Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tai biến hàng đầu tai biến sản khoa, nguyên nhân gây tử vong mẹ(31%) Trên giới ước tính năm có 100.000 trường hợp tử vong mẹ chảy máu sau đẻ số phần tảng băng trôi, theo WHO[29] có tới 20 triệu phụ nữ mắc bệnh thể chất tinh thần gây CMSĐ Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% Theo Nguyễn Đức Vy[24] năm 1998 Việt Nam tỷ lệ CMSĐ cao năm tai biến sản khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ 66,8% tai biến sản khoa Tỷ lệ tử vong CMSĐ 1997 năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ 0,011% Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong CMSĐ chiếm 27,5% số trường hợp tử vong mẹ Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 0,72% năm 1998 0,71%[6] Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ Tỷ lệ thay đổi theo nơi, thời kỳ phụ thuộc vào phương pháp đề phòng, phát sớm xử trí tích cực CMSĐ Nguyên nhân gây CMSĐ nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục rối loạn đụng mỏu… Nếu phát kịp thời nguyên nhân gây CMSĐ có biện pháp xử trí nhanh chóng thích hợp hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ Những năm 90 kỷ 20 nhà sản khoa sử dụng phựơng pháp xử trí tích cực giai đoạn sổ rau oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy đờ tử cung gây CMSĐ Hơn tiến mặt phẫu thuật hồi sức cứu sống nhiều trường hợp CMSĐ nặng Hiện việc phòng ngừa, chẩn đoán xử trí tai biến CMSĐ triển khai rộng rãi chương trình làm mẹ an toàn nước giới, trách nhiệm nhà sản khoa cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Với mục đích nghiên cứu tìm yếu tố liên quan đến CMSĐ để đề biện pháp cụ thể, dự phòng nâng cao kết điều trị, tiến hành đề tài “Nghiờn cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương giai đoạn 1998 – 1999 2008 – 2009” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện PSTW giai đoạn 1998 – 1999 2008 – 2009 Xác định nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa chảy mỏu sau đẻ: - Theo WHO “ CMSĐ chẩn đoán xác định chảy máu với số lượng 500ml sau sổ thai ” [52] - Ước lượng máu thường hay thấp, thường nửa lượng máu thực Máu trộn lẫn với nước ối với nước tiểu, thấm gạc, khăn trải giường, thựng xụ sàn nhà Một định nghĩa khác CMSĐ lượng máu 15% thể tích máu toàn phần ước tính Sự quan trọng lượng máu thay đổi theo mức huyết sắc tố bệnh nhân Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường chịu đựng việc lượng máu gây tử vong cho sản phụ thiếu mỏu Ngay sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu máu nhiều Chảy máu xảy sau đẻ vài không phát sản phụ đột ngột bị choáng Đánh giá nguy giai đoạn tiền sản không dự đoán sản phụ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực giai đoạn chuyển cần phải thực tất sản phụ chuyển để làm giảm tỷ lệ CMSĐ đờ tử cung Tất sản phụ sau sinh phải theo dõi sát để đề phòng CMSĐ 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung: Tử cung khối trơn rỗng, tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm lớp tính từ niêm mạc, tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ Cơ tử cung có lớp: lớp dọc, lớp lớp đan, lớp dầy có thân tử cung, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung Sau sổ rau lớp co lại chèn vào mạch máu làm cho máu tự cầm Khi tử cung giảm trương lực (đờ tử cung) gây CMSĐ Lớp lớp vòng, đoạn tử cung có vòng dọc, lớp đan rau tiền đạo nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll [46] đờ tử cung nguyên nhân thường gặp CMSĐ chiếm 50% trường hợp 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau: Bánh rau đĩa úp vào mặt buồng tử cung Đường kính trung bình từ 16 – 20cm, dầy – 3cm trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau, trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám mặt trước mặt sau tử cung Bánh rau gồm phần: - Ngoại sản mạc: niêm mạc tử cung vùng rau bỏm Vỡ lý lớp bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp tử cung gây nờn rau cài lược nguyên nhân gây CMSĐ - Trung sản mạc: cú cỏc gai rau, có loại gai rau gai rau bám gai rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng mẹ thai Gai rau bỏm thỡ bám vào hồ huyết để kết nối rau tử cung - Nội sản mạc: phần màng quay phía buồng ối có cuống rốn bám vào, cuống rốn có động mạch tĩnh mạch rốn Đây màng mỏng không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi tham gia vào chế sinh nước ối 1.2.3 Sinh lý sổ rau: Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm giai đoạn: - Thì bong rau: sau sổ thai tử cung co nhỏ lại bánh rau tính đàn hồi tử cung, nờn bỏnh rau nhăn nhúm lại bị bong ra, từ nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ to dần làm bong rau nhiều thêm rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung - Thì sổ rau: ảnh hưởng co tử cung, rau bong tống xuống đoạn dưới, âm đạo sau sổ âm hộ - Thì cầm máu: sau rau bong, sợi đan chéo thân tử cung co thắt lại giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu hoàn chỉnh chế đụng mỏu tạo thành cục máu đông bớt cỏc đầu mạch máu 1.2.4 Những bất thường thời kỳ sổ rau: CMSĐ sảy có rối loạn cỏc thỡ giai đoạn sổ rau: - Thì bong rau: co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn rau bỏm quỏ chặt, nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo thai…) hay viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng - Thì sổ rau: co tử cung yếu tử cung co thắt chặt làm rau bị kẹt lại buồng tử cung không sổ - Thì cầm máu: có rối loạn co khiến tử cung không bóp chặt vào mạch máu có rối loạn đụng mỏu gây nên CMSĐ Tử cung co hồi không tốt cũn sút rau rau kẹt buồng tử cung chất lượng tử cung (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều lần…) ảnh hưởng loại thuốc mê, thuốc giãn dùng chuyển 1.2.5 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.2.5.1 Cấu tạo : Đi từ vào ÂĐ gồm lớp - Lớp trơn có thớ dọc nông thớ vòng sâu - Lớp niêm mạc ÂĐ trước sau đội lên thành cột trước cột sau, vị trí lệch 1.2.5.2 Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo tách từ nguồn + Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 ÂĐ + Động mạch ÂĐ dài, tách động mạch hạ vị ( động mạch tử cung, động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 ÂĐ ) + Động mạch trực tràng 1.3 Các nguyên nhân yếu tố nguy CMSĐ 1.3.1 Đờ tử cung Là nguyên nhân thường gặp gây nên CMSĐ, theo Pernoll – M.L[46] nguyên nhân chiếm tới 50% nguyên nhân CMSĐ Theo Phó Đức Nhuận[15] tỷ lệ 42% Theo Hồ Dẹt[4] tỷ lệ 58% - Các yếu tố nguy gây nên đờ tử cung bao gồm: • Chất lượng tử cung sinh nhiều lần, tử cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,… • Tử cung căng: đa thai, thai to, đa ối • Chuyển kéo dài • Chuyển nhanh • Chuyển có truyền oxytocin • Nhiễm trùng ối Dựng cỏc thuốc giãn gây mê sâu • Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao thai kỳ Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] tỷ lệ CMSĐ người mang thai lần cao gấp lần so với người so Tỷ lệ CMSĐ nhóm đẻ song thai (1,08%) cao nhóm đẻ thai (0,39%) trường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng số đẻ, cao so với trường hợp sinh trẻ thấp cân Theo Combs-C.A[30] cộng nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy yếu tố nguy CMSĐ sau đẻ giai đoạn kéo dài (OR = 7,56) Tiền sản giật (OR = 5,02), tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05) đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps giỏc hỳt (OR = 1,66)… Theo Gilber-L cộng [34] chuyển kéo dài yếu tố nguy CMSĐ Nếu giai đoạn kéo dài > 12 tỷ lệ CMSĐ gấp lần Theo Tsu-V.D [48] giai đoan kéo dài 20 phút có liên quan đến CMSĐ rau chậm bong 4,2 lần, đờ tử cung 2,7 lần Theo Combs-C.A[30] giai đoạn kéo dài ≥ 30 phỳt thỡ nguy CMSĐ tăng lên lần Theo Yao AC Jin J[54]: Lượng máu chảy mạch máu tử cung vị trí rau bám bị đứt rau bong 500 – 800ml/phỳt Vì đờ tử cung gây lượng máu đáng kể không phát xử trí kịp thời 1.3.2 Rách đường sinh dục: Nguyên nhân chiếm từ 6-20% trường hợp CMSĐ Theo Trần Chân Hà[8] tỷ lệ 13,5% Những tổn thương CTC AĐ, bị trường hợp đẻ thường nhiên biến chứng thường gặp trường hợp đẻ khó, đẻ forceps, giỏc hỳt, can thiệp thủ thuật Những trường hợp đẻ nhanh đẻ rơi, thai nhỏ dễ gõy rỏch CTC, AĐ TSM Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC đẻ Forceps 3,3% Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] 3,1% Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM kiểm tra rau đủ, buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu chảy từ ÂĐ Những thương tổn đường sinh dục không kiểm tra kỹ dễ bỏ qua, gây máu rỉ rả, tới phát lượng máu nhiều gây đờ tử cung thứ phát 1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ rau: 1.3.3.1 Sót rau Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu sót rau sau mổ lấy thai Nếu rau bị sót thỡ khụng gõy chảy máu nhiều sau sổ thai mà thường gây chảy máu muộn sau vài thời kỳ hậu sản Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% trường hợp CMSĐ Theo Anderson-H.F [27] thỡ sót rau làm cho tử cung co kém, phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát sót rau cú bỏnh rau phụ Nếu nghi ngờ sót rau kiểm soát tử cung biện pháp phù hợp 1.3.3.2 Rau tiền đạo Rau tiền đạo rau khụng bỏm hoàn toàn vào thõn tử cung mà phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung Cơ tử cung đoạn mỏng có lớp vòng dọc lớp chộo nờn rau bong tác dụng cầm máu co Hơn gai rau bám đoạn tử cung thường ăn sâu vào lớp tử cung niêm mạc phát triển dẫn tới rau cài lược Theo Nguyễn Đức Hinh [11] có 5,3% rau cài lược tổng số rau tiền đạo 1.3.3.3 Rau cài lược Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào tử cung, gai rau tử cung lớp xốp ngoại sản mạc bánh rau bỏm sõu vào lớp tử cung có xuyên tới mạc tử cung Đây bệnh gặp thường gặp người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử cú viờm niêm mạc tử cung Theo Anderson-H.F[27] rau cài lược thường liờn quan đến tiền sử mổ đẻ, sảy, nạo thai Theo Pernoll-M.L[46] tỷ lệ rau cài lược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ Có cách phân loại rau cài lược - Phân loại theo mức độ bám rau vào tử cung theo chiều sâu: + Placenta acreta: gai rau bám tới bề mặt tử cung + Placenta increta: gai rau xâm lấn vào tử cung + Placenta percreta: gai rau xuyên qua tử cung tới lớp mạc - Phân loại theo số lượng gai rau bám vào tử cung 10 + Rau cài lược toàn phần: toàn bánh rau bám vào tử cung, bóc gây chảy máu + Rau cài lược bán phần: có số múi rau bám vào tử cung, bánh rau bong phần lớn gây CMSĐ Lượng máu chảy nhiều hay tùy thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co thắt lớp tử cung 1.3.3.4 Rau bám chặt, rau mắc kẹt - Rau bám chặt trường hợp rau khó bong lớp xốp phát triển bóc toàn bánh rau tay - Rau mắc kẹt: trường hợp bánh rau bong không sổ tự nhiên bị mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo Đặc biệt hay gặp bánh rau bị mắc kẹt trường hợp tử cung dị dạng, hai sừng Tuy cần cho tay vào buồng tử cung gỡ lấy rau vỡ bỏnh rau bong hoàn toàn Rau bám chặt rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc co hồi tử cung gây nên CMSĐ 1.3.4 Do rối loạn đụng mỏu: - Giảm fibrinogen hay gặp thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật - Các bệnh đụng mỏu khỏc xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilie, viêm gan Đặc biệt sản phụ chuyển đẻ có triệu chứng tình trạng viêm gan có nguy CMSĐ tử vong mẹ cao Theo Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu thai phụ bị viêm gan chuyển đẻ 10 năm BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan tổng số sản phụ đẻ thường 41 Oleen – M.A., Mariano – J.P (1990), “Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with hemabate sterile solution”, Am J Obstet gynecol, 162, pp 205 – 42 O’Brien – P., EL – Refaey – H.M., Gordon – A.M (1998), “Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study”, Obstet gynecol, 92, pp 212 – 214 43 O’Leary – J.L., O’Leary – J.A (1974), “Uterine artery ligation for control of post cesarean section hemorrhage”, Obstet gynecol, 43, pp 849 44 Pais – S.D., Glickman – M., Schwartz – P (1980), “Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage”, Obstet gynecol, 55, pp 754 – 758 45 Pelage – J.P., Soyer – P., Le – Derf – O., et al (1999), “Management of severe postpartum hemorrhage, Using selective arterial embolization”, J Gynecol obstet biol repord, 28(1), pp 55 – 61 46 Pernoll – ML (1991), “Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment 7th edition”, Appleton and lange, California, 27, pp 568 – 576 47 Prendiville.W, Elbourne.D, and I chalmer (1988), “The effect of routine oxytocin administration in the management of the third stage of labour: an overview of the evidence from controlled trial” British Journal obstetric and gynecology.Vol 48 Tsu – V.D (1993), “postpartum hemorrhage in zimbabuwe: A risk factor analysis”, Br J Obstet gynecol, 100, pp 327 – 33 49 Visscher – H.C., Visscher – R.P (1991), “Early and late postpartum hemorrhage “, sciarra, Vol 2., chapter 88 50 Waters – E.G (1952), “Surgical management of postpartum hemorrhage with particular reference to ligation of uterine arteries” Am J Obstet gynecol, 64, pp 1143 – 51 Yamashita – Y., Takahashi – M., Ito – M (1990), “Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to gential tract injury”, Obstet gynecol, 77, pp 160 52 WHO, The prevention and management of postpartum haemorrhage – 1990 53 Williams W.J, Obstetrics (1920), “A text book for the use of student and practictioner” 54 Yao Ac, Lind J (1993), “Placental trasfusion”, American journal of Deases of children 1994 55 Young S.B, Martelly PD, Greb L, Considine G and Constan DR (1988), “The effect of intraumbilical oxytocin on the third stage of labor Obstetric and Gynecology 1988” BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CHUNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 2009 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CHUNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 2009 Chuyên ngành : Phụ sản Mã số : 3.01.18 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI - 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu có thật, thực BVPSTW cách trung thực, xác Kết thu thập nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay công trình khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2010 Phạm Văn Chung LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn: PGS TS Nguyễn Viết Tiến: Trưởng môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, giám đốc BVPSTW Người thầy tận tình giảng dạy, truyền đạt cho kiến thức quý báu trình học tập nội trú trực tiếp hướng dẫn thực luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: • PGS TS Ngô Văn Tài: người thầy giúp đỡ nhiều ý kiến, kiến thức quý báu trình hình thành đề cương thực luận văn • PGS TS Nguyễn Ngọc Minh: Phó chủ nhiệm môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội • TS Phạm Thị Thanh Hiền: giảng viên môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội Đó người thầy tận tình giảng dạy, giúp đỡ trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, môn Phụ Sản trường đại học y Hà Nội - Đảng uỷ, Ban giám đốc BVPSTW - Tập thể cán viên chức phòng Thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng KHTH bệnh viện Phụ sản trung ương - Gia đỡnh, bạn bè, đồng nghiệp tạo điều kiện giỳp tụi thực luận văn Phạm Văn Chung CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện Bệnh viện Phụ Sản trung ương BMPS:Bộ môn Phụ Sản : Bộ môn Phụ Sản CMSĐ : Chảy máu sau đẻ : Chảy máu sau đẻ CMSSĐ:Chảy máu sớm sau đẻ : ĐHY:Đại học y TC : : Tử cung Chảy máu sớm sau đẻ Đại học y : Tử cung ÂĐ : Âm đạo : Âm đạo CTC : Cổ tử cung : TSM : Tầng sinh môn Cổ tử cung : Tầng sinh môn ĐMTC : Động mạch tử cung : ĐMHV : Động mạch vị : Động mạch vị ĐDTC:Đoạn tử cung : Đoạn tử cung TCBP : Tử cung bán phần : Tử cung bán phần TCHT : Tử cung hoàn toàn: Tử cung hoàn toàn KSTC : Kiểm soát tử cung : Kiểm soát tử cung KHTH:Kế hoạch tổng hợp : Kế hoạch tổng hợp VG GĐ1 GĐ2 : Viêm gan Động mạch tử cung : Viêm gan : Giai đoạn (1998 – 1999) : Giai đoạn (2008 – 2009) : Giai đoạn (1998 – 1999) WHO:World health organization :World health organization (Tổ chức Y Tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Định nghĩa chảy mỏu sau đẻ: .3 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung: 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau: 1.2.3 Sinh lý sổ rau: .5 1.2.4 Những bất thường thời kỳ sổ rau: .5 1.2.5 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo .6 1.3 Các nguyên nhân yếu tố nguy CMSĐ 1.3.1 Đờ tử cung 1.3.2 Rách đường sinh dục: 1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ rau: 1.3.4 Do rối loạn đụng mỏu: 10 1.3.5 Các nguyên nhân khác: .11 1.4 Chẩn đoán CMSĐ 11 1.4.1 Lâm sàng: 11 1.4.2 Phân loại CMSĐ: .12 1.4.3 Các xét nghiệm cần thực chẩn đoán xử trí CMSĐ: .13 1.5 Xử trí CMSĐ 13 1.5.1 Xử trí ban đầu 14 1.5.2 Những xử trí .14 1.5.3 Các phương pháp kiểm soát CMSĐ đờ tử cung 15 1.5.4 Hồi sức 21 1.6 Các hậu CMSĐ 21 1.6.1 Tử vong mẹ .21 1.6.2 Hội chứng Sheehan .21 1.6.3 Các hậu khác 21 1.7 Dự phòng CMSĐ 22 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .24 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 25 2.4 Phương pháp nghiên cứu: .27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Tỷ lệ CMSĐ BVPSTW 1998 – 1999 2008 – 2009 28 3.2 Phân bố tuổi trường hợp CMSĐ .28 3.3 Phân bố tuổi thai trường hợp CMSĐ .28 3.4 Liờn quan CMSĐ số lần đẻ 30 3.5 Phương pháp đẻ số CMSĐ .31 3.6 Liên quan CMSĐ phương pháp đẻ .32 Phương pháp đẻ 32 GĐ1 32 GĐ2 32 p 32 CMSSĐ 32 Số đẻ .32 CMSSĐ 32 Số đẻ .32 Đẻ đường ÂĐ 32 33 32 0.35% 32 9327 32 36 32 0.17% 32 20966 32 < 0.05 32 Mổ lấy thai 32 86 32 1.60% 32 5375 32 193 32 0.13% 32 17078 32 > 0.05 32 Tổng số 32 119 32 14702 32 229 32 38044 32 Nhận xét:Tỷ lệ CM Tỷ lệ CMSĐ đẻ đường ÂĐ giảm từ 0.35% giai đoạn xuống 0.17% giai đoạn Tỷ lệ CMSĐ mổ lấy thai giảm từ 1.6% giai đoạn 0.13% giai đoạn 32 3.7 Liên quan thai với CMSĐ số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33 +3.8 Phân bố trọng lượng thai số CMSĐ 34 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 34 3.10 Mối liên quan đờ tử cung số lần đẻ số CMSĐ 36 3.11 Liên quan đờ TC trọng lượng thai 37 3.12 Liên quan đờ tử cung phương pháp đẻ .37 3.13 Liên quan số lần đẻ rau tiền đạo .37 3.14 Liên quan chấn thương đường sinh dục phương pháp đẻ 38 3.15 Liên quan chấn thương đường sinh dục thai đẻ đường ÂĐ 39 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung 39 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 40 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ RTĐ 42 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân rau khác 43 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai .44 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ RLĐM 45 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 45 3.23 Số đơn vị máu phải truyền .46 3.24 Mối liên quan phương pháp đẻ truyền máu 46 3.25 Các thông số XN thời điểm phát CMSĐ .46 3.26 Thời điểm phát CMSĐ 47 3.27 Mối liên quan thời điểm phát CMSĐ tỷ lệ truyền máu 47 Chương 49 BÀN LUẬN 49 4.1 Phõn tích tỷ lệ CMSĐ BVPSTW qua giai đoạn .49 4.2 Phân tích tuổi trường hợp CMSĐ .50 4.3 Phân tích tuổi thai trường hợp CMSĐ 50 4.4 Phân tích mối liên quan số lần đẻ CMSĐ .51 4.5 Phân tích thời điểm phát CMSĐ 51 4.6 Phân tích nguyên nhân gây CMSĐ 52 4.6.1 Nguyên nhân CMSĐ đờ tử cung 53 4.6.2 Nguyên nhân CMSĐ chấn thương đường sinh dục .55 4.6.3 Nguyên nhân CMSĐ rau .57 * Nguyên nhân rau tiền đạo: 57 * Nguyên nhân CMSĐ rau bám chặt .58 * Nguyên nhân CMSĐ rau bong non 58 * Nguyên nhân CMSĐ rau cài lược 58 4.6.4 Nguyên nhân CMSĐ tai biến mổ lấy thai 59 Có 17 trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai số 348 trường hợp CMSĐ chiếm 4.9% 59 * Nguyên nhân rách ĐDTC phức tạp: .59 * Nguyên nhân CMSĐ chảy máu thành bụng .60 4.6.5 Nguyên nhân CMSĐ rối loạn đụng mỏu .61 4.7 Phân tích biện pháp xử trí CMSĐ 62 4.7.1 Xử trí CMSĐ đờ tử cung .63 4.7.2 Xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 65 Bảng 3.17 cho thấy số 24 trường hợp CMSĐ, điều trị bảo tồn khâu lại vết rách, lấy khối máu tụ thành công 87.5% (21/24), có 12.5% (3/24) phải cắt tử cung, tùy theo loại tổn thương 65 * Xử trí CMSĐ rách CTC – ÂĐ – TSM 65 * Xử trí CMSĐ vỡ tử cung 65 4.7.3 Xử trí CMSĐ nguyên nhân rau 66 * Xử trí CMSĐ nguyên nhân rau tiền đạo 66 * Xử trí CMSĐ rau cài lược 68 * Xử trí CMSĐ rau bong non 69 4.7.4 Xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai .69 Bảng 3.20 cho thấy số 17 trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai, bảo tồn tử cung khâu lại vị trí chảy máu thắt ĐMTC đạt 41.2%, 59.8% phải tiến hành cắt tử cung, tỷ lệ tùy thuộc loại tổn thương .69 * Xử trí CMSĐ rách phức tạp đoạn tử cung 70 * Xử trí CMSĐ khõu sút tổn thương ĐDTC .70 * Xử trí CMSĐ chảy máu thành bụng 70 4.7.5 Xử trí CMSĐ rối loạn đụng mỏu 71 4.8 Truyền máu điều trị CMSĐ 71 KẾT LUẬN .73 KIẾN NGHỊ 74 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ BVPSTW 1998 – 1999 2008 – 2009 28 Bảng 3.2 Phân bố tuổi 28 Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai trường hợp CMSĐ 29 Bảng 3.4 Liên quan CMSĐ số lần đẻ 30 Bảng 3.5 Phương pháp đẻ số CMSĐ .31 Bảng 3.6 Liên quan CMSĐ phương pháp đẻ 32 Bảng 3.7 Liên quan thai với CMSĐ số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33 Bảng 3.8 Phân bố trọng lượng thai số CMSĐ .34 Bảng 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 34 Bảng 3.10 Mối liên quan đờ tử cung số lần đẻ số CMSĐ 36 Bảng 3.11 Liên quan đờ TC trọng lượng thai .37 Bảng 3.12 Liên quan đờ tử cung phương pháp đẻ 37 Bảng 3.13 Liên quan số lần đẻ rau tiền đạo 37 Bảng 3.14 Liên quan chấn thương đường sinh dục phương pháp đẻ 38 Bảng 3.15 Liên quan chấn thương đường sinh dục thai đẻ đường ÂĐ.39 Bảng 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung 40 Bảng 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 40 Bảng 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ RTĐ 42 Bảng 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân rau khác .43 Bảng 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai 44 Bảng 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ RLĐM .45 Bảng 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 45 Bảng 3.23 Số đơn vị máu phải truyền .46 Bảng 3.24 Mối liên quan phương pháp đẻ truyền máu 46 Bảng 3.25 Các thông số XN thời điểm phát CMSĐ 46 Bảng 3.26 Thời điểm phát CMSĐ .47 Bảng 3.27 Mối liên quan thời điểm phát CMSĐ tỷ lệ truyền máu .47 Bảng 4.1 So sánh với tác giả khác .49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai qua giai đoạn .30 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ so, rạ số CMSĐ 31 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phương pháp đẻ 32 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thai số đẻ đường ÂĐ .33 Biểu đồ 3.5 Phân bố trọng lượng thai 34 Biểu đồ 3.6 Phân bố phương pháp đẻ số CMSĐ chấn thương đường sinh dục 39 Biểu đồ 3.7 Phương pháp xử trí CMSĐ rau tiền đạo 43 [...]... giai đoạn 20 08 – 20 09 có 22 9 trường hợp CMSĐ 2. 3 Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị chảy máu sớm sau đẻ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Các biến số nghiên cứu : 1 Tuổi của sản phụ 2 Tổng số đẻ hàng năm trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 - 20 09 tại BVPSTW bao gồm: ● Đẻ thường ● Đẻ can thiệp: Forceps, giỏc hỳt ● Mổ lấy thai 3 Tổng số CMSĐ 2 giai đoạn 1998. .. lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ % 1998 – 1999 119 147 02 0.81 20 08 - 20 09 22 9 38044 0.60 Tổng số 348 527 46 0.66 p < 0.01 Nhận xét : Tỷ lệ CMSĐ giai đoạn 1 là 0.81%, giai đoạn 2 giảm còn 0.60% Sự khác biệt này có nghĩa thống kê với p< 0.01 3 .2 Phân bố về tuổi của các trường hợp CMSĐ Bảng 3 .2 Phân... trừ bệnh nhân :  Bệnh nhân chuyển từ nơi khác tới  Thời gian phát hiện CMSĐ >24 h  Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ 25 2. 2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, vì vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CMSĐ tại BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Số bệnh án CMSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 348 gồm giai đoạn 1998 – 1999. .. hỳt, sau mổ lấy thai tại Bệnh viện BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 - 20 09 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :  Tuổi thai từ 22 tuần trở lên  Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai  Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: 1 Phải truyền máu điều trị 2 Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml 3 Phải cắt TC cầm máu  Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24 h đầu sau đẻ. .. 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 4 Tổng số CMSĐ sinh tại BVPSTW 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 5 Số lần đẻ: nguy cơ CMSĐ của người con rạ so với người con so 6 Phương pháp đẻ Phân tích liên quan giữa CMSĐ và phương pháp đẻ: ● Đẻ thường 26 ● Đẻ Forceps ● Đẻ giỏc hỳt ● Mổ lấy thai 7 Trọng lượng thai (gr) 8 Thời gian phát hiện CMSĐ ● Trước sổ rau ● Sau sổ rau ● 2 giờ đầu sau sổ rau ● 6 giờ đầu sau sổ... < 20 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 > 40 Tổng số CMSĐ GĐ 1 n % 0 0 11 9 .2 23 19.3 44 37 33 27 .7 8 6.7 119 100 GĐ 2 n % 4 1.7 20 8.7 75 32. 8 72 31.4 34 14.8 24 10.5 22 9 100 Tổng số 4 1.1% 31 8.9% 21 4 61.5% 67 19.3% 32 9 .2% 348 Nhận xét : Độ tuổi gặp nhiều là 25 – 34, giai đoạn 1 chiếm 56%, giai đoạn 2 chiếm 63% Trẻ nhất là 17 tuổi, nhiều tuổi nhất là 48 3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ 29 ... tuổi thai các trường hợp CMSĐ Giai đoạn Tuổi thai 22 – 27 tuần 28 – 34 tuần 35 – 37 tuần 38 – 42 tuần > 42 tuần Tổng số Nhận xét: GĐ1 G 2 Tổng số 0 2 2 (0.0%) (0.9%) (0.6%) 3 25 28 (2. 5%) (10.9%) (8.0%) 27 48 75 (22 .7%) (21 .0%) (21 .6%) 89 151 24 0 (74,8%) (65.9%) (69.0%) 0 3 3 (0.0%) (1.3%) (0.9%) 119 22 9 348 (100%) (100%) (100%) Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 23 tuần Tuổi thai lớn nhất là... chiếm 72. 3% giai đoạn 1 và 84.3% giai đoạn 2 Tỷ lệ CMSĐ trong đẻ thường giai đoạn 2 giảm so với giai đoạn 1 với p 0.05 32 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các phương pháp đẻ 3.6 Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ Bảng 3.6 Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ Phương pháp đẻ GĐ1 CMSSĐ Đẻ đường 33 ÂĐ 0.35% Mổ lấy... tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần Giai đoạn 1 gặp 74.8%(89/119) Giai đoạn 2 là 65 Giai đoạn 2 là 65.9%(151 /22 9) 30 Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai qua 2 giai đoạn 3.4 Liờn quan giữa CMSĐ và số lần đẻ Bảng 3.4 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ CMSĐ Số lần đẻ GĐ 1 Tổng số GĐ 2 n % n % Con so 31 26 .1 87 38 118(33.9%) Con rạ 88 73.9 1 42 62 230(66.1%) Tổng số 119 100 22 9 100 348(100%) p Nhận xét: