Huyện _ Xã CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc ĐƠN CỚ MẤT Kính gửi : Tôi tên : _Sinh năm : _ CMND số : _ cấp ngày _ _ Đăng ký thường trú : _ Hiện ngụ : Kính trình với Công an vào ngày : Tôi có : Tại : Lý : Tôi xin cam kết có giấy tờ thật, có sai trái hoàn toàn chòu trách nhiệm trước pháp luật _ ngày _tháng _ năm _ Xác nhận Công an thôn Người làm đơn Xác nhận Công an xã