ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại u phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở hầu hết các nước trên thế giới, chiếm khoảng 1/3 các ung thư mới được chẩn đoán [1, 2]. Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh này vẫn từng bước giảm nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh sớm, đặc biệt là trong điều trị nội khoa ung thư bao gồm: hóa trị, nội tiết và sinh học [2, 3]. Trong nhiều thập kỷ, chẩn đoán giải phẫu bệnh kinh điển được cho là "tiêu chuẩn vàng" để phân typ mô bệnh học (MBH) và chia độ mô học (ĐMH), nhằm chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, để cung cấp những thông tin quan trọng cho điều trị và tiên lượng bệnh. Để có được một hệ thống phân loại MBH hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa trong thực tế, các nhà bệnh học đã phải bỏ ra rất nhiều công sức trong nhiều năm để nghiên cứu hình thái học khối u. Năm 2012, WHO đã công bố bảng phân loại ung thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng [4]. Các khối u vú với hình ảnh MBH tương tự nhau có thể biểu hiện lâm sàng, mức độ ác tính và đáp ứng với điều trị trái ngược nhau. Lý giải sự khác nhau này là có thể do các tế bào u của cùng typ MBH xuất phát từ nguồn gốc khác nhau (tế bào mầm ung thư). Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khi ung thư vú được phân typ MBH và đánh giá theo các thông số kinh điển sẽ có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân được điều trị chưa chính xác [2, 5]. Các nghiên cứu về sự bộc lộ gen và mối liên quan của chúng với các đặc điểm đa dạng về kiểu hình làm thay đổi cách phân loại ở mức độ phân tử ung thư vú, cũng như ở các bệnh ung thư khác. Sự phân tích khía cạnh bộc lộ gen và các đặc trưng hóa mô miễn dịch (HMMD) cho rằng ung thư vú không phải là một thực thể đơn thuần mà là một bệnh không đồng nhất, gồm một số typ sinh học đã được nhận ra. Gần đây, “chân dung phân tử” của các khối u vú đã được phát hiện qua phương pháp "phân cụm thứ bậc" của các nhóm gen dựa vào sự giống nhau ở các kiểu bộc lộ gen [6-9]. Các typ phân tử ung thư vú khác nhau rõ rệt về chủng tộc/sắc tộc, phân bố các yếu tố nguy cơ, tiên lượng, đáp ứng với liệu pháp điều trị, kết quả lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh [9-11]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư vú có thể được phân typ phân tử bằng nhuộm HMMD, tương tự như phân tích gen [12-15]. Các typ phân tử này có các kết quả lâm sàng rõ ràng, mức độ đáp ứng với điều trị bổ trợ khác nhau và tỷ lệ di căn, tái phát khác nhau [2, 10, 16, 17]. Trong thực hành hàng ngày, song song với việc sử dụng bảng phân loại MBH để phân typ MBH ung thư vú, chúng ta cần nhuộm HMMD với các dấu ấn sinh học để phân typ phân tử ung thư vú nhằm xác định chính xác các nhóm bệnh nhân cần được điều trị bổ trợ và cung cấp các thông tin dự báo tiên lượng bệnh chính xác. Từ khi ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú đến nay, có nhiều bảng phân loại với tiêu chuẩn HMMD khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới đã được công bố [10, 14, 18-22]. Vì vậy, chúng ta cần lựa chọn bảng phân loại phù hợp, dễ áp dụng và có giá trị thực tiễn lâm sàng cao để sử dụng trong thực hành cũng như trong nghiên cứu. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh ung thư vú cả về hình thái MBH lẫn HMMD, tuy nhiên các nghiên cứu về ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú chưa nhiều hoặc sử dụng các bảng phân loại với các tiêu chuẩn HMMD khác nhau. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch” làm luận án Tiến sĩ Y học với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ các typ phân tử của ung thư biểu mô tuyến vú. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các typ phân tử với một số đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của ung thư biểu mô tuyến vú.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại u phổ biến phụ nữ Việt Nam hầu giới, chiếm khoảng 1/3 ung thư chẩn đoán [1, 2] Tỷ lệ mắc ung thư vú giới nói chung Việt Nam nói riêng có xu hướng tăng, tỷ lệ tử vong bệnh bước giảm nhờ tiến chẩn đoán, phát bệnh sớm, đặc biệt điều trị nội khoa ung thư bao gồm: hóa trị, nội tiết sinh học [2, 3] Trong nhiều thập kỷ, chẩn đoán giải phẫu bệnh kinh điển cho "tiêu chuẩn vàng" để phân typ mô bệnh học (MBH) chia độ mô học (ĐMH), nhằm chẩn đoán xác hình thái học khối u, để cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị tiên lượng bệnh Để có hệ thống phân loại MBH hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa thực tế, nhà bệnh học phải bỏ nhiều công sức nhiều năm để nghiên cứu hình thái học khối u Năm 2012, WHO công bố bảng phân loại ung thư vú với số sửa đổi bổ sung quan trọng [4] Các khối u vú với hình ảnh MBH tương tự biểu lâm sàng, mức độ ác tính đáp ứng với điều trị trái ngược Lý giải khác tế bào u typ MBH xuất phát từ nguồn gốc khác (tế bào mầm ung thư) Một số nghiên cứu rằng, ung thư vú phân typ MBH đánh giá theo thông số kinh điển có tỷ lệ định bệnh nhân điều trị chưa xác [2, 5] Các nghiên cứu bộc lộ gen mối liên quan chúng với đặc điểm đa dạng kiểu hình làm thay đổi cách phân loại mức độ phân tử ung thư vú, bệnh ung thư khác Sự phân tích khía cạnh bộc lộ gen đặc trưng hóa mô miễn dịch (HMMD) cho ung thư vú thực thể đơn mà bệnh không đồng nhất, gồm số typ sinh học nhận Gần đây, “chân dung phân tử” khối u vú phát qua phương pháp "phân cụm thứ bậc" nhóm gen dựa vào giống kiểu bộc lộ gen [6-9] Các typ phân tử ung thư vú khác rõ rệt chủng tộc/sắc tộc, phân bố yếu tố nguy cơ, tiên lượng, đáp ứng với liệu pháp điều trị, kết lâm sàng, thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm không bệnh [9-11] Nhiều nghiên cứu ung thư vú phân typ phân tử nhuộm HMMD, tương tự phân tích gen [12-15] Các typ phân tử có kết lâm sàng rõ ràng, mức độ đáp ứng với điều trị bổ trợ khác tỷ lệ di căn, tái phát khác [2, 10, 16, 17] Trong thực hành hàng ngày, song song với việc sử dụng bảng phân loại MBH để phân typ MBH ung thư vú, cần nhuộm HMMD với dấu ấn sinh học để phân typ phân tử ung thư vú nhằm xác định xác nhóm bệnh nhân cần điều trị bổ trợ cung cấp thông tin dự báo tiên lượng bệnh xác Từ ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú đến nay, có nhiều bảng phân loại với tiêu chuẩn HMMD khác nhiều tác giả giới công bố [10, 14, 18-22] Vì vậy, cần lựa chọn bảng phân loại phù hợp, dễ áp dụng có giá trị thực tiễn lâm sàng cao để sử dụng thực hành nghiên cứu Ở Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu bệnh ung thư vú hình thái MBH lẫn HMMD, nhiên nghiên cứu ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú chưa nhiều sử dụng bảng phân loại với tiêu chuẩn HMMD khác Vì vậy, chọn đề tài “Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú phương pháp hóa mô miễn dịch” làm luận án Tiến sĩ Y học với mục tiêu: Xác định tỷ lệ typ phân tử ung thư biểu mô tuyến vú Đánh giá mối liên quan typ phân tử với số đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng ung thư biểu mô tuyến vú Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược tế bào mầm đa tiềm mô học tuyến vú 1.1.1 Tế bào mầm đa tiềm vú Các tế bào mầm tuyến vú có vai trò bổ sung cho tuyến vú qua chu kỳ mang thai, cho bú thoái triển suốt đời người phụ nữ [23] Những tế bào thực ba chức năng: (1) tăng kích thước tổ chức tuyến vú người trưởng thành trình phát triển; (2) cho phép tăng mạnh lượng mô xếp lại mô tuyến vú chu kỳ mang thai, cho bú thoái triển (3) khi, có vai trò dự trữ để sửa chữa trường hợp tổn thương mô Ở tuổi dậy thì, tuyến vú chưa trưởng thành trải qua tăng trưởng nhanh chóng biệt hóa đầu nụ tận (TEBs; Hình 1.3) Lớp tế bào mũ bao quanh nụ tận trở thành dòng tế bào biểu mô dòng tế bào biểu mô lòng ống Do đó, tế bào mũ cho tế bào mầm đa tiềm [24] Tính không đồng quần thể tế bào mầm đa tiềm Tế bào mầm quan tuyến vú biểu mức độ không đồng cao, phần giai đoạn phát triển [25, 26] Các tế bào biểu kiểu hình trung gian tế bào lòng ống tế bào đáy, chúng bộc lộ CD24, EpCAM, CD49f mức độ cao có tỷ lệ tương đối cao tế bào đồng bộc lộ keratin lòng ống keratin đáy [25] Hơn nữa, tế bào không bộc lộ ER, thụ thể không bộc lộ nụ vú phôi Tế bào mầm chứng tỏ hoạt động tự đổi vượt trội, phần định đường phân tử bên Trong trình biệt hóa, khả tự đổi tế bào từ từ biến Tế bào mầm đa tiềm vú bào thai bộc lộ tín hiệu gen khác biệt với tế bào trưởng thành chúng [27] Tế bào mầm ung thư Các đột biến gây ung thư vú xuất tích lũy dần tế bào, tồn suốt đời người phụ nữ Giả thuyết ung thư phát triển chậm tổn thương tế bào không hoạt động với tiềm tự đổi không giới hạn, kéo dài nhiều thập kỷ cuối phát sinh thành khối u ác tính đáp ứng với tín hiệu tăng sinh Các tế bào mầm nguồn gốc tế bào ung thư chúng có nhiều đặc điểm khối u, bao gồm tự đổi tiềm nhân lên không giới hạn [24] Clarke cs thấy tế bào u vú CD44 + CD24 - có khả tăng sinh để tạo thành khối u Khối u phát sinh từ tế bào CD44 + CD24 không đồng nhất, tạo tế bào sinh u quần thể tế bào không sinh u Ngoài ra, tế bào CD44 + CD24 - nhân lên vô hạn Do đó, quần thể tế bào có đặc trưng tế bào mầm, khả tự đổi tạo tế bào tiền thân đa tiềm [28] Ảnh hưởng phân cụm biệt hóa tế bào với ung thư vú Các nghiên cứu phân tử so sánh tín hiệu bộc lộ gen xác định quần thể biểu mô tuyến vú đại diện cho phân nhóm ung thư khác nhau, điều gợi ý tế bào nguồn khác sinh phân nhóm u khác [29] Tín hiệu gen tế bào mầm đa tiềm vú/đáy kết hợp chặt chẽ với kiểu bộc lộ gen typ claudin-thấp, tín hiệu gen typ lòng ống tiền thân gần giống với tín hiệu gen typ dạng đáy (Hình 1.1) [27] Hơn nữa, tế bào lòng ống tiền thân ALDH + ER - mô vú người biểu tín hiệu gen có liên quan chặt chẽ với typ dạng đáy Tuy nhiên, tế bào nguồn typ lại (lòng ống A, lòng ống B HER2) khó xác định [30] Mặc dù, kiểu bộc lộ typ lòng ống A phù hợp với tín hiệu gen tế bào lòng ống trưởng thành, có khả coi tập hợp tế bào nguồn quần thể [27] Hình 1.1: Mô hình phân cấp biểu mô vú mối liên quan với typ phân tử “Nguồn: Genes & Development 2014” [27] Tế bào lòng ống tiền thân "tế bào mầm" typ dạng đáy phát sinh từ người có đột biến BRCA1 Như vậy, tảng di truyền người biểu có tế bào lập trình tạo u sẵn, đặc biệt dòng tế bào lòng ống hướng tới typ dạng đáy [27] Gen ức chế khối u nguyên bào võng mạc Rb thường kết hợp với u lòng B u ba âm tính bất hoạt Rb1 tế bào biểu mô vú tiền thân thuộc phân nhóm [31] 1.1.2 Mô học tuyến vú Mô học tuyến vú thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt, có thai cho bú Mô tuyến vú người phụ nữ trưởng thành thuộc dạng cây, bao gồm hệ thống ống dẫn, ống gian tiểu thùy, ống tận (ống tận tiểu thùy ống tận tiểu thùy) đơn vị túi tuyến xen kẽ mô đệm tổ chức mỡ Đơn vị tiểu thùy ống tận tạo thành hệ thống ống tận tiểu thùy gồm nhiều túi tuyến (Hình 1.2) Hình 1.2: Mô hình cấu trúc tuyến vú “Nguồn: Glowm 2009” [32] Hình 1.3: Các nụ tận (TEB) xuất tuổi dậy thì, tăng trưởng nhanh chóng biệt hóa “Nguồn: Journal of Cell Science 2005” [24] Biểu mô toàn hệ thống ống dẫn tiểu thùy gồm lớp tế bào: lớp tế bào biểu mô chế tiết lót lòng – tế bào lòng ống lớp tế bào biểu mô hay lớp đáy viền bên nằm màng đáy chế tiết đáy để chia tách nhu mô vú với mô đệm Tế bào biểu mô tuyến vú bộc lộ với cytokeratin (CK) có trọng lượng phân tử thấp CK7, CK8, CK18, CK19 hầu hết bộc lộ thụ thể nội tiết, bộc lộ E-cadherin, Mammaglobin GCDFP15 Các tế bào biểu mô phát nhuộm HMMD, thường bộc lộ CK “đáy” có trọng lượng phân tử cao CK5/6, CK14 CK17, bộc lộ với dấu ấn: SMA, calponin, SMM chuỗi nặng, p63, S100, CD10, p-cadherin napsin với độ nhạy độ đặc hiệu khác Các tế bào biểu mô/đáy không bộc lộ với thụ nội tiết [33] 1.2.Phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 1.2.1 Lịch sử phân loại phân tử UTBM tuyến vú Dự án gen người phát triển công nghệ vi dãy cung cấp hội để hiểu biết khía cạnh phân tử ung thư [6] Năm 2000, Perou cs nghiên cứu kiểu bộc lộ gen tế bào UTBM tuyến vú Bằng việc sử dụng phương pháp phân cụm theo thứ bậc, phân biệt tín hiệu gen ung thư vú tương tự gen phát tế bào lympho tế bào biểu mô, tế bào mỡ tế bào đệm [34] Các tác giả gợi ý việc sử dụng vi dãy cDNA xác định đa dạng kiểu hình tương ứng với đa dạng kiểu bộc lộ gen Nghiên cứu kiểu bộc lộ gen sở để phân loại phân tử ung thư vú Họ đưa hệ thống phân loại phân tử ung thư vú dựa vào phương pháp phân cụm theo thứ bậc [6, 12] Năm 2002, van't Veer cs thực nghiên cứu dựa vào dự báo khía cạnh gen hậu ung thư vú, đề xuất sử dụng phương pháp để phân loại phân tử nhằm lựa chọn bệnh nhân hưởng lợi từ hóa trị [35] Năm 2003, Sorlie cs sửa đổi phân loại phân tử [8] Perou cs [6] Sorlie cs [8] chứng minh đặc điểm phiên mã ung thư vú ER+ ER- khác nhóm có nhiều thứ typ Bằng phương pháp phân cụm theo thứ bậc 38 ca ung thư vú xâm nhập sử dụng danh sách gen nội sinh (danh sách gồm 496 gen khác khối u bệnh nhân khác mẫu cặp đôi khối u) tác giả phát tồn thứ typ “nội sinh”: (1) thứ typ lòng ống, có đặc điểm bộc lộ ER gen liên quan với ER, (2) thứ typ HER2 có đặc điểm bộc lộ mức khuếch đại gen HER2 17q12, (3) typ dạng đáy không bộc lộ thụ thể nội tiết HER2, bộc lộ gen tế bào đáy/cơ biểu mô vú bình thường (4) giống vú bình thường, có đặc điểm bộc lộ mô vú mô mỡ bình thường Sau đó, Sorlie cs sử dụng phương pháp nghiên cứu tương tự áp dụng cho nhóm lớn bệnh nhân ung thư vú phát u lòng ống/ER+ chia thành hai thứ nhóm lòng A lòng ống B [7] Các tác giả chứng minh khác biệt ung thư lòng ống A lòng ống B trước hết liên quan với mức độ bộc lộ gen liên quan với tăng sinh tế bào u Các nhà nghiên cứu gợi ý có typ lòng ống thứ (typ lòng ống C), typ không ủng hộ nghiên cứu với liệu lớn [8] (Hình 1.4) Hình 1.4: Phân typ phân tử ung thư vú phương pháp phân cụm theo thứ bậc gen nội sinh “Nguồn: Proc Natl Acad Sci USA 2005” [8] Phân loại phân tử “nội sinh” ủng hộ nhiệt tình cộng đồng khoa học nhà lâm sàng Hiện nay, nhiều nghiên cứu độc lập chứng minh số typ phân tử “nội sinh” (ví dụ, lòng ống A dạng đáy) kết hợp với yếu tố nguy cơ, đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng, đáp ứng với liệu pháp kết lâm sàng khác 1.2.2 Cơ sở phân loại phân tử UTBM tuyến vú Ung thư vú bệnh không đồng nhất, có tỷ lệ mắc ngày tăng phân loại thành typ sinh học riêng biệt liên quan với tiên lượng điều trị khác cách có ý nghĩa Các nghiên cứu bộc lộ gen dựa vào phân tích vi dãy DNA bộc lộ typ phân tử ung thư vú với số tăng sinh nhân, chết tế bào theo chương trình sửa chữa DNA khác nhau, có tiên lượng khác [6] Hai nhóm ung thư vú xác định dựa vào mức độ bộc lộ 496 cDNA’s (bộ gen nội sinh) [6] Nhóm gồm u có ER(+) nhóm thứ u có ER(-) Các khối u ER(+) phân biệt bộc lộ cao gen tế bào lòng ống tuyến vú, gồm có thứ typ: lòng ống A, B C, ổn định thứ typ lòng ống C chưa rõ; trái lại u ER(-) đặc trưng bộc lộ gen tế bào đáy tế bào biểu mô Nhóm chia thành typ khác nhau: dạng đáy, HER2 giống vú bình thường Thứ typ cuối đại diện cho mở rộng khía cạnh bộc lộ thứ typ HER2 dạng đáy [7, 8, 36, 37] Typ lòng ống A khối u bộc lộ thụ thể nội tiết cao, có tiên lượng tốt typ lòng ống B Typ HER2 ba âm tính (ER-/PR-/HER2-)/dạng đáy có tiên lượng xấu Như tên gọi, u HER2 (ERBB2) có đặc điểm bộc lộ mức khuếch đại gen HER2 (ERBB2) 17q22.24 Các u dạng đáy gọi chúng bộc lộ gen tế bào đáy/tế bào biểu mô vú Vì vậy, u dạng đáy bộc lộ gen keratin KRT5 KRT17 Nhóm giống vú bình thường bộc lộ gen mô mỡ typ tế bào biểu mô khác Các u bộc lộ gen biểu mô đáy Tuy nhiên, tranh cãi cho sai lệch từ việc lấy mẫu mô u 10 Gần đây, nghiên cứu Fan cs xác định đường tương tự tất tín hiệu sử dụng cho thấy thống có ý nghĩa phân loại phân tử yếu tố gen để dự hậu bệnh nhân Typ dạng đáy HER2 có biểu tín hiệu nguy cao tín hiệu gene Amsterdam 70 Recurrence Score [38] Ung thư vú ba âm tính/dạng đáy đặc biệt ý lựa chọn điều trị khác hóa trị, điều làm cho việc xử trí u ba âm tính trở thành thách thức lâm sàng, lựa chọn điều trị bị hạn chế Xấp xỉ 15-25% ung thư vú typ dạng đáy có thời gian sống thêm [10, 14] Ung thư vú BRCA-1 có tính di truyền tương tự với khối u dạng đáy khối u ĐMH cao, hoạt động nhân chia mạnh, bộc lộ CK5/17, EGFR thường bệnh nhân trẻ tuổi [8] 1.2.3 Tiến triển phân loại phân tử UTBM tuyến vú Phân loại phân tử ung thư vú tổn thương tiền ung thư làm tăng hiểu biết tiến triển Các ung thư ĐMH thấp có ER(+) PR(+) 16q, ung thư ĐMH cao có ER(-) PR(-) có bộc lộ mức HER2 với karyotype phức tạp Simpson cs xác định lại tiến triển dựa vào phân tử, hình thái HMMD [39] Sự phân tích bộc lộ gen vi dãy cho phép xác định dòng gen giúp ích cho xử trí lâm sàng [6, 40] Các thứ typ ung thư vú khác xác định kiểu bộc lộ gen qua phân tích [6, 7] giá trị tiên lượng [9], khả chống di [41, 42] Qua nhiều năm, giá trị hệ thống xếp loại đánh giá thời gian sống thêm toàn sống thêm không bệnh Các u dạng đáy HER2 chứng minh có tiên lượng xấu hơn, u lòng ống A có tiên lượng tốt u lòng ống B có tiên lượng trung bình [43] 1.2.4 Phân loại phân tử ung thư vú HMMD Phân loại phân tử ung thư vú sử dụng tổ hợp DNA vi dãy loạt gen mô lạnh đánh giá số gen sử dụng phản ứng chuỗi polymerase chép ngược (RT-PCR) HMMD [44] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN VĂN CHỦ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI PHÂN TỬ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÓA MÔ MIỄN DỊCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CHỦ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN LOẠI PHÂN TỬ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÓA MÔ MIỄN DỊCH Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Đình Roanh HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Luận án hoàn thành nhận giúp đỡ nhiều Quý Thầy, Cô, đồng nghiệp tập thể, với cố gắng, nỗ lực thân Nhân dịp này, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Lê Đình Roanh, nguyên Phó trưởng Bộ môn GPB - trường ĐHY Hà Nội, Giám đốc Trung tâm nghiên cứu phát sớm ung thư - người thầy hết lòng dạy bảo, dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn học tập, nghiên cứu, tạo điều kiện giúp đỡ sống công việc PGS.TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh - tế bào, Bệnh viện K, người thầy, người anh tạo điều kiện giúp đỡ nhiều học tập, nghiên cứu công việc Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Văn Hưng, Trưởng Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội; - TS Nguyễn Thúy Hương, Phó trưởng Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội; Những người thầy tận tình dạy bảo, hướng dẫn góp nhiều ý kiến quý báu cho trình học tập hoàn thành luận án - BS Đặng Thế Căn, nguyên Phó giám đốc, nguyên trưởng khoa GPB-TB, Bệnh viện K; TS Lê Hồng Quang, trưởng khoa ngoại vú, Bệnh viện K góp nhiều ý kiến cung cấp tài liệu quý báu giúp hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám đốc Phòng, Ban Bệnh viện K - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Các nhà khoa học Hội đồng khoa học, nhà khoa học phản biện độc lập giành nhiều thời gian để đánh giá đóng góp ý kiến quý báu cho để hoàn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn: - Các thầy, cô toàn cán viên chức Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nôi - Lãnh đạo tập thể bác sĩ, kỹ thuật viên, viên chức Khoa GPB-TB, Bệnh viện K - Ban giám đốc toàn thể cán Trung tâm nghiên cứu phát sớm ung thư - Khoa GPB, Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ nhiều cung cấp tư liệu quý báu cho trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tri ân tới bệnh nhân, người không may mắn bị bệnh cung cấp cho tư liệu quý để nghiên cứu hoàn thành luận án Tôi vô biết ơn công lao sinh thành dưỡng dục Cha, Mẹ giành cho Tôi không nhắc tới tình cảm Người bạn đời yêu thương, con, anh chị em người thân gia đình chia sẻ, động viên, giúp đỡ đồng hành sống, trình học tập thực đề tài Tôi xin gửi tới toàn thể anh, chị, bạn đồng nghiệp bạn bè lời biết ơn chân thành giành cho tình cảm giúp đỡ quý báu Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Nguyễn Văn Chủ LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Chủ, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh pháp y, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: PGS.TS Lê Đình Roanh Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 05 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Chủ CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BTD : Bậc tự CK : Cytokeratin cs : Cộng ĐMH : Độ mô học EGFR : Epithelial growth factor receptor ER : Estrogen receptor FDA : US Food and Drug Administration FISH : Fluorescence in situ hybridization (Phương pháp lai chỗ gắn huỳnh quang) GĐ : Giai đoạn GPB : Giải phẫu bệnh HE : Hematoxylin-Eosin HMMD : Hóa mô miễn dịch hpf : High power field (Vi trường có độ phóng đại lớn) HR : Hormone Receptor (Thụ thể nội tiết) ICD : Immunogenic cell death (chết tế bào miễn dịch) LS : Lâm sàng LUMA : Luminal A (Lòng ống A) LUMB : Luminal B (Lòng ống B) MBH : Mô bệnh học NPI : Nottingham prognostic index (Chỉ số tiên lượng Nottingham) NST : No Specific type (typ không đặc biệt) pCR : pathology Complete Response (Đáp ứng bệnh học hoàn toàn) PR : Progesteron receptor TALs : Tumor associated lymphocytes (lympho kết hợp u) TDLU : Terminal Ductal Lobular Unit (Đơn vị tiểu thùy ống tận) TEBs : Tubule End Buds (đầu nụ tận) TILs : Tumor infiltrating lymphocytes (lympho xâm nhập u) TLPT : Trọng lượng phân tử TNB- : Triple negative-non-basal (Bộ ba âm tính-không phải dạng đáy) TNB+ : Triple negative-basal (Bộ ba âm tính-dạng đáy) TNM : Tumor, Node, Metastasis TNP : Triple negative phenotyp (phenotyp ba âm tính) TTXN : Tiểu thùy xâm nhập UTBM : Ung thư biểu mô WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) XN : Xâm nhập MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược tế bào mầm đa tiềm mô học tuyến vú 1.1.1 Tế bào mầm đa tiềm vú 1.1.2 Mô học tuyến vú 1.2 Phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 1.2.1 Lịch sử phân loại phân tử UTBM tuyến vú .7 1.2.2 Cơ sở phân loại phân tử UTBM tuyến vú 1.2.3 Tiến triển phân loại phân tử UTBM tuyến vú 10 1.2.4 Phân loại phân tử ung thư vú HMMD .10 1.2.5 Các typ phân tử UTBM tuyến vú 17 1.2.6 Vai trò typ phân tử điều trị tiên lượng UTBM tuyến vú 21 1.3 HMMD phân loại phân tử UTBM tuyến vú 22 1.3.1 Các dấu ấn HMMD .22 1.3.2 Ứng dụng HMMD phân typ phân tử UTBM tuyến vú 29 1.4 Phương pháp lai chỗ gắn huỳnh quang 30 1.4.1 Nguyên tắc kỹ thuật FISH 30 1.4.2 Sự tương đồng phương pháp HMMD FISH 31 1.5 Một số đặc điểm GPB-LS ung thư vú 31 1.5.1 Tuổi bệnh nhân tình trạng kinh nguyệt 31 1.5.2 Giai đoạn ung thư vú 32 1.5.3 Vị trí u 32 1.5.4 Mức độ nguy 33 1.5.5 Kích thước u .34 1.5.6 Tình trạng hạch 34 1.5.7 Typ MBH nhóm MBH 35 1.5.8 Độ mô học 37 1.5.9 Chỉ số tiên lượng Nottingham 38 1.5.10 Xâm nhập tế bào lympho 38 1.5.11 Xâm nhập mạch máu, bạch mạch 38 1.5.12 Hoại tử u .39 1.5.13 Thành phần ung thư chỗ 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kết nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Nghiên cứu mô bệnh học 41 2.2.4 Chỉ số tiên lượng Nottingham 44 2.2.5 Cách đánh giá giai đoạn bệnh 44 2.2.6 Nghiên cứu hóa mô miễn dịch 44 2.2.7 Phương pháp FISH 49 2.2.8 Quy trình đọc thẩm định kết 51 2.2.9 Phân typ phân tử ung thư vú 52 2.2.10 Các tiêu nghiên cứu 52 2.2.11 Quản lý thông tin phân tích liệu 54 2.3 Địa điểm nghiên cứu 54 2.4 Đạo đức nghiên cứu 54 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú 56 3.1.1 Phân bố typ phân tử 56 3.1.2 Typ phân tử bộc lộc dấu ấn HMMD, HER2 59 3.1.3 Sự bộc lộ CK18, Bcl2 typ lòng ống .67 3.1.4 Sự bộc lộ CK5/6, CK17, EGFR, p63 u ba âm tính 68 3.2 Mối liên quan typ phân tử số đặc điểm GPB-LS 70 3.2.1 Mối liên quan typ phân tử với tuổi bệnh nhân 70 3.2.2 Mối liên quan typ phân tử với kinh nguyệt .72 3.2.3 Mối liên quan typ phân tử với vị trí u 73 3.2.4 Mối liên quan typ phân tử với giai đoạn TNM .75 3.2.5 Mối liên quan typ phân tử với mức độ nguy 76 3.2.6 Mối liên quan typ phân tử với nhóm kích thước u 77 3.2.7 Mối liên quan typ phân tử với tình trạng hạch 78 3.2.8 Mối liên quan typ phân tử với typ MBH 80 3.2.9 Mối liên quan typ phân tử với nhóm MBH .81 3.2.10 Mối liên quan typ phân tử với độ mô học 82 3.2.11 Mối liên quan typ phân tử với NPI 84 3.2.12 Mối liên quan typ phân tử với mô đệm lympho 85 3.2.13 Mối liên quan typ phân tử với hoại tử u 86 3.2.14 Mối liên quan typ phân tử với xâm nhập bạch mạch 87 3.2.15 Mối liên quan typ phân tử với thành phần ung thư chỗ 88 3.3 Mức độ tiên lượng typ phân tử theo biến số nghiên cứu 90 Chương 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Phân typ phân tử bộc lộ dấu ấn HMMD, HER2 91 4.1.1 Phân typ phân tử 91 4.1.2 Phân typ phân tử bộc lộ dấu ấn HMMD, HER2 103 4.2 Typ phân tử đặc điểm GPB-LS 116 4.2.1 Typ phân tử số đặc điểm lâm sàng 116 4.2.2 Typ phân tử số đặc điểm GPB 126 KẾT KUẬN 139 KIẾN NGHỊ 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố typ phân tử 56 Bảng 3.2: Sự bộc lộ ER theo typ phân tử 59 Bảng 3.3: Sự bộc lộ PR theo typ phân tử 59 Bảng 3.4: Sự bộc lộ ER, PR theo typ phân tử 62 Bảng 3.5: Sự bộc lộ HER2 theo typ phân tử 62 Bảng 3.6: Sự bộc lộ Ki67 theo typ phân tử 63 Bảng 3.7: Tình trạng p53 theo typ phân tử 64 Bảng 3.8: Tình trạng Bcl2 theo typ phân tử 66 Bảng 3.9: Sự bộc lộ p53-Bcl2 theo typ phân tử 66 Bảng 3.10: Sự bộc lộ CK18 typ lòng ống 67 Bảng 3.11: Sự bộc lộ Bcl2 typ lòng ống 67 Bảng 3.12: Sự bộc lộ CK5/6 u ba âm tính 68 Bảng 3.13: Sự bộc lộ CK17 u ba âm tính 68 Bảng 3.14: Sự bộc lộ EGFR u ba âm tính 69 Bảng 3.15: Sự bộc lộ p63 u ba âm tính 69 Bảng 3.16: Mối liên quan typ phân tử với nhóm tuổi 70 Bảng 3.17: Mối liên quan typ phân tử với nhóm tuổi trẻ già 71 Bảng 3.18: Mối liên quan typ phân tử với kinh nguyệt 72 Bảng 3.19: Mối liên quan typ phân tử với vị trí u 73 Bảng 3.20: Mối liên quan typ phân tử với giai đoạn TNM 75 Bảng 3.21: Mối liên quan typ phân tử với mức độ nguy 76 Bảng 3.22: Mối liên quan typ phân tử với nhóm kích thước u 77 Bảng 3.23: Mối liên quan typ phân tử với nhóm hạch 79 Bảng 3.24: Mối liên quan typ phân tử với nhóm MBH 81 Bảng 3.25: Mối liên quan typ phân tử với độ mô học 82 Bảng 3.26: Mối liên quan typ phân tử với NPI 84 Bảng 3.27: Mối liên quan với typ phân tử mô đệm lympho 85 Bảng 3.28: Mối liên quan typ phân tử với hoại tử u 86 Bảng 3.29: Mối liên quan typ phân tử với xâm nhập bạch mạch 87 Bảng 3.30: Mối liên quan typ phân tử với thành phần ung thư chỗ 88 Bảng 3.31: Bảng tổng hợp mức độ tiên lượng typ phân tử 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: HER2(2+) FISH 63 Biểu đồ 3.2: Mối liên quan typ phân tử với nhóm tuổi 70 Biểu đồ 3.3: Typ phân tử vị trí u 74 Biểu đồ 3.4: Typ phân tử tình trạng hạch 78 Biểu đồ 3.5: Typ phân tử typ MBH 80 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Mô hình phân cấp biểu mô vú mối liên quan với typ phân tử Hình 1.2: Mô hình cấu trúc tuyến vú Hình 1.3: Các nụ tận (TEB) xuất tuổi dậy thì, tăng trưởng nhanh chóng biệt hóa Hình 1.4: Phân typ phân tử ung thư vú phương pháp phân cụm theo thứ bậc gen nội sinh Hình 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu ER PR 47 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1: Typ lòng ống A 57 Ảnh 3.2: Typ dạng đáy (TNB+) 58 Ảnh 3.3: Typ HER2 60 Ảnh 3.4: Typ LBHH 61 Ảnh 3.5: Sự bộc lộ Ki67 p53 65 Ảnh 3.6: Typ MBH, HE x 200 83 Ảnh 3.7: Một số đặc điểm MBH 89 5,6,8,47,57,58,60,61,63,65,70,74,78,80,83,89 1-4,7,9-46,48-56,59,62,64,66-69,71-73,75-77,79,81,82,84-88,90-160,162- [...]... biu mụ ng nh Ung th biu mụ dng mt sng xõm nhp Ung th biu mụ nhy Ung th biu mụ vi cỏc c im tu UTBM ty UTBM ty khụng in hỡnh UTBM typ khụng c bit vi cỏc c im ty Ung th biu mụ vi s bit húa tit rng u Ung th biu mụ vi s bit húa t bo nhn Ung th biu mụ vi nhỳ xõm nhp Ung th biu mụ d sn typ khụng c bit UTBM tuyn vy thp UTBM d sn dng u x UTBM t bo vy UTBM t bo hỡnh thoi UTBM d sn vi s bit húa trung mụ Bit húa... phõn loi MBH ung th vỳ mi nht vi mt s sa i b sung quan trng 36 U BIU Mễ Ung th biu mụ xõm nhp Ung th biu mụ xõm nhp loi khụng c bit (NST) UTBM a dng UTBM vi t bo m khng l dng hu ct bo UTBM vi hỡnh nh ung th biu mụ mng m UTBM vi hỡnh nh nhim melanin Ung th biu mụ tiu thu xõm nhp UTBM tiu thựy kinh in UTBM tiu thựy c UTBM tiu thựy nang UTBM tiu thựy a hỡnh UTBM ng-tiu thựy UTBM tiu thựy hn hp Ung th biu... (anti-apoptotic) [61] Bcl2 c coi l mt protein khỏng s cht t bo v do vy nú c xp loi nh mt gen tin ung th Vai trũ trong bnh sinh: s tn hi gen Bcl2 ó c xỏc nh nh mt nguyờn nhõn ca nhiu bnh ung th bao gm u hc t, ung th vỳ, ung th tuyn tin lit, leukemia, ung th phi v bnh t min Nú cng l nguyờn nhõn dn ti s khỏng liu phỏp iu tr ung th Ung th xy ra khi cú s ri lon cõn bng ni mụi gia s phỏt trin t bo v s cht t bo S bc l... HER2 trong ung th vỳ, nht l trng hp cú HMMD khụng rừ rng - HER2(2+), vi nhy v c hiu cao Cỏc nghiờn cu bỏo cỏo rng kt qu FISH dng tớnh l 91,7%; 23,2%; 7,4% v 4,1% tng ng vi HMMD chn oỏn l 3+; 2+; 1+ v 0 [73] 1.5 Mt s c im GPB-LS ung th vỳ 1.5.1 Tui bnh nhõn v tỡnh trng kinh nguyt ảnh h-ởng của tuổi và tình trạng mãn kinh tại thời điểm chẩn đoán với tiên l-ợng ung th- vú đã đ-ợc nghiên cứu rộng rãi... Nhng nghiờn cu ny cho rng ung th vỳ trờn bnh nhõn tr cú s khỏc bit v mt sinh hc so vi bnh nhõn tui cao nhng bnh nhõn cao tui, nng estrogen trong huyt tng thp nhng li tp trung cao trong khi u v nh vy s ỏp ng tt vi iu tr ni tit; nhng tỏc dng ph ca hoỏ cht cng ớt hn so vi ngi tr 32 1.5.2 Giai on ung th vỳ Ung th vỳ c chia lm 4 giai on da trờn phm vi gii phu ca tn thng Giai on ca ung th vỳ l yu t tiờn... th th estrogen v progesteron Cỏc th th estrogen v progesteron (ER v PR) l nhng du n quan trng nht trong ung th vỳ S dng 2 th th ny chia ung th vỳ thnh 2 nhúm c bn: ung th vỳ cú th th ni tit dng tớnh v nhúm th th ni tit õm tớnh quyt nh iu tr b tr cho nhng bnh nhõn ung th vỳ Hin nay, phn ln nhng ung th vỳ u c iu tr b tr sau phu thut, trong ú iu tr ni tit úng vai trũ quan trng Nhum HMMD phỏt hin ER... ASCO 2007 ó cú hng dn s ỏnh giỏ Ki67 trong ung th vỳ Mt s nghiờn cu hn 200 ung th vỳ c phõn loi phõn t theo HMMD cho thy ch s Ki67 trung bỡnh cao nht cỏc khi u b ba õm tớnh v hu ht cỏc khi u typ ny cú ch s Ki67 >50% Cỏc khi u HER2 cú ch s Ki67 cao th 2 (Ki67 trung bỡnh l 28%), tip theo l cỏc khi u th th ni tit dng tớnh (LBHH>LAHH=LUMB>LUMA) Mc dự ch s Ki67 trung bỡnh l thp cỏc khi u th th ni tit dng... sao s bc l Bcl2 cú th kt hp cht ch vi s tiờn lng tt hn ca ung th vỳ v cú vai trũ trong phõn loi typ lũng ng [62] Cỏc cytokeratin Cỏc cytokeratin l cỏc protein keratin cha t trung gian c thy b xng t bo trong bo tng ca t bo biu mụ Cú 2 loi cytokeratin: cytokeratin a acid typ I v cytokeratin a kim hoc trung tớnh typ II - Cỏc cytokeratin a kim hoc trung tớnh typ II bao gm: CK1, CK2, CK3, CK4, CK5, CK6, CK7... nhúm khỏng th no c s dng vn cn phi thờm vo CK5 [43] * Hi ngh ung th vỳ Quc t ln th 12 nm 2011 ti St Gallen, Thy S [20] ó quy tp 4.300 bỏc s, ging viờn t 96 quc gia i din cho tt c cỏc lnh vc cú liờn quan ó ng thun a thờm mt cỏch tip cn mi trong ung th vỳ l phõn nhúm phõn t i n cỏc khuyn ngh v iu tr Hi ngh ó a ra bng tiờu chun phõn nhúm phõn t ung th vỳ nh sau: 15 Typ phõn t Lũng ng A HMMD Chỳ ý -ER(+)... nhiu loi ung th ca ngi, trong ú cú khong 14-26% cỏc ung th vỳ cú t bin gen ny [59] Hu ht l cỏc t bin im trong on exon 5 n 9, kt qu l protein ny mt chc nng nhng nú li tr nờn bn vng hn v gõy tớch t vi mt nng cao trong nhõn t bo, to ra cỏc sn phm gi l protein p53 t bin (mp53) Vỡ vy, cú th kho sỏt cỏc protein t bin ny tng i d dng v chớnh xỏc bng phng phỏp HMMD vi nhy vo khong 80% [60] 25 Trong ung th