vào số đánh giá 12.1 Chỉ số Apgar: Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút Trong vòng 24 đầu sau đẻ, phòng đẻ theo dõi đánh giá thích nghi trẻ sau đời sau 1’ , 5’ 10 phút số Apgar dựa vào triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, phản ứng trẻ với môi trường, màu sắc da triệu chứng cho điểm từ đến tuỳ theo mức độ nặng nhẹ Điểm Bảng điểm Apgar Chỉ số Nhịp tim Nhịp thở Trương lực Phản ứng Màu da Không nghe Dưới 100 Chậm, thở rên Không thở Giảm nhẹ Giảm nhiều cử động Không cở động Tím đầu chi Trắng tái Nếu cộng số điểm: - Từ – 10 điểm: bình thường - Từ – điểm: ngạt nhẹ - Dưới điểm: ngạt nặng 2.2 Chỉ số Sigtuna Chỉ số Sigtuna Điểm Chỉ số Nhịp tim Không rõ Nhịp thở Không điểm: chết điểm: suy hô hấp nặng Trên 100 Khóc to Bình thường Cử động tôt Hồng hào 100 lần/ phút Nông, rối loạn Bình thường – điểm: ngạt nhẹ điểm: bình thường 2.3 Chỉ số Silverman: Trẻ đẻ đủ tháng: độ chun giãn phổi phát triển đầy đủ, lồng ngực bụng di động chiều theo nhịp thở Khi trẻ suy hô hấp, lồng ngực bụng di động ngược chiều Trẻ đẻ non bị tím tái xẹp phổi vùng, dọc bên cột sống Chức hô hấp thường đánh giá số Silverman, dựa vào triệu chứng lâm sàng sau: Chỉ số Silverman Điểm Chỉ số Di động ngực / bụng Co kéo liên sườn Lõm hõm ức Cánh mũi phập phồng Thở rên Cùng chiều Không Không Không Không Ngực bụng ít Qua ống nghe Ngược chiều Rõ Rõ Rõ Nghe từ xa Tổng số điểm: Dưới 3: không suy hô hấp Từ – 5: suy hô hấp nhẹ Trên 5: suy hô hấp nặng Triệu chứng: Dù nguyên nhân nào, triệu chứng suy hô hấp gồm: 3.1 Triệu chứng chính: * Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần / phút, khó thở chậm < 30 lần / phút, có ngừng thở dài tắc nghẽn đường thở suy kiệt, đuối sức sau thời gian khó thở nhanh * Rút lõm lồng ngực nặng * Tím tái: quanh môi, đầu chi, toàn thân PaO2 máu động mạch giảm < 60 mmHg Triệu chứng tím trẻ sơ sinh xuất muộn so với trẻ lớn Do không nên chờ có tím định cho thở oxy, nên định sớm PaO2 giảm < 50 mmHg, dễ gây thiếu oxy tế bào não nguy hiểm trước mắt tử vong, lâu dài để lại di chứng thần kinh tinh thần 3.2 Ngoài triệu chứng trên, suy hô hấp ảnh hưởng đến: - Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, nhanh > 160 lần / phút chậm < 100 lần / phút, ngừng tim PaO2 giảm < 30 mmHg - Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, hết phản xạ, li bì, co giật, hôn mê… - Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu vô niệu 3.3 Cận lâm sàng: - Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp tim hay phổi - Đo khí máu PH máu thấy hậu suy hô hấp: + PaO2 giảm < 100 mmHg +PaCO2 tăng > 40 mmHg + PH máu giảm < 7,3 Tuỳ theo mức độ suy hô hấp mà có biến chứng như: ngừng thở, suy tim, phù, xuất huyết não…Nếu PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg PH < - Điện giải đồ: suy hô hấp sơ sinh thường kèm theo giảm Canxi máu, giảm đường máu, giảm kali máu, giảm HCO34 Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh: 4.1 Tại phổi: 4.1.1 Bệnh màng trong: * Suy hô hấp thường xuất sau vài vài ngày thở bình thường Bệnh thường gặp trẻ đẻ non tỷ lệ bệnh tăng theo cân nặng thời gian xuất bệnh: Cân nặng lúc đẻ (g) Bệnh màng (% ) 1001 – 1250 40 1251 – 1500 50,5 1501 – 2000 60,3 2001 – 2500 < 10 Thời gian xuất Bệnh màng sau đẻ ( %) – 12 75 12 – 24 69 > 24 50 – ngày 30 – ngày 24 – 10 ngày 10 * Triệu chứng lâm sàng: Trẻ tự nhiên xuất khó thở dội, nhanh > 80 lần / phút, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái ngày tăng Sau vài thở nhanh, ngạt thở, trẻ đuối sức, mệt lả, thở chậm dần, ngừng thở tử vong * Xét nghiệm: - Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu < - Xquang: + Giai đoạn 1: khí ứ lại nhánh phế quản → phổi sáng bình thường Hai phổi có nhiều hạt mờ rải rác phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới phù nề + Giai đoạn 2: bờ tim không rõ khí không vào phổi → phổi mờ đều, phim thấy nhánh khí quản * Diễn biến: - – sau đẻ: trẻ thở bình thường - – 10 sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí máu - 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng - Sau 24 giờ: trẻ tử vong không máy giúp thở thời gian suy hô hấp Nếu hỗ trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi vòng tuần * Bệnh sinh: nhiều tác giả thống có kết hợp yếu tố - Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch số tế bào máu huyết tương vào phế nang Sau dịch phế nang rút theo hệ bạch huyết, lòng phế nang chứa nhiều hồng cầu Fibrine - Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất Surfactant Do sau thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp thiếu Surfactant → suy hô hấp Trẻ gắng sức để hít vào khí không vào phế nang bị xẹp 4.1.2 Hội chứng hít nước ối: * Bệnh thường nặng, trẻ bị suy hô hấp từ sau đẻ * Nguyên nhân: trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ hít phải nước ối Khi đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có bị nhiễm phân su * Phải cấp cứu bàn đẻ bằng: - Hút dịch mũi họng, dày - Đặt nội khí quản để hút dịch phổi hỗ trợ hô hấp - Thở oxy 100 % - Kháng sinh * Xquang: thấy phổi bị xẹp phân thuỳ, thường thuỳ phổi phải bên phổi tắc nhánh phế quản 4.1.3 Viêm phổi: hay gặp * Sau đẻ < giờ: nhiễm trùng bào thai, bệnh nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân * Nhiễm khuẩn phổi sau giờ: thường kỹ thuật đỡ đẻ chăm sóc sau đẻ không đảm bảo vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy bẩn… Các vi khuẩn: thường liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn âm đạo người mẹ * Trong chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ bị nhiễm khuẩn có sẵn thở người lớn qua ống dẫn khí máy thở liên cầu, tụ cầu… 4.2 Ngoài phổi: - Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí động mạch lớn, thiểu thất trái, ống động mạch… - Thoát vị hoành - Xuất huyết não màng não Các bệnh gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh Điều trị: Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu hậu suy hô hấp: Suy hô hấp Tím tái Thiếu Oxy Khó thở nhanh Chuyển hoá yếm khí Tăng vận động Cơ hô hấp Kiệt sức Co mạch máu phổi Đói Axit lactic tăng Giảm tuần hoàn phổi Toan máu Tổn thương thành mạch co2 tăng ↑ Giảm thông khí Giảm tính thấm thành mạch Phù, xuất huyết phổi - Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái có thở nhanh, tím tái PaO máu giảm gây tăng chuyển hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù xuất huyết phổi, giảm thông khí toan khí - Khó thở nhanh làm tăng vận động hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở ngừng thở Tình trạng tăng axit lactic toan máu giảm thông khí làm trẻ bị toan chuyển hoá Do điều trị: + Cần tránh kiệt sức giúp thở cung cấp lượng để tránh trẻ bị đói + Cho kháng sinh phổ rộng 5.1 Nguyên tắc điều trị: - Cấp cứu suy hô hấp: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy - Chống toan máu - Cung cấp lượng - Điều trị nguyên nhân suy hô hấp 5.2 Cụ thể: 5.2.1 Cấp cứu suy hô hấp: * Tư bệnh nhân: nằm đầu thấp ngực, nghiêng bên để đờm dài dễ thoát cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thay đổi để tránh xẹp phổi ứ đọng đờm * Hút thông đường thở: Trước cho thở oxy cần hút đờm dãi mũi, họng để đảm bảo thông đường thở * Thở oxy: - Chỉ định: trẻ bị tím tái PaO2 < 70 mmHg - Nguyên tắc: + Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100% + Trước cho thở: thông đường hô hấp - Phương pháp thở oxy: + Sonde mũi: sử dụng cần thở oxy nồng độ 40% + Mặt nạ: sử dụng cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ cho thở oxy 40% với lưu lượng lít/ phút 100% với lưu lượng 10 lít/ phút + Lều oxy: oxy đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 lỗ phía Lưu lượng lít/ phút cho thở nồng độ 40% 100% với lưu lượng 10 lít/ phút + Máy thở: có ngừng thở dài tái phát, hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản cho thở với áp lực dương - Theo dõi: để đánh giá tác dụng oxy định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, di động lồng ngực, đo khí máu PaO2 , PaCO2 PH máu + Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ cho giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% 30% cuối 21% + Nếu sau 30 phút trẻ tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm sinh, toan máu tổn thương phổi nặng + Nếu thở oxy kéo dài 24 cần theo dõi nồng độ oxy khí thở máu động mạch trẻ dễ bị ngộ độc oxy Tình trạng hay gặp trẻ đẻ non nuôi dài ngày lồng ấp với nồng độ oxy 40% 5.2.2 Điều trị toan máu: Đảm bảo thông khí tốt giải phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ Dung dịch kiềm: * Natribicacbonat 14%0 - Nếu xét nghiệm gì: cho – mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn - Có kết xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng PH máu giảm < 7, Cho theo công thức: Số mEq cần bù = BE × kg × 0,3 + Nếu toan khí cao, PaCO2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng tính dung dịch Bicacbonate Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch Glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu 5.2.3 Cung cấp lượng: để giúp hoạt động - Bơm sữa qua sonde dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi chấp nhận trẻ - Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức 5.2.4 Điều trị nguyên nhân: kháng sinh Phòng suy hô hấp sơ sinh: * Bà mẹ: - Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá xác tuổi thai - Đánh giá mức độ trưởng thành thai - Tránh ngạt thai nhi + Nhận biết sản phụ có nguy đẻ khó + Theo dõi nhịp tim thai để phát suy thai: nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy suy thai + Giúp cho người mẹ thở tốt không bị xuất huyết chuyển + Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, truyền Cocticoit cho người mẹ 24 trước đẻ, có định đẻ sớm từ 28 đến 32 tuần thai + Không dùng thuốc an thần chuyển - Trẻ: + Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết + Tất trẻ sơ sinh sau đẻ đánh giá bình thường phải theo dõi 24 đầu, để kịp thời phát diễn biến bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim - Kỹ thuật đỡ đẻ chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn