đơn cớ mất
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN CỚ MẤT
KÍNH GỬI:
TRÍCH YẾU:V/v
Tôi tên là:
Sinh ngày: tại
Nghề nghiệp:
Chứng minh dân dân số: cấp tại
Hiện ngụ tại số: đường
Phường: Quận:
Kính trình với Công an vào ngày:
Tôi có mất:
Tại:
Lý do:
Ký tên Người chứng thứ nhất Người chứng thứ hai Quận (Huyện):………
Phường (Xã):………