Bài giảng shock ths BS bùi nghĩa thịnh

SHOCK ThS BS Bùi Nghĩa Thịnh DÀN BÀI     Định nghĩa Sinh lý bệnh shock Phân loại shock Một số loại shock thường gặp     Shock giảm thể tích Shock tim Shock nhiễm trùng Shock phản vệ ĐỊNH NGHĨA SHOCK • Không cung cấp đủ ôxy cho nhu cầu chuyển hóa • Shock xảy trường hợp HA “bình thường”; HA thấp shock SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK BÌNH THƯỜNG:  Tiêu thụ ôxy mô khoảng 25%  Máu tĩnh mạch trở tim phải có độ bão hòa ôxy máu khoảng 75% SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK RỐI LOẠN CUNG CẤP ÔXY TỔ CHỨC  Tăng cầu   Giảm cung   Tăng dị hóa: viêm, sốt, co giật…… Mất máu, nước……… Phối hợp SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ: Giải phóng hormone co mạch (epi, norepi, dopamine, cortisol)    Tăng nhịp tim Tăng trương lực động mạch (tăng hậu gánh) Tăng trương lực tĩnh mạch (tăng tiền gánh) Giải phóng ADH hoạt hóa hệ renin-angiotensin  Giữ nươc muối (tăng tiền gánh) SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK CƠ CHẾ ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ  Tăng cung lượng tim (CO) CO = HR x SV   HR: SV: Tăng nhịp tim Tăng tiền gánh Tăng sức co bóp tim Tăng hậu gánh SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK CƠ CHẾ BÙ TRỪ THẤT BẠI (= SHOCK)  Giảm tưới máu tổ chức  Chuyển hóa yếm khí gây toan lactic SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK HẬU QUẢ: Giảm ATP gây rối loạn chức bơm ion  màng tế bào (Na+ vào and K+   Mất ổn định màng tế bào Phù vỡ tế bào  Rối loạn chức tế bào  SUY ĐA TẠNG – TỬ VONG HỘI CHỨNG SUY ĐA TẠNG (MODS) • • • • • • Suy tuần hoàn Suy hô hấp Suy thận Rối loạn đông máu Tổn thương thần kinh Tổn thương tiêu hóa XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • • • • • • • Theo dõi huyết động: CVC, Artline SpO2 CTM, sinh hóa, đông máu (đánh giá tạng suy) Khí máu có lactate Cấy máu x 2, cấy nước tiểu, đàm, dịch tiết… X quang phổi CT siêu âm ổ bụng XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • • • • Đặt đường ngoại vi kim lớn Truyền dịch tinh thể bolus- 1-2 L Cho thở ôxy Kháng sinh theo kinh nghiệm: • Nguồn nhiễm trùng • Đặc điểm dịch tễ vi khuẩn địa phương XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG • Sau 2-3 L dịch không nâng HA: • Đặt CVC, truyền dịch trì CVP 8-12cmH2O • Thuốc vận mạch (norepinephrine, dopamine, etc) điều chỉnh • Mục tiêu: MAP > 60 EGDT Rivers E et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001:345:1368-1377 Nhóm EGDT • đầu khoa CC • Truyền nhiều dịch (5 L so với 3.5 L) • Truyền nhiều máu (64.1% so với 18.5%) • Dùng dobutamine nhiều (13.7% so với 0.8%) • Kết • • • • Thời gian nằm viện ngắn hớn 3.8 ngày Ít biến chứng tim mạch lần SvO2, lactate, base deficit, pH tốt Giảm tỷ lệ tư vong khoảng 34.4% 46.5% (nhóm chứng) vs 30.5% (nhóm EGDT) SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Triệu chứng shock phản vệ? • Nhẹ – Ngứa, ban sẩn, đỏ da • Nặng – phù môn, mắt, tức ngực, khó thở, choáng váng • Shock – Thay đổi ý thức, suy hô hấp, suy tuần hoàn SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Đặc biệt nặng trường hợp • Hen chưa kiểm soat • Đã có phản vệ trước • Nguyên nhân • Kháng sinh • Côn trùng • Thực phẩm SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ Chẩn đoán: • Lâm sàng • Bệnh nguyên Xử trí: • ABC • Adrenalin • Anti histamin • Dịch SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Adrenalin • • • • 0.3 mg TB pha loãng 1:1000 (epi-pen) Nhắc lại 5-10 phút cần Suy tuần hoàn, mg TM pha loãng 1:10,000 Nếu thất bại, truyền tĩnh mạch liên tục SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • Corticosteroid • Methylprednisolone 40-120mg TM • Prednisone 60 mg uống • Antihistamine • H1 blocker- Diphenhydramine 25-50 mg TM • H2 blocker- Ranitidine 50 mg TM • Giãn phế quản • Albuterol khí dung • Atrovent khí dung • Magnesium sulfate g TM 20 phút SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ • BN dùng adrenalin cần theo dõi 4-6 • Nếu hết triệu chứng, cho viện SHOCK TẮC NGHẼN SHOCK TẮC NGHẼN • Tràn khí màng phổi áp lực • Ép tim cấp • Nhồi máu phổi SHOCK ThS BS Bùi Nghĩa Thịnh [...]...PHÂN LOẠI SHOCK • Shock giảm thể tích • Shock tim • Shock phân bố • Shock tắc nghẽn SHOCK GIẢM THỂ TÍCH • Shock mất máu • Chấn thương • Chửa ngoài tử cung vỡ • Vỡ u gan…… • Shock mất nước • Tiêu chảy • Bỏng • Sốt Dengue…… SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Giảm thể tích tuần hoàn   Tăng nhịp tim Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới... nổi, CVP cao SHOCK TIM  Triệu chứng gợi ý       Đau ngực, độ tuổi trung niên (NMCT) Viêm phổi, trẻ (viêm cơ tim) Bệnh lý cơ tim có trước Loạn nhịp tim Phù phổi cấp TM cổ nổi SHOCK TIM  Xét nghiệm    Siêu âm tim BNP > 500 Chẩn đoán: Bệnh cảnh lâm sàng + SHOCK    NMCT (đau ngực, EKG, men) + shock Viêm cơ tim (viêm phổi, nhiễm virus + BNP + EF) + shock Loạn nhịp + shock ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM ... SHOCK TIM  Điều trị nguyên nhân  NMCT:    Viêm cơ tim do virus:   Chống đông: Heparin, Aspirin, kháng IIB/IIIA Tái tưới máu vành: ít khả thi do shock nặng Corticoid Loạn nhịp:  Chuyển nhịp đồng bộ SHOCK PHÂN BỐ • Shock nhiễm trùng • Shock phản vệ • Shock thần kinh ... 20) HATT tụt (nặng) Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ xẹp SHOCK GIẢM THỂ TÍCH MẤT MÁU Shock ở nạn nhân bị chấn thương cần phải nghĩ tới shock mất máu NGUỒN CHẢY MÁU    Bên ngoài Lồng ngực – X quang Ổ bụng     Chọc thăm dò ổ bụng (DPL) Siêu âm bụng (FAST) CT Sau phúc mạc   Gặp trong vỡ khung chậu CT, chụp mạch XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Thiết lập đường truyền tĩnh mạch  2 đường truyền... Cảnh trong, dưới đòn, đùi Bộ lộ tĩnh mạch hiển trong XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH  Bolus 1-2 L dịch đẳng trương   Muối đẳng trương (NaCl 0.9%)     Có thể lặp lại lần 2 Đẳng trương Nồng độ Cl cao Gây toan máu do tăng Cl Ringer Lactate  Lactate và acetate sẽ đệm cho tình trạng toan máu (hay gặp trong shock) XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH SHOCK MẤT MÁU = TRUYỀN MÁU  Nghiên cứu cho thấy truyền máu:... tim (viêm phổi, nhiễm virus + BNP + EF) + shock Loạn nhịp + shock ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:     Đảm bảo thể tích lòng mạch Không được làm quá tải Truyền dịch theo test truyền dịch! THEO DÕI CUNG LƯỢNG TIM:     Catheter Swan Ganz PiCCO PRAM Không xâm nhập ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:  Thuốc vận mạch: tăng SV, hạn chế tăng nhịp tim     Dobutamine: giảm hậu gánh, tăng sức... thấp: tăng sức co bóp, tăng nhịp tim Không nên lựa chọn adrenaline ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị shock:  Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)    Tăng cường tuần hoàn mạch vành Tăng cường tưới máu các tạng khác ECMO mode VA   Tăng tưới máu tạng (cả tim) Kiểm soát trao đổi khí (Viêm cơ tim – viêm phổi do virus) ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM  Điều trị nguyên nhân  NMCT:    Viêm cơ tim do virus:  ... phẩm thay thế máu (tương lai)? SHOCK MẤT MÁU KHÔNG PHỤC HỒI  Tiếp tục truyền dịch/máu mặc dù đã kiểm soát được nguồn chảy máu  Tụt HA vẫn tồn tại sau khi đã bù đủ dịch lòng mạch  Vòng xoắn bệnh lý: toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, RLĐM -> Chảy máu  Tử vong SHOCK TIM • • • • Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim Bệnh cơ tim – Suy tim Rối loạn nhịp tim • Nhịp nhanh • Nhịp chậm • …… SHOCK TIM  Giảm SV (stroke... (hay gặp trong shock) XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH SHOCK MẤT MÁU = TRUYỀN MÁU  Nghiên cứu cho thấy truyền máu: Tỷ lệ tử vong cao hơn  Ức chế miễn dịch? Có thể chỉ đúng với BN đẳng tích ở ICU   Trong SHOCK ưu tiên hàng đầu là phục hồi thể tích lòng mạch HƯỚNG DẪN ACS  Hb 7 g/dl là đủ ở BN trẻ (Không CAD, chảy máu đã được kiểm soát)  Hb 8 g/dl là đủ ở BN trẻ còn ít nguy cơ chảy máu  Hb 9 g/dl cho