Người làm đơn Xác nhận Công an xã ...
Trang 1Huyện _
Xã
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gửi :
Tôi tên là : _Sinh năm : _ CMND số : _ cấp ngày _ tại _ Đăng ký thường trú : _ Hiện ngụ tại : Kính trình với Công an rằng vào ngày : Tôi có mất : Tại : Lý do mất : Tôi xin cam kết có mất giấy tờ trên là sự thật, nếu có gì sai trái tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật
_ ngày _tháng _ năm _
Xác nhận Công an thôn Người làm đơn
Xác nhận Công an xã