Giáo trình hóa sinh học miễn dịch trong lâm sàng phần 2

3.10.2 Điều trị bệnh đái tháo đờng 3.10.2.1 Mục đích điều trị - Mục tiêu điều trị đơn giản, nhng thờng khó đạt đợc Những mục tiêu l: + Phục hồi v trì cân nặng lý tởng thể (so với chiều cao, tuổi, giới bệnh nhân) Đối với trẻ em, mục đích l tạo cho đứa trẻ phát triển, lớn lên bình thờng + Điều chỉnh trình chuyển hoá bất bình thờng chế độ ăn, vừa phối hợp chế độ ăn với thuốc hạ glucose huyết + Điều trị, đề phòng biến chứng đái tháo đờng gây nên - Đối với điều trị đái tháo đờng typ + Xuất phát từ hiểu biết ngy cng rõ bệnh đái tháo đờng v biến chứng bệnh, mục tiêu điều trị đái tháo đờng typ có yêu cầu ton diện + Kiểm soát đờng huyết: l mục tiêu quan trọng hng đầu, nhng l mục tiêu nhất, đờng huyết tự đại diện hết cho rối loạn chuyển hoá bệnh đái tháo đờng + Kiểm soát yếu tố nguy tim v mạch máu Vì tổn thơng tim mạch ảnh hởng đến tiến triển v tiên lợng bệnh đái tháo đờng Trong điều trị cần quan tâm đến hạn chế tới mức thấp yếu tố nguy nh: tăng huyết áp, hút thuốc lá, lối sống vận động, nh yếu tố nguy bệnh đái tháo đờng hội chứng X Cờng tiết insulin máu Tăng triglycerid máu Giảm HDL Cholestorol 3.10.2.2 Điều trị chế độ ăn Chế độ ăn l yếu tố quan trọng điều trị bệnh đái thái đờng tuổi no Có thể điều trị chế độ ăn (nh thể dái tháo đờng nhẹ, đái tháo đờng tiềm tng, đái tháo đờng ẩn) kết hợp với thuốc hạ glucose huyết thể đái tháo đờng mức độ trung bình v nặng Mục đích điều trị chế độ ăn: - Lm giảm đợc triệu chứng lâm sng - Giúp điều chỉnh lại rối loạn chuyển hoá - Phục hồi, trì khả lao động ngời bệnh Chế độ ăn phải bảo đảm đầy đủ lợng protid, glucid, lipid cần thiết cho thể, gần với hon cảnh sinh lý Glucose chiếm 50-60% số lợng calo chung phần thức ăn, protid 16-20%, lipid 20-30% Để tính thnh phần ăn với tổng số calo l 2500 calo, tỷ lệ protid: 16-20% glucid: 50-60%, lipid 24-30% tổng số calori, ta tính nh sau: - Biết rằng, thể đốt cháy 1g protid glucid cung cấp cho thể 4,1 calo lợng, đốt cháy 1g lipid cho 9,3 calo lợng 2.500 x 60 Nh số gam glucid cần thiết l: = 100 1500 1500 calo v phần l = 375g Theo cách tính đó, tính số gam protid (15%): 2.500 x 60 = 400 calo v phần l 100 1500 = 100g V lợng lipid l (25%) 2.500 x 25 600 = 600 calo = 67g 100 Tơng tự nh ta tính đợc phần ăn no Các loại thực phẩm thay đợc cho nhau, tuỳ thuộc vo thnh phần protid, glucid, lipid chúng - Đối với bệnh nhân béo: tổng số calo từ 1500 - 1750 calo, glucid khoảng 150 - 120gm lipid: 50 60g, protid: 100 - 120g Trong điều kiện hon ton nghỉ ngơi, yên tĩnh, 1kg cân nặng lý tởng phải đợc cấp 20 - 25calo Lao động, lại vừa phải cần 30 calo Lao động nặng lm việc nhiều cần 35 calo Đối với bệnh nhân gầy: số lợng calo phải tăng lên hơn, với liều insulin thích hợp phục hồi lại đợc cân nặng lý tởng Tổng calo cần l 2500 - 3500 Trong điều kiện hon ton nghỉ ngơi 1kg cân nặng lý tởng cần 35calo, vận động nhiều cần 40 50calo Khi cân nặng trở lại bình thờng, cần giảm tổng số calo Thức ăn có xơ sợi loại không ho tan nh cellulose loại hemicellulose (25g/1000Kcal) l chậm hấp thụ đờng v mỡ v giảm tình trạng đờng sau ăn Thức ăn có xơ sợi gồm: đậu, rau, thức ăn có chất keo cám, lm giảm đờng, đồng thời hạ cholesterol ton phần v lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) Thức ăn có sợi loại ho tan đợc nh gime pectin vỏ táo đậu giảm tranpsit dy v ruột non nh hấp thụ glucose nặng v giảm tăng đờng máu - Các chất nhân tạo, thay đờng nớc uống v số thức ăn Aspartan v Saccharin giúp lm giảm lợng đờng huyết bệnh nhân dùng insulin thuốc hạ đờng huyết Loại rợu có đờng lm tăng huyết Rợu lm tăng triglycerid cấp v mạn tính, lm rối loạn chuyển hoá sulfamid Những bệnh nhân có biến chứng thần kinh cng phải không uống rợu để tránh biến chứng ny nặng Một số định cụ thể điều trị chế độ ăn - Chỉ điều trị cho thể đái tháo đờng cha có triệu chứng lâm sng (ẩn tiềm tng) hay thể đái tháo đờng nhẹ điều kiện bình thờng không cần phải định điều trị insulin hay thuốc hạ glucose huyết khác - Đối với bệnh nhân đái tháo đờng mức độ trung bình nặng, phải vừa điều trị chế độ ăn kết hợp với thuốc hạ glucose huyết - Những bệnh nhân có cân nặng bình thờng, điều trị chế độ ăn thời gian di không đợc có biểu sau đây: sút cân, glucose máu phải luôn mức "bình thờng" Nếu nh sau 10 ngy điều trị glucose máu cao, glucose niệu 1% phải chuyển sang điều trị kết hợp - Số lần ăn ngy: nên chia 4-5 lần 3.10.2.3 Điều trị insulin Chỉ định - Tất loại insulin đợc dùng để điều trị cho tất thể đái tháo đờng Dùng đơn thuần, phối hợp (với chế độ ăn, với loại thuốc uống hạ glucose huyết) - Chỉ định cấp cứu, tiền hôn mê, hôn mê đái tháo đờng, tiền sử có hôn mê tăng glucose huyết - Những bệnh nhân sút cân nhiều, suy dinh dỡng có bệnh nhiễm khuẩn kèm theo - Bệnh nhân có diễn biến bệnh không ổn định, glucose máu luôn dao động - Chuẩn bị v thời gian can thiệp phẫu thuật - Những bệnh nhân có bệnh lý võng mạc mắt, rối loạn chức thận, có triệu chứng bệnh lý thần kinh đái tháo đờng, vữa xơ động mạch có biến chứng hai chi dới - Bệnh nhân có thai Các loại insulin Insulin từ ngoi đa vo lm giảm đờng huyết oả tất typ đái tháo đờng Tuy nhiên, điều trị insulin tối u l phân phối insulin lm no cho phù hợp với sinh lý, l điều kiện tốt nhất, nhng lại khó tiêm dới da hay truyền liên tục tĩnh mạch Các dạng thuốc insulin - Insulin tác dụng nhanh: gồm insulin thờng (regular insulin) v insulin bán chậm (semilent insulin) Chỉ có loại insulin thờng l tiêm tĩnh mạch, hai loại tiêm dới da + Insulin thờng (regular insulin tiêm tĩnh mạch truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Khi tiêm tĩnh mạch, insulin tác dụng tối đa vo lúc 10-30 phút, v kéo di 1-2 giờ, thông thờng lâm sng truyền insulin, ngời ta pha 100 đơn vị insulin với 500ml dung dịch NaCl 0,45% (tơng đơng 0,2 đơn vị 1ml dịch hay đơn vị / 5ml dịch) Giống nh nhiều loại peptid khác, insulin thờng dính vo chai đựng v dây truyền plastic, vậy, truyền cần bơm 50ml dung dịch qua dây truyền để tránh chỗ dính Tác dụng insulin truyền nhỏ giọt kéo di 1-2 sau ngừng truyền, liều thấp tác dụng ngắn + Insulin thờng tiêm bắp )IM regular insulin), tác dụng cao lúc 30-60 phút sau tiêm bệnh nhân chức tuần hon bình thờng v kéo di 2-4 giờ, tác dụng thay đổi v thờng chậm bệnh nhân có huyết áp thấp + Insulin thờng tiêm dới da (SC regular insulin) l loại đợc sử dụng phổ cập nhất, tác dụng cao lúc 2-6 sau tiêm, kéo di 4-12 Khi liều insulin tăng lên, động học hấp thụ (absorption kinetis) thuốc bị ảnh hởng, hiệu lực đỉnh mạnh hơn, thời gian tác dụng thuốc kéo di dùng liều lớn - Insulin tác dụng trung gian (intermediate acting insulin) gồm Neutral Protamin Hagedorn (NPH) v insulin chậm (xem bảng 7.11) Insulin ny, sau tiêm dới da vo buổi sáng, tác dụng kéo di suốt ngy, theo đờng giảm dần cao lúc 6-16 sau tiêm sau giảm dần nồng độ nh tác dụng thuốc, nh loại insulin thờng, dợc động học thuốc phụ thuộc vo liều lợng thuốc Bảng Dợc động học insulin sau tiêm dới da Loại insulin Bắt đầu tác dụng (giờ) Tác dụng đỉnh Thời gian tác dụng - Loại thờng 0,25-1,0 2-6 4-12 - Bán chậm 0,5-1,0 3-10 8-18 - NPH 1,5-4,0 6-16 14-28 - Chậm 1,0-4,0 6-16 14-28 - Insulin siêu chậm (ngời) 3-8 4-10 9-36 - Insulin siêu chậm (bò) 3-8 8-28 24-40 - Protamin zinc insulin (PZI) 3-8 14-26 24-40 Tác dụng nhanh Tác dụng trung gian Tác dụng siêu chậm Ghi chú: Biến đổi dợc động học loại insulin liên quan đến cá thể bệnh nhân, thnh phần loi insulin (từ bò, ngời ) v liều dùng Insulin ngời tác dụng đỉnh nhanh nhng lại ngắn insulin bò lợn, liều cao tác dụng đỉnh cao v thời gian tác dụng di hơn, có suy thận, tác dụng insulin kéo di - Insulin tác dụng siêu chậm: gồm loại siêu chậm từ ngời v siêu chậm từ bò v protamin zinc insulin (PZI), thuốc đợc định để định nồng độ insulin máu tiêm hng ngy tiêm ngy hai lần - Insulin theo loài (species composition): insulin từ bò, lợn v ngời khác thnh phần acid amin Dợc động học khác nhau, Insulin ngời thờng hấp thu nhanh hơn, tác dụng đỉnh sớm v thời gian tác dụng ngắn Khi thay đổi từ insulin loại ny sang loại khác phải theo dõi bệnh nhân thật sát v điều chỉnh liều cho thích hợp Điều trị insulin hỗn hợp (mixed insulin therapy) Các loại insulin khác (nhanh, chậm, siêu chậm) đợc phối hợp dùng với với mục đích thoả mãn đợc nhu cầu insulin ngời bệnh, đáp ứng đợc thời điểm ngy, thông dụng l ngời ta trộn insulin nhanh v insulin tác dụng trung gian (chậm) bơm tiêm, v tiêm sau trộn: Điều cần lu ý l, không đợc lm rớt insulin từ lọ ny sang lọ khác, loại insulin nhanh cần hút vo bơm tiêm trớc Hỗn hợp insulin ny lm biến đổi dợc động học loại insulin (khi để riêng rẽ) Ví dụ: Tác dụng đỉnh insulin nhanh muộn trộn với insulin chậm insulin siêu chậm, nhng insulin nhanh trộn với NPH tác dụng không thay đổi Chú ý PZI không đợc pha với loại insulin khác Phân loại insulin theo thời gian tác dụng xin giới thiệu thêm chế phẩm insulin có quan hệ với việc sử dụng để tham khảo Có nhiều loại insulin thị trờng đợc phân thnh loại (typ) insulin (phần no có khác với nói trên) - Insulin tác dụng cực ngắn (ultrashort acting): tác dụng ngắn v công nhanh - Insulin tác dụng ngắn, tác dụng công nhanh - Insulin tác dụng vừa (intermediate) - Insulin tác dụng lâu (loay acting) với tác dụng công chậm Các đặc tính Insulin (khi tiêm dới da) Typ Insulin Tác dụng cực ngắn Bắt đầu tác dụng Insulin Thời gian tác dụng 5-15 1-1,5h 3-4h 15-30 1-3h 5-7h Lente, 2-4h 8-10h 18-24h Utralete 4-5h 8-14h 25-35h Lispro Tác dụng ngắn Đình tác dụng phút Regular phút Tác dụng vừa NPH Tác dụng lâu Cần có hiểu biết tác dụng loại insulin để có sử dụng đúng, đem lại hiệu cho ngời bệnh dùng insulin (loại insulin, thời điểm liên quan đến bữa ăn, liều lợng, cách tiêm nơi tiêm ) m nhiều phải chuyên gia ĐTĐ xử trí Việc chọn nơi tiêm quan trọng thờng phải hạn chế chỗ tiêm, nơi dnh cho tiêm truyền, nơi thờng xuyên tiêm phải thay đổi chỗ để tiêm đợc lâu di, luyện tập đợc Insulin theo chủng loại (từ bò, lợn, ngời) có nhiều loại, khác từ thnh phần số acid amin v vị trí Dợc động học có điểm khác Thờng l Insulin ngời hấp thụ nhanh hơn, đỉnh tác dụng sớm hơn, thời gian tác dụng ngắn Tuy nhiên liên quan đến việc sản xuất để kéo di đợc thời gian (pH nhũ dịch l.) Insulin ngời thờng đợc sản xuất theo đờng sinh tổng hợp (kỹ thuật tái tổ hợp DNA) Từ điều đợc trình by đến có qui định (đã có số nớc) đợc sử dụng Insulin loại no, cha nói đến điều liên quan đến cá thể thân ngời bệnh, loi Insulin, liều lợng, cách dùng cụ thể Xin giới thiệu số chế phẩm insulin đợc dùng Mỹ Chế phẩm Nguồn gốc chủng Insulin tác dụng cực ngắn Insulin Lispro (Humalog Lilly) Insulin tác dụng ngắn "đã tinh chế" (Thờng) Regtiler (Nom Nollik) Human amalog (tơng tự ngời ) (tái tổ hợp) Nồng độ U100 Ngời (Human) U 100 Regular Humulin (Lilly) Lợn (Pork) U 100 Velosulin (Noro Norodisk) Ngời U 100 Insulin tác dụng trung (intemediate arting) "đã tinh chế" gian Lente Humulin (Lilly) Ngời U 100 Lente Iletin II (Lilly) Lợn U 100 Lente (Noro Norlisk) Norolin Ngời U 100 NPH Humulin (Lilly) ngời U 100 NPH Iletin II (Lilly) Lợn U 100 NPH (Noro Nordisk) Norolin Ngời U 100 Ngời U 100 Ngời U 100 Human amalog (trombiment) U 100 Ngời U 100 Các Insulin premixed (% NPH % regular (Norolin 70/30 (NoroNordisk) Humilin 70/30 v 50/50 (Lilly) (% NPL % Insulin Humalay Mix 75/25 (Lilly) Lispro) Các insulin tác dụng chậm kéo di "pinified" (đã tinh chế) Uetralente Humulin (Lilly) - Ngoại trừ insulin lispro v U500, chế phẩm ny không cần đơn - "Đã tinh chế": dới 10ppm proinsulin - Các insulin ngời Noro Nordisk l Norolin RLK v N - Velssulin có chứa điện phosphat giúp cho chống kết dính insulin ống bơm tiêm nhằm dự phòng chúng bị trộn lẫn insulin chậm dùng? * Điều trị insulin bệnh nhân đái tháo đờng typ đái tháo đờng typ insulin nội sinh cần phải điều trị insulin từ ngoi đa vo suốt đời ngời không bị đái tháo đờng, cân nặng bình thờng ngy tuyến tuỵ tiết khoảng 0,6-1,2 đơn vị/kg trọng lợng thể (35-50 đơn vị/ngy ngời trẻ) Các phơng pháp thông thờng điều trị insulin Đối với đái tháo đờng typ cần phải: - Tiêm nhiều lần ngy v nhiều loại insulin để đảm bảo nhu cầu insulin cho chuyển hoá v Điều - Dùng insulin nhanh v chậm lần ngy - Tuỳ theo chế độ ăn v hoạt động để điều chỉnh tác dụng đỉnh loại insulin cho thích hợp + Liều bắt ddầu điều trị insulin: nh trình by, nhu cầu ngy ngời trẻ từ 35050 đơn vị insulin Nhng chẩn đoán đái tháo đờng typ 1, bệnh nhân thiếu phần insulin, bắt đầu điều trị thờng cho liều thấp (cho liều 20-40 đơn vị/ngy Lợng insulin dùng điều trị chia ba phần: 2/3 dùng trớc bữa ăn tra, 1/3 dùng trớc bữa ăn tối Liều buổi sáng gồm 2/3 insulin trung gian (chậm) v 1/3 insulin nhanh, buổi chiều liều lợng hai loại insulin ngang + Khi điều trị insulin, l bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần phải đợc theo dõi sát để tránh biến chứng sau tiêm, l tình trạng hạ đờng huyết + Phải theo dõi để điều chỉnh liều lợng insulin cho thích hợp Trên thực tế, liều insulin ban đầu xác cần lm để trì mức đờng máu từ 100-250mg% v không gây tình trạng hạ đờng huyết Muốn phải định lợng đờng máu lần/ngy trớc bữa ăn v ngủ Để tránh hạ đờng huyết phải điều chỉnh liều insulin cách thận trọng, đờng huyết dao động khoảng 100-250mg% không cần phải bổ sung liều 10%, trừ bệnh nhân phải thay đổi nhiều chế độ ăn hoạt động thể lực Tuỳ loại insulin m có cách điều chỉnh khác cho thích hợp - Điều chỉnh liều insulin trung gian (chậm) để kiểm soát đờng huyết + Trớc bữa ăn sáng liều tiêm buổi chiều + Trớc bữa ăn tối liều tiêm buổi sáng Tăng liều buổi tối phải thận trọng dễ gây nên hạ đờng huyết ban đêm - Điều chỉnh liều insulin nhanh để kiểm soát đờng huyết + Trớc bữa ăn tra liều cho buổi sáng + Trớc ngủ liều cho buổi chiều Tránh cho insulin thờng trớc ngủ Có nhiều cách tiến hành điều trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đờng typ - Tiêm insulin nhiều lần hng ngy thay cho cách điều trị thông thơng tiêm lần/ngy điều trị bệnh nhân đái tháo đờng typ Nguyên tắc phơng pháp điều trị ny l theo tợng tiết insulin tuyến tuỵ bình thờng đáp ứng với yêu cầu insulin sở v insulin theo chế độ ăn Nhu cầu insulin sở đợc cung cấp loại insulin siêu chậm trung gian (hoặc hai) tiêm ngy lần lần, insulin theo nhu cầu chế độ ăn phải dùng insulin nhan tiêm trớc bữa ăn Phơng pháp ny đợc tiến hnh sau thời gian bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp thông thờng, bệnh nhân biết tờng tận cách điều trị theo chế độ ăn, biết cách v tự theo dõi đợc đờng máu thờng xuyên v Bắt đầu cho insulin chậm 40% tổng liều, tiêm 1, lần (chỉ cần tiêm lần dùng insulin bò lợn, cho liều 30 đơn vị) Nhng liều cao hay loại insulin ngời phải tiêm lần, phần lại (60%) đợc chia theo bữa ăn Thông thờng tổng liều insulin hng ngy điều trị theo phơng pháp ny thấp cách điều trị thông thờng, insulin đợc rải đều, phát huy hết tác dụng Để điều chỉnh liều insulin đợc xác phải theo dõi nồng độ đờng máu lần ngy Mặc dầu dẫn cho cá nhân bệnh nhân đợc đặt ra, nhng kế hoạch điều trị tích cực bệnh nhân đái tháo đờng typ có đờng máu trớc ăn từ 70-130mg% v glucose sau ăn dới 200mg% phải đợc theo dõi sát, đa đến tình trạng hạ đờng huyết, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ hng ngy + Để điều chỉnh insulin chậm phải đa vo; đờng huyết trớc ăn buổi sáng, đờng máu ban đêm (lúc sáng), đờng máu muộn sau ăn Nếu ổn định nồng độ đờng máu bị xáo trộn phải áp dụng phơng pháp điều trị tình trạng tăng đờng huyết nặng, phải theo dõi liên tục vi ngy điều chỉnh liều để đánh giá đáp ứng điều trị + Điều chỉnh liều insulin nhanh phải lu ý tới yếu tố: bữa ăn v thnh phần bữa ăn, cờng độ hoạt động thể lực, đờng huyết trớc ăn Chọn đợc liều insulin trớc ăn thật xác lúc đầu l khó, nhng điều trị thuận lợi nhờ vo theo dõi sát bệnh nhân v kinh nghiệm thầy thuốc v bệnh nhân trình điều trị + Khi điều chỉnh liều Insulin cần phải ý điều l đờng huyết tăng lên vo buổi sáng, tăng từ sáng v tơng đối cao vo lúc sáng tợng ny đợc gọi l "hiện tợng rạng động (dawn phenomenon) Để điều trị tợng ny dùng liều insulin trung gian (chậm khoảng 2-3 đơn vị lúc ngủ, thay đổi phơng pháp luân phiên phân bố liều insulin - Nếu nh trình điều trị theo phơng pháp ny xuất nguy hạ đờng huyết phải ngừng, đặt kế hoạch điều trị khác thích hợp - Truyền insulin liên tục dới da (continuss subcutaneous insulin infusion) Phơng pháp ny cha đợc thông dụng nớc ta, nguyên tắc phơng pháp ny giống nh phơng pháp tiêm insulin nhiều lần hng ngy Điều trị insulin bệnh nhân đái tháo đờng typ Insulin dùng typ chủ yếu để kiểm soát đờng máu có bệnh cấp nh phẫu thuật, thai nghén có tăng đờng máu việc điều trị chế độ ăn v thuốc hạ đờng máu uống không kết - Liều bắt đầu insulin thờng từ 10-20 đơn vị loại insulin trung gian (chậm) tiêm dới da trớc bữa ăn sáng Tuy nhiên liều ban đầu phải vo mức độ béo, mức độ nặng nhẹ bệnh nhân Khi chuyển từ dạng thuốc uống hạ đờng huyết sang insulin, liều thích hợp bắt đầu với ngời có tuổi l khoảng 10 đơn vị - Điều chỉnh liều insulin: theo dõi đờng huyết ngy l lần, khoảng 2-3 ngy tiến hnh theo dõi lần nh (khi cần phải lm hng ngy) để điều chỉnh liều v loại insulin cho thích hợp Nếu có tăng đờng huyết lúc đói, đờng huyết thời điểm khác chấp nhận đợc ch nh sau: - Cho 10-25% tổng liều insulin ngy vo lần tiêm thứ 2, loại insulin trung gian (chậm) trớc ngủ - Cho 30-40% tổng liều insulin trớc bữa chiều, loại insulin chậm - Hoặc cân nhắc tính tác dụng đỉnh insulin siêu chậm thích hợp với thời điểm đờng huyết tăng - Nếu đờng huyết tăng vo cuối buổi sang buổi chiều cho: + Insulin nhanh trớc bữa ăn sáng trớc bữa chiều + Nếu nh dùng loại pha, tiêm hai lần ngy áp dụng nh điều trị cho đái tháo đờng typ + Đái tháo đờng typ điều trị phối hợp insulin v thuốc uống hạ đờng huyết l cách điều trị tối u cho số trờng hợp, l tất c Những biến chứng điều trị insulin Hạ đờng huyết Xảy nồng độ glucose huyết giảm xuống thấp bình thờng (đến 40-60mg%) có thấp Nguyên nhân giảm nồng độ glucose máu mức, chuyển hoá tổ chức v tế bo đáp ứng chậm tợng ny Trong lâm sng, nguyên nhân chủ yếu l dùng liều insulin, đặc biệt l thể đái tháo đờng nặng, bệnh diễn biến không ổn định thay đổi chế độ ăn, lúc căng thẳng mức thể lực v tình cảm, nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hoá, lm thay đổi tình trạng bệnh nhân thời gian ngắn, từ chỗ nồng độ glucose huyết cao sang tình trạng hạ đờng huyết nặng Glucose l nguồn gốc dinh dỡng cho não, không đủ glucose gây nên tình trạng thiếu oxy não, hạ đờng huyết thời gian ngắn đa đến rối loạn chức hoạt động tâm thần, hạ đờng huyết nhiều lần, hôn mê hạ đờng huyết kéo di gây nên tổn thơng thực tế não Triệu chứng lâm sng nổ bật l triệu chứng rối loạn chức hệ thần kinh trung tơng v thần kinh thực vật, ngời bệnh mệt mỏi, run, tăng tiết mồ hôi (mồ hôi lạnh) hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác đói, có triệu chứng nhìn đôi tê tê môi v đầu lỡi, nhức đầu, nôn rối loạn thị lực, không đợc điều trị kịp thời đa đến tổn thơng không hồi phục hệ thần kinh trung ơng: rối loạn nói, nuốt, co giật, run giật nh choree, bán liệt tạm thời kéo di, cuối đa đến bán hôn mê, hôn mê sâu Chẩn đoán hạ đờng huyết đái tháo đờng không khó, khó khăn l trờng hợp hôn mê tăng đờng huyết, sau điều trị cấp cứu, tình trạng bệnh nhân lên, nhng sau lại ý thức Điều trị tình trạng hạ đờng huyết bệnh nhân đái tháo đờng tuỳ thuộc vo mức độ nặng hay nhẹ Khi triệu chứng lâm sng nhẹ, cho bệnh nhân ăn cơm, uống nớc đờng Nếu kết bệnh nhân tình trạng ý thức tiêm vo tĩnh mạch từ 20 -40-100ml dung dịch glucose 20-30% Để đề phòng tình trạng hạ đờng huyết xảy điều trị insulin, cần phải điều chỉnh kịp thời v thờng xuyên liều insulin thích hợp Bệnh nhân cần phải trì theo độ ăn Những bệnh nhân có bệnh diễn biến không ổn định, có bệnh suy động mạch vnh, suy tuần hon não (do vữa xơ động mạch) không nên đa lợng đờng máu xuống mức bình thờng đờng nớc tiểu Vì nh lm cho bệnh nặng lên Tất bệnh nhân cần phải đợc giải thích để hiểu biết triệu chứng hạ đờng huyết, biện pháp để họ đề phòng v tự điều trị có tình trạng ny Hiện tợng kháng insulin Hiện tợng kháng insulin l tình trạng tế bo, tổ chức quan cần lợng insulin cao bình thờng để đáp ứng yêu cầu tế bo, tổ chức, quan - Khi no gọi l có tợng kháng insulin Trớc tổ chức y tế giới quy định: bệnh nhân đái tháo đờng có tình trạng kháng insulin, phải dùng 200 đơn vị insulin 24 có kết (không có triệu chứng toan hoá chuyển hoá tăng ceton máu) Nhng Berson v Yalow (1970) cho tiêu chuẩn 200 đơn vị l cao Xuất phát từ tốc độ tiết insulin (50-60 đơn vị/giờ) v liều 40-60 đơn vị/ngy cần thiết Để giữ nồng độ đờng máu bình thờng bệnh nhân cắt tuyến tuỵ, hai tác giả cho ngy cần phải 60 đơn vị insulin tức l có tợng kháng insulin Cho nên Berson v Yalow đề nghị tiêu chuẩn m đợc áp dụng: Nhẹ: nhu cầu insulin không 80-125 đơn vị/24 Trung bình: 125-200 đơn vị/24 h Nặng: 200 đơn vị/24 h - Kháng insulin điều trị l chế miễn dịch: Do có nhiều kháng thể kháng insulin lu hnh máu, kháng thể ny kết hợp với insulin từ ngoi đa vo ức chế tác dụng insulin gây nên tình trạng kháng insulin miễn dịch Nhiều tác giả cho rằng, thực tế tất bệnh nhân điều trị insulin có kháng thể kháng insulin lu hnh máu, nhng nồng độ thấp, nên thờng biểu lâm sng Hiện tợng kháng insulin nặng gặp, 1/1000 bệnh nhân đái tháo đờng Để đề phòng tình trạng kháng insulin cần thực nghiêm túc chế độ ăn, chọn insulin thích hợp để điều trị có kết Khi có tợng kháng insulin, biện pháp lm tăng hiệu lực tác dụng insulin l truyền nhỏ giọt tĩnh mạch từ 20-40 đơn vị Khi truyền nh vậy, phần insulin kết hợp với kháng thể, phần lại tác dụng nhanh v có hiệu lực Sử dụng kết hợp insulin với thuốc hiệu sulphonylurâ v biguanid phần no đề phòng v hạn chế đợc tình trạng ny, thuốc lm tăng hiệu lực tác dụng insulin lm yếu tố ức chế insulin Mặt khác, phải điều trị tích cực ổ nhiễm khuẩn, có rối loạn chức gan phải điều trị tích cực thuốc thích hợp Cũng có nhiều ti liệu thông báo kết điều trị tình trạng kháng insulin nguồn gốc nhiễm dịch glucocorticoid, hormon ny có tác dụng tốc độ phân ly phức hợp insulin kháng thể v ngăn cản tợng tạo kháng thể Thờng cho 10-15mg prednisolon/ngy Kết điều trị thấy rõ sau 2-3 tuần, kéo di đợt điều trị tháng điều kiện điều trị nội trú, có theo dõi thầy thuốc Loạn dỡng mỡ chỗ tiêm insulin: - L biến chứng nặng điều trị insulin, hay gặp trẻ em v phụ nữ Thờng gặp loại teo (atrophie) tổ chức mỡ dới da chỗ tiêm, gặp loại phì đại (hypertrophic) Vai trò quan trọng loạn dỡng mõ l rối loạn dinh dỡng thần kinh vùng tiêm kích thích học, lý sinh, nhiệt v thủ thuật tiêm Có ý kiến cho rằng, loạn dỡng mỡ chỗ tiêm l hậu phản ứng dị ứng - Loạn dỡng mỡ chỗ tiêm insulin xuất từ 1-6 tháng sau tiêm Tại chỗ tiêm xuất vùng da lõm xuống, nặng hon ton tổ chức mỡ dới da diện rộng - Cơ chế sinh bệnh tình trạng ny cha rõ, nên cha có biện pháp điều trị kết Nhng luôn luân phiên chỗ tiêm l biện pháp tích cực để đề phòng Khi có tổn thơng, điện phân chỗ lidase Dị ứng với insulin: Có thể chỗ ton thân - Dự ứng nhanh: xuất 15-30 phút sau tiêm insulin, chỗ tiêm xuất quầng mu hồng nhạt mẩn may đay - Dự ứng chậm, xuất sau ngy, có lâu hơn, với triệu chứng thâm nhiễm chỗ tiêm Nổi my đay ton thân, choáng phản vệ gặp, có số triệu chứng ton thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, ngứa, đau khớp, rối loạn tiêu hoá Điều trị dị ứng insulin giống nh tình trạng dị ứng thuốc no khác: ngừng thuốc, thay loại thuốc khác, cho thuốc kháng histamin vv Để lm phản ứng đối insulin, tiến hnh giải mẫn cảm insulin liều nhỏ Cách tiến hnh nh sau: cho đơn vị insulin vo 40ml dung dịch muối đẳng trơng Lấy 1ml dung dịch ny cho vo 9ml dung dịch muối đẳng trơng Nh có 0,1ml dung dịch chứa 0,01 đơn vin insulin Nh có 0,1ml dung dịch chứa 0,01 đơn vị insulin Bắt đầu tiêm 0,01ml đơn vị insulin vo dới da vùng trớc bả vai, sau 30 phút tiêm 0,02 đơn vị, sau 30 phút tiêm tiếp 0,04 v 0,08 đơn vị Ngy thứ tiếp sau tiêm liều tơng tự Ngy thứ v ngy tiêm 0,25; 0,50; 1,2 đơn vị Nếu có triệu chứng dị ứng, không tiếp tục tăng liều insulin lên nữa, cho lại liều trớc m bệnh nhân thích hợp Nếu tiến hnh nh vậy, nhng tình trạng mãn cảm cao, không nên tiếp tục Cũng giải m ẫn cảm cách trớc tiêm, đem đun nóng insulin lên (cho lọ insulin vo nớc đun sôi 5-6 phút) sau thay dần insulin đun nóng insilin bình thờng Với phát triển kỹ thuật insulin ngời ngy cng có độ tinh thiết cao, sinh miễn dịch (kháng thể) đợc giảm đáng kể, giảm biến chứng, tái biến nh dị ứng insulin, miễn dịch kháng insulin, loạn dỡng mỡ chỗ tìm insulin 3.10.3 Các thuốc uống dùng điều trị đái tháo đờng Các thuốc uống dùng điều trị typ ĐTĐ xếp lm loại: - Các thuốc kích thích bi tiết insulin - Các thuốc thay đổi hoạt động insulin - Các thuốc ảnh hởng chủ yếu đến hấp thu ghuose 3.10.3.1 Các thuốc kích thích tiết insulin Các Sulfonylurea, đợc sử dụng rộng rãi hệ thứ nhất, thứ hai v biguarid Nhóm thuốc ny có nhân sulfonic aeid men đợc thay đổi cấu trúc hoá học có thuốc có tính chất hoạt động giống nhng khác hiệu lực Cơ chế hoạt động sulfonylurea l: - Lm tăng giải phóng insulin từ tế bo tuỵ - ảnh hởng tới khả tác dụng insulin kèm tế bo - Cơ chế tác dụng: Các thực thể đặc hiệu bề mặt tế bo gắn với sulfonylurea vị trí quy định theo lực với insulin (glyberid có lực nhiều v loanltnmid có lực nhất) Sự hoạt hoá thực thể khép kênh kali, tế bo khử cực - giai đoạn khử cực ny cho phép calci vo tế bo kích hoạt giải phóng insulin nh hình sau: Mặc dầu tiểu đờng typ nhiều trờng hợp không giảm hm lợng insulin nhng việc dùng thuốc kích thích tuỵ sản sinh insulin l cần thiết để đảm bảo hm lợng tỷ lệ phức hợp receptor insulin receptor chất lợng cần có nồng độ ligand cao để gây đợc kích hoạt tyroninkinase receptor Trong thực tế, hoạt động receptor insulin đặc hiệu v mạnh, insulin gắn vo receptor cần khoảng 3% có mức oxy hoá glucose đạt đến 90% Thuốc hạ đờng huyết theo đờng uống thờng xuất phát từ dẫn chất sulfonylurea v biguanid Hai dẫn chất ny có chung nhóm - NH - C - NH - C - NH NH NH + Dẫn xuất sulfonylurea Dẫn xuất sulfonylurea gồm nhóm I v nhóm II nh bảng dới Tác dụng nhóm II mạnh nhóm I Cơ chế tác dụng nhóm ny đợc Pfeilfer v cộng (1989) Bảng: Cấu trúc hoá học củ thuốc dẫn xuất từ sulfonylurea Công thức chung Nhóm I Tolbutamide (oramide, orinase) chlorpropmide (diabinese) Tolbutamide (tolamide, tolinase) aceiohexamid (dymelor) Nhóm II Glyburuded (Glibenclamide micronase diabeta, glynase) Glipided (Glucotrol) Gliclazided (diamicron) Chứng minh dẫn xuất sulfonylurê tác dụng lên receptor bề mặt K+ ATPase tế bo đảo Langerhans, gây khử cực mng, lm tăng lợng ion Ca2+ từ ngoi bo vo tế bo, kích thích giải phóng insulin Gần ngời ta cho thuốc ny lm tăng số lợng receptor insulin bạch cầu đơn nhận to, tế bo mỡ, hồng cầu lm tăng tác dụng insulin Krall (1985) cho dẫn xuất sulfonylurê có tác dụng kích thích giải phóng somatostatin ức chế giải phóng glucagon, gây hạ glucose máu Thuốc đợc hấp thu nhanh qua đờng tiêu hoá Nồng độ tối đa đạt đợc sau uống từ - Thuốc gắn mạnh vo protein huyết 92 - 99% chủ yếu l albumin Gắn mạnh l glibenclamid, l clopropamid Một vi thông số dợc động học v liều dùng nhóm ny nh bảng sau: Bảng: Một số thông số dợc động học liều dùng thuốc nhóm sulfonylurê Thuốc Cờng độ tác dụng Tolbutamid (Orabet, Oramid) Nồng độ cao máu sau uống (giờ) Thời gian bán thải (giờ) 3-5 Thời gian kéo dài tác dụng (giờ) 5-6 Liều trung bình (gam) 24 6- 0,5-2,0 12 - 0,25 1,25 12 - 0,1 0,75 40 - 0,1 0,5 24 0,0025 - 0,02 10 - 0,005 0,02 12 acetohexamid (Dymelor) 2-4 Tolazamid (Tolinase) 4-8 4-5 24 24 Clopropamid (Meldian, Diabinase) - 10 2-4 18 - Glibenclamid (Maninil, Glyburid) 100 200 4-5 4-5 Glipizid (Glucotro) 100 200 1-3 35 60 16 Thuốc đợc sử dụng cho tất bệnh nhân đái tháo đờng typ, không phụ thuộc insulin Ngời béo bệu 40 tuổi có nồng độ insulin dới 40 đơn vị/ngy Thuốc không đợc dùng cho ngời đái đờng typ 1, phụ thuộc insulin, phụ nữ có thai cho bú, suy yếu chức gan, thận Cần ý tơng tác thuốc sử dụng nh với dicoumarol, salicylat, cloramphenicol, IMAO Các sulfonylurea thờng đợc sử dụng (ở Mỹ) Các thuốc uống chống đái tháo đờng: Tên thuốc Hàm lợng viên Liều lợng hàng ngày Tác dụng kéo dài - Sulfonylurea Tobalhamid (Orinase) 500mg Tolagamid (Tohinase) 100, 250, 500mg Onelohexasnid (Dymelon) chlorpropmid (Diabinesc) cylybunid 250 - 500mg 100 - 250mg 0,5 - 2g chia lm lần 12h 0,1 - 1g uống lần chia lm lần 24h 0,25 - 1,6g uống lần chia lm lần 24h - Tròn 0,1 - 0,5 uống lần - 24 72h (Diapeta, mironase) 1,25, 2,5, 5mg (glynase) 1.5, 3,6 mg ghipigid (Glucotrol) 5, 10 mg 1,25 20 mg uống lần chia lm lần 2,5 40 mg uống Trên 24h - thử nghiệm gan bất thờng Clofibrat gây sỏi mật, viêm túi mật nhiều fibrat khác - Chống định: Tất fibrat chống định suy gan, suy thận, phụ nữ mang thai v cho bú - Liều dùng: Fenofibrat (lipanthyl) 200 - 300 mg/ngy - Gemfirozil (Lopid) 900 - 1200/ngy - Bezafibrat (Bezalip) 600 mg/ngy 6.2.2 Các thuốc ức chế HMG-CoA Reductase (3 hydroxy methyl glutaryl coenzym A reductase) L nhóm thuốc mới, có nguồn gốc từ nấm mốc, dùng để điều trị tăng lipid máu, gồm statin Simvastatin (Zocor, Lodalès) Provastatin (Elisor, Vasten) Lovastalin (Mescol) Các statin có tác dụng ức chế HMC CoA reductase l enzym khâu chốt đờng sinh tổng hợp cholesterol thể (nội sinh) biến HMG - CoA thnh mevalonat, lm giảm tạo thnh cholesterol Lovastatin gây giảm đáng kể lợng cholesterol LDL huyết tơng (20% với liều 10 mg/ngy v 40% với liều 80 mg/ngy tăng tổng hợp thụ thể LDL để đáp ứng với giảm tổng hợp tạo cholesterol Lợng thụ thể LDL tăng lm giảm hm lợng cholesterol lu thông máu Lovastatin lm giảm tới 30% cholesterol TP, 25% Triglycerid v lm tăng 10 - 13% HDL Lovastatin lm giảm tới 30% cholesterol TP, 25% Triglycerid v lm tăng 10 - 13% HDL Thuốc có tác dụng với bệnh nhân tăng cholesterol gia đình dị hợp tử, với tăng cholesterol huyết đa gen v với bệnh nhân tăng cholesterol thứ phát đái tháo đờng thận h (Grundg 1988) Lovastatin có tác dụng hiệp đồng đợc uống kèm với thuốc hạ cholesterol khác, ví dụ nh cholestyramin, colestipol Bệnh nhân tăng cholesterol gia đình dị hợp tử đợc cho uống 20 g colestipol v 80 mg/lovastatin/ngy giảm đợc 50% cholesterol TP v LDL cholesterol Thuốc dung nạp tốt Tác dụng phụ gặp l rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy, táo bón), mẩn ngứa, đau đầu, chuột rút, đau viêm cơ, tăng men gan CPK Thời gian xuất tăng men gan l - 12 tháng từ dùng thuốc v thờng hồi phục không dùng thuốc Việc thờng kỳ kiểm tra chức gan l cần thiết Nếu hoạt độ enzym gan tăng gấp phụ thuộc lần bình thờng phải ngừng thuốc Về cách uống, tốt nhất, có tác dụng hạ cholesterol nhiều l uống lm lần ngy Uống lần buổi tối có tác dụng nhng uống lần buổi sáng l tác dụng Liều dùng: 10mg/ngy (Simvastatin, Provastatin) theo cách sau với lovastatin: Bắt đầu từ 20 mg với bữa ăn tối, tuần lại tăng thêm 20 mg đạt tác dụng mong muốn đạt liều tối đa l 80 mg Chú ý: loại thuốc fibrat v statin đợc dùng phổ biến Việc dùng thuốc thờng thời gian di, ngừng thuốc thông số lipid trở bình thờng Vì với ngời cao tuổi l từ tuổi 65 phải ý xác định liều phù hợp cho ngời, thờng phải giảm liều v đợc theo dõi trình dùng thuốc Với ngời tuổi 75, cần cân nhắc lợi v hại thuốc dùng, coi trọng chế độ ăn v nên cho dùng thuốc thật cần thiết * Lovastatin đợc dùng u tiên cho trờng hợp tăng cholesterol máu TP 7,8 mM/l (trên 300 mg/dL) có nguy nhồi máu tim ngời có cholesterol mM/l (trên 240 mg/dL) có kèm nguy khác Ngoi việc dùng điều trị tăng cholesterol nguyên phát, lovastatin dùng tăng cholesterol thứ phát đái tháo đờng, hội chứng thận h Việc dùng phối hợp lovastatin v gemfirozil có hiệu số trờng hợp nhng cần lu ý tránh tác dụng phụ gan, nói Lovastatin v thuốc hạ cholesterol khác nên dùng sau thực việc ăn kiêng nhng kết Thuốc chống định với ngời suy gan, suy thận, không dùng cho phụ nữ mang thai cho bú + Provastatin v Simvastatin thuộc nhóm ny Simvastatin tơng tự lovastatin Liều dùng từ 20 - 80 mg/ngy lm giảm đáng kể cholesterol TP, cholesterol LDL v TG Lovastatin v simvastatin l tiền dợc chất dới dạng lacton, tới gan, vòng lacton đợc mở v thuốc trở thnh chất chuyển hoá hydroxyacid có tác dụng Provastatin tồn sẵn dới dạng có hoạt tính, vo thể bị chuyển hoá dần thnh chất không tác dụng liều 20 - 40 mg/ngy, provastatin lm giảm đáng kể lợng cholesterol máu Các chất ức chế HMG CoA reductase dễ đợc bệnh nhân dung nạp thuốc khác nhng cần đợc theo dõi tác dụng lâu di l thuốc Nhóm thuốc ny định dùng cho typ IIa, IIb, III, IV 6.2.3 Acid nicotinic (Dilexpal, Novacyl) Ngời ta thờng không dùng caid nicotinic đơn m dùng dạng aste giải phóng dần acid nicotinic nh Dilexpal, Novacyl Liều dùng: - g/ngy có hiệu lực Với liều nh trên, acid nicotinic lm giảm cholesterol v Triglycerid máu ức chế trình tiêu lipid tổ chức mỡ, giảm lợng acid béo cần thiết cho gan tổng hợp, ức chế tổng hợp cholesterol qua tác động đến enzym HMG CoA reductase, tăng trình oxy hoá cholesterol v thoái biến chylomicron, VLDL hoạt hoá men lipoprotein lipase Kết l lm giảm cholesterol v TG, giảm LDL v VLDL, tăng HDL cholesterol Nhiều tác dụng phục: rối loạn tiêu hoá (nóng rát dy, buồn nôn, ỉa lỏng, chán ăn) bừng nóng mặt, đỏ da, hạ huyết áp, tăng bilirubin máu, trasaminase, tăng acid urid uric máu Chỉ định: Dùng cho typ IIa, IIb, III, IV Chống định: Đái tháo đờng, suy gan, suy thận, tăng nhãn áp, loét dy tá trng tiến triển, mang thai 6.2.4 Nhựa gắn acid mật (nhựa trao đổi ion) Các resin Cholestyramin v cholesterol l nhựa (resin) liên kết với acid mật đợc dùng để điều trị tăn cholesterol máu Nhựa trao đổi ion không bị men tiêu hoá tác động có khả trao đổi ion Cl với acid mật lm cho acid mật dạng liên kết không bị hấp thu trở lại v theo phân ngoi, cắt đứt chu trình ruột gan acid mật Thuốc lm hạ cholesterol, LDL cholesterol v tăng nhẹ HDL cholesterol Trong thời gian đầu (có khí kéo di 3, tuần) thấy tăng TG v VLDL dần trở lại mức trớc uống thuốc Nhựa trao đổi ion có tác dụng với thể bệnh có LDL tăng cao nh tăng cholesterol máu gia đình tăng cholesterol máu đa gen Cơ chế tác dụng: Do tăng đo thải acid mật, thể tự điều chỉnh cách: Tăng tổng hợp cholesterol để chuyển thnh acid mật v tăng tổng hợp thu thể LDL Số lợng thụ thể tăng lấy nhiều LDL từ máu, lm hạ cholesterol LDL - Tác dụng phụ chủ yếu nhựa liên kết acid mật l: táo bón, đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn, nôn, tiêu hoá, giảm hấp thu nhiều chất l vitamin tan lipid nh A, D, K Thuốc nhựa gắn với nhiều thuốc v ảnh hởng đến hấp thu thuốc ny uống (clorothizid, digoxin, thuốc chống đông, hormon tuyến giáp, kháng sinh, phenobarbital ), bệnh nhân cần đợc dẫn để uống thuốc khác trớc sau uống cholestyramin cholesteron để tránh tơng tác thuốc Liều dùng: Dùng liều tăng dần, thờng vo khoảng 24 - 32 g/ngy Có thể chia lm lần chia liều hng ngy cho số bữa ăn ngy, uống với 120 ml nớc canh Rắc thuốc lên mặt dung dịch để hydrat hoá trớc trộn Không đợc uống dạng khô để tránh kích thích thực quản nghẹn Chỉ định dùng cho typ IIa Chống định với suy gan, tắc đờng dẫn mật, phụ nữ mang thai trẻ dới tuổi 6.2.5 Probucol Cấu tạo phân tử nh sau: C(CH3)3 HO HO SC HO C(CH3)3 C(CH3)3 HO C(CH3)3 Probucol Probucol lm giảm hm lợng cholesterol từ 10 - 21%, giảm LDL v HDL cholesterol Tác dụng với TG giao động Hạ HDL cholesterol l bất lợi tỷ lệ bệnh mạch vnh cao thờng liên quan đến hm lợng HDL thấp Gần Probucol đợc ý tính chất chống oxy (hoá) nó, có khả lm chậm tiến triển VXĐM, ngoi tác dụng hạ cholesterol Cơ chế tác dụng l ngăn cản trình oxy hoá LDL Cần nhớ đại thực bo thâu tóm LDL bị biến đổi để trở thnh tế bo bọt, chặng hình thnh mảng vữa xơ Tác dụng phụ Probucol l: ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn khoảng 10% bệnh nhân Probucol tồn lâu thể, với phụ nữ dùng thuốc muốn có phải ngừng thuốc tháng trớc định có mang Không dùng Prubucol cho trẻ em Liều dùng hng ngy từ 500 - 1000 mg, chia lm lần vừa bữa ăn sáng v tối Uống riêng biệt Probucol hiệu lức so với lovastatin, nhựa gắn acid mật, acid nicotinic v thờng dùng phối hợp với thuốc hạ cholesterol khác 6.2.6 Các thuốc từ nguồn dợc liệu nớc Một số nghiên cứu nớc bớc đầu cho kết tốt, lm giảm cholesterol máu Nghệ Curcuma Longa: Dạng cao lỏng v viên (biệt dợc chlestan) Dầu đậu nnh v dầu mầm hạt ngô Cây nần nghệ Discotea - colletti Bidentin từ ngu tất Bidentin có tác dụng lm giảm cholesterol máu, giảm tỷ lệ lipoprotein bệnh nhân có tỷ lệ ny cao, giảm huyết áp ngời tăng huyết áp Chỉ định điều trị chứng tăng cholesterol máu, VXĐM v tăng huyết áp Cách dùng: nang 0,25g bidentin sau bữa ăn, ngy lần Mỗi đợt điều trị trung bình từ - tháng Liều trì: Mỗi ngy uống nang 0,25 g bidentin sau bữa ăn 6.3 Nên thực việc điều trị rối loạn lipid máu nào? 6.3.1 Chẩn đoán: Trớc trờng hợp nghĩ tới có rối loại lipid máu cần trả lời đợc câu hỏi bớc chẩn đoán: Có rối loạn lipid máu không v rối loạn thnh phần lipid no? (tăng giảm) Rối loạn l nguyên phát hay thứ phát Thứ phát nguyên nhân gì? Thuộc typ tăng lipid máu no? Muốn cần phải: (1) Chỉ định xét nghiệm lipid máu: + Nếu đủ điều kiện, thờng dùng xét nghiệm: - Cholesterol ton phần - LDL cholesterol - HDL cholesterol - Triglycerid + Nếu phải cân nhắc, không đủ điều kiện lm xét nghiệm: - Cholesterol ton phần - Triglycerid Qua đó, thấy cần cho xét nghiệm bổ sung thêm (2) Kết hợp với tiền sử bệnh bệnh nhân gia đình bệnh nhân Sau hon thnh chẩn đoán, tiếp tục l bớc điều trị 6.3.2 Điều trị: Khi xác định l có rối loạn lipid máu cha phải l bệnh nhng đờng dần dẫn tới VXĐM v hậu l xúc tiến tai biến mạch vnh (nh nhồi máu tim) tai biến mạch não (nhũn não, xuất huyết não ) nên việc điều trị rối loạn lipid máu sớm, tích cực l cần thiết để ngăn ngừa dự phòng từ xa tiến triển xấu để phối hợp có tai biến Cụ thể nh sau: 6.3.2.1 Điều trị chế độ ăn thay đổi nếp sinh hoạt Các tác giả khuyên, trừ trờng hợp buộc phải dùng thuốc để tránh nguy hiểm cho bệnh nhân theo quy định, với bệnh nhân cần đợc qua bớc l ăn theo chế độ ăn điều chỉnh Tham khảo phần phụ lục để tính nhu cầu calo v tham khảo bảng phân bố tỷ lệ phần trăm cho loại chất dinh dỡng để điều chỉnh tăng cholesterol máu NECP (trang ) Với ngời béo phì, béo muốn giảm cân nặng tham khảo "món súp tiêu hao mỡ" phần phụ lục để vận dụng cho thích hợp Đồng thời khắc phục yếu tố nguy (thuốc lá, rợu, số thuốc, tiểu đờng, cao huyết áp, HDL cholesterol thấp ) v luyện tập vận động vừa sức, thờng xuyên Chỉ điều trị theo cách nêu không hiệu dùng thuốc 6.3.2.2 Điều trị thuốc Cần biết mức tăng cholesterol LDL máu (tính theo mmol/l mg/dL cần bắt đầu điều trị, áp dụng chế độ ăn kiêng, thuốc mục tiêu cần đạt đợc Tham khảo bảng sau: Hớng dẫn điều trị tăng cholesterol LDL máu Mức cholesterol LDL cần bắt đầu điều trị mmol/l (mg/dl) Chế độ ăn Thuốc Mục tiêu cần kiêng đạt - Không có bệnh mạch vnh v 4,1 (160) 100) 14,1 (160) 130) [...]... CH3(CH2)18COOH 20 : O CH3(CH2 )22 )COOH 24 : O Các acid béo không no chứa liên kết đôi quan trọng nhất: CH3(CH2)5CH=CH(CH2)7COOH 16:1 (9) CH3(CH2)7CH=CHc2)7COOH 18:1 (9) CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH-CH2)7COOH 18 :2 (9, 12) CH3CH2CH=(CHCH2CH )2= CH(CH2)7COOH 18:3 (9, 12, 15) 5,8,11,14 CH3(CH2)4CH=CHCH2CH)3=CH(CH2)3COOH 20 :4 ( ) 2, 600 874 348 124 4.1.1 Các acid béo no (không có nối đôi) CnH2n+1COOH Đặc điểm l dễ đông rắn... OH CH2 CH2OH Mevalonat Toàn bộ quá trình tổng hợp cholesterol 2 Acetyl CoA Acetoacetyl-CoA Acetyl CoA CoA HMG-CoA ( ) NADP NADP+ HMG-CoA reductase CH3 CH2OH CH2 C CH2 COOH OH Acid mevalonic + CoA CH3 ấấ O CH2 CH2 C CH2 COOH OH CH3 ấấ O CH2 CH2 C CH2 mevalonat-5pyrophossphat 3-P.mevalonat-5pyrophossphat Oấ CH3 O CH2 CH2 C = CH Farnesyl pyrophossphat CO2 + Pi NADPH + H+ NADP+ ẵ O2 Hơn... thnh , diglycerid CH2 O OC R1 CH2 O OC R1 CH O OC R2 CH O OC R2 CH2 O OC R3 CH2OH diglycerid lại bị tách tiếp 1 acid béo với vị trí thnh moneglycerid: CH2 OH CH O - OC R2 CH2 - OH moneglycerid ny có khoảng 1/4 đợc đồng phân hoá thnh moneglycerid v tiếp tục bị lipase thuỷ phân thnh glycarol v acid béo CH2 O OC CH2OH CHOH CHOH + R +H2O CH2OH CH2OH 2. 1 .2 Các phospholipid:... 44 ,2 53,9 63,1 69,6 76,5 86,0 0,063 0, 024 0,0083 0,0034 Acid palmitoleic Acid oleic Acid linoleic Acid linolenic Acid arachidonic Ký hiệu: 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15 l vị trí của C có nối đôi với C tiếp sau -0,5 13,4 -5 -11 -49,5 Khung carbon Cấu trúc Các acid béo no quan trọng nhất CH3(CH2)10COOH 12 : O CH3(CH2)12COOH 14 : O CH3(CH2)14COOH 16 : O CH3(CH2)16COOH 18 : O CH3(CH2)18COOH 20 : O CH3(CH2 )22 )COOH... các thnh phần lipid trong máu lipid mu ton phần không đơn thuần m gồm nhiều chất có cấu tạo v thnh phần hoá học khác nhau Điều ny khác hon ton nội dung từ mỡ dùng trong sinh hoạt v lm ta hiểu không đúng khi nghe nói chữ " mỡ máu" lipid có tính ho tan riêng, không tan trong nớc, l những chất kỵ nớc, khi ở nguyên dạng chỉ ho tan trong các dung môi không cực nh ether, chloroform ở các dịch sinh học nh... Tóm tắt sinh tổng hợp cholesterol (4 giai đoạn) 3CH3 COO- c Acetat CH3 - OOC CH2 C CH2 CH2 OH OH Mevalonat d CH3 O- O- CH2 C CH2 CH2 O P O P OIsopre O- O- Isopren hoạt hóa e Squalen f Cholesterol HO Sự tạo Mevalonat (Giai đoạn 1) O Acetyl CoA CH3 O C 2 SCoA thiolase CoASH O CH3 C CH2 C Acetoacetyl CoA 2 SCoA O CH3 C HMG CoA synthase SCoA Hydroxy methylglutaryl CoA (HMG CoA) COOCH2 CH3...lần hoặc chia lm 2 lần uống lúc đói Ghuotrlxl 5, 10 mg 20 30 mg uống 1 lần Glymeperid (Anaryl) 12h 1, 2, 4 mg Trên 24 h 1- 4mg uống 1 lần Trên 24 h - Meglitinio analog Repaghinol (Pranlin) 0,5, 1, 2 mg 4 mg - uống chia lm 2 lần - uống trớc ăn sáng v 15 phút 500, 850, 1000 1 -2, 5g - uống 1 viên vo bữa ăn, 2 đến 3 lần/ngy 2, 4, 8 mg 4-8 mg - uống 1 lần hoặc chia lm 2 lần uống 3h - biguanio Metforsnin... (Diabaral, Aglral v v ) 0,5 2, 0 - Chlorpropmid (Diabinese v v ) 0 ,25 0,75 6 - 12 24 60 - Chlorpropmid (Oradian) 0 ,25 1,0 12 Thuốc thuộc "thế hệ thứ hai" Gibenctamid (Dacnil, Maninl) 5 II Biguanid * Giburid (Puforin, Adebit, Silubin v v ) 0 ,25 0,3 - Silubin - retard 0,1 0,3 10 10 16 - Butormin - reterd 0,1 0,3 10 16 Metfomin (Glucotage) 0,5 3,0 Phenformin (Dirformin) 0,85 2, 25 10 10 16 Glucotage - retard... linolenic chiếm 9 - 11% acid béo ton phần 4 Loại có 4 nối đôi CnH2n-7COOH Ví dụ: Acid arachidonic C19H31COOH Acid béo ny chiếm khoảng 4 - 5% acid béo ton phần, có nhiều ở dầu lạc v l tiền chất dễ tổng hợp pro - staglandin, l chất có nhiều hoạt tính sinh học Vai trò sinh học của acid béo cần thiết, có nhiều nối đôi: Các acid béo cần thiết có từ 2 nối đôi trở lên, trong đó acid linoleic, chiếm tỷ lệ nhiều... CH3 - (CH2)7- CH=CH- (CH2)7- COOH + Br2 > CH3 - (CH2)7 CH CH - (CH2)7 - COOH Br Br Dẫn xuất dihalogen Hoặc có thể nhờ các chất xúc tác m bão ho nối đôi bằng phản ứng hợp hydro Ăn các acid béo (mỡ) đã đợc bão ho các nối đôi thì không còn tác dụng sinh học của các acid béo có các nối đôi - Phản ứng oxy hoá: các acid béo không bão ho có thể bị oxy hoá để tạo thnh aldehyt hoặc acid CH3 - (CH2)7 - CH